Общая психопатология

Вопросы -- измерение познания, изменение восприятия реального, -- относящиеся не столько к клиницистам, сколько к психопатологам, далеко не исследованы. Пока этим занимаются почти исключительно философы-экзистенциалисты.

Лекция 5. Растерянность, синдромы помрачения сознания

Прежде чем перейти к изложению синдромов помрачения сознания, я кратко остановлюсь на состоянии растерянности, которое не успел изложить на предыдущей лекции.

Состояние растерянности возникает у больных очень часто в случаях острого развития психического расстройства. Оно выражается в аффекте недоумия. Общий вид больных беспомощный, взгляд блуждающий, больные непоследовательно отвечают на вопросы, часто, начав отвечать, внезапно замолкают; их высказывания, содержание их речи непоследовательны. Часто отмечается симптом гиперметаморфоза. Под признаком гиперметаморфоза понимают сверх-отвлекаемость внимания больных. При исследовании больного часто первым бросается в глаза то, что любое изменение позы врача, каждый новый предмет, попавший в поле зрения больного, сразу привлекает его внимание: изменилось освещение в комнате, раздался какой-либо звук, кто-то вошел в кабинет, где-то хлопнула дверь, -- сейчас же внимание больного привлекается к этому, он прерывает свой рассказ и целиком поглощается новым впечатлением. Этот симптом наблюдается как при растерянности, так и при маниакальном состоянии. Он впервые был описан Вернике. Может быть, здесь речь идет о повышенном проявлении ориентировочного рефлекса, как некоторые пытаются трактовать с физиологической стороны. Но клинически на этот симптом, симптом гиперметаморфоза, необходимо обращать особое внимание. После обнаружения у больных гиперметаморфоза обнаруживается и состояние растерянности. Если состояние растерянности налицо, следовательно, общее определение статуса больного уже направляется в сторону поиска острого психического расстройства и его особенностей. Растерянность сопровождает как острый бред, так и некоторые формы помрачения сознания. И напротив, наличие растерянности сразу исключает, например, состояние отчуждения. При состоянии оглушения никогда не возникает состояние растерянности. Если у больного обнаружили растерянность, следовательно, вы уже можете сказать, что у него нет оглушения.

Перейдем к синдромам помрачения сознания. Подробнее о синдромах, об их специфичности, об их взаимоотношениях с нозологией я буду говорить в последующей лекции. Сейчас лишь остановлюсь на общем определении синдромов.

Под синдромом понимают, как вы знаете (я повторю общеизвестное), совокупность симптомов, но совокупность симптомов, внутренне взаимосвязанную. Синдром -- это выражение определенной внутренней взаимосвязанности, взаимосвязи отдельных симптомов. Синдром складывается не вообще из симптомов, а лишь из определенного круга -- свойственного данному синдрому симптомов. Вместе с тем синдром -- это не есть нечто статическое, это не есть какая-то обособленная реакция головного мозга на вредность. Синдром есть звено, отдельное звено цепной реакции головного мозга на действующую вредность. Каждый синдром является продуктом предшествующих расстройств, предшествующих синдромов, и каждый синдром, имеющийся в данный момент у больного, содержит в себе элементы следующего синдрома. Если перед нами, предположим, сотый фанатический бред, то он является следствием, результатом предшествующего синдрома -- бреда интреметаморфозного. Вместе с тем острый фантастический бред содержит в себе предпосылки развития в дальнейшем, в случае прогрессирования процесса, ориентированного онейроида и истинного онейроида. Следовательно, к синдрому всегда нужно относиться как к этапу процесса, как к проявлению цепной реакции, патокинеза болезни, в данном случае психической болезни.

Из синдромов психического расстройства наиболее важны, в смысле практическом, в смысле неотложной врачебной помощи, синдромы помрачения сознания, или, как принято говорить, синдромы расстроенного, нарушенного сознания. Правда, это обозначение -- «синдром расстроенного сознания» -- в клинической психиатрии употребляется в условном смысле. Если под названием понимать высшую форму отражения в нашей психике, в нашем мозге реального мира, то тогда мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается. Психоз и характеризуется нарушением отражения реального мира, искаженным отражением. Но в таких случаях понятие «расстроенное сознание» сливается вообще с психическим расстройством. И поэтому клинически мы пользуемся для определенного вида психических расстройств понятием «помрачение сознания», т. е. имеем в виду особую форму нарушения сознания.

Чем же характеризуется эта особая форма расстройства сознания? Утратой способности отражения не только внутренних связей и явлений действительности, то есть не только нарушением абстрактного, рационального познания, но и чувственного познания, и, как некоторые психопатологи говорят, расстройством предметного сознания. При всех видах помрачения сознания нарушается способность к отражению не только внутренних связей, но и непосредственно находящихся перед нами предметов, явлений и внешних связей. Рассматривается не только рациональное познание, но и созерцание, чувственное познание. В этих случаях, когда расстраивается тотальный генезис, мы и говорим о состояниях помрачения сознания.

Форм состояний помрачения сознания существует несколько. Вероятно, они еще не все досконально исследованы психопатологами, не все эти формы имеют общие признаки, на основании которых мы и определяем состояние больного как помрачение сознания. Эти признаки сформулированы немецким психопатологом Ясперсом еще в 1911 г.

Первый из них: отрешенность от окружающего мира, отрешенность от действительности. Внешний мир, его события, явления, его изменения не привлекают внимания больного. Если они и воспринимаются, то воспринимаются лишь пар-циально, непоследовательно, фрагментарно. Синтез и анализ явлений внешнего мира резко ослабляется, а порой и полностью утрачивается.

Второй признак: в соответствии с этим больной дезориентирован в месте, времени, окружающем и лицах. У больных наступает неузнавание лиц, выраженное в той или иной мере.

Третий признак: мышление больного, его ассоциативные процессы резко расслаиваются, мышление больного становится непоследовательным, фрагментарным, в той или иной мере инкогеренным, то есть бессвязным.

