Диагностика синдрома дефицита внимания и гиперактивности у учащихся средней школы

Высокая двигательная активность, свойственна практически всем детям в школьном возрасте. В исключительных случаях она может развиться до патологической степени выраженности. Это стояние характеризуется как Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ по руководству по диагностике и статистике психических расстройств - DSM- III) или синдром дефицита внимания с гиперактивностью (по международной классификации болезней 10-го пересмотра). Значительное повышение двигательной активности подтверждает возможное присутствие симптомов нарушения психической деятельности ребенка при различных отклонениях от нормы развития и чаще всего является следствием раннего поражения центральной нервной системы. Несмотря на то, что этот синдром называют синдромом повышенной двигательной активности, главным отклонением в его структуре является дефект внимания.

СДВГ представляет актуальную проблему в связи с тем, что частота его встречаемости среди детей и подростков достаточно высоки. Согласно данным, полученных в результате различных эпидемиологических исследований, она колеблется от 4 до 20 %. Такие значительные колебания в показателях отчасти могут быть объяснены тем, что исследования проводились в разных странах и охватывали группы детей, различных по возрасту, полу, условиям проживания и т.д. Причинами широкого диапазона колебаний могут также быть различия в использованных методах и критериях диагностики.

Социальная значимость проблемы доказывается еще и тем, что при отсутствии лечения могут развиться хронические формы заболевания, часто сочетающиеся с серьезной психопатологией. В России этот вопрос приобрел актуальное значение лишь в начале 90-х годов, но и в настоящее время, несмотря на значительное количество публикаций, данная проблема на нашла своего окончательного решения.

В Европе и США в данный момент существуют множество программ по диагностированию и лечению СДВГ. Исследуются формы и последствия СДВГ не только у детей и подростков, но и у взрослых людей. Поэтому необходимо дальнейшее более детальное изучение СДВГ для последующей разработки системы профилактических мер, расширения программ ранней диагностики, составления схемы индивидуального лечения и воспитания в семье и школе.

Объект исследования: учащиеся средней школы г. Москвы (5 и 7 классы).

Предмет исследования: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, его разновидности и степени проявления.

Цель работы: изучение различных способов диагностирования проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у учащихся средней школы.

Задачи:

1. Проанализировать литературные источники по данной теме, составить перечень методик психофизиологической диагностики.

2. Изучить сформированность кинетической организации движений и процессов межполушарного взаимодействия учащихся с СДВГ и здоровых детей.

3. Изучить сформированность навыков учебной деятельности испытуемых.

4. Определить свойства нервной системы испытуемых по психомоторным показателям.

5. Проанализировать уровень концентрации внимания у испытуемых контрольной и экспериментальной групп.

Глава 1. Обзор литературы

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - психоневрологическое расстройство, чаще проявляющееся в детском возрасте [1]. Его распространенность колеблется от 4 до 20 % (в среднем 3-7 %), чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (соотношение 3:1) [2]. СДВГ практически не встречается в "чистом" виде. Чаще всего он сочетается с другими эмоциональными и поведенческими нарушениями, негативно влияя на различные виды деятельности и адаптацию ребенка в обществе.

Начало проявления СДВГ обычно отмечается в 3-4-летнем возрасте [1]. Но когда ребенок взрослеет и идет в школу, у него возникают дополнительные проблемы, поскольку начало обучения предъявляет новые, более высокие требования к личностным и интеллектуальным возможностям ребенка. Именно в школьные годы ясно видны нарушения концентрации внимания, а также трудности с освоением различных учебных программ, низкая успеваемость, низкая самооценка, практически полная неуверенность в себе и т.д. [2]. Помимо того, что дети с этим синдромом плохо себя контролируют и плохо учатся в школе, взрослея, они могут оказаться в группе риска по формированию девиантных и антисоциальных форм поведения, алкоголизма, наркоманий и хронических психопатологий [2]. Поэтому специалистам и педагогам важно уметь распознавать СДВГ на ранних этапах и знать о возможностях его коррекции и лечения.

Симптомы СДВГ у ребенка могут стать поводом для частого обращения к педиатрам, логопедам, психологам, дефектологам и другим специалистам. Чаще всего на симптомы СДВГ впервые обращают внимание педагоги и психологи дошкольных образовательных учреждений и школы.

