Главная Коллекция "Otherreferats" Психология Психическое развитие детей 8-17 лет с синдромом Дауна

Психическое развитие детей 8-17 лет с синдромом Дауна

Характеристики адаптивного развития детей воспитывающихся в семейных и обычных группах детского дома-интерната. Влияние возраста на адаптивное развитие. Сравнительный анализ взаимодействия детей с синдромом Дауна и взрослых в семье и группах интерната.

Рубрика Психология
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 07.10.2016
Размер файла 556,8 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Проблема оценки эффективности различных программ раннего вмешательства для детей с синдромом Дауна и их родителей отражена в зарубежных публикациях. Группа авторов на основании обзора 11 публикаций об эффективности программ раннего вмешательства выделила ряд трудностей, характеризующих проведение подобных исследований: 1) отсутствие сопоставимых контрольных групп; 2) использование маленьких, самостоятельно отобранных выборок; 3) отсутствие лонгитюдного прослеживания для определения устойчивости достижений раннего развития; 4) отсутствие анализа влияния психологических и биологических факторов на развитие детей с синдромом Дауна; 5) выраженные индивидуальные различия у детей, затрудняющие интерпретацию результатов исследования (Spiker, Hopmann, 1997). Также было отмечено, что недостаточно изучался вопрос об интенсивности и длительности программ раннего вмешательства, мало исследовалось влияние индивидуальных различий детей с СД (наличие или отсутствие порока сердца, выраженность мышечной гипотонии, сенсорные нарушения и т.д.) и характеристик семейного окружения на эффективность раннего вмешательства.

Следует отметить, что проблема продолжительности и устойчивости позитивного эффекта раннего вмешательства вызывала интерес многих авторов. Исследование 10 детей с синдромом Дауна, прошедших раннее вмешательство и обследованных в подростковом возрасте показало их преимущество в когнитивном развитии и адаптации по сравнению с 10 подобранными по возрасту подростками с СД, не имевшими опыта раннего вмешательства (Spiker, Hopmann, 1997). Существуют данные, свидетельствующие, что результаты, достигнутые многими детьми в программах раннего вмешательства, оказываются неустойчивыми, если эти достижения не поддерживаются продолжающимися развивающими мероприятиями.

В обзоре исследований эффективности программ раннего вмешательства (Spiker, Hopmann, 1997) приводятся данные о взаимосвязи индивидуальных различий детей с синдромом Дауна и эффективности программ раннего вмешательства. Было обнаружено, что быстрее осваивали определенные вехи развития в программе раннего вмешательства дети, чей мышечный тонус выше и у кого отсутствуют или слабо выражены кардиологические проблемы. Было установлено, что речевые способности развиваются быстрее у тех детей, которые демонстрировали предрасположенность к речи до начала раннего вмешательства.

Программы, направленные на улучшение взаимодействия в парах матерей и детей с синдромом Дауна продемонстрировали позитивный эффект. Так, психотерапевтическая модель раннего вмешательства "тренировка взаимодействия", в которой в течение 18 месяцев принимали участие 23 диады при сравнении с контрольной группой продемонстрировали больше очередности во взаимодействии, матери были более отзывчивыми и менее вмешивающимися, поведение младенцев по отношению к матерям в исследуемой группе оказалось более направленным, чем в контрольной группе, не участвовавшей в программе вмешательства.

В целом следует отметить, что наиболее ранние программы вмешательства фокусировались на стимуляции развития младенцев при активном вовлечении родителей в процесс раннего обучения, а более поздние, разработанные на основании исследований качественных характеристик взаимодействия матерей и младенцев из групп риска программы раннего вмешательства направлены на оптимизацию и улучшение качества паттернов социального взаимодействия между младенцем и родителями. Таким образом, направленность раннего вмешательства не только на ребенка, но и на семью, а так же на учреждения, в котором может проживать ребенок с синдромом Дауна, может повысить ее эффективность.

2 Сравнительные исследования развития детей с синдромом Дауна, воспитывающихся в домах ребенка и семьях

