Психопатологія і патопсихологія інвалідності внаслідок соматичних захворювань (феноменологія, механізми формування, принципи психосоціальної реабілітації)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ПСИХОПАТОЛОГІЯ І ПАТОПСИХОЛОГІЯ ІНВАЛІДНОСТІ ВНАСЛІДОК СОМАТИЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ (ФЕНОМЕНОЛОГІЯ, МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯ, ПРИНЦИПИ ПСИХОСОЦІАЛЬНОЇ РЕАБIЛIТАЦIї)

19.00.04 - медична психологія

МОРОЗ СВІТЛАНА МИХАЙЛІВНА

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра психотерапії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, с.н.с. Лінський Ігор Володимирович, Державна установа «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», відділ профілактики і лікування наркоманії, завідувач відділу

доктор медичних наук, професор Мішиєв В'ячеслав Данилович, Національна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра дитячої, соціальної і судової психіатрії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Чабан Олег Созонтович, Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ соціальної і екстремальної психіатрії, завідувач відділу

Захист відбудеться «14» вересня 2010 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої ученої ради Д 64.609.03 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий «19» липня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої ученої ради кандидат психологічних наук, доцент Н.К.Агішева

Анотація

Мороз С.М. Психопатологія і патопсихологія інвалідності внаслідок соматичних захворювань (феноменологія, механізми формування, принципи психосоціальної реабілітації). - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 19.00.04 - медична психологія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. - Харків, 2010.

Дисертацію присвячено створенню комплексної програми медико-психологічного, психотерапевтичного та психосоціального забезпечення процесу реабілітації хворих, що інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань, на підставі вивчення основних чинників й механізмів формування психопатологічних феноменів, психічних розладів та патопсихологічних особливостей, притаманних цій категорії пацієнтів, і якості їхнього життя.

При клініко-психопатологічному дослідженні встановлено, що інвалідність внаслідок хронічного соматичного захворювання викликає появу нових і обтяження існуючих непсихотичних психічних розладів, які значною мірою впливають на перебіг основного захворювання та обмеження життедіяльності.

Проведено патопсихологічний аналіз особистісної сфери інвалідів, внутрішньої картини хвороби та якості їхнього життя. Показаний взаємозв'язок встановлених особливостей та статусу інвалідності.

Розроблено теоретичну модель виникнення і розвитку непсихотичних психічних розладів в ситуації інвалідності внаслідок хронічного соматичного захворювання.

Визначено критерії та алгоритм комплексної (психосоматичної) оцінки реабілітаційного потенціалу осіб, які інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань, на підставі розробленої концепції „психологічної складової реабілітаційного потенціалу”. Розроблено поетапну систему реабілітації інвалідів внаслідок соматичних захворюваннь.

Розроблено і впроваджено в практику МСЕ та реабілітації інвалідів основи складання індивідуальної програми реабілітації з урахуванням психологічного стану та ступенем обтяження соматичного захворювання непсихотичними психічними розладами. Розроблено критерії оцінки рівня реабілітаційного потенціалу інвалідів. Розроблено принципи та етапи психотерапевтичного впливу в рамках реалізації індивідуальної програми реабілітації.

Ключовi слова: інвалідність внаслідок соматичних захворювань, психопатологічні та патопсихологічні механізми формування непсихотичних психічних розладів, „психологічна складова реабілітаційного потенціалу”, психотерапевтичний вплив, індивідуальна програма реабілітації.

АННОТАЦИЯ

Мороз С.М. Психопатология и патопсихология инвалидности вследствие соматических заболеваний (феноменология, механизмы формирования, принципы психосоциальной реабилитации). - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 19.00.04 - медицинская психология. Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины. - Харьков, 2010.

В диссертационной работе на основании изучения основных факторов и механизмов формирования психопатологических феноменов, психических расстройств и патопсихологических особенностей у инвалидов вследствие хронических соматических заболеваний создана комплексная программа медико-психологического, психотерапевтического и психосоциального обеспечения процесса реабилитации больных, которые инвалидизировались в результате хронических соматических заболеваний.

При клинико-психопатологическом исследовании установлено, что инвалидность в результате хронического соматического заболевания вызывает появление новых и усугубление существующих непсихотических психических расстройств, которые в значительной степени влияют на течение основного заболевания и степень ограничения жизнедеятельности.

Проведён патопсихологический анализ личностной сферы инвалидов, внутренней картины болезни и качества их жизни. Показана взаимосвязь установленных особенностей и статуса инвалидности.

Разработана теоретическая модель возникновения и развития непсихотических психических расстройств в ситуации инвалидности в результате хронического соматического заболевания. Патопсихологическими механизмами формирования непсихотических психических расстройств являются снижение активности, трудоспособности, стойкости, лабильности нервной системы, деформации эмоционально-динамического паттерна личности, смысложизненных ориентиров и личностной структуры в целом на фоне возникающей вследствие инвалидности социальной дезадаптации больного.

Определены критерии и алгоритм комплексной (психосоматической) оценки реабилитационного потенциала лиц, которые инвалидизировались в результате хронических соматических заболеваний, на основании разработанной концепции «психологической составляющей реабилитационного потенциала». Концептуальная дефиниция последней должна быть определена как «показатель личностных возможностей индивида принимать участие в реабилитационном процессе, базирующийся на оценке психического состояния инвалида с учётом возможных изменений всех уровней функционирования личности».

Разработана поэтапная система реабилитации инвалидов вследствие соматических заболеваний.

Разработаны и внедрены в практику МСЕ и реабилитации инвалидов принципы составления индивидуальной программы реабилитации с учётом психологического состояния инвалидов и степени усугубления соматического заболевания непсихотическими психическими расстройствами. Разработаны критерии оценки уровня реабилитационного потенциала инвалидов. Разработаны принципы и этапы психотерапевтического сопровождения в рамках реализации индивидуальной программы реабилитации. Предложенная система обеспечила достижение высокой эффективности реабилитации в 40,9% случаев, средней - в 46,2% случаев и низкой - в 12,9% случаев, при этом средняя эффективность на 11,43% достоверно (p < 0,05) превысила таковую рутинных подходов к реабилитации.

Ключевые слова: инвалидность в результате соматических заболеваний, психопатологические и патопсихологические механизмы формирования непсихотических психических расстройств, «психологическая составляющая реабилитационного потенциала», психотерапевтическое сопровождение, индивидуальная программа реабилитации.

ANNOTATION

Moroz S.М. Psychopathology and pathopsychology of disability because of somatic diseases (phenomenology, forming mechanisms, principles of psychosocial rehabilitation). - Manuscript.

Thesis for competition of scientific degree of doctor of medical sciences on specialty 19.00.04 - medical psychology. Kharkiv Advanced Medical Training Academy. - Kharkiv, 2010.

In the thesis on the base on investigation main factors and forming mechanisms of psychopathological phenomenones, mental disorders and pathopsychological peculiarities by invalids the complex program of the medical psychological psychotherapy and psychosocial providing of rehabilitation process was created.

According to clinic and psychopathological examination disability as a result of chronic somatic diseases is caused by appearance of new and aggravating of existent non psychotic mental disorders which largely influence on the flow of basic disease and level of disability. The pathopsychological analysis of personality sphere of invalids, internal picture of illness and quality of their life was conducted. Intercommunication of the set features and status of disability was shown.

The theoretical model of origin and development of non psychotic mental disorders was developed out in the situation of disability as a result of chronic somatic diseases.

The criteria and algorithm of complex (psychosomatic) estimation of rehabilitation potential of invalids was developed on the basis of the worked out „conception of psychological component of rehabilitation potential”. Stage-by-stage sуstem of rehabilitation of invalids was developed.

The principles of drafting of the individual program of rehabilitation were worked out and introduce in medical and social expertise practice. The estimation criteria of rehabilitation potential level of invalids were worked out. The principles and strategies of psychotherapy accompaniment were worked out within the framework of realization of the individual rehabilitation program.

Keywords: disability as a result of chronic somatic diseases, psychopathological and pathopsychological mechanisms of forming of non psychotic mental disorders, „psychological component of rehabilitation potential”, psychotherapy accompaniment, individual program of rehabilitation.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останнього десятиріччя спостерігається стійка тенденція до зростання інвалідизації хворих на хронічні соматичні захворювання. За цей час щорічна кількість первинної інвалідності населення внаслідок хронічної соматичної патології значно збільшилась та склала на кінець 2009 року 68,2% усіх зареєстрованих випадків інвалідності (І.П. Смирнова і співав., 2006; Ю.І. Кундієв, 2007; В.В. Маруніч і співав., 2010).

Страждання хворих на хронічні соматичні захворювання мають не лише тілесний вимір. Будь-яке важке і тривале соматичне захворювання є вагомим психотравмуючим фактором, що послідовно погіршує стан психічного та загального здоров'я хворого (О.К. Напрєєнко, 2006; В.С. Підкоритов, 2007; С.І. Табачніков, 2007; Н.О. Марута, 2008; Л.М. Юр'єва, 2008; Є.В. Кришталь, 2008, М.В. Маркова, 2008; А.Б. Смулевич, 2008; Б.В. Михайлов, 2009, та ін.).

Спеціальна література містить чисельні описи різноманітних психопатологічних феноменів, які перманентно супроводжують хронічні соматичні розлади, але недостатньо вивченим залишається питання впливу фактору інвалідизації на психічний стан хворого (О.I. Сердюк, 2006; Ю.А. Олександровський, Л.М. Барденштейн, А.С. Авєдісова, 2006, А.Б.Смулевич, 2008., В.В. Чугунов, 2008; В.М. Козідубова, 2009, та ін.).

Хронічне соматичне захворювання стає джерелом потужних психогенних впливів на психічну сферу хворого, викликаючи формування патопсихологічних феноменів різних регістрів (О.К. Напрєєнко, 2006; Б.В. Михайлов і співавт., 2006, 2007; Г.С. Кочарян, 2007; І.В. Лінський, 2007; В.Д. Мішиєв, 2008; В.Л. Гавенко, 2008; О.С. Чабан, 2009, 2010).

Патогенним чинником може стати навіть сам факт зміни рівня соціального функціонування внаслідок соматичного захворювання (С.О. Парцерняк, 2007; В.Н. Григорьєва, 2007).

В свою чергу, погіршення стану психічного здоров'я внаслідок сукупної дії різнорівневих психогеній негативно впливає на перебіг соматичної хвороби. Це створює „замкнуте коло” взаємного патопластичного обтяження, яке значно знижує саногенний потенціал хворих, погіршує якість їх життя і звужує перспективи одужання (Б.В. Михайлов, О.І. Сердюк, 2006).

Саме тому комплексна оцінка і корекція психопатологічних проявів та патопсихологічних особливостей хворих із інвалідністю внаслідок хронічних соматичних захворювань має не менш важливе значення, ніж адекватна діагностика і терапія власне основного соматичного захворювання (О.Г. Поворинський, М.О. Ковбасіна, В.Д. Балин, 2006; Є.В. Кришталь, 2008).

На користь цього положення свідчить також те, що урахування супутніх психічних розладів при розробці нових підходів до лікуванні й реабілітації хворих із хронічними соматичними захворюваннями дозволяє істотно скоротити строки тимчасової непрацездатності й покращити віддалений прогноз (В.Б. Смичек, 2007). Доказано, що використання психофармакологічних та психотерапевтичних засобів на тлі терапії основного соматичного захворювання достовірно прискорює відновлення здоров'я (О.І. Сердюк, 2006; S. Tyano, 2006).

Однак, механізми формування психопатологічних феноменів та патопсихологічних особливостей в осіб, які отримали інвалідність внаслідок хронічних соматичних розладів, а також характеристики їх динаміки на протязі перебігу основної хвороби до теперішнього часу залишаються недостатньо вивченими, що закономірно обумовлює низьку якість медико-психологічного супроводу і зменшення ефективності терапевтичних та реабілітаційно-ресоціалізаційних втручань у цілому.

Таким чином, вивчення механізмів формування психопатологічних феноменів та патопсихологічних особливостей в осіб, що інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань, є дуже актуальним та своєчасним. Це створить необхідне підґрунтя для розробки комплексної програми медико-психологічного, психотерапевтичного та психосоціального забезпечення процесу реабілітації, яка дозволить розірвати „замкнуте коло” взаємного обтяження соматичної та психічної патології і, власне, істотно поліпшить якість життя цієї категорії пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертацію виконано відповідно до основних напрямків наукових досліджень наукового відділення терапії УкрДержНДІ МСПІ, а також кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО) за НДР: «Причини інвалідності й типові програми реабілітації при основних терапевтичних захворюваннях» (№ Державної реєстрації 0105U003659) та «Вивчення сучасних клінічних проявів тривожно-депресивних розладів, патогенетичних механізмів їх розвитку та розробка критеріїв діагностики, прогнозу перебігу та принципів терапії і реабілітації» (№ Державної реєстрації 0105U002862).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - основні чинники й механізми формування психопатологічних феноменів, психічних розладів та патопсихологічних особливостей, а також якості життя хворих, що інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань, створити комплексну програму медико-психологічного, психотерапевтичного та психосоціального забезпечення процесу реабілітації.

Відповідно до мети роботи було сформульовано наступні задачі:

1. Вивчити поширення і феноменологію психічних та поведінкових розладів в осіб, що інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань.

2. Вивчити патопсихологічні особливості осіб, які інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань та їх основні психодіагностичні характеристики.

3. Вивчити основні чинники і механізми формування психічних та поведінкових розладів в осіб, які інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань.

4. Вивчити вплив особливостей процесу інвалідизації внаслідок хронічної соматичної хвороби на характер відношення інвалідів до свого захворювання та визначити основні фактори формування внутрішньої картини хвороби як патогенного чинника.

5. Вивчити вплив процесу інвалідизації внаслідок хронічної соматичної хвороби на якість життя інвалідів.

6. Розробити критерії та алгоритм комплексної психосоматичної оцінки реабілітаційного потенціалу осіб, які інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань.

7. Розробити принципи і алгоритм формування індивідуальної програми реабілітації осіб, що інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань, з урахуванням наявного реабілітаційного потенціалу, психічних та поведінкових розладів і патопсихологічних особливостей, а також визначити критерії ефективності цієї програми.

Об'єкт дослідження. Психічні та поведінкові розлади і патопсихологічні особливості в осіб, що інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань.

Предмет дослідження. Поширення, феноменологія й механізми формування психічних та поведінкових розладів і патопсихологічних особливостей в осіб, що інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань, а також вплив зазначених розладів і особливостей на процес реабілітації пацієнтів цієї категорії.

Методи дослідження: клініко-анамнестичний, соціально-демографічний, клініко-психопатологічний, клініко-психофеноменологічний, психодіагностичний, нейрофізіологічний, також методи математичної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше проведено масштабне дослідження феноменології, особливостей та структури супутніх та коморбідних психічних та поведінкових розладів у інвалідів внаслідок хронічного соматичного захворювання.

Вперше досліджено та кваліфіковано патопсихологічні особливості в інвалідів внаслідок хронічного соматичного захворювання. Встановлено, що ситуація інвалідності впливає на психофізіологічний та індивідуально-психологічний рівні організації особистості та сферу її сенсожиттєвих орієнтирів - і, таким чином, є кризовою ситуацією, яка дестабілізує особистість у цілому, викликаючи формування компенсаторних, переважно патологічних, захисних механізмів.

Вперше доведено, що навіть сам стан інвалідності, тобто юридичний статус офіційного визнання обмежених можливостей, є потужним психотравмуючим фактором, що сприяє формуванню специфічних психічних та поведінкових розладів (переважно непсихотичного регістру) і породжує каскад патогенних реакцій, які у сукупності об'єктивно обтяжують перебіг основного соматичного захворювання, що спричинило інвалідизацію.

Вперше розроблено ієрархічну модель психотравмуючого впливу стану інвалідності на психічну сферу індивіда, яка включає такі специфічні елементи: патопсихологічні компоненти афективного напруження, розвиток внутрішньоособистісного конфлікту та порушення сенсожиттєвих орієнтирів, реалізацію яких стратифіковано за відповідними особистісними рівнями.

Вперше розроблено нову концепцію комплексної психосоматичної оцінки реабілітаційного потенціалу інвалідів, яка передбачає включення до аналізу стану психічної сфери інвалідів і визначає характер та частоту диференційованих психотерапевтичних втручань на всіх етапах реабілітаційного процесу.

Вперше розроблено критерії комплексної оцінки реабілітаційного потенціалу інвалідів з урахуванням супутніх психічних й поведінкових розладів та патопсихологічних особливостей, що виникають у стані інвалідності, що її спричинено хронічним соматичним захворюванням.

Вперше розроблено й впроваджено критерії медико-соціальної експертизи щодо встановлення групи інвалідності й визначення процесу реабілітації, які передбачають урахування як соматичних, так і психічних складових поточного реабілітаційного потенціалу осіб із хронічними соматичними захворюваннями.

Вперше розроблено принципи, етапи й критерії оцінки ефективності психотерапевтичного впливу в рамках реабілітації інвалідів із хронічними соматичними захворюваннями. Показано, що включення психотерапії в процес реабілітації інвалідів, по-перше, є теоретично обґрунтованим, по-друге - що воно істотно підвищує ефективність реабілітації в цілому.

Вперше розроблено і впроваджено в практику роботи медико-соціальних експертних комісій принципи організації і критерії комплексної психосоматичної оцінки ефективності індивідуальних програм реабілітації інвалідів із хронічними соматичними захворюваннями.

Практична значущість одержаних результатів.

Головним практичним результатом дисертаційного дослідження є підвищення ефективності реабілітаційного процесу і якості життя осіб, що інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань.

Цей результат було досягнуто шляхом:

- розробки та впровадження в клінічну практику методу комплексного діагностичного дослідження непсихотичних психічних розладів при хронічних соматичних інвалідизуючих захворюваннях з урахуванням патогенетичного впливу саме ситуації інвалідності;

- розробки та впровадження етіопатогенетичного підходу до комплексної терапії непсихотичних психічних розладів у системі реабілітації хворих, що інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань;

- розробки та впровадження в практику принципів психотерапевтичного впливу на індивідуальному етапі програми реабілітації, а також критеріїв оцінки ефективності;

- удосконалення роботи МСЕКів при встановленні групи інвалідності, спричиненої хронічним соматичним захворюванням і складанні індивідуальної програми реабілітації на основі чіткого визначення структури непсихотичних психічних розладів, поширених серед досліджуваного контингенту;

- розробки і впровадження кваліфікаційних вимог і перегляду функціональних обов'язків психологів, що беруть участь у процесі реабілітації, а також схеми й змістовного наповнення психологічного обстеження інвалідів внаслідок хронічних соматичних захворювань;

- наукового обґрунтування, розробки і впровадження в клінічну практику принципів побудови, реалізації та оцінки ефективності психологічної складової індивідуальних програм реабілітації інвалідів внаслідок хронічних соматичних захворювань.

Впровадження результатів дослідження.

Отримані результати використовуються в практичній роботі психіатрів, психотерапевтів, медичних психологів, реабілітологів і працівників МСЕК і підготовці кваліфікованих кадрів перерахованих вище спеціальностей на етапах переддипломного й післядипломного навчання. Зокрема, розроблені методи комплексної діагностики і терапії непсихотичних психічних розладів у інвалідів із хронічними соматичними захворюваннями впроваджено в роботу УкрДержНДІ МСПІ, МСЕК терапевтичного і кардіологічного профілю в Україні, реабілітаційних центрів і установ терапевтичного й кардіологічного профілю в Україні, у навчальні програми кафедри психотерапії ХМАПО і кафедри медико-соціальної експертизи Дніпропетровської державної медичної академії.

Результати, одержані протягом виконання цього дисертаційного дослідження, було використано при розробці Постанови Кабінету Міністрів України від 8 грудня 2006 року №1686 «Про затвердження державної типової програми реабілітації інвалідів», Постанови Кабінету Міністрів України від 31.01.2007 року №80 «Про затвердження порядку надання інвалідам та дітям-інвалідам реабілітаційних послуг» та Постанови Кабінету Міністрів України від 23.05.2007 №757 «Про індивідуальну програму реабілітації інваліда».

Особистий внесок здобувача.

Дисертантка самостійно виконала аналітичний огляд джерел науково-медичної інформації відповідно до теми дисертації, розробила відповідний інструментарій дослідження, обстежила всіх пацієнтів із різними хронічними соматичними інвалідизуючими захворюваннями, сформувала бази даних отриманих результатів дослідження, здійснила їхню статистичну обробку, аналіз й інтерпретацію. Здобувачка особисто розробила всі основні теоретичні положення дисертаційної роботи, здійснила їхню практичну опробацію і впровадження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і висновки дисертаційного дослідження доповідались на засіданнях Дніпропетровської обласної асоціації терапевтів і кардіологів (2005, 2006, 2007, 2008 рр.), а також на наступних конференціях, симпозіумах і семінарах: «Сучасні аспекти медико-соціальної експертизи, реабілітації та післядипломної підготовки лікарів» (Дніпропетровськ, 2004); «Психотерапия и медицинская психология в комплексном лечении больных и инвалидов соматического профиля» (Дніпропетровськ, 2006); «Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи, профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів» (Дніпропетровськ, 2006); «Питання психосоматики, психотерапії та медичної психології» (Дніпропетровськ, 2007); «Конференция, посвященная 200-летию Крымской республиканской психиатрической больницы № 1» (Сімферополь, 2007); «Психотерапія, медична психологія і гранична психіатрія в системі надання медичної допомоги» (ХІ Платонівські читання, Харків, 2008), «Психічні та соматичні розлади психогенного походження» (ХІІ Платонівські читання, Харків, 2009), «Органические психические расстройства и эпилепсия» (Крим, Ялта, 2009).

Публікації. Матеріали дисертації викладено в 42 наукових працях, у тому числі 23 статтях у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України (з них 16 одноосібних), 2 деклараційних патентах на винахід та 6 матеріалах конференцій і конгресів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури і 5 основних розділів, узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел. Її викладено на 367 сторінках машинописного тексту (319 сторінка основного тексту дослідження і 48 сторінок - список використаних джерел). Список використаної літератури містить 469 джерел, з них кирилицею - 321 і латиницею - 148. Роботу проілюстровано 81 таблицями, 11 рисунками (8 графіків та 3 схемами).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали дослідження. В основу роботи було покладено комплексне дослідження 394 інвалідів із хронічними соматичними захворюваннями серцево-судинної, легеневої, травної та сечостатевої систем, що перебували на лікуванні та експертизі в Українському державному НДІ МСПІ (основна група). Серед обстежених було 102 жінки й 292 чоловіків віком від 19 до 59 років, усі мали II або III групу інвалідності.

Контрольну групу склали 92 хворих у віці від 22 до 56 років з відповідними хронічними соматичними захворюваннями, що не мали статусу інваліда.

Середній вік обстежених складав: в основній групі - 46,13 ± 4,37 роки і в контрольній групі - 44,66 ± 3,47.

Методи дослідження. Програма дисертаційного дослідження передбачала комплексне клініко-психопатологічне та психодіагностичне дослідження із обробкою одержаних результатів методами математичної статистики; інши методи мали допоміжний характер.

Вивчення анамнезу, скарг пацієнтів, існуючих психічних та поведінкових розладів та їх динаміки здійснювалося в межах стандартного клініко-психопатологічного методу відповідно до діагностичних критеріїв МКХ-10 (В.А. Абрамов і співавт., 2000).

З метою визначення характеру і спрямованості психотерапевтичних та реабілітаційних впливів, а також встановлення психофеноменологічного статусу кожного хворого проводилось спеціалізоване клініко-психофеноменологічне дослідження.

Верифікація одержаних даних, а також кількісна оцінка ступеню виразності існуючих психічних та поведінкових розладів здійснювалася шляхом застосування психодіагностичних методик: теппінг-тест; шкала реактивної тривоги й особистісної тривожності Ч.Д. Спілбергера і Ю.Л. Ханіна (C.D. Spilberger 1970, 1972; модифікація Ю.Л.Ханіна, 1976, 1978); шкала Гамільтона для оцінки тривоги НАМ-А (M. Hamilton. 1966), шкала Гамільтона для оцінки депресії HAM-D21 (M. Hamilton. 1960, 1967), особистісний опитувальник для психологічної діагностики типів відношення до хвороби (Санкт-Петербурзський ПНДІ ім. В.М. Бехтерева, 1976), методику ВОЗ ЯЖ-100 (C.В. Пхіденко, 2001), тест Міні-мульт (В.П. Зайцев, В.Н. Козюля, 1986), метод колірних виборів М. Люшера (M. Lusher, 1948), тест сенсожиттєвих орієнтацій (Д.О. Леонтьєв, 1992).

Реєстрація і аналіз ЕЕГ проводилися на комп'ютеризованій системі DX-5000P, уніфікованій за європейськими стандартами. Відведення здійснювали скальповими електродами (кількістю 16 + 1 заземляючий), установку проводили за правилом «10-20» в модифікації Юнга. Реєстрація проводилась за стандартним протоколом.

З метою оцінки середніх значень параметрів, що досліджувались, їхньої дисперсії, взаємозалежностей та вірогідності відмінностей у групах порівняння використовувалися методи математичної статистики, зокрема, методи дисперсійного та кореляційного аналізу (Е.Е. Рафалес-Ламарк, 1971; С.Н. Лапач і співавт., 2000) із застосуванням програмного пакета „Statistica 6.0” та розрахункових таблиць „Excel” з програмного пакета „МS Office 2003”.

Результати дослідження. В процесі вивчення поширення і феноменології психічних та поведінкових розладів серед хворих основної та контрольної груп було встановлено, що в осіб, які інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань, достовірно частіше (p<0,05), ніж у неінвалідизованих хворих із подібною патологією, спостерігалися тривожні, соматоформні та іпохондричні, конверсійні та обсесивно-фобічні розлади, а також невротичний розвиток особистості (табл. 1)

Таблиця 1. Кількість непсихотичних психічних та поведінкових розладів у хворих на хронічні соматичні захворювання (в %)

Психічні та поведінкові розлади	Основна група, n=394	Контрольна група, n=92	p***
	Абс., осіб	Відн., %	Абс., осіб	Відн., %
Психологічні та поведінкові фактори, пов'язані з розладами або захворюваннями, класифікованими в інших розділах	46	11,7**	61	66,3	<0,0001
Депресивні розлади	64	16,2	14	15,2	0,1235
Тривожні розлади	127	32,2**	10	10,9	<0,0001
Конверсійні розлади	65	16,5*	8	8,7	0,0214
Соматоформні та іпохондричні розлади	79	20,1*	12	13,0	0,0365
Обсесивно-фобічні розлади	56	14,2**	4	4,3	0,0034
Невротичній розвиток особистості	67	17,0**	6	6,5	0,0040
Примітка: * - відмінність з контрольною групою достовірна (p<0,05); ** - відмінність з контрольною групою достовірна (p<0,01); *** - достовірність відмінностей поміж частотами ознак, що вивчались, у осіб основної та контрольної груп розраховувалась за допомогою точного критерію Фішера.

При порівнянні підгруп інвалідів з різними соматичними захворюваннями встановлено, що у цілому питома вага психопатологічної симптоматики в зазначених підгрупах істотно не відрізнялася. Разом з тим було показано, що кожний тип соматичної патології (патології, що пов'язана із розладами функціонування певної системи організму) в разі інвалідизації пацієнта формує свій, специфічний спектр непсихотичних психічних розладів, що найбільш істотно впливає на перебіг основного соматичного захворювання, а також на процеси курації та реабілітації. Так, найпоширенішою формою непсихотичної психопатології в інвалідів із захворюваннями серцево-судинної системи є тривожні (29,5%) і конверсійні (24,7 %) розлади, а найрідшою - розлади обсесивно-фобічні (3,6%). Для інвалідів із захворюваннями легеневої системи найчастішими є тривожні (31,6%), а також соматоформні та іпохондричні (26,5%) розлади, а найрідшим - невротичний розвиток особистості (4,1%). У інвалідів із захворюваннями травної системи найпоширенішими виявились соматоформні та іпохондричні (26,8%), а також депресивні (23,2%) розлади, в той час тривожні (3,7%) і конверсійні (2,4%) розлади були представлені значно меншою кількістю випадків. Нарешті, при інвалідизації внаслідок захворювань сечостатевої системи домінували обсесивно-фобічні (27,1%) і депресивні (25,0%) розлади, а розлади конверсійні (2,1%) реєструвались лише як поодинокі випадки.

Отже, клініко-психопатологічне дослідження інвалідів із різною соматичною патологією дозволяє констатувати:

1) соматичне захворювання, що спричинило інвалідність, супроводжується значними змінами функціонування особистості, на тлі яких виникають коморбідні психічні розлади;

2) в інвалідів з окремими видами соматичної патології можна виділити специфічні непсихотичні психічні розлади, які визначаються не тільки особистісною схильністю, але й характером соматичної патології;

3) у межах кожного типу коморбідної соматичної і психічної патології необхідне застосування диференційованого підходу до створення індивідуальної програми реабілітації з урахуванням усіх існуючих соматичних та психічних розладів.

В результаті вивчення психофізіологічних характеристик за допомогою Теппінг-тесту було встановлено, що нижчий за середній рівень сили нервових процесів був притаманний більшості інвалідів із хронічними соматичними захворюваннями (51,3%*), що значно перевищувало відповідний показник в контрольній групі (26,4%). Ще частіше (82,5%*) в групі інвалідів спостерігалась середня або низька рухливість нервових процесів. Цей показник достовірно відрізняв зазначену групу пацієнтів від групи контролю (51,2%). Також у інвалідів значно частіше, ніж у хворих контрольної групи (66,2%* проти 30,1%) мала місце перевага парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи над симпатичним.

Порівняння отриманих результатів з даними, отриманими при обстеженні хворих із хронічними формами соматичних захворювань без інвалідизації, дозволяє відзначити достовірне ослаблення сили та лабільності нервових процесів у інвалідів.

Аналіз актуального психологічного стану методом вибору кольорів за тестом Люшера виявив значне підвищення показників відхилення від аутогенної норми серед інвалідів (61,64±3,97 балів*) у порівнянні з хворими контрольної групи (47,52±4,27 балів). У більшості інвалідів (81,7%*) цей показник відповідає рівню психологічної дезадаптації, в той час як у контрольній групи подібний стан був притаманний лише 34,2% хворих. Поряд із високими показниками відхилення від аутогенної норми у інвалідів спостерігається низький відносно контрольної групи рівень працездатності (31,12±2,86 балів* і 46,93±2,41 балів відповідно) і високий рівень активності (64,72±2,42 балів* і 49,21±2,38 балів* відповідно). Окрім того, підвищений (більше 45%) рівень актуальної тривоги спостерігався в інвалідів достовірно частіше, ніж у членів контрольної групи (74,1%* проти 43,4%). Щодо якісних відмінностей у виборі кольорів, то в інвалідів домінували проблеми вибору вірної соціальної дистанції, відстороненості, реалізації себе у новій соціальній ситуації.

Це відображає високий рівень психоемоційної напруги, та свідчить про те, що ситуація інвалідності перебуває поза полем оптимального нервово-психічного стану людини, і цей стан зберігається незалежно від часу перебування в статусі інваліда, статі, віку й характеру соматичного захворювання. Таким чином, можна констатувати не тільки складність даної ситуації для особистості в цілому, але й відсутність потенційних можливостей самостійного виходу із патогенної ситуації.

Рівень реактивної тривоги (за Спілбергером - Ханіним) і в інвалідів, і в представників контрольної групи був вище середнього (58,4%* і 49,3%, відповідно), але виражена реактивна тривога в інвалідів зустрічалась набагато частіше, ніж у представників контрольної групи (90,9%* проти 53,4%), а середні значення реактивної тривоги в інвалідів і в хворих контрольної групи становили 38,56±0,63 бали* і 31,12±0,91 бали відповідно.

Висока особистісна тривожність спостерігалася у більшості інвалідів (83,3%*) і представників контрольної групи (52,8%), при середніх значеннях цього показника у відповідних групах 42,75±0,47 бали* і 36,24±0,71 бали.

Слід зазначити, що інваліди власноруч відзначають зростання рівня тривожності після встановлення інвалідності, коли вони постають перед необхідністю в рамках нового соціального статусу визначати свою життєву стратегію. Тривожність достовірно (p<0,05) нижча в інвалідів, які продовжують працювати (у порівнянні із непрацюючими), і вища у молодших (у порівнянні із дорослішими).

В результаті аналізу афективного стану хворих за допомогою шкали депресії Гамільтона встановлено, що середня виразність депресивних розладів в групі інвалідів є достовірно вищою, ніж в контрольній групі (23,34±1,34 балів* та 12,92±1,36 балів відповідно). Таке становище пов'язано із тим, що в інвалідів депресія помірного або важкого ступеня зустрічається набагато частіше, ніж у представників контрольної групи (44,2%* проти 26,4%). Однак, як було встановлено, не тільки тяжкі, а і легкі форми депресії в інвалідів істотно обтяжують перебіг основного соматичного захворювання і ускладнюють його терапію (внаслідок зменшення мотивації пацієнтів до одужання, погіршення комплаєнсу тощо). До того ж лише у кожного десятого інваліда із хронічними соматичними захворюваннями не було виявлено депресії, але в таких хворих було виявлено тривожність помірного, а в окремих випадках і високого, рівнів.

Отже, у інвалідів у порівнянні із хворими контрольної групи вірогідно більш високі рівні тривоги й депресії вказують на те, що саме ситуація інвалідності значно знижує адаптивні можливості адекватного емоційного реагування індивіда. В інвалідів із різними соматичними захворюваннями відзначаються глобальні порушення адаптації у двох провідних напрямках:

- неможливості самореалізації, досягнення успіху у виді порушення особистісного ладу;

- неможливості протидіяти середовищним факторам, що обмежують самореалізацію.

Порушення особистості також реалізуються у двох напрямках: по невротичному й соціально-поведінковому типах.

Вивчення особистісної організації обстежених за допомогою тесту Міні-мульт дозволило виявити наступні особливості, специфічні для кожної групи хворих із соматичним захворюванням, що спричинило інвалідність.

Так в інвалідів із захворюваннями серцево-судинної системи були поширені два типи профілю особистості: 127''9436'8-F'-LК/ та 271''346'89/FKL/ (тут і далі типи профілів наведено за системою кодування Міні-мульт), що відбивають дисгармонійність самосвідомості, схильність до фіксації страхів, підвищений невротичний самоконтроль, нездатність до спонтанної самоактуалізації, нераціональність підходу до розв'язання повсякденних ситуацій, відхід від активної життєвої позиції, соціальну залежність і пасивність, а також прагнення уникати відповідальності.

В інвалідів із захворюваннями легеневої системи домінували інші два типи профілю особистості: -721''3'4689-F-KL/ та 271''39'864/F'-KL/, які свідчать про дратівливість, тривожність, пригніченість, схильність до скарг на стан соматичного здоров'я, фіксацію на тілесних відчуттях, астенічність, вегетативну лабільність, переважно пригнічений настрій, нервозність, швидку стомлюваність, нав'язливі страхи за своє здоров'я, безініціативність, зниження продуктивності діяльності й упевненості у собі.

Інвалідності внаслідок захворювань системи травлення притаманні наступні два профілю особистості: 7''216'4683-9'/F-KL/, 71''628'4-39/F-KL/, що вказують на помірно виражену тривожність у сполученні з підвищеною астенізацією, інтровертованістю, зниженням активності, схильністю до хворобливого самоспостереження, психологічним самозахистом за типом „відхід у світ ілюзорних переживань”, емоційною відчуженістю, дісгармонійною самосвідомістю, нераціональністю підходів до розв'язання повсякденних ситуацій, тенденцією до „відходу” від рішення життєвих завдань, „зануренням” у хворобу й фіксацією на останній.

Нарешті, в інвалідів із захворюваннями сечостатевої системи спостерігались такі два типи профілю особистості: 28''371'469-F'-KL/ та 21''864'379/F-KL/, що відбивають виражену дисгармонійність особистості, скутість в міжособистісній взаємодії й постійну внутрішню нездатність до спонтанної самореалізації, психологічний самозахист за типом „відмова від реалізації своїх намірів і спонукань” у сполученні із обсесивно-компульсивними рисами й схильністю до інтелектуальної переробки, із соціальною залежністю і пасивністю, прагненням уникнути відповідальності.

У представників контрольної групи типи профілю особистості відрізнялись від наведених вище меншою виразністю патологічних проявів.

Показники тесту СЖО, за допомогою якого досліджували сферу сенсожиттєвих орієнтацій, в інвалідів були достовірно (p<0,05) нижчими, ніж в представників контрольної групи (табл. 2).

Таблиця 2. Середні значення результатів тесту СЖО у хворих на хронічні соматичні захворювання (M±m, в балах)

Шкали	Основна група, n=394	Контрольна група, n=92
Цілі у житті (max - 42 бали)	18,68 ± 3,67	26,73 ± 4,25
Інтерес та емоційна наповненість життя (max - 42 бали)	16,93 ± 3,39*	29,56 ± 4,48
Підсумки життя (max - 35 балів)	12,78 ± 4,12	22,61 ± 4,23
Локус контролю-Я (max - 28 балів)	11,24 ± 3,36	19,74 ± 3,41
Локус контролю-життя (max - 42 бали)	14,13 ± 4,42	23,96 ± 4,37
Загальний показник усвідомленності життя (max - 140 балів)	73,76±10,26**	122,17 ±12,16
Примітка: * - відмінність з контрольною групою достовірна (p<0,05); ** - відмінність з контрольною групою достовірна (p<0,01).

Встановлено, що серед цілей у житті в інвалідів переважає бажання зберегти або поліпшити стан свого здоров'я; їм також притаманна незадоволеність власним життям (середні значення показника 16,93±3,39 балів в інвалідів проти 29,56±4,48 балів у хворих контрольної групи). Минуле інвалідами оцінюється як згубне; воно ретроспективно знецінено через поточний стан здоров'я (12,78±4,12 балів).

Найбільш проблемною областю для інвалідів є суб'єктивна скерованість життя (локус-контролю життя) (14,13±4,42 балів). Відзначаються також ілюзорність волі вибору в житті, марність будувати плани на майбутнє (18,68±3,67 балів).

За результатами аналізу отриманих даних було визначено наступні особливості організації сенсожиттєвих орієнтирів інвалідів із хронічними соматичними захворюваннями:

- інвалідність - найбільш значуща подія, навколо якої будується схема всього майбутнього життя, причому вага цього фактору тим більша, чим довше хворий перебуває в статусі інваліда, що відбиває процес адаптації до інвалідизуючої хвороби;

- приємні, позитивні події особистого життя залишились у минулому, і з набуттям статусу інваліда марно чекати їх у майбутньому;

- перспективи особистісного розвитку звужені, збіднілі або відсутні, важливо лише те, що безпосередньо пов'язано із хворобою, колишні життєві плани дезактуалізовані.

В процесі вивчення внутрішньої картини хвороби за допомогою методики ЛОБІ було встановлено, що типи реагування на захворювання в інвалідів і членів контрольної групи істотно відрізняються. Так, наприклад, у інвалідів достовірно (p<0,05) рідше, ніж у неінвалідизованих пацієнтів, зустрічаються змішані типи реагування на хворобу (12,2% і 73,6% відповідно). Це свідчить про більшу усвідомленість і визначеність актуальної ситуації для інвалідів, в тому числі, внаслідок офіційного визнання їхнього статусу як осіб з обмеженими можливостями. На особливу вагомість фактора офіційного визнання вказує та обставина, що визначеність і стабільність внутрішнього сприйняття соматичних розладів в інвалідів відбулись на тлі певної розмитості сенсової сфери й трансформації особистісних структур.

Щодо інших типів відношення до захворювання, то в інвалідів найчастіше зустрічались тривожний, іпохондричний, неврастенічний та обсесивно-фобічний (їхня питома вага становила 48,3%*), в той час як у представників контрольної групи переважали гармонійний, анозогнозичний, тривожний типи, а також їхні сполучення (питома вага зазначених типів становила 67,4%).

При узагальненні результатів аналізу було виділено три наступні категорії пацієнтів (в дужках наведено частоти, з якими зустрічались зазначені категорії пацієнтів в різних групах порівняння):

1) пацієнти з адекватним відношенням до захворювання (8,4%* - серед інвалідів і 64,9% - серед членів контрольної групи);

2) пацієнти з інтрапсихічною спрямованістю відношення до захворювання (61.7% - серед інвалідів і 31,4% - серед членів контрольної групи);

3) пацієнти з інтерпсихічною спрямованістю відношенні до захворювання (29,9%* - серед інвалідів і 3,7% - серед членів контрольної групи).

Результаті аналізу якості життя у цілому та і окремих її складових, виконаного за допомогою методики ЯЖ-100 серед інвалідів та членів контрольної групи, наведено у таблиці 3.

Таблиця 3. Результати дослідження показника якості життя (ЯЖ-100) у хворих із хронічними соматичними захворюваннями (M±m, у балах)

Складові якості життя	Основна група, n=394	Контрольна група, n=92
1. Фізична сфера	13,6 ± 1,74	16,2 ± 1,93
2. Психологічна сфера	14,6 ± 1,36*	19,1 ± 1,72
3. Рівень незалежності	15,7 ± 1,64	17,9 ± 1,21
4. Соціальні відношення	17,3 ± 1,68	20,4 ± 1,17
5. Оточуюче середовище	14,9 ± 1,63	18,3 ± 1,36
6. Духовна сфера	16,8 ± 1,34	19,3 ± 1,56
Загальний показник ЯЖ та стану здоров'я	14,9 ± 1,23*	18,3 ± 1,15
Примітка: * - відмінність з контрольною групою достовірна (p<0,05).

Встановлено, що середні значення якості життя у цілому в групі інвалідів достовірно (p<0,05) нижчі, ніж в контрольній групі (14,9 ± 1,23 бали проти 18,3 ± 1,15 балів), при цьому ця різниця значною мірою обумовлена негараздами у психологічній сфері (14,6 ± 1,36 бали і 19,1 ± 1,72 балів відповідно).

Найбільше високо інваліди оцінюють духовну сферу власного життя, відзначаючи, що актуалізація духовного життя є надією повернути себе до дохворобного стану функціонування.

За результатами електроенцефалографічного дослідження було встановлено, що у інвалідів внаслідок соматичних захворювань з наявністю психопатологічних розладів непсихотичного рівня спостерігається помітне зниження адаптаційних можливостей мозку. Доведено, що інвалідам (у порівнянні із хворими контрольної групи) притаманна низка особливостей біоелектричної активності головного мозку, а саме: зниження середньої амплітуди коливань, порушення співвідношення основних ритмів ЕЕГ, нівелювання фізіологічних зональних відмінностей та асиметрії.

Домінуючим ритмом в інвалідів із соматичною патологією залишався б-ритм із відносно задовільними амплітудними характеристиками (середній показник у групі - 16,7±4,7 мv). Характерне збільшення потужності повільних електричних коливань, що не перевищують по амплітуді б-ритм (14,0±5,2 мv) та нівелювання фізіологічної міжпівкульної асиметрії, топічних розходжень амплітудиосновного ритму у інвалідів (б - 15,5±2,9 мv, в - 14,9±3,8 мv, и - 13,1±4,1 мv, Д - 12,7±3,9 мv) у порівнянні з представниками контрольної групи (б - 22,9±2,3 мv, в - 14,7±2,9 мv, и - 11,6±3,8 мv, Д - 9,2±3,1 мv) відбиває ослаблення функціональної активності регуляторних стовбурових механізмів мозку, що лежить в основі зниження здатності його до психічної адаптації в ситуації впливу факторів соматичного захворювання, яке призвело до інвалідності.

Електрофізіологічні дослідження дозволили визначити дві групи особливостей біоелектричної активності головного мозку в якості маркерів адаптаційних можливостей осіб, що інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань, а саме:

1) з перевагою ознак порушення процесів збудження головного мозку;

2) з перевагою ознак слабкості процесів гальмування.

Таким чином, встановлено, що інвалідизація внаслідок соматичних захворювань супроводжується формуванням розладів на психофізіологічному, індівідуально-психологічному та особистісно-сенсовому рівнях організації особистості.

Спираючись на вищевикладене, нами було розроблено інтегративну модель інвалідності як психотравмуючої ситуації, в якій було об'єднано інтерпретаційні схеми патогенетичного розвитку непсихотичних психічних розладів в ситуації інвалідності та аналіз патогенного впливу інвалідності на рівні особистісної організації.

Психотравмуючий вплив ситуації інвалідності, який має переважно соціально обумовлений характер, справляє свою дію на різних рівнях організації особистості (рис. 1).

психотерапевтичний реабілітація хворий соматичний



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1. Послідовність залучення різних рівнів організації особистості в реакцію на психотравмуючий вплив ситуації інвалідності

В результаті аналізу динаміки розвитку патогенного впливу ситуації інвалідності було встановлено основні співвідношення поміж його чинниками, а також напрямами їхньої дії на структурні рівні організації особистості в дослідженого контингенту хворих (рис. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2. Схема співвідношень поміж чинниками патогенного впливу ситуації інвалідності, і напрямів їхньої дії на структурні рівні організації особистості

На підставі аналізу отриманих результатів дослідження особливостей організації особистості хворих із інвалідністю внаслідок хронічних соматичних захворювань визначено взаємообумовленість змін не тільки у межах одного рівня, але і значні міжрівневі впливи, що свідчить про загальний характер досліджуваних порушень (рис. 3).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3. Характеристика порушень у сферах психічної организації (функціонування особистості) в ситуації встановлення інвалідності

На основі результатів наведених вище досліджень було розроблено й впроваджено нову концепцію реабілітаційного потенціалу осіб, що інвалідизувалися внаслідок хронічних соматичних захворювань.

Специфічною рисою цієї концепції є комплексний, психосоматичний підхід до оцінки поточного стану хворого з інвалідністю і його реабілітаційних можливостей. У розробленій концепції психологічний стан хворого виступає такою ж важливою складовою реабілітаційного потенціалу, як і його соматичний стан.

Сформульовано концептуальну дефініцію „психологічної складової реабілітаційного потенціалу”: вона має бути визначена як „показник особистісних можливостей індивіда брати участь у реабілітаційному процесі, що ґрунтується на оцінці психічного стану інваліда з урахуванням можливих змін всіх рівнів функціонування особистості”.