Клиническая психология

4 3 2 1

10

4 3 2 1

11

4 3 2 1

11

1 2 3 4

12

1 2 3 4

12

1 2 3 4

13

1 2 3 4

13

1 2 3 4

14

1 2 3 4

14

1 2 3 4

15

4 3 2 1

15

1 2 3 4

16

4 3 2 1

16

4 3 2 1

17

1 2 3 4

17

1 2 3 4

18

1 2 3 4

18

1 2 3 4

19

4 3 2 1

19

4 3 2 1

20

4 3 2 1

20

1 2 3 4

Сумма СТ =

Сумма ЛТ =

Методы изучения личности

Изучение направленности личности

Реан А. А. Психология изучения личности. -- СПб, 1999.

Направленность определяет избирательность поведения человека в социальной среде. Выделяют три типа направленности в соответствии с ее объектом: на себя (личностная), на задачу (деловая), на взаимодействие с другими людьми (коллективистская). Для изучения направленности применяется методика Смекала и Кучера.

Оснащение. Текст методики Смекала и Кучера, бланк ответов (табл. 22), ключ к опроснику (табл. 23), образец итоговой таблицы результатов (табл. 24), карандаш.

Таблица 22. Бланк ответов

Больше всего	Меньше всего	Больше всего	Меньше всего	Больше всего	Меньше всего	Больше всего	Меньше всего
1		9		16		24
2		10		17		25
3		11		18		26
4		12		19		27
5		13		20		28
6		14		21		29
7		15		22		30
8				23

Инструкция испытуемому. На каждый пункт анкеты возможны 3 ответа, обозначенные буквами А, В, С. Из ответов на каждый пункт выберите тот, который лучше всего выражает вашу точку зрения, который для вас наиболее ценен или больше всего соответствует правде. Букву вашего ответа напишите в листе ответов против номера вопроса в столбике «Больше всего». Затем из ответов на этот же вопрос выберите дальше всего отстоящий от вашей точки зрения, наименее ценный для вас или менее всего соответствующий правде. Соответствующую букву напишите против номера вопроса, но в рубрике «Меньше всего». Для каждого вопроса используйте только две буквы, оставшийся ответ не записывайте нигде. Над вопросами не думайте слишком долго: первый выбор обычно бывает самым лучшим.

Текст опросника

1. Больше всего удовлетворения в жизни дает:

A. Оценка работы.

B. Сознание того, что работа выполнена хорошо.

C. Сознание, что находишься среди друзей.

2. Если бы я играл в футбол, то хотел бы быть:

A. Тренером, который разрабатывает тактику игры.

B. Известным игроком.

C. Выбранным капитаном команды.

3. Лучшими преподавателями являются те, которые:

A. Имеют индивидуальный подход.

B. Увлечены своим предметом и вызывают интерес к нему.

C. Создают в коллективе атмосферу, в которой никто не боится высказать свою точку зрения.

4. Учащиеся оценивают как самых плохих таких преподавателей, которые:

A. Не скрывают, что некоторые люди им не симпатичны.

B. Вызывают у всех дух соревнования.

C. Производят впечатление, что предмет, который они преподают, их не интересует.

5. Я рад, когда мои друзья:

A. Помогают другим, когда для этого представляется случай.

B. Всегда верны и надежны.

C. Интеллигенты и у них широкие интересы.

6. Лучшими друзьями считают тех:

A. С которыми складываются взаимные отношения.

B. Которые могут больше, чем я.

C. На которых можно надеяться.

7. Я хотел бы быть известным, как те:

A. Кто добился жизненного успеха.

B. Может сильно любить.

C. Отличается дружелюбием и доброжелательством.

8. Если бы я мог выбирать, я хотел бы быть:

A. Научным работником.

B. Начальником отдела.

C. Опытным летчиком.

9. Когда я был ребенком, я любил:

A. Игры с друзьями.

B. Успехи в делах.

С. Когда меня хвалили.

10. Больше всего мне не нравится, когда:

A. Я встречаю препятствие при выполнении возложенной на меня задачи.

B. В коллективе ухудшаются товарищеские отношения.

C. Меня критикует мой начальник.

11. Основная роль школы должна заключаться в:

A. Подготовке учеников к работе по специальности.

B. Развитии индивидуальных способностей и самостоятельности.

C. Воспитании в учениках качеств, благодаря которым они могли бы уживаться с людьми.

12. Мне не нравятся коллективы, в которых:

A. Не демократическая система.

B. Человек теряет индивидуальность в общей массе.

C. Невозможно проявление собственной инициативы.

13. Если бы у меня было больше свободного времени, я бы использовал его для:

A. Общения с друзьями.

B. Любимых дел и самообразования.

C. Беспечного отдыха.

14. Мне кажется, что я способен на максимальное, когда:

A. Работаю с симпатичными людьми.

B. У меня есть работа, которая меня удовлетворяет.

C. Мои усилия достаточно вознаграждены.

15. Я люблю, когда:

A. Приятно провожу время с друзьями.

B. Другие ценят меня.

C. Чувствую удовлетворение от выполненной работы.

16. Если бы обо мне писали в газетах, мне хотелось бы, чтобы:

A. Отметили дело, которое я выполнил.

B. Похвалили меня за мою работу.

C. Сообщили о том, что меня выбрали в комитет или бюро.

17. Лучше всего я учился бы, если бы преподаватель:

A. Имел ко мне индивидуальный подход.

B. Стимулировал меня на более интересный труд.

C. Вызывал дискуссию по разбираемым вопросам.

18. Нет ничего хуже, чем:

A. Оскорбление личного достоинства.

B. Неуспех при выполнении важной задачи.

С. Потеря друзей.

