Клиническая психология

Наиболее известными являются следующие поведенческие и когнитивные приемы: реципрокная ингибиция; методика наводнения; имплозия; парадоксальная интенция; методика вызванного гнева; метод «стоп-кран»; использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного поведения; методы самоконтроля; самонаблюдение; прием шкалирования; исследование угрожающих последствий (декатастрофизация); преимущества и недостатки; опрос свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий; парадоксальные приемы и др.

Особое место в рассматриваемом направлении занимает рационально-эмоциональная психотерапия Эллиса и когнитивная психотерапия Бека.

Когнитивно-поведенческая психотерапия -- это развивающееся направление. Начав с теорий научения, построенных по схеме «стимул -- реакция», оно использует далее когнитивные и социальные теории научения, а в последние годы пытается опереться также на теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем. Соответственно модифицируются старые и расширяется спектр новых методик.

Опытное (экзистенциально-гуманистическое) направление. Весьма неоднородное направление в психотерапии, что находит выражение даже в разнообразии терминов, которые используются для его названия. Наряду с термином «гуманистическое направление» его также часто обозначают как «экзистенциально-гуманистическое» или «опытное». Традиционно в него включают разные психотерапевтические школы и подходы, которые объединены общим пониманием цели психотерапии и путей для ее достижения. Личностная интеграция, восстановление целостности и единства человеческой личности рассматриваются как основная цель психотерапии, которая может быть достигнута за счет переживания, осознания, принятия и интеграции нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса. Далеко не всегда эти подходы основываются на собственно гуманистической психологии. Поэтому термин «гуманистическое направление» не точно отражает содержание конкретных школ. По сути только одна ветвь этого направления может быть названа гуманистической психотерапией. Более адекватным, вероятно, является термин «опытное направление», однако используется также название «гуманистическое направление» с учетом сложившейся традиции и связи каждого конкретного подхода с гуманистической психологией.

Психологическая концепция. Гуманистическая психология, которую часто называют «третьей силой в психологии» (после психоанализа и бихевиоризма) сформировалась как самостоятельное направление в 50-х гг. XX в. В основе гуманистической психологии лежит философия европейского экзистенциализма и феноменологический подход. Экзистенциализм привнес в гуманистическую психологию интерес к проявлениям человеческого бытия и становлению человека. Феноменология -- описательный подход к человеку без предварительных теоретических построений, интерес к субъективной (личной) реальности, к субъективному опыту, опыту непосредственного переживания («здесь-и-теперь») как основному феномену в изучении и понимании человека. Можно отметить и некоторое влияние восточной философии, которая стремится к соединению души и тела, единству человеческого духовного начала. Предметом гуманистической психологии является личность как уникальная целостная система, не являющаяся чем-то заранее данным, а представляющая собой открытую возможность самоактуализации, присущую только человеку.

Концепция личности. Гуманистическая психология во многом развивалась как альтернатива психоанализу и бихевиоризму. Один из виднейших представителей этого подхода Мей писал, что «понимание человека как пучка инстинктов или собрания рефлекторных схем приводит к потере человеческой сущности». Низведение человеческой мотивации к уровню первичных и даже животных инстинктов, недостаточное внимание к сознательной сфере и преувеличение значимости бессознательных процессов, игнорирование особенностей функционирования здоровой личности, рассмотрение тревоги только как негативного фактора -- именно эти психоаналитические воззрения вызывали критику представителей гуманистической психологии. Бихевиоризм, с их точки зрения, дегуманизировал человека, акцентируя внимание лишь на внешнем поведении и лишая человека глубины и духовного, внутреннего смысла, превращая его, тем самым, в машину, робот или лабораторную крысу. Гуманистическая психология провозгласила свой собственный подход к проблеме человека. Она рассматривает личность как уникальное, целостное образование, понять которое за счет анализа отдельных проявлений и составляющих просто невозможно. Именно целостный подход к человеку как уникальной личности является одним их фундаментальных положений гуманистической психологии. Основными мотивами, движущими силами и детерминантами личностного развития являются специфически человеческие свойства -- стремление к развитию и осуществлению своих потенциальных возможностей, стремление к самореализации, самовыражению, самоактуализации, к осуществлению определенных жизненных целей, раскрытию смысла собственного существования. Личность рассматривается как постоянно развивающаяся, стремящаяся к своему «полному функционированию», не как нечто заранее данное, а как возможность самоактуализации. Гуманистическая психология не разделяет психоаналитических взглядов на тревогу как негативный фактор, на устранение которого направлено человеческое поведение. Тревога может существовать и как конструктивная форма, способствующая личностному изменению и развитию. Для здоровой личности движущей силой поведения и его целью является самоактуализация, которая рассматривается как «гуманоидная потребность, биологически присущая человеку как виду». Основные принципы гуманистической психологии формулируются следующим образом: признание целостного характера природы человека, роли сознательного опыта, свободы воли, спонтанности и творческих возможностей человека, способности к росту.

Самоактуализация. Самоактуализация является одним из важнейших понятий в гуманистической психологии и понимается как процесс, сущность которого состоит в наиболее полном развитии, раскрытии и реализации способностей и возможностей человека, актуализации его личностного потенциала. Самоактуализация способствует тому, чтобы человек мог стать тем, кем он может стать на самом деле, и, следовательно, жить осмысленно, полно и совершенно. Потребность в самоактуализации выступает как высшая человеческая потребность, как главный мотивационный фактор. Однако эта потребность проявляется и определяет поведение человека лишь в том случае, если удовлетворены другие, нижележащие потребности. Один из основателей гуманистической психологии Маслоу разработал иерархическую модель потребностей: 1-й уровень -- физиологические потребности (потребности в пище, сне, сексе и пр.); 2-й уровень -- потребность в безопасности (потребности в обеспеченности, стабильности, порядке, защищенности, отсутствии страха и тревоги); 3-й уровень -- потребность в любви и принадлежности (потребность в любви и чувстве общности, принадлежности к определенной общности, семья, дружба); 4-й уровень -- потребность в самоуважении (потребность в самоуважении и уважении и признании другими людьми); 5-й уровень -- потребность в самоактуализации (потребность в развитии и реализации собственных способностей, возможностей и личностного потенциала, личностного совершенствования). Согласно этой концепции, высшие (вышележащие) потребности могут направлять поведение человека лишь в той степени, в какой удовлетворены низшие. Продвижение к высшей цели -- самоактуализации, психологическому росту, не может осуществляться, пока индивид не удовлетворит более низшие потребности, не избавится от их доминирования, которое может быть обусловлено ранней фрустрацией той или иной потребности и фиксацией индивида на определенном, соответствующем этой неудовлетворенной потребности, уровне функционирования. Маслоу также подчеркивал, что потребность в безопасности может оказывать достаточно существенное негативное влияние на самоактуализацию. Самоактуализация, психологический рост связаны с освоением нового, с расширением сфер функционирования человека, с риском, возможностью ошибок и негативными их последствиями. Все это может увеличивать тревогу и страх, что ведет к усилению потребности в безопасности и возврату к старым, безопасным стереотипам.

Роджерс также рассматривал в качестве главного мотивационного фактора стремление к самоактуализации, которую он понимал как процесс реализации человеком своего потенциала с целью стать полноценно функционирующей личностью. Полное раскрытие личности, «полное функционирование» (и психическое здоровье), с точки зрения Роджерса, характеризуется следующим: открытость по отношению к опыту, стремление в любой отдельный момент жить полной жизнью, способность прислушиваться в большей степени к собственной интуиции и потребностям, чем к рассудку и мнению окружающих, чувство свободы, высокий уровень творчества. Жизненный опыт человека рассматривается с точки зрения того, в какой мере он способствует самоактуализации. Если этот опыт помогает актуализации, то человек оценивает его как положительный, если нет -- как негативный, которого следует избегать. Роджерс особо подчеркивал значение субъективного опыта (личного мира переживаний человека) и полагал, что другого человека можно понять только непосредственно обращаясь к его субъективному опыту.

Опыт. Понятие опыта занимает важное место как в концепции Роджерса, так и других представителей этого направления. Опыт понимается как личный мир переживаний человека, как совокупность внутреннего и внешнего опыта, как то, что человек переживает и «проживает». Опыт -- это совокупность переживаний (феноменальное поле), он включает все, что потенциально доступно сознанию и происходит в организме и с организмом в любой данный момент. Сознание рассматривается как символизация некоторого опыта переживаний. Феноменальное поле содержит как сознательные (то есть символизированные) переживания, так и бессознательные (несимволизированные). Опыт прошлого также имеет значение, однако актуальное поведение обусловлено именно актуальным восприятием и интерпретацией событий (актуальным опытом).