1.1 Критерии диагностики СДВГ

Диагностика СДВГ основывается на международных критериях, и включает перечни характерных и четко наблюдаемых признаков данного состояния. Международная классификация болезней 10-го пересмотра МКБ-10 и классификация Американской психиатрической ассоциации DSM-IV-TR подходят к диагностике СДВГ с различных позиций [2]. В МКБ-10 СДВГ относят к категории гиперкинетических расстройств (рубрика F90) в разделе "Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте", а в DSM-IV-TR СДВГ представлен в рубрике 314 раздела "Расстройства, впервые диагностируемые в младенческом, детском или подростковом возрасте" [2]. Обязательными характеристиками СДВГ являются:

· Продолжительность: симптомы отмечаются на протяжении не менее 6 месяцев [3];

· Постоянство, распространение на все сферы деятельности: нарушения адаптации наблюдаются в двух и более видах окружающей обстановки [3];

· Выраженность: явные нарушения в обучении, различных социальных сферах, профессиональной деятельности [3].

Классификация DSM-IV-TR представляет СДВГ, как первичное расстройство. Одновременно в зависимости от доминантных симптомов разграничиваются формы СДВГ:

· Сочетанная или/и комбинированная форма - имеются все три группы симптомов (50-75 %) [3];

· СДВГ с преобладанием нарушений внимания (20-30 %) [3];

· СДВГ преимущественно с гиперактивностью и импульсивностью (примерно 15 %) [2].

В МКБ-10, которая в основном применяется в России, диагноз "гиперкинетическое расстройство" практически равнозначен форме СДВГ по DSM-IV-TR. Для постановки диагноза по МКБ-10 должны быть подтверждены все три группы симптомов, а также не менее 6 проявлений невнимательности, не менее 3 - гиперактивности, и достаточно присутствие 1 - импульсивности. Таким образом, диагностические критерии в МКБ-10 более строгие, чем в DSM-IV-TR, и определяют только сочетатанную форму СДВГ [2].

На данный момент диагностика СДВГ основывается на клинических характеристиках. Для подтверждения СДВГ не существует специальных критериев или тестов, основанных на применении психологических, нейрофизиологических, биохимических, молекулярно-генетических и других методах [3]. Диагноз СДВГ ставится соответствующим специалистом, однако педагоги и психологи также должны быть знакомы с методами диагностирования этого заболевания, так как для подтверждения этого диагноза важно наблюдать за поведением ребенка не только дома, но и в школе или дошкольном учреждении [3].

1.2 Дифференциальный диагноз СДВГ

В детском возрасте довольно часто встречаются состояния - "имитаторы" СДВГ: у 15-25 % детей иногда наблюдаются сходные с СДВГ формы поведения [3]. В связи с этим СДВГ необходимо разграничивать с широким кругом состояний, сходных с ним только по внешним проявлениям, но значительно отличающихся как по причинам возникновения, так и по методам коррекции. В их число входят:

· индивидуальные личностные особенности и тип темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы, при этом уровень развития высших психических функций достаточно хороший [3];

· тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием перенесения каких-либо психических и физических травм [3];

· последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, действие различных медикаментозных препаратов [3];

· специфические расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия [3];

· астенический синдром при соматических заболеваниях;

· присутствие эндокринных заболеваний (патология щитовидной железы, сахарный диабет и т. д.) [3];

· эпилепсия (симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты противоэпилептической терапии) [3];

· наследственные заболевания: синдромы Туретта, Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видемана, дефекты Х-хромосомы;

· различные психические расстройства: аутизм, аффективные расстройства (настроения), умственная отсталость, шизофрения и т. д. [4].

Диагностику СДВГ необходимо строить с учетом характеристик возрастной динамики этого состояния. У симптомов СДВГ имеются свои особенности в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрасте.

В дошкольном возрасте от 3-4 до 6 лет обычно начинают активно проявляться импульсивность и гиперактивность. Гиперактивность выражается в том, что ребенок находится в постоянном движении, не может спокойно сидеть на месте во время занятий в течение даже недолгого времени, слишком разговорчив и задает очень много вопросов [4]. Импульсивность проявляется в необдуманных действиях, ребенок не может дождаться своей очереди, не видит ограничений в межличностном общении, вмешивается в разговоры, часто перебивая остальных [4]. Такие дети во многом характеризуются как не умеющие себя вести или слишком темпераментные. Они нетерпеливы, часто спорят, кричат, шумят, что в большинстве случаев приводит к вспышкам сильного агрессии и раздражения [4].

Импульсивность сопровождается так называемым "бесстрашием", в результате чего дети подвергают опасности себя и даже окружающих. Во время игр энергия переполняет их, и поэтому сами игры часто приобретают сильный разрушительный характер [4]. Эти дети неаккуратны, часто кидают, ломают вещи и игрушки, непослушны, не подчиняются требованиям взрослых, могут проявлять излишнюю агрессивность. Большинство гиперактивных детей отстают в развитии речи от сверстников [5].

Школьный возраст. С поступлением в школу проблемы детей с СДВГ значительно увеличиваются. Требования в обучении становятся такие, что ребенок с СДВГ не в состоянии соответствовать и выполнять их по полной программе. Так как его поведение не соответствует средней возрастной норме, в школе он не может достичь определенных результатов, соответствующих его способностям, в то время как общий коэффициент интеллектуального развития детей с СДВГ соответствует возрастному диапазону [5]. Во время уроков им сложно решать поставленные задачи, так как они испытывают трудности в организации своей деятельности и доведении работы до конца, по ходу выполнения задания забывают его условия, плохо усваивают учебную программу и не могут правильно применить полученные навыки [5]. Они быстро "выпадают" из процесса выполнения заданий, даже если созданы благоприятные условия, не обращают внимания на мелкие детали, забывают, не выполняют указаний учителя, плохо переключаются, когда условия задания изменяется или дается новое. Не способны самостоятельно справляться с выполнением домашнего задания. По сравнению со сверстниками у них гораздо чаще встречаются трудности формирования навыков письма, рисования, чтения и счета [6].

Проблемы с общением в обществе, в том числе со сверстниками, учителями, воспитателями, родителями, братьями и сестрами, практически всегда встречаются у детей с СДВГ [5]. Так как для всех форм СДВГ характерны сильные колебания настроения в различные отрезки времени и в ситуациях, поведение ребенка характеризуется непредсказуемостью [5]. Часто наблюдаются вспыльчивость, задиристость, оппозиционное и агрессивное поведение. В итоге ребенок не может долго играть, нормально общаться и устанавливать дружеские отношения со сверстниками. В коллективе он является причиной постоянного беспокойства: шумит, берет чужие вещи, мешает окружающим [6]. Все это приводит к конфликтам ситуациям, и ребенок становится изгоем и отвергается коллективом. Сталкиваясь с такой ситуацией, дети с СДВГ часто осознанно выбирают для себя роль "шута", с надеждой наладить отношения с остальными. Дети с СДВГ не только плохо учатся сами, но часто "срывают" уроки, мешают работе класса. В общем, его поведение создает впечатление незрелой личности, несоответствия возрасту, то есть характеризуется инфантильностью. Общаются с ним обычно дети помладше или сверстники с похожими проблемами поведения. Неизбежно у детей с СДВГ формируется низкая самооценка [6].

Дома дети с СДВГ обычно страдают от постоянных сравнений с братьями и сестрами, которые хорошо себя ведут и лучше учатся. Родителей раздражает то, что они обычно беспокойны, навязчивы, эмоционально не стабильны, недисциплинированны, непослушны [5]. В домашних условиях ребенок неспособен ответственно относиться к выполнению стандартных поручений, не помогает родителям, часто неаккуратен. Чаще всего замечания и наказания за несоответствующее поведение не дают никаких результатов. Также у них наблюдается повышенный риск травм и несчастных случаев [2].

В подростковом возрасте яркая выраженность симптомов нарушений внимания и гиперактивности продолжает наблюдаться не менее чем у 40-90 % детей с СДВГ [5]. При этом импульсивность у подростков с СДВГ значительно уменьшается, но сменяется излишней суетливостью и частым беспокойством. Для них характерны несамостоятельность, безответственность, трудности в организации и завершении выполнения заданий и длительной работы, с которыми они часто не справляются без помощи посторонних [5]. Часто заметно ухудшение успеваемости в учебе, так как они не могут правильно спланировать и распределить работу, откладывая со дня на день выполнение поставленных задач [6].

Возрастают сложности во взаимоотношениях в семье и школе, нарушения поведения. Большинство подростков с СДВГ характеризуют беспечное поведение, сочетающиеся с неоправданным риском, трудности в соблюдении правил поведения, неподчинение общественным нормам и законам, невыполнение требований взрослых - не только родителей и педагогов, но и официальных лиц, например, школьной администрации или работников милиции [5]. При этом для них характерна нестабильная психоэмоциональная реакция на неудачи, частая неуверенность в себе и сильно заниженная самооценка. Они излишне чувствительны к издевкам и насмешкам со стороны сверстников, которые считают их глупыми и неадекватными [5]. Общество по-прежнему характеризует поведение таких подростков как незрелое, не соответствующее возрасту. В повседневной жизни они не обращают внимания на стандартные меры безопасности, что связано с риском травм и несчастных случаев [7].

Подростки с СДВГ склонны к вовлечению в нежелательные группировки, которые совершают часто серьезные правонарушения, они подвержены сильной тяге к употреблению алкоголя и наркотиков. Но в этих случаях они, как правило, оказываются подчиняемыми, повинуясь воле более сильных по характеру сверстников или взрослых, при этом не задумываясь о возможных последствиях таких действий [6].

1.3 Нарушения, ассоциированные с СДВГ (коморбидные расстройства)

Дополнением внутрисемейной и социальной сложности с адаптацией у детей с СДВГ могут служить формирование сопутствующих нарушений, которые развиваются на фоне этого заболевания как основного расстройства не менее чем у 70 % пациентов [7]. Наличие коморбидных расстройств может привести к более тяжелым формам СДВГ, ухудшению отдаленного прогноза и снижению эффективности основной терапии. Сопутствующие СДВГ расстройства рассматриваются как неблагоприятные прогностические факторы для развития хронической формы заболевания.

Коморбидные расстройства при СДВГ могут быть:

ь экстернализированные (оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения) [8],

ь интернализированные (тревожные расстройства, расстройства настроения) [8],

ь когнитивные (нарушения развития речи, специфические трудности обучения - дислексия, дисграфия, дискалькулия) [8],

ь двигательные (статико-локомоторная недостаточность, диспраксия развития, тики) [8].

Также сопутствующими СДВГ расстройствами могут быть нарушения сна (парасомнии), энурез, энкопрез [2].

Поэтому, проблемы с обучением, поведением и эмоциональной сферой можно связать не только с прямым влиянием СДВГ, но также и с коморбидными расстройствами, которые должны быть своевременно диагностированы и рассматриваться как показания для дополнительного соответствующего лечения и/или коррекции [1].

1.4 Причины возникновения СДВГ

Основная причина возникновения СДВГ неизвестна.

Специалисты выяснили, что одной, из множеств, причин является генетическая предрасположенность. Кроме того, считается, что у людей с СДВГ имеются явные отклонения в генах, контролирующих уровень нейротрансмиттеров в мозге [9].

Хотя в некоторых случаях нет генетической обусловленности возникновения СДВГ, но считается, что это расстройство диагностируется у детей, чьи матери курили или употребляли алкоголь во время беременности, а также в случаях, когда беременность проходила с какими-либо отклонениями [2].

У детей, имеющих малый вес при рождении, риск возникновения СДВГ повышен. Также это касается детей, которые получили повреждения головы, особенно лобной области. Дети, которые в раннем возрасте подверглись воздействию свинца или других токсинов в окружающей их среде также предрасположены к развитию этого заболевания [2].

СДВГ практически всегда появляется в детстве, но есть исключения, когда людям ставят этот диагноз уже во взрослом возрасте. Это свидетельствует о том, что такие люди много лет жили с СДВГ и должны были претерпевать симптомы, в том числе и во время взросления. Исследования показывают, что в общем, от 40 % до 80 % детей с СДВГ продолжают страдать от этого состояния, даже становясь взрослыми [2].

1.4.1 Генетическая склонность

СДВГ часто передается по наследству. Различные исследования показали, что определенные генетические характеристики проявляются достаточно часто в семьях, в которых у одного или более членов семьи был диагностирован СДВГ [10]. В случаях, когда у обоих родителей есть СДВГ, дети имеют гораздо большую предрасположенность к развитию этого расстройства. По статистике у трети отцов, страдавших от СДВГ в юности, дети также страдают от его симптомов [10].

1.4.2 Изменения функционирования мозга

Исследования показали, что дети и взрослые с СДВГ предрасположены к ненормальному функционированию (нарушению регуляции) определенных химических веществ мозга, называемых нейротрансмиттерами, и к анормальному функционированию нервных путей, регулирующих поведение [3]. Также, у некоторых детей с СДВГ определенные части мозга менее, а другие более активны, чем у детей, которых это расстройство не наблюдается [7].

Недавние исследования выявили, что дофамин, вырабатываемый нейронами мозга, может сыграть определенную роль при возникновении СДВГ. Дофамин связан с функционированием таких процессов в организме, как движение, сон, настроение, внимание и обучение [10].

Одно из исследований дофамина было нацелено на изучение вариации гена дофаминового рецептора D4 [6]. Этот ген связан с регуляцией уровня дофамина. Исследование показало, что дети с СДВГ предрасположены к определенной вариации дофаминового рецептора D4, чем дети без СДВГ. У здоровых детей были отмечены более высокие показатели IQ, чем у детей с СДВГ. Кроме того, эта вариация чаще всего встречалась у детей, которые показали прогресс при лечении СДВГ [6].

Также было доказано что, наркотические вещества, вызывающие привыкание, такие как никотин и кокаин, временно повышают дофаминовую активность мозга. Авторы данных исследований предположили, что пониженная дофаминовая активность, связанная с СДВГ, может помочь найти объяснение тому, что люди с СДВГ более склонны к наркотической зависимости [2].

1.4.3 Влияние внешних факторов

Наличие в окружающей среде различных токсинов, таких как свинец и полихлорированные дифенилы (ПХД), может оказать влияние на развитие СДВГ [11]. Специалисты считают, что некоторые токсины могут влиять на развитие мозговой деятельности ребенка, и таким образом, могут привести к возникновению СДВГ [8].

В других исследованиях утверждается, что большое количество времени, проведенного у телевизора и/или компьютера, может иметь взаимосвязь с возникновением этого заболевания. Но более современные исследования опровергают эту теорию [2].

Также исследования показывают, что у женщин, которые курили и употребляли алкоголь во время беременности, более высока вероятность рождения ребенка с СДВГ. Другие исследования доказали, что употребление алкоголя или наркотиков во время беременности может снизить активность нейронов, отвечающих за производство нейротрансмиттеров, а также отрицательно повлиять на активность лобных участков коры головного мозга [6].

Кроме того, достаточно высока встречаемость СДВГ у детей, родившихся с низким весом, или у матерей, беременность которых проходила с осложнениями [2].

Глава 2. Материалы и методы

Исследование проводили в ГБУ СОШ № 892 (г. Москва, ВАО) во внеклассное время в конце первого полугодия и в 3 четверти учебного года. В данном исследовании участвовали учащиеся пятого и седьмого классов школы, мальчики в возрасте от 9 до 12 лет.

Рисунок 1. Бланк обследования

Для фиксации результатов обследования был создан специальный "Бланк обследования", в который заносились все данные, полученные в результате проведения различных методик и тестов (рис. 1). Бланк заводился на каждого исследуемого в индивидуальном порядке. В нем указывались дата тестирования, фамилия и имя, дата рождения и класс, были включены таблицы с результатами обследования.

В процессе эксперимента исследовали уровень развития у детей психомоторных показателей, межполушарного взаимодействия, способности воспроизводить серийные движения. У детей изучали также такие показатели внимания, как его устойчивость и концентрация.

Далее подробно описаны ход работы методик и тестов.

2.1 Проба на реципрокную координацию движений

Этот тест направлен на оценку сформированности механизмов кинетической организации движений и процессов межполушарного взаимодействия. Исследуется динамическая организация двигательного акта.

Ребенку предлагают положить перед собой руки, одна из которых сжата в кулак, а другая распрямлена (рис. 2). Затем он должен одновременно изменить положение обеих кистей, поочередно сжимая и разжимая их. Вначале взрослый показывает, как следует производить движения руками, затем ребенок выполняет задание самостоятельно.

Рисунок 2. Положение рук при проведении пробы на реципрокную координацию движений

Оценка выполнения:

0 - реципрокно плавно;

1 - со сбоями (отставание одной руки, самоисправления)

2 - поочередно (сначала движение выполняет одна рука, потом другая) 3 - с уподоблением (обе руки выполняют одинаковые движения).

При заполнении бланка по выполнению теста необходимо отметить:

- Передвижение рук по столу;

- Отрыв 1 или обеих рук от стола;

- Движение по воздуху, на весу;

- Наличие врабатываемости и автоматизации движений;

- Темп выполнения (ровный, с ускорением, замедленный);

- Наличие напряжения рук;

- Недоведение ладони в кулак;

- В какой руке сбои и отставания.

2.2 Проба на динамический праксис (кулак - ребро - ладонь)