19. Больше всего я ценю:

A. Личный успех.

B. Общую работу.

C. Практические результаты.

20. Очень мало людей, которые:

A. Действительно радуются выполненной работе.

B. С удовольствием работают в коллективе.

C. Выполняют работу по-настоящему хорошо.

21. Я не переношу:

A. Ссоры и споры.

B. Отметание всего нового.

C. Людей, ставящих себя выше других.

22. Я хотел бы:

A. Чтобы окружающие считали меня своим другом.

B. Помогать другим в общем деле.

C. Вызывать восхищение других.

23. Я люблю начальство, когда оно:

A. Требовательно.

B. Пользуется авторитетом.

C. Доступно.

24. На работе я хотел бы:

A. Чтобы решения принимались коллективно.

B. Самостоятельно работать над решением проблемы.

C. Чтобы начальник признал мои достоинства.

25. Я хотел бы прочитать книгу:

A. Об искусстве хорошо уживаться с людьми.

B. О жизни известного человека.

C. Типа «Сделай сам».

26. Если бы у меня были музыкальные способности, я хотел бы быть:

A. Дирижером.

B. Солистом.

C. Композитором.

27. Свободное время с наибольшим удовольствием провожу:

A. Смотря детективные фильмы.

B. В развлечениях с друзьями.

C. Занимаясь своим увлечением.

28. При условии одинакового финансового успеха я бы с удовольствием:

A. Выдумал интересный конкурс.

B. Выиграл бы в конкурсе.

C. Организовал бы конкурс и руководил им.

29. Для меня важнее всего знать:

A. Что я хочу сделать.

B. Как достичь цели.

C. Как привлечь других к достижению моей цели.

30. Человек должен вести себя так, чтобы:

A. Другие были довольны им.

B. Выполнить, прежде всего, свою задачу.

C. Не нужно было укорять его за работу.

Обработка и интерпретация результатов. Если указанная в ключе буква занесена в рубрику «Больше всего», то испытуемому ставится знак «+» по данному виду направленности. Если же она расположена под индексом «Меньше всего», то ему ставится знак «-». Затем подсчитывают количество «+» и записывают их в итоговую таблицу (табл. 24) в соответствующие столбцы НС или ВД, или НЗ в соответствии с ключом (табл. 23). Также подсчитывается количество минусов.

Таблица 23. Ключ к опроснику

Направленность на
себя (НС)	взаимодействие (ВД)	задачу (НЗ)
1. А	11. В	21. С	1. С	11. С	21. А	1. В	11. А	21. В
2. В	12. В	22. С	2. С	12. А	22. А	2. А	12. С	22. В
3. А	13. С	23. В	3. С	13. А	23. С	3. В	13. В	23. А
4. А	14. С	24. В	4. В	14. А	24. А	4. С	14. В	24. В
5. В	15. А	25. В	5. А	15. С	25. А	5. С	15. В	25. С
6. С	16. В	26. В	6. А	16. С	26. А	6. В	16. А	26. С
7. А	17. А	27. А	7. С	17. С	27. В	7. В	17. В	27. С
8. С	18. А	28. В	8. В	18. С	28. С	8. А	18. В	28. А
9. С	19. А	29. А	9. А	19. В	29. С	9. В	19. С	29. В
10. С	20. С	30. С	10. В	20. В	30. А	10. А	20. А	30. В

Таблица 24. Образец итоговой таблицы

	НС	ВД	НЗ
Количество "+"
Количество "-"
Сумма
+30

Количество «+» суммируется с количеством «-» (с учетом знака). Полученный результат записывается в итоговую таблицу в строку «Сумма». Наконец, к полученному числу прибавляется 30 (опять с учетом знака!). Этот показатель и характеризует уровень выраженности данного вида направленности. Общая сумма всех баллов по трем видам направленности должна быть равна 90.

Выявляется ведущая направленность. Полученные результаты интерпретируются следующим образом. Личностная направленность (на себя -- НС) -- характеризуется преобладанием мотивов собственного благополучия. Для такого человека характерно стремление к личному первенству, престижу; он чаще занят своими чувствами и переживаниями и мало реагирует на потребности других людей.

Направленность на взаимодействие с другими людьми (ВД) -- определяющим для такого человека является потребность в общении, стремление поддерживать хорошие отношения с людьми, интерес к совместной деятельности.

Деловая направленность (на задачу -- НЗ) -- характеризуется увлечением процессом деятельности, стремлением к познанию, овладению новыми умениями и навыками.

Обычно у человека присутствуют все виды направленности, при одной доминирующей.

Измерение локуса контроля личности

Бажин Е. Ф., Голынкина Е. А., Эткинд A. M. Метод исследования уровня субъективного контроля // Психологический журнал. -- 1984. -- Т. 5. -- № 3.

Понятие локуса контроля было введено американским психологом Роттером. Под локусом контроля понимают склонность человека видеть источник управления своей жизнью либо преимущественно во внешней среде (тогда говорят об астернальном локусе контроля), либо в себе самом (в этом случае говорят об интернальном локусе контроля). В случае интернального локуса контроля человек принимает ответственность за события, происходящие в его жизни, на себя, объясняет их своим поведением, характером, способностями. Люди с экстернальным локусом контроля склонны приписывать ответственность за все внешним факторам: другим людям, судьбе, случайности. Различия в локусе контроля находят свое отражение в личностных особенностях. Так, интерналы более уверены в себе, спокойны и благожелательны по отношению к другим. Экстерналы же характеризуются повышенной тревожностью, обеспокоенностью, конформностью, в то же время меньшей терпимостью по отношению к людям.

Оснащение. Для измерения локуса контроля используется методика УСК (уровень субъективного контроля). Авторы исходят из того, что локус контроля может по-разному проявляться в разных ситуациях, поэтому в методике предлагаются субшкалы: контроль в ситуациях достижения, в ситуациях неудачи, в области производственных и семейных отношений, в области здоровья. Опросник состоит из 44 пунктов.

Инструкция испытуемому. Внимательно прочитайте высказывания опросника, в случае, если вы согласны с пунктом шкалы -- поставьте «+3» в соответствующей графе, при несогласии -- поставьте «-3».

Текст опросника

1. Продвижение по службе больше зависит от удачного обстоятельства, чем от способностей и усилий человека.

2. Большинство разводов происходит от того, что люди не захотели приспособиться друг к другу.

