Общая психопатология

Таким образом, аура сознания характеризуется следующими особенностями: аффективной напряженностью, необычной интенсивностью переживаний, вне зависимости от того, галлюцинаторные они, эмоциональные, типа дереализации или типа психосенсорных или сенестопатических расстройств, и полным сохранением во всех случаях воспоминаний. Перечисленными признаками аура отличается от других форм помрачения сознания. Аура сознания близка к онейро-идной форме помрачения сознания. При онейроиде также сохраняется субъективное содержание сознания, но не воспроизводится даже в виде фрагментов то, что происходило вокруг. Не случайно помрачение сознания типа ауры некоторые из исследователей относят к сновидному помрачению сознания. По интенсивности расстройства и по полноте воспроизведения аура сознания несколько отличается от оней-роидного помрачения сознания, но все же очень близка к нему.

Таковы основные формы помрачения сознания. Во всех случаях речь идет, если перейти теперь на физиологический язык, о торможении высших уровней сознания. Сфера оптимальной деятельности коры при помрачении сознания ограничивается, как во сне со сновидениями, областью первой сигнальной системы. Но в первой сигнальной системе развиваются фазовые состояния, парадоксальное нарушение силовых отношений, при которых слабые следы прошлых восприятий приобретают незаконную доминирующую силу. Физиологические отношения здесь в общем сходны со сном при наличии сновидений. Больные при помрачении сознания как бы, бодрствуя, спят; они воспринимают окружающий мир либо фрагментарно, либо вообще не воспринимают, сознание их заполнено хаотически возникающим воспроизведением прошлых впечатлений, которые приобретают незаконченную силу, господствуют в сознании, порой даже определяют поведение больных. Правда, здесь физиологические взаимоотношения, нейро-физиологические нарушения, естественно, более сложные и более пространственные, чем во сне со сновидениями, иначе клинически не было бы столько различных форм помрачения сознания. Но все это требует тщательного исследования. Пока лишь попытки только толкования физиологического механизма.

Переходим теперь к группе синдромов, которые носят название грллюцинаторно-параноидных. Они не одинаковы, сюда включают разные синдромы, но объединение их в одну группу не случайно, оно определяется тем, что они в течении болезни переходят один в другой, являются отдельными звеньями цепной реакции.

В этой группе выделяются прежде всего паранойяльный синдром. Он беден симптомами, но эти симптомы отличаются чрезвычайной инертностью. Под паранойяльным синдромом, паранойяльным состоянием понимают наличие у больного систематизированного бреда толкования, возникающего без галлюцинаций, без явлений психического автоматизма, сопровождающегося расстройствами мышления в виде обстоятельности и фоном общих изменений личности.

Такими же бедными симптомами синдромом является и вербальный галлюциноз. Клиническая картина его исчерпывается словесными истинными галлюцинациями. В одних случаях галлюцинации могут протекать в виде монолога, обращенного непосредственно к больному, в других случаях вербальные галлюцинации носят сценообразный характер:

больной слышит диалог, разговор двух или нескольких людей между собой, не обращенный к больному. В таких случаях больной занимает положение подслушивающего, положение свидетеля ведущегося разговора. Мнимый диалог, который слышит больной, очень часто бывает контрастным по содержанию: один из беседующих бранит больного, порицает, другой защищает его. При развитии психоза иногда наблюдается переход: первоначально возникает галлюциноз в виде диалога, затем он все более и более становится монологом, обращенным непосредственно к больному. Сначала имеется как бы отчуждение -- больной слышит разговор двоих, не обращенный к нему, а о нем, о больном -- он лишь свидетель. При углублении заболевания наступает то, что французы называют «элемент присваивания» -- вербальные галлюцинации обращаются к самому больному. Но является ли это соотношение постоянным или только случайным, время от времени наблюдающимся в динамике, -- это еще недостаточно ясно и требует тщательного исследования динамики развития симптомов. При вербальном галлюцинозе аффект необычайно напряжен, особенно вначале, вначале же отмечаются явления растерянности, отдельные бредовые представления, бессвязные, несистематизированные. Сознание не помрачено, -- и поэтому при современной классификации симптоматических психозов, явления галлюциноза выносят за рамки острых экзогенных реакций, протекающих с помрачением сознания, и переносят в группу так называемых промежуточных форм симптоматических психозов.

Следующий синдром этой группы, -- галлюцинаторно-па-раноидный, или иначе -- синдром Кандинского--Клерамбо. При галлюцинаторно-параноидном синдроме обнаруживаются уже не истинные галлюцинации, а псевдогаллюцинации. Галлюцинаторно-параноидный синдром относится к синдромам сложным. Он складывается из явлений психического автоматизма и систематизированного бреда преследования и бреда физического воздействия. Явления психического автоматизма здесь также чрезвычайно разнообразны, часто очень полиморфны. Французские психиатры сделали успешную попытку их систематизации. Они выделяют три вида явлений психического автоматизма. Во-первых, идеаторный, или ассоциативный, во-вторых, чувственный или сенестопа-тический автоматизм, и, наконец, двигательный, или кинестетический психический автоматизм. Французскую классификацию явлений психического автоматизма собрал, обобщил и опубликовал в нашей литературе АА.Перельман.

Идеаторный психический автоматизм проявляется в следующих симптомах. Наиболее ранний синдром -- ментизм -- непроизвольное, с характером насильственное™: у больного возникает чувство, что все его мысли становятся известными окружающим. Симптом открытости проявляется довольно рано, очень часто как первый симптом психического автоматизма. Первый признак галлюцинаторно-параноидного состояния. Далее, к идеальному автоматизму относится звучание мыслей: больной думает, и мысли его звучат, он начинает думать звучащими мыслями, думать вслух. Возникающие в голове мысли громко повторяются, мысли становятся громкими. Далее, к идеаторному автоматизму относится симптом отнятия мыслей: у больного отнимают его мысли, не успеет мысль возникнуть, как она под влиянием воздействия исчезает из головы больного. Сюда же относится и симптом сделанных мыслей: у больного нет своих мыслей, ему делают мысли. Больной теперь не думает своими мыслями, все его мысли чужие, сделанные. Больной теперь не вспоминает, все его воспоминания ему делают и делают так, как это желают воздействующие на него. Больной больше не видит снов, ему делают сновидения. Симптом сделанных воспоминаний иногда называли симптомом «разматывания» воспоминаний -- не только делают воспоминания, но и делают с характером насильственного «разматывания». Больному делают видения, показывают картины (зрительные псевдогаллюцинации), показывают зрительно события. В таких случаях сделанные мысли носят характер выкладывания мыслей. К идеаторному -- ассоциативному -- автоматизму относится и сделанное настроение. У больного нет больше настроения своего собственного, ему делают чувства, делают настроение, вызывают, когда захотят, печаль, радость, горе, безразличие. Наконец, к идеаторному автоматизму относятся слуховые псевдогаллюцинации.

К сенсорному, сенестопатическому автоматизму относятся сделанные ощущения: вызывают жар, холод, боль, неприятные ощущения во внутренних органах типа «скручивания» внутренностей, сжимания внутренностей; вызывают аппетит, лишают аппетита, вызывают жажду, лишают жажды; вызывают запахи, изменяют вкус (псевдогаллюцинации обоняния, вкуса); вызывают позывы на мочеиспускание, дефекацию, половое возбуждение.

И, наконец, моторный, кинестетический автоматизм: вызывают движения. Одна больная говорила, что не она пыталась выброситься из окна, а ее движения пытались выбросить ее из окна. Это не императивные галлюцинации, это ощущение: двигали ее ногами, открывали окно ее руками и действиями хотели ее выбросить. Таков кинестетический автоматизм. Некоторые больные утверждают, что преследователи говорят их языком: говорят не сами больные. А их язык движется помимо их воли, и произносят они слова чужие, не принадлежащие им, что носит название -- речедвигательных галлюцинаций, которые связываются с именем французского психиатра Сегла, или Сегласа, как некоторые его называют. Правда, они описывались и до него, в частности Кандинским. В монографии Кандинского приводятся описания речедвигательных псевдогаллюцинаций.

Явления психического автоматизма обычно сопровождаются бредом: больной больше не принадлежит себе, он марионетка, кукла, заводной механизм в руках воздействующих на него; они действуют лучами, гипнозом, аппаратами и т.д. На больного влияют денно и нощно, и он живет, двигается, чувствует под влиянием воздействия. В некоторых случаях больные утверждают (есть и такая особенность), что их постоянно видят воздействующие. Куда бы они ни пошли, какие бы они даже самые интимные действия ни производили, их видят, они постоянно находятся под непрерывным наблюдением. Не только знают их мысли, но и видят их, видят постоянно. У некоторых больных этот психический автоматизм сопровождается еще одним явлением: они уверены, что воздействуют не только на них, но и на их родных, и на всех людей, все находятся под воздействием.

Галлюцинаторно-параноидный синдром не исчерпывается сказанным. Наряду с бредом воздействия существует и бред преследования. Очень часто бред преследования продолжается со времени паранойяльного состояния. Если у больных происходит переход паранойяльного состояния и галлюцина-торно-параноидного, то тот бред преследования, ревности или бред другого содержания, который имел место при паранойяльном состоянии, продолжает существовать, обрастая теперь новыми расстройствами -- явлениями психического автоматизма и бредом физического воздействия.

Надо сказать, что у разных больных псевдогаллюцинаторный и бредовый компонент в клинической картине выражены по-разному. Об этом писали В.А. Гиляровский и французские психиатры. В тех случаях, когда явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации выражены интенсивно, богато, разнообразно, там бред физического воздействия и прежний бред преследования занимают как бы подчиненное место -- галлюцинаторный вариант галлюцинаторно парано-идного синдрома. В других случаях в клинической картине состояния больше выражен бредовой компонент: бред преследования, бред физического воздействия, -- больные рассказывают о целой системе преследования, а явления псевдогаллюцинаций выражены довольно скудно -- бредовой вариант этого синдрома.

Далее отмечается следующая последовательность развития, отмеченная многими психиатрами, в частности Р.ЕЛю-стерником. Он не опубликовал свои наблюдения, но указывал уже давно, что первично проявляется идеаторный автоматизм, затем сенсорный и--в последнюю очередь -- моторный автоматизм. Такова последовательность, выражающая расстройства уровней функциональных систем, областей головного мозга: сначала поражается идеаторная, потом вовлекается сенсорная и, наконец, моторная область. Я не знаю, всегда ли это так, но у тех больных, которых приходилось наблюдать, последовательность развития обычно именно такая.

К галлюцинаторно-параноидным расстройствам относится и парафренный синдром, синдром фантастического бреда -- еще более сложный синдром. В этом синдроме, наиболее часто встречающемся варианте, мы обнаруживаем систематизированный бред преследования, различные явления психического автоматизма, бред физического воздействия и фантастический бред величия, мегаломанический бред. Больные называют себя гениями, открывающими новые законы в науке, властителями всего мира, властителями всего мира, властителями космоса. Они управляют народами, от их воли зависят взаимоотношения государств, с ними все советуются;

они живут тысячи лет, они существовали еще во времена Древнего Египта и будут жить бесконечно, властвуя над миром. Я привожу наиболее яркое, наиболее абсурдное содержание бреда. Иногда бред величия бывает выражен не в столь больших масштабах.

Правда, парафренный синдром может проявляться и в другом варианте. Он может исчерпываться только бредом величия или только явлениями психического автоматизма, но с повышенным, маниакальным аффектом. Речь идет о случаях, которые носят названия острых парафренических синдромов, острой парафрении. А в тех случаях, когда имеется причудливое сочетание бреда преследования, воздействия, явления психического автоматизма и бреда величия, речь обычно идет о хроническом, протрагированном парафренном синдроме. Но и том, и в другом случае дело идет о сложном или, как говорят терапевты, «больном» синдроме.

При длительном динамическом, иногда многолетнем наблюдении за такого рода больными, выясняется следующая последовательность смены синдромов. Например, больной хроническим алкоголизмом, у которого возник вербальный галлюциноз, принявший хроническое течение, или больной сифилисом мозга с хроническим течением психоза. У них по истечении многих месяцев, иногда лет, вербальный галлюциноз все больше и больше становится псведогаллюцинозом, появляется бред преследования, воздействия, а на отдаленных этапах возникает парафренный фантастический бред. Такую же последовательность в развитии бредового синдрома мы обнаруживаем постоянно (это описано уже 100 лет тому назад Маньяном) при шизофрении. У больного первоначально развивается паранойяльный бред, бред интерпретации, затем он сменяется бредом воздействия, галлюцинациями, явлениями психического автоматизма, возникает состояние хронического, систематизированного галлюцинаторно-пара-ноидного расстройства, и, наконец, к этому состоянию присоединяется бред величия. Присоединение бреда величия Маньян пытался объяснить психологически, исходя их положения: раз больной годами утверждает, что его преследует целая организация, значит, он представляет собой необычного человека. И поэтому, говорил Маньян, и возникает психологически понятным образом бред величия. Объяснение психологическое, при котором одно явление выводится из другого. В действительности речь идет о генерализации процесса, о вовлечении в процесс новых связей, функций головного мозга. В пользу этого говорит то, что бред величия по своей форме, по своей природе отличается от бреда интерпретации. Больные без конца могут рассказывать все более новые и новые подробности о своем величии; они как бы мечтают вслух, как бы грезят, оперируя образами. Следовательно, речь идет не только о присоединении нового бреда, а о присоединении бреда новой природы -- чувственного бреда, образного.

Каково физиологическое толкование развития шизофренического процесса? Каковы механизмы смены бреда интер-претативного, словесного, как говорят физиологи, психическим автоматизмом, бредом воздействия и далее -- парафре-нией? Физиологи в таких случаях говорят о том, что вследствие длительного существования патологически интенсивного очага одновременно с ним возникают парадоксальные фазовые явления, психическим выражением которых является синдром Кандинского -- отчуждение собственных мыслей, отчуждение действий, отчуждение ощущений. В последующем в процесс вовлекается уже и первая сигнальная система, проявляется образный бред, мышление яркими представлениями.

В течении параноидной шизофрении наступающая генерализация, усложнение расстройства, распространяется в ряде случаев еще дальше. У некоторых больных проявляются циркулярные колебания настроения: впервые в жизни у них возникает то повышенное настроение, то подавленное. Последнее не случайно, это выражение дальнейшего распространения расстройства. Следовательно, такой, казалось бы, простой синдром, как паранойяльный, представляющий собой почти моносимптом, по мере развития процесса становится все более и более сложным. Клиническое усложнение состояния является внешним выражением усложнения природы нарушения деятельности головного мозга.

Ответы на записки

«К какой группе симптомов относить дисморфофобию? Если к бреду, то к бреду чувственному или бреду толкования ? Может ли служить дисморфофобия основой для систематизированного бреда?»

Под дисморфофобией понимают убежденность больных (следовательно, это уже момент бредовой) в уродливом, неправильном строении своего тела или отклонениях в его отправлениях. Больные могут быть убеждены, например, что у них неправильный, уродливый подбородок, что на это обращают внимание все окружающие. Они прибегают к различным уловкам, чтобы скрыть свой мнимый дефект и, находясь среди людей, прикрывают подбородок рукой, платком, зимой -- высоко подвязывают шарфом. Они обращаются с просьбой исправить дефект к хирургам, к косметологам. Содержанием «уродства» может быть нос, глаза, овал лица, рост, длина ног, форма отдельных пальцев и т.д. и т.д. Другие больные уверены, что у них пот особого запаха, что от них идет отвратительный запах, что поэтому все сторонятся их, смущаются при обращении к ним. Может отмечаться довольно очерченный симптом убежденности в непроизвольном от-хождении газов, запахе изо рта, из носа. Это не навязчивость, как об этом, казалось бы, говорит название этого симптома, дело идет не о фобии, а о бреде, об убежденности больного. Само поведение больных, их настойчивые требования врачебного, хирургического вмешательства подтверждают это, и их отношение к окружающему бредовое: на них обращают внимание, сторонятся, отворачиваются, избегают и т.д. К какому бреду относится это расстройство -- к чувственному или толкования -- это вопрос, не исследованный психологически, в этом направлении мало кто думал. Но, по-видимому, существует и тот и другой. Есть больные, у которых наблюдается элемент толкования, а у других элемент чувственности, образности. Несомненно, имеется несколько форм проявления дис-морфофобии: преимущественно с характером чувственности и с преобладанием интерпретации. Помимо названных, имеется дисморфофобия типа навязчивых сомнений и дисморфо-фобия, возникающая только во время депрессивных фаз.

«Какую форму шизофрении вы ставите больному с синдромом деперсонализации и дереализации, который был продемонстрирован на лекции .%>

Чаще всего деперсонализация и дереализация возникают в течении исподволь развивающихся форм шизофрении, с преобладанием неврозоподобных или психопатологических расстройств. У больного, который демонстрировался, очень много психопатоподобных расстройств, в том числе и истерических.

«Могут ли быть кинестенические галлюцинации истинными ?»

Прежде авторы считали, что они могут быть истинными. Но, уже начиная с Э.Блейлера, психопатологи склоняются к тому, что кинестенические галлюцинации, как правило, псевдогаллюцинации.

«Каковы особенности делириозного и онейроидного помрачения сознания у больных эпилепсией ?»

Делириозные расстройства сознания при эпилепсии сомнительны. Речь идет о сумеречных состояниях с обильными зрительными галлюцинациями, с преобладанием галлюцинаций над бредом. Онейроидное помрачение сознания у больных эпилепсией сопровождается постоянным, не лабильным (в отличие от шизофрении) экстатическим аффектом. У больных шизофренией при онейроиде аффект лабилен, он часто меняется, бывает то восторженным, повышенным, то депрессивным. Содержание чувственного бреда также различное, религиозность, конкретное содержание онейроида характерно для эпилепсии.

Демонстрация больных

(Входит больная)

-- Здравствуйте, как Вы себя чувствуете?

-- Меня врачи загубили...

-- Как загубили?

-- Захотели меня от моих мыслей избавить.

-- Каким образом?

-- Сделали электризацию...

-- С какой целью?

-- Чтобы сфотографировать мысли...

-- Для чего нужно фотографировать Ваши мысли?

-- Запишут мысли на ленту и проверяют... Наверно, там есть моя лента... Мне передавали очень много об этом, 7 лет говорят 24 часа в сутки.

-- Не может быть, чтобы все 24 часа, вы спите же какое-то время?

-- Очень мало. Чуть проснусь, начинают шевелить мозг, повторяют мои мысли.

-- С какой целью?

-- Не могу сказать, что это значит, наука это или еще что. По-моему, это не наука, а просто варварское средство.

-- Для чего нужно записывать Ваши мысли?

-- Смотрят, что можно взять. Включили всех и слушают...

-- Меня тоже слушают и всех присутствующих, не только Вас?

-- Я про Вас не слышала...

-- Таким образом, все, что Вы думаете, всем становится известно?

-- Не знаю, как, но я замечала, что и дети меня слышат. Я проверяла, кто слышит, и знаю определенно, что дети...

-- Это тягостно. Иногда возникают мысли, которые не хотелось бы, чтобы знали окружающие?

-- Очень. Да еще видимостью сопровождаются...

-- Какой?

-- Буквально в полном смысле слова: видят и больше ничего. Такой аппарат есть.

-- Что за аппарат, при помощи которого Вас всегда видят?

-- Да. Я все больше понимаю, что это за аппаратура, что ничего здесь нет научного, не касательно к медицине, а это телевидение и радио. Когда меня включили, то стали договариваться...

-- По поводу Вас?

-- ...что им нужна лента. Очевидно, подготовка была до этого... Они прямо заявили, что лучше моей ленты нет...

-- Лучше записи Ваших мыслей?

-- Да. И я сразу поняла, что меня видят...

-- Почему Ваши мысли самые лучшие в мире?

-- Лента будто бы, лента моя должна быть самая лучшая, потому что я не касалась никаких новшеств, я к ним безучастна была совершенно...

-- Значит, они записывают Ваши мысли? А делают они Вам мысли?

-- Теперь нет, после электризации не стали, а до электризации делали, то через одного, то через другого...

-- А вспоминать Вас заставляли или нет?

-- Мне нечего вспоминать...

-- А куда делись воспоминания?

-- Сделали так, как будто в жизни не было ничего...

-- Их отняли?

-- Сейчас отняли наполовину...

-- Что это значит?

-- Слышу последние слова...

-- А остальные все отняты?

-- Все отняты.

-- А сны у Вас есть?

-- Врачи занимаются моими снами. Делают мне сны. А самостоятельно я не могу их видеть. Вижу каждый раз себя маленькою, как трех лет...

-- Так это Ваши воспоминания?

-- Воспоминания, только не моей жизни. Я чувствую... Мне приказывают, я участвую, но жизнь не моя...

-- Чья же жизнь?

-- Это не могу сказать...

-- Какую жизнь Вам показывают?

-- Деревня, дом...

-- Это Вам показывают, или Вы сами видите, или делают?

-- Говорили: «сделаем сон»...

-- На настроение Ваше влияют или нет?

-- Влияют... Это карательное что-то...

-- Опишите.

-- Делают печаль, слезы... Очень много вмешательств. Наверно, из-за этих вмешательств все страдают...

-- Значит, воздействие распространяется не только на Вас, но и на других людей?

-- Я смотрю на других, и мне кажется, что не на одну меня, а вижу таких еще...

-- Не пробуют ли говорить Вашим языком?

-- Я могу сказать. Самое главное -- стараюсь не отвечать вообще. После электризации у меня стала голова ответная: то, что думаю, я и говорю. Не могу, как Вы: слышали, подумали и, что надо сказать, скажете, что не надо -- не скажете. Я прямо говорю, что есть...

-- Движения совершаете или нет?

-- Движения ногами не я.

-- А кто же?

-- В травле была глупость такая; кто-то объявил меня невестой космонавта. Этому поверили, стали меня компрометировать... А один вмешался: сделаем из нее балерину, -- и прикрепили к балетному аппарату... такой аппарат. А до этого выпрямляли... (делает движения ногами).

-- Это не Вы делаете?

-- Нет, не я.

-- А кто же?

-- Балетный аппарат.

-- А что за балетный аппарат?

-- Я не знаю. С Большим театром была связана. Балету учатся не только самостоятельно, а по нормам исполнения. Мы видим, что это атомная энергия, то, что держат ноги...

-- А почему Вас считают невестой космонавта?

-- Просто травили -- невеста космонавта. Это для травли, не знаю для чего...

-- А сейчас что Вам передают в голову?

-- Я уже говорила, что у меня нет мыслей.

-- А Вы сейчас слушать можете, передают что-нибудь сейчас?

-- Сейчас молчат, наверно. Травля централизованная...

-- А может, все это болезнь, плод больного мозга?

-- Поскольку все время говорят, я все время слышу, буквально все время, я так и думаю, что это не болезнь, а слышимость...

(Больная уходит)

В состоянии больной на первом плане стоит психический автоматизм и бред физического воздействия. Психический автоматизм здесь довольно распространенный, имеются явления идеаторного, сенсорного и двигательного автоматизма. Идеаторный автоматизм очень разнообразный. Наряду с этим существует бред преследования -- система, связанная с врачами, но, как вы видите, довольно радиментарная.

(Входит другая больная)

-- Как Ваше здоровье?

-- Неважное.

-- Почему неважное?

-- У меня сильные головные боли.

-- Потом?

-- Потом, я теряю сознание, часто не знаю, что со мной делается. Я забываюсь, вообще ничего не знаю, что со мной.

-- Еще что?

-- Потом мне кажется, что мне уже 100 лет.

-- Почему так думаете?

-- Каждая минута мне кажется годом.

-- Еще что у Вас?

-- Меня мучает то, что током меня бьют.

-- Кто?

-- Соседи.

-- С какой целью?

-- Они хотят забрать мою комнату.

-- Как вы чувствуете ток?

-- Он греет мне голову. Он сильно греет мою голову со всех сторон, и вот здесь, и вот здесь. Потом делается темно, темно, в голове тяжело, как свинцом набита, полна голова, и я потом теряю сознание, ничего не чувствую.

-- Что еще делают с Вами?

-- Они греют все тело, колют иголками, раздражают, щекочут.

-- Мысли Ваши узнают?

-- Я с ними разговариваю как с Вами.

-- Мысленно?

-- Мысленно. Я даже могу с Вами говорить. Задайте мне вопрос.

-- Не умею мысленно задавать вопрос.

-- А я теперь уже научилась.

-- И что же они Вам мысленно делают? Передают что-нибудь? Бранят Вас?

-- Они, конечно, бранят всякими нехорошими словами -- «гадина» называют меня ... мне даже стыдно сказать.

-- Цинично бранят? А Вы их тоже?

-- Я тоже ругаю.

-- Тоже мысленно?

-- Мысленно.

-- И тоже цинично?

-- Нет. Я не так цинично, поменьше цинично, но тоже...

-- Значит, у Вас в мозгу сплошная брань стоит?

-- Да: «гадина», «сволочь», а я ему говорю: «ты сам сволочь».

-- Как же мысленно? Вы расскажите, как передается?

-- Током, радиоволной. У меня на голове как пластинка работает, быстро крутится, каждую секунду, мысль быстрее выходит, чем говорю, я не могу догнать свою мысль.

-- Она быстро возникает?

-- Просто потом голова кружится, так сильно.

-- А время идет быстро -- день как год?

-- Да, да.

-- Вам теперь 100 лет?

-- Наверно.

-- Родились Вы давно?

-- Родилась в 13-м году.

-- Как же получается 100 лет?

-- А по жизни, по чувствам 100 лет.

-- В течение дня происходит масса событий?

-- Масса событий.

-- Какие же события?

-- Я как волчок кружусь, все уходит быстро, я как стрела, и у меня мысли идут с центробежной силой, они хотят оторваться. Мысли летят туда-сюда, я их стараюсь собрать вместе, они разлетаются, поэтому я ничего не понимаю.

-- А что они еще с Вами делают?

-- Иногда у меня как будто бы на голове испарение, это ток испаряется. Я чувствую, пар уходит волной.

-- Все это делают током?

-- Может быть, радио, я отстала в технике.

-- Может быть современный аппарат?

-- Техника ушла далеко, очень далеко.

-- Окружающее как воспринимается?

-- Когда я была дома, я ужасно все воспринимала. А здесь, в больнице, немножко притупилось.

-- Раньше очень остро все воспринимали?

-- Ужасно. А теперь уже не так. Я живу на 3-м этаже и слышала, как на мясокомбинате говорят, каждое слово на меня действует. Они сказали, что убили моего отца, два дня лежит, синюю машину взяли, говорят, приезжайте, посмотрите, жив ли отец. Оказывается, они только посмеялись надо мной, ничего этого не было.

-- Шум раздражал Вас?

-- И шум там ужасный машины проходят...

-- Свет тоже раздражает?

-- И сейчас раздражает, как ножом режут, режут...

-- Ваши соседи, которые током на Вас действуют, заставляют Вас вспоминать, думать?

-- Да, да. Они возятся у меня в голове. Они хотят узнать, не цыганка ли я, не воровка ли я, не проститутка ли я. Они хотят меня посадить на машину тоже. Они нас всех грели, и сына грели.

-- Сына тоже?

-- Тоже.

-- Мысли его узнают?

-- Нет, они грели для того, чтобы он отупел, чтобы он был нехорошим студентом.

-- Настроение Вам портят, изменяют?

-- А как же. Все это портит настроение, жить не охота.

-- Специально изменяют Вам настроение?

-- И специально изменяют. И дома когда жила бывало так:

мы ложимся спать, уже тушим огонь, я раньше не могла при свете спать, не могла, чтобы радио говорило, чтобы было тихо, тихо, тогда засыпаю. Мы ложимся спать, а они что-то делают. Начинают та-та-та. Начинают мне на нервы действовать, вот так, вы слышите? -- «Мы ей так сделаем, мы так, так, так...» (громко визжит).

-- Вы слышите их разговор между собой?

-- Они между собой разговаривают, а у меня в голове это.

-- К Вам обращались?

-- Они через стенку мысленно. Я начала только в больнице чувствовать.

-- Раньше слышали их разговор между собой? А потом стали слышать мысленно?

-- Только в больнице стала слышать мысленно. Раньше голоса, а теперь мысленно. А теперь кажется, с любым человеком могу мысленно говорить. Я тоже научилась, по-вашему, по-поликлинному.

-- Может быть, все это проявление болезни?

-- Не знаю.

-- Может быть, все это мерещится, представляется?

-- Может быть, но тогда лечите, я уже измучилась, я не могу больше, я душой измучилась, я не сплю, не ем. Мне кажется, что каждый человек хочет снова сделать эту травлю. Я Вам еще расскажу о травле. В 1946 г. меня отравила одна старуха. Она около двери сыпала уголь и соль.

-- Может быть, тоже проявление болезни?

-- Нет. Она меня отравила.

-- Потом все прошло?

-- А все-таки было ...

-- Сколько лет Вы об этом не думали и здоровы были?

-- Полностью я не могу Вам сказать, полностью ли это прошло. Но я не думала. Я жила ...

-- И это пройдет, выздоровеете и пройдет.

-- Спасибо Вам, большущее спасибо.

(Больная уходит)

Как вы видите, у больной обнаруживаются разнообразные явления психического автоматизма, сопровождающиеся бредом физического воздействия. Из слов больной явствует, что первоначально были истинные галлюцинации, она слышала «настоящий» разговор, даже диалог, а затем истинные галлюцинации сменились псевдогаллюцинациями и бредом физического воздействия. У данной больной явление психического автоматизма сопровождается депрессией, бредом преследования, отношения, изменением чувства времени, элементами бреда Котара («100 лет живу и буду жить»). В данном случае явления психического автоматизма входят в состав другого синдрома -- депрессивно-параноидного. И развитие явлений психического автоматизма несколько иное, со своими закономерностями цепной реакции.

(Входит следующая больная)

-- Как Ваши дела?

-- Здесь присутствует начальник нашей больницы Киселева?

-- Нет.

-- Попросите ее сюда. Без нее я говорить не буду.

-- Она занята. Расскажите без нее.

-- Я попрошу: в 25--24-м отделении, 2-й корпус, направо от лифта первая палата. Там она находится, Киселева. Вторая -- Валентина, попрошу ее тоже сюда.

-- Какую Валентину?

-- Вы не знаете? Талантливая, способная, сразу легко воспринимает... если человек нарушает правила его ведут в камеру...

-- В какую камеру?

-- Запирают...

-- Нас с Вами тоже запрут?

-- Вас могут запереть в камеру, если не выполните мою просьбу, если я увижу, что это не сделано... Попрошу серьезно вызвать Киселеву и Валентину.

-- Они не больные?

-- Нет, такие же, как и я, находятся у Вас в командировке.

-- С какой целью?

-- Нас вызвали в профсоюз и там сказали: пойдете в больницу, перенесите на себе все, что врачи будут Вам предлагать...

-- Для чего?

-- Вопрос стоял о том, что Вас ждут гроб, могила. Хатагуро-ву вызвали, она послана в командировку... Я, старейшая комсомолка Красной Пресни, была направлена с ними вместе. Мы перенесли действительно очень много тяжелого и утверждаем, что я, умершая 3 раза в день, воскресла и здесь умерла в 18-м отделении. Я была уже послана живая в 8-ое отделение, причем даже без опыта...

-- Вы совсем умерли или нет?

-- Совершенно. Теряла сознание полностью...

-- Отчего умерли?

-- Значит, это -- летаргия...

-- Кто вызвал ее у Вас?

-- Об этом будут говорить Киселева и Валя. Есть вещи, которые при таком большом количестве нельзя говорить...

-- Но какая же Ваша миссия и кто Вы такая?

-- Гражданка Советского Союза. Миссия простая: доказать Вам, что мы здоровы, что лечить нас больше не надо, что мы просим отменить уколы, вливания, абсолютно, довольно. В результате тягчайших изменений, это результат того, что Вы венозную кровь разбавляете. Я приняла аминазина ведро за несколько лет. Нас брали на 8 лет.

-- А как вы себя называете?

-- Профессор, об этом не надо говорить. Скажите: Вы слышите голоса?

-- Нет, не слышу. А Вы?

-- Слышу.

-- Слышите? Какие голоса?

-- Я стала различать. Все эти годы абсолютно ничего не слышала. Прошу Вас осознать, что сумасшедших в Советском Союзе нет. Если есть безумные, способные на убийство, то я прошу консультации у Вас с Киселевой и Валей и они скажут, есть ли безумные, способные на убийство... Причем они владеют этим тягчайшим оружием.

-- Каким?

-- Электроаппаратом, сжигающим... Я прошу, это серьезное психическое заболевание. Присутствие у нее электроаппарата делает ее безумной. Она откровенно говорила со мной и потребовала, чтобы меня взяли сюда, потому что ни одна больная, ни один доктор, ни одна медсестра не представляют, чему человека подвергают. К счастью, человек бессмертен.

-- И Вы бессмертны?

-- Да...

-- Почему считаете себя бессмертной? Люди смертны, как известно.

-- Нет, бессмертны. Попросите ее провести опыт.

-- Кого?

-- Киселеву.

-- Для чего?

-- Вы видите, здесь большинство женщин. А мужчины, если говорить откровенно, -- марсиане, сошедшие с планеты. Я здесь почти никого не узнаю. Я знаю доктора М.

-- Почему Вы думаете, что мы марсиане? Когда же мы прилетели на Землю? Какие доказательства?

-- Я Вам отвечу. (Молчит).

-- С кем Вы общаетесь, расскажите.

-- Сейчас Вам отвечу... (Молчит).

-- Пожалуйста, скажите.

-- Киселева и есть супруга Учителя... Вы говорите -- изучать... Она отделенная, она с трудом вспоминает... Когда я к ней обращаюсь: великая, успокойтесь, Валентина, успокойся Вы дочь Учителя... Когда они вдвоем идет, они еще что-то вспоминают. Как только нарушается дисциплина, как только она... Вопрос -- ребенка им дать, им дать дочерей 18... Этот тихий голос Вы слышите? Я сама громко говорила.

-- Ничего не слышу.

-- Вы слышите только тихий голос?

-- Ничего не слышу.

-- Прошу Вас, великая, отвечайте профессору... Отвечайте, великая!

-- Отвечает?

-- Что скажете мне? (Молчит).

-- Очень долго молчите.

-- Я могу уйти с конференции. Есть академики, есть ученые, предлагала лично, что врачи являются единственными... Согласились бы Вы быть сотрудником Академии наук СССР, дают согласие?

-- Дают?

-- Всю проблему, весь вопрос, величайшее открытие, которое Вы решаете... Члены правительства почти не участвуют, решают врачи...

-- Мне хочется знать, с кем я разговариваю?

-- Я 1905 года рождения, но живу за всю сознательную жизнь несколько дней...

-- Вы говорили, что Христос -- это Ваш сын?

-- Нет, я не говорила этого... Это говорит Валентина... Фольклор тихих голосов и есть... Причем настолько внушительное, что редкий из нас не выполнил бы...

-- Вы очень отвлекаетесь. Вы говорите, что мы все марсиане. Откуда Вы это узнали, и как мы прилетели, как Вы представляете себе это?

-- Компоненты в этом вопросе сами ученые. Если уж учитель нам известный, даже здесь выступая, сказал, если он является таким ученым, то по библейским сказаниям -- х 3--3 еще есть 12, еще есть учитель, когда они посылают тепловые лучи, то я закрываю глаза и вижу какие-то кружочки. Там маленький человечек работает, из Совхозного сада. Этот ребенок есть бог, то, что называется богом, бог, владеющий лучами солнца... Поэтому ясно, что мы, признавшие бога..., но об этом не говорят, абсолютно нельзя, она предупреждала.

-- Великая?

-- Да. Говорила, что он показывает лучи... Она и он так говорили... Учитель -- так бога называет, он не доверяет. Он сказал: я не могу быть спокоен. Я врачу говорю: кормите сотрудников, даю на столы все, что есть, кушайте, потому что голод больше уж не разрешается... Сотрудники ни один ни разу не сел за стол спокойно, и мы сидели...

Когда к нам приходили на свидание, он, наш учитель, давал всем врачам, которые стояли выполнять его приказания... Сегодня какая-то женщина посторонняя, не из нашего отделения, согласилась привести к Вам. Я прошу товарищей врачей осознать свою ответственность. Ваш обход в отделении -- это идет профессор в сопровождении 12--15 человек. Ручаюсь за больных. Если они кричат... Здесь несколько отделений. Если человек кричит, значит, осознайте то, что должен сказать, а его не вызывает врач.

Агрессивности никакой нет. Только некоторые... в отношении же врачей никогда не были агрессивны. Единственный случай был -- девушка, которая хотела ударить, я его защитила. Значит, обходя палату, будьте совершенно спокойны, но вызывать каждого больного, потому что голос. Говорят, что охрана рядовая позволяла ужаснейшие вещи, в 4-м отделении до сих пор находятся инвалиды. Вот для чего я пришла к Вам. Если говорить обо мне, Вы узнаете несколько легендарных событий. Я вынуждена обращаться к Вам. Мы вместе с Хетагу-ровой... Не знаю, в каком состоянии приезжала -- ужасно. Равнодушие... Если бы не бог, то огромное количество населения быстро бы погибло. А я на себе испытала и знаю, и Елизавета Михайловна Киселева. Мы в войну были, падали без сознания и потом бредовое состояние, потом просыпались только, когда... Сейчас они прекратили посылать мне иголки... если будете мне объявлять -- что хотите предложить?

-- Лечение.

--Где?

-- В больнице.

-- Тогда прошу быть готовым, что примете ожоги...

-- От аппарата?

-- Вы должны предложить мне отдельную квартиру, с 8 детьми. Лечение мне нельзя, потому что это говорит ребенок, и однако настаиваете на том, что если иногда колеблется в чем-нибудь, Вы отвергаете совершенно.

-- Вызовем сюда и все выясним.

-- Тогда будете достойны Кремля.

(Больная уходит)

Перед вами была больная с более полиморфными расстройствами, чем те, о которых была речь. Наряду с выраженными и разнообразными явлениями психического автоматизма и бреда воздействия, все это вы видели у больной, она рассказывала об этом, у больной имеется фантастический бред: она бессмертна, у нее связь с богом, она фантастически трактует больную Киселеву и Валю. Валя -- жена учителя, дочь учителя, у нее 18 детей и т.д. и т.д. Здесь грандиозный фантастический бред, вплоть до бреда бессмертия. Настроение у больной повышенное. Далее у больной обнаруживается расстройство, которое обычно появляется через несколько лет вслед за парафренией, вслед за галлюцинаторно-параноидными расстройствами, -- у нее обнаруживается симптом монолога: она говорила непрерывно, если бы ее не прервали, продолжали ее слушать, она говорила бы без конца. Подобное расстройство -- симптом монолога с выраженными явлениями шизофрении: она произносила предложения, в которых были глаголы, придаточные предложения, но смысл того, что она говорила, понять было невозможно. Одно предложение не находилось ни в какой связи с другим. Тем не менее, больная вела изложение в виде доклада, с аффектом. Симптом монолога -- одно из дальнейших развитии расстройства цепи: паранойяльное, па-раноидное и парафренное состояния. Дальнейшее усложнение клинической картины, выражение дальнейшего развития патологического процесса.

Лекция 7. Ипохондрические, аффективные синдромы. Синдромы слабоумия

Сегодня нам предстоит изложить, хотя бы в сжатом виде, все оставшиеся синдромы -- ипохондрические, аффективные, синдромы слабоумия -- и соотношение синдрома и нозологии.

Ипохондрия, то есть повышенное внимание к своему здоровью, чрезмерная забота о своем здоровье, -- проявляется в составе разнообразных синдромов. Единого ипохондрического синдрома нет. Ипохондрические явления могут возникать, как навязчивое расстройство, как проявление навязчивого сомнения. В этих случаях у больных постоянно возникает сомнение в том, не больны ли они, не заразились ли они той или иной инфекционной болезнью, не развивается ли у них исподволь тяжелое заболевание. Такое сомнение постоянно беспокоит больных. Оно возникает с сознанием, что это не так, что оснований для боязни нет, но тем не менее оно, как и всякое сомнение, навязчиво всплывает в сознании, вызывает беспокойство и заставляет больных обращаться к врачам, обследоваться, иногда неоднократно. Отрицательные данные успокаивают больных в отношении данной предполагаемой ими болезни, может быть, навсегда успокаивают, но через некоторое время может возникнуть новое навязчивое сомнение в отношении другой болезни. Подобное -- невро-зоподобное состояние, навязчивое проявление ипохондрии, навязчивая ипохондрия, если так можно выразиться, имея в виду, что это вид фобии. К этому же кругу относятся канцеро-фобия, сифилофобия и т.д.

Ипохондрические расстройства нередко возникают в структуре депрессивных состояний. Последнее время описывают депрессивные состояния преимущественно с ипохондрическими расстройствами. Лемке такую ипохондрическую депрессию называет вегетативной депрессией. В таких случаях у больных наряду с депрессивным состоянием возникают мысли о том, что они тяжело заболели, что у них развивается тяжелое заболевание. Они ощущают боли, тяжесть, неприятные ощущения в той или иной области тела, в области того или иного органа. Наступает мрачная, но временная убежденность в своем тяжелом состоянии. Она существует до тех пор, пока существует депрессия, и бесследно проходит вместе с улучшением аффективного состояния.

Диагностика подобного вида ипохондрии часто представляет большие трудности, ее нелегко отграничить от сенесто-патической ипохондрии, которая также протекает в ряде случаев с болезненными ощущениями. Такого рода сенестопати-ческая ипохондрия наблюдается нередко в начале шизофрении. В этот период дифференциальная диагностика тем более трудна, что при шизофрении в инициальном, сопровождаемом сенестопатиями и отдельными ипохондрическими представлениями периоде, тоже обнаруживается депримирован-ное, угнетенное настроение. При дифференциальной диагностике необходимо обращать внимание на преобладание сене-стопатий и их разнообразие, необычность ощущений и общие изменения личности, хотя и очень незначительные, свойственные инициальным проявлениям шизофрении.

Сенестопатическая ипохондрия, в отличие от ипохондрической депрессии, характеризуется прогредиентным течением заболевания. Она может развиться в галлюцинаторно-па-раноидную ипохондрию с явлениями бреда физического воздействия.

В начале некоторых форм шизофрении обнаруживается еще один вид ипохондрических состояний, который носит название паранойяльной ипохондрии. В таких случаях речь идет об интерпретативном бреде: у больных появляется убеждение, что несколько лет назад или несколько месяцев назад при известных реальных обстоятельствах они заразились той или иной болезнью, например, сифилисом, что этот сифилис у них развивается, но он протекает латентно и потому все исследования -- врачебные исследования, серологические -- дают отрицательные результаты. Больные перечитывают массу книг, у них образуется система доказательств «реальности» из болезни. Больные требуют, чтобы их еще и еще раз обследовали, дело доходит до того, что они требуют прививки малярии, для того чтобы предотвратить заболевание прогрессивным параличом. При отказе врача больные пишут жалобы, обращаются в различные организации, настойчиво требуют стационирования и всевозможного исследования, требуют неоднократно исследовать ликвор и т.д. Их бред -- бред толкования, логически последовательный, обоснованный серией доказательств, приводимых с большой стеничностыо. В некоторых случаях такого рода ипохондрики становятся преследуемыми преследователями. Их бред расширяется в сторону их преследования по каким-либо соображениям: не хотят лечить потому, что прежде врачи ошибались, совершенно не обнаружили у них сифилис, а все остальные врачи «покрывают» ошибку своих коллег. В таких случаях возможны тяжелые последствия в виде нападения больных на врачей с тем, чтобы привлечь внимание общественности к такому случаю:

больному угрожает нейросифилис, прогрессивный паралич, а врачи не хотят его исследовать, отказываются исследовать, посылают от одного врача к другому. В таких случаях сенестопатий обычно не бывает вовсе или они незначительны, весь синдром исчерпывается бредом толкования. Галлюцинации и другие расстройства отсутствуют.

При прогрессировании болезни по тем же закономерностям, по каким развивается параноидная шизофрения, ипохондрическое состояние может стать псевдогаллюцинаторно-ипохондрическим: развивается бред физиологического воздействия, различного рода псевдогаллюцинации, различные явления психического автоматизма.

Параноидная ипохондрия -- то есть ипохондрия, сопровождающаяся явлениями психического автоматизма и бреда физического воздействия, проявляется в следующем виде:

больные утверждают, что преследователи, организация лучами, воздействием электрического тока разрушают у них органы: разрушается сердце, легкие, кишечник, под влиянием воздействия расплавляется мозг. Этого рода ипохондрическое расстройство сопровождается обильными сенестопатиче-скими псевдогаллюцинациями, то есть чувственными явлениями психического автоматизма.

При параноидной ипохондрии может возникнуть бред одержимости гадами, микробами, вирусами. У больных возникает ощущение, что преследователи начинили, «нашпиговали» весь их организм микробами, вирусами или пресмыкающимися, эти вирусы, микробы разрушают их организм. В таких случаях ипохондрический бред проявляется в виде бреда одержимости. Бред одержимости, так же, как и бред физического воздействия ипохондрического содержания, в ряде случаев, по мере прогредиентности процесса, начинает проявляться в виде фантастического ипохондрического бреда. Больные сообщают об особом перерождении их тела, костей, всех органов от воздействия на их организм, например, из космического пространства. Ипохондрический бред приобретает характер фантастичности, а порой и громадности. Интересно то, что такого рода фантастический ипохондрический бред, совершенно абсурдный по своему содержанию, может иногда впервые проявиться в конечном состоянии шизофрении. В конечных состояниях шизофрении в большинстве случаев проявления болезни становятся чрезвычайно полиморфными, развивается большой синдром. В составе «большого синдрома» у больных в период конечного состояния может впервые возникнуть фантастический бред, которого на предыдущих этапах течения шизофрении не было.

Вот те формы, в которых проявляется ипохондрическое расстройство. Как видите, оно не имеет однообразного, самостоятельного проявления. Ипохондрия выступает всегда в составе тех или иных типовых синдромов: неврозоподобных, аффективно-депрессивных, паранойяльных, параноидных и парафренных. Ипохондрические проявления могут быть очень массивными, могут определять особенности клинической картины болезни.

Кратко об аффективных расстройствах, о типах аффективных синдромов. Подробно об аффективных синдромах вам будет сообщено на лекциях о маниакально-депрессивном психозе, и эндореактивных депрессиях. Сейчас я лишь кратко остановлюсь на видах аффективных синдромов.

Аффективными синдромами мы называем такие, в которых преобладающим расстройством является нарушение эмоций. Расстройство «сквозное», оно остается аффектным и при усложнении синдрома в случаях прогредиентного течения болезни.

Наиболее типичными, классическими аффективными синдромами являются циркулярная депрессия и маниакальное состояние маниакально-депрессивного психоза. Такого рода классические формы аффективных расстройств имеют триаду, известную вам всем: при депрессиях -- понижение настроения, идеаторное заторможение и моторное затормо-жение. Классические проявления маниакального состояния в триаде: повышенное настроение, идеаторное возбуждение, двигательное возбуждение. Если названные 3 ингредиента взаимно заменяются, то тогда говорят о смешанных состояниях, то есть если классическая циркулярная депрессия сопровождается не двигательным торможением, а возбуждением, то говорят о смешанном состоянии; если при циркулярной депрессии вместо идеаторного заторможения обнаруживается идеаторное возбуждение, тоже говорят о смешанном состоянии; если при маниакальном классическом состоянии идеаторное возбуждение и повышенное настроение сочетаются с двигательным заторможением, в таких случаях тоже говорят о смешанном состоянии.

Депрессивное и маниакальное состояния разнообразны. Классическое маниакальное состояние характеризуется повышенным настроением, жизнерадостным оптимизмом и ощущением полноты здоровья. Об оптимизме маниакальных больных говорят, что он «непробиваемый»: ассоциации печального содержания не доходят до сознания, не встречают отклика, резонанса, не вызывают адекватной реакции. Креч-мер описывает больного, находящегося в маниакальном состоянии, который получил почти одновременно известие о гибели на фронте двух любимых сыновей и тем не менее он продолжал оставаться в веселом, жизнерадостном настроении.

Далее, больные в маниакальном состоянии чрезвычайно подвижны, деятельны, предприимчивы, у них возникает сразу тысяча планов, они пытаются их реализовать, но ничто не доводят до конца вследствие отвлекаемое™. Они говорливы, но и речь их выражает постоянную отвлекаемость. Начав рассказывать об одном, они быстро переходят на побочную тему, отвлекаются побочными ассоциациями, которые становятся их главной темой. В дальнейшем возникают новые побочные ассоциации, иногда внутренние, иногда под влиянием внешнего мира, и тема вновь меняется. При усилении интенсивности маниакального состояния отвлекаемость доходит до скачки идей и даже речевой спутанности (спутанная мания). При маниакальном состоянии, протекающем без идеаторного возбуждения, говорят о «веселой мании». В таком состоянии у больных имеется повышенное настроение, но не отмечается ни ускорения ассоциаций, ни повышенной продуктивности. В ряде случаев, особенно перед окончанием маниакального состояния, маниакальные больные становятся чрезмерно раздражительными, вспыльчивыми. В этих случаях говорят о гневливой мании.

В маниакальном состоянии различают типичную манию, маниакальное состояние со скачкой идей (это те случаи, при которых отвлекаемость достигает высших степеней, больные постоянно меняют тему и это приводит к скачке идей) и спутанную манию. Маниакальное состояние может, кроме того, носить характер веселой мании или оно может сопровождаться повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, и в этих случаях говорят о гневливой мании (маниакальное состояние с гневливостью). Маниакальные синдромы могут быть и более сложными, апатичными, если хотите. Маниакальное состояние может сочетаться в своих проявлениях с бредом ипохондрическим, кверулянтским, фантастическим (маниакально-бредовые состояния). Маниакальный синдром может проявляться не только в повышенном, веселом, радостном настроении, но и в онейроидных расстройствах, сочетается с гебефренической дурашливостью и кататоническим возбуждением. Подобное состояние нельзя назвать смешанным, оно представляет собой сложный синдром -- апатичный маниакальный синдром, как называют. Наконец, маниакальные состояния типа веселой мании могут носить отпечаток эйфории, беспечности, сентиментального чувства довольства. Очень часто такие состояния наблюдаются в течение симптоматических психозов.