Первые публикации о психологическом состоянии родителей детей с особыми потребностями, основанные на психоаналитическом подходе имели тенденцию рассматривать родительские реакции как невротические, а родителей - как нуждающихся в терапии. Предполагалось, что почти все родители переживают чувство вины в большей или меньшей степени. Какую бы реакцию родители не проявляли, она могла быть интерпретирована как доказательство враждебности, отвержения или, в лучшем случае, амбивалентности по отношению к ребенку. Как следствие, родители приглашались на психодинамически ориентированное консультирование, но практическая помощь и поддержка все еще были ограничены: преобладающие взгляды были полны пессимизма по отношению к развитию ребенка, а воспитание в учреждениях по-прежнему оставалось главным доступным способом "лечения". Одна из наиболее влиятельных моделей в изучении реакции и последующего приспосабливания родителей к рождению ребенка с особыми потребностями, в том числе и с синдромом Дауна, - это модель тяжелой утраты. В рамках данной модели рассматривается гипотеза о том, что в течение всей беременности родители ожидают и планируют нормального, здорового ребенка, но эти ожидания разрушаются, когда в семье появляется ребенок с особыми потребностями. Предполагается, что, прежде чем родители смогут начать принимать своего ребенка и заботиться о нем, они нуждаются в оплакивании потери ребенка, который "мог бы быть" (Пальмов, 2002). В настоящее время наиболее распространенной моделью изучения психологического состояния родителей детей с особыми потребностями является модель стресса и адаптации. Установление диагноза или факта особых потребностей у ребенка является первоначальным событием, взывающим стресс . По мнению одного из ведущих профессионалов в области раннего вмешательства Майкла Гуральника, психологическое состояние родителей и стереотипы их семейного взаимодействия могут повергаться серьезной атаке со стороны таких стрессоров, как проблемы здоровья ребенка, несоответствие реальных достижений ребенка ожиданиям и надеждам родителей, несоответствие между выражением чувств ребенка и родителя. Интенсивные эмоциональные переживания часто влекут за собой пересмотр планов семьи, изменение семейных ролей и бытовой стороны жизни. Возникает непривычная потребность в ресурсах, нарушается обычный ритм повседневной жизни семьи. Могут возникнуть финансовые проблемы, а также дополнительные заботы, связанные с состоянием здоровья ребенка, что нередко влечет за собой материальные расходы. Перечисленные трудности могут привести к снижению уверенность родителей в их способности обеспечить ребенка необходимой заботой. Возникшее ощущение неуверенности зачастую имеет долговременные негативные последствия, так как семьи убеждены, что, по мере развития их ребенка они будут и дальше сталкиваться с проблемами. Изменения в функционировании семьи, связанные с рождением ребенка с особыми потребностями, могут быть как немедленными, быстро возникающими, так и продолжительными, длящимися. Некоторые родители свидетельствуют, что рождение ребенка с инвалидностью также влияет на самооценку, на надежды, связанные с карьерой матери, на экономическое положение семьи (Guralnick, 1999). Исследование показали, что родители детей с особыми потребностями переживают стресс в ответ на события, перечисленные в следующей последовательности: проблемы поведения ребенка; ночные беспокойства; социальная изоляция; нарушение взаимопонимания в семье; множественные нарушения у ребенка; заболевания и состояние здоровья ребенка; проблемы с внешностью ребенка; материальная обеспеченность Способность семьи справиться с кризисом и адаптироваться к ситуации зависит от сложного взаимодействия таких факторов, как: предшествующий опыт воспитания или общения со своими или чужими детьми с особыми потребностями; поддержка со стороны друзей и других членов семьи; доступность программ сопровождения, значимость которых не уменьшается с возрастом ребенка. Некоторые авторы считают, что стратегии преодоления отличаются от семьи к семье и включают следующее: здоровье родителей, их энергию и нравственные установки; умение членов семьи решать проблемы; социальные связи; доход, принадлежность к определенному социальному классу; система ценностей (Ditchfield, 1992; Guralnick, 1999; Пальмов, 2002). Среди факторов, вызывающих острые переживания у матери и семьи в целом, выделяется как сам факт сообщения диагноза о наличии синдрома Дауна или иного нарушения развития, приводящего к умственной отсталости, так и способ сообщения этого диагноза (Ditchfield, 1992; Sinason, 1992, Stokes, Sinason, 1992; Исаев, Сорокин, Михайлова, 2002; Майрамян, 1995). По данным исследования Р.Ф. Майрамяна, сообщение об умственной отсталости ребенка вызывает у 65,7% матерей острые эмоциональные расстройства, суицидальные намерения и попытки, аффективно шоковые и истерические расстройства (Майрамян, 1995). В дальнейшем затяжной психический стресс приводит к возникновению различных психосоматических расстройств. Со временем он может не только не уменьшиться, но даже усилиться: растут заботы, связанные с взрослеющим ребенком, растет тревога относительно его будущего. Автор отмечает, что рождение ребенка с аномалиями неизбежно влечет за собой родительский кризис, динамика которого представлена четырьмя основными фазами: 1. Состояние растерянности, беспомощности, страха. Возникает чувство вины и собственной неполноценности. Шоковое состояние трансформируется в негативизм, отрицания поставленного диагноза. 2. Период негативизма и отрицания, играющий защитную функцию. Он направлен на то, чтобы сохранить определенный уровень надежды и ощущения стабильности перед лицом факта, грозящего разрушить привычную жизнь. Крайней фазой негативизма становится отказ от обследования ребенка и проведения корригирующих мероприятий. Некоторые родители, выражая недоверие к консультантам, многократно обращаются в разные научные и лечебные центры с целью опровергнуть установленный диагноз. Некоторые из таких родителей могут признать диагноз, но при этом усваивают неоправданно оптимистический взгляд на возможности развития ребенка. У них появляется убеждения, что лечение может сделать его нормальным. Также для второй фазы характерна попытка овладеть безвыходной ситуацией с помощью всех имеющихся средств. Описанная фаза - негативизм и отрицание, как правило, явление временное, и по мере того, как родители начинают принимать диагноз и частично понимать его смысл, они погружаются в глубокую печаль. 3. Депрессивное состояние, связанное с осознанием истины. Этот синдром, получивший название "хроническая печаль", является результатом постоянной зависимости родителей от потребностей ребенка, следствием отсутствия у него положительных изменений, "несоциализируемости" его психического и физического дефекта, неутихающей боли от сознания неполноценности родного человека, который находится только еще в начале жизненного пути. 4. Начало социально - психологической адаптации (зрелой адаптации) всех членов семьи, когда родители в состоянии правильно оценить ситуацию, готовы начать руководствоваться интересами ребенка, устанавливать адекватные эмоциональные контакты со специалистами и достаточно разумно следовать их советам. Показателями адаптации являются следующие признаки: уменьшается переживание печали; появляется готовность активно решать проблему с ориентацией на будущее, усиливается интерес к окружающему миру. Однако фаза адаптации во многом зависит от своевременной и конструктивной помощи специалистов, которая возможна при условии глубокого знания специфики отношений, складывающихся в семье (Майрамян, 1995). В литературе представлен и немного иной взгляд на состояние родителей после появления в семье ребенка с умственной отсталостью, хотя в целом он не противоречит и во многом повторяет представленные выше стадии. Предполагается, что вместо четко определенных этапов существуют три основные категории ответов, которые можно описать в определенной последовательности их проживания - стадиях - следующим образом: 1. Стадия первоначальной реакции, которая характеризуется реакциями шока, неверия и отрицания диагноза, отвержения ребенка. 2. Стадия эмоциональной дезорганизации, которая характеризуется реакциями гнева, обвинения медперсонала, Бога, самих себя, родители переживают чувство вины, печали или разочарования. 3. Стадия эмоциональной организации, на которой происходит приспосабливание к сложившейся ситуации (Пальмов, 2002).

В обзоре исследований психологических особенностей семей, воспитывающих детей с синдромом Дауна (Crink, 1993) приводятся немногочисленные исследования различных психологических характеристик и параметров семейного функционирования. Отношение к воспитанию у родителей (в основном матерей) умственно отсталых детей по сравнению с родителями здоровых детей характеризуется более выраженным отвержением, сердитостью, направленностью на наказание и гиперопеку. Было обнаружено, что подобное отношение к воспитанию существенно сказывалось на некоторых параметрах развития детей с умственной отсталостью, а также отражалось на вовлеченности родителей планирование и проведение занятий с ребенком дома. Чем менее позитивным было отношение к воспитанию, тем меньшую вовлеченность в домашние занятия демонстрировали родители и тем хуже дети проходили тестирование. Также родители детей с умственной отсталостью демонстрировали больше эмоциональных трудностей, например, испытывали проблемы с контролированием импульсов и агрессивных чувств, чем родители здоровых детей, имели менее выраженное ощущение родительской компетентности и удовольствия (Crink, 1993). Эти данные во многом подтверждаются единичными отечественными исследованиями. Изучение материнского отношения к детям раннего возраста с синдромом Дауна продемонстрировало, что все матери, воспитывающие детей раннего возраста с синдромом Дауна, испытывают состояние скрытой тревоги и отличаются эмоциональной нестабильностью вне зависимости от знака эмоционального отношения к ребенку (Сергеева, 2003). "Принимающие" матери видели смысл своего материнства в заботе о ребенке и его личностном благополучии, "отвергающие" - в роли наставника и педагога, который поощряет ребенка соответствовать идеальному образу, заданному опытом воспитания здорового ребенка.

Большинство авторов, обращавшихся к изучению психологических характеристик родителей, воспитывающих детей с синдромом Дауна или другими нарушениями развития, приводящими к умственной отсталости, отмечают важную роль служб сопровождения ребенка и семьи. Особое значение придается психологической поддержке матери, семьи в целом. Своевременное начало и высокий профессиональный уровень психологической помощи семье могут помочь родителям проживать тяжелые негативные чувства и постепенно адаптироваться к особым потребностями ребенка, а также к новой родительской роли (Исаев, 2003; Мамайчук, 2001, 2003; Мухамедрахимов, 1999; Шипицина, 2005; Беляева, Кузнецов, 2001; Ди Каньо, Гандионе, 1994; Shonkoff, 1992; Berger, 1993; Cicchetti, Beeghly, 1993; Crink, 1993; Giralnik, 1999; 1997; Hodapp, Zigler, 1993 и др.).

Со многими сложностями, с которыми сталкиваются родители детей с особыми потребностями, сталкиваются и сотрудники учреждений для детей сирот. В обзоре Дж. Карра приводятся данные, полученные в зарубежных исследованиях, проведенных в 60-80-е года 20 века и направленных на изучение различий в психическом развитии у детей с синдромом Дауна, проживающих в семьях и учреждениях (Карр, 1991). Было выявлено, что дети с синдромом Дауна, воспитывающиеся в семьях, имели более высокие показатели IQ и развивались, в целом, лучше, чем дети, проживающие в сегрегационных учреждениях (Карр, 1991).

Стоит отметить, что на сегодняшний день, в России были проведены лишь единичные сравнительные исследования психического развития детей с синдромом Дауна, воспитывающихся в семьях и учреждениях.

Так, например, Панарина проводила исследование, в котором изучались особенности социально-эмоционального развития младенцев с синдромом Дауна, с участием 10 детей, воспитывающихся в семьях, и 10 детей, воспитывающихся в доме ребенка.

Было выявлено, что младенцы с синдромом Дауна, воспитывающиеся в семьях, активно двигались, умели уже переворачиваться со спины на живот и с живота на бок, проявляли интерес к изучению окружающих предметов, захватывали их и начинали ими манипулировать, перекладывать из руки в руку. В то время как у младенцев с синдромом Дауна из дома ребенка не наблюдалось подобных проявлений в поведении. Эмоциональное состояние детей из дома ребенка чаще всего было наполнено переживаниями отрицательного характера, а положительные реакции удавалось наблюдать лишь в ситуации телесного контакта со взрослым. Напротив, младенцы, воспитывающиеся в семьях, наиболее часто выражали положительные эмоции (Панарина, 2006).

Что касается взаимодействия со взрослыми, "семейные" дети с синдромом Дауна проявляли неспособность поддерживать игру, которую предлагала мать, не инициировали социальные контакты с матерью. Младенцы из дома ребенка также не старались привлечь внимание взрослых и установить с ними контакт, более того, если взрослый обращался к ребенку на расстоянии, чаще всего это не вызывало никаких ответных реакций с его стороны (Панарина, 2006).

Все наблюдаемые особенности социально-эмоционального развития младенцев с синдромом Дауна, по мнению Панариной, вызваны депривацией, которую испытывают не только дети из дома ребенка, но и дети, воспитывающиеся в семьях, в силу того, что матери находятся в состоянии стресса по причине рождения у них "особого" ребенка. Кроме того, Панарина утверждает, что если ребенок воспитывается в семье, а не в учреждении, это еще не является само по себе значимым фактором, способствующим его социально-эмоциональному развитию без психологического сопровождения со стороны соответствующих специалистов (Панарина, 2006).

Напротив, в другом сравнительном исследовании 47 детей с синдромом Дауна в возрасте от 5 до 48 месяцев, было установлено, что фактор наличия семейного окружения определяет более высокий темп и уровень психического развития "семейных" детей по сравнению с детьми, воспитывающихся в домах ребенка, даже когда ранняя помощь не оказывалась. Несмотря на реабилитационные мероприятия и интенсивное коррекционно-педагогическое сопровождение, которые получали дети с синдромом Дауна из домов ребенка, они все равно отставали от "семейных" детей во всех областях развития (Пальмов, 2007). С возрастом дети с синдромом Дауна, воспитывающиеся в домах ребенка, все больше отстают в своем развитии от "семейных" детей. Это объясняется характеристиками социального окружения детей, проживающих в домах ребенка, где дети лишены возможности построения отношений с отзывчивым и постоянным близким взрослым. Кроме того, в результате проведенного исследования было установлено, что характеристики взаимодействия лучше в "семейных" парах "мать - ребенок с синдромом Дауна", чем в парах детей с сотрудниками дома ребенка (Пальмов, Мухамедрахимов, 2008).

1.5 Выводы к литературному обзору

Сиротские учреждения для детей с умственной отсталостью, как правило, это психоневрологические, специализированные дома ребенка, где, в том числе, проживают и дети с синдромом Дауна.

Подобные специализированные учреждения имеют ряд схожих черт с сиротскими учреждениями для детей без ограниченных возможностей(The St.Petersburg-USA Orphanage Research Team, 2008):

• множество сотрудников, закрепленных за одной группой детей (отсутствие постоянного близкого взрослого);

• переводы детей из группы в группу;

• многочасовая работа сотрудников (на износ);

• малое время во взаимодействии индивидуально с каждым ребенком;

• большая численность групп (более 10 человек в группе);

• жесткая регламентация действий (по расписанию, вне зависимости от желании ребенка);

• дети часто проявляют неразборчивое дружелюбие, стереотипии, не умение играть (качественная игра с предметами)

В подобных деривационных условиях оказываются и дети с умственной отсталостью и синдромом Дауна, проживающие в специализированных сиротских учреждениях (Грюневальд, 1991; Ригина, 2007; Пальмов, Мухамедрахимов, 2008; Панарина, 2006).

Подобные условия тормозят развитие детей с ограниченными возможностями здоровья, возможно, не в меньшей степени, чем сами диагнозы. В исследованиях, посвященных вопросам развития детей в учреждениях, мы можем наблюдать удручающую картину с отставанием в развитии, даже по сравнению с детьми, имеющими такие же дефектами, но проживающими в семьях (Джонсон, 2011; Мухамедрахимов, Иванова, Вершинина, 2008; Пальмов, Юленкова, 2015).

Таким образом, опыт проживания в учреждении негативно и на развитие детей с умственной отсталостью и синдромом Дауна.

Как было показано выше, условия проживания в сиротском учреждении негативно сказывается на психическом развитии детей, в том числе и с умственной отсталостью и синдромом Дауна.

В России существуют исследования, изучавшие влияние программы ранней помощи на психическое развитие детей с синдромом Дауна (Пальмов, Мухамедрахимов, Вершинина, 2008).

Так же существуют исследования, отмечающие позитивное влияние программы модернизации сиротского учреждения на психическое развитие детей с синдромом Дауна (Пальмов, Юленкова, 2015). Были получены данные, свидетельствующие об улучшении качества контакта между взрослыми и детьми и скорости психического развития детей с синдромом Дауна в модернизированных условиях.

Однако в полученные данные были актуальны для детей в возрасте 3-68 месяцев (0-5 лет). Таким образом, в ходе литературного обзора нами не было обнаружено исследований по влиянию программы модернизации специализированных учреждений сиротского типа (для умственно отсталых детей) на психическое здоровье детей с синдромом Дауна 8-17 лет.

2. Методы и дизайн исследования

Предметом данного исследования является психическое развитие детей 8-17 лет с синдромом Дауна, воспитывающихся в детском доме-интернате.

Целью исследования является изучение психического развития детей 8-17 лет в семейно-воспитательных группах детского дома-интерната.

То есть, в ходе данного исследования будет проведена оценка влияния программы модернизации групп детского дома-интерната для умственно отсталых детей на психическое развитие воспитанников и в частности, на воспитанников 8-17 лет с синдромом Дауна.

Для достижения поставленной цели нами было проведено два этапа исследования.

На первом этапе была проведена проверка гипотезы о том, что процесс модернизации условий воспитания детей в детском доме - интернате для умственно отсталых детей, а именно, создание "семейных" групп, позитивно влияет на адаптивное и коммуникативное развитие воспитанников.

На втором этапе исследования, мы проверили гипотезу о том, что показатели психического развития воспитанников 8-17 лет с синдромом Дауна выше в условиях модернизированных групп.

2.1 Условия проведения исследования и программа преобразований в ДДИ №4 для умственно отсталых детей

Данное исследование проводилось на базе СПб ГСУСО "Дом-интернат для детей с отклонениями в умственном развитии №4", г. Павловск. Исследование проводилось на базе двух корпусов детского дома, Корпуса №2 и Корпуса №3. Корпус №2 на момент начала исследования уже прошел программу модернизации, Корпус №3 оставался без всякого вмешательства.

Реконструкция Корпуса №2 с целью организации семейно-воспитательных групп была произведена в 2014 году и содержала:

• Ремонт помещений и создание пространства для небольшой группы детей.

• Сокращение числа детей в группе с 12-15 до 5 -6 человек.

• Выделение двух постоянных воспитателей и младших медсестер.

• Создание рабочей группы специалистов корпуса.

• Изменение среды в группах.

• Обучение и супервизия сотрудников групп.

В процессе реконструкции пространство групп реорганизовано в небольшие игровые и спальни для 5 детей, оформлены столовые для двух групп (10 детей). Каждый из двух воспитателей семейной группы работает по графику позволяющему детям все время находиться с близким и знакомым им взрослым.

Программы преобразования стартовали с создания и утверждения программы внедрения модели "семейного" проживания детей в условиях СПб ГБСУСО "ДДИ № 4" на 2014-2016 гг.

Обучение началось с собрания коллектива 2 корпуса 14.02.2014г. При проведении обучения модули повторялись по 4 раза и включали следующие темы:

• Формирование психического здоровья и развитие личности человека.

• Использование принципов заботы с уважением (Предсказуемость действий взрослого, бережные действия с телом ребенка, приглашение ребенка к самостоятельной активности)

• Внимание к сигналам и эмоциональному состоянию ребенка (видеть сигналы приглашения или отказа от взаимодействия или сигналы стресса и стабильности и изменять скорость и интенсивность своих действий).

• Использование алгоритмов организации режимных и развивающих мероприятий.

• Использование первичных навыков по обеспечению оптимальных поз и положений тела детей в режимных мероприятиях и свободной активности.

• Забота о внешнем виде ребенка.

• Создание и поддержание условий, побуждающих детей к самостоятельным занятий и игры детей.

В процессе обучения персонала администрация корпуса разработала и приняла ряд документов, регламентирующих качество и порядок работы в новых условиях "семейных" групп, а именно: "Принципы организации жизни детей и работы персонала", изменения (уточнения) функциональных обязанностей групповых сотрудников, положение о рабочей группе.

2.2 Дизайн исследования

Был использован квазиэкспериментальный дизайн исследования, с сохранением контрольной группы, в качестве которой выступал Корпус №3 (не подвергавшийся программе модернизации).

Все исследование проводилось в два этапа:

Первый этап исследования:

• первый замер с ноября 2014 по январь 2015;

• повторный замер с ноября 2015 по январь 2016;

На первом этапе нами была проведена оценка влияния программы модернизации детского дома-интерната для умственно отсталых детей на адаптивное и коммуникативное развитие детей и на качество контакта в парах взрослый-ребенок.

Изучение адаптивного развития детей с умственной отсталостью в модернизированных и обычных группах учреждения проводилась замерами проявлений количества и длительности дезадаптивного поведения по методике "Лист регистрации изменений поведения и состояния детей" (Мухамедрахимов, Шевчук, 2009).

Коммуникативное развитие детей и качество коммуникации в парах "взрослый-ребенок" по методике "Лист регистрации качества взаимоотношений в паре взрослый ребенок в условиях детского дома" (Пальмов, 2014).

Оценивались все подходящие под критерии отбора группы на модернизированном Корпусе №2 и на Корпусе №3, оставшемся без модернизации на момент начала исследования.

Экспериментальная группа:

1. "Модернизированные (8 месяцев)" группы Корпуса №2 -

2. (повторный замер) "Модернизированные (20 месяцев)" группы Корпуса №2 - замер произведен с ноября 2015-январь 2016.

Контрольная группа:

1. "Без модернизации" группы Корпуса №3 -замер произведен с ноября 2014-январь 2015.

Повторно не замерялся, так как на момент повторного замера в ноябре 2015 - январе 2016 на нем уже так же стартовала программа модернизации, и он больше не мог считаться контрольной группой без вмешательства.

Второй этап исследования:

• замер с января 2016 по март 2016 года.

Второй этап исследования был посвящен выявлению влияния программы модернизации на психическое развитие детей 8-17 лет с синдромом Дауна, проживающих в условиях детского дома-интерната для умственно отсталых детей.

Коммуникативное развитие детей оценивалось по методике "Матрица коммуникации" (Charity Rowland, 2004).

Оценивались все дети с синдромом Дауна, уже попавшие в исследование на первом этапе, а так же другие, удовлетворяющие условиям исследования дети с синдромом Дауна в возрасте от 8-17 на Корпусе №2 и Корпусе №3.

На Корпусе №3 момент начала второго этапа исследования, уже стартовала программа вмешательства, однако, нами были отобраны дети 8-17 лет с синдромом Дауна из еще не модернизированных групп.

Получившиеся группы сравнения:

1. Дети с синдромом Дауна 8-17 лет с Корпуса №2 - "СД (с модернизацией 20 мес.).

2. Дети с синдромом Дауна 8-17 лет с Корпуса №3 - "СД (Без модернизации)".

2.3 Выборка

Исследование проводилось на двух корпусах СПб ГСУСО "Дом-интернат для детей с отклонениями в умственном развитии №4", г. Павловск.

Для исследования на каждом из корпусов были отобраны группы, максимально эквивалентные друг другу для возможности корректного сравнения полученных результатов на двух корпусах между собой. Группы подбирались сравнимые по возрасту детей, сходные по диагнозам и степени умственной отсталости.

Критериями исключения детей из исследования были: возраст менее 8 и более 18 лет, сенсорные нарушения, нарушения опорно-двигательного аппарата, ДЦП.

На первом этапе исследования выборка составила (для выявления влияния программы модернизации детского дома для умственно отсталых детей на психическое развитие воспитанников):

Экспериментальная группа:

1. "Модернизированные (8 месяцев)" группы: 26 детей и 6 взрослых.

2. (повторный замер) "Модернизированные (20 месяцев)": 24 детей и 6 взрослых.

Контрольная группа:

1. "Без модернизации" группы: 29 детей и 4 взрослых.

На втором этапе исследования выборка составила (для выявления влияния программы модернизации детского дома для умственно отсталых детей на психическое развитие детей с синдромом Дауна):

1. "СД (с модернизацией 20 мес.)": 12 детей

2. "СД (без модернизации)": 12 детей.

2.4 Методы и способ проведения оценки

Методы и способ проведения оценки на первом этапе исследования

На первом этапе исследования, для групп сравнения "Модернизированные (8 мес.)"; "Модернизированные (20 мес.); "Без модернизации", для выявления влияния программы модернизации на адаптивное и коммуникативное развитие детей в этих группах детского дома-интерната для детей с отклонениями в умственном развитии, нами были использован ряд методик, некоторые из которых пришлось адаптировать под специфические условия, в которых проводилось исследование.

Прежде всего, мы столкнулись с тем, что в группах детского дома-интерната, на базе которого проводилось исследование, совместно воспитываются дети в возрасте от 6 до 18 лет.

Одновременно с этим, было невозможно использовать имеющиеся методики по изучению психического развития детей данной возрастной группы ("Battelle Developmental Inventory With Recalibrated Data and Norms"; Newborg et al., 1984) в виду глубокой недоразвитости воспитанников.

Так же, для нашего исследования нам приходилось оценивать одновременно большое количество детей, находящихся в группе и процессе взаимодействия с воспитателем, но, учитывая выше сказанное, мы не могли воспользоваться имеющимися методиками кодирования и наблюдения по видео (PCERA, 1985; NCAST).

Поскольку использование глубинного исследования каждого воспитанника в рамках case-study не отвечало целям нашего исследования, то для оценки адаптивного развития воспитанников с глубокими формами умственной отсталости нами была выбраны и адаптированы 2 методики. Оценка по обоим проводилась на основе видеосъемки свободной игры детей в течении 10 минут (во время свободное от режимных мероприятий и обучения) в присутствии близкого взрослого - санитарки или воспитателя.

Использованные методики:

1. "Лист регистрации изменений поведения и состояния детей" (Мухамедрахимов, Шевчук, 2009).

Методика была разработана для оценки психического состояния детей в группе. Поскольку проявления дезадаптивного поведения свидетельствуют о степени тяжести психического недоразвития, то количественные измерения по этому показателю могут свидетельствовать об улучшении или ухудшении состояния детей и их адаптивного развития. Данная методика использовалась в нашем исследовании для прослеживания взаимосвязи между изменением условий проживания детей и их адаптивным развитием.

Методика, предполагает подсчет количества актов деазадаптивного поведения у детей в группах детского дома.

Однако нами было принято решение изменить порядок проведения методики: сокращено время наблюдения с 3 часов до 10 минут; добавлено посекундное кодирование по всем шкалам дезадаптивного поведения за каждым наблюдаемым.

В течении 10 минут, опираясь на видеосъемку, фиксируются проявления дезадаптивного поведения индивидуально за каждым ребенком (число раз и длительность в секундах), по следующим субшкалам: Самостимуляции, Аутоагрессия, Вычурные позы, Агрессия на предметы, Агрессия на других детей, Грызет предметы, Стереотипные действия с предметами.

Итоговые данные позволяют провести скрининговую оценку адаптивного развития большого числа детей, не проводя углубленный анализ каждого воспитанника. Так же сравнить группы между собой, опираясь на разницу в показателях количества и длительности проявлений дезадаптивного поведения у детей. Что отвечало задачам оценить влияние программы модернизации на адаптивное развитие детей в большом количестве групп.

Подробное описание категорий, шкал и способа проведения и регистрации см. Приложение А.

2. "Лист регистрации качества взаимодействия в паре взрослый-ребенок в условиях детского дома" (Пальмов, 2014).

Поскольку методики, для оценки качества контакта в парах "взрослый-ребенок" так же не подходили нам ни по возрастному диапазону детей ни по уровню их развития (имеющиеся методики не показали бы результата). Нами, на основании других методик по наблюдению за детьми в группах, была разработына данная методика со шкалами для наблюдения взаимодействия воспитанников и воспитателей в группах детского дома-интерната для умственно отсталых детей.

Фундаментальной базой для разработки методики послужили известные методы наблюдения и оценки как PCERA и HOME. Обе из перечисленных методик уже были опробованы для исследований в детских домах-интернатах.

HOME (Caldwell & Bradley, 1984) давно зарекомендовала себя как надежная и широко используемая шкала для оценки обстановки, в которой проживает ребенок, а так же качества взаимодействия с близким взрослым. Проведение методики занимает около 60 минут наблюдения взаимодействия близкого взрослого (воспитателя или санитарки) с группой.

Оцениваются позитивные формы контакта и проявления общения между воспитателем и ребенком, такие как: ласковые прикосновения, жесты, тон голоса, вокализации или обращенная речь, другие формы взаимного внимания и общения, отзывчивость воспитателя на проявления у ребенка стресса или депрессии и т.д.

PCERA (Parent-Child Early Relational Assesment; Clark, 1985) построена на наблюдении взаимодействия в паре "взрослый-ребенок" и дает возможность оценить отдельно взрослого (29 характеристик), ребенка (28 характеристик) и диаду (8 характеристик).

Методика может быть использована для наблюдения на основе видео материалов при оценке взаимодействия в условиях группы в детском доме и дает возможность оценить как взрослого и ребенка в отдельности, так и их общение. Оцениваются тон голоса, проявления аффекта, стабильность, качество игры, инициативность, отзывчивость и т.д.

Разработанная методика служит для оценки качества контакта в паре взрослый-ребенок в условиях детского дома-интерната, а так же отслеживания уровня коммуникативной активности детей. Данная методика использовалась в нашем исследовании для прослеживания взаимосвязи между изменением условий работы сотрудников и качеством контакта, который они предоставляют детям, а так же уровнем коммуникативной активности детей.

В течении 10 минут, опираясь на видеосъемку, фиксируются проявления контакта со стороны взрослого по отношению к каждому ребенку и наоборот (число раз).

Взрослые шкалы: Безответные вокализации; Позитивное ответное поведение; Негативное ответное поведение; Позитивный ответ на вокализации; Негативный ответ на вокализации; Позитивный тактильный контакт; Негативный тактильный контакт; Позитивное обращение к ребенку (похвала); Негативное обращение к ребенку (порицание); Вовлечение в игру; Всего позитивных поведений взрослого по отношению к ребенку; Всего негативных поведений взрослого по отношению к ребенку.

Детские шкалы: прослеживания; обращения (вокализацией или словом); физические проследования за воспитателем.

Это позволило получить нам показатели качества и количества взаимодействий между детьми и взрослыми в группах, что позволяет сделать скрининговую оценку является значимым показателем для оценки условий проживания и оказывает существенное влияние на развитие и психическое благополучие детей. Таким образом, итоговые показатели количества обращений со стороны ребенка, и качество коммуникативного контакта между ребенком и близким взрослым, потенциально являются важными факторами для сравнения групп и корпусов между собой до и после преобразований.

Подробное описание категорий, шкал и способа проведения и регистрации см. Приложение Б.

Методы и способ проведения оценки на втором этапе исследования

На втором этапе исследования, для групп сравнения "СД (с модернизацией 20 мес.); "СД (без модернизации)"; для выявления влияния программы модернизации на психическое развитие детей 8-17 лет с синдромом Дауна в группах детского дома-интерната для детей с отклонениями в умственном развитии, нами были использована одна методика.

Использованные методики:

1. Матрица коммуникации (Charity Rowland, 2004).

Данная методика подходила нам по возможностям работы с детьми с ограниченными возможностями здоровья, в том числе с умственной отсталостью и отвечала уровню развития детей от 8-17 лет с синдромом Дауна в условиях детского дома-интерната.

Оценка проводилась по шкалам: Нестандартное общение; Стандартное общение; Абстрактные символы; Язык.

Другие шкалы были исключены, в виду того, что все воспитанники детского дома интерната 8-17 лет уже освоили все предлагаемые по ним навыки.

Проведение матрицы предусматривает опрос воспитателя или близкого взрослого, давно знакомого с ребенком.

Что в итоге позволило нам получить личный профиль уровня коммуникативного развитости для каждого воспитанника 8-17 лет с синдромом Дауна.

Более подробную информацию о Матрице Коммуникации можно посмотреть на официальном сайте, посвященному этой методике: [Электронныйресурс]: http://communicationmatrix.org.

3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1 Влияние программы модернизации на психическое развитие детей и на качество коммуникации взрослых и детей в детском доме интернате для умственно отсталых детей

В этой части анализа данных мы рассмотрим влияние изменений в условиях проживания на психическое развитие детей, выраженное в количестве разных форм дезадаптивного поведения (параграф 3.1.1) и в коммуникативном развитии и активность детей (параграф 3.1.2).

Так же на данном этапе анализа данных нами будет проведена оценка влияния модернизации условий работы на характеристики поведения взрослых в контакте в парах воспитатель-ребенок, выраженное в качестве и количестве коммуникативных интенций со стороны взрослых по отношению к детям (параграф 3.1.3).

Эти данные позволяют нам оценить степень влияния программы модернизации условий проживания детей на их психическое развитие, что позволяет нам предположить, что разница в психическом развитии детей с синдромом Дауна в этих же группах обусловлена именно программой модернизации, а не индивидуальными различиями детей, участовавших во втором этапе исследования (параграф 3.2).

В данной части работы мы не выделяем детей с синдромом Дауна в отдельную группу в связи с малочисленностью выборки для данной задачи исследования. При этом большинство детей с синдромом Дауна, которые вошли в группу оценки коммуникативного развития (параграф 3.2), были задействованы и на первом этапе исследования по оценке уровня адаптивного и коммуникативного развития.

3.1.1 Адаптивное развитие детей в условиях модернизированных групп спустя 8 и 20 месяцев и в контрольной группе

Поскольку важной составляющей развития является способность к адаптации к внешним условиям и стрессорам, такой показатель как дезадаптивность (количество актов деазадаптивного поведения) является крайне важным критерием для оценки психического развития детей.

На начальных этапах математической обработки данных нами было проведено сравнение средних, методом ANOVA Oneway, значений проявлений дезадаптивного поведения для "Модернизированных" (8 и 20 месяцев) и контрольной групп ("Без модернизации"). (Таблица 1)

Таблица 1. Средние значения проявлений дезадаптивного поведения для сравниваемых групп.

Аутостимуляции и вычурные позы (сек.)

Модерн. 8 мес.

26

140,42

152,683

29,944

0

521

Без модернизации

30

131,17

181,104

33,065

0

539

Модерн. 20 мес.

22

213,68

224,230

47,806

0

568

Стереотипные действия с предметами (сек.)

Модерн. 8 мес.

26

66,00

123,386

24,198

0

532

Без модернизации

30

102,23

190,112

34,710

0

567

Модерн. 20 мес.

22

17,77

67,051

14,295

0

315

Аутоагрессия

Модерн. 8 мес.

26

,62

1,791

,351

0

7

Без модернизации

30

,13

,507

,093

0

2

Модерн. 20 мес.

22

,32

,716

,153

0

2

Агрессия на предметы

Модерн. 8 мес.

26

,65

1,468

,288

0

7

Без модернизации

30

,97

2,442

,446

0

12

Модерн. 20 мес.

22

,00

,000

,000

0

0

Грызет предметы

Модерн. 8 мес.

26

,31

,838

,164

0

4

Без модернизации

30

,27

,868

,159

0

4

Модерн. 20 мес.

22

,00

,000

,000

0

0

Общая длительность дезадаптивного поведения(сек.)

Модерн. 8 мес.

26

211,19

185,954

36,469

0

622

Без модернизации

30

240,67

210,037

38,347

0

571

Модерн. 20 мес.

22

231,91

217,563

46,385

0

568

Число актов дезадаптивного поведения

Модерн. 8 мес.

26

11,19

8,275

1,623

0

28

Без модернизации

30

7,33

6,348

1,159

0

24

Модерн. 20 мес.

22

3,36

2,172

,463

0

9

Средние значения показателей по шкалам "Аутостимуляция и вычурные позы" и "Общая длительность дезадаптивного поведения" оказались высокими и близкими по значению для всех трех групп детей. Эти параметры указывают на тяжесть нарушений психического здоровья и глубину депривации детей.

Самостимуляция и в семейных группах детского дома, в том числе спустя год после первого замера, остается на высоком уровне. Вероятно, детям нужно еще больше времени, а персоналу - еще больше усилий по созданию терапевтической среды, чтобы снизить эффект длительной депривации, проявляющийся в аутостимуляции и ее длительности.

Средние значения по шкалам "Стереотипные действия с предметами", "Агрессия на предметы", "Грызет предметы", "Число актов дезадаптивного поведения" имеют схожие значения в группах детей "Модернизированные 8 мес." и контрольной группе "Без модернизации". Однако средние значения по всем перечисленным шкалам снижаются для детей из группы "Модернизированные 20 мес.".

Средние значения по шкале "Аутоагрессия" выше всего у детей в "семейных" группах на момент первого замера ("Модернизированные 8 мес."), тогда как для детей из группы "Модернизированные 20 мес." этот показатель снижается почти вдвое и приближается к таковому у детей из контрольной группы "Без модернизации".

К возможным причинам столь высокого стартового показателя аутоагрессии у детей из "семейных" групп можно отнести как внешние факторы (перенесенный до модернизации масштабный ремонт, привыкание сотрудников и детей к новым условиям), так и факторы, определяющиеся индивидуальными характеристиками детей.

По представленным средним значениям можно предположить позитивную динамику - к уменьшению отдельных проявлений дезадаптивного поведения у детей спустя 20 месяцев жизни в измененных условиях. На следующем этапе анализа данных будет проведен сравнительный анализ показателей для всех групп.

Для выявления взаимосвязи дезадаптивного поведения с возрастом и наличием диагноза Синдром Дауна, в виду ненормальности распределения, нами были использованы ранговые корреляции по критерию Спирмена. (Таблица 2).

Таблица 2. Взаимосвязь возраста и диагноза с дезадаптивным поведением.

Группа

Возраст

Диагноз

r

p

N

r

p

N

Модерн. 8 мес.

Аутостимуляции и вычурные позы (сек.)

,028

,892

26

-,154

,453

26

Стереотипные действия с предметами (сек.)

-,004

,986

26

-,216

,288

26

Аутоагрессия

-,056

,787

26

-,336

,094

26

Агрессия на предметы

,065

,752

26

-,233

,252

26

Грызет предметы

,269

,184

26

-,384

,053

26

Общая длительность (сек.)

,122

,553

26

-,253

,212

26

Число актов дезадаптивного поведения

,027

,895

26

-,349

,081

26

Без модернизации

Аутостимуляции и вычурные позы (сек.)

,079

,678

30

-,124

,513

30

Стереотипные действия с предметами (сек.)

-,335

,070

30

,222

,238

30

Аутоагрессия

,186

,324

30

,141

,457

30

Агрессия на предметы

-,129

,496

30

,174

,359

30

Грызет предметы

-,127

,504

30

-,201

,287

30

Общая длительность (сек.)

-,141

,458

30

,222

,238

30

Число актов дезадаптивного поведения

,030

,874

30

,039

,836

30

Модерн. 20 мес.

Аутостимуляции и вычурные позы (сек.)

,318

,149

22

-,190

,397

22

Стереотипные действия с предметами (сек.)

-,262

,239

22

,010

,965

22

Аутоагрессия

-,210

,347

22

-,391

,072

22

Агрессия на предметы

.

.

22

.

.

22

Грызет предметы

.

.

22

.

.

22

Общая длительность (сек.)