3. Болезнь -- дело случая; если уж суждено заболеть, то ничего не поделаешь.

4. Люди оказываются одинокими из-за того, что сами не проявляют интереса и дружелюбия к окружающим.

5. Осуществление моих желаний часто зависит от везения.

6. Бесполезно предпринимать усилия для того, чтобы завоевать симпатию других людей.

7. Внешние обстоятельства -- родители и благосостояние -- влияют на семейное счастье не меньше, чем отношения супругов.

8. Я часто чувствую, что мало влияю на то, что происходит со мной.

9. Как правило, руководство оказывается более эффективным, когда полностью контролируются действия подчиненных, а не полагаются на их самостоятельность.

10. Мои отметки в школе чаще зависели от случайных обстоятельств (например, от настроения учителя), чем от моих собственных усилий.

11. Когда я строю планы, то я, в общем, верю, что смогу осуществить их.

12. То, что многим людям кажется удачей или везением, на самом деле является результатом долгих целенаправленных усилий.

13. Думаю, что правильный образ жизни может больше помочь здоровью, чем врачи и лекарства.

14. Если люди не подходят друг другу, то, как бы они ни старались, наладить семейную жизнь они все равно не смогут.

15. То хорошее, что я делаю, обычно бывает по достоинству оценено другими.

16. Дети вырастают такими, какими их воспитывают родители.

17. Думаю, что случай или судьба не играют важной роли в моей жизни.

18. Я стараюсь не планировать далеко вперед, потому что многое зависит от того, как сложатся обстоятельства.

19. Мои отметки в школе больше всего зависели от моих усилий и степени подготовленности.

20. В семейных конфликтах я чаще чувствую вину за собой, чем за противоположной стороной.

21. Жизнь большинства людей зависит от стечения обстоятельств.

22. Я предпочитаю такое руководство, при котором можно самостоятельно определять, что и как делать.

23. Думаю, что мой образ жизни ни в коей мере не является причиной моей болезни или болезней.

24. Как правило, именно неудачное стечение обстоятельств мешает людям добиться успеха в своем деле.

25. В конце концов, за плохое управление организацией ответственны сами люди, которые в ней работают.

26. Я часто думаю, что ничего не могу изменить в сложившихся отношениях в семье.

27. Если я очень захочу, то смогу расположить к себе почти любого.

28. На подрастающее поколение влияет так много разных обстоятельств, что усилия родителей по их воспитанию часто оказываются бесполезными.

29. То, что со мной случается, -- это дело моих собственных рук.

30. Трудно бывает понять, почему руководители поступают так, а не иначе.

31. Человек, который не смог добиться успеха в своей работе, скорее всего не проявил достаточно усилий.

32. Чаще всего я могу добиться от членов моей семьи того, чего я хочу.

33. В неприятностях и неудачах, которые были в моей жизни, чаще всего были виноваты другие люди, чем я сам.

34. Ребенка всегда можно уберечь от простуды, если за ним следить и правильно его одевать.

35. В сложных обстоятельствах я предпочитаю подождать, пока проблемы разрешатся сами собой.

36. Успех является результатом упорной работы и мало зависит от случая или везения.

37. Я чувствую, что от меня больше, чем от кого бы то ни было, зависит счастье моей семьи.

38. Мне всегда трудно было понять, почему я нравлюсь одним людям и не нравлюсь другим.

39. Я всегда предпочитаю принять решение и действовать самостоятельно, а не надеяться на помощь других людей или на судьбу.

40. К сожалению, заслуги человека остаются непризнанными, несмотря на все его старания.

41. В семейной жизни бывают такие ситуации, которые невозможно разрешить даже при самом сильном желании.

42. Способные люди, не сумевшие реализовать свои возможности, должны винить в этом только самих себя.

43. Многие мои успехи были возможны только благодаря помощи других людей.

44. Большинство неудач в моей жизни произошло от неумения, незнания или лени и мало зависело от везения или невезения.

Обработка и интерпретация результатов. Необходимо произвести сопоставление ответов с ключом и подсчитать количество совпадений, как по шкале общей интернальности, так и по отдельным субшкалам (табл. 25).

Можно сравнить полученные данные со среднестатистическими показателями (табл. 27), однако при качественном анализе данных (табл. 26) следует учитывать, что часть испытуемых не может быть четко отнесена ни к одному из полюсов, а представляет промежуточный тип. Заслуживают внимания представления Реана о неоднозначности толкования интернального контроля в его влиянии на личность. Действительно, с одной стороны, многими исследователями доказан факт преобладания интернального контроля у высокоответственных и просоциальных лиц. Но необходимо учитывать, что человек, который постоянно берет на себя ответственность за все неудачи, промахи жизни, подвержен риску дезадаптации. В связи с этим Реан вводит понятие «хорошего интернального контроля», который сочетает в себе: интернальность в области достижений, интернальность в области неудач, при этом разделяет последнюю на экстернальность в области причин неудач и интернальность в области преодоления неудач. Это позволяет человеку сохранить уверенность в себе и активную позицию в преодолении неудач, не приобретая чувства вины и эмоциональной дезадаптации.

Ключ

Ио	+	2, 4, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 19, 20, 22, 25, 27, 29, 31, 32, 34, 36, 37, 39, 42, 44
	-	1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 14, 18, 21, 23, 24, 26, 28, 30, 33, 35, 38, 40, 41, 43

Примечание: Ио -- общая интернальность

Таблица 25. Обработка результатов

Ид	Ин	Ип	Им	Из	Ис
+	-	+	-	+	-	+	-	+	-	+	-
12	1	2	7	19	1	4	6	13	3	2	7
15	5	4	24	22	9	27	38	34	23	16	14
27	6	20	33	25	10					20	26
32	14	31	38	42	30					32	28
36	26	42	40							37	41
37	43	44	41

Таблица 26. Интерпретация субшкал интернальности

Названия шкал	Высокие оценки	Низкие оценки
Интернальность в области достижений (Ид)	Человек считает, что он сам добился всего хорошего, что было и есть в его жизни, и что он способен добиваться этого и в будущем	Человек приписывает свои успехи судьбе, везению, другим внешним факторам
Интернальность в области неудач (Ин)	Развито чувство самоконтроля по отношению к отрицательным событиям и ситуациям, в неприятностях и страданиях склонен обвинять себя	Приписывает ответственность за неудачи и отрицательные события другим людям или считает их результатом невезения
Интернальность в области производственных отношений (Ип)	Рассматривает свои действия как важный фактор организации производственной деятельности, отношений в коллективе, своей карьеры	Приписывает более важное значение руководству, коллегам по работе, везению или невезению
Интернальность в области семейных отношений (Ис)	Считает ответственным себя за события, происходящие в его семейной жизни	Считает не себя, а своих партнеров причиной значимых ситуаций, возникающих в его семье
Интернальность в области межличностных отношений (Им)	Считает себя ответственным за удовлетворяющие его отношения с окружающими, и если они складываются негативно, то причину ищет в недостатках своих действий	Считает, что отношения с окружающими определяются факторами неподконтрольными его воле и являются результатом стечения обстоятельств, действий окружающих и их личностных особенностей
Интернальность в отношении здоровья и болезни (Из)	Считает себя ответственным за свое здоровье, если болен, обвиняет себя и полагает, что выздоровление во многом зависит от его действий	Считает болезнь и здоровье результатом случая и надеется на то, что выздоровление придет в результате действий других людей, прежде всего врачей

Таблица 27. Статистические характеристики опросника

Показатели	Средние значения	Стандартные отклонения
Ио	33,4	23,4
Ид	6,2	8,3
Ин	8,4	7,9
Ис	3,6	7,1
Ип	11,8	8,1
Им	2,4	4,4
Из	4,4	3,5

(по данным Бажина Е. Ф. и соавт., 1984)

Практикум по нейропсихологии

Практическая направленность нейропсихологии во многом сопряжена со способностью адекватно качественно и количественно отражать нервно-психические расстройства, вызванные различными поражениями головного мозга, либо на основании зафиксированных изменений со стороны психических функций прогнозировать кортикальную или субкортикальную локализацию очага поражения. По отношению к детскому возрасту практическая проблематика часто смещается в сторону оценки функциональной недостаточности отдельных систем развивающегося мозга, специфики их гетерохронного становления, учета зоны ближайшего развития. Это позволяет нейропсихологу давать аргументированное заключение о готовности ребенка к школе, необходимости тех или иных коррекционных или реабилитационных мероприятий, лучшем построении учебных программ в общих и специализированных образовательных учреждениях и т. п.

Подобные задачи могут эффективно решаться только при владении конкретными методами и приемами, избирательно чувствительными к многочисленным формам когнитивных, мнестических, аффективно-мотивационных, двигательных и личностных расстройств, вызванных локальными поражениями мозговой ткани. Правильное толкование полученных в результате нейропсихологической диагностики качественных и количественных показателей предусматривает знание типичных симптомов, синдромов и нейропсихологических факторов, обобщенно репрезентирующих основную смысловую нагрузку в работе функциональных систем мозга или нейронных ансамблей. Принципы динамической системной локализации функций и полимодальность феноменологии психических расстройств при локальных поражениях мозга являются обязательными теоретическими предпосылками как при общем подходе к любому клиническому случаю, так и при интерпретации конкретного болезненного проявления.

Разработанные в соответствии с упомянутыми принципами комплексы стандартизированных методик обычно рассматриваются как целостные, логически упорядоченные психометрические батареи. Вместе с тем, данное обстоятельство не является препятствием для комбинирования приемов, заимствованных из различных источников, если это отвечает конкретным диагностическим целям.

Примером классического воплощения творческого подхода к системному отражению нарушений высших психических функций является комплекс (батарея) методов качественного синдромального анализа, традиционно связанная с именем Лурия. Получив мировое признание, этот комплекс в дальнейшем подвергался некоторым изменениям и пересмотрам, из последующих версий наиболее известна нейропсихологическая батарея Лурии-Небраски, критикуемая за известную вульгаризацию исходных теоретических посылок и концептуальных принципов Лурии, а также в связи с избыточной формализацией количественного подхода по отношению к регистрируемым изменениям со стороны психики.

Вместе с тем в последние годы именно количественный подход шкальных оценок, при котором в роли критериев выступают детализированные балльные градации выполнения проб, становится одним из ведущих направлений в совершенствовании нейропсихологического диагностического инструментария. При этом признаком ухудшения оценки являются либо действительно доступные для точного измерения количественные параметры (например, время выполнения пробы или число допущенных ошибок), либо качественные признаки, присутствие которых характеризуется экспертами как более тяжелое последствие поражения мозга. В последнем случае, при совокупном или индивидуальном клиническом опыте, для критики всегда остается открытым вопрос об адекватности отнесения данного балла определенному качественному признаку.

По мнению Вассермана, основные требования, которым должен соответствовать набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач, состоят в следующем.

1. Избирательная надежность и валидность в отношении тех высших психических функций, характеристика нарушений которых позволяет оценить их значение в динамике лечения. Это требование позволяет минимизировать количество самих проб.

2. Доступность для выполнения любому взрослому, практически здоровому испытуемому, что предполагает стандартизацию проб на нормативной выборке с учетом образовательного и культурного уровня лиц, из которых она состоит.

3. Включение в набор проб, отражающих не только выраженные и средние по тяжести нарушения высших психических функций, но и слабовыраженные, не обнаруживаемые при обычном клинико-психологическом исследовании (с помощью сенсибилизированных приемов).

4. Пригодность для сравнительной характеристики нарушений высших психических функций в динамике лечения и реабилитации, что достигается стандартизацией процедуры исследования.

5. Согласованность качественного, структурного анализа регистрируемого синдрома с количественной оценкой выраженности расстройств высших корковых функций.

6. Возможность привлечения для целей нейропсихологической диагностики патопсихологических и тестовых методик, не включаемых в стандартный набор.

Помимо подобных специфических для нейропсихологической диагностики требований, на нее, как на психологическую диагностику, распространяется и система правил отношения к испытуемому или пациенту как объекту исследования: индивидуальность подхода, всесторонность и целостность охвата исследуемых процессов, функций и состояний, оптимальность выбора стратегии исследования, приверженность этическим нормам.

Для практических упражнений предложены образцы известных нейропсихологических диагностических процедур, характеризующих различные аспекты анализа связи между возможными отклонениями психических функций и вариантами их системной динамической локализации в головном мозге человека, а также различные варианты подхода разработчиков методик к формам их воплощения. Поэтому данный практикум не может рассматриваться как исследовательская батарея, а лишь как иллюстрация к ряду направлений нейропсихологической диагностики.

Общее описание больного (по Глозман)

В ходе стандартизированной беседы с больным оценивают состояние трех областей психического функционирования: ориентировки в месте, времени, деталях своего анамнеза; критичность; адекватность поведения и эмоциональных реакций в ситуации обследования. При этом регистрируют наличие или отсутствие следующих симптомов:

1) нарушение ориентировки во времени;

2) нарушение ориентировки в месте нахождения;

3) дефекты воспроизведения анамнеза заболеваний, биографических данных;

4) конфабуляции;

5) полевое поведение;

6) негативизм;

7) резонерство;

8) нарушение чувства дистанции;

9) расторможенность, общее возбуждение;

10) пуэрильность, манерность;

11) навязчивость;

12) отсутствие активных жалоб;

13) отсутствие (снижение) переживания своих дефектов, эйфория;

14) эмоциональная лабильность;

15) насильственные эмоциональные реакции -- плач, смех;

16) эмоциональная притупленность, безразличие;

17) напряженность, растерянность, тревожность.

Критерии балльных оценок (пример)

За ориентировку

0 - Пациент правильно анализирует все основные этапы своего заболевания, правильно и уверенно называет место своей последней работы и проживания, знает название, профиль и местонахождение лечебного учреждения, где он/она находится, ошибается не более чем на ±1 день при назывании текущей даты и даты поступления в больницу.

0,5 - Пациент отвечает на вопросы неуверенно, ошибается, но самостоятельно, без наводящих вопросов исправляет свои ошибки.

1 - Больной знает, что пребывает в больнице и в каком городе больница находится, но не знает ее профиля и названия (например, «в какой-то больнице в Москве»), правильно называет год и месяц, но ошибается более чем на 2 дня при указании числа, упускает некоторые важные детали в анамнезе заболевания.

2 - Больной говорит, что находится в каком-то лечебном учреждении, но не знает, больница это, поликлиника или реабилитационный центр, не знает где (в каком городе) это лечебное заведение находится; при указании даты может назвать год и время года, но не может назвать ни месяц, ни число; затрудняется в локализации деталей анамнеза во времени, путает их последовательность.

3 - Конфабуляции. Больной утверждает, что находится дома, на работе, в гостях и т. д.; не знает времени дня (утро или вечер); затрудняется в назывании времени года; ничего не может сообщить из своих биографических и анамнестических данных. При этом больной находится в ясном сознании.

В случаях сомнений или сочетания нескольких критериев внутри одной балльной оценки исследователь здесь и далее увеличивает на 0,5 балла и ставит промежуточную оценку - 1,5 и 2,5 балла.

За адекватность

0 - Больной полностью контролирует свое поведение, и оно полностью соответствует ситуации обследования.

1 - Выявляется один из вышеуказанных симптомов 5-11 или 2-3 однократных, слабовыраженных и поддающихся самостоятельной коррекции больным без участия исследователя.

2 - Множество многократно возникающих симптомов, которые больной может скорригировать после того, как исследователь укажет на них.

3 - Стабильные, некорригируемые нарушения.

За критичность

0 - Больной полностью осознает свои дефекты, эмоционально адекватно и критично к ним относится.

1 - Выявляется один из вышеуказанных симптомов 12-17 или 2-3 однократных, слабовыраженных и поддающихся самостоятельной коррекции больным без участия исследователя.

2 - Множество многократно возникающих симптомов, которые больной может скорригировать после того, как исследователь укажет на них.

3 - Стабильные, некорригируемые нарушения.

Зрительный гнозис. Исследование этой функции предполагает дифференцированный подход к характеру стимульного материала, способного вероятностно отражать различные варианты локализации коркового очага поражения. Самым общим признаком «заинтересованности» функциональных структур, ориентированных на сложные формы обработки визуальных стимулов, становятся дефекты узнавания реальных предметов и их изображений. Сенсибилизированным вариантом таких проб является опознание наложенных очертаний предметов в различных модификациях картинок Поппельрейтера, вычленение изображений из зашумленного фона (при этом плотность «шума» может произвольно меняться), либо узнавание предметов с недостающими деталями. Индикатором различной глубины зрительной предметной агнозии (R48.1) может стать не только полное неузнавание реальных предметов или их изображений, но и фрагментарность их восприятия, либо попытки дополнить целое по догадке.

Специальными задачами в нейропсихологической диагностике зрительного гнозиса являются:

1. Выявление цветовой агнозии. Для более грубых расстройств могут использоваться идентификация чистых цветов (красный, синий, желтый), небольшие наборы окрашенных карточек (5-8, например, из методики Люшера, цветные карандаши); для диагностики менее выраженных вариантов цветовой агнозии -- специальные наборы цветных карточек (например, фрагменты из альбомов колеров), позволяющие по инструкции подбирать оттенки к чистым тонам, либо классифицировать цвета по оттенкам, либо корректно называть редко встречаемые цвета.

2. Исключение или подтверждение лицевой агнозии -- узнавание знакомых и незнакомых лиц, для чего используют комплекты небольших по размеру портретов выдающихся и общеизвестных отечественных писателей (Толстой, Гоголь и др.), а также фотографии или двухцветные портреты неизвестных испытуемому лиц, предъявляемые ему как эталоны для запоминания и дальнейшего опознания среди ранее не предъявлявшихся сходных по стилевому оформлению образцов. Время предъявления эталонов может меняться, повышая или понижая чувствительность данной пробы.

3. Исключение или подтверждение оптико-пространственной агнозии (способности ориентироваться в пространстве с опорой на зрительный анализатор) с помощью пробы «узнавание времени на схематических часах без цифр», «слепых» компасов, на рисунках которых произвольно обозначена лишь одна часть света (например, юго-восток -- ЮВ) и стрелка, направление которой требует идентификации, узнавание повернутого или перевернутого изображения бытового предмета. Исследование этого качества гностических функций может начинаться с предложения больному сориентироваться в том реальном пространстве, где он сейчас находиться (нарисовать план отделения, рассказать, как из данного кабинета добраться до выхода), просьбы указать, какой из видимых предметов находится ближе или дальше.

Помимо вышеописанных, исследования зрительной памяти могут предполагать исключение вербального фактора, мнемотехнически улучшающего результаты пробы. Используют наборы невербализуемых или полувербализуемых графических изображений (разнообразно ломаные кривые, амебовидные фигуры), предъявляемых испытуемому для запоминания и дальнейшего узнавания среди других изображений того же набора. Явное ослабление подобных операций свидетельствует о расстройствах функционирования височно-теменных отделов правого полушария (у правшей). При этом патология специфических зрительных мнестических функций рассматривается как составная часть гностических расстройств, хотя формально может быть представлена в разделе исследований патологии памяти.

Сходные классификационные противоречия могут возникнуть и при исследовании такого сложного с точки зрения нейропсихологической организации расстройства, как агностическая алексия или буквенная агнозия, в которой присутствуют и зрительный, и речевой компоненты. К распространенным пробам относятся узнавание букв при их автономном предъявлении и простые тексты, включающие буквы разных смешанных начертаний (по кеглю, наклону, прописные и строчные, с меняющейся жирностью, с засечками и без).

Неузнавание или смешение цифр, отражающие повреждения оптико-гностического характера, могут характеризоваться как одно из проявлений акалькулии (R48.8), вызванной поражением затылочно-теменных отделов левого полушария.

Роль симультанного фактора в зрительном восприятии может быть оценена с помощью узнавания и понимания содержания сюжетной картины, для чего больному необходимо установить смысловые связи между всеми ее компонентами и путем мыслительных операций вербализировать их общий смысл. Как правило, в качестве стимульного материала больным предлагаются копии известных живописных работ отечественных авторов, условные и даже схематичные сюжетные рисунки. Другим вариантом стимульного материала являются серии картин, объединенных общим сюжетом, что требует от пациента более активной мыслительной работы по восстановлению субъективно оправданного и объяснимого хода событий.

Сложности формирования зрительных представлений, вызова образов, хранящихся в долговременной специфической памяти, также могут служить основой для суждения о дефекте зрительного гнозиса. Больному или испытуемому обычно предлагают представить и описать несколько предметов, часто встречающихся в обыденной жизни (например, телефон, стул, огурец).

Акустический гнозис. Исследования этой функции, помимо относительно простых проб на запоминание и воспроизведение различных ритмических структур, настукиваемых ладонями или карандашом по столу (данная проба не может использоваться, если у больного уже зарегистрированы персеверации, не связанные со «специфическими» нарушениями), предполагают наличие звуковоспроизводящей техники, обычно магнитофона, на котором могут быть записаны сложные акустические раздражители (шум проезжающей машины, льющейся воды, голоса животных и птиц), либо широко известные и узнаваемые в норме мелодии (первые фразы песен). Пробы на воспроизведение звуковых ритмов могут рассматриваться и как примеры исследования сукцессивного фактора.

Значительную роль при диагностике аритмии, слуховой агнозии или амузии играет сохранность слухового внимания, дефекты которого могут приводить к быстрой утрате или перепутыванию предъявленных образцов, к потере смысла и значения предметных звуков.

Исследование звуковысотной чувствительности возможно лишь с использованием специальной аппаратуры.

Соматосенсорный гнозис. Благодаря чрезвычайно сложной и полимодальной организации кожно-кинестетического анализатора, для диагностики расстройств со стороны его коркового звена могут использоваться различные приемы, направленность которых обусловлена спецификой возможных клинических проявлений -- как со стороны различных качественных составляющих симптомов и синдромов, так и с позиции высоты очага поражения теменных долей.

Для установления самой распространенной формы расстройства соматосенсорного гнозиса -- тактильной агнозии, применяются пробы на ощупывание плоских и объемных предметов с закрытыми глазами. В качестве стимулов могут использоваться самые разные подручные материалы -- ключ, очки, небольшие игрушки, специально вырезанные из фанеры или плотного картона профили легко опознаваемых на ощупь геометрических фигур (квадрата, круга, звезды). Предпочтительно в наборах предъявляемых для этих целей предметов иметь такие, которые для здорового человека заметно отличаются по характеру (текстуре) своей поверхности.

Для анализа более простых компонентов соматосенсорного гнозиса используются прикосновения к различным частям тела с просьбой определить место прикосновения или дистанцию между точками двух одновременных касаний (для проведения второго варианта пробы обычно пользуются специальным циркулем, позволяющим количественно оценивать индивидуальные пороговые показатели и сравнивать их с нормативными данными для данного участка тела). Если человек имеет тенденцию игнорировать один из двух одновременных касаний к симметричным точкам на двух руках, то это может свидетельствовать о расстройствах тактильного симультанного синтеза или расстройствах соответствующего специфического внимания.

Если в процессе клинического обследования предложить больному показать части собственного тела или описать их расположение в пространстве с закрытыми глазами и выясняется, что подобная задача для него невыполнима (это обычно имеет отношение к левой половине тела), можно говорить о признаках аутотопагнозии, вызванной поражением правой верхнетеменной доли мозга.

Память. Нейропсихологические методы исследования памяти предполагают две задачи: выявление расстройств специфической и неспецифической памяти. Первые эффективно оцениваются при пробах, оперирующих соответствующим анализатору качеством раздражителя (зрительные, акустические, тактильные и др.). Оценка вторых может производиться по совокупности результатов нескольких проб, не оставляющих сомнения в уровне поражения функциональных структур мозга. В любом случае предъявление материала для запоминания будет опосредоваться работой одного или нескольких анализаторных систем.

Помимо информации, черпаемой из беседы с больным, часто встречаемых и разнохарактерных жалоб на расстройства памяти (например, по типу Корсаковского синдрома (F04)), количественная оценка последних обычно производится с помощью тестов на кратковременное или долговременное произвольное запоминание: возрастающих числовых рядов, наборов слов, бессмысленных слогов, фигур или предметов, небольших рассказов, ритмов или музыкальных отрывков, серий движений. Некоторые из этих проб могут проводиться как в зрительном, так и вербально-акустическом вариантах.

Расстройства мотивационного компонента памяти, связанные с поражениями мозга, хуже поддаются инструментальной фиксации и их анализ строится на материале наблюдений за поведением человека (например, за количеством незавершенных действий, соотнесением намерений с результатами). Необходимо иметь в виду, что при изучении данного компонента психической деятельности, взаимопроникающие расстройств памяти и расстройства внимания плохо дифференцируются друг от друга.

Воспроизведение запомненного материала может сопровождаться феноменами, дающими экспериментатору дополнительную информацию о степени и характере поражения мозга. К их числу относятся персеверации, замены забытых элементов по внешнему (в том числе акустическому) сходству или по смысловой близости, трудности воспроизведения последовательностей. Исследования непроизвольной памяти, роль и значение которой особенно высоки в детском возрасте, для формализованной оценки требуют более тонкой организации диагностического эксперимента, одним из разновидностей которого является такой, когда воспроизвести испытуемому предлагается не тот фрагмент стимульного материала, который оговаривался в инструкции.

Внимание. Самыми распространенными методами исследования внимания, принятыми как в общей психологии, так и в нейропсихологии, являются две бланковые методики: счет по Крепелину (сложение пар вертикально расположенных цифр, принципиальная возможность которого должна быть подтверждена сохранностью калькуляционных функций) и разные варианты корректурных проб -- с разорванными в разных направлениях кольцами Ландольдта, цифрами, буквами, геометрическими фигурами или профильными фигурками животных (для детей). Общими для них является однообразие выполняемых операций, способное относительно быстро вызывать утомление и провоцировать отвлечения на посторонние раздражители, а в некоторых случаях и проявления астенизации. Исследованные с их помощью темп работы, колебания устойчивости, снижение объема и нарушения переключаемости внимания позволяют получить общую картину рассматриваемого психического процесса, выраженную в количественных критериях. Ценную информацию несут в себе кривые продуктивности, которые можно построить для произвольно заданных временных отрезков работы с методиками (обычно 30 или 60 с).

Таблицы Шульте («отыскивание чисел») представляют более сложную по затребованным психическим процессам методику. В ней, помимо внимания, играет роль характер сенсомоторных реакций и ориентировочно-поисковых движений взора, функциональное исполнение которых требует согласованной работы многих зон мозга. Поэтому, кроме формальной фиксации времени работы с каждой таблицей и числа допускаемых ошибок, от экспериментатора требуется собственное внимательное наблюдение за стилем работы больного с методикой -- наличием неожиданных пауз, эмоциональными реакциями, возможностями улучшения деятельности с помощью громкой речи, а также учет внешних мотивов или отсутствие таковых.

Для анализа модально-специфических нарушений внимания, отличающихся от гностических расстройств, традиционно используются пробы с двойной стимуляцией, то есть одновременным предъявлением двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных стимулов (Хомская), при этом один из стимулов игнорируется, чего не происходит при сукцессивном их предъявлении.

В последние годы среди методов исследования внимания определенное место начали занимать их компьютерные варианты, расширяющие возможности предъявления стимулов и приравнивающие процедуру эксперимента к аппаратурной.

Эмоции. Инструментальное исследование эмоций на психологическом уровне ввиду исключительной субъективности является одной из наиболее сложных диагностических процедур. Как правило, предметом исследования является адекватность эмоционального реагирования на небезразличные стимулы, хорошо дифференцируемые по знаку здоровыми испытуемыми. В качестве непосредственного материала, предъявляемого больным, могут быть фотографии или рисунки лиц с положительной или отрицательной мимикой, сюжетные картинки, в которых присутствует известный аффективный фон или в которых эмоциональные роли персонажей достаточно определены. Источником оценки эмоциональной адекватности могут стать и стимульные материалы проективных процедур, например, Тематический Апперцептивный Тест (ТАТ). Кроме вербальной характеристики изображенных эмоций, испытуемому может быть предложено идентифицировать свое состояние с одним из персонажей или портретов. В некоторых исследовательских работах, посвященных нейропсихологии эмоции, используется показатель времени реагирования на эмоционально значимые слова какой-либо ассоциацией или продуктивность запоминания эмоционально значимых слов. Специальное направление в диагностике эмоций представляют дифференцировочные приемы, позволяющие уточнять связь нарушений аффективного реагирования с латерализацией очага поражения в коре одного из полушарий.

Мышление. Разнообразие диагностических приемов, оценивающих расстройства мышления при мозговых поражениях, определяется многогранностью аспектов самого «интеллектуального» из гностических процессов, большим числом его форм и составляющих операций. Часто доминирование в стимульном материале образных или вербально-логических компонентов является определяющим обстоятельством для суждения об эффективности функционирования правого или левого полушария, либо их взаимодействия.

Традиционными пробами, оценивающими качественные и количественные стороны мыслительной деятельности, являются: классификация понятий или образов, стратегия которой своими предпосылками уходит в доминантность левой или правой гемисферы; исключение (лишнего) понятия или образа, для чего необходима операция поиска обобщающего фактора части предъявляемых в задании стимулов; поиск аналогий, предусматривающий необходимость установления логических связей между предлагаемыми парами понятий; понимание смысла рассказов, сюжетных картин, переносного смысла пословиц, поговорок, метафор, морали басен и юмора. Результаты последней серии заданий, помимо мозговой организации собственно мыслительных операций, несут на себе отпечаток зависимости от уровня образования, особенностей воспитания и социального опыта, который должен учитываться еще до начала обследования. Так же нужно интерпретировать и понимание больным логики последовательных событий, устанавливаемых по упорядочиванию целостной серии сюжетных картин.

Калькуляционная функция занимает особое место в ряду мыслительных операций. Инструментальная реализация может быть представлена как простыми арифметическими примерами, так и достаточно сложными математическими задачами.

В процессе исследования мыслительной деятельности нейропсихолог должен помимо количественных параметров анализировать и качественные стороны исполнения пробы -- наличие персевераций при выполнении счетных операций, необходимость внешней стимуляции при аспонтанности в интеллектуальной деятельности, невозможность организации исполнения заданий теста как программы.

Речь. Речь является во многом отражением мыслительных процессов и обусловлена работой многих мозговых механизмов, каждое звено которых несет относительно самостоятельную нагрузку. Поэтому внешне сходные проявления речевых расстройств (в частности афазий (R47.0)) могут быть последствием повреждения разных функциональных систем мозга.

Дифференциально-диагностическими приемами, результаты которых могут сыграть роль в отнесении фиксируемых симптомов к синдрому той или иной формы афазии, являются следующие:

-- характеристика спонтанной речи, которая может определяться в диалогическом исследовании по серии стандартных вопросов (цель -- оценка речевой активности, снижение которой возможно, например, при динамической афазии);

-- называние предметов или предметных изображений, забывание которых (но не искажение звукового состава слова) вероятно при амнестической афазии;

-- пробы на автоматизированную речь (проговаривание таких «шаблонов», как числовые ряды, дни недели, месяцы), имеющие значение при грубой афферентной моторной афазии;

-- пробы на понимание значения слов (исключение отчуждения смысла слов), выявленные дефекты которого могут свидетельствовать о признаках рецептивной афазии;

-- пробы, включающие сложные обороты речи, отражающие различные варианты пространственно-временных и других отношений между представленными понятиями (родительного падежа, раньше/позже, над/под, инвертированных конструкций), непонимание которых типично для семантической афазии.

К расстройствам, в структуре которых речь играет ведущую роль, относятся письмо и чтение. К аграфическим и алексическим ошибкам, выявляемым при соответствующих пробах, относятся литеральные или вербальные параграфии, чтение по «догадке», паралексии, перескакивание взора с одного участка текста на другой или игнорирование одной половины поля зрения (текста). Одной из чувствительных проб по оценке способности обрабатывать письменную речевую информацию является проба на чтение текста (или классификация букв), написанного разными шрифтами. Важной дифференцирующей процедурой выявления способности больного на вербальном уровне принципиально понимать (но не акустически исполнять понимаемое) является раскладывание подписей под сюжетными картинками.

Ни одна из нейропсихологических проб на речевые расстройства, вырванная из контекста всего комплекса исследований, не может служить основанием для постановки того или иного диагноза.

Полный перечень приемов исследования речевой функции, сведенный к специальной оценочной шкале, равно как и количественно оцениваемые паттерны симптомов с оценкой в баллах для различных форм афазий приводят Вассерман и соавт. Количественные критерии для конкретных речевых проб разработаны Глозман.

Праксис и конструктивные действия. Двигательная или поведенческая активность человека является итогом всех протекающих в мозге и организме человека психических процессов. Поэтому в широком смысле любое систематическое отклонение от нормы в действиях или поведении может интерпретироваться как нарушения функционирования какого-то звена центральной или периферической нервной системы. Одновременно это порождает бесконечное многообразие симптоматических проявлений, включение которых в психотический, невротический, неврологический или иной контекст ставит перед исследователем задачу дифференцирования случайного и типичного, специфичного для той или иной нозологической формы или дисперсного в широком слое патологии. В нейропсихологии, как правило, имеют в виду способы сведения регистрируемой двигательной или поведенческой патологии к той или иной форме апраксий (R48.2).

Самый общий праксис позы может быть подвергнут оценке с помощью повторения больным поз тела и конечностей, которые принимает исследователь (в динамике это пробы Хеда на пространственную организацию движений), либо с помощью повторения поз пальцев руки. Реципрокная координация рук устанавливается пробой Озерецкого: одновременным постукиванием по столу правой -- сжатой в кулак и левой -- раскрытой ладонью, а затем -- наоборот. Недостаточность фактора сукцессивности может быть замечена при предложении больному повторять серийные движения типа «кулак-ребро-ладонь».

Одной из наиболее простых проб, направленных на выявление признаков оптико-пространственной апрактоагнозии, применяемой как на взрослых, так и на детях, является рисование предметов, начиная от самых простых (куб), и кончая композиционными решениями типа «дом-дерево-человек». При этом каждый элемент предметного изображения оценивается по наличию или отсутствию значимых признаков. Близкой по диагностическому содержанию является проба на срисовывание стандартных фигур. В обоих случаях учитывается наклон рисунков, характер линий, пропорциональность.

Дефекты конструктивного праксиса у детей легко улавливаются с помощью методики «доски Сегена», имеющих прорези различной формы для размещения в них соответствующих плоских фигур. Более сложной по исполнению представляется методика «кубики Коса», в которой из специфически окрашенных граней по образцу складывается рисунок. Церебральное обеспечение подобной деятельности связано с функциональной нагрузкой на теменно-затылочные и лобные отделы мозга.

Для решения диагностических задач, имеющих отношение к экспрессивной речи и ее расстройствам, используют пробы на оральный праксис (улыбнуться, сложить губы трубочкой, высунуть язык), а также письменные задания, предполагающие способность актуализировать графемный строй речи. Естественно, что помимо собственно речевой стороны, в характеристиках почерка или того, что от него сохранилось, будут видны и общие расстройства моторики.