Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.18 - психиатрия

19.00.04 - медицинская психология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Роль этнического самосознания в клинической динамике пограничных психических расстройств (на примере славян и финно-угров)

РЕВЕРЧУК И.В.

Санкт-Петербург - 2008

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ИГМА» Росздрава)

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Чуркин Александр Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коцюбинский Александр Петрович

Доктор медицинских наук, профессор Курпатов Владимир Иванович

Доктор психологических наук, профессор Соловьева Светлана Леонидовна

Ведущая организация: Томский НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН

Защита диссертации состоится 28 февраля 2008 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.093.01 по защитам докторских диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Адрес: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан ____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Чехлатый Евгений Иванович

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее время все чаще прослеживается обращение научных исследований к проблемам кросскультуральной (транскультуральной, этнокультуральной) психиатрии с целью достижения наиболее полного понимания роли этнических и социокультуральных факторов в развитии нарушений психического здоровья у человека. Этнокультуральные исследования психического здоровья в настоящее время являются одними из наиболее актуальных и перспективных направлений в социальной психиатрии и эпидемиологии психических расстройств (Чуркин А.А., 1997-2003; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994-2004; Незнанов Н.Г., 2004). Данное положение обусловлено все еще недостаточным понимание факторов внешней среды (макро- и микросоциум, культура, религия, стратегии воспитания, образ жизни и т.п.) и внутренней (внутренняя картина «Я» и мира, внутренняя картина болезни, механизмы психологических защит и т.п.) в формировании и развитии различных форм психической патологии.

Исследования отечественных (Миневич В.Б., 1995; Короленко Ц.П., 1997, 2000; Менделевич В.Д., 1994-2004; Чуркин А.А., 1997-2003; Карвасарский Б.Д., 2001; Вассерман Л.И.,2003) и зарубежных (Ardila A., 1995; Demel K., 1995; MeLoyd V., 1994; Jenkins R., 1997; и др.) ученых свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между различными этническими и социокультуральными характеристиками, клинической структурой и динамикой психических расстройств. Все это вызывает насущную необходимость разработки дифференцированных подходов к диагностике и лечению психических заболеваний с учетом этнокультуральных факторов.

Вместе с тем, в России подобные исследования ранее практически не проводились и только в последнее время начинают развиваться. Особую значимость этно- и социокультуральные исследования приобретают в современной России, в связи с ростом национального самосознания, возрождением культурных и религиозных традиций. Немногочисленные исследования в области этнической толерантности и идентичности человека, позитивного или негативного определения себя, себя в этносе, этноса в обществе подчеркивают их влияние на формирование психологических защит человека, внутренние картины здоровья и болезни, уровень субъективного контроля и, соответственно, риск возникновения, развитие и клиническую картину пограничных психических расстройств (Вид В.Д., 2005; Кабанов М.М., 1998; Попов Ю.В., 2005; Репина Л., 2003; Сухарев А., 1998; Хотинец В., 2002; Corin E. et al, 1994; Phinney Y.S.,1991).

Однако к настоящему времени не существует достоверной и полной информации о распространенности невротических расстройств среди этнических групп, нет однозначных сведений о вкладе конкретных культуральных особенностей в их полиморфизм и клиническое своеобразие, вследствие чего отсутствуют этнокультурально обоснованные дифференцированные подходы к системе оказания психиатрической и психотерапевтической помощи. Отсутствие валидного биопсихосоциального метода доказательной медицины, подтверждающего принадлежность исследуемых к определенному этносу, значительно затрудняет проведение углубленных кросс-культуральных исследований в области психиатрии.

В основу методологического подхода данной работы положена концепция социокультурной детерминированности возникновения, распространенности и клинической картины невротических расстройств, с учетом их особенностей в различных этнических группах. Соответствующее понимание социо- и этнокультуральных особенностей позволит не только решить научную проблему, но и обосновать перспективное направление, которое может найти применение в решении задач по совершенствованию психиатрической помощи в каждом конкретном регионе нашего многонационального государства.

Таким образом, научная и практическая неразработанность проблем этнокультуральной психиатрии и несомненная медико-социальная потребность в объективной информации по указанным проблемам определяют актуальность данного исследования. Его результаты позволят получить новые научные сведения, необходимые для разработки практических мероприятий по совершенствованию охраны психического здоровья населения.

Данная диссертационная работа выполнялась в соответствии с Федеральной программой «Формирование установок толерантного сознания и профилактика экстремизма в российском обществе (2001-2005 гг.)» в качестве фрагмента утвержденной Минздравом РФ комплексной НИР на тему: «Выявление закономерностей влияния этнических и социокультуральных факторов на психическое здоровье населения России с целью оптимизации психиатрической и психопрофилактической помощи», осуществляемой ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского совместно с кафедрами психиатрии ВУЗов.

Целью исследования является выявление клинико-эпидемиологических и этнокультуральных закономерностей возникновения, распространения, структуры и клинической картины пограничных психических расстройств и их взаимосвязей с этническим самосознанием среди основных (славянской и финно-угорской) этнических субпопуляций Удмуртской Республики и, на этой основе, разработка рекомендаций по совершенствованию психиатрической и психопрофилактической помощи населению.

Исходя из цели, были сформулированы задачи исследования:

1. Провести клинико-статистический анализ динамики показателей общей и первичной заболеваемости пограничными психическими расстройствами в Удмуртской Республике.

2. Провести сравнительный анализ демографических и социокультуральных характеристик больных пограничными психическими расстройствами из славянской и финно-угорской субпопуляций населения Удмуртской Республики.

3. Получить нозологические и синдромальные сравнительные характеристики клинических проявлений и структуры пограничных психических расстройств у больных из славянской и финно-угорской субпопуляций.

4. Определить взаимосвязи клинических и личностных особенностей у больных пограничными психическими расстройствами из славянской и финно-угорской субпопуляций.

5. Верифицировать достоверность методов физической антропологии и определения этнического самосознания для создания методологической модели этнокультуральных исследований в клинической и эпидемиологической психиатрии.

6. Определить уровни развития этнического самосознания у больных пограничными психическими расстройствами из славянской и финно-угорской субпопуляций.

7. Выявить закономерности взаимовлияния этнического самосознания, акцентуаций характера, уровней субъективного контроля, клиники пограничных психических расстройств и типов внутренней картины болезни у больных из славянской и финно-угорской субпопуляций.

8. Определить основные направления дифференцированных программ медико-психологической помощи больным пограничными психическими расстройствами, с учетом социоэтнокультуральных и этнотолерантных особенностей населения.

Научная новизна. Впервые на большом популяционном материале получены клинико-эпидемиологические данные о больных пограничными психическими расстройствами, проживающих в Удмуртской Республике, и проведен их сравнительный анализ в социально-демографическом и этнокультуральном аспектах. Выявлены этнокультуральные особенности клинической структуры и распространенности пограничных психических расстройств в основных этнических субпопуляциях населения Удмуртской Республики. Впервые определены основные факторы структурообразования осевых синдромов пограничных психических расстройств у больных славянской и финно-угорской этнических групп населения. Определено влияние уровня этнического самосознания, акцентуаций характера, субъективного контроля, типов внутренней картины болезни на клиническую картину пограничных психических расстройств у представителей основных этнических субпопуляций Удмуртской Республики. Впервые разработан психолого-антропологический метод идентификации этнической принадлежности исследуемых людей, определяющий инструментальную доказательную базу кросс-культуральной психиатрии. Научно обоснованы основные направления разработки дифференцированных программ медико-психологической помощи больным пограничными психическими расстройствами в с учетом социо-культуральных и этнотолерантных особенностей этнических групп населения.

Практическое значение работы. Полученные данные значительно восполняют дефицит представлений о распространенности пограничных психических расстройств среди основных этнических групп населения Удмуртской Республики, клинической характеристике страдающих ими больных, а также их этнокультуральных и этнотолерантных особенностях, что ориентирует врачей-психиатров в их повседневной деятельности. Разработанные рекомендации по улучшению выявляемости больных пограничными психическими расстройствами, с учетом этнокультуральных особенностей, а также по дифференцированному подходу к системе оказания им медико-социальной помощи внедрены в практику психиатрической службы Удмуртской Республики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ статистических показателей доказывает устойчивую тенденцию к затяжному течению пограничных психических расстройств и относительную неэффективность существующих в настоящее время лечебно-профилактических программ.

2. Социокультуральные, клинические и личностные характеристики больных пограничными психическими расстройствами из славянской и финно-угорской субпопуляций имеют особенности и взаимосвязаны с уровнем развития этнического самосознания.

3. Методы физической антропологии и определения этнического самосознания необходимы для повышения доказательности результатов этнокультуральных исследований в клинической и эпидемиологической психиатрии.

4. У больных пограничными психическими расстройствами из славянской и финно-угорской субпопуляций наибольшее влияние этническое самосознание оказывает на клиническую динамику, уровень субъективного контроля и тип внутренней картины болезни.

5. Дифференцированные, с учетом социоэтнокультуральных и этнотолерантных особенностей населения, программы медико-психологической помощи больным пограничными психическими расстройствами доказали свою эффективность и могут быть рекомендованы в качестве основы для внедрения в деятельность профильных лечебных учреждений.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на II Международном Медицинском конгрессе (Ижевск, 1998), Международной научно-методической конференции «Психолого-педагогические проблемы системы образования» (Ижевск, 1998), Четвертой Российской университетско-академической научно-практической конференции (Ижевск,1999), межвузовских конференциях молодых учёных и студентов (Ижевск,2001-2007), республиканских научно-практических конференциях и обществах психиатров, психотерапевтов, неврологов (Ижевск, 2003-2007гг.), Международном симпозиуме «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения» (Ижевск, 2004), Республиканской научно-практической конференции «Этнокультуральные вопросы психиатрии и психологии» (Чебоксары, 2004), III Съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (Чебоксары, 2005), Международной психоаналитической конференции (Москва, 2006), Региональной научно-практической конференции «Современные проблемы формирования индивидуального и общественного здоровья населения Арктического Севера» (ТАО, Дудинка, 2006), Международном симпозиуме «Экология, демография и здоровье финно-угорских народов» (Ижевск, 2006), Третьей национальной научно-практической конференции «Психология образования: культурно-исторические и социально-правовые аспекты» (Москва, 2006), Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (ОАЭ, Дубай, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Человек и мир: социальное поведение личности в изменяющемся мире» (Ижевск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии» (Волгоград, 2007), IV Паназиатском конгрессе «Психотерапия и психологическое консультирование в эпоху перемен» (Екатеринбург, 2007), Всероссийском научном конгрессе с международным участием «В.М.Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007) и др.

Результаты диссертационной работы используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений Удмуртской Республики, а также в качестве методических материалов для обучения практических врачей на кафедре психиатрии и неврологии Факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов и студентов кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической психиатрической больницы Минздрава Удмуртской Республики (г. Ижевск) и Первой Республиканской психоневрологической больницы Минздрава Удмуртской Республики (г. Можга), а также психоневрологического диспансера г. Глазова и психиатрической службы г.Воткинска.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 47 научных работ, в том числе монография и 3 учебно-методических пособия, 5 статей опубликованы в изданиях, внесенных в перечень изданий, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 Ї 2007 г.).

Структура и объём диссертации. Объем диссертации составляет 494 страниц текста компьютерного набора, из них 469 страницы - основной текст. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложений. Указатель литературы включает 498 источников, из них 278 на русском и 220 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 98 таблицами и 48 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. Для проведения исследования выбраны три источника первичного материала:

1) Статистические сведения (в соответствии с отчетной статистической формой №10 - Отчет о заболеваниях психическими расстройствами) за 1991- 2005 годы о первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами в Российской Федерации и Удмуртской Республике;

2) Данные углубленного клинико-эпидемиологического обследования 644 больных пограничными психическими расстройствами (399 представителей славянской и 245 - финно-угорской этнических групп). Группы больных набраны сплошным методом когорт, с учетом совпадения по основным демографическим характеристикам всего населения Удмуртии (табл. 1),

Таблица 1 Пол и этническая принадлежность обследованных больных

3) Данные углубленного клинико-патопсихологического и экспериментально-психологического исследования больных невротическими, связанными со стрессами и соматоформными расстройствами, сгруппированных в 5 основных групп на основе общности этиопатогенеза (60 человек (30 славян, 30 финно-угров) - тревожно-фобические расстройства (F40-41); 60 человек (30 славян, 30 финно-угров) - реакции на стресс и расстройства адаптации (F 43); 60 человек (30 славян, 30 финно-угров) - диссоциативные и соматоформные расстройства (F44-45); 60 человек (30 славян, 30 финно-угров) - неврастения (F48.0); 60 человек (30 славян, 30 финно-угров) - дистимия (F34.1)).

Отбор больных основной группы проводился на основе следующих диагностических критериев МКБ-10 и DSM-IV-R: а) психогенная обусловленность болезненных состояний и их принципиальная обратимость; б) непсихотический уровень симптоматики - астенические, истерические, фобические, обсессивно-компульсивные и аффективные расстройства; в) парциальность и эгодистоничность клинических проявлений (отсутствие изменения самосознания, наличие осознания болезни).

Дополнительно к этому, в рамках квалифицированных по МКБ-10 клинических форм неврозов, учитывалась стадия их развития, что соответствует традиционной для отечественной психиатрии клинико-динамической концепции невротических расстройств (О. В. Кербиков, 1962; Н. Д. Лакосина, 1970; Ю.А. Александровский, 1976; В. Я. Семке, 1985). Такой комплексный подход позволил расширить возможности клинической оценки изучаемых заболеваний и, основываясь на этиопатогенетической клинико-динамической функциональной методологии Российской психиатрической школы, обосновывает включение в исследование депрессивного невроза (дистимии, F34.1).

Таблица 2. Нозологическая структура пограничных психических расстройств (МКБ-10)

Из основной группы исключались больные с признаками шизофренического процесса или аффективного расстройства, имевшими место до начала настоящего заболевания, либо с признаками их психогенно спровоцированной манифестации, а также пациенты с тяжелой интеркуррентной соматической патологией в стадии обострения или декомпенсации и лица с зависимостью от психоактивных веществ.

Инструменты и методы исследования. В качестве основного инструмента исследования использовалась "Базисная карта для клинико-эпидемиологических этнокультуральных исследований", разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Положий Б.С., Чуркин А.А., 1996), модифицированная под задачи нашего исследования, включающая в себя социодемографические и этнокультуральные сведения, данные анамнеза, клиническую часть с характеристикой синдромов и диагноза заболевания (по критериям МКБ-10). "Базисная карта ..." представляет собой полуструктурированное интервью. Исследователь заполнял регистрационный бланк в ходе свободной беседы, опорными позициями которой были пункты опросника, и объективные данные на период клинико-психопатологического исследования больного. Карта состоит из трех основных разделов и дополнения с подробным перечнем позитивных и негативных психопатологических синдромов.

В качестве основных методов исследования применялись: антропологический, клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический, клинико-катамнестический, клинико-эпидемиологический (в том числе сравнительно-эпидемиологический), математико-статистический.

Клинико-психопатологический метод предусматривал осуществлявшееся лично автором клиническое обследование больных, анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, данных медицинской документации (истории болезни, в том числе, архивные; амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов (терапевта, невропатолога и др.), результатов параклинических (электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография и др.) и экспериментально-психологических исследований.

Клиническая оценка невротических расстройств проводилась на основании Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). Клинико-динамический метод, базирующийся на изучении психопатологии пограничных психических расстройств на разных этапах их развития, исторически считается особенно перспективным и плодотворным в пограничной психиатрии (П. Б. Ганнушкин, 1933; О. В. Кербиков, 1962; Н. Д. Лакосина, 1970; В. Я. Семке, 1983). В нашем случае также анализировались стадии формирования единого невротического процесса (невротические реакции, невротические состояния и невротические развития личности).

Все собранные и формализованные таким образом сведения были занесены в единую компьютерную базу данных и подвергнуты статистико-математическому анализу с помощью пакета программ STATISTICA 7.0.

Экспериментально-психологическое исследование осуществлялось в пределах методологической основы, сформулированной по итогам обзора литературных источников. Приведенный в главе 1 анализ современного состояния проблемы, изучаемой автором, предопределил отбор адекватных психодиагностических методик. Для оптимизации проведения исследований использовались бланковые варианты методик с последующей обработкой результатов при помощи компьютерных версий данных опросников. Основу стимульного материала составили методики, разработанные и апробированные в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского Психоневрологического Института им.В.М.Бехтерева.

В качестве базовой экспериментально-психологической методики для изучения отношения к болезни использована методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), созданная в лаборатории клинической психологии ПНИ им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И. с соавт., 1987) на основе концепции личности с позиции психологии отношений (В.Н.Мясищев, 1960). Методика представляет собой опросник по 12 разделам (темам, подсистемам, сферам отношений личности), позволяющий получить достаточно полную информацию о широком спектре отношений личности, связанных с болезнью. Метод диагностирует «чистые» и «смешанные» типы (стили) реагирования на болезнь (когда определяется совокупность показателей по 2-3 шкалам, совместимым по клиническим критериям). В зависимости от степени и характера нарушений социально-психологической адаптации определяются три блока, объединяющие эти типы. «Гармонический» блок включает гармонический, эргопатический и анозогностичесий типы ВКБ, «интрапсихический» - тревожный, неврастенический, ипохондрический, меланхолический и апатический типы. «Интерпсихический» блок включает сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический типы ВКБ. Анализ экспериментальных данных позволяет определить психотерапевтические «мишени» (по В.Д.Виду) профилактики и терапии невротических расстройств.

Для изучения локуса контроля использовался опросник уровня субъективного контроля - УСК (Бажин Е.Ф. с соавт., 1984). В методике представлена иерархическая структура локуса контроля личности. В ней выделяется показатель индивидуального УСК (шкала общей интернальности Ио) и шесть ситуационно-специфических показателей локуса контроля в отдельных сферах отношений личности. Высокие показатели по каждой шкале, выраженные в стенах, свидетельствуют об интернальности, а низкие (менее 5,5 стенов) - об экстернальности испытуемого в целом или в конкретной сфере. Обработка результатов тестирования проводилась на компьютерной версии теста УСК лаборатории клинической психологии ПНИ им.В.М.Бехтерева.

Методика диагностики уровня развития этнического самосознания представляет собой опросник (Хотинец В.Ю., 2000), стимульный материал которого включает визуально-аналоговую шкалу, блоки вопросов этнодиффиренцирующего и этноинтегрирующего плана с бальной количественной оценкой каждого фактора и отражает проявление и степень выраженности каждого из компонентов этнического самосознания в форме графической шкалы самооценок: осознание особенностей этнической культуры своего этноса, осознание психологических особенностей своего этноса, осознание тождественности со своим этносом, осознание собственных этнопсихологических особенностей, осознание себя субъектом своей этнической общности. Далее методом корреляционного анализа выяснялось, какова вероятностная, статистическая связь между компонентами структуры этнического самосознания, какова вероятность соответствия (корреляции) между степенью выраженности определенной совокупности этих величин во всех исследуемых группах. Для вероятностной (стохастической) системы знание показателей ее элементов в данный момент времени позволяет предсказать вероятность распределения значений этих элементов в последующие периоды времени.

Дерматоглифическое исследование проводилось классическим методом снятия ладонных отпечатков с использованием типографской краски по Х.Камминсу и Ч.Мидло, с дальнейшим подсчетом индексов пальцевых и пальмарных узоров. Полученные результаты сравнивались с данными атласа Г.Л.Хить (1983) дерматоглифических параметров народов России, в результате чего определялась достоверно этническая идентичность больных. Данный метод этнической идентификации личности больных может применяться при любой тяжести психических заболеваний и соответствует основам доказательной медицины, создавая научную базу для дальнейших кросс-культуральных клинических и эпидемиологический исследований.

По результатам тестирования внутри каждой группы невротических расстройств больные были разбиты на три подгруппы: с высоким, средним и низким уровнями развития этнического самосознания. Поскольку выборка близка к нормальному распределению, следующий этап анализа сводился к вычислению коррелятивных и факторных связей уровня развития этнического самосознания с вариантами акцентуаций личности, уровнями субъективного контроля и внутренней картины болезни.

Статистический анализ данных исследования в соответствии с целями и задачами исследования проводился в три этапа: 1) Первичная правка и обработка данных; 2) Структурная и факторная обработка данных исследования; 3) Подробный анализ данных. На первом этапе была проведена первичная обработка данных, из анализа были удалены ряд анкет, не соответствующих по своим качественным данным требованиям анализа (13 анкет, имеющие крайне низкую заполненность (менее 70%), либо низкую заполненность паспортной части. Итого анализу были подвержены данные 644 анкеты. На втором этапе изучаемое явление было рассмотрено с точки зрения структуры и факторов влияния. В начале было проведено сведение данных в таблицы с помощью программы STATISTICA for WINDOWS 7.0. На этапе факторного анализа анкеты были разбиты на две группы, определяющие структуру и факторы влияния. В первую группу были выделены вопросы №№30-55, во вторую группу - №№1-29. В качестве основных факторов влияния выделены национальность и этнокультуральные сведения (вопросы №№3, 9-12, 16, 25).

В ходе проведения третьего этапа анализа данных в качестве наиболее соответствующих статистических методов были избраны методы корреляционного анализа данных, с дальнейшим определением факторов влияния. Выбор данных методов обусловлен характером шкал, применяемых в анкете и опросниках. Практически все шкалы (и все основные) являются номинальными. Анализ данных проводился на ЭВМ с применением пакета статистических программ STATISTICA for Windows 7.0. В ходе анализа были определены следующие связи имеющие наибольшую значимость: в качестве основных факторных единиц влияния определен показатель национальности (прочие из гипотетически влияющих показали собственную зависимость от этого фактора), в качестве зависимых структурных единиц наиболее весомый и статистически значимый показатель зависимости оказался у показателя ведущего синдрома на момент обследования (вопрос № 38). В соответствии с этим были созданы соответствующие таблицы сопряженности для последующего формирования соответствующей картины связей внутри рассматриваемого явления. С использованием интервального метода совокупность была разбита на три группы с низкой, средней и высокой частотой встречаемости исследуемых явлений.

При исследовании структуры этнического самосознания использовался корреляционный анализ по Спирману, с последующим получением корреляционных плеяд между его компонентами. Далее были выявлены значимые корреляционные связи между показателями ВКБ, УСК и акцентуаций личности в параллельных группах (славяне и финно-угры) с учетом уровней развития этнического самосознания внутри отдельных диагностических кластеров. Задача корреляционного анализа сводилась к установлению направления (положительное или отрицательное) и формы (линейная или нелинейная) связи между варьирующими признаками, измерению ее тесноты, и к проверке уровня значимости полученных коэффициентов корреляции. В проведенном далее факторном анализе, задачей которого являлось редуцирование данных и определение структуры взаимосвязей между переменными, выявлен факторный вес отдельных данных с представлением значимых параметров в графической форме.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведённый анализ статистических и клинико-эпидемиологических данных выявляемости и распространенности пограничных психических расстройств в Удмуртской Республике позволили определить показатели данных расстройств в славянской и финно-угорской этнических группах населения. Показатель заболеваемости пограничными психическими расстройствами составляет 233,1 на 100 тысяч населения, что ниже среднефедеративных показателей на 19%. Показатель болезненности ППР составляет 1853,0 на 100 тысяч населения, превышая среднефедеративные показатели в 1,26 раза, что доказывает тенденцию к затяжному течению невротических расстройств и относительную неэффективность существующих в настоящее время лечебно-профилактических программ. Доля пограничных психических расстройств в структуре заболеваемости психическими расстройствами в Удмуртской Республике составляет 68,6%, в структуре болезненности - 47,99%.

При анализе результатов параметрических и непараметрических методов исследования выявлены различия демографических и социо-культуральных особенностей между славянскими и финно-угорскими пациентами с ППР, в особенности удельного веса влияния и совокупности данных факторов в структуре формирования осевых синдромов, определяющих клиническую картину пограничной психопатологии. Для славян больных ППР характерны следующие особенности: значительное преобладание женщин - 78,2%, средний возраст на момент обращения - 40 - 49 лет. Проживание в городской местности (80,5%) сопряжено с депрессивным вариантом дезадаптации, как феноменом, характерным для горожан. Наличие среднего или среднего специального образования (64,7%), вместе с тем, количество больных с высшим образованием (22,8%) вдвое больше чем у финно-угров. Отмечается превалирование занятости в сферах промышленности (20,1%), образовании (11,8%),торговле и бытовом обслуживании (9,5% и 7,8%) при высоком проценте неработающих (13,3%) и низком проценте имеющих семью (56,6%). Количество больных, проживающих в незарегистрированном браке, в 2,2 раза выше, чем у коренного населения с преимущественным проживанием в отдельной квартире (58,6%). Наблюдается астенизация при занятости в сельском хозяйстве и бюджетной сфере, доминирование тревожности - при занятости в сферах финансов и бизнеса, торговле и бытовом обслуживании. Отмечается доминирование астенического симптомокомплекса у состоящих в браке больных и доминирование тревоги у холостых (незамужних) больных. Депрессивный и диссоциативный симптомокомплексы формируются при проживании в разводе, депрессивная и соматоформная симптоматика сопутствует проживанию во вдовстве. Проживание в коммунальной квартире сопряжено с формированием депрессивного и обсессивного синдромов. Владению собственным домом сопутствует астеническая и соматоформная симптоматика, а совместное проживание с родителями (родственниками) способствует формировании тревожного, ипохондрического и соматоформного синдромов.

Представители финно-угорской национальности, страдающие ППР, имеют следующие особенности: преобладание женщин (78,8%), средний возраст на момент обращения 30 - 39 лет, реже 40 - 49 лет, равновесное проживание в городской и сельской местности (51,4% и 48,6%). Обращает на себя внимание превалирование диссоциативной, астенической, фобической и тревожной симптоматики при проживании в городах, а депрессивный и ипохондрический варианты дезадаптации характерны для больных при проживании в сельской местности. Уровень образования - чаще среднее или среднее специальное (69,4%) при преимущественной занятости в средах сельского хозяйства (17,0%), промышленности (15,1%), образовании (9,8%) и здравоохранении (9,4%). Проживают в браке 58,8% финно-угров, имея в 1,8 меньшее количество разведённых больных (6,5%) по сравнению с русскими, со стремлением к сохранению семьи в любых неблагоприятных условиях. Проживают в отдельной квартире 41,2%, а проживание в собственном доме (35,5%) в 2,5 раза превышает данные условия у славян. Наблюдается доминирование астенической, депрессивной, диссоциативной и тревожной симптоматики при занятости в сфере промышленности и превалирование депрессивных расстройств при занятости в сфере сельского хозяйства. Имеются у больных корреляции между занятостью в сфере образования и депрессиями, в здравоохранении - и диссоциативными и фобическими расстройствами. Превалируют тревожные расстройства у холостых (неамужних) больных, нарастают диссоциативные и тревожные расстройства при разводе. Отмечается наличие тревожных, фобических и ипохондрических расстройств при проживании во вдовстве, диссоциативных и тревожных расстройств - при проживании в коммунальной квартире. Проживание у родителей (родственников) высоко взаимосвязано с наличием депрессивных и диссоциативных расстройств.

Анализ социо-культуральных характеристик больных ППР славянской национальности позволяет выделить следующие особенности: родным языком называют русский 94,2% больных, мононациональный состав родительской семьи имеют 86,2% обследованных. Отношение к своей расе как «равной среди прочих» определяют 96,2% славян, доброжелательное и равное отношение к другим национальностям демонстрируют 93% больных. Количество верующих больных (60,7%) почти вдвое превышает неверующих (37,8%), среди верующих православными себя считают 93,2%. Верование «в душе» как форма религиозных убеждений присуща 70,7% славян. Более половины больных (55,9%) проживают в мононациональном браке, паритет как основа ролевых позиций в семье свойственен 37,3% славян. Уважительное, но не подчинённое отношение к родителям и старшим, демонстрируют 82,0% больных, а доброжелательные и ровные взаимоотношения характеризуют 51,1% семей. Имеют двоих детей 43,6% семей, одного ребёнка - 27,3%. Партнёрство как основную стратегию воспитания детей отмечают 58,1% семейных больных, формирование самостоятельности выбора решений как основную стратегию развития детей потенцируют 49,6% славян. Семью и брак как приоритетную ценность определяют 44,4% обратившихся за медицинской помощью славян, а подавляющее большинство (75,7%) являются приверженцами национальных обрядов. Вера в национальные мифы и приметы отсутствует у 64,7% больных. Цивилизованное отношение к психически больным демонстрируют 66,2% славян, неопределённое отношение к суициду отмечают 44,1% больных, не допускают его возможности - 33,1%. Лечению в структуре официальной медицины отдают предпочтение 8,5% славян. При наличии гетеронациональной структуры родительской семьи больные обнаруживают тропность к формированию диссоциативного, соматоформного и фобического симптомокомлексов. Высокая частота встречаемости диссоциативного и фобического синдромов характерны для верующих славян. Исповедующие «иное, чем православное исповедание» достоверно чаще страдают тревожным и диссоциативным расстройствами. При наличии гетеронационального брака больных доминируют диссоциативные и соматоформные расстройства, доминирование позиции мужа в семье взаимосвязано с развитием астенизации, жены - с развитием тревожной и ипохондрической симптоматики. Подчинённое отношение к родителям предраспологает к развитии депрессивного и диссоциативного синдромов у славян. Формальные взаимоотношения в семье потенцируют нарастание депрессивной, соматоформной и тревожной симптоматики. Отсутствие религиозной веры взаимосвязано с нарастанием астенического и диэнцефального синдромов. Убеждённость в возможности суицида взаимосвязана с депрессивными и тревожными переживаниями, а больные с ведущей в клинической картине тревожной, диссоциативной и фобической симптоматикой предпочтение отдают «народной медицине».

Анализ социо-культуральных характеристик больных ППР финно-угорской национальности одновременно определяет сходство и различие с аналогичными показателями у славянской субпопуляции: разговаривают на родном языке 47,1 % финно-угров, родились в мононациональной семье 88,0% больных. «Равной среди прочих» считают свою национальность 88,1 % финно-угров, но 7,0% испытывают чувство неполноценности. Доброжелательно к другим национальностям относятся 91,8% больных, верующие среди финно-угров составляют 65,6%. Подавляющее число больных исповедуют православие (84,0%), однако принявшие ислам (14,1%) более чем в 13,5 раза превышают аналогичные показатели у славян. «Верование в душе» как основа религиозных убеждений характерна для 72,8% финно-угров. Гетеронациональный характер брака (18,4%) более присущ финно-угорским больным. Подчинённое отношение к родителям и старшим определяют 16,4% обратившихся за медицинской помощью. Имеют трое детей 14,7% финно-угров, что в 1,7 раза превышает показатели у славян. Наличие гиперопеки в отношении воспитания детей характерно лишь для 1,2% финно-угорских семей, в то время как безразличие и формализм - для 3,3% (в отличие от 1,5% славянских семей). Не соблюдают национальных обрядов 40,2% больных, а вера в национальные мифы и приметы сохранена у 36,5% финно-угров. Неопределённое отношение к психически больным демонстрируют 35,2% больных, неопределённое отношение к самоубийству отмечают 33,6% обратившихся за медицинской помощью. Предпочитают методы народной медицины 6,1% финно-угорских больных. Астеническая симптоматика чаще превалирует у больных, разговаривающих на русском языке, больные с гетеронациональной структурой родительской семьи достоверно чаще страдают астеническим и диссоциативным расстройствами. При наличии нетерпимого и враждебного отношения к другим национальностям наблюдается доминирование в клинической картине больных астенического и тревожного синдромов. Исповедующие православие финно-угры достоверно чаще страдают депрессивными, ислам - астеническими, тревожными и ипохондрическими расстройствами. При наличии мононационального брака больные достоверно чаще страдают депрессиями, при гетеронациональном - астениескими и ипохондрическими расстройствами. Доминирование мужа в семье чаще сопрягается с депрессивными, доминирование жены - с астеническими и тревожными расстройствами. Подчинённое отношение к родителям у больных взаимосвязано с развитием диссоциативного, тревожного и ипохондрического синдромов. Формальные отношения в семье потенцируют развитие депрессивной и диссоциативной симптоматики, неверующие больные достоверно чаще страдают фобическими расстройствами. Одобрение суицида как форму выхода из неразрешимых ситуаций взаимосвязано с наличием астенического, ипохондрического синдромов и синдрома эмоционально-волевой неустойчивости у финно-угров. Больные, страдающие астеническими, тревожными и ипохондрическими расстройствами предпочтение отдают народной медицине.

Динамика клинико-социальных показателей у пациентов с ППP славянской субпопуляции имеет следующие особенности: имеют психологическую отягощённость наследственности 5,4% больных. Наличие психодезадаптивных эпизодов в детском возрасте отмечается у 43,6% славян, аутично-депрессивные формы реагирования в стрессовых ситуациях характерны для 40,2% больных. Ситуативно-обусловленная тревожность проявляется у 60,2%, личностная - у 36,3% славян. Длительность ППР на момент исследования составляет до одного года у 49,4% больных. Семейно-бытовая сфера как инициирующая развитие ППР характерна для 51,0% славян. Факторы, способствовавшие развитию заболевания, как преимущественно психогенные определяются у 57,1% больных. Ведущими синдромами на момент обследования являются астенический, депрессивный, тревожный, диссоциативный. Нарушения в рамках квалификации уровня психического здоровья на момент обследования у 59,5% славян определяется как субклинические. Получают лечебно-консультативную помощь 24,2% больных, состоят на диспансерном учёте - 8,1%. Резкое снижение трудовой адаптации отмечается у 18,4% славян. Неспособность выдержать темп работы как проявление трудовой дезадаптации наблюдается у 41,0% больных. Полная социальная адаптация сохраняется у 28,0% славян. Утрата прежних интересов как проявление социальной дезадаптации присуща 33,3% больных. Наличие второй группы инвалидности определено для 2,3% обратившихся за медицинской помощью. В результате проведённого лечения выздоровление наступает у 55,2% славян. Восстановление прогрессиональной адаптации после проведенного лечения отмечается у 55,6% больных. Затруднятся определить причины развития болезненного состояния 27,8% славян. Наличие острого умеренной силы стресса характерно для 34,8% больных. Конфликтные отношения на работе как дестабилизирующий фактор отмечают 12,3% славян. При длительности заболевания до одного месяца достоверно чаще наблюдается тревожный и обсессивный синдромы. При длительности ППР до одного года доминирует астенический синдром. При затяжном течении ППР определяется превалирование тревожной, ипохондрической и соматоформной симптоматики. Наличие экзогенных факторов развития ППР достоверно чаще определяет развитие астенического и депрессивного синдромов. Состояние на диспансерном учёте сопрягается с наличием тревожного синдрома. Резкое снижение трудовой адаптации определяется наличием астенического и ипохондрического синдромов. Резкое снижение социальной адаптации определяется наличием диссоциативного синдрома. Нарушение или разрыв семейных отношений коррелируют с наличием диссоциативного или ипохондрического расстройств. Сверхсильный или острый стресс определяет развитие астенического, фобического или ипохондрического расстройств. Наличие диссоциативного синдрома играет значительную роль при депрессивном варианте дезадаптации.

Особенности клинико-социальных показателей больных ППР финно-угорской национальности имеют следующий вид: наличие психопатологической отягощённости определяется у 9,4% финно-угров, психодезадаптивные эпизоды в детстве присущи 43,4% больных. Ситуативно возникающая тревожность наблюдается у 58,5% финно-угров. Длительность заболевания до пяти лет характерна для 23,4% больных. Психотравматическая ситуация возникает в семейно-бытовой среде у 61,0% финно-угров. Затруднятся определить факторы, способствовавшие развитию заболевания, 23,4% больных. Ранг психических расстройств определяется у 33,1% удмуртов на момент обследования. Находятся вне поля зрения медицинской службы до момента обращения 73,5% больных. Сохраняют адаптацию к труду при наличии ППР 16,9% финно-угров. При наличии трудовой дезадаптации отмечается неспособность выдержать работу в разные смены у 5,9% больных. Умеренно выраженные нарушения социальной адаптации наблюдаются у 63,2% финно-угров. Уход в мир мистических представлений как проявление социальной дезадаптации характерно для 2,2% больных. Наличие второй группы инвалидности по психическому заболеванию на момент обращения имеют 3,7% финно-угров. В результате проведённого лечения выздоровление наступает у 68,4% больных. Затруднятся определить причины развития своего болезненного состояния 24,9% финно-угров. Хронический протрагированный стресс присутствует при психической дезадаптации у 34,3% больных. Фактически треть больных финно-угорской национальности (29,8%) причиной психической дестабилизации считают «конфликтные отношения в семье». Подавленное настроение как проявление заболевания присутствует у 46,9% финно-угров. Депрессивный и фобический синдромы доминируют при длительности заболевания до одного года. При длительности ППР до пяти лет астенический синдром имеет наибольшую представленность, затяжное (более пяти лет) течение психопатологического процесса отмечается при наличии диссоциативной и тревожной симптоматики. Ипохондрический, тревожный и фобический синдромы наиболее часто сопутствуют соматогенной (экзогенной) патологии. У состоящих на диспансерном учёте финно-угров достоверно чаще наблюдалась ипохондрическая симптоматика. Резкое снижение трудовой адаптации определяет тревожный синдром. Выраженную социальную дезадаптацию вызывает наличие астенического, ипохондрического и диссоциативного синдромов. Депрессии наиболее часто служили нарушению или разрыву семейных отношений у финно-угров. Наиболее ригидными для лечения определяются астенические, ипохондрические и фобические расстройства. Сверхсильный ил острый стресс достоверно чаще определяет развитие диссоциативного расстройства. Хронический протрагированный стресс чаще приводит к астеническому расстройству. Астенический синдром имеет высокую степень представленности при депрессивном варианте дезадаптации.

Таким образом, преморбидные особенности пациентов, индивидуальная значимость, сила и длительность психогений, предпочтение пациентами методов лечения значительно отличались среди представителей славянской и финно-угорской субпопуляций и имели определяющую роль в формировании клиники, течения заболеваний и восстановлении трудовой и социальной адаптации.

Невроз тревоги (страха) и неврастения (р=0,01) достоверно преобладали среди представителей славянской субпопуляции, дистимия- (р=0,001) - среди финно-угорской. Заслуживает интереса сравнительный анализ вариантов адаптационных реакций: кратковременные депрессивные реакции преобладали у славян пациентов с ППР (р=0,01), в отличие от затяжных депрессивных реакций (tCтьюдента - 0,1) и реакциями адаптации с преобладанием расстройств других эмоций (tСтьюдента -0,5), при которых прослеживается тенденция к превалированию у коренных жителей Удмуртии.

Ипохондрические расстройства, неврозоподобные состояния на соматогенной неинфекционной основе и расстройства личности истерического типа были более характерные для пациентов славянской национальности (р=0,05). Одновременно отмечается больший удельный вес у славян невротических фобий (tCтьюдента =1,4), расстройств личности возбудимого типа (tСтьюдента =1,4) и острых реакций на стресс с преобладанием эмоциональных нарушений (tСтьюдента =1,7); у финно-угров - истерического невроза (tСтьюдента =1,4).

Интересен анализ коморбидности синдромов, считающихся традиционно ведущими в рамках отдельных нозологии ППР, и ведущими синдромами, выявленными на момент обследования пациентов. При "фобическом расстройстве" у финно-угров высокая частота встречаемости фобической симптоматики наблюдалась с астенической (40,0%) и диссоциативной (30,0%). При панических расстройствах с критериями расстройств, указанными в МКБ-10, высокую частоту встречаемости у славян имели депрессивный синдром (66,7%) и синдром панических атак (8,3%). При генерализованном тревожном расстройстве у финно-угров клиническая картина выглядела достаточно полиморфной: высокий уровень представленности наряду с тревожным (11,1%) синдромом имели астенический и диссоциативный (по 22,2%) симптомокомплексы. При расстройствах адаптации у славян высокая частота встречаемости отмечалась у диссоциативного (20,7%), тревожного (18,3%), соматоформного (11,0%) и фобического (8,5%) синдромов; у финно-угров - у ипохондрического (15,5%) синдрома. Схожая картина представленности при диагнозе «диссоциативное расстройство» у ведущих синдромов на момент обследования наблюдалась в обеих группах субпопуляций: у диссоциативного (30,0%) с тревожным (26,7%) синдромом у славян и у диссоциативного (24,0%) - с тревожным (12,0%) и астеническим (24,0%) синдромами у финно-угров. При наличии соматизированного расстройства у славян (25,7%) и финно-угров (22,7%) наблюдался высокий уровень представленности тревожного синдрома, также соматоформного (11,4%) - у славян. Славянские пациенты с ипохондрическим расстройством имели высокую частоту встречаемости у диссоциативного (23,5%) и фобического (11,8%) синдромов, финно-угры - у депрессивного (47,4%). Клиническая картина заболевания и внутренняя картина болезни, формирующиеся с участием этнокультуральных факторов, значительно отличались у представителей славянской и финно-угорской субпопуляций.