,273

,218

22

-,146

,517

22

Число актов дезадаптивного поведения

-,502(a)

,017

22

,000

1,000

22

** - высокий уровень статистической значимости (р?0,001)

* - данные статистически значимо различаются (р?0,05)

a- различия обнаружены на уровне статистической тенденции (р?0,1)

Для воспитанников детского дома интерната для умственно отсталых детей (как в модернизированных условиях так и обычных) не было обнаружено корреляций между возрастом и дезадаптивным поведением, корреляции с диагнозом синдром Дауна не были обнаружены так же. Исключением может являться корреляция между возрастом и "Число актом деазадаптивного поведения" на уровне тенденции по шкале для детей из группы "Модернизированные (20 мес.)" р=-,502(a) .

Что говорит нам о том, что с возрастом у детей не уменьшается число актов деазадаптивного поведения, если они не проживают в модернизированных условиях.

Отсутствие корреляций возраста и дезадаптации для детей из разных корпусов и групп детского дома интерната, вне зависимости от условий их проживания (в модернизированных или обычных условиях), означает, что у детей от 8-17 лет, проживающие в условиях детского дома интерната для умственно отсталых детей, не снижается количество актов дезадаптивного поведения с возрастом.

Отсутствие корреляций для сравниваемых групп означает, что дети в области своего адаптивного развития крайне схожи, вне зависимости от своего возраста и диагноза синдром Дауна, проявляют большое количество дезадаптивного поведения.

Отсутствие корреляций хорошо иллюстрирует схожесть всех детей в области тяжелого недоразвития и отсутствия индивидуальных различий в области дезадаптации, уровень которой с возрастом должен уменьшатся.

Так же отсутствие корреляций для группы детей с синдромом Дауна с разными формами дезадаптивного поведения означает, что группа детей с синдромом Дауна крайне схожа по уровню адаптивного развития с другими детьми из исследованных групп.

Таким образом, дети в исследованных группах представляются нам крайне тяжелыми в области психического недоразвития, подверженными общему фактору длительной депривации, в условиях которой они проживали с раннего девства.

Именно эти условия длительной депривации, с нашей точки рения, и объясняют отсутствия динамики в области адаптивного развития с возрастом, схожесть детей в уровне дезадаптации, не смотря на разницу в возрасте от 8 до 17 лет.

Депривированность воспитанников детского дома интерната для умственно отсталых детей, с нашей точки зрения, нивелирует их возрастные различия, а так же различия, которые должны быть вызваны синдромом Дауна. Это позволяет нам предположить, что с модернизацией условий проживания и улучшением качества контакта в паре взрослый -ребенок (со снижением депривирующих факторов среды), показатели адаптивного и коммуникативного развития детей улучшатся.

На следующем этапе обработки данных нас интересовал вопрос о том, различаются ли группы детей в модернизированных и обычных условиях по уровню адаптивного развития.

Для сравнения проявлений дезадаптивного поведения у детей были использованы следующие методы математической обработки данных: однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, ранговые сравнения критерием Краскела-Уоллиса, парные сравнения критерием Манна-Уитни. Для представления результатов мы остановимся на описании ранговых сравнений критерием Краскела-Уоллиса (Таблица 3).

Таблица 3. Сравнительный анализ проявлений дезадаптивного поведения у детей из модернизированных и обычных групп.

Mean Rank

Группа

Модерн. 8 мес.

Без модернизации

Модерн. 20 мес.

Asymp. Sig.

Аутостимуляции и вычурные позы (сек.)

39,73

35,52

44,66

,349

Стереотипные действия с предметами (сек.)

43,40

42,48

30,82

,061(a)

Аутоагрессия

40,65

37,10

41,41

,436

Агрессия на предметы

43,17

42,18

31,50

,021(*)

Грызет предметы

42,81

39,57

35,50

,107

Общая длительность (сек.)

38,04

40,33

40,09

,921

Число актов дезадаптивного поведения

50,06

39,95

26,41

,001(**)

** - высокий уровень статистической значимости (р?0,001)

Модернизированные 8 мес. N=26

* - данные статистически значимо различаются (р?0,05)

Модернизированные 20 мес. N=22

a- различия обнаружены на уровне статистической тенденции (р?0,1)

Без модернизации N=30

Критерий Краскела-Уоллеса продемонстрировал наличие значимых различий по шкалам: "Стереотипные действия с предметами (сек.)" р=,061; "Агрессия на предметы" p=,021; "Число актов дезадаптивного поведения" p=,001 для трех групп сравнения. Что позволяет достоверно говорить, что в группах из модернизированных и обычных условий проживания существует динамика в области некоторых форм дезадаптивного поведения.

На следующем этапе проведены парные сравнения между группами. Для выявления значимых различий между "семейными" и обычными группами: "Модернизированные (8 мес.)", "Модернизированные (20 мес.)" и группой "Без модернизации". Попарное сравнение было проведено между группами методом Мана-Уитни (Таблица 4).

Таблица 4. Значимые различия парных сравнений показателей дезадаптивного поведения у детей из "семейных" и обычных групп.

Группа

N

Mean Rank

Asymp. Sig. (2-tailed)

Аутостимуляции и вычурные позы (сек.)

Не обнаружено значимых различий для всех трех групп сравнения

Стереотипные действия с предметами (сек.)

Без модернизации

30

29,63

,044(*)

Модерн. 20 мес.

22

22,23

Total

52

Модерн. 8 мес.

26

28,23

,023(*)

Модерн. 20 мес.

22

20,09

Total

48

Аутоагрессия

Не обнаружено значимых различий для всех трех групп сравнения

Агрессия на предметы

Модерн. 8 мес.

26

27,88

,005(**)

Модерн. 20 мес.

22

20,50

Total

48

Без модернизации

30

29,43

,009(**)

Модерн. 20 мес.

22

22,50

Total

52

Грызет предметы

Модерн. 8 мес.

26

26,62

,032(*)

Модерн. 20 мес.

22

22,00

Total

48

Без модернизации

30

29,43

,009(**)

Модерн. 20 мес.

22

22,50

Total

52

Общая длительность (сек.)

Не обнаружено значимых различий для всех трех групп сравнения

Число актов дезадаптивного поведения

Модерн. 8 мес.

26

32,46

,090 (а)

Без модернизации

30

25,07

Total

56

Модерн. 8 мес.

26

31,10

,000(**)

Модерн. 20 мес.

22

16,70

Total

48

Без модернизации

30

30,38

,030(*)

Модерн. 20 мес.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены