Клиническая психология

Понимание экспертом возникающей перед свидетельствуемым совокупности социально-психологических проблем требует от врача тщательного анализа особенностей личности обследуемого, его мотивов, ценностей и идеалов, анализа всей совокупности медико-биологических (диагноз, форма, тип течения, прогноз заболевания) и социальных (образование, профессия, специальность, вид и условия труда) факторов. Только в этом случае объявление экспертного заключения носит действительно психотерапевтический характер и становится важной формой реабилитационного воздействия.

Лишь тщательный анализ ценностных ориентаций, отношений, мотивов поведения, личностных особенностей человека, проходящего экспертизу, позволяет вскрыть неосознаваемое, недостаточно осознаваемое (например, при «бегстве в болезнь» пациента с неврозом (F40-F48)) или вполне осознаваемое установочное поведение (аггравация, симуляция, диссимуляция). Психолог должен помочь так провести экспертизу, чтобы, с одной стороны, соблюдались права, гарантированные больным и инвалидам со снижением трудоспособности Законодательством, но, вместе с тем, чтобы удовлетворение интересов больного не осуществлялось за счет общества.

Заключение психолога, участвующего в экспертизе трудоспособности, должно содержать данные о нарушенных и сохранных функциях, с точки зрения возможностей компенсации дефекта в той или иной степени в условиях выполнения прежней работы (с определенными профрекомендациями или при переобучении).

Как отмечают Платонов и Тепеницына, при расстройстве психических функций (например, памяти, внимания, в целом при снижении работоспособности) наиболее значимой на уровне профессиональной деятельности нередко оказывается сохранность личностно-мотивационной сферы испытуемого, облегчающая возможность известной компенсации.

В настоящее время возрастает роль психолога при проведении экспертизы трудоспособности лиц, направляемых для работы в условиях эмоциональной напряженности и в экстремальных условиях (космос, глубины океана, Арктика и Антарктика и др.). Наряду с обычно учитывающимися в этих случаях психофизиологическими характеристиками, оценками выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабильности волевого усилия, современная экспериментальная психология располагает возможностями дополнить эти данные представлениями о стрессовой и фрустрационной толерантности обследуемого, используя специальные тесты и ситуацию естественного или моделируемого эксперимента. Конечно, важную роль играет учет отношения и установок испытуемого применительно к деятельности в указанных условиях.

В качестве иллюстрации роли выводов клинического психолога, полученных по экспериментально-психологическим данным, для вынесения окончательного заключения при прохождении врачебно-трудовой экспертизы приводим следующий пример. (Исследование Самойловой).

Больная Б. 39 лет, поступила в больницу для прохождения трудовой экспертизы. Охотно вступает в беседу. Добросовестно выполняет все задания, живо интересуется оценкой своей работы. Огорчается при указании на ошибки. Инструкции усваивает. Однако, если увеличить латентный период между предъявлением инструкции и началом работы (например, до 5 мин и более), то больная забывает инструкцию. При просьбе воспроизвести инструкцию повторяет ее с искажением. Если же выполнение задания следует сразу же вслед за предъявлением инструкции, больная удерживает заданный способ работы.

Обнаруживаются резкие колебания умственной работоспособности. После небольшой по объему интеллектуальной нагрузки выявляются признаки выраженной истощаемости.

Выявляется снижение памяти. Кривая запоминания -- 5, 6, 8, 8, 8 слов из 10, а через час -- всего 2 слова.

Наблюдаются также псевдореминисценции и конфабуляции.

Объем внимания сужен, наблюдаются колебания внимания.

Таким образом, ослабление памяти и внимания сочетается с выраженной утомляемостью больной, значительными колебаниями умственной работоспособности.

Как отмечает Зейгарник, заключение патопсихолога в аспекте интерпретации экспериментальных данных -- задача достаточно сложная. При трудовой, как и других видах экспертиз, у больных может проявиться так называемое установочное поведение. В связи с этим при интерпретации результатов особое внимание уделяется не столько продуктивности или непродуктивности больного при выполнении проб, сколько соотношению правильно и ошибочно выполненных заданий. Следует подчеркнуть неравномерность продуктивности в заданиях одного типа и одного уровня сложности, проанализировать случаи, когда заведомо более легкие задания решались менее успешно. С особой тщательностью необходимо обобщить все данные, касающиеся мотивации испытуемых, смыслообразования, оценок и самооценок. Учитывая значимость результатов патопсихологического исследования для решения дальнейшей судьбы больного, патопсихолог должен быть чрезвычайно осторожен и объективен, подкрепляя все свои выводы надежными экспериментальными фактами.

Военно-врачебная экспертиза. Роль военно-врачебной экспертизы в целом и участия в ее проведении клинического психолога в современных условиях значительно возрастает. Многосторонний кризис веры, изменение общественного сознания значительной части населения, перемена отношения к армии в связи с распространением «неуставных» отношений -- привели к резкому увеличению числа лиц, пытающихся уклониться от военной службы. Ухудшение здоровья населения является причиной существенного уменьшения числа потенциальных призывников, которые, пройдя военно-врачебную комиссию, могут быть направлены для несения военной службы (без опасения возврата по состоянию здоровья). Поэтому необходимо качественное проведение военно-врачебной экспертизы, что практически невозможно без участия клинического психолога.

