Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

на тему: «Методическая организация восстановительного обучения при афазии»



Введение

Головной мозг человека является важнейшим органом, который И. П. Павлов справедливо называл высшим аппаратом интеграции всех органических процессов и организации активного взаимодействия человека с окружающей действительностью. Поражения мозга в силу его высокой значимости в целостном организме человека ведут к тяжелейшим нарушениям психических процессов, таких как речь и понимание, память и восприятие, счет и конструктивная деятельность и др.

Нередко жизнь сталкивает нас с людьми, потерявшими способность говорить и понимать речь окружающих их людей, утратившими навыки счета и счетных операций, с трудом ориентирующимися в пространстве, утратившими представления о «левом» и «правом». Эти люди, в целом с сохранной личностью, правильным поведением, понимающие и остро переживающие свои дефекты, не могут сосчитать деньги, купить товары в магазине, самостоятельно перейти улицу. Подобные нарушения речевых и интеллектуальных умений и навыков возникают нередко в результате различного рода заболеваний головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль мозга и др.). Естественно, что люди, утратившие эти способности, теряют возможность общения с окружающими их людьми, контакта с ними. Все эти дефекты осложняют личную, семейную и в целом социальную жизнь человека. Помощь этим людям, возвращение их к общественной жизни, к труду является одной из важнейших и гуманных задач нашего здравоохранения. В этой связи возникает задача квалифицированной помощи этим людям, восстановления утраченных умений и знаний, нарушенных психических функций, с тем, чтобы преодолеть приспособление больного к дефекту и предупредить его инвалидизацию [10, c. 24].

В начале заболевания в первую очередь решаются задачи лечения больного и нередко -- спасения его жизни. Но уже на этапе лечения врачи, психологи, дефектологи исподволь начинают работать с больными в реабилитационных целях. Одним из важнейших требований нейропсихологической реабилитации (НПР) неврологических и нейрохирургических больных является раннее начало реабилитационной работы. Врачи спасают этим людям жизнь, психологи и дефектологи возвращают их к социальной жизни, в семью, к трудовой деятельности, прежде всего, путем восстановления нарушенных психических функций.

Задача восстановления нарушенных умений и знаний является не только гуманной, но и социально значимой. Правильно организованная система нейропсихологической реабилитации больных, включающая восстановительное обучение, позволяет вернуть человека не только в окружающую его социальную среду, но и сделать его трудоспособным. Возвращая этот контингент больных к труду, нейропсихологическая реабилитация решает тем самым задачу не только социальной, но и государственной значимости [15, c. 11].

На пути решения этих важнейших задач стоит ряд трудностей, с которыми сталкиваются практические работники. К этим трудностям прежде всего относятся широко распространенная практика эмпирического подхода к вопросам реабилитации больных, все еще имеющее место пренебрежение научными основами при решении практических задач восстановительного обучения, перенос методов обучения (без достаточного научного анализа) из других областей практики, недостаточное и нередко одностороннее знание дефекта, который требуется преодолеть, т. е. отсутствие знаний природы и механизмов возникновения дефекта, его связи с другими психическими процессами, с личностью больного. Эффективность реабилитационных мероприятий, и в том числе восстановительного обучения, прямо связана с высокой квалификацией психолога, врача, логопеда и других специалистов, занимающихся реабилитационной практикой.

Ввиду вышесказанного, темой нашей работы была выбрана «Методическая организация восстановительного обучения при афазии».

Актуальность исследования обусловлена учащенными случаями афазии и необходимостью разработки эффективных методик восстановительного обучения при афазии.

Объект исследования - афазия и её особенности.

Предмет исследования - методики восстановительного обучения при афазии.

Цель работы - определить особенности методической организации восстановительного обучения при афазии.

Для достижения цели нашего исследования перед нами были поставлены следующие задачи:

- рассмотреть афазию и её специфику;

- охарактеризовать особенности восстановительного обучения;

- определить методические подходы к проведению восстановительной работы;

- провести практический анализ организация восстановительного обучения при афазии.

Структура исследования. Работа состоит из введения, двух глав - теоретической и практической, заключения и списка использованной литературы.



Глава 1. Теоретические аспекты афазии и особенности восстановительного обучения

восстановительный обучение афазия фонологический

1.1 Афазия и её специфика

Афазия -- полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.

Причинами возникновения афазий являются инсульты, черепно - мозговые травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. В результате поражения коры головного мозга (различных его участков) происходит распад уже имеющейся речи. Характер нарушений различен, часто зависит от локализации патологического очага.

Сначала были выделены две главные формы афазии - "моторная афазия (афазия Брока - 1861 год) и "сенсорная афазия" (афазия Вернике - 1874 год). Огромный успех исследований афазии связан с именем Александра Романовича Лурии, который стал основоположником нейропсихологии. Только ему впервые удалось сформировать строгую научную концепцию о мозговых механизмах психических процессов человека [12, c. 44].

При афазии нарушаются и другие высшие психические функции помимо собственно речи -- это и восприятие, и память, и мышление, нарушаются и личность больного и его эмоционально-волевая сфера.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление психических функций достигается при длительных и регулярных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 1 - 2 раза в день, на поздних этапах - 30-40 минут не реже 2 раз в неделю.

В отечественной классификации афазий выделяют следующие типы:

эфферентная моторная афазия,

афферентная моторная афазия,

динамическая афазия,

сенсорная афазия,

акустико-мнестическая афазия,

семантическая афазия,

амнестическая афазия [17, c. 77-78].

