Психологические условия профилактики эмоционального выгорания сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

эмоциональный выгорание медицинский психиатрический

Актуальность исследования. Заключается в том, что часто роль психологического здоровья самого работника психиатрической клиники недооценивается. Такого рода деятельность требует больших энергетических затрат и приводит психику в состояние истощения, выводит из равновесия общее состояния человека. Работа с психически больными людьми и в учреждениях, где оказывается помощь людям, очень специфична, и требования к профессиональности высокие. Синдром выгорания представляет собой процесс постепенной утраты эмоциональной, когнитивной и физической энергии, проявляющийся в симптомах эмоционального, умственного истощения, физического утомления, личностной отстраненности и снижения удовлетворения исполнением работы. Он рассматривается как результат неудачно разрешенного стресса на рабочем месте.

Существуют некоторые разногласия относительно понятия эмоционального выгорания. А. Чиром считает эмоциональное выгорание комбинацией физического, эмоционального и когнитивного истощения или утомления. Изучением эмоционального выгорания занимались такие ученые, как психиатр Г. Фрейденбергер, А.М. Ричардсен, К. Маслач, К.Е. Джексон. Д. Г, Фрейденберг ввел понятие эмоционального выгорания. Дирендонк, В. Шауфели, Х. Сиксма провели исследования среди голландских медицинских сестёр и выявили, что в качестве специфических детерминант эмоционального выгорания выступает чувство несправедливости, социальной незащищённости, большая зависимость, как от пациентов, так и от руководства. П. Торнтон обращается к выявлению связи между уровнем эмоционального выгорания и типом поведения преодоления. Н.Е. Водопьянова, А.Б. Серебрякова, Е.С. Старченкова занимались изучением влияния стилей поведения в проблемных ситуациях и личностных характеристик, на степень выраженности синдрома психического выгорания. Д. Дирендонк, В. Шауфели, Х. Сиксма провели исследования среди голландских медицинских сестёр и выявили, что в качестве специфических детерминант эмоционального выгорания выступает чувство несправедливости, социальной незащищённости, большая зависимость, как от пациентов, так и от руководства. Все эти подходы разнятся количеством факторов, входящих в синдром эмоционального выгорания.

Часто встречаясь с различными проявлениями психических заболеваний, сотрудники психиатрических учреждений страдают от чрезмерной нагрузки на работе, которую не всегда компенсирует пребывание в семейном кругу и на отдыхе. Находясь в таком длительном напряжении, психика начинает использовать различные защитные механизмы, она уже не способна поддерживать работоспособность достаточное время. Возникает ощущение физического утомления, тошнота и головокружение, бессонница, заметное снижение или увеличение веса, сердечные болезни, а также язвы и нарывы. Людьми овладевает одно из самых разрушительных чувств - чувство вины, что приводит к частым истерикам, рыданиям, подавленности, деперсонализации и глубокому ощущению одиночества. Выполнение работы не приносит удовольствия и поэтому происходит формально, без использования новых методов - это, в свою очередь, может ухудшить результативность работы самого учреждения. Если сотрудник психиатрической клиники не обладает сильной выносливой нервной системой и высокой стрессоустойчивостью, то риск эмоционального выгорания возрастает во много раз.

Вопрос эмоционального выгорания требует дальнейшего изучения, так как сведений о выгорании сотрудников учреждений психиатрического профиля недостаточно для разработки программы снижения последствий данного синдрома.

Цель исследования: выявить психологические условия развития структур интегральной индивидуальности у сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля, и разработать на их основе систему эффективной профилактики эмоционального выгорания.

Объект исследования: структуры интегральной индивидуальности сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля.

Предмет исследования: психологические условия развития структур интегральной индивидуальности сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля, средствами психологических профилактических мер.

Гипотеза исследования основана на предположении о том, что обеспечение профилактики эмоционального выгорания у сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля будет более эффективным, если:

- выявлены основные психологические условия, оптимизирующие процесс развития структур интегральной индивидуальности сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля;

- научно обоснована структура и содержание теоретической модели и программы психологического сопровождения развития структур интегральной индивидуальности сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля.

Для доказательства выдвинутой гипотезы были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить подходы к исследованию проблемы эмоционального выгорания в психологической науке.

2. Провести теоретический анализ условий, причин и этапов возникновения эмоционального выгорания у сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля.

3. Эмпирически выявить специфику развития структур интегральной индивидуальности у сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля.

4. Разработать модель и программу психологического сопровождения развития структур интегральной индивидуальности сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля, обеспечивающего эффективную профилактику у них эмоционального выгорания.

Теоретико-методологическая основа: принцип системного подхода к изучению целостной личности и индивидуальности (Б.Г. Ананьев, Б.Ф. Ломов, B.C. Мерлин), исследования эмоционального выгорания и эмоциональных реакций (В.В. Бойко, Л.М. Аболин, М.В. Барабанова, Н.Е. Водопьянова, Г. Селье, В.Е. Орел, Е.Д. Хомская, Н.Я. Батова, Ильин Е.П.), исследования эмоционального выгорания сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля (М.М. Авхименко).

Методы исследования: общетеоретические - анализ, обобщение и интерпретация литературы по проблеме исследования; психодиагностические методы, направленные на изучение разноуровневых свойств интегральной индивидуальности сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля (методика диагностики нейродинамического уровня интегральной индивидуальности Методика диагностики структуры (А.И. Щебетенко), методика исследования СЖО (Д.А. Леонтьева), методика диагностики социально-психологической адаптации (К. Роджерс и Р. Даймонд), методика исследования эмоционального выгорания (В.В. Бойко); математическая и статистическая обработка данных.

Организация исследования: исследование проводилось в ГБУЗ СК «Кисловодская Психиатрическая Больница». В исследовании принимали участие 20 сотрудников (младший и средний персонал) и в МБЛПУ «Малокарачаевская центральная районная больница» Малокарачаевского района Карачаево-Черкесской республики.

Исследование проводилось в три этапа:

Первый этап включает работу с теоретическим материалом и литературой по теме эмоционального выгорания и экспериментальными данными других исследований, построение плана исследования, включая постановку цели, задач и гипотезы, определение методологической основы, а также изучение базы исследования.

На втором этапе подбирался методический инструментарий и проводилось исследование трех уровней интегральной индивидуальности сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля и сотрудников медицинского учреждения (общий профиль), проводилась обработка и анализ полученных данных. Также на данном этапе разрабатывалась теоретическая модель психологического сопровождения развития структур интегральной индивидуальности сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля.

Третий этап включает обобщение и интерпретацию результатов исследования, формулировку выводов исследования, составление программы психологической профилактики эмоционального выгорания сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля и оформление рукописи ВКР.

Практическая значимость исследования заключается в возможности использования его результатов для улучшения работы сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля, так как на их основе могут быть созданы различные программы по снижению уровня и профилактике эмоционального выгорания. Также результаты данного исследования можно использовать в образовательной сфере - на семинарских или практических занятиях - и в деятельности психологической службы.

Теоретическая значимость исследования состоит в том, что полученные результаты дополняют и расширяют знания в сфере профессиональной деятельности врачей-психиатров. Эта область является не достаточно изученной.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивались комплексным применением апробированных в психологии методов исследования; экспериментальной проверкой гипотезы; использованием математико-статистических процедур количественной обработки данных (t-критерий Стъюдента, корреляционный анализ); соблюдением основных методологических принципов психологической науки; интеграцией различных подходов к решению поставленных целей и задач; структурой, содержательной целостностью, логичностью изложения материала.

1. Теоретическое исследование профилактики эмоционального выгорания сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля

1.1 Эмоциональное выгорание как научная проблема

В последние десятилетия в зарубежной и отечественной психиатрической литературе активно обсуждается вопрос о «выгорании» работающих в психиатрии специалистов, их профессиональной деформации. Отмечается, что у врачей-психиатров нередко появляется необоснованное чувство вины, серьезные психологические и иные последствия работы в психиатрических коллективах, наблюдается развитие различных психосоматических заболеваний, стрессовых реакций, психических нарушений, формирование высокого суицидального риска. Отдельные авторы указывают на более высокие показатели распространенности депрессии среди психиатров по сравнению с врачами других специальностей. Условия труда в учреждениях психиатрического профиля также нередко являются причиной профессиональных деформаций. Так, существующий длительное время недостаток персонала в психиатрии, который приводит к недоукомплектованности штата психиатрических больниц и диспансеров и к повышенной рабочей нагрузке, - одна из серьезных причин, осложняющих профессиональную деятельность работающего персонала, что в конечном итоге не может не сказываться на качестве оказываемой им помощи. Например, отсутствие необходимых условий для соблюдения стандартов медсестринского обслуживания нередко ставит медицинских сестер в затруднительное положение, что может приводить их к профессиональной фрустрации и утрате энтузиазма (видя тщетность своих усилий, человек как бы «перегорает», у него «опускаются руки» и т.д.).

Другой характерной особенностью труда в психиатрии является то, что ежедневная лечебная деятельность осуществляется в неразрывной связи с необходимостью решать этические вопросы. Особенности работы в системе «человек-человек», постановка стигматизирующего диагноза больному, общение с его родственниками каждый раз ставит перед специалистом вопросы морально-этического характера и не исключает случаев злоупотребления своими полномочиями со стороны этого работника психиатрической службы. Из практической деятельности в психиатрии хорошо известно, что наличие у работника нравственно-этических норм, характеристик является одним из основных требований, которые предъявляются к нему при приеме на работу и в ходе всей его дальнейшее деятельности. Сегодня в медицине существует несколько десятков международных и национальных документов, регулирующих этическую и правовую стороны профессиональной медицинской деятельности.

С 1993 г. в отечественной психиатрии действует Кодекс профессиональной этики психиатра. Однако существует ряд причин, которые делают психиатров «невосприимчивыми» к этическим аспектам своей профессии. Так, Р. Мичелс и К. Келли среди этих причин выделяют следующие: во-первых, этическая подоплека ситуаций, с которыми сталкивается психиатр, может не носить ярко выраженного характера; во-вторых, восприятие психиатром этической стороны проблемы может сдерживаться в силу каких-то личных качеств; и в-третьих, одним из наиболее серьезных барьеров этой невосприимчивости является постоянная вовлеченность психиатра во внутренний конфликт мотивов, побуждающих его к правильному или ошибочному поведению. При этом отмечается, что в прикладном аспекте важным, хотя и достаточно спорным, является возможность обучения специалистов моральным и этическим нормам.

Синдром эмоционального выгорания - представляет собой состояние эмоционального, умственного истощения, физического утомления, возникающее в результате хронического стресса на работе. Развитие данного синдрома характерно в первую очередь для профессий, где доминирует оказание помощи людям (медицинские работники, учителя, психологи, социальные работники, спасатели, работники правоохранительных органов, пожарные). Синдром эмоционального выгорания рассматривается как результат неблагоприятного разрешения стресса на рабочем месте.

Выделяют три ключевых признака синдрома эмоционального выгорания:

1. предельное истощение,

2. отстраненность от клиентов (пациентов, учеников) и от работы,

3. ощущение неэффективности и недостаточности своих достижений.

Фазы:

I - Фаза «Напряжение»

Нервное напряжение служит предвестником и «запускающим» механизмом в формировании эмоционального «выгорания». Напряжение имеет динамический характер, что обуславливается изматывающим постоянством или усилением психотравмирующих факторов (первые 4 симптома).

II - Фаза «Резистенция»

Сопротивление нарастающему стрессу. Формирование защиты на данной фазе проявляется в следующих симптомах выгорания (вторые 4 симптома).

III - Фаза «Истощение»

Данная фаза характеризуется более или менее выраженным падением общего энергетического тонуса и ослаблением нервной системы. Эмоциональная защита в форме «выгорания» становится неотъемлемым атрибутом личности (последние 4 симптома соответственно).

Развитию синдрома эмоционального выгорания предшествует период повышенной активности, когда человек полностью поглощен работой, отказывается от потребностей, забывает о собственных нуждах, затем наступает первый признак - истощение. Истощение определяется как чувство перенапряжения и исчерпания эмоциональных и физических ресурсов, чувство усталости, не проходящее после ночного сна. После периода отдыха (выходные, отпуск) данные проявления уменьшаются, однако по возвращении в прежнюю рабочую ситуацию возобновляются.

Вторым признаком синдрома эмоционального выгорания является личностная отстраненность, Профессионалы, испытывающие выгорание, используют отстраненность как попытку справиться с эмоциональными стрессорами на работе, тем самым понижая способность сочувствовать пациенту. В крайних проявлениях человека почти ничего не волнует из профессиональной деятельности, почти ничто не вызывает эмоционального отклика - ни положительные обстоятельства, ни отрицательные. Утрачивается интерес к клиенту, он воспринимается как неодушевленный предмет, само присутствие которого порой неприятно.

Третьим признаком синдрома выгорания является - ощущение утраты собственной эффективности или падение самооценки в рамках выгорания. Люди не видят перспектив для своей профессиональной деятельности, снижается удовлетворение работой, утрачивается вера в свои профессиональные возможности.

Выделяют пять ключевых групп симптомов, характерных для синдрома выгорания: 1) физические симптомы: усталость, физическое утомление, истощение, уменьшенный или увеличенный вес, недостаточный сон, бессонница, плохое общее состояние здоровья (в том числе по ощущениям), затрудненное дыхание, отдышка, тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожание, гипертензия (повышенное давление), язвы, нарывы, сердечные болезни; эмоциональные симптомы: недостаток эмоций, безэмоциональность, пессимизм, цинизм и черствость в работе и личной жизни, безразличие и усталость, ощущения фрустрации и беспомощности, безнадежность, раздражительность, агрессивность, тревога, усиление иррационального беспокойства, неспособность сосредоточиться, депрессия, чувство вины, нервные рыдания, истерики, душевные страдания, потеря идеалов или надежд или профессиональных перспектив, увеличение деперсонализации своей или других (люди становятся безликими, как манекены), преобладает чувство одиночества; поведенческие симптомы: рабочее время больше 45 часов в неделю, во время рабочего дня появляется усталость и желание прерваться, отдохнуть, безразличие к еде, малая физическая нагрузка, оправдание употребления табака, алкоголя, лекарств, несчастные случаи (травмы, падения, аварии и т.д.), импульсивное эмоциональное поведение; интеллектуальное состояние: уменьшение интереса к новым теориям и идеям в работе, уменьшение интереса к альтернативным подходам в решении проблем (например, в работе), увеличение скуки, тоски, апатии или недостаток куража, вкуса и интереса к жизни, увеличение предпочтения шаблонам, рутине, нежели творческому подходу, цинизм или безразличие к новшествам, нововведениям, редкое участие или отказ от участия в развивающих экспериментах (тренингах, образовании), формальное выполнение работы; социальные симптомы: нет времени или энергии для социальной активности, уменьшение активности и интереса к досугу, хобби, социальные контакты ограничиваются работой, скудные взаимоотношения с другими, как дома, так и на работе, ощущение изоляции, непонимания других и другими, ощущение недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег

Рассмотрим факторы, способствующие развитию синдрома эмоционального выгорания. Ключевым компонентом развития синдрома выгорания является стресс на рабочем месте: несоответствие между личностью и предъявляемыми ей требованиями. К организационным факторам, способствующим выгоранию, относятся следующие: высокая рабочая нагрузка; отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и начальства; недостаточное вознаграждение за работу, как моральное, так и материальное; невозможность влиять на принятие важных решений; двусмысленные, неоднозначные требования к работе; постоянный риск штрафных санкций (выговор, увольнение, судебное преследование); однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность; необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реальным, например, необходимость быть эмпатичным; отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы.

К профессиональным факторам риска относят: «помогающие», альтруистические профессии, где сама работа обязывает оказывать помощь людям (врачи, медицинские сестры, социальные работники, психологи, учителя и даже священнослужители). Также предрасполагает к выгоранию и работа с «тяжелыми» клиентами. В медицине это геронтологические, онкологические пациенты, агрессивные и суицидальные больные, пациенты с зависимостями. В последнее время концепция синдрома эмоционального выгорания расширилась на специальности, где контакт с людьми вообще не характерен (например, программисты).

Среди психотерапевтов и консультантов синдрому выгорания подвержены люди, имеющие низкий уровень профессиональной защищенности. Как, например, отсутствие профессионального образования и систематического повышения квалификации, невозможность участия или нерегулярное участие в супервизорских группах. Молодой возраст, отсутствие жизненного опыта и опыта практической работы. Провоцировать синдром выгорания могут болезни, ослабленность после болезни, переживание тяжелого стресса, психологические травмы (развод, смерть близкого или пациента). По этическому кодексу психотерапевты и консультанты могут приступить к работе через полгода после инцидента травмы.

В отечественных и зарубежных исследованиях существует два основных направления изучения связи выгорания и индивидуальных особенностей. Первые из них демонстрируют корреляцию между выгоранием и социально-демографическими характеристиками личности, такими как пол, возраст, социальный статус, однако эмпирические данные в данных работах зачастую противоположны.

Другие исследования выявляют связь между выгоранием и психологическими особенностями личности, особенно много исследований посвящено связи с такими особенностями как личностные черты (нейротизм, выносливость, внешний локус контроля), а также самооценка.

В одних из последних исследованиях был поставлен вопрос - что является детерминантом личностных особенностей при эмоциональном выгорании? Формируется ли выгорание на фоне определенных личностных характеристик или же напротив, эмоциональное выгорание полностью меняет личностные структуры? Учеными было выявлено двустороннее взаимодействие выгорания и структур личности. При этом характер воздействия на различные структуры личности будет иметь определенную специфику, заключающуюся в разном уровне подверженности его влиянию.

В этом плане наиболее стабильными являются личностные характеристики, которые представляются источниками возникновения синдрома выгорания. Такими структурами являются мотивационная и когнитивная личности и стилевые особенности поведения в большей степени подвержены влиянию выгорания. Установлено, что выгорание влияет не только на выраженность отдельных компонентов мотивационной и когнитивной сферы, но и в большей степени на их структуру.

Что касается внешних факторов, то их роль в формировании синдрома эмоционального выгорания требует более тщательного анализа, так как особенности рабочей среды присущи большинству профессий не только социальной сферы, с которой чаще всего связывают эмоциональное выгорание. Выгорание предполагает тесное эмоциональное взаимодействие с реципиентами и довольно весомый вклад таких факторов, как степень остроты и глубины их проблем, продолжительность и интенсивность контактов, а значит сама специфика профессии влияет на доминировании того или иного фактора.

В реальности наблюдается совокупное влияние обеих групп факторов. Например, непродолжительный контакт с несколькими пациентами может быть менее стрессогенным, чем более продолжительный контакт с одним. Факторы более высокого порядка (нормы, традиции) могут оказывать влияние на развитие синдрома выгорания через факторы нижележащего уровня (организационные).

Исходя из данного анализа, следует выделить ещё один пласт факторов, стоящий между внутренними и внешними факторами. А именно интерперсональный, который бы описывал взаимодействие и его влияние между участниками субъект-субъектных отношений. Согласно данной модели существует различные социально-психологические направления исследований.

Например, представители индивидуального подхода акцентируют внимание на внутриличностных факторах и процессах, связанных с выгоранием. Одним из наиболее актуальных в данной области является экзистенциальный подход А. Пайнса, который считал что основной причиной выгорания является неудачный смысл жизни в профессиональной сфере. В связи с этим, наибольшая вероятность появления синдрома возникает у специалистов социальной сферы с завышенным уровнем притязаний.

Другим направлением в индивидуальном подходе к объяснению механизмов выгорания являются когнитивно-бихевиоральные модели выгорания Мейра.

Согласно его модели, выгорание является результатом целого комплекса ожиданий, не соответствующих настоящей рабочей ситуации. Похожие идеи существуют и в концепции «сохранения ресурсов», предложенной С. Хобфоллом.

Примером психодинамического подхода объяснения детерминант выгорания является модель Г. Фишера, который определяет эмоциональное выгорание как нарциссическое личностное расстройство, в основе которого лежит несоответствие реальной действительности идеалам личности. Главной причиной является стремление личности к достижению своего идеала.

Представители интерперсональных подходов находят причину