Общая психопатология

Сложность, разветвленность патогенетических механизмов обусловливает важнейшую предпосылку исключительного разнообразия форм нозологически самостоятельных болезней. Индивидуально и наследственно обусловленное преломление воздействий внешней среды на организм представляет важнейшую биологическую основу разнообразия форм болезней.

Специфичность нозологически самостоятельных болезней относительна. Специфичность имеет отношение лишь к целостным реакциям и процессам, а не частным явлениям. Воспаление как целостная реакция специфично и отлично от процессов атрофических, дегенеративных, новообразования. Частные процессы -- туберкулезные, лепрозные, сифилитические, бруцеллезные гранулемы подчас неотличимы ни гистологически, ни цитологически. Выделение инфекционных болезней из числа прочих (неинфекционных) осуществляется достаточно произвольно, игнорируя принцип относительности. Нет ни одного симптома или синдрома, который был бы абсолютно инфекционным. В зависимости от экономного использования приспособительных средств (патогенетических механизмов) организм в ряде случаев на действие разных вредностей отвечает одинаковым способом -- эквифинально.

Симптом и синдром

Болезнь включает в себя представление о некоторой группе патологических расстройств, и без них она не существует. Любая болезнь, в том числе и психическая, проявляется не в виде отдельных разрозненных признаков -- симптомов, а в форме синдромов, т.е. типичной совокупности внутренне связанных симптомов (синдром -- совместный бег симптомов). Синдром представляет собой систему взаимосвязанных типовых расстройств -- симптомов (элементов), подчиненных некоторому особому закону. Симптом вне этой системы не имеет смысла.

Синдром с точки зрения данного момента статичен (статус презенс), с точки зрения отрезка времени -- динамичен. Любой процесс, в том числе и патологический, всегда обращен в будущее. Развитие болезни сопровождается увеличением числа симптомов и изменением их взаимоотношения, а также возникновением новых симптомов, что приводит к видоизменению картины болезни, превращению одного синдрома в другой. Познание болезни не может ограничиться знанием ее причин, не менее важно знание связей состояния (смены синдромов) болезни, закономерностей, по которым одно состояние переходит в другое.

Причина болезни и последовательность смены синдромов отражают разные стороны патологического процесса. Особенности патологического процесса определяют характер связи его состояний, и наоборот, характер связи состояний того или иного патологического процесса предполагает его определенное причинно-следственное отношение.

Синдромы и последовательность их смены выражает вовне особенности патологических изменений деятельности головного мозга («внутренние начала болезни» Модели) и закономерность их развития («логику мозгового процесса» Шюле) -- патогенез болезни.

Из синдромов и их последовательной смены складывается клиническая картина болезни в ее развитии. Иначе, болезнь проявляется непрерывной сменой синдромов -- внешнее выражение патогенетической цепной реакции. Клиническому проявлению каждого нозологически самостоятельного психического заболевания свойственно преобладание одних синдромов над другими и характерная закономерность их смены -- стереотипный механизм развития болезни. Всем болезням, а психическим в особенности, присущи разнообразные индивидуальные отклонения от стереотипа. Тем не менее, несмотря на подобные отклонения, типичность в преобладании одних синдромов над другими и повторяемость их последовательного возникновения, свойственная каждому отдельному психическому заболеванию, сохраняется довольно прочно. Последнее и позволяет клинически выделить отдельные психические болезни (нозологические единицы).

Общепатологические закономерности

Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням (И.ВДавыдовский).

Каждая психическая болезнь, исходя из особенностей своего развития и, следовательно, вне зависимости от нозологической принадлежности, может проявиться различными расстройствами. Из такого положения вытекает необходимость обнаружения общих всем психозам закономерностей. В прошлом подобные закономерности изучались представителями учения об едином психозе (Киаруджи, Целлер, Гризингер, Шюле и др.). Ими было обнаружено, что каждое психическое заболевание начинается с депрессии, по мере утяжеления сменяется маниакальным состоянием, далее становится бредовым и в результате дальнейшего прогрессирования заканчивается деменцией. Изучение общих закономерностей последователями учения об едином психозе было ограничено историческими условиями. Оно исчерпывалось исследованием только тяжелобольных, находившихся в стенах психиатрических убежищ того времени. Последующие наблюдения, осуществленные уже и в психиатрических амбулаториях, обнаружили, что все психические болезни на первых порах своего развития проявляются астеническими, аффективными, невротическими, а в дальнейшем паранойяльными и галлюцинаторными расстройствами, помрачением сознания, гру-боорганическими явлениями. Любой патологический процесс, однажды возникнув, развивается по типу цепной реакции, включая в работу звено за звеном, сохраняя при этом фазы и периоды своего развития. Из современной теории надежности технических и живых систем следует, что при всех отказах работы система, отказывая полностью, обязательно проходит все фазы частичного отказа. Процессы, связанные с отказом, непрерывны во времени (И.А.Ушаков).

В таблице (см.) приведены типизированные синдромы, возникающие в течении всех психических болезней. В своей совокупности они представляют шкалу тяжести, генерализации психического расстройства, а их последовательная смена отражает общепатологический патокинез. В своем типизированном виде перечисленные формы психического расстройства не могут идентифицироваться ни с непосредственным выражением действия причины болезни, ни с самостоятельными классами нозологической классификации психических заболеваний. В особенностях развития отдельной болезни обнаруживаются общие для всех болезней закономерности. К ним относится нарастающее по мере развития любой болезни усложнение клинической картины, ее проявлений -- последовательная смена малых (простых) синдромов все более сложными (большими).

В понятие «малые и большие синдромы» вкладывается различие степени генерализации патологического процесса -- вовлечение в страдание одного органа, одной системы органов или нескольких органов и систем, что и находит свое выражение в однородности или сложности клинической картины болезни.

Клиническая картина любого прогрессирующего психического заболевания, вне зависимости от того, протекает ли оно непрерывно или в виде приступов, или, наконец, периодически, но с ухудшающимся качеством ремиссий, всегда по мере развития болезни усложняется. Первоначальное клинически однородное состояние (астеническое, депрессивное, обсессивное, истерическое, паранойяльное и т.д.) при прогредиентном течении болезни становится все более сложным. Типичным примером подобного усложняющегося течения может быть систематизированное галлюцинаторно-параноидное помешательство Маньяна (современная параноидная шизофрения). По мере прогрессирования этого психоза однородное паранойяльное состояние стереотипно сменяется более сложным галлюцинаторно-параноидным с разнообразными симптомами синдрома Кандинского--Клерамбо, а в дальнейшем еще более сложным -- парафренным. В это время клиническая картина болезни складывается из бреда преследования и физического воздействия, разнообразных явлений психического автоматизма, грезоподобного мегаломани-ческого бреда и выраженных в той или иной мере аффективных расстройств.

Усложнение клинической картины психоза, как выражение проградиентного расстройства психической деятельности обосновывается также сопоставлением клинической картины депрессивных и маниакальных фаз циркулярного психоза и приступов шизоаффективного психоза. Клиническая картина приступов шизоаффективного психоза, в отличие от однородной картины маниакально-депрессивного психоза, как правило, представляет большой синдром. Он обычно складывается из аффективных расстройств, грезоподобного фантастического бреда и онейроидно-кататонических расстройств.

Существование сложных синдромов подтверждается и особенностями эффективности терапии некоторыми психотропными средствами. Лечение хролпромазином депрессивно-параноидных приступов шизоаффективного психоза приводит к исчезновению или ослаблению бреда и галлюцинаций при неизменной или почти неизменной депрессии. Назначение в этих же состояниях тофранила явно ослабляет или устраняет депрессию, но оставляет, а иногда даже усиливает проявление бреда и галлюцинаций. В том и другом случае происходит расщепление сложного синдрома на простые, вследствие воздействия на отдельные звенья патогенеза.

Обозрение простых (малых или однородных) синдромов (к ним относится астенический, депрессивный, маниакальный, истерический, обсессивный синдромы, паронойяльный синдром, вербальный галлюциноз, синдромы помрачения сознания, амнестический) показывает, что каждый из них может усложняться за счет другого. Так, депрессия может стать параноидной, галлюцинаторно-параноидной. На высоте де-прессивно-параноидного состояния возникает онейроидное помрачение сознания, ступор. Описываются депрессивно-амнестические состояния. Маниакальный синдром в течении разных болезней нередко усложняется присоединением кататоно-онейроидных расстройств, конфабулеза, экспансивно-фантастического бреда, бреда физического воздействия, явлений психического автоматизма. Картина делирия изменяется, становится сложной в результате возникновения аментивных расстройств. При астеническом состоянии возникают явления депрессии, абсессий.

В усложнении клинической картины психозов по мере их прогрессирования проявляется общий принцип развития. Простое -- это исходное в процессе развития, менее развитое, представляющее более низкую ступень развития по сравнению со сложным. Сложное -- это конечное в ходе того же процесса развития, более развитое, высшая ступень развития.

Клиническая картина психоза, обнаруживаемая в данный момент у больного, всегда является продуктом предшествующего развития болезни и одновременно содержит в себе предпосылки особенностей дальнейшего ее течения. Клиническая картина психоза, складывающаяся из сочетания аффективных расстройств, онейроидно-кататонических явлений и фантастического бреда, как правило, указывает на ремитги-рующее или интермиттирующее его течение. Напротив, систематизированный бред, идеи физического воздействия в сочетании с явлениями психического автоматизма говорят о тенденции к непрерывному хроническому течению болезни. При наступлении выздоровления или ремиссии изменение клинической картины происходит в противоположном ее развитию направлении. Сложные (большие) синдромы постепенно становятся все более простыми (малыми).

Смена простых синдромов все более сложными происходит не хаотически. Как бы ни усложнялся тот или иной синдром, он, как правило, продолжает сохранять, если так можно выразиться, свою родовую принадлежность. Бред, онейроид, ступор, явления психического автоматизма, усложняющие депрессию, будут иного качества, отличного от таких же расстройств, возникающих тоже в виде усложнения, но иного, например, паранойяльного нарушения. Депрессия в приведенном случае до конца будет оставаться ведущим расстройством. Иначе, сложные формы психического расстройства предопределяются особенностями изменения, свойственного простым формам (низшему уровню развития психической патологии). То же самое наблюдается и при усложнении всех других малых синдромов. Но ведущее расстройство в зависимости от конкретных условий развития болезни в отдельных случаях на некоторое время может быть заслонено усложняющими клиническую картину симптомами. Депрессия, например, в инициальном периоде развития прогрессивного паралича может настолько доминировать в клинической картине, что органические симптомы обнаруживаются не сразу.

Перечисленные синдромы названы по особенностям патологически продуктивных образований. Но синдром, помимо патологически продуктивных (позитивных), содержит и негативные элементы (деструктуризация, дефект, выпадение). Те и другие возникают в единстве, между ними наличествует органическая связь, они образуют особенность структуры отдельных синдромов.

Идея такого рода взаимозависимости позитивных и негативных расстройств впервые была высказана и развита Джексоном.

Клиническое исследование психопатологических синдромов обнаруживает соответствие определенным позитивным расстройствам столько же определенных негативных. Астеническим, аффективным, невротическим, паранойяльным позитивным проявлениям соответствуют негативные расстройства в форме временной или стойкой дисгармонии личности. Гал-люцинаторно-параноидным, фантазиофрении, кататоничес-ким расстройствам -- те или иные явления ее регресса, судорожным и психоорганическим -- деменция (см. таблицу).

Вместе с тем негативные и позитивные расстройства не тождественны. Негативные расстройства могут обнаруживаться без или почти без позитивных. Позитивные симптомы чрезвычайно вариабельны (зависят от возраста, пола, особенностей психического развития, исходного состояния психической деятельности), негативные достаточно инвариантны.

Приведенные данные можно рассматривать лишь как продолжение поиска общих закономерностей расстройства психической деятельности, начатого последователями учения об едином психозе и продолженного Джексоном, Крепелином, в настоящее время развиваемых, в частности, Анри Эй.

Попытка отвлечения, абстрагирования необозримого разнообразия нозологических и индивидуальных форм психического расстройства преследует цель обнаружения общих для всех болезней расстройств, обусловленных внутренними особенностями строения и функций головного мозга. Общая патология болезней человека владеет учением о лихорадке, воспалении, новообразованиях и др., в общей психиатрии такого рода разделы учения о психической патологии еще отсутствуют. Вместе с тем от успеха такого изучения зависит процесс исследования патогенеза отдельных психических болезней. Последнее и определяет необходимость исследования соотношения в патологии психических болезней человека всеобщего (общепатологического), особенного (нозологического) и единичного (индивидуального). «... всеобщее -- такое, которое воплощает в себе богатство особенного, индивидуального, отдельного...» (Гегель).

Нозологические закономерности

Общепатологический стереотип развития не противоречит, не отменяет нозологию, а вооружает ее. В практике психиатр непосредственно обнаруживает не общие закономерности психической деятельности, а свойственную данной болезни их реализацию. Не просто астению, а астению неврастеническую, артериосклеротическую, паралитическую; не слабоумие вообще, а эпилептическое, сенильное или олигофреническое.

Каждой нозологически самостоятельной болезни свойственен типичный для нее синдром, которым она проявляется (смотри таблицу). Клиническая картина маниакально -- депрессивного психоза исчерпывается аффективными, астеническими и обсессивными расстройствами. При шизофрении круг синдромов шире. В течении шизофрении возникают не только астенические, аффективные, обсессивные и истерические расстройства, но и паранойяльные, галлюцинаторно-па-раноидные, явления психического автоматизма, парафрен-ные и кататонические. Круг синдромов еще шире у симптоматических психозов -- острых и особенно пролонгированных. Помимо названных расстройств, клиника их характеризуется состояниями помрачения сознания. Еще разнообразнее клиническая картина эпилептических психозов, в течении которых наряду с разнообразными судорожными и другими пароксизмами могут наступать галлюцинаторно-бредо-вые, ступорозные и аффективные расстройства. Наконец, наибольший полифренизм клинических проявлений обнаруживается при грубо-органических психозах. В их течении могут возникнуть любые из известных синдромов.

Попытка обнаружения сути нозологической специфичности в результате поисков на наиболее глубоком уровне жизнедеятельности больного организма оказалась безрезультатной. «Специфичность удаляется от нас еще дальше по мере того, как мы углубляемся в социологические детали, в область электронной микроскопии» (И.В.Давыдовский). Морфологические изменения головного мозга, например при шизофрении, не только не специфичны, но обнаруживают исключительное сходство с такими же изменениями у пораженных лучами рентгена и радия (П.Е.Снесарев).

Исследования М.Е.Вартаняна с сотрудниками установили, что у больных тяжелыми формами шизофрении, а также у страдающих болезнью Пика и у облученных в крови обнаруживаются аномальные метаболиты, которые одинаково: а) вызывают выраженную задержку развития экспериментальных животных, б) обладают антимитотическим действием, в) нарушают нормальные стрессовые реакции, г) в организме тех и других больных развиваются аутоиммунные реакции, д) возникают свободно-радикальные соединения.

Из обнаружения на глубоком уровне жизнедеятельности организма нозологически неспецифических расстройств вытекает следующее:

1. На глубоком уровне расстройства жизнедеятельности организма нозологическая специфичность патологии нивелируется. Речь в этой области идет об особенностях функционирования элементарных механизмов надежности живых систем.

2. Нозологическая специфичность болезни проявляется не в элементарных процессах, а в особенностях расстройства всего организма как целого.

3. Идентичность расстройств, установленных у больных столь различными болезнями, свидетельствует о существования общих закономерностей патологии не только для нозологически разных психозов, но одинаково для всех болезней человека, в том числе и психических.

4. Невозможно также разделение болезней, в том числе и психических, на функциональные и органические. Современные морфологические исследования, осуществленные на субклеточном и молекулярном уровне, обнаружили, что структурные изменения предшествуют расстройству функций, то есть чисто функциональных изменений не существует. Разделение психических расстройств на полностью обратимые и необратимые также весьма относительно. Из общей патологии болезни человека следует, что при выздоровлении от болезни полного возвращения организма к прежнему, существовавшему до болезни физиологическому состоянию не происходит. Наиболее элементарным примером последнего может служить развитие иммунитета в результате перенесенного инфекционного заболевания.

Индивидуальная реализация болезни

Из общей патологии известно, что в биологических процессах даже самые ничтожные сдвиги в комплексе каузальных отношений могут дать совершенно новые результаты. Индивидуальность как качественная категория имеет здесь первенствующее значение, она делает каузальные связи неповторимыми (И.В.Давыдовский). Индивидуальное преломление патогенетических факторов превращает абстрактные нозологические категории в совершенно конкретные явления с широчайшим диапазоном отклонения.

В особенностях симптомов психической болезни проявляются особенности патологического изменения всей личности больного. Количество симптомов болезни зависит от особенностей личности больного, ее индивидуальных свойств, предшествующих наступлению болезни изменений, возраста. На последнюю особенность указывал еще Модели. Так, в раннем детстве психическое расстройство вне зависимости от его природы проявляется лишь в форме двигательного возбуждения; галлюцинации и бред в этом возрасте отсутствуют. Примерно в дошкольном возрасте наряду с возбуждением появляются галлюцинации, а в подростковом возрасте становится возможным и возникновение бреда. Известно, что в пресе-нильном возрасте в клинической картине всех психозов преобладают тревожно-депрессивные симптомы, а в старческом -- амнестически-конфабуляторные. Перенесенные в прошлом заболевания также видоизменяют клиническую картину возникшего клинического расстройства. Видоизменяют проявления и исходное состояние психической деятельности, и все особенности личности заболевшего -- конститу-циональные, приобретенные в течение жизни.

Психопатологические расстройства и нозологические формы

При установлении особенностей психического расстройства исследователь сквозь индивидуальное стремится проникнуть к общим закономерностям и, установив их, возвращается вновь к индивидуальному их видоизменению, конкретному выражению у данного больного. Этот путь исследования и реализуется в своем конечном результате в диагнозе болезни и диагнозе больного.

Клинические методы и лабораторные исследования

Современное изучение природы болезни на всех уровнях жизнедеятельности организма -- мультидисциплинарное исследование -- осуществимо лишь при условии исследования клинически сопоставимых случаев.

Наибольшая ошибка в оценке любого лабораторного исследования возникает тогда, когда ему не предшествует тщательное и всестороннее изучение клинических явлений посредством наблюдения естественного хода болезни. Клиническое исследование невозможно противопоставлять ни лабораторному исследованию, ни экспериментальному. Проведение эксперимента безрезультатно без предварительного изучения явления, как оно выглядит у постели больного. Любому лабораторному исследованию должны быть предпосланы наблюдение, подбор сопоставимых случаев. Клиническое наблюдение должно предшествовать и подчинять себе все лабораторные и экспериментальные исследования. Сначала наблюдение, далее обобщение и идеи и, наконец, моделирование (И.В. Давыдовский).

Лекция 9. Психиатрический диагноз

Среди болезней современного нам мира главное место занимают злокачественные опухоли, сердечно-сосудистые заболевания и психические болезни. Возможно, что это расплата нашего времени за снижение инфекционных заболеваний, удлинение жизни человека, за напряженный, нарастающий темп жизни, сопровождаемый постоянным стрессом.

Если резкое уменьшение инфекционных заболеваний было делом не одной только страны, а результатом деятельности врачей ряда стран, то борьба за снижение заболеваемости названными мною болезнями возможна только при постоянном сотрудничестве врачей всех стран. Это пытается в настоящее время осуществить Всемирная организация здравоохранения -- ВОЗ.

Первым шагом в области международного сотрудничества стало создание единой для всей стран классификации болезней.

Но работа по созданию совершенной классификации психических болезней обнаружила отсутствие единого их понимания не только между психиатрами отдельных стран, но и внутри каждой страны.

Оказалось, что в название одной и той же болезни психиатры разных стран и школ вкладывают различное содержание. То, что одни считают процессом, другие относят к патологическим реакциям. Упоминаемая в наших учебниках и диссертациях «нозологическая эра» Крепелина во многих странах еще не наступила. Она существует лишь в Германии, в нашей стране, отчасти в Японии и Австрии. Крепелинговская классификация психических болезней фактически исчерпывается только названиями болезней (номенклатурой).

Созванные ВОЗ международные диагностические семинары, симпозиумы обнаружили расхождения в диагностике и понимании психических болезней среди психиатров разных стран. Это послужило поводом к тому, что английские психиатры со свойственной им последовательностью, педантичностью начали изучать методику психиатрической деятельности, начиная с симптомов, но не в виде главных и второстепенных признаков дифференциального диагноза болезни, а в виде определения симптомов психических болезней, одинаково воспринимаемых всеми психиатрами, симптомов, реже воспринимаемых, и симптомов, воспринимаемых отдельными странами. Путь этот не только бесконечно длинный, но и неверный в своей основе. Симптомы, признаки болезни не воспринимаются, а познаются исходя из предмета познания.

Сам по себе симптом всегда многозначен, симптом принимает свое знаковое бытие, начинает обозначать что-либо только в составе синдрома, симптомокомплекса, статуса. Абстрагированное изучение симптомов с целью достижения взаимопонимания психиатров разных школ и стран бесполезно.

Задача, следовательно, не ограничивается исследованием значения симптома и познания болезни, а шире -- в методологии диагноза. По мере развития методологии психиатрического диагноза будет углубляться и знание психических болезней, и взаимопонимание психиатров.

Речь идет не просто о психиатрическом диагнозе, а о диагнозе болезни вообще. Психиатр, так же, как врач другой специальности, оперирует общими закономерностями патологии. Это не нивелирует диагностику отдельных больных -- нервных, психических. Каждая их них обладает своими особенностями. Наш талантливый невропатолог Аствацатуров называл неврологический диагноз алгебраическим. Невропатолог в результате обнаружения симптомов, оперируя многими неизвестными, определяет точку поражения головного мозга, особенности патологического процесса. Так же, как неврологический диагноз отличается от диагноза внутренних болезней, так и психиатрический диагноз отличается от диагноза интернистского и неврологического. Психиатр в еще более сложных условиях, чем невропатолог. Психиатр решает по психопатологическим проявлениям вопрос об особенностях изменения физиологической деятельности мозга и его структурных изменениях. Если неврологический диагноз называют алгебраическим, то психиатрический диагноз можно сравнить с математической логикой. Еще во многих случаях справедливы и сейчас слова Гризингера: «Психиатрия знает только совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизительно, а механизма совсем не знает».

В.Х-Василенко в своей очень интересной статье в БМЭ «Диагноз и диагностика» выделяет три раздела диагноза. Первый -- диагностическая техника, второй -- значение проявлений болезни для диагноза, то есть семиология диагноза, и, наконец, третий раздел -- особенности мышления, особенности диагностического познания.

Если первый раздел -- диагностическая техника -- имеет право на самостоятельное существование, то два других раздела: значение самиологии для диагноза и особенности диагностического мышления невозможно разделить. Особенности мышления -- определяются предметом этого мышления, предметом познания, и, следовательно, особенности диагностического мышления определяются семиологией.

Что же касается диагностической техники психиатра, то, как вы все знаете из своего опыта, она скудна, она беднее, чем у врачей любой другой дисциплины. Мы пользуемся расспросом, наблюдением и анамнезом. Соматические признаки играют у нас, в общем, незначительную роль: ликвор, состояние глазного дна при грубо-органических поражениях, прогрессивном параличе, опухолях, энцефалитах; изменения крови, мочи и др. -- при экзогенных психозах. Следует упомянуть о тех общих положениях, с которыми психиатр встречается при исследовании психических больных.

Гардия в прошлом веке писал следующее: «Специфический характер болезни нелегко поддается распознанию. Симптомы представляют только внешнее проявление болезни. Их перечисление и описание не составляют больших трудностей, но сгруппировать их, объяснить, свести к признакам общего характера, привести если не к единству, то по крайней мере к главным элементам, от действия к причинам -- это весьма нелегкая задача, для которой не всегда достаточна талантливость, даже гениальность, опирающаяся на опыт. Как трудно уловить все эти рассеянные черты изменчивой физиологии болезней у постели больного, где природа говорит не тем языком, как книга».

Оршанский говорил, что при исследовании больного психиатр обнаруживает, что «сама картина болезни руководит ходом исследования, и врачу приходится приспосабливаться и применяться к пестрой смене симптомов, ловить их на лету и уже позже складывать в своей голове и строить по ним цельное представление о болезни». Это замечание важно, ибо во многих учебниках рекомендуются схемы исследования больных, схемы описания статуса. Подобного рода искусственная, уже заранее схематизированная анкета проявления болезни, особенностей течения ее у отдельного больного часто уводит врача от диагноза, если не болезни, то больного.

Далее, к технике психиатрического диагностического исследования следует упомянуть еще об одной особенности, которая, впрочем, имеет отношение ко всем болезням. Речь идет о значении субъективного, о ценности самонаблюдения больного.

Одно время к этой стороне распознавания болезни относились весьма скептически, считалось, что она лишена объективности. Последнее особенно подчеркивали нейрофизиоло-ги, правда, обращаясь при этом, как они называли, к словесному отчету больного. Рубинштейн с полным основанием утверждал, что самонаблюдение имеет объективное значение, оно неизбежно при любом исследовании человека. Когда мы при распознавании болезни обращаемся к самонаблюдению больного, то мы не требуем о него психиатрической классификации его переживаний, мы ищем в данных его самонаблюдениях объективные проявления болезни.

Любая болезнь, будь то соматическая или психическая, начинается с боли, понимая под болью всякое субъективное тягостное ощущение, всякого рода дискомфорт. Эти тягостные явления при всех заболеваниях, психических и соматических, как правило, представляют первичные признаки болезни. Однако Лериш говорил, что это, к сожалению, не первый признак болезни, а уже развитие болезни. Болезнь начинается первоначально безмолвно, появление боли означает, что болезнь уже охватила организм, и только тогда больной оказывается у врача.

Умение расспросить больного, активизировать его самонаблюдение является в ряде случаев решающим моментом для распознавания болезни.

Все это самые общие соображения о технике диагностического исследования.

Многие авторы выделяют два вида диагноза: один носит название диагноза узнавания и относится к примитивному диагнозу. Другой диагноз -- методический, полный диагноз.

Диагноз узнавания осуществляется путем припоминания. Врач, видя больного, припоминает подобные же случаи из своего прошлого опыта, из книг, из учебника и на этом основании ставит диагноз. Этот диагноз считается низшим диагнозом, в котором отсутствует элемент исследования.

Диагноз методический основывается на изучении всех особенностей проявления болезни, всех ее отклонений, а также на анамнезе, в том числе семейном, на особенностях течения болезни, на предшествующих изменениях. Этот диагноз патогенетический.

Приведенная дискредитация диагноза узнавания вряд ли правильная. Диагноз узнавания -- первый этап распознавания болезни, он продукт организованного опыта врача. Во всех случаях с этого начинается диагностика, а в острых неотложных случаях только она и возможна.

Этот диагноз -- плод познаний на основе организованного опыта. Английский философ Льюис интуицию называет организованным и автоматизированным опытом. Диагноз узнавания -- первый этап любого врачебного диагноза любой болезни. С этого этапа начинается дальнейшее углубление распознавания болезни. Диагноз, по мере познания особенностей состояния, особенностей течения, становится более полным и наконец сливается с прогнозом. Полный диагноз -- это диагноз с совершенным прогнозом. Диагноз и прогноз -- слитные понятия. Распознавание болезни во всех ее закономерностях течения, во всех ее индивидуальных особенностях обеспечивает полное предсказание ее дальнейшего течения и исхода. Естественно, если уровень развития науки недостаточен, то и диагноз будет недостаточно полным и прогноз далеко не совершенным. Сейчас каждый из психиатров часто испытывает неудовлетворенность, а нередко и беспомощность при попытке прогнозирования болезни. В лучшем случае мы можем сказать, что в одном случае приступ закончится ремиссией, в другом -- болезнь будет течь непрерывно. Но определить продолжительность ремиссии, предсказать время наступления следующего приступа, возможность его наступления -- мы еще не можем. Таков уровень современного развития психиатрии. Он свидетельствует о том, что психиатрический диагноз в наше время еще не может считаться достаточно полным.

Распознавание любой болезни, в том числе и психической, начинается с симптома, с отдельных симптомов. Но симптом -- признак многозначный, и распознать нозологически самостоятельную болезнь на основании симптомов невозможно.

«Отдельный симптом и его подробный анализ никогда не могут привести нас к желаемой цели, к распознаванию болезни. Отдельный симптом приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами -- в симптомокомплексе» (Крафт-Эбинг).

В семиологии по этому поводу говорится: знак (симптом) получает свое знаковое событие только в совокупности с другими знаками, т.е. в синдроме. Синдром -- клиническая единица первого порядка -- представляет собой биологическую структуру. Синдром -- патогенетическое образование. Конкретных знаний о патогенезе психопатологических синдромов еще нет. Тем не менее благодаря исследованиям, пусть в конечном счете эмпирическим, Джексона, Корсакова, Хохе, Крепелина, Крамера, Оршанского, Павлова, Эя и др. мы можем по особенностям синдрома судить о характере и тяжести расстройства психической деятельности.

Каждый из психопатических синдромов выражает определенный уровень тяжести расстройства психической деятельности. Шкала тяжести расстройства следующая: наиболее легким, выражающим наименее глубокое расстройство психической деятельности, является астенический синдром, с него начинаются все виды психического расстройства. Далее по тяжести расстройства идут аффективные синдромы, причем депрессивные синдромы свидетельствуют о меньшей тяжести расстройства психической деятельности, чем маниакальные. За аффективными следуют так называемые невротические синдромы: истерические, навязчивости, сенестопатически-ипохондрические, деперсонализация, дисморфофобия. Последующее углубление расстройства -- свидетельство более глубокого нарушения психической деятельности -- паранойяльные синдромы, галлюци-ноз, далее галлюцинаторно-параноидные расстройства, фантастические или парафренные со всеми видоизменениями (фантастическими, конфабуляторными), за ними -- кататоничес-кие, наконец, -- синдромы помрачения сознания, судорожные и ряд психоорганических расстройств. Приведенная шкала не нова: это более подробное изложение того, что было получено представителями учения об едином психозе. При этом следует упомянуть о той упрощенной критике концепции единого психоза, которую можно найти почти во всех наших учебниках и диссертациях. Страницы, посвященные учению о едином психозе, являются блестящими достижениями психиатрии XIX века. Психиатры того времени изучали общие закономерности расстройства психической деятельности, свойственные всем психическим болезням. Они пытались по особенностям психического расстройства определить тяжесть поражения, найти патофизиологические закономерности расстройства психической деятельности, их особенности. Они шли в своих исследования тем же путем, что и все естествознание.

Кедров указывает, что все естествознание развивалось вначале по пути первоначального обнаружения общих закономерностей и лишь в дальнейшем -- частных. Этим же путем, вместе со всем естествознанием, следовала и психиатрия. Поэтому оценка работ Целлера, Гризингера, Шюле, Малиновского должна быть иной. Уровень критики необходимо повышать не только в философии, но и в других дисциплинах, в том числе и в психиатрии. У нас все еще принято стандартно предавать анафеме, кроме учения об едином психозе, и концепцию Бонгеффера.

Приведенная шкала симптомов говорит только об одной их стороне -- о патологически продуктивных или позитивных расстройствах. Когда мы говорим: «астенический синдром», «депрессивный синдром», «маниакальный синдром» -- это обозначение позитивных, патологически продуктивных расстройств. Но в каждом синдроме содержится и другая сторона: негативные изменения. Первым указавшим на это был Джексон, который говорил о том, что клиническая картина психического расстройства складывается из двух видов расстройств: негативные расстройства («выпадение») и позитивные. Последние могу проявиться только при негативных, то есть только в результате выпадения деятельности высшего уровня может проявиться деятельность более низкого уровня -- источника позитивных явлений. Иначе говоря, негативные и позитивные расстройства выступают вместе. Позитивные и негативные симптомы не тождественны, но существуют в единстве. Негативные расстройства могут быть функциональными, обратимыми и могут быть необратимыми различной тяжести. Это выражение общей особенности жизнедеятельности головного мозга. Головной мозг на действие вредности реагирует общими видами расстройства: раздражением и выпадением, что относится и к неврологии, и к психиатрии, только выступает по-разному, в зависимости от уровня его деятельности.

При этом обнаруживается одна особенность в единстве синдрома, в состоянии позитивных и негативных расстройств: позитивные расстройства вариабельны, чрезвычайно разнообразны, негативные -- инвариантны. Пример -- прогрессивный паралич, его позитивные расстройства: маниакальное состояние, эйфорическое, мегаломанический бред, депрессия, ажитированная, галопирующая форма со спутанностью -- такова вариабельность позитивных расстройств. Негативные расстройства инвариантны: прогрессивно развивающееся выпадение, носящее название паралитического слабоумия. То же самое относится и к шизофрении. Шизофренические позитивные синдромы исключительны своей вариабельностью, негативные -- инварианты. Они заключаются первоначально в дисгармонии личности (так называемые психопатоподобные изменения), далее, усиливаясь, они приводят к явлениям регресса личности и наконец -- к дефектному состоянию, шизофреническому слабоумию.

При сопоставлении позитивных и негативных расстройств, при всех психических болезнях, одинаково обнаруживается вариабельность первых и инвариантность вторых. Но то и другое выявляется и существует в единстве. Углубление негативных расстройств обусловливает и особенности позитивных. Маниакальное состояние при прогрессивном параличе и маниакальное состояние при шизофрении различное. Это и позволяет ставить диагноз болезни по состоянию больного, даже без анамнеза, по особенностям синдрома. Но такой нозологический диагноз нельзя назвать полным диагнозом, это абстрагирование, нозологический диагноз -- диагноз вообще старческого слабоумия, вообще прогрессивного паралича, вообще шизофрении.

Полный диагноз ставится на основании изучения связи состояний, то есть установления последовательности в смене синдромов, то есть на основании стереотипа развития болезни. «Клинический диагноз на основании всего течения болезни, на совокупности отдельных фаз и периодов болезни. Только течение болезни в состоянии дать материал для выяснения происхождения болезни -- патогенеза и исхода ее» (Оршанский).

В исследовании связи состояний, то есть в смене синдромов обнаруживается патогенез болезни, ее нозологические особенности. Основанием нозологической единицы является единство этиологии и патогенеза. Нозологические единицы группируются по единству этиологии патогенеза. Нозологическое выражение процесса обнаруживается в смене синдромов, в связи состояний, которая является опосредованным организмом следствием действия болезнетворной причины. Это противоречит привычному шаблону мышления, считавшему, что клиническая картина болезни непосредственно обусловлена действием причины: И.В. Давыдовский называет подобный прием линейным объяснением причины и следствия.

Соотношение причины и следствия, соотношение причины и патогенеза -- сложное и неоднозначное. Самый банальный пример этого: сифилис -- этиология, а нозологических единиц, причиной которых является нейросифилис, много: сифилитические психозы, гумма головного мозга, спинная сухота, прогрессивный паралич. Из этого следует, что нозологическая единица, а следовательно, и диагноз, определяются установлением единства причины и следствия.

Другим примером сказанного могут быть алкогольные психозы. Их много, они все нозологически самостоятельны: бред ревности пьяниц, алкогольный галлюциноз, белая горячка, корсаковский синдром, алкогольный псевдопаралич -- нозологически они самостоятельны, а этиология их одна и та же: хроническая интоксикация алкоголем.

Но в соотношении причин и следствия обнаруживается и противоположное. То, что Давыдовский называет «эквивалентностью»: разные причины приводят к одному и тому же следствию. Это результат экономии приспособительных механизмов организма.

Различного рода интоксикации, инфекции приводят к эквифинальным результатам, к экзогенного типа реакции Бонгеффера: делирию, амнезии, эпилептическому возбуждению -- вне зависимости от различия причин. Делирий может наступать и в результате рожистого воспаления и воспаления легких, и интоксикации алкоголем, и в результате действия, других вредностей. Бонгеффера многие осуждали за антино-зологизм, однако И.В.Давыдовский, далекий от психиатрии, обосновал эквивалентность в качестве закономерности общей патологии. Бонгеффер обнаружил ее в психической патологии и пытался объяснить образованием в организме общего для многих вредностей «промежуточного звена».

Эквифинальны не только экзогенные реакции. Эквифинальна группа периодических психозов: сенильноподобные психозы, описанные С.Г.Жислиным, неотличимы своей клинической картиной от некоторых форм сенильного слабоумия, хотя они и вызываются экзогенной причиной. Эквифинальны также шизофреноподобные синдромы. Наконец, описанная в последние годы группа так называемых переходных экзогенных психозов, эндоформных по своим проявлениям, возникает также от различных причин.

Следовательно, при распознавании болезней необходимо всегда помнить об этих двух особенностях: одна и та же причина может дать разные следствия, образующие отдельные нозологические единицы, и, с другой стороны, разные причины дают одно и то же следствие, одинаковое клиническое выражение.

Клинические различия между упомянутыми двумя путями развития патогенеза выражаются в том, что динамические, острые расстройства -- экзогенные реакции, депрессивно-параноидные состояния, острые галлюцинаторно-параноидные состояния -- часто эквифинальны, в то время как медленно развивающийся процесс обнаруживает тенденцию прогрессировать по типу клише, стереотипу клинического развития. Но оба типа патогенеза одинаково выражают реализацию сложившихся в эволюции (на это указывает Давыдовский) приспособительных механизмов организма.

Далее, мы знаем, что в ряде случаев инфекционные заболевания приводят к психозу экзогенного происхождения, но по истечении некоторого времени этот психоз становится все более и более эндогенным по своим проявлениям и наконец затягивается, становится явно эндогенным, шизофреническим.

Имеется и обратное соотношение. В ряде случаев группа органических процессов, как прогрессивный паралич, артериосклеротическое и сенильное слабоумие, начинаются с аффективных, паранойяльных, галлюцинаторно-параноидных или шизофренических расстройств, а в дальнейшем -- по мере развития процесса -- такого рода эндоформные расстройства исчезают, а процесс становится органическим.

Следовательно, абсолютное противопоставление эндогенного или экзогенного -- в практике не всегда находит достаточно основания. Нозологический догматизм затрудняет нашу диагностику, приводит к диагностическим ошибкам. Но из этого не следует, что в психиатрии отсутствуют нозологические единицы. Они есть, но еще не окончательны. В создании нозологии психиатры проделали огромную работу, которая подтверждается практикой, но которая еще далека от совершенства. Существующие сейчас нозологические единицы не являются окончательными, требуется еще большая и терпеливая работа по изучению всех особенностей течения процессов и их закономерностей. В результате будет преодолен существующий «жесткий» нозологизм, будет преодолено и принятие синдрома за нозологическую единицу.

В течение десятилетий, начиная с Крепелина, идет дискуссия о существовании паранойи. Она происходит оттого, что паранойяльный синдром принимается за нозологическую единицу. Исследования последних лет показывают, что паранойяльное состояние -- это синдром, иногда длительное время существующий, иногда очень недолго, иногда он представляет собой резидуальную паранойю после перенесенного приступа шизофрении, иногда это первая стадия развития шизофрении. В других случаях это острый приступ, то, что раньше называли острой паранойей, а на самом деле «шуб» или приступ шизофрении. Наконец, это эндоформное развитие органического артериосклеротического или сенильного процесса.

То же самое происходит с так называемыми функциональными психозами позднего возраста, выделенными в свое время Майер-Гроссом. Изучение этого рода психозов показывает, что они лишь синдромы, относящиеся к разным нозологическим единицам: поздней шизофрении, позднему маниакально-депрессивному психозу, или это первые стадии развития органических психозов -- сенильного или артериосклеротического слабоумия.

То же самое можно сказать и о классических формах шизофрении: параноидная, кататоническая, простая, гебефрени-ческая представляют собой синдромы, этапы, временный параметр развития непрерывного процесса.

Вот это все примеры дальнейшего развития психиатрической нозологии. Это путь, который приведет к взаимопониманию отдельных психиатрических школ -- внутринациональных и межнациональных. Но диагнозом болезни, ее формы диагностика не исчерпывается. Как известно, в любой патологической единице неизбежно возникают формы, ибо патогенез -- чрезвычайно разветвленный процесс со множеством звеньев, и поэтому он развивается не всегда одинаково.

Необходимо кроме диагноза болезни распознавать диагноз больного. Чиж в своей монографии «Методология диагноза» считает, что диагноз болезни -- научный диагноз, а диагноз больного доступен далеко не всякому, он является искусством, для того чтобы поставить диагноз больного, необходимо вчувствование, необходима особая проницательность. С ним можно согласиться в одном -- что для распознавания болезни, как, впрочем, и для любого другого исследования, необходимы кроме знания своей специальности и личные способности, проницательность и достаточно высокий общий культурный уровень. Но это другая сторона задачи. Диагноз больного остается и принадлежит науке, исследованию. Когда мы говорим о стереотипе течения, то мы пользуемся обобщением, усредненными данными, а любая закономерность -- это есть нечто среднее с постоянными индивидуальными отклонениями в ту или другую сторону от этой средней. Для того чтобы поставить диагноз больного, то есть установить особенности течения болезни у конкретной личности с ее индивидуальными особенностями, необходимо знать общие закономерности течения болезни. Без знания особенностей течения любой болезни невозможен диагноз больного.

Если психиатр не знает всех особенностей течения, например, шизофрении, то он ограничивается наклейкой ярлыка этой болезни. Он не сможет обнаружить, как течет болезнь у данного больного. Диагноз больного -- это есть распознавание всех особенностей реализации общих закономерностей у отдельного больного.

Диагностическая мысль движется от общего -- нозологии, от формы болезни -- к реализации у исследуемого больного. Диагноз больного является завершающим этапом диагностики.

Он требует максимальной индивидуализации. В земской медицине было такое неписаное правило: каждого больного называть по имени и отчеству. Это было не ханжество, а индивидуализация не только диагноза больного, но и его терапии. Основной закон терапии -- лечить не болезнь, а больного. Индивидуализация одинаково нужна и при реадаптации и трудоустройстве. А для этого прежде всего необходим диагноз больного со всеми особенностями проявления и течения болезни.

В английских больницах сейчас введена так называемая групповая терапия. Ежедневно собирается группа больных для обсуждения личных проблем. Происходит это в фрейдистско-баптистском духе, подражать которому не стоит. Но в этой групповой терапии есть одна ценная особенность. При таком обсуждении личных проблем больной выделяется из безликой массы, становится личностью и для других больных, и для персонала. Он перестает быть единицей шагающего батальона шизофреников, он не идентифицируется с койко-днем, человеко-приемом. Чехов говорил, что даже в сером заборе провинциального города можно найти что-то свое, какую-то индивидуальность. В нашей же практике инструкции, методические письма, приказы, психофармакологический ажиотаж и все другое прочее заслоняют порой больного со всеми его личными особенностями течения болезни, лечения, устройства его судьбы.

Размещено на Allbest.ru