На основании нейролингвистического анализа афазии разработана классификация, которая отличается от нейропсихологической, созданной А. Р. Лурия [9, c. 53-54]. Основное отличие состоит в том, что каждая из выделенных форм афазии рассматривается не как системное следствие первичного дефекта гностико-праксического уровня речевой системы и не как результат поражения языкового уровня, а как дезактивация навыков, относящихся к одному из видов речевой деятельности и имеющих особую локализацию. В зависимости от локализации очага поражения выделены такие формы афазий:

1) фонологическая афазия 1 - нарушение фонологического декорирования воспринимаемой речи;

2) фонологическая афазия 2 - нарушение способности перешифровывать фонемные ряды в артикулемные;

3) лексическая (номинативная) - нарушение называния предметов;

4) морфологическая - нарушение операций словообразования и словоизменения;

5) синтаксическая - нарушение способности оперировать фразой.

Специфика каждой из этих форм требует патогенетически ориентированных методов восстановительного обучения.

Положение о том, что возвращение больному утраченной функции принципиально возможно, основано на одном из самых важных свойств головного мозга - способности к компенсации, и в частности на том, что в процессе восстановления нарушенных функций принимают участие как прямы, так и обходные компенсаторные механизмы. Этот факт обуславливает наличие двух основных видов направленного воздействия на нарушенные функции: прямого и обходного. Первый связан с применением прямых методов работы. Среди значимых: а) растормаживающие, б) стимулирующие, в) реконструирующие. Растормаживающие и стимулирующие методы используются в основном в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на резервные внутрифункциональные возможности, а именно - «выход» клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики. Реконструирующие методы подразумевают воссоздание функции на основе следовой памяти. Обходные методы работы преследуют цели компенсации дефекта на основе перестройки нарушенной функции с использованием межфункциональных ассоциативных связей [21, c. 142-146].

На практике очень редко встречаются чистые (истинные) формы афазий. Из этого следует, что восстанавливать речь больного по какому - то шаблону просто недопустимо, хотя, основные этапы всё - таки следует соблюдать.

1.2 Восстановительное обучение

Восстановительное обучение -- восстановление нарушений высших психических функций (в том числе и речи) у больных с локальным поражением мозга.

Наиболее часто тяжелые нарушения речи бывают после перенесенных инсульта, травм головного мозга, оперативных вмешательств. Поэтому в неврологических отделениях и сосудистых центрах открываются ставки логопедов.

Логопед обследует каждого больного с целью выявления речевой патологии в течении первых суток с момента поступления. Занятия по восстановлению речи начинаются при нормализации общего состояния больного, при достаточном уровне активности. На ранних стадиях болезни работа проводится в палате. Длительность каждого занятия не превышает 10-15 мин. В это время уже можно привлекать родственников, которые выполняют простые упражнения с пациентом, закрепляя полученные навыки во время занятий с логопедом. Не всегда речь нарушается полностью, поэтому проводятся приемы по растормаживанию оставшейся речи. При этом, в начале нельзя предвидеть объем сохранных звеньев речевой функции.

Проводимые приемы не должны напоминать занятия с детьми или иметь "школьный" характер. Ни в коем случае нельзя применять буквари. При возможности используем пособия (лото, картинки, предметы). Не рекомендуется брать для занятий пособия у других больных.

Никогда не надо работать с больными, когда они себя плохо чувствуют (слабость, головокружение, подъем артериального давления) [25, c. 73-75].

Страдающие афазией требуют строго индивидуального подхода. Те приемы, которые помогли одному больному, не всегда имеют положительный эффект для другого, похожего на него больного. Но даже сейчас приходится видеть специалистов, которые дают одни и те же рекомендации для больных с совершенно разными видами афазий, не утруждая себя квалификацией речевого дефекта.

На практике получается так, что больные выписываются из отделений раньше, чем у них восстановилась речь. Пребывание больного зависит не от состояния его речевой функции, а от общего состояния, и, конечно же, от количества дней, проведенных в клинике. Речевая реабилитация, в большинстве случаев, длится годы, так что держать каждого больного с речевой патологией в стационаре просто физически невозможно. При выписке больной обычно лишен возможности заниматься с логопедом. Например, в Москве, в Центре Патологии речи и нейрореабилитации есть даже отдельный штат логопедов, которые занимаются с больными на дому. В Ярославле, как и во многих других городах, ситуация совершенно иная: такой службы просто нет. А возить парализованного больного в поликлинику вряд ли у кого - то получится.

Основные факторы, которые определяют результат логопедической работы - это тяжесть афазии, давность к моменту начала занятий, длительность ведения работы по восстановлению речи. Тут все понятно: чем более выражен речевой дефект, тем более сложна его коррекция; чем позже родственники "созрели" для вызова логопеда на дом, тем хуже будет прогноз на будущее; ну, и чем больше времени проводятся занятия, тем лучше дальнейшие перспективы.

Практика показывает, что наилучший результат можно получить при раннем начале работы (не позднее 3 мес. после начала заболевания). Нужно не допустить образования патологических сереотипов речи, которые постепенно начинают закрепляться. В последующем от них будет все труднее избавиться [27, c. 61].

Правила: отношение к больному как к потенциально говорящему, использование всех речевых возможностей (не всегда речь распадается полностью), участие в восстановительном обучении окружающих, подбирать слова для повторения/произнесения нужно по эмоциональной значимости (а не по легкости произношения), изучение слов даем в разных формах (существительные - в различных падежах и числе, глагол - в различных лицах и времени).

Письмо и чтение при грубых афазиях не восстанавливаем на первых этапах. При необходимости - можно использовать в случае сохранности как опору для восстановления (но это решает специалист).