Круг задач, решаемых клиническим психологом при военно-врачебной экспертизе, в основном соответствует тому при обычной психиатрической диагностике. Результаты психологического исследования используются для установления или, напротив, исключения прежде всего психических заболеваний, наличие которых несовместимо с военной службой. Часто это дифференциальная диагностика между нераспознанными до экспертизы олигофренией (F70-F79) и внешне сходными состояниями, обусловленными неблагоприятными прижизненными влияниями: низким культурным уровнем семьи, в которой воспитывался освидетельствуемый, педагогической запущенностью и др. Трудными в экспертном плане могут быть случаи несвоевременной диагностики психопатий и патологических развитий личности (F60-F69), современных неврозо- и психопатоподобных форм шизофрении (F21) и ларвированных форм других нервно-психических заболеваний.

Военно-врачебная экспертиза, как правило, производится в условиях психиатрического учреждения, и работа клинического психолога существенно не отличается в этих случаях от той, которая выполняется им обычно в процессе психиатрической диагностики. Два обстоятельства придают своеобразие психологическому исследованию при проведении этого вида экспертизы. Одно из них связано с нередкой заинтересованностью испытуемого в содержании экспертного решения и возможностью установочного поведения с тенденцией к аггравации или диссимуляции. При этом оказывается необходимым выявление структуры, характера и степени действительных нарушений, маскируемых притворным поведением. С другой стороны, сама экспертная ситуация, как и предшествовавшие ей события жизни, неизбежно вызывают особое эмоциональное состояние, требующее учета при проведении исследования и интерпретации его результатов. Последнее обстоятельство вызывает необходимость соотнесения обнаруживаемых особенностей психики с характером содеянного (если оно относится к периоду прохождения военной службы), с особенностями психологической структуры той деятельности (действия), в отношении которой проводится экспертиза. Здесь требуется экспериментально-психологический анализ различных сторон психической деятельности, которые могут не играть диагностической роли и не иметь никакого значения для терапевтических решений, а клинико-психологический метод может быть недостаточно адекватным инструментом исследования.

Значение психологического заключения для вынесения объективного решения в случае прохождения военно-врачебной экспертизы иллюстрирует следующий пример. (Исследование Лонгиновой).

Больной П. 26 лет, военнослужащий, поступил в психиатрическую больницу для прохождения военной экспертизы. Предполагаемый диагноз: шизофрения (F20-F29) или органическое поражение ЦНС травматического генеза (F06).

Больной во время исследования приветлив, спокоен. Поведение адекватно ситуации. Правильно понимает цель экспериментальной работы. Охотно делится своими переживаниями. С должным интересом и серьезностью относится к оценке результатов. Имеется адекватная эмоциональная реакция на успех и неудачи в работе. Всегда активно стремится исправить ошибки, добиться правильного решения. Жалуется на повышенную утомляемость даже после непродолжительных нагрузок.

Задания выполняет быстро и легко. Мыслительные операции (анализ, синтез, обобщение, абстрагирование) сохранны. Уровень доступных обобщений достаточно высок. Суждения последовательны.

Вместе с тем, обращает на себя внимание некоторая обстоятельность суждений, склонность к излишней детализации рисунков и ассоциаций в пиктограмме. Склонен употреблять слова с уменьшительными суффиксами. Отмечаются элементы утомляемости, которые выражаются в появлении ошибок внимания.

Таким образом, во время исследования выявляется интеллектуальная, эмоциональная сохранность больного, критическое отношение как к своему состоянию, так и к процессу исследования в целом. Следует отметить некоторую обстоятельность суждений и элементы утомляемости (особенно при продолжительной интеллектуальной нагрузке). Каких-либо нарушений (по шизофреническому типу) выявить не удается.

Данное заключение помогло клиницистам исключить диагноз «шизофрения» и обратить внимание на необходимость уточнения неврологического статуса обследуемого.

Медико-педагогическая экспертиза. Участие клинического психолога в проведении медико-педагогической экспертизы тесно связано с кругом вопросов, решаемых им в детских и подростковых учреждениях психиатрического профиля. Как и при проведении других видов экспертизы, большое значение имеет дифференциальная диагностика. Однако наиболее существенной задачей является определение психического развития и его аномалий, степени и структуры различных видов дизонтогенеза (Ковалев, Лебединский, Лебединская). Важность этой работы клинического психолога определяется тем, что в зависимости от его заключения определенным образом строится прогноз обучаемости ребенка, а следовательно, выбор путей общеобразовательного и трудового обучения.

Клинический психолог при проведении медико-педагогической экспертизы рассматривает следующие вопросы: причины неуспеваемости ребенка (отставание психического развития (F84.9) -- олигофрения (F70-F79), астенизация вследствие перенесенных соматических заболеваний, своевременно нераспознанные процессуальные психические заболевания, педагогическая запущенность и т. д.). Важнейшим является вопрос о степени и структуре психического снижения при выявлении дизонтогенеза, ответ на который позволяет указать на потенциальные возможности ребенка, соответствие этих возможностей требованиям массовой школы или целесообразности направления его в санаторную, вспомогательную школу, специализированное училище.

В проведении медико-педагогической экспертизы клинический психолог руководствуется рядом критериев, ведущими из которых являются: 1) способность к научению, осмыслению и усвоению новых знаний и навыков, решению задач и формированию понятий; 2) условия развития ребенка, микросоциальная среда, в которой он воспитывался и особенности его поведения в различных социальных ситуациях; 3) уровень знаний и навыков соответственно возрастному уровню развития, который должен оцениваться и интерпретироваться под углом зрения двух первых -- качественного и социально-биографического критериев.

Большое значение приобретает «обучающий эксперимент», основанный на учении Выготского о зонах ближайшего развития.

Для диагностики интеллектуальной недостаточности у детей могут применяться нестандартизированные и стандартизированные методики, в том числе набор интеллектуальных приемов Векслера для детей.

Клиническому психологу принадлежит большая роль в обследовании так называемых трудных детей. Психолог участвует в решении комплекса задач. Прежде всего -- это определение причин эмоционально-поведенческих нарушений у детей и подростков (педагогическая запущенность (F84.9), акцентуации характера, психопатии (F60-F69), нервно-органические и психические заболевания, несвоевременно распознанные). Диагностика типов психопатии и акцентуаций характера может осуществляться с помощью «Патохарактерологического диагностического опросника для подростков» (Личко).

При проведении медико-педагогической экспертизы психологическое заключение содействует патогенетической и дифференциальной диагностике задержек умственного развития (F84.9) и эмоционально-поведенческих расстройств (F92), а также определению направленности лечебно-реабилитационных мероприятий, их соотношения с собственно педагогическими мерами. Общей задачей при этом является не только восстановление или улучшение отдельных психических функций, но и коррекция нарушенного развития ребенка или подростка в целом.

Роль клинического психолога при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Задачами экспериментально-психологического исследования при проведении судебно-психиатрической экспертизы являются дифференциальная диагностика, установление степени (глубины) снижения психики с учетом возможного установочного поведения испытуемого. В последнем случае может возникнуть задача дифференциации симуляции и аггравации от псевдодеменции (F68.1) и истинного слабоумия (F70-F79), истинной некритичности от симулятивного и диссимулятивного поведения (Кожуховская). Для диагностики установочного поведения предлагались различные приемы и условия проведения экспериментально-психологического исследования. Целесообразно применять комплекс методик, позволяющих обнаружить «неравномерность уровня достижений» с использованием параллельных по направленности методик. Блейхер указывает, что желательно пользоваться большим числом методик, располагаемых не по степени нарастания трудности заданий, и рекомендует проводить исследования повторно с интервалом в несколько дней.

Особое значение имеет деятельность психолога при проведении судебно-психологической экспертизы, в которой он выступает в самостоятельной роли эксперта (комплексная психолого-психиатрическая экспертиза). Сама возможность такой роли психолога в экспертизе предполагается содержанием так называемой формулы невменяемости, одного из важнейших положений, лежащих в основе судебной психиатрии. Формула невменяемости включает два критерия -- медицинский (биологический) и юридический (психологический). Содержание психологического критерия формулируется как способность испытуемого «понимать значение своих действий и ими руководить». Фелинская замечает, что в судебно-психиатрической экспертизе, особенно в случаях наиболее трудных пограничных состояний, правомерно и необходимо сочетание психопатологического и психологического анализа (неправильно трактуется как ненужная и даже вредная «психологизация»), учитывающего проявления психологической нормы. Для дифференциального диагноза следует найти границу между нормой, управляемой психологическими законами, и патологией, движимой психопатологическими закономерностями. Это требует знания всей истории формирования личности испытуемого, системы его жизненных отношений, ценностей, а также преимущественного способа реагирования в ситуациях нервно-психического напряжения.

Особенностью комплексной психолого-психиатрической экспертизы является и то, что психолог-эксперт нередко должен отнести результаты проводимого исследования к прошлому периоду, достаточно отдаленному от времени исследования. В таких случаях психолог предоставляет данные о том, как психологические особенности испытуемого могли влиять на мотивы, понимание своих действий при совершении правонарушения, на поведение в той конкретной ситуации.

В комплексной психолого-психиатрической экспертизе психолог тесно сотрудничает с психиатром и каждый из них решает в соответствии со своей компетенцией вопросы, ставящиеся судом и следствием. Подобная комплексная экспертиза проводится при освидетельствовании несовершеннолетних, установлении возрастного ценза подростков в случае отставания психического развития от физического (значение этих вопросов возросло в связи с акселерацией); отграничении психологических реакций от психогенных психотических, физиологического аффекта от патологического; в геронтологической практике, например, при составлении завещания, когда возникает вопрос о психическом состоянии инвалида и его дееспособности. В случаях комплексной экспертизы психолог, разумеется, имеет равные права и несет те же обязанности, что и другие эксперты.

Судебно-психологическая экспертиза несовершеннолетних обвиняемых. Резкий рост подростковой преступности отмечают многие исследователи. Растет число общественно опасных деяний, совершенных детьми, не достигшими возраста уголовной ответственности; доля несовершеннолетних среди преступников увеличилась с обычных 8-12 % до 16-18 %, а по данным органов прокуратуры около 50 % из них страдают психическими аномалиями разного рода. В связи с этим структуры, кроме усиления прокурорского надзора предлагают создать психодиагностические центры для несовершеннолетних (Каневский).

Психологическая экспертиза имеет для подростков особое значение, так как только 4,4 % несовершеннолетних, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу, обнаруживают психотические расстройства, 44 % имеют непсихотические расстройства психики, 51,6 % страдают олигофренией (F70-F79) разной глубины, а девиантное поведение (F91) остальных протекает в рамках психического здоровья (Мохонько и др.).

В последнее время ряд авторов отмечают, что для части подростков с асоциальным и антисоциальным поведением характерны психические аномалии, не достигающие степени выраженной психопатологии. Такими отклонениями занимаются клинические психологи.

Основные проблемы, решаемые в судебно-психологической экспертизе несовершеннолетних (Васильева, Горьковая):

1) уровень интеллектуального развития (соответствует ли развитие познавательных процессов абсолютной норме, пограничной умственной отсталости (F84.9) или олигофрении);

2) уровень развития эмоционально-волевой сферы (чаще всего рассматривается проблема психического инфантилизма с психологической точки зрения и возраста достижения уголовной ответственности в юридическом плане);

3) индивидуально-типологические особенности личности, где имеются в виду юридически значимые характерологические свойства (склонность к фантазированию, повышенная внушаемость, лидерские тенденции, агрессивность) и чисто социальные качества личности (общесоциальная ориентация, знание социальных норм, границ допустимого и недопустимого, способность применения этих знаний в реальном поведении, устойчивость функционирования этих норм у данного индивида и их проявление в ситуации общественно опасного деяния);

4) судебно-психологическая экспертиза лиц с сенсорными дефектами -- с нарушениями речи, слабовидящих, слабослышащих.

По содержанию этих проблем понятно, что при анализе психической деятельности несовершеннолетних желательно проводить комплексную судебно-психологическую экспертизу, в которой представлены специалисты разного профиля: судебно-медицинский эксперт, психолог и педагог (это может быть педагогический психолог, детский психолог или подростковый психолог в зависимости от конкретной задачи). Возможно участие судебно-медицинского эксперта-психолога и дефектолога соответствующего профиля. При выявлении в анамнезе подростка психотических эпизодов, тяжелых черепно-мозговых травм, многократных госпитализаций в психиатрическую больницу следует назначать комплексную психолого-психиатрическую экспертизу.

В последнее время стремительно растет количество как комплексных психолого-психиатрических, так и чисто психологических судебных экспертиз. Если ранее подобный вид экспертизы не являлся стандартным, к нему эпизодически привлекались специалисты научных учреждений и организационно-методические вопросы не являлись актуальными, то в настоящее время экспертиза эмоциональных состояний, например, стала проводиться часто.

Введение с 1 января 1997 г. нового Уголовного Кодекса РФ предусматривает расширение проведения судебно-психологических экспертиз несовершеннолетних (практически во всех случаях). Введено понятие «ограниченной вменяемости», для квалификации которого требуется участие эксперта-психолога. Резко увеличено количество статей, учитывающих психологические параметры участников судебного процесса (беспомощное состояние, психологическая зависимость, моральное принуждение, мотивы, особенности личности).

Основываясь на опыте практической работы и проведения экспертиз разного типа, Васильева и Горьковая предлагают ориентировочные нормативы для работы эксперта-психолога в разных экспертных учреждениях. Компетенцию специалиста следует оценивать по характеру базового образования. Для эксперта-психолога это должен быть диплом высшего учебного заведения по специальности «психолог» или «практический психолог», стаж практической работы в психиатрическом стационаре не менее 5 лет, повышение квалификации в соответствующих учреждениях.

По форме проведения очная экспертиза может быть стационарной и амбулаторной. На амбулаторной экспертизе возможности проведения полного психологического обследования крайне ограничены, реально проводится клинико-психологическое и неполное патопсихологическое обследование. При хорошо подготовленном для экспертизы уголовном деле с четко очерченным клинически психологическим портретом испытуемого и небольшим объемом дела возможно получение достоверного заключения, которое будет подтверждаться даже в случае дополнительной экспертизы в стационаре. При стационарной экспертизе нет выраженных временных ограничений. При амбулаторной экспертизе есть возможность полного психологического обследования подэкспертного, привлечения дополнительных специалистов (психиатр, невропатолог, электрофизиолог, дефектолог, сексопатолог, педагог, терапевт при решении вопроса о влиянии соматических заболеваний на психическое состояние).

Виды комплексных экспертиз зависят от профиля привлекаемых специалистов в соответствии с конкретными задачами. В настоящее время наиболее распространена комплексная психолого-психиатрическая экспертиза. Могут быть комплексные психолого-дефектологические, психолого-педагогические, психолого-сексологические экспертизы, а также комплексные психологические экспертизы с привлечением психологов разного профиля.

Для судебно-медицинского эксперта-психолога необходимы знания в следующих областях наук: общая психология, клиническая психология, все виды возрастной психологии, где особенно важными являются детская и подростковая, социальная психология с акцентом на психологии малых групп, психиатрия (общая и частная психопатология), основы юриспруденции. Таким образом, эксперт-психолог должен обладать навыком работы в психиатрическом отделении общего профиля, в подростковом отделении, желательно наличие детской психиатрической практики.

Этапы судебно-психологической экспертизы после получения постановления:

1. Первичная клинико-психологическая беседа с подэкспертным.

2. Изучение материалов уголовного дела.

3. Проведение базового патопсихологического обследования подэкспертного.

4. Прицельное тестирование подэкспертного в зависимости от результатов патопсихологического обследования:

-- при наличии органической нейродинамики и указаниях на очаговую неврологическую симптоматику может потребоваться полное нейропсихологическое обследование;

-- при наличии признаков дефектного интеллекта проводят полное психометрическое интеллектуальное исследование;

-- при отсутствии значительного снижения интеллекта используют стандартизованные личностные методики, а в отдельных случаях и проективные;

-- при выявлении специфических нарушений мышления могут быть дополнительно применены личностные методики и в дальнейшем подэкспертный подвергается психиатрической экспертизе.

5. Составление заключения эксперта-психолога по собранному материалу. В случае единоличного проведения судебно-психологической экспертизы в заключительной части акта дают ответы на все поставленные вопросы.

В случае стационарной или комиссионной амбулаторной экспертизы предварительное заключение докладывается на комиссии экспертов, которая принимает окончательное решение. После этого составляется комиссионный акт, в заключительной части которого следуют ответы на все поставленные вопросы.

Из материалов приведенной главы следует, что, как и в других областях медицины и здравоохранения, отмечается возрастающая интеграция клинических психологов в экспертную практику. Иногда возникает вопрос о правомочности проведения самостоятельной судебно-психологической экспертизы клиническим психологом. В то же время очевидно, что качество экспертизы возрастает при совместном участии в ее проведении ряда специалистов, выбор которых определяется общей целью и конкретными задачами экспертизы.

Контрольные вопросы

1. При психодиагностической оценке характера предстоящей трудовой деятельности важным является указанное ниже, кроме:

1) выносливости;

2) утомляемости;

3) лабильности волевого усилия;

4) осведомленности.

2. При проведении медико-педагогической экспертизы клинический психолог руководствуется следующими основными критериями, кроме:

1) способности к научению, осмыслению и усвоению новых знаний и навыков;

2) уровня физического развития ребенка;

3) условий развития ребенка, микросоциальной средой, в которой он воспитывался, особенностей его поведения в различных социальных ситуациях;

4) уровня знаний и навыков, соответствующих возрастному развитию.

3. При проведении врачебно-трудовой экспертизы необходимо учитывать следующие особенности, отличающие ее от обычной лечебно-диагностической процедуры, кроме:

1) установок эксперта, проводящего экспертизу;

2) особенностей контакта в процессе экспертизы, при вынесении экспертного заключения и даче трудовых рекомендаций;

3) установок представителей производственного коллектива;

4) установок индивида, проходящего экспертизу.

Глава 20. Организационные аспекты деятельности клинического психолога

Общие принципы организации медико-психологической помощи. Лечебно-реабилитационный процесс в настоящее время все чаще обеспечивается участием клинических психологов в работе лечебно-профилактических учреждений. По данным государственной статистической службы Российской Федерации в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, заняты более 1500 клинических психологов, из них 720 -- в психоневрологических диспансерах (отделениях, кабинетах) и 790 -- в психиатрических стационарах. Число должностей клинических психологов за последние 5 лет увеличилось более чем в два раза, что отражает возросшую потребность системы здравоохранения в этих специалистах. Увеличение числа клинических психологов в психиатрической и психотерапевтической практике явилось результатом роста влияния современной биопсихосоциальной концепции здравоохранения, хотя вне психиатрической и психотерапевтической служб численность психологов остается небольшой. По оценке некоторых специалистов, она не превышает 300 человек, занятых в реабилитационных центрах, научно-исследовательских учреждениях. Должности клинических психологов вводят в штаты учреждений или подразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, чтобы клинический психолог работал в тесном сотрудничестве либо с врачом-психиатром, либо с врачом-психотерапевтом. Эта практика оправдывает себя в течения ряда лет, так как сама психологическая помощь ориентирована на работу с пациентами, страдающими психическими расстройствами, в том числе обусловленными соматической патологией.

Находящихся на одной территории обслуживания (района, города, области, края, республики), клинических психологов, как правило, включают в систему охраны психического здоровья (психиатрия, психотерапия, наркология, сексология, кризисная помощь), не образуя самостоятельной службы. Методическое руководство деятельностью клинических психологов осуществляет главный психотерапевт субъекта Российской Федерации. Кроме того, в некоторых регионах методическое руководство работой психологов в лечебно-профилактических учреждениях осуществляет главный внештатный клинический психолог органа управления здравоохранением.

Основные подходы к организации медико-психологической помощи в целом соответствуют используемым при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи.

Принцип приближения психологической помощи к населению реализуется введением должностей клинических психологов в психотерапевтических кабинетах лечебно-профилактических учреждений различного профиля, специализированных центрах, психотерапевтических отделениях многопрофильных больниц.

Принцип системности обеспечивается включением клинических психологов в бригады специалистов, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь.

Принцип непрерывности предполагает участие клинического психолога в ведении пациента на всех этапах лечебно-диагностического процесса и проявляется в реализации различных медико-реабилитационных мероприятий.

Системообразующим фактором участия клинического психолога в деятельности лечебного профилактического учреждения является расположение его рабочего места в учреждениях (центрах) и подразделениях психотерапевтической службы -- психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, психотерапевтический центр, во внебольничных учреждениях психиатрической и наркологической служб, психоневрологический и наркологический диспансеры, психиатрический и наркологический стационары, подразделения кризисной службы. Рабочее место (лаборатория, кабинет) клинического психолога организуется также в других учреждениях и подразделениях -- кабинетах психологической разгрузки медико-санитарных частей, кабинетах социально-психологической помощи, психологических консультациях, психотерапевтических клубах и клубах бывших пациентов, психотерапевтических студиях.

Клиническая психология в Российской Федерации за последние годы получила значительное развитие как самостоятельная немедицинская специальность в рамках системы здравоохранения. В становлении клинической психологии как специальности с собственными научными, организационными и методическими подходами большую роль сыграло ее признание профессиональными (психотерапевтическим и психиатрическим) сообществами. Клиническая психология понимается сегодня как психологическая специальность, связанная с психиатрией, психотерапией, нейрореабилитацией, восстановительным обучением. Ее формирование происходит на границах медицины с другими прикладными областями психологии, коррекционной педагогикой и психолингвистикой.

Период принятия клинической психологии в систему здравоохранения в качестве неотъемлемой части лечебно-профилактической и реабилитационной помощи близится к завершению. Современные исследования показывают, что практически во всех областях медицины можно выделить психологический аспект этиопатогенеза для обеспечения эффективного лечения при всех заболеваниях. Клиническая психология в течение нескольких десятилетий прошла путь от признания ее в качестве вспомогательной дисциплины, предоставляющей врачу психологические данные по результатам экспериментально-психологического исследования для уточнения психиатрического диагноза, оказания помощи врачу-неврологу в топической диагностике, до признания ее как важной составляющей всей комплексной медицинской помощи, включающей уникальные возможности диагностики, лечения и профилактики.

В настоящее временя можно считать законченными споры о том, что важнее для работы психолога в здравоохранении -- психодиагностика или психотерапия. С формированием клинической психологии как целостной научной и практической дисциплины, в равной мере оперирующей психологическими знаниями для психологического изучения личности больного человека и психологической помощи, становится все более ясным ее значение на всех этапах профилактики, лечения и реабилитации.

Развитие психологии в здравоохранении соответствует ее задачам в конкретных социальных и культурных условиях современной России. Социально-экономические проблемы на этапе реформирования государства, переживаемые каждым гражданином, только усиливают значение клинической психологии как области науки и практической деятельности, способной в возможной для медицинской практики мере оказать влияние на негативные последствия переживаемых трудностей для личности, семьи и общества, нацеливает организаторов здравоохранения на скорейшее внедрение в практику оправдавших себя теоретических и практических достижений психологических наук.

Развитие отечественной психологической базы в здравоохранении во многом определяется Законом Российской Федерации № 3185-1 от 2 июня 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». На правовом уровне закреплено развитие гуманного отношения общества и государства к психически больному человеку, что фактически способствует интеграции психологии в здравоохранение. Большое значение для развития клинической психологии как специальности в здравоохранении имели федеральная и региональные целевые программы «Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (1995-1997 гг.)», которые включали меры по улучшению подготовки специалистов, принимающих участие в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи, организации психотерапевтических подразделений, региональных психотерапевтических центров. Фактически в число таких специалистов, наряду с врачом-психиатром, врачом-психотерапевтом и специалистом по социальной работе, был включен клинический психолог. Региональные программы стали традиционным инструментом развития отечественной психиатрии, и хотя по экономическим причинам они не были завершены в полном объеме, но несомненно оказали серьезное воздействие на сознание представителей профессиональной медицинской общественности. Предполагается дальнейшее формирование федеральной программы на предстоящее десятилетие. В действующих региональных программах формулируются цели и задачи целостного развития психологического звена в здравоохранении. Важную роль сыграло привлечение Минздравом России большого круга организаторов, ученых и практиков в области клинической психологии для разработки стратегии развития специальности и экспертизы проектов директивных и методических документов. Результатом предпринятых усилий, в том числе Федерального центра по психотерапии и медицинской психологии и Российской Психотерапевтической Ассоциации, стала серия приказов Минздрава России, определяющих направления и условия развития отечественной клинической психологии.

Приказом от 13.02.95 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь» определены штаты врачей-психотерапевтов, клинических психологов и специалистов по социальной работе в психиатрических учреждениях. Включение их в работу психиатрических учреждений способствовало значительной гуманизации психиатрической помощи, созданию предпосылок для внедрения в широкую лечебную сеть бригадного подхода к организации психотерапевтического процесса.

Приказом от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» сформулированы основные требования, определяющие дальнейшее развитие клинической психологии в психотерапевтических, в многопрофильных медицинских и психиатрических учреждениях. В нем, в частности, содержатся Положения о враче-психотерапевте, клиническом психологе, специалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапевтическом отделении, нормативы их оснащения и штатного расписания. Согласно приказу, указанные подразделения могут быть развернуты практически в любом узкоспециализированном или многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. В каждом психотерапевтическом кабинете предполагается должность клинического психолога, в каждом стационарном отделении должность клинического психолога предусматривается из расчета одна на 20 коек.

В приказе Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 приводятся требования к непрерывной профессиональной подготовке клинических психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специалистов, участвующих в психотерапевтическом процессе, в том числе врача-психотерапевта и клинического психолога.

Важную роль для развития психологического звена в здравоохранении играет постепенное уравнивание в правах на льготы клинических психологов с врачами по оплате труда (Приказ Минздрава России от 27.09.1997 г. № 43) и продолжительности оплачиваемого отпуска, по аттестации на квалификационные категории (Приказ Минздрава России от 04.10.1995 г. № 255).

Определенную роль в развитии организационных основ современной клинической психологии в стране играет деятельность Координационного совета по клинической психологии Минздрава России. Координационный совет введен приказом Минздрава России от 26.03.1999 г. № 101, которым утверждено Положение о деятельности совета. Координационный совет, включающий известных ученых, педагогов, практиков и организаторов в области клинической психологии (в том числе представителей Министерства образования и Министерства труда и социального развития) возглавил разработку перспективных направлений развития клинической психологии и определяющих объем и содержание деятельности клинических психологов. В частности, Координационным советом был разработан образовательный стандарт высшего профессионального образования по специальности клиническая психология, принято решение о возможности подготовки клинических психологов на специальных факультетах высших образовательных медицинских учреждений. Острая проблема нехватки клинических психологов без реализации этого решения не может быть разрешена, в связи с тем, что традиционная форма подготовки психологов для здравоохранения на психологических факультетах нескольких государственных университетов не позволяет подготовить требуемого числа. По данным на 1999 г., на трех факультетах клинической психологии Московского, Санкт-Петербургского и Ярославского университетов ежегодно готовилось не более 150 человек, при общей потребности здравоохранения в клинических психологах в 7000-9000 человек. Позитивный опыт решения проблемы имеется в Архангельской государственной медицинской академии. Образование факультетов клинической психологии более чем в 10 медицинских вузах позволит также решить задачу адаптации психолога к потребностям здравоохранения, подготовка в одном вузе с врачами позволит оптимизировать будущую совместную деятельность.

Опыт работы клинических психологов в учреждениях психотерапевтической и психиатрической служб был использован в других областях здравоохранения. Приказом Минздрава России от 06.05.1998 № 148 определена организация помощи лицам с кризисными расстройствами и суицидальным поведением. В нем, в частности, даны нормативы оснащения и кадрового обеспечения персонала и клинических психологов, введены в практику Положения о службе кризисного телефона доверия, кабинете социально-психологической помощи лицам с кризисными состояниями, в которых главная роль в работе с обратившимися отводится клиническому психологу.

Приказом от 17.12.1997 г. № 373 приняты нормативы для подготовки специалистов в области наркологии, в том числе психологов. Приказ от 18.03.1997 г. № 76 предполагает развитие специализированных наркологических реабилитационных центров, в работе которых участвует клинический психолог. Приказ Минздрава России от 28.12.1998 г. № 383 -- специальный нормативный документ, позволяющий повысить эффективность деятельности клинического психолога в области лечебно-восстановительного обучения и психологической помощи пациентам, перенесшим нейротравмы, острые сосудистые мозговые расстройства и другие нарушения мозговых функций.

Приказом от 05.05.1999 г. № 154 предусмотрена организация отделений и кабинетов медикосоциальной помощи детского амбулаторно-поликлинического учреждения. В соответствии с приказом, в состав отделения или кабинета может быть введена должность психолога, который наряду с оценкой психологического статуса и адаптации к обучению, занимается психолого-педагогической коррекцией учащихся.

Концепция совершенствования комплексной медицинской и психологической помощи, отраженная в перечисленных документах, включает в себя:

-- разработку образовательных стандартов и требований к подготовке клинических психологов;

-- определение системы образовательных учреждений, проводящих базовую подготовку и последипломное обучение клинических психологов;

-- обеспечение условий взаимодействия клинических психологов с другими специалистами, оказывающими психотерапевтическую, психиатрическую, наркологическую, кризисную, сексологическую и логопедическую помощь;

-- оснащение рабочих мест клинического психолога;

-- технологическое единство и преемственность деятельности клинического психолога в структуре медицинской помощи.

Проводимая разработка законопроекта о психотерапии предполагает дальнейшую интеграцию клинических психологов в другие области медицинской деятельности.

В настоящее время организация работы клинических психологов предусматривает следующие нормативы. Открытие психотерапевтических кабинетов возможно при соблюдении норматива 1 кабинет на 25 тыс. населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных больницах. В этих кабинетах введены штатные должности клинических психологов из расчета по одному на кабинет. При расчете потребности, например, на население Санкт-Петербурга (численность около 4,5 млн человек) для организации психотерапевтических кабинетов только в общесоматических поликлиниках следует планировать привлечение не менее 180 клинических психологов, а с учетом обеспечения клиническими психологами других амбулаторных профильных центров, общесоматических и психиатрических клиник это число увеличивается до 700--800. И это потребность одного, хотя и большого, города. Напомним, что во всей Российской Федерации в настоящее время работает чуть более 1800 специалистов.

Должности клинических психологов предусмотрены, кроме того, и в специализированных стационарных психотерапевтических отделениях, которые создаются из расчета 1 специалист в отделении на 20 коек, планируемом на 200 тыс. взрослого населения.

В последние годы в территориальных поликлиниках, многопрофильных больницах, специализированных учреждениях значительно увеличилось число психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях: с 1200 в 1994 г. до 2300 в 2001 г. Это значительно приближает квалифицированную психотерапевтическую помощь к населению и при надлежащем ее обеспечении кадрами клинических психологов и социальных работников создает предпосылки к интеграции психологической и социальной помощи в традиционную для России медицинскую модель здравоохранения. Активная разработка бригадной модели оказания психиатрической и психотерапевтической помощи, основанной на принципах организации терапевтической среды, терапевтического сообщества и более современных их форм на основе концепции «терапевтического поля» позволила не только внедрить в общемедицинскую практику психотерапевтическую и психиатрическую помощь, но также приблизить психологическую и социальную работу к населению за счет создания в психоневрологических диспансерах, поликлиниках и многопрофильных больницах психотерапевтических кабинетов.

Специальное исследование показало постепенное улучшение материально-технического оснащения работы клинических психологов в психотерапевтической службе. Несмотря на трудное экономическое положение учреждений здравоохранения, треть психотерапевтических кабинетов приближается к стандарту, предусматривающему включение в состав психотерапевтического кабинета помещений для проведения индивидуальной и групповой психотерапии, кабинета клинического психолога и социального работника. В большинстве случаев психотерапевтические кабинеты располагают помещениями, персональными компьютерами, аудиосистемами, то есть необходимыми условиями для проведения эффективной помощи пациентам. Важным показателем является рост числа психотерапевтических кабинетов в многопрофильных больницах и профильных медицинских центрах, что указывает на оправдавшую себя стратегию приближения к населению реальной системы по охране психического здоровья.

В здравоохранении активно осваиваются новые формы организации психотерапевтической помощи. Увеличилось число психотерапевтических стационарных отделений (специализированных подразделений больничных учреждений, где психотерапия играет ведущую роль в лечении и применяется в сочетании с другими методами). Увеличилось число психотерапевтических отделений в многопрофильных больницах и в психиатрических стационарах. Многие из этих отделений становятся базой для подготовки врачей-психотерапевтов, клинических психологов и других специалистов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи. Признаком интеграции психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики является расширение спектра стационарных подразделений больниц, использующих психотерапию в лечении невротических и психосоматических расстройств.

Крупные лаборатории клинической психологии создаются в региональных психотерапевтических центрах, число которых возрастает. Эти специализированные учреждения не только оказывают сложные виды психотерапевтической и психологической консультативной помощи населению на территории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевтической и психологической помощи. Они осуществляют координацию деятельности всех психотерапевтических подразделений на основе современных технологий и экономических стандартов, что способствует дальнейшей интеграции психотерапевтической и психологической помощи в развивающиеся системы здравоохранения.

Увеличивается число клинических психологов в психиатрических и наркологических стационарах и диспансерах.

Одной из отличительных характеристик специалистов в области психотерапии является их активное стремление к созданию профессиональных объединений. Наиболее крупной является Российская Психотерапевтическая Ассоциация (РПА), в составе которой насчитывается 47 региональных отделений и более 600 специалистов, занимающихся различными видами психотерапии. Работа РПА способствует координации усилий профессионального психотерапевтического сообщества по подготовке, поддержке и защите интересов специалистов, улучшению качества организации психотерапевтической помощи в регионах. Примерно 20% численности РПА составляют клинические психологи, работающие в психотерапевтических учреждениях.

Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь. Структура психиатрической помощи в Российской Федерации включает в себя амбулаторную сеть, главным звеном которой являются психоневрологические диспансеры, сеть психиатрических стационаров, полустационарные подразделения, а также профильные научно-исследовательские учреждения (НИИ).

Основными направлениями работы клинического психолога являются психодиагностика, психокоррекция и участие в психотерапевтическом процессе.

Диагностическое направление работы клинического психолога определяется задачами и спецификой лечебно-профилактической деятельности психиатрического учреждения.

Одной из важных задач является проведение психодиагностики и дифференциальной клинической диагностики. В общем виде задачи психодиагностической деятельности состоят в участии клинического психолога в установлении многомерного диагноза пациентам, получающим психиатрическую помощь. В реальной ситуации вследствие недостаточного числа клинических психологов углубленное психодиагностическое обследование проводится пациентам при возникновении затруднений в установлении врачебного диагноза. Разработаны схемы, по которым проводится клинический патопсихологический эксперимент. Очевидно, что с развитием и проникновением психологических технологий во все стороны лечебно-диагностического процесса совершенствуются и алгоритмы патопсихологического исследования. Важным требованием к обеспечению качества этой стороны деятельности клинического психолога является его сотрудничество с врачом-психиатром, когда последний ставит перед психологом задачу психологической дифференциальной диагностики. Наиболее частыми вариантами задач, которые ставятся перед психологом, являются вопросы дифференциальной психологической диагностики при непсихотических, личностных (F60-F69), эндогенных шизотипических (F20-F29) и депрессивных расстройствах (F30-F39); уточнение роли органического фактора при установлении механизмов возникновения и развития заболевания.

Для взаимодействия врача и клинического психолога при проведении дифференциально-диагностического патопсихологического исследования в настоящее время предлагают программы совместного обучения врачей и психологов. Этим достигается понимание врачом и психологом предмета, принципов и задач психологической диагностики, их отличия от принципов и задач клинической диагностики, проводимой врачом. Обеспечивается знакомство с нормативными предписаниями создателей и пользователей психологических тестов, ознакомление с новыми методами психологической диагностики, усовершенствование специалистов по существующим методам психологической диагностики. Предполагают, что совместное обучение врачей и психологов будет способствовать лучшему взаимопониманию между ними, более точному определению целей, задач и возможностей использования психологических и клинических данных при установлении клинического и многомерного диагноза.

Другой задачей психодиагностического исследования является определение особенностей и степени нарушений психической деятельности. Для конкретного лечебно-профилактического учреждения устанавливается стандарт качества оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, что в полной мере возможно лишь при оптимальной оснащенности кадрами и создании необходимых условий для проведения лечения. Без учета психологических данных, отражающих степень нарушения психических функций и сохранных сторон психики, невозможна разработка патогенетически-ориентированных индивидуальных программ профилактики и терапии, особенно в условиях создания бригадного подхода к оказанию психиатрической помощи.