Четвертый признак: при расстроенном сознании, вследствие невозможности отражения, расстраивается запоминание, фиксирование текущих событий. Поэтому по миновании состояния помрачения сознания воспоминание об этом периоде всегда бывает неполным, обрывочным, а иногда и вовсе отсутствует, например, после сумеречного помрачения сознания, или аменции.

Для того чтобы сказать, что у больного имеется состояние помрачения сознания, необходимо обнаружение всех этих четырех признаков, ибо каждый в отдельности признак может возникать и при других синдромах. Так, отрешенность от реального мира наблюдается не только при помрачении сознания, но и в состоянии кататонического ступора, апатии, тупости, слабоумия с тупостью, аспонтанности и т.д. И больные со старческим слабоумием отрешены от окружающего, больные с болезнью Пика, шизофреники в конечных состояниях и т.д.

Следовательно, этот признак -- отрешенность, взятый изолированно, еще не говорит о помрачении сознания. Далее -- дезориентировка в окружающем наблюдается не только при помрачении сознания, но может наблюдаться и в случаях тяжелых апатических состояний, в случаях состояний с расстройством памяти (например, при прогрессирующей амнезии). Неузнавание лиц может быть не только при помрачении сознания. Вы помните, я говорил, что неузнавание лиц бывает при чувственном бреде, в случаях симптома Капрга; неузнавание лиц и ошибочное узнавание лиц наблюдается и описывалось, в частности Шайдом, при тяжелых астенических состояниях. Его, например, можно было видеть после тяжелых боев на фронте, когда у участников боев развивалась астения и возникало особое состояние: при виде незнакомого человека появлялась мысль, что он его где-то видел, когда-то знал. Это один из видов астенического ложного узнавания лиц. Неузнавание лиц наблюдается и при прогрессирующей амнезии. Например, симптом, описанный Корсаковым:

больные со старческим слабоумием, если видят своего родственника в привычной обстановке, где привыкли его видеть всегда, его узнают, но если они его встречают в незнакомой обстановке, -- не узнают. Неузнавание лиц может быть и при расстройстве памяти в виде прогрессирующей амнезии. Изолированно взятый симптом неузнавания лиц не может служить признаком, критерием для диагностики помрачения сознания.

Расстройство ассоциативных процессов, разорванность или инкогеренция мышления наблюдаются не только при состоянии помрачения сознания, но и при многих психозах, в состоянии острого расстройства психической деятельности, в состоянии растерянности при шизофрении, при так называемой спутанной мании, при сенсорной афазии.

И, наконец, амнезия, которая сопутствует помрачению сознания, может возникать без расстройства сознания, при различных формах расстройства памяти.

Таким образом, повторяю, каждый отдельный признак расстройства сознания не может служить критерием для диагностики этого состояния. Важно установление совокупности всех перечисленных четырех признаков.

Но как только вы диагностировали состояние расстройства сознания, это всегда, повторяю, значит, что диагностировали состояние, требующее неотложной врачебной помощи. Если вы больного с помрачением сознания из диспансера отпустили домой, значит, вы совершили тяжелую врачебную ошибку.

Помрачение сознания проявляется в нескольких формах, отличных друг от друга. Выделяют просто оглушение, делири-озный синдром -- делириозное помрачение сознания, -- аментивное помрачение сознания, онейроидное. В последнее десятилетие стало выделяться помрачение сознания, занимающее особое место (о чем я вам скажу). И, наконец, сумеречное помрачение сознания. Некоторые авторы выделяют еще ауру сознания, помрачение сознания типа ауры. Оно несколько отлично от других видов помрачения сознания.

Каждый их этих синдромов проявляется у больных по-разному: у одних в выраженном, классическом виде, у других -- в виде рудиментарном. Так, оглушение может проявляться в выраженной, классической форме, и оно может выражаться в виде обнубиляций. Делирий имеет разные степени своей выраженности, степени, которые в свое время, еще свыше 100 лет назад, описал в виде стадий терапевт Либермайстер. То же самое обнаруживается и при онейроидном помрачении сознания: выделяют ориентированный онейроид и онейроид классический. Описывают ориентированное сумеречное состояние сознания и сумеречное состояние с глубоким помрачением сознания. То есть эти степени свидетельствуют о том, что помрачение сознания не развивается у человека сразу в готовом виде. Нет, оно динамично, оно вырастает, мерцает, колеблется, ослабляется в своей интенсивности. И задача врача-психиатра -- не только констатировать помрачение сознания, но и определить все особенности -- интенсивность выраженности. Это определение особенностей является вместе с тем и определением качества поражения, глубины поражения деятельности головного мозга, ибо каждый психопатологический синдром является информацией, говорящей на своем собственном языке о том, как расстраивается деятельность головного мозга.

Оглушение сознания. Общая его характеристика следующая:

в основе оглушения сознания лежит повышение порога для всех внешних раздражителей. Все раздражения внешней среды при оглушении сознания доходят до больного с трудом, замедленно. Внимание больного к внешним раздражителям привлекается с большим трудом и привлекается только к сильным, интенсивным раздражителям; раздражители слабые (в выраженных случаях и средние) не доходят до сознания больного, он на них не реагирует. Это обнаруживается при самом простом исследовании больного. Вы задаете больному вопрос негромко, тихо, и он на него не отвечает, он просто не замечает вас. Если вы обращаетесь громко, тогда это привлекает его внимание, и он отвечает на ваш вопрос. То же самое относится и ко всем внешним раздражителям. Больной с трудом понимает ваши вопросы, его осмысление, его суждения, его течение ассоциаций замедлено. Причем вопросы простого, обыденного содержания он понимает, более сложные вопросы он оставляет без ответа, вследствие того, что он их не осмысливает. Больной с трудом может воспроизвести свой прошлый опыт, то есть вспомнить что-либо. И здесь опять-таки наиболее обыденный, наиболее автоматизированный прошлый опыт, материал психической деятельности наиболее простой, наиболее автоматизированный воспроизводится больным; наиболее ценный, наиболее отвлеченный, сложный -- не воспроизводится. У больного при оглушении наступает обеднение сознания, бедность ассоциаций, чрезвычайная бедность представлений: значительно страдает и воспроизведение отвлеченных связей и образных связей, чувственных связей. Больные с трудом и неполно ориентируются в окружающем. Иногда они в общем виде могут сказать, что находятся в больнице, но в какой, где, когда поступили, обычно не могут ответить. Лица близких, родных еще узнают, а тех, кого видели редко и знают недавно, они не узнают и при всем усилии сосредоточиться, связать факты воедино не могут. Бедность представлений, бедность образов, обеднение сознания сказываются и в том, что при оглушении сон протекает без сновидений. Растерянность при оглушении отсутствует. Наличие растерянности исключает состояние оглуше-ния. А между тем часто читаешь в историях болезни записи врача (особенно при приеме больных): «Больной оглушен, растерян». Этого не бывает в действительности, это фантазия психиатра, это он примысливает больным.

Внешний вид больных при оглушении тупой, отупевший, взгляд невыразительный, мимика бледная, выражение лица больных слегка сонливое. Нередко оглушение сопровождается наличием эйфории, некоторого благодушия. Это не маниакальное состояние, а это эйфория с беспечным, сентиментальным порой довольством собой. Больные малоподвижны, предпочитают подолгу сидеть, не меняя позы, или, еще чаще, лежать. Усиление интенсивности оглушения приводит к со-мноленции, сопору и коме (в тяжелых случаях). Следовательно, цепная реакция при оглушении идет по следующим звеньям: оглушение классическое, нарастание сомноленции, сопор, кома. Ясперс говорит, что оглушение -- это нечто среднее между бодрствованием на одном полюсе и комой на другом.

Легкие степени оглушения носят название обнубиляции сознания, то есть оболочка, вуаль на сознании. Эта вуаль сказывается в том, что все реакции больных становятся более замедленными, малопродуктивными. Больной делается как бы рассеянным, не сразу схватывает содержание, смысл вопроса, смысл явлений, он становится тугодумом, невнимательным, медлительным. Это состояние обнубиляции сравнивают с состоянием опьянения: когда человек выпьет, то становится медлительным, тугосоображающим, медленно соображающим, чрезвычайно рассеянным, совершающим ошибки, отвечающим порой невпопад. Поэтому состояние, которое бывает при оглушении, некоторые называют состоянием рауша. Это состояние мы обнаруживаем в начале прогрессивного паралича, и оно ошибочно, как показал опыт лечения паралитиков малярией, принималось за слабоумие, ибо это обнуби-ляция сознания, которая обнаруживается при инициальном параличе, бесследно проходит при лечении больных малярией. Состояние обнубиляции обнаруживается очень часто при опухолях головного мозга. С ним вы встречаетесь ежедневно при лечении больных инсулином.

Таким образом, развитие оглушения с легких степеней обнубиляции затем вырастает до выраженного оглушения, дальше переходит в сомноленцию, сопор и кому. Это цепная патокинетическая реакция.

Каковы закономерности расстройства высшей нервной деятельности и вообще нервной деятельности, нейрофизиоло-гические закономерности и их клиническое выражение? Каковы они -- мы не знаем. Но известно, например, что при оглушении речь идет о физиологически-наркотической фазе торможения головного мозга, при которой сначала исчезает реакция головного мозга на слабые раздражители, затем на средние раздражители, на раздражители средней интенсивности и, наконец, на раздражители сильной интенсивности. Эта наркотическая фаза была установлена еще при жизни Павлова его учениками при экспериментах на животных, психофармакологических экспериментах, например, с введением, как помните, хлоралгидрата. Резенталь, ученик Павлова, занимался этим и описал эту наркотическую фазу, где силовые соотношения изменяются в такой последовательности:

исчезает реакция на слабые раздражители, средние и сильные. Клинически мы это видим и у больных в состоянии оглушения.

Делирий -- делирозное помрачение сознания. Оно резко отличается от оглушения, даже той же ориентировкой в окружающем. При оглушении ориентировка в окружающем постепенно ослабевает, она становится негативной. При делирии имеется ложная ориентировка в окружающем. Делирозное состояние, делирозное помрачение сознания продуктивно, оно характеризуется не обеднением сознания, а патологической продукцией в виде иллюзий, галлюцинаций, острого бреда. Делирозное состояние помрачения сознания -- это галлюцинаторное помрачение сознания, преимущественно зрительно-галлюцинаторное. При делирии могут быть, естественно, и слуховые галлюцинации, и бред, но господствуют зрительные обманы восприятия. Делирозные больные возбуждены, они ажитированны, имеется психомоторное возбуждение.

Делирозное помрачение сознания характеризуется обилием продуктивных расстройств: иллюзиями, галлюцинациями, порой чувственным бредом, двигательным возбуждением, изменяющимся аффектом.

Делирозное помрачение сознания развивается также не сразу, как гром среди ясного неба, оно развивается постепенно и имеет стадии развития, клинически описанные, как я уже сказал, Либермейстером -- терапевтом, очень хорошим наблюдателем, наблюдения которого пережили век и остаются правильными, в них почти ничего не внесено нового.

Первая стадия делирия характеризуется повышенной говорливостью больных, усиленным наплывом ассоциаций, образных, наглядных, чувственно-конкретных. В сознании больного всплывают яркие представления, у него развивается гипермнезия -- усиление воспоминаний, но эти воспоминания относятся не к абстрактному, отвлеченному материалу памяти, а к образному, у больного всплывают обильные, яркие чувственные картины прошлого, причем все воспоминания с мельчайшими подробностями, как будто он вновь все видит перед сбой. Больной как будто псевдогаллюцинирует, настолько ярки образы воспоминаний, всплывающие в сознании. Воспоминания могут относиться к далекому прошлому, к ближайшему прошлому, недавно прошедшему. Воспоминания сопровождаются говорливостью больных, они без умолку рассказывают, причем их рассказы, их изложение того, что они хотели бы сообщить, уже непоследовательно. Внешнее впечатление, изменение внешней ситуации, новые лица, шум, изменение цвета -- все отвлекает больного. В его речи, в его рассказах уже обнаруживаются легкие элементы бессвязности, инкогеренции. Настроение больных изменчиво. Чаще приподнятое: больные взбудоражены, но вместе с тем проявляется капризность и неустойчивость настроения, его лабильность. Порой проявляется повышенная обидчивость. И то, что внимание больных привлекает всякий раздражитель, что они становятся чрезвычайно лабильными, говорит о наличии у них геперестезии: больные действительно становятся повышенно-чувствительными, при даже нерезком шуме, стуке они вздрагивают, жмурятся от яркого света. Становятся крайне чувствительными к запахам, к вкусу пищи. Все это усиливается к вечеру. Сон беспокойный, с яркими сновидениями. Содержание сновидений тревожное, больные часто пробуждаются от сновидений и не сразу разрывают пелену сновидений, не сразу проводят грань между тем, что снилось, и реальностью. К утру сон становится глубже. Больные просыпаются в состоянии разбитости, резко выраженной слабости.

При дальнейшем развитии процесса (предположим, лихорадочного заболевания) наряду с ярким наплывом галлюцинаций у больных появляются зрительные иллюзии, парэйдо-лии, что и характеризует вторую стадию развития делирия. В узорах обоев, в пятнах на стенах, в игре светотени и т.д. больные начинают видеть фантастические образы: замки, горы, необычных животных, сказочные образы, целые сцены. Содержанием таких сцен являются прошлые события, сказочные образы, иллюстрации сказок. Причем парэйдолии -- фантастические образы, рождающиеся под влиянием реальных представлений и поглощающие реальные представления, могут быть в одних случаях черно-белыми, как фотографии, как гравюра, а в других -- цветными. Больной с любопытством рассматривает их, они рождаются помимо его воли, как и все парэйдолии. Больной с любопытством их рассматривает, привлечение внимания не ослабляет и не уничтожает парэйдолии, а наоборот, усиливает их интенсивность. И, наоборот, при отвлечении внимания они блекнут, покидают сознание. Больной по-прежнему говорлив, беспокоен в пределах постели, глаза блестящие. Аффект изменяющийся. Гиперестезия становится более интенсивной -- он вздрагивает, резко реагирует на всякие новые внешние впечатления. Высказывания становятся все более и более непоследовательными. Больной порой отвечает на вопросы невпопад, на совершенно иную тему, однако привлечение его внимания делает ответы и понимание вопросов более последовательными, более связным, более точными. Уже во второй стадии развития отмечается то что называется мерцанием: временами у больных сознание становится более ясным, время от времени возникают лю-цидные окна, во время которых больной отдает себе отчет в том, что с ним что-то происходит, понимает болезненность совершающегося с ним, лучше узнает окружающих, более последовательно и связно отвечает на вопросы. Но такие окна непродолжительны и вскоре вновь усиливается наплыв па-рэйдолии. При погружении больного в сон последний становится все более и более поверхностным, постоянно прерывается яркими и тревожными сновидениями. Больные ночью во время сна вскрикивают, говорят сами с собой. А утром погружаются в глубокий сон.

И, наконец, наступает третья стадия, третья степень тяжести делирия. Парэйдолии сменяются яркими зрительными галлюцинациями, обычно сценоподобными: больной видит перед собой целые сцены, перед ним разворачиваются среди реального пространства события, которые привлекают больного, он на них смотрит с любопытством, со страхом, с тревогой, стремится убежать от них, защищается, но реагирует на них как на реальные события, противопоставляет себя (это важно отметить) тем событиям, которые возникают, которые рождает его больной мозг. Он может напасть на свои видения, защищаться или убегать от них, с любопытством их рассматривать. Мимика его изменяется в зависимости от содержания сценоподобных галлюцинаций. И параллельно содержанию его галлюцинаторных переживаний изменяется аффект: то страх, то любопытство, то восторженность проявляются на лице больного. В этот момент возникает образный чувственный бред, так же непоследовательный, как и его видения. Галлюцинаторные расстройства могут приобрести характер комплексных галлюцинаций, то есть зрительные видения могут сопровождаться вербальными галлюцинациями.

Больные в третьей стадии делирия становятся двигательно-возбужденными. Возбуждение не ограничивается пределами постели, они встают с постели, убегают, совершают ряд поступков, вплоть до того, что в тяжелом делирии могут выброситься через окно на улицу, убежать из палаты, из отделения, выбежать на улицу.

Ночью наплыв галлюцинаций усиливается. В третьей стадии делирия больные дезориентированы. Но и там иногда наступают внезапно люцидные промежутки, окна, во время которых больные вновь становятся ориентированными, узнают окружающих, говорят о тяжести своего состояния. Но ненадолго, а затем вновь сознанием больных овладевает наплыв видений. Сон наступает непродолжительный, лишь под утро. После пробуждения больные могут быть ориентированы, они разбиты, ослаблены. А к полудню их вновь охватывает галлюцинаторное расстройство.

И, наконец, четвертая стадия делирия, которая наблюдается редко, к счастью, при очень тяжелом процессе, при очень тяжелом течении инфекции, интоксикации или других соматических заболеваниях, и носит название мусситирующего делирия, бормочущего делирия.

В таких случаях дезориентировка в окружающем глубокая, внешние раздражения, обращенные к больному, не вызывают никакой реакции, больные полностью отрешены от действительности, детерминация психической деятельности внешним миром полностью исключена. Ни слабые, ни средней силы раздражители, ни раздражители большой интенсивности не вызывают ответной реакции больных. Возбуждение их ограничивается пределами постели. Больные постоянно что-то бессвязно бормочут, негромко, почти шепотом. Что-то совершенно непонятное. Это набор отдельных слов и даже не полностью произносимых. Проявляются хореифорные, атетозо-подобные гиперкинезы, обнаруживается давным давно известный народу зловещий признак «обирание»: больные начинают стягивать с себя какие-то нити, снимают с себя невидимые пушинки, натягивают и стягивают с себя простыню, вытаскивают из-под себя подушки. Подобные движения бессвязны и недостаточно координированы. Взгляд мутный, обращенный в пространство. Общий вид больных, выражение их лица сонливое. Далее судорожные движения усиливаются, в тяжелых случаях наступает спячка, кома и смерть больных. Появление мусситирующего делирия во всех случаях признак тяжелый, при нем прогноз становится сомнительным.

Особый вариант делирия -- профессиональный делирии, характеризующийся более глубоким, чем при обычном делирии, помрачением сознания; внешние впечатления не доходят до сознания больных, люцидные промежутки не наступают. Галлюцинации, бредовые представления, судя по общему облику больного, не занимают доминирующего положения в сознании, а может быть, и отсутствуют. Такой делирии выражается в проявлении профессиональной занятости, профессиональных действиях. Больной беспорядочно, непоследовательно, в пределах постели, а иногда и за пределами постели, производит движения, наиболее автоматизированные у него, -- а наиболее автоматизированными движениями, действиями являются действия профессиональные. В этих случаях машинистка будет производить движения печатания на машинке, счетовод -- считать на счетах или вертеть ручку мнимого арифмометра, прачка производит движения, которые всегда производила при стирке, повар рубит ножом мясо. Порой такие действия сопровождаются выкриками профессионального содержания, отдельными фразами. Наблюдение за больными не обнаруживает у них явлений галлюциноза или бредовых идей. Судя по большинству авторов, профессиональный делирий наступает при тяжелом течении интоксикации или при наличии органических изменений головного мозга и является тяжелой степенью помрачения сознания.

Физиологический анализ профессионального делирия впервые в мировой литературе дал физиолог И.М.Сеченов. Исходя из положения эволюционного учения Дарвина, он говорил, что при профессиональном делирий помрачение психической деятельности глубокое, оно захватывает многие уровни, возбуждая более низкие уровни, т.е. наиболее автоматизированные. Он считал, что движения, действия человека являются наиболее автоматизированной функцией. А раз так, то она наиболее долго сопротивляется вредному воздействию, и поэтому профессиональные движения сохраняются и при наличии глубокого помрачения сознания. Сеченов говорил, что они сохраняются вплоть до агонии. Помните замечательное описание этого в книге «Рефлексы головного мозга»? Он говорил, что у него была привычка, которая тысячи раз повторялась в его жизни: по-особому складывать руки. Он складывал руки во время беседы, тогда, когда думал или что-нибудь рассказывал, слушал что-либо. Когда он умирал, -- а Сеченов присутствовал при его агонии, то последним движением в жизни было привычное сложение рук. Следовательно, при полном торможении головного мозга, интенсивном, аго-нальном, функциональное движение, складывающееся из ряда отдельных движений, системное функционирование головного мозга исчезло последним, как наиболее прочное. При глубоком помрачении сознания могут долго сохраняться и даже усиливаться, в порядке индукционного возбуждения, автоматизированные, привычные действия. Из этого положения следует вывод, что при профессиональном делирий торможение головного мозга более глубоко, чем при обычном делирий, что клинически подтверждается. Профессиональный делирий возникает у больных органическими изменениями головного мозга, а также при тяжелом течении интоксикации или инфекции.

От делирия следует отличать онейроидное помрачение, или сновидное помрачение сознания. Оно описывалось давно под разными названиями, описывалось еще со времен Эскироля. У Эскироля можно найти описание кататоников, у которых на высоте кататонии возникло грезоподобное фантастическое изменение сознания. Другие авторы того же времени трактовали его особое бредовое помрачение сознания. У Корсакова, если откроете первый том корсаковского «Курса психиатрии», найдете прекрасное описание сновидного помрачение сознания, то есть онейроидного. Он изложение синдромов помрачение сознания начинает именно с описания сновидного помрачения сознания. Последние годы к этому синдрому, с легкой руки Майер-Гросса, возвращаются авторы почти постоянно. Медуна, как вы знаете, выделил из шизофрении особую болезнь онейрофрению. Правда, он ничего нового не сказал. Сновидное острое помешательство описывалось у нас во времена Корсакова нашим психиатром Оршанским. В дизнойе Корсакова тоже излагается онейроидное помрачение сознания. Но в практической психиатрии это довольно часто возникающее расстройство сознания нередко просматривается. Очень часто его можно установить (об этом писал Майер-Гросс) по его миновании, после наступления ремиссии, ибо в разгар онейроидного помрачения сознания, вследствие особого поведения больных, обнаружить его бывает трудно. Лишь отдельные признаки позволяют предполагать его наличие.

Онейроидное помрачение сознания характеризуется прежде всего фантастическим содержанием переживаний, фантастическим содержанием сознания. Причем это фантастическое содержание сознания причудливо (как говорили Эй и Руар) переплетается с восприятием, с отражением отдельных кусков реального мира. Подобное фантастическое содержание сознания, как говорил Ясперс, драматично, то есть в нем отдельные события, отдельные ситуации развертываются последовательно, то есть в сознании больного развертывается акт за актом целое драматическое событие, драма. Самосознание больных расстраивается глубоко. Если делириозный больной противопоставляет себя видениям, воспринимает сценоподобные галлюцинации со стороны, то при онейроидном помрачении сознания больной становится участником, действующим лицом фантастики, возникающей у него в сознании. На этом основании французские психиатры говорят: при делирии больной сидит в партере и наблюдает то, что происходит на сцене, -- больные сами указывают, что все происходит как на сцене, как в кино, -- при онейроиде больной не сидит в партере, он переходит на сцену и принимает действенное участие в фантастических грезоподобных событиях. Это перекочевывание сознания на сцену говорит о более глубоком расстройстве самосознания при онейроиде по сравнению с делирием.

Разница имеется и другая (об этом я буду дальше говорить). Каково же содержание сознания больных при онейроиде? Как правило, фантастическое. Больные совершают межпланетные путешествия, летают на космических кораблях, на ракетах, оказываются в иных мирах -- на Марсе, Венере, Сириусе и т.д., там действуют, участвуют в событиях, подобных описаниям в «Аэлите», принимают участие в жизни планет -- Марса, Венеры, Сириуса, пролетают мимо лунного мира, планет солнечной системы, видят их или оказываются на Луне, собирают камни необыкновенной красоты, растения. Или совершают путешествия, перелетают в Америку, там оказываются среди жителей ее городов. Или совершают путешествия в прошлое, как бы на машине времени, оказываются среди жителей античного мира -- Египта, Рима, Греции, присутствуют при всемирном потопе (описание подобных расстройств имеется в учебнике Шуле), проносятся над неведомыми городами, опускаются, бродят по улицам неизвестных городов или известных -- Рима, Парижа и т.д. Или принимают участие в событиях мирового значения, мировых войнах, предупреждают их, останавливают их. Во всех этих событиях они играют действенную роль, являются действующими лицами.

Содержание онейроида может быть мегаломанически экспансивным или, наоборот, депрессивным, то есть фантастика с характером громадности, с содержанием бреда Котара:

больные присутствуют при гибели города, видят, как рушатся здания, как проваливается метро, как гибнет вся страна, как раскалывается весь земной шар, распадается и носится кусками в космическом пространстве. То есть содержание онейроида может быть не только маниакальным, но и депрессивным. Надо сказать, что оно всегда аффективно, сопровождается аффективными расстройствами. Следовательно, оно не только фантастическое, но и аффектное. Если вы видите перед собой больного с делирием, с наплывом сценических галлюцинаций, то вы видите гармонию, гармоничность поведения больного и соответствие его содержанию видений: если больной видит устрашающие галлюцинации, он спасается от них, бежит. При онейроиде обнаруживается обычно диссоциация: больной в своей фантастике, в своих грезах действует часто даже в космическом, мировом масштабе, а внешне он остается малоподвижным, иногда ступорозным, с восковой гибкостью или однообразно, нелепо, немотивированно возбужденным. Обнаруживается диссоциация. Больные могут бродить как сомнамбулы бесцельно по палате, по отделению или неподвижно сидят в постели, а в это время в их сознании происходят грандиознейшие события, причем одна ситуация непосредственно следует за другой, вытекает из другой. Такая диссоциация и является причиной того, что онейроидное помрачение сознания просматривается, ему длительно, иногда в течение недель не придается нужного значения, не придается значение их внутреннему состоянию, когда они были похожи на сомнамбул, на зачарованных, когда они ничего не замечали в окружающем, взгляд их был обращен в пространство. По мере минования этого состояния, при тщательном терпеливом расспросе больных, удается выяснить наличие фантастики еще тогда, когда она существует, еще не закончилась, не поблекла.

Состояние онейроидного помрачение сознания ряд авторов называют грезоподобным. Действительно, больные в этом состоянии грезят, у них непроизвольно возникают фантастические грезы.

Тщательное исследование больных с онейроидом установило следующую особенность: больные сами говорят, что сначала возникает какое-то влечение мечтать, фантазировать, причем эти мечтания, фантазирование больной может остановить, но незаметно для него в его сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прошлый опыт, все, что он читал, слышал, видел. Все всплывает, формируется, складывается по-новому. Больные еще могут остановить наплыв образов, отвлечься при усилии, но затем фантазирование становится уже автоматическим. Не подчиняется воле больного. Причем фантазирование первично сосуществует с восприятием реального мира.

Больная утверждает, что она Анна Каренина и вместе с тем знает, что находится в психиатрической больнице, что с ней разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. В последующем фантастика полностью заслоняет реальный мир. Заслонение происходит причудливо, сочетание кусков реального мира и фантастики:

больные отделения, врачи становятся действующими лицами фантастических событий, разыгрывающихся в сознании больного.

Онейроидное помрачение сознания раньше относили к особому виду бредового расстройства, особому виду чувственного бреда. В последующем стали говорить о сновидном помрачении сознания, о фантастических видениях, о грезо-подобном помрачении сознания. Какова природа такого помрачения сознания? Можно ли называть онейроидом помрачение сознания? При полном развитии онейроидного расстройства реальный мир в своих внутренних и внешних связях не воспринимается, не отражается. Следовательно, это помрачение сознания. На высоте развития онейроида больные дезориентированы, а по миновании его обнаруживаются фрагменты амнезии.

Несомненно, в природе такого помрачения сознания большую роль играет чувственный бред. Синдром складывается не только из фантастических грез, но и чувственного бреда. Проведенные у нас в клинике в последнее время наблюдения как будто устанавливают сосуществование закономерности развития шизофренического онейроида. Оно проходит в следующие этапы.

Первоначально расстройство начинается с бреда интерметаморфоза: все окружающее изменяется, как будто происходит киносъемка, инсценирование, возникает ложное узнавание лиц, симптом Капгра. Затем развивается фантастический бред. Далее ориентированный онейроид, сосуществование фантастического бреда и ориентировки в реальной ситуации. И, наконец, по мере дальнейшего прогрессирования -- онейроид с фантастическим содержанием сознания. Такова цепная реакция онейроида.

При делирии воспоминания фрагментарны. Больные могут воспроизвести лишь некоторое содержание своих сцено-подобных галлюцинаций и отдельные куски из реальных событий. При онейроиде больные часто довольно подробно воспроизводят содержание своих грез и очень мало, а часто почти ничего не могут воспроизвести из тех событий, которые происходили в реальном мире во время онейроидного помрачениясознания.

Таким образом, онейроидное помрачение сознания характеризуется драматически развертывающимся грезоподобным бредовым содержанием; глубоким расстройством самосознания и внешнего поведения, амнезией, преимущественно распространяющейся на реальные события. Ясперс пишет, что делирии сценичен, а онейроид драматичен.

Аменция -- аментивное помрачение сознания, аменатив-ный синдром. Если делирии -- галлюцинаторен (допуская такое выражение), а онейроид -- грезеподобен, то аментивное помрачение сознания характеризуется инкогеренцией и резко выраженной растерянностью. При аменции наступает глубокое расстройство анализа и синтеза познания, что относится не только к познанию внешнего мира, но и к содержанию самосознания. Самосознание распадается, становится бессвязным, инкогерентным. Распад самосознания, утрата способности к синтетическому и аналитическому познанию не только внешнего мира, но и самого себя, распад рефлексии сопровождаются выраженной растерянностью. Аментивные больные растеряны, резко выражен эффект недоумения, аффект беспомощности. Взгляд блуждающий. Действия и поступки при возбуждении непоследовательны, также бессвязны. Речь состоит из набора бессвязных слов, не облеченных в грамматические предложения.

Больные то сентиментально восторженны, то печальны и плаксивы; диссоциация аффекта и содержания бессвязно произносимых слов отсутствует. Бессвязные слова больных соответствуют их аффекту: если больная печальна, она произносит: «болезнь, смерть, страдания, упал, разбился» и т.д., т.е. употребляемые слова также депрессивны. Помимо соответствия употребляемых слов аффекту, слова произносятся то фомко, то тихо, то шепотом, то нараспев, то поток слов сопровождается плачем. Если аффект несколько повышенный, то в бессвязном потоке слов начинают фигурировать слова более оптимистические, радостные. На эту гармонию необходимо обратить внимание, она важна для дифференциальной диагностики аменции и кататонического возбуждения, которое нередко приобретает также аменативный характер.

Судя по поведению больных, галлюцинации и бредовые идеи чрезвычайно фрагментарны. Распад способности к синтезу и анализу, распространяющийся на самосознание, не способствует возникновению связных, последовательных галлюцинаций или бредовых идей.

Люцидных промежутков, какие наступают при делирии, при аменции нет. Но надо сказать, что двигательное возбуждение, бессвязная говорливость у аментивных больных порой затихает, и тогда в более чистом виде выступает депрессивный аффект. Обнаружение депрессивного аффекта, по мнению Странского, позволяет в ряде случаев провести дифференциальный диагноз между аменцией и тяжелой кататони-ей. Но и в этот момент больные остаются по-прежнему глубоко дезориентированы в окружающем, по-прежнему внешние раздражения не доходят до их сознания.

Возбуждение больных ограничивается постелью, не выходит за пределы постели, как это бывает у делириозных больных. Оно носит характер бессвязного, порой хореиформного, атетозоподобного, но чрезвычайно меняющегося. При аменции может наступить возбуждение и кататонического вида. Иногда на некоторое время больные впадают в ступорозное состояние, но этот ступор непродолжительный. Прежние авторы описывали возбуждение аментивных больных следующим образом: они необычайно разбрасываются в постели, часто принимают позу распятых на кресте, вращаются в постели, и это возбуждение на некоторое время прерывается застыванием больных.

Ночью в ряде случаев аментивное возбуждение сменяется делириозным, появляются более яркие зрительные галлюцинации, возбуждение начинает соответствовать галлюцинаторному состоянию. Это чрезвычайно важный момент, который также имеет дифференциально-диагностическое значение. У кататоников не развивается делирия по ночам, у аментивных больных делирии отмечается нередко.

Такие особенности, как инкогеренция, связь содержания бессвязной речи с аффектом, депрессивные эпизоды, ночной делирии, нестойкость кататонических расстройств и их чрезвычайная изменчивость -- являются дифференциально-диагностическими критериями, признаками, позволяющими отличать аменцию от кататонического возбуждения.

Аменция продолжается значительно более длительно, чем делирии. Если делирии относится к расстройствам, исчисляемым днями, то продолжение аменции исчисляется уже неделями. Затягивание аментивного состояния на недели не исключает еще предположения об аменции.

Окончание аменции сопровождается амнезией на весь период аментивного состояния. Раз при аменции расстраивается анализ и синтез в отношении и внешнего мира, и самосознания, то, естественно, там невозможно образование новых временных связей, невозможно образование материала памяти.

Лекция 6. Синдромы помрачения сознания (продолжение). Галлюцинаторно-параноидные синдромы

Состояние сумеречного помрачения сознания до сего времени не имеет точного определения. Некоторые называют сумеречное помрачение сознания суженным, но это не отвечает содержанию и проявлениям этого типа расстройства сознания; Груле называет его альтернирующим, исходя из того, что у такого рода больных имеется как бы двойное сознание: то ясное, то периодически наступающее «инакое» сознание.

Основные признаки сумеречного помрачения сознания следующие: во-первых, оно транзиторно, чаще всего быстро преходяще; правда, это относится не ко всем формам, описывают случаи сумеречного помрачения сознания, продолжающегося не часы, а дни; во-вторых, сумеречное помрачение сознания наступает критически, почти молниеносно; в-третьих, для сумеречного помрачения сознания характерно наличие напряженного аффекта, чаще всего в виде сочетающихся тоски и злобы; в-четвертых, для сумеречного помрачения сознания характерно наличие последовательных действий, часто настолько последовательных, что окружающие не догадываются, что больной находится в состоянии помраченного сознания; наконец, сумеречному помрачению сознания свойственно наличие острого чувственного бреда и ярких галлюцинаторных образов.

Но все сказанное относится к перечислению признаков, а не определению, какое дается, например, делириозному помрачению сознания, которое является прежде всего галлюцинаторным, онейроидное -- грезоподобным, аментивное -- инкогерентным.

Сумеречное помрачение сознания не одинаково. Выделяют несколько вариантов сумеречного помрачения сознания.

При бредовом варианте сумеречного помрачения сознания поведение больных последовательно, а вместе с тем поступки определяются чувственным бредом, сопровождающимся резко выраженным аффектом тоски, злобы, страха. Сумеречное помрачение сознания часто приводит к общественно опасным поступкам. Приведу пример из практики института им. Сербского.

Офицер корабля в день отпуска на берег ведет себя как обычно: гуляет, общается с людьми, разговаривает с ними, настроение у него ровное. Но через некоторое время окружающим бросается в глаза, что он становится более молчаливым, сосредоточенным, напряженным, взгляд отсутствующим. Тем не менее поведение его остается правильным: он приводит себя в порядок, бреется, садится в шлюпку, приезжает на берег, но там отдаляется от товарищей, что ранее ему не было свойственно. Он отстает от товарищей и исчезает. В дальнейшем, уже по данным свидетелей, выясняется, что он бродит по городу, его видят то в одном конце, то в другом. Далее, он проникает в дом отдыха (это было в приморском городе), там прячется по закоулкам и вдруг нападает на одного из отдыхающих и убивает его. Его задерживают, доставляют в милицию. Там он очень непоследовательно сообщает о себе, называет фамилию, возраст путает, быстро погружается в глубокий сон. Проснувшись, ничего не помнит о случившемся.

Приведенное -- пример параноидного сумеречного помрачения сознания. Поведение больного было последовательным, на окружающих он не производил впечатление больного, тем не менее некоторые особенности, некоторые изменения его состояния были налицо: сосредоточенность, отсутствующий взгляд, несвойственная ему молчаливость. Поведение же больного определялось острым бредом, напряженным аффектом страха, поступки больного были агрессивными. Все закончилось глубоким, наступившим по типу кризиса сном, с последующей амнезией.

Пример, еще более трагический, вы найдете у Осипова в «Курсе общего учения о душевных болезнях». Описывается больная, которая в аналогичном состоянии убила своего ребенка, разрезала живот, вытащила весь кишечник и развесила его в виде белья на веревках. Затем внезапно пришла в себя, с ужасом увидела, что ее ребенок убит и изуродован. Она ничего не помнила и не была в состоянии представить, что это могла сделать она.

Для сумеречного состояния такая особенность подчеркивается всеми исследователями: при восстановлении ясного сознания больные относятся к совершенному ими поступку как к чуждому, совершенному не ими. Связи поступка с самосознанием нет, он отделен абсолютной пропастью. Это очень важный критерий, хотя он, как говорят, и чисто субъективный. Тем не менее он выражает психопатологическую закономерность -- разрыв непрерывности сознания. Самосознание прерывается, образуется как бы непроходимая пропасть между обычным сознанием, самосознанием во время сумеречного помрачения сознания и последующим самосознанием. Непрерывности нет, почему и предлагалось называть сумеречное помрачение сознания альтернирующим.

Другой вариант сумеречного помрачения сознания характеризуется неистовым возбуждением и агрессивностью, бруталь-ностью и ярко выраженным аффектом тоски и злобы. Это неистовая злоба, неистовая тоска. Такие тяжелые случаи сумеречного помрачения сознания нередко наблюдаются в психиатрических больницах у больных эпилепсией при эпилептических эквивалентах. В этом состоянии больные нападают на окружающих, разрушают все, что попадается под руку. Аффект необычно напряжен, злобен. В этот момент больные становятся бесчеловечными, могут убить, изувечить. Подобное состояние наступает внезапно и конается так же внезапно.

Третий -- так называемый ориентированный вариант (он, несомненно, наблюдается). В этом состоянии аффект тоже напряжен, он также злобен, но больные проявляют элементарную ориентировку, знают, что они находятся в больнице, что их окружают больные, отличают больных от персонала. Тем не менее они могут в таком состоянии внезапно проявить резкую, бессмысленную агрессию, напасть на кого-нибудь, а потом ничего об этом не помнят, хотя ориентировка на высоте помрачения сознания в общем виде и сохраняется. В этих случаях господствуют не столько бред, не столько яркие галлюцинации, какие имеют место, например, при неистовом возбуждении, сколько аффект напряженный, бессмысленный, требующий разрядки. В таких случаях порой бывает трудно отличить тяжелую эпилептическую дисфорию и ориентированное сумеречное помрачение сознания. Сомнение решается по миновании состояния: если наступает полная амнезия, тогда речь идет об ориентированном сумеречном помрачении сознания. При ориентированном сумеречном помрачении сознания иногда наблюдается так называемая ретардированная амнезия, о которой нужно всегда помнить, особенно при судебно-психиатрической экспертизе. Непосредственно по миновании сумеречного помрачения сознания в течение некоторого очень короткого времени, минут, а иногда часа-двух больные смутно вспоминают, что с ними было; вспоминают, например, так, как нормальные люди, проснувшись ото сна, в первый момент еще помнят содержание сновидения, а потом забывают. То же самое может быть и при сумеречном помрачении сознания. В первый момент по восстановлении ясного, нормального сознания больные отдельные фрагменты событий сумеречного помрачения сознания могут воспроизводить, а затем, через несколько минут или часов, наступает окончательная, полная амнезия. Такую запаздывающую амнезию называют ретардированной амнезией.

От сумеречного помрачения сознания отличают ауру сознания. Такое расстройство сознания имеет свои особенности. Они заключаются в следующем. При ауре сознания наступают яркие переживания, либо галлюцинаторные, галлюцинации при этом бывают чрезвычайно отчетливые, цветные, иногда окрашенные в красный цвет, иногда в синий. При отсутствии галлюцинаций реальные предметы воспринимаются необычайно отчетливо, контрастно, все окружающее становится чуждым или как будто уже когда-то виденным; виденное сопровождается особым чувством, больной пытается что-то вспомнить и не может этого сделать. В других случаях аура сопровождается резко выраженными психосенсорными расстройствами, нарушением схемы тела, яркими сенестопатия-ми или состоянием экстаза с мистической проникновенностью в окружающее. Во всех случаях такого рода переживания чрезвычайно яркие, они доминируют в сознании, отстраняют восприятие реального мира. На них не распространяется амнезия, содержание сознания, бывшее во время ауры, полностью воспроизводится больным. Даже в тех случаях, когда за аурой следует тяжелый эпилептический припадок или даже несколько эпилептических припадков, в памяти больных остаются во всех подробностях переживания, которые были у больного во время ауры. То, что происходило в момент ауры в реальном мире, больные не помнят.