Виды восстановительного обучения:

Индивидуальная работа:

· направлена на преодоление первичного дефекта речи;

· восстановление способности к пониманию и самостоятельному построению речевого высказывания;

· восстановление активных форм вербального поведения;

· преодоление вторичных (системных) нарушений речи.

Групповая работа:

· направлена на восстановление психологического контакта с окружающим миром;

· восстановление вербальной и невербальной коммуникации больных;

· преодоление изменений личности и эмоциональных нарушений;

· создание мотивов речевого общения;

· расторможение речевых и неречевых форм коммуникации.

Задачи восстановительного обучения:

· Восстановление речи как психической функции, а не приспособление больного к дефекту.

· Восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи.

· Восстановление, прежде всего, коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон (повторения, называния и т. д.).

· Возвращение больного в нормальную социальную среду, а не в упрощенную [25, c. 65-67].

Принципы восстановительного обучения:

Психофизиологические.

- принцип квалификации дефекта с позиций нейропсихологического анализа нарушенной функции и выявление его механизма (первичного дефекта);

- принцип использования сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении (замена пораженного звена функциональной системы сохранным);

- принцип опоры на разные уровни организации психических функций (наличие разных уровней организации функциональной системы и использование сохранных уровней нарушенных функций для их восстановления);

- принцип опоры на сохранные психические функции, взаимодействующие с пострадавшей;

- принцип контроля (обратная информация, обеспечивающая слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок).

Психологические принципы.

- принцип учета личности больного (восстановительное обучение исходит из задач лечения человека, восстановления у него нарушенной функций и, следовательно, опирается на мотивационную сферу деятельности);

- принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного (опора на прошлый опыт);

- принцип опоры на предметную деятельность;

- принцип программированного обучения (разработка программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых приводит к реализации нарушенного умения).

Психолого-педагогические принципы.

- принцип "от простого к сложному” (главное - определить, что именно является сложным или простым при данном нарушении функции);

- принцип учета объема и степени разнообразия материала (вербального и картиночного);

- принцип учета сложности вербального материала (учет объективной и субъективной частотности лексики, фонематическую сложность, длину слов, фраз, текста);

- принцип учета эмоциональной сложности материала (стимульный материал должен создавать положительный эмоциональный фон для занятий, положительный настрой) [28].

1.3 Методические подходы к проведению восстановительной работы

Занятия по исправлению речи у взрослых больных принято называть восстановительным обучением, которое начинается сразу же при выходе больного из тяжелого состояния в острый период заболевания. При этом учитываются возможности пациента, вырабатывается установка на коррекцию речи. В начале продолжительность занятий составляет от 3 до 5 минут, затем продолжительность увеличивается, и достигает к концу острого периода заболевания (инсульт - это 21 день) 10 - 15 минут. На технологию восстановительного обучения у разных специалистов разные мнения. Кто - то рекомендует сразу же после выписки из стационара заниматься 2 - 3 раза в неделю без перерывов на лето, отпуск, поездки на дачу. Я же считаю такой подход неприемлемым и настаиваю на том, что необходимо проводить восстановительное обучение в виде отдельных курсов по 1 - 2 месяца с частотой занятий не менее 2 раз в неделю с последующим перерывом на отдых (во время которого, как показывает опыт, также отмечается положительная динамика в речевой сфере пациента).

Много вопросов задают родственники наших больных о предположительных сроках полного восстановления речи (когда заговорит?), на которые ответить крайне сложно.

Выделяют следующие факторы, влияющие на восстановление речевой функции:

Этиология (причина) заболевания. Если афазия сохраняется более 2 недель - то для спонтанного восстановления шансов мало, необходимы занятия. Афазии, возникающие в результате черепно - мозговой травмы, имеют более благоприятный исход по сравнению с афазиями, возникшими при сосудистой патологии головного мозга.

Обширность очага поражения.

Исходная степень тяжести нарушений речи.

Период от начала заболевания до первого обследования речи и начала занятий.

Форма афазии. Хуже всего - тотальная афазия (не понимает, не говорит). При моторной афазии речь восстанавливается лучше, чем при сенсорной афазии.

Доминантность по руке. У левшей симптоматика афазии менее выражена, а восстановление бывает более полным и выраженным.

Возраст. Мнения ученых разноречивы. Возраст не является единственной причиной, а входит в комплекс других неблагоприятных факторов, который отягчает динамику восстановления [29].

Александр Романович Лурия считал, что для спонтанного восстановления речи имеются благоприятные условия у больных с глубоким расположением очага поражения мозга, а также с отсутствием поражения корковых речевых областей при кровоизлиянии в мозг [10].

В разных источниках, в том числе и в Интернете можно найти данные о наиболее благоприятном периоде проведения восстановительного обучения. Период до 6 месяцев от начала заболевания считается самым благоприятным (речь восстанавливается более быстрыми темпами), также, руководствуясь собственным опытом можно сказать что период до 1 года является не менее плодотворным для работы. Но можно встретить и такие цифры, как 2 года и даже 5 лет. Поэтому в нашей клинике, когда пациент готовится к выписке домой, проводится беседа с родственниками о сущности речевой патологии, определяется тактика восстановления речи в домашних условиях, обучаем их простым логопедическим приемам, готовим пособия для занятий. Проводится работа по консультированию родственников с помощью сайта. В настоящее время при отсутствии логопедического сопровождения после выписки из стационара, это очень актуально и востребовано.

Ниже представлены рекомендации по реализации восстановительной работы при конкретных формах афазии.

Эфферентная моторная афазия.

Проблемы: трудности начала фразы, не переключиться со слога на слог (инертность), с одного слова на другое (зависит от степени тяжести нарушений речи). Напоминает заикание.

Цель: преодолеть инертность в речевом процессе.

Способы:

медленное, напевное, протяжное произнесение счета 1 - 10, дней недели, фраз, бытовой речи отстукивание ритма рукой;

заканчивание фразы нужным словом (договаривание пословиц, поговорок);

пересчет предметов, затем с опорой на числа;

игры: лото, шашки, шахматы, конструкторы, игральные карты;

выделение отдельного слова из ряда, например любой одной цифры при счете до 10 - ти;

метод противопоставлений (черный - белый и т.п.). Одно слово говорит родственник, другое - пациент;

вербализация действий (больной пытается проговорить что он делает);

приём письма и чтения.

Афферентная моторная афазия.

Проблемы: нарушение артикуляционных укладов, поисковые реакции губ, языка в момент произнесения.

Цель: восстановление артикуляции.

Способы:

чтение стихов, ритмическое проговаривание с одновременным отстукиванием ритма фраз;

рисование;

классификация предметов по выделенным признакам;

игры: лото, домино, шахматы, шашки, предметное лото;

счет 1 - 10, дней недели,

на начальных стадиях письмо и чтение не подключаются, а лишь на более поздних - производится работа по выделению звукобуквенного состава слов.

Динамическая афазия.

Проблемы: отсутствие активной, продуктивной речи, наличие речевых шаблонов, стереотипов. Короткая, рубленая фраза. Длительная пауза между словами. Сохранно повторение, называние, понимание речи, письмо и чтение.

Цель: исправить дефекты внутренней речи, восстановление способности актуализировать слова - глаголы, восстановление программирования высказывания.

Способы:

ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог;

прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы по ним в форме утвердительно-отрицательных жестов или словами «да» , «нет»;

стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе слов, заимствованных из вопроса;

раскладывание серии последовательных картинок соответственно заключенному в них сюжету;

раскладывание подписей под картинками;

чтение хорошо знакомых слов и фраз;

накопление глагольного словаря и «оживление» смысловых связей, стоящих за предикатом;

чтение и пересказ текстов (при наличии возможности);

«ролевые беседы», обыгрывающие определённую ситуацию;

составление поздравительных открыток, писем и т.д..

Сенсорная афазия.

Проблемы: нарушение понимания речи, наличие в речи обилия бессмысленных слов (логоррея), нарушение контроля за собственной речью.

Цель: восстановление понимания обращенной речи и устной речи, нарушенной вторично.

Способы:

показ картинок с изображением предметов и действий по их названиям и другим признакам;

показ картинок с изображением предметов, относящихся к определённым категориям;

показ частей тела на картинке и у себя;

выбор правильного названия предмета и действия среди верных и конфликтных обозначений с опорой на картинку.

ответы на вопросы словами «да», «нет», утвердительным или отрицательным жестом;

выполнение простых устных инструкций;

раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам;

ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зрительное восприятие текста вопроса и ответа;

письмо слов, слогов и букв по памяти;

«озвученное чтение» отдельных букв слогов и слов;

дифференциация слов, различающихся по длине и ритмической структуре;

заполнение пропусков во фразах;

письмо под диктовку слов и простых фраз;

прослушивание текстов и ответы на вопросы по ним;

составление рассказов по серии сюжетных картинок;

пересказ текстов по плану и без плана;

чтение развёрнутых текстов, различных шрифтов.

Акустико - мнестическая афазия.

Проблемы: сужение объема восприятия речи на слух, дефекты зрительных предметных образов.

Цель: восстановление зрительных предметных образов и связи их со словом, увеличение объема восприятия.

Способы:

показ предметов по названиям, предъявляемым парами, тройками;

показ частей тела по тому же принципу;

выполнение 2-3 звеньевых устных инструкций;

прослушивание текстов и ответы на вопросы по содержанию текстов;

письмо под диктовку с постепенным наращиванием фраз;

чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением (по памяти); повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз;

заучивание наизусть коротких стихотворений и текстов;

повторный показ предметов и картинных изображений через 5-10 секунд, через 1 минуту после первого предъявления;

составление устно предложений по опорным словам;

анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование предметов, обозначаемых словами-названиями;

смысловое обыгрывание слов в контекстах;

классификация слов с самостоятельным нахождением обобщающего слова;

составление рассказа по серии сюжетных картинок;

пересказ текстов сначала по подробному плану, затем - по свёрнутому, затем - без плана;

развёрнутые диалоги на внеситуативные темы.

Семантическая афазия.

Проблемы: нарушено понимание логико - грамматических конструкций (передают систему отношений слов, например «отец брата или брат отца»), понимание отдельных слов - сохранно.

Цель: преодоление дефектов восприятия предметов в пространстве, восприятия «левого» и «правого».

Способы:

схематическое изображение пространственных взаимоотношений предметов;

изображение плана пути, комнаты;

конструирование по образцу, по словесному заданию;

работа с географической картой, с часами.

заполнение пропущенных «пространственных» элементов в слове и фразе;

составление фраз со словами, имеющими пространственное значение.

составление предложений с заданными союзами.

изложения, сочинения;

импровизация на заданную тему;

толкование сложных по смысловой структуре слов.

Амнестическая афазия.

Проблемы: нарушение номинативной функции речи (называния предметов), дефекты выбора нужного слова из всплывающих альтернатив.

Цель: расширение активного словаря, восстановление восприятия образов - представлений в зрительной сфере.

Способы:

вычленение существенных признаков предметов (объектов, явлений);

показ предметов по названиям, предъявляемым парами, тройками;

показ частей тела по тому же принципу;

анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование предметов, обозначаемых словами-названиями;

смысловое обыгрывание слов в контекстах;

классификация слов с самостоятельным нахождением обобщающего слова [17, c. 38-41].



Глава 2.Практический анализ организация восстановительного обучения при афазии

2.1 Констатирующий этап экспериментальной работы

Для проведения практической работы нами была взята группа из 15 человек с фонологической афазией 1 и 2. В состав группы вошли как люди с ранним уровнем развития афазии, так и с таким, который имеет место уже в течении нескольких месяцев. Мы сделали ударение именно на разноуровневой группе, так как согласно вышеуказанной информации эффективность восстановительной работы зависит от того, насколько рано она была начата.

Первичный дефект при данной форме афазии - дезавтоматизация звена, представляющего собой навык понимания слов. В этом случае слово дезавтоматизируется как фонемно-артикулемно-предметное единство.

Компенсаторно оживленными оказываются звенья, составляющие ближайшие предпосылки данного навыка. Несмотря на их первичную сохранность, совместное, координированное функционирование этих дезынтегрированных звеньев оказывается, как правило, неполноценным.

При фонологческой афазии 1 такие дискоординации нисходящего направления относятся к тем звеньям, интеграция которых друг с другом и обеспечила навык понимания слова, а именно:

а) если нарушено звено, ответственное за отнесенность слова к классу предметов, то возникает феномен отчуждения смысла слова;

б) если дефектно звено фонематического слуха, это проявляется в нарушении способности дифференцировать фонемы, и в первую очередь, оппозиционные;

в) если пострадало звено фонологического слуха, т.е. представления о слове как о неком звуковом гештальте, то в этом случае имеют место разнообразные перестановки, пропуски фрагментов слова, смешения слов по звуковому сходству;

г) нарушение звена фонологического артикулирования, приводит к сбоям произносительного характера в воспроизведении звукоряда слова.

Системно в восходящем направлении при данной форме афазии страдала и письменная речь. Письменное слово не достигает степени интеграционного единства, и поэтому неполноценность фонематического и фонологического слуха неизбежно приводила к недостаточности ассоциативных связей «фонема - графема», «серия фонем - серия графем».

Звенья более низких уровней в случае «чистой» фонологической афазии 1 остаются сохранными. Если же по результатам обследования выявлялось их первичное разрушение, то картина афазии была принципиально отличной.

Исходя из вышерассмотренных аспектов, мы условно разделили степень развития речевых навыков на три уровня: высокий, средний и низкий, так как у разных пациентов проявление имело различные формы выражения и проявления.

Ниже, в Таблице 1, представлены результаты констатирующего этапа экспериментальной работы.

Таблица 1. Уровни развития речевых навыков на констатирующем этапе

№	Имя	Уровень развития речевых навыков
1.	Анна	Средний
2.	Сергей	Низкий
3.	Дмитрий	Низкий
4.	Николай	Низкий
5.	Никита	Средний
6.	Ольга	Низкий
7.	Галина	Низкий
8.	Анатолий	Низкий
9.	Евгений	Средний
10.	Юрий	Низкий
11.	Александра	Низкий
12.	Мария	Низкий
13.	Дарья	Низкий
14.	Виталий	Низкий
15.	Роман	Средний

Из таблицы видно, что ни у кого из испытуемых не был зафиксирован высокий уровень речевого развития. У 4 человек был отмечен средний уровень, а у остальных - низкий. При этом следует отметить, что у 2 людей со средним уровнем развития речевых навыков афазия длится уже более 5 месяцев.

Графически эти данные представлены на Рис. 1

Рис. 1. Уровни развития речевых навыков на констатирующем этапе

2.2 Формирующий этап проведения коррекционной работы

Исходя из такой структуры дефекта при данной форме афазии, главной задачей работы по ее преодолению мы считали выработку вторичных координации, а затем и интеграции между звеньями ближайшего развития навыка понимания слов.

Для этого использовались прежде всего методы, сводящиеся преимущественно к совмещению слышимых слов и обозначаемых ими предметов (они подробно описаны В.М. Коганом, Э.С. Бейн, В.В. Оппель) и преследующие цель воссоздания « сверху вниз» того, как навык понимания слова формировался в речевом отногенезе.

С нейролингвистической точки зрения, они состояли в привлечении остаточных возможностей пораженного уровня (диалоги разговорно-бытового характера с утрированным в артикуляционном плане произнесением слов), а также высших и низших по отношению к нарушенному навыку сохранных предпосылок.

Сказанное делает понятным, насколько важен для выбора методов восстановительного обучения от того, какие именно уровни нарушения навыка воспроизведения слова имеют место у данного больного. Поскольку при «чистой» фонологической афазии 1 страдает, как правило, понимание слова как фонемно-артикулемно-предметного единства, типовая программа восстановительного обучения была следующей:

Задача 1. Преодоление отчуждения смысла слова.

В основном для решения данной задачи использовалась методика В.М. Когана по «соединению мира слов с миром предметов»: показ предметов и их картинных изображений с постепенным увеличением числа предметов. Инструкция к показу предметов формулировалась таким образом, чтобы в ней предмет был узнаваем по разным признакам (размер, цвет, материал, функциональное назначение) и, наконец, по названию. К этой работе привлекалось и глобальное чтение, если оно, хоть в какой-то мере, оставалось сохранным. Если отчуждение смысла слова было выражено грубо, то задания отрабатывались на хорошо знакомых больному реальных предметах (посуда, мебель, части тела), а затем уже на картинном материале, т.е. слово использовались как имя конкретного предмета и только затем как имя класса предметов.

Эффективен был и аудиовизуальный метод с использованием лингафонной аппаратуры, т.е. метод слуховой стимуляции - использование нижней предпосылки, со стоящей в способности соотносить слово с классом предметов, и соответственно - фонематического слуха.

Для закрепления восстановленных ассоциативных связей «предмет - слово» использовались разнообразные методы манипулирования (предметно-практических действий) с постоянной вербализацией как самого предмета, так и действий с ним. Этот вид обучения проводился в рамках специальных групповых занятий, разработанных нами в соавторстве с В.М. Шкловским и Н.В. Кошелевой.

Задача 2. Восстановление фонематического и фонологического слуха.

В этом случае использовались широко известные методики, включающие задания по повторению слов, сходных по звуковой структуре, а главное, слого-ритмическому рисунку (лес- вес- бес; работа- забота- ворота и т.п.); звуко-буквенному анализу слов (перечисление слов по буквам, заполнение пропущенных букв и т.п.). Особое место занимали задания по дифференциации слов и слогов с оппозиционными фонемами

Все виды работы проводились с опорой на графические образы слов и схематические изображения их структуры. Это способствовало также использованию возможностей произвольной деятельности, которая содержала: а) звуко-буквенный анализ состава слова для выбора фонем из соответствующих фонематических парадигм; б) объединение фонем друг с другом в фонологические ряды, составляющие слова.

Задача 3. Восстановление не только предметной отнесенности, но и смысловой структуры слова в целом.

Методы: 1) ответы на вопросы и выполнение инструкций, содержащих слова с абстрактным значением («Вам доставляет радость то, что сегодня ярко светит солнце?» и т.п.); 2) контекстное обыгрывание слов в специально подоб-ралных фразах и текстах, содержащихся в соответствующих пособиях.

Задача 4. Восстановление фонемно-артикулемных ассоциативных связей.

Работа осуществлялась методом сопряженного и отраженного произнесения больным слышимых слов с опорой на оптический образ демонстрируемых артикуляционных движений и без нее, а также с подключением метода обратной слуховой связи путем прослушивания диктофонных записей собственной речи.

С этой целью использовались методики, стимулирующие следовую память вначале на произвольном, а затем и на непроизвольном уровне деятельности. Больным предъявлялись нормативные и специально искаженные слова с заданием оценить их и попытаться исправить ошибки. Данные слова были систематизированы соответственно степени сложности их звуковой структуры и частотности употребления. Те из них, которые больные оценили правильно, вводились в экспрессивную речь, опять-таки в порядке их постепенного усложнения. Отрабатываемые слова включались в контексты, рассчитанные на максимально высокую мотивацию к деятельности и осмысленность. Иначе говоря, используемые приемы работы были эмоционально и логически насыщенными.

Нами обнаружено, что при «чистой» фонологической афазии 1 не имеется необходимости в специальной работе по восстановлению фонематического слуха, поскольку он не является первично нарушенным.

Восстановительное обучение при фонологической афазии 2

В связи с тем, что при данной форме афазии слово распадается как артикулемно-фонемное единство, возникшее в результате автоматизации способа перешифровки фонемных комплексов в артикуляционные, типовая программа восстановительного обучения сводилась к следующему.

Задача 1. Восстановление тех ассоциаций, которые имели место между: а) акустическими и артикуляционными образами звуков речи и слов; б) их акустико-артикуляциоными и смысловыми образами.

Это достигалось с помощью:

1) сопряженного, отраженного и самостоятельного произнесения автоматизированной порядковой речи, включая стихи (оживление в памяти артикуляционных мелодий слов);

2) разработанной нами методики «одного ответа», состоящей в том, что на разные вопросы больной должен ответить одним и тем же словом, например, словом буду (хочу, люблю, хорошо, плохо и др.): Выбудете сегодня гулять? - Буду. Вы будете обедать? - Буду. Вы будете заниматься? - Буду. Вы будете говорить? - Буду и т.д. Многократное произнесение одного и того же оборота речи в разных контекстах обеспечивало его закрепление в разговорной речи; 3) оживления в памяти и практически заучивания наизусть высоко частотных вопросов диалогической разговорной речи; Как дела?, Кто там?, Когда придешь?, Как здоровье?. Как дети? и т.п.

Задача 2. Восстановление способности произвольного управления артикуляционными актами.

Приемы:

1) повторение отдельных слогов, слов;

2) произнесение букв, составляющих слово, по порядку и отдельных букв по заданию;

3) «разыгрывание» диалогов, частотных в рамках разговорной речи;

4) чтение и письмо отрабатываемой речевой продукции (опора на графические и двигательно-графические навыки).

Для оценки уровня развития речевых навыков в процессе реализации восстановительной работы нами была повторно проведена оценка речевых навыков испытуемых.

Таблица 2. Уровни развития речевых навыков на формирующем этапе.

№	Имя	Уровень развития речевых навыков
1.	Анна	Средний
2.	Сергей	Средний
3.	Дмитрий	Низкий
4.	Николай	Средний
5.	Никита	Средний
6.	Ольга	Средний
7.	Галина	Низкий
8.	Анатолий	Средний
9.	Евгений	Средний
10.	Юрий	Низкий
11.	Александра	Низкий
12.	Мария	Низкий
13.	Дарья	Средний
14.	Виталий	Низкий
15.	Роман	Средний

Из таблицы четко видно позитивную динамику развития речевых навыков испытуемых. Так, на данном этапе, средний уровень развития был зафиксирован уже у 9 из 15 человек. При этом следует подчеркнуть, что более эффективное восстановление речевых навыков происходило у людей, с которыми начали заниматься в первые 1-2 месяца возникновения афазии.

2.3 Оценка эффективности проведения восстановительной работы и критерии прогноза восстановления речи при афазии

На финальном этапе реализации нашей практической работы мы решили еще раз оценить уровень развития речевых навыков наших пациентов. Результаты оценивания представлены в таблице 3 ниже.

Таблица 3. Уровни развития речевых навыков на контрольном этапе

№	Имя	Уровень развития речевых навыков
1.	Анна	Средний
2.	Сергей	Средний
3.	Дмитрий	Средний
4.	Николай	Средний
5.	Никита	Средний
6.	Ольга	Средний
7.	Галина	Низкий
8.	Анатолий	Средний
9.	Евгений	Средний
10.	Юрий	Низкий
11.	Александра	Средний
12.	Мария	Низкий
13.	Дарья	Средний
14.	Виталий	Низкий
15.	Роман	Средний



Данные таблицы свидетельствуют о том, что средний уровень был отмечен у 11 человек, а низкий сократился до 4. К сожалению, до высокого уровня развития наша экспериментальная деятельность не дошла, так как процесс восстановления является достаточно длительным и зависит от многих факторов.

Графически результаты проведенной нами восстановительной работы представлены на Рис. 2 ниже.

Рис. 2. Уровни развития речевых навыков на контрольном этапе

Анализ успешности восстановления речи в рамках разработанного нами подхода к диагностике и реабилитации афазий позволяет нам предложить лингвистически ориентированные критерии прогноза восстановления речи при афазии.

Дезавтоматизация речевых навыков различных видов речевой деятельности проявляется в их распаде на те составляюище, благодаря которым они трансформировались ранее в качественно новые единства. Несмотря на сохранность зон их мозговой локализации, пострадавшие функции не протекают гладко, так как зрелый мозг не обладает достаточной степенью пластичности для перехода на прежний, развернутый способ функционирования, требующий координации между отдельными его участками. Вместе с тем в этих случаях оказывается возможной вторичная интеграция пострадавших навыков на основе следовой памяти, т.е. прямым путем.

Это позволяет сделать вывод, что афазии, являющиеся результатом дезавтоматизации речевых навыков, прогностически благоприятны. В отличие от таких форм, подавляющее число афазий, встречающихся в клинической практике и носящих сочетанный характер, т.е. и дезавтоматизацию навыков, и первичные дефекты гностико-праксического или языкового уровней, гораздо менее благополучны в этом отношении. Как выяснилось, важнейшим препятствием к достижению положительной динамики восстановления явилась разноуровневость речевого дефекта, т.е. массивность «по вертикали». Распространенность очага поражения «по горизонтали», т.е. в пределах одного и того же уровня, оказалась менее значимой, хотя также утяжеляющей синдром в целом. Остальные показатели заболевания, такие как возраст, склеротические изменения сосудов, в прогностическом плане расцениваются как дополнительные, поскольку; среди больных, не показавших положительного восстановительного результата имелись молодые больные, у которых непораженный мозг был полностью здоровым.

Степень «чистоты» афазии, т.е. присутствие в ней только симптомов дезавтоматизации речевых навыков, оказывается в прогностическом плане более важной, чем степень выраженности речевого дефекта, который первоначально мог быть грубым, но преодолевался быстрее и в большем объеме, чем в случае изначально более легких расстройств, но обусловленных сочетанным поражением мозга. Наиболее информативными явились при этом данные о том, какие именно уровни сочетаются друг с другом.

Исследование показало также, что изолированные поражения как гностико-праксического, так и языкового уровней, как правило, были негрубыми и достаточно легко преодолевались на уровне разговорно-бытовой или даже в более сложных формах речи, но только при условии, что эти формы речи были достаточно упрочены в преморбиде.

При сочетанных же поражениях, т.е. при условии, что поражением охвачен уровень и речевых навыков, и одной из предпосылок (как высшего, так и низшего звена), речевой дефект оказывается наиболее грубым, а его преодоление проблематично. При этом сочетание поражений гностико-праксического уровня и уровня речевых навыков менее благоприятно, чем сочетание последнего с поражением уровня языковой компетенции. Максимальная грубость нарушения и малый восстановительный эффект наблюдались при сочетанных поражениях всех трех уровней.



Заключение

В качестве основного вывода данной работы следует отметить, -- согласно современным научным представлениям Вопрос о методах восстановительного лечения больных афазией является первоочередным.

На раннем этапе после инсульта используется механизм растормаживания временно угнетенных речевых функций, их вовлечение в деятельность.

На более поздних, резидуальных этапах, когда речевое нарушение приобретает характер стойкого, сложившегося синдрома (формы) речевого расстройства, -- сущностью процесса восстановления является скорее компенсаторная перестройка органически нарушенных функций с использованием сохранных сторон психики, а также стимулирование деятельности сохранных элементов анализаторов.

При выработке методической программы восстановительной работы обязательна ее индивидуализация: учет особенностей расстройств речи, личности больного, его интересов, потребностей и т. д.

Следует учитывать, что при постановке задач восстановительной терапии (выработки ее программы) необходимы:

-- дифференциация методик восстановительной терапии при разных формах афазических расстройств;

-- при организации и выборе метода восстановительной терапии надо исходить из этапного принципа, т. е. учитывать стадию восстановления речевых функций;

-- при афазии обязательна работа над всеми сторонами речи, независимо от того, какая является первично нарушенной;

-- при всех формах афазии надо развивать как обобщающую, так и коммуникативную (используемую в общении) сторону речи;

-- восстанавливать речевую функцию не только с логопедом, в кругу семьи, но и в более широкой социальной среде;

-- при всех формах афазии развитие способности самоконтроля над своей собственной речевой продукцией.

Поэтапное построение восстановления речи при афазии относится не только к различию используемых логопедических методов, но и к учету неодинакового удельного веса сознательного участия больных в процессе восстановления. Оно, естественно, меньше на начальных этапах после инсульта. Принцип дифференциации методов в связи с формой афазии также значим на ранних стадиях. Здесь более показаны логопедические приемы растормаживания речевых функций, «опора» на непроизвольные речевые процессы (привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи и т. д.). Эти приемы способствуют снятию тормозных явлений и втягивают больных в речевое общение с помощью сопряженной (осуществляемой одновременно с логопедом), отраженной (вслед за логопедом) и элементарной диалогической речи.

Общей особенностью этих методик раннего этапа является то, что они направлены на восстановление всех сторон нарушенной речи, в основном при пассивном участии больного в процессе восстановления, а также на профилактику возникновения и фиксирования некоторых симптомов патологии речи; эти методики дают возможность также активизировать восстановление речевых функций у больных с разными формами афазии.

Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на малопроизвольную деятельность, т.е. на оживление в памяти преморбидно упроченных навыков. Это позволяет восстанавливать навык естественным путём - на основе вторичной автоматизации. Если же естественный способ оказывается нерезультативным, то возникает потребность в опоре на предпосылки пострадавшего навыка, как гностико-праксического, так и символического (языкового) уровня. Их неполноценность является показателем того, что речевой дефект носит сочетанный характер. Возникает необходимость в применении обходных (перестраивающих) методов, направленных на восстановление утраченной предпосылки (например, использование оптико-тактильного метода преодоления артикуляционной апраксии).

Таким образом, в выборе методов обучения мы придерживались тактики, не совпадающие с общепринятой, но отвечающей нашим представлениям об афазии как дезавтоматизации упроченных навыков. Она состояла в том, что вначале делались попытки применения прямых методик, рассчитанных на следовую память, но если это не давало значительного результата, мы прибегали к обходным методам реконструкции того или иного звена, а также привлекали нижележащие звенья. Например, если распадался навык самостоятельного произнесения слова, т.е. его нерепродуктивного воспроизведения, то стояла задача привлечения двух ближайших звеньев, благодаря которым этот навык возник непосредственно. Имеются в виду хранение в памяти типовых моделей звуковых оболочек слов и способность перешифровывать их в соответствующие артикуляционные ряды. Если же одно из них было также первично нарушено, то мы обращались к: а) нижележащим предпосылочным звеньям - фонематическому слуху, артикуляции на уровне имитации и т.д. б) обходным методам, связанным с привлечением оптической, тактильной модальностей и т.п.



Список использованной литературы

1. Бадалян Л.О. Невропатология - М, 2007. - 324 c.

2. Бурлакова М. К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. М., 1991. - 157 c.

3. Визель Т. Г. Как вернуть речь. М., 1998. - 77 c.

4. Визель Т. Г. Нейропсихологическое блиц-обследование: Тесты по исследованию высших психических функций. М., 2005. - 125 c.

5. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии - М/АСТ, 2005. - 214 c.

6. Колягин В.В. Приобретённая афазия у детей дошкольного возраста. // Клиническая эпилептология, 2010 г. - 195 c.

7. Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. -- М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998. 354 c.

8. Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. высш. учеб. заведений / Под ред. Л. С. Волковой, С. Н. Шаховской. -- Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2002. -- 680 с.

9. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях. - М.: МГУ, 1М.:Академ. Проект, 2000, 3-е изд. 361 c.

10. Лурия А.Р. Основные проблемы нейролингвистики. - М, 2007. - 89 c.

11. Лурия А.Р. Речь и мышление. - М.: МГУ, 1975 - 144 c.

12. Лурия А.Р. Травматическая афазия. - М.: Медицина, 1977. - 163 c.

13. Лурия А.Р. Функциональная организация мозга Естественнонаучные основы психологии. - М.: Педагогика, 1978 - 233 c.

14. Лурия А.Р., Карпов Б.А., Ярбус А.Л. Нарушение восприятия сложных зрительных объектов при поражении лобной доли мозга // Вопросы психологии, 1965. - №3 - 78 c.

15. Оппель В.В. Восстановление речи при афазии. (Методические указания).- Л.:Медгиз, 1963. - 108с.

16. Проблемы афазии и восстановительное обучение: В 2 т./ Под ред. Л.С. Цветковой. - М.: Изд-во МГУ, 1979. - 197 с.

17. Фёдорова Елена Анатольевна. Афазия -- не приговор.- Нижний Новгород: Дрофа, 2005. -- 128 с.

18. Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание.- СПб.: Питер, 2008.

19. Храковская М.Г. Резервные способности восстановления высших психических функции у больных с афазией / I Международная конфереция памяти А.Р. Лурия: сб. докладов/ Под ред. Е.Д. Хомской, Т.В. Ахутиной.-М.: РПО, 1998. - 205 с.

20. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. -М-Воронеж, 2004 - 227 с.

21. Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение.- М.: МПСИ; Воронеж: Модэк, 2001. -- 256 с.

22. Цветкова Л. С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение. -- М., 2000 - 351 с.

23. Цветкова Л.С. Нейропсихология письма, чтения и счёта. - М.: Юрист, 1979. - 177 с.

24. Цветкова Л.С., Торчуа Н.Г. Афазия и восприятие. -- Воронеж: Алиса, 1997. - 155 с.

25. Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. -- М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000 - 261 с.

26. Шохор - Троцкая М.К. Коррекционно - педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) - М, 2002. - 149 с.

27. Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. -- М.: 2002. - 269 с.

Размещено на Allbest.ur