Организм. Термин организм не несет в себе исключительно биологического содержания, организм в данном случае понимается как сосредоточение всего опыта переживаний. Роджерс по этому поводу пишет следующее: «Если мы сможем добавить к сенсорному и висцеральному опыту, характерному для всего животного мира, дар свободного неискаженного осознания, которое во всей своей полноте свойственно лишь человеку, то у нас получится прекрасный, конструктивный, соответствующий реальности организм. В этом случае у нас будет организм, который осознает как требования культуры, так и свои собственные физиологические потребности и свои желания». Таким образом, это понятие включает не только висцеральные и сенсорные реакции, но и весь социальный опыт человека, то, что осознается, и то, что не осознается в данный момент, но может быть осознано. В организме находит выражение целостность человека.

Я-концепция -- более или менее осознанная устойчивая система представлений индивида о самом себе, включающая физические, эмоциональные, когнитивные, социальные и поведенческие характеристики и представляющая собой дифференцированную часть феноменального поля. Я-концепция -- это самовосприятие, концепция человека о том, что он собой представляет, она включает те характеристики, которые человек воспринимает как действительную часть самого себя. Наряду с Я-реальным, Я-концепция содержит также и Я-идеальное (представления о том, каким человек хотел бы стать). Для самоактуализации необходимым условием является наличие адекватной Я-концепции, полного и целостного представления человека о самом себе, включающего самые разнообразные собственные проявления, качества и стремления. Только такое полное знание о самом себе может стать основой для процесса самоактуализации.

Конгруэнтность также определяет возможности самореализации; во-первых, соответствие между воспринимаемым «Я» и актуальным опытом переживаний. Если в Я-концепции представлены переживания, достаточно точно отражающие «переживания организма» (организм в данном случае понимается как сосредоточение всего опыта переживаний), если человек допускает в сознание различные виды своего опыта, если осознает себя тем, кто он есть в опыте, то есть «открыт опыту», то его образ «Я» будет адекватным и целостным, поведение конструктивным, а сам человек -- зрелым, адаптированным и способным к «полному функционированию». Неконгруэнтность между Я-концепцией и организмом, несоответствие или противоречие между опытом и представлением о себе, вызывает ощущение угрозы и тревогу, вследствие чего опыт искажается по механизмам защиты, что, в свою очередь, приводит к ограничению возможностей человека. В этом смысле понятие «открытость опыту» противоположно понятию «защита». Во-вторых, термин конгруэнтность относится также к соответствию между субъективной реальностью человека и внешней реальностью. И, наконец, в третьих, конгруэнтность или неконгруэнтность -- это степень соответствия между Я-реальным и Я-идеальным. Определенное расхождение между реальным и идеальным образами «Я» играет позитивную роль, так как создает перспективу развития человеческой личности и самосовершенствования. Однако чрезмерное увеличение дистанции представляет для «Я» угрозу, приводит к выраженному чувству неудовлетворенности и неуверенности, обострению защитных реакций и плохой адаптации.

Таким образом, в рамках гуманистического подхода в качестве основной человеческой потребности, детерминанты поведения и развития человеческой личности рассматривается потребность в самоактуализации, стремление к развитию и осуществлению своих потенциальных возможностей, к осуществлению определенных жизненных целей. Важным условием успешной реализации этой потребности является наличие адекватного и целостного образа «Я», отражающего истинные переживания, потребности, свойства и стремления человека. Такая Я-концепция формируется в процессе принятия и осознания всего многообразия своего собственного опыта, чему способствуют определенные условия воспитания и социализации индивида.

Концепция патологии (концепция невроза). Главной человеческой потребностью в рамках гуманистического подхода является потребность в самоактуализации. Невроз (F40-F48) при этом рассматривается как результат невозможности самоактуализации, как результат отчуждения человека от самого себя и от мира. Маслоу пишет по этому поводу: «Патология есть человеческое уничижение, потеря или недостижение актуализации человеческих способностей и возможностей. Идеал полного здоровья -- это человек сознательный, осознающий реальность в каждый момент, человек живой, немедленный и спонтанный». В своей концепции мотивации Маслоу выделял два ее вида: дефицитарную мотивацию (дефицитарные мотивы) и мотивацию роста (мотивы роста). Цель первой состоит в удовлетворении дефицитарных состояний (голода, опасности и пр.). Мотивы роста имеют отдаленные цели и связанные со стремлением к самоактуализации. Эти потребности Маслоу обозначил как метапотребности. Метамотивация невозможна до тех пор, пока человек не удовлетворит дефицитарные потребности. Депривация метапотребностей, с точки зрения Маслоу, может вызвать психические заболевания.

Роджерс также рассматривает невозможность самоактуализации, блокирование этой потребности как источник возможных нарушений. Мотивация самоактуализации может быть реализована, если человек имеет адекватный и целостный образ «Я», формирующийся и постоянно развивающийся на основе осознания всего опыта собственных переживаний. Другими словами, условием формирования адекватной Я-концепции является «открытость опыту». Однако человек часто сталкивается с такими собственными переживаниями, таким опытом, которые могут в большей или меньшей степени расходиться с представлением о себе. Расхождение, несоответствие между Я-концепцией и переживанием представляет угрозу для его Я-концепции. Эмоциональной реакцией на ситуацию, воспринимаемую как угроза, является тревога. В качестве противодействия этому рассогласованию и вызванной им тревоге человек использует защиту. Роджерс, в частности, указывал два основных защитных механизма -- искажение восприятия и отрицание. Искажение восприятия -- это вид защиты, представляющий собой процесс трансформации угрожающих переживаний в такую форму, которая соответствует или согласуется с Я-концепцией. Отрицание представляет собой процесс полного исключения из сознания угрожающих переживаний и неприятных аспектов действительности. Если степень расхождения между Я-концепцией и опытом слишком велика, если переживания полностью не согласуются с образом «Я», тогда уровень внутреннего дискомфорта и тревоги слишком высок, чтобы человек мог с ним справиться. В таком случае развивается либо повышенная психологическая уязвимость, либо различные психические расстройства, например, невротические нарушения. В связи с этим возникает вопрос, почему у одних людей Я-концепция достаточно адекватна, и человек способен переработать новый опыт и интегрировать его, а у других этот опыт представляет угрозу для «Я»? Я-концепция формируется в процессе воспитания и социализации и во многом, с точки зрения Роджерса, определяется потребностью в положительном принятии (внимании). В процессе воспитания и социализации родители и окружающие могут демонстрировать ребенку условное и безусловное принятие. Если ребенок чувствует, что его принимают и любят вне зависимости от того, как он себя сейчас ведет («Я тебя люблю, но твое поведение сейчас мне не нравится» -- безусловное принятие), то ребенок будет уверен в любви и принятии. В дальнейшем человек будет менее уязвим по отношению к опыту, не согласующемуся с «Я». Если же родители ставят любовь и принятие в зависимость от конкретного поведения («Я тебя не люблю, потому что ты плохо себя ведешь» -- что означает: «Я буду тебя любить только в том случае, если ты будешь хорошо себя вести» -- условное принятие), то ребенок не уверен в своей ценности и значимости для родителей. Он начинает ощущать, что в нем, в его поведении есть что-то такое, что лишает его родительской любви и принятия. Те проявления, которые не получают одобрения и вызывают негативные переживания, могут исключаться из Я-концепции и искажают и препятствуют ее развитию. Человек избегает ситуаций, которые потенциально могут вызвать неодобрение и негативную оценку. Он начинает руководствоваться в своем поведении и в жизни чужими оценками и ценностями, чужими потребностями, и все дальше уходит от самого себя. В итоге личность не получает полного развития. Таким образом, отсутствие безусловного принятия формирует искаженную Я-концепцию, которая не соответствует тому, что есть в опыте человека. Неустойчивый и неадекватный образ «Я» делает человека психологически уязвимым к чрезвычайно широкому спектру собственных проявлений, которые также не осознаются (искажаются или отрицаются), что усугубляет неадекватность Я-концепции и создает почву для роста внутреннего дискомфорта и тревоги, которые могут стать причиной манифестации невротических расстройств.

Франкл, основатель «третьего венского направления психотерапии» (после Фрейда и Адлера), считает, что каждое время имеет свой невроз и каждое время должно иметь свою психотерапию. Современный невротический пациент страдает не от подавления сексуального влечения и не от чувства собственной неполноценности, а от экзистенциальной фрустрации, которая возникает в результате переживания человеком чувства бессмысленности собственного существования. Одну из своих книг Франкл так и назвал -- «Страдание в жизни, лишенной смысла». Согласно Франклу, воля к смыслу является основной человеческой потребностью, а невозможность удовлетворения этой потребности ведет к «ноогенному» (духовному) неврозу.

Таким образом, в рамках гуманистического (экзистенциально-гуманистического, опытного) подхода психические нарушения, в частности, невротические расстройства, рассматриваются как результат блокирования специфически человеческой потребности: невозможности самоактуализации, отчуждения человека от самого себя и от мира, невозможности раскрыть смысл собственного существования.

Психотерапия. Включает разнообразные подходы, школы и методы, которые в самом общем виде объединяет идея личностной интеграции, личностного роста, восстановления целостности и единства человеческой личности. Эта цель может быть достигнута за счет переживания, осознания (осознавания), принятия и интеграции опыта, уже существующего и полученного в ходе психотерапевтического процесса. Но представления о том, каким путем, за счет чего пациент в ходе психотерапии может получить новый уникальный опыт, способствующий личностной интеграции, у представителей этого направления различаются.

Обычно в «опытном» направлении выделяют три основных подхода. Основанием для отнесения той или иной конкретной школы к одной из ветвей «опытного» направления являются представления о том, за счет чего пациент осознает, принимает и приобретает опыт и интегрирует его, хотя обозначения этих подходов весьма условны.

Философский подход. Теоретической основой являются экзистенциальные взгляды и гуманистическая психология. Все, что излагалось выше, прямо относится именно к этой ветви опытного направления. В качестве основной цели психотерапии рассматривается помощь человеку в становлении самого себя как самоактуализирующейся личности, помощь в поисках путей самоактуализации, в раскрытии смысла собственного существования, в достижении аутентичного существования. Это может быть осуществлено путем развития в процессе психотерапии адекватного образа «Я», адекватного самопонимания и развития новых ценностей. Личностная интеграция, рост аутентичности и спонтанности, принятие и осознание себя во всем своем многообразии, уменьшение расхождения между Я-концепцией и опытом рассматриваются как наиболее значимые факторы психотерапевтического процесса.

Задача психотерапевта состоит в том, чтобы поднять уровень осознанности поведения, помочь скорректировать отношение к самому себе и окружающим, освободить скрытый творческий потенциал и способность к саморазвитию. Новый опыт, способствующий личностной интеграции, пациент приобретает за счет общения с другими людьми, с психотерапевтом или психотерапевтической группой.

Наиболее полное выражение этот подход получил в разработанной Роджерсом клиент-центрированной психотерапии, получившей широкое распространение и оказавшей значительное влияние на развитие групповых методов. Для Роджерса задачи психотерапии заключаются в создании условий, способствующих новому опыту (переживаниям), на основании которого пациент изменяет свою самооценку в положительном, внутренне приемлемом направлении. Происходит сближение реального и идеального образов «Я», приобретаются новые формы поведения, основанные на собственной системе ценностей, а не на оценке других. Психотерапевт последовательно реализует в ходе своей работы с пациентом три основные переменные психотерапевтического процесса. Первая -- это эмпатия. Эмпатия понимается как способность психотерапевта встать на место пациента, почувствовать его внутренний мир, понимая его высказывания так, как он сам это понимает. Вторая -- безусловное положительное отношение к пациенту или безусловное положительное принятие. Безусловное принятие предполагает отношение к пациенту как к личности, обладающей безусловной ценностью, независимо от того, какое поведение он демонстрирует, как оно может быть оценено, какими качествами он обладает, болен он или здоров. Третья -- собственная конгруэнтность или аутентичность психотерапевта. Она означает истинность поведения психотерапевта, поведение, соответствующее тому, какой он есть на самом деле.

Все эти три параметра, вошедшие в литературу под названием «триада Роджерса», непосредственно вытекают из взглядов на проблему личности и возникновение расстройств. Они, по сути дела, представляют собой «методические приемы», способствующие изучению пациента и достижению необходимых изменений. Роджерс особо подчеркивал значение субъективного опыта (личного мира переживаний человека) и полагал, что другого человека можно понять, только непосредственно обращаясь к его субъективному опыту. При этом не имеет смысла изучать отдельные элементы, а необходимо попытаться понять человека как некую целостность. Эмпатия, предполагающая «вчувствование» во внутренний мир пациента, погружение в его субъективный мир, субъективный опыт, как раз и представляет собой необходимый способ («метод») познания пациента. Недостаток безусловного принятия со стороны родителей препятствует формированию целостного, адекватного образа «Я» у ребенка, вызывает рассогласование между Я-концепцией и опытом. Безусловное положительное отношение к пациенту со стороны психотерапевта восполняет этот дефицит и создает перспективу развития адекватного образа «Я». Аутентичность или конгруэнтность психотерапевта показывает пациенту преимущества открытости, спонтанности, искренности, помогая ему также освободиться от «фасадов».

Роджерс считал, что в процессе реализации в поведении психотерапевта эмпатии, принятия и конгруэнтности, он передает пациенту свое отношение, что приводит к увеличению безусловного принятия пациентом самого себя и росту самоуважения. Он так описывал процесс психотерапии: «Я позволяю себе полностью погружаться во взаимоотношения, в них участвует весь мой организм, не только сознание. Я отвечаю не по сознательному плану, а просто, нерефлексивно. Мой ответ основан на чувствительности всего моего организма к другой личности. Я переживаю эти взаимоотношения на такой основе». Указанные факторы Роджерс рассматривал как предпосылку к изменениям в человеке. Сложившиеся таким образом отношения с психотерапевтом пациент воспринимает как безопасные, ощущение угрозы при этом редуцируется, постепенно исчезает защита, вследствие чего пациент начинает открыто говорить о своих чувствах и переживаниях. Искаженный ранее по механизму защиты опыт теперь воспринимается более точно, пациент становится более «открытым опыту», который ассимилируется и интегрируется «Я», а это способствует увеличению конгруэнтности между опытом и Я-концепцией. У пациента возрастает позитивное отношение к себе и другим, он становится более зрелым, ответственным и психологически приспособленным. В результате этих изменений восстанавливается и приобретает возможность дальнейшего развития способность к самоактуализации, личность начинает приближаться к своему «полному функционированию».

Экзистенциальная психотерапия. В ее основе лежат феноменологическая и экзистенциальная философия и психология (Гуссерль, Хайдегер, Ясперс, Сартр). Центральное понятие учения -- экзистенция (от позднелат. existentia -- существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта; основные проявления человеческой экзистенции -- забота, страх, решимость, совесть, вина, любовь. Все проявления определяются через смерть -- человек прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.

Экзистенциальная психотерапия представляет собой собирательное понятие для обозначения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на «свободную волю», свободное развитие личности, её уникальность, осознание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути. В Европе представителями экзистенциального анализа являются Бинсвангер, Босс, Франкл. В США выделилось экзистенциально-гуманистическое направление, известными представителями которого являются Мей, Бьюдженталь, Ялом.

В психотерапевтической теории и практике в рамках философского подхода наиболее известны дазайнанализ Бинсвагера, клиент-центрированная психотерапия Роджерса, разговорная психотерапия Тауша, логотерапия Франкла и др.

Соматический подход. При этом подходе новый опыт, способствующий личностной интеграции, пациент приобретает за счет общения с самим собой, с различными аспектами своей личности и своего актуального состояния. Используют как вербальные, так и невербальные методы, применение которых способствует интеграции «Я» благодаря концентрации внимания и осознавания различных аспектов («частей») собственной личности, собственных эмоций, субъективных телесных стимулов и сенсорных ответов. Делают акцент и на двигательных методиках, способствующих высвобождению подавленных чувств и их дальнейшему осознанию и принятию.

Примером этого подхода является гештальт-терапия Перлса.

При духовном подходе новый опыт, способствующий личностный интеграции, пациент приобретает благодаря приобщению к высшему началу. В центре внимания находится утверждение «Я» как трансцендентального или трансперсонального опыта, расширение опыта человека до космического уровня, что, по мнению представителей этого подхода, ведет в объединению человека со Вселенной (Космосом). Достигается это с помощью медитации (например, трансцендентальной медитации) или духовного синтеза, который может осуществляться различными приемами самодисциплины, тренировки воли и практики деидентификации.

Таким образом, опытный подход объединяют представления о целях психотерапии как личностной интеграции, восстановлении целостности и единства человеческой личности, что может быть достигнуто за счет переживания, осознания (осознавания), принятия и интеграции нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса. Пациент может получить новый уникальный опыт, способствующий личностной интеграции, различными путями: этому опыту могут способствовать другие люди (психотерапевт, группа), непосредственное обращение к ранее закрытым аспектам собственного «Я» (в частности, телесного) и соединение с высшим началом.

Карасу, рассматривая экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии, характеризует его следующими основными категориями:

-- концепция патологии (основывается на признании существования экзистенциального отчаяния как следствия утраты человеком возможностей, расщепления «Я», рассогласования с собственными знаниями);

-- здоровье (связано с реализацией потенциала человека -- развитием «Я», достижением подлинности, непосредственности);

-- желательные изменения (непосредственность переживаний, восприятие и выражение ощущений или чувств в данный момент);

-- временной подход (внеисторический, фокусируется на феноменологическом моменте);

-- лечение (кратковременное и интенсивное);

-- задача психотерапевта (сводится к взаимодействию в атмосфере взаимного принятия, способствующего самовыражению -- от соматического до духовного);

-- основной психотерапевтический метод (встречи с равноправным участием в диалоге, проведение экспериментов, игр, инсценировок или «разыгрывание» чувств);

-- лечебная модель (экзистенциальная: диада равных людей или «Взрослый-Взрослый», то есть человеческий союз);

-- характер отношения пациента к лечению (считается реальным, в отличие, например, от признания существования переноса в динамическом направлении, и представляет первостепенную важность);

-- позиция психотерапевта (взаимодействующая и принимающая; он выступает во взаиморазрешающей или удовлетворяющей роли).

Преемственность между личностной концепцией, концепцией патологии и собственно практикой психотерапевтической работы является непременным условием научно обоснованных психотерапевтических школ.

Выше дано подробное изложение концепций личности и органически связанных с ними представлений о неврозах и их психотерапии, относящихся к трем ведущим современным направлениям психологии -- психоанализу, бихевиоризму и гуманистической психологии.

Очевидно, что в психологии существуют десятки иных авторских концепций личности, часть из которых имеет в настоящее время лишь историко-научное значение. Другие представлены в литературе собственными взглядами на личность, неврозы и их лечение. Все многообразие концепций и оригинальных подходов в изучении личности представлено в табл. 10 и 11.

Таблица 10. Концепции личности в зарубежной психологии

Нельзя не отметить вклада в развитие учения о личности отечественных психологов, хотя за редким исключением (Мясищев) они не оказали существенного влияния на развитие учения о неврозах и отечественную психотерапию.

Таблица 11. Концепция личности в отечественной психологии

Семейная психотерапия и семейное консультирование

Семейная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений для устранения эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Мягер, Мишина). Иными словами, это психотерапия пациента в семье и при помощи семьи. Сатир под семейной психотерапией понимала все вмешательства, изменяющие семейную систему.

В настоящее время границы между различными методами семейной психотерапии стираются. Оставаясь в своей основе системной, за годы развития семейная психотерапия впитала позитивные моменты структурной, стратегической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Например, в структурной терапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешательства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стратегической семейной терапии постановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивностью поведенческого подхода. Объектом терапии является не только дисгармоничная семья, но и семья, находящаяся в кризисе. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям, и акцентировать внимание на решении актуальных проблем.

Общие цели разных моделей семейной психотерапии можно представить следующим образом:

-- изменение в семье ряда представлений (установок, предположений) о предъявляемой проблеме;

-- трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивидуально-личностного к системному подходу;

-- модификация проницаемости каналов и границ между подсистемами;

-- создание альтернативных моделей разрешения проблем через прямое или косвенное вмешательство;

-- уменьшение эмоциональной вовлеченности членов семьи в симптоматическое поведение одного из ее членов;

-- коррекция различных форм иерархического несоответствия;

-- прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взятых из родительской семьи, вынесение на поверхность важных «незаконченных дел», открытие семейных секретов, улучшение коммуникативного стиля между членами семьи.

Основные положения системного подхода. Семейная система представляет собой открытую систему, где члены семьи взаимодействуют друг с другом и с окружающими системами (школа, производство). Семья -- постоянно развивающаяся система вследствие взаимодействия («обратных связей») с внешними системами (биологическими и социальными). Внешние силы могут оказывать положительное или отрицательное влияние на семью, в свою очередь последняя воздействует аналогичным образом на другие системы. Таким образом, семейная система стремится, с одной стороны -- к сохранению сложившихся связей, с другой -- к развитию и переходу на более высокий уровень функционирования.

Здоровые и дисфункциональные члены семьи могут проявить множество способов реагирования на «обратную связь» со средой. Обратная связь, следовательно, может быть обозначена как системный ответ на требуемые изменения для адаптации. Она может проявляться отказами от изменений, поддерживая гомеостаз (например, оставить вещи такими, какие они есть). Члены гармоничной семьи быстро и адекватно реагируют на изменение внешней и внутренней ситуации. Реакцией на «обратную связь» является позитивное изменение в семье, рост и креативность ее членов. В таких семьях при возможности притяжение между родителями, супружеская, детская подсистемы имеют четкие границы. Здоровая семья основывается не на доминировании родителей над детьми, а на том, что сила первых обеспечивает безопасность для вторых. Семейные правила здесь открыты и служат позитивными ориентирами для роста каждого члена семьи.

Отдельные признаки гармоничной семьи перечислены ниже.

1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга. В спорах учитывается мнение каждого члена семьи. Здоровая семья -- это место проявления близости, любви, так же как и отрицательных эмоций.

2. Разделяются ответственность и обязанности между всеми ее членами.

3. Члены семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и выполнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (командировка, болезнь).

4. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверяет другим.

5. Учат уважать других людей, их различия во вкусах; уважают вкусы, выбор друзей, времяпровождение подростка.

6. Члены семьи обладают общей системой ценностей, знают свои права.

7. Существуют семейные традиции, дети знают своих предков, свои корни.

8. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы. Допускается смена одних внутрисемейных треугольников другими без возникновения при этом у членов семьи чувства ревности или ненадежности, что жизненно необходимо для установления личностно-социальных границ.

9. Ценится чувство юмора, воспитывается позитивное отношение к жизни.

10. Уделяется внимание духовной жизни.

11. Уделяется время развлечениям.

12. Поощряется совместный прием пищи.

13. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого человека, школы).

14. Члены семьи создают условия для своего личностного роста.

15. Члены семьи не стесняются обращаться за помощью и поддержкой к специалистам в случае кризиса или появления проблем.

Дисфункциональная семья -- семья, которая не обеспечивает личностного роста каждого из своих членов. Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи -- ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще -- ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (нервно-психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», который позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи. Симптоматическое поведение появляется в результате стереотипных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, служит «коммуникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. Если семья рассматривается как саморегулирующаяся система, а симптом как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. С системной точки зрения изменение является не единственным решением единственной проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос семейной психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет; дискуссия переносится с обсуждения проблемы, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на проблему, как без симптома будет функционировать семья и какую цену ей придется заплатить за его исчезновение.

Концепция гомеостаза должна учитываться при любом вмешательстве в семью. Полезно знать до какой степени аспекты семейной жизни изменились и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживаются, что влияет на развитие личности ребенка и что может возникнуть в результате последующей семейной реорганизации. Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения.

В отечественной литературе в семейной психотерапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер, Юстицкис): 1) диагностический (семейный диагноз); 2) ликвидация семейного конфликта; 3) реконструктивный; 4) поддерживающий. Важно помнить, что этапность в проведении семейной психотерапии определяется конкретным дисфункциональным семейным контекстом и направлением психотерапии.

Семейный диагноз. Семейный диагноз, представляя собой клиническую основу семейной психотерапии, требует от клинициста знания системного подхода и умения собрать анамнестические сведения. Постановку семейного диагноза может облегчить приведенная ниже схема. Специалисту рекомендуется задать членам семьи и самому себе вопросы и получить информацию о следующих картинах взаимодействия (поведения) в семье.

1. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование?

2. Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту?

3. Почему семья обратилась сейчас?

4. Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хронический характер? Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы.

5. Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отражал» семейную систему? (Инициатор обращения, ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме).

6. Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутри семейной системы?

«Идентифицированный пациент» -- член семьи, отклоняющееся поведение и психологические проблемы которого являются непосредственным поводом обращения семьи к психотерапевту. «Идентифицированный пациент» или «носитель симптома» может возникнуть в семье как при попытке сохранения гомеостаза во время прохождения какой-либо стадии жизненного цикла, так и при разрешении конфликта неадекватным способом. Ряд семей пытаются в ответ на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагировать усилением ригидных картин взаимодействия («инконгруентная адаптация»). Сохранение или усиление негибких способов реагирования возникает в ситуациях страха, в результате болезни, миграции, расовой дискриминации. При длительном существовании этого механизма защиты нарушается естественный обмен энергетики в семье.

Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в результате следующих обстоятельств:

-- члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказываются разделять ответственность за симптом;

-- закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают взаимодействие членов семьи с другими системами, не позволяют получить ресурс извне для решения проблем, блокируют рост и развитие самой семейной системы; диффузные границы между подсистемами стимулируют процесс «хронической беспомощности» у всех членов семьи, но особенно у «идентифицированного пациента»;

-- блокирование отрицательных эмоций между членами семьи в дисгармоничных семьях создает ситуацию перенапряжения, «носитель симптома» непроизвольно «оттягивает» энергию на себя;

-- «идентифицированный пациент» помогает сохранять семейный гомеостаз, ребенок («носитель симптома») подкрепляет родительскую потребность в контроле (позитивная трактовка симптома).

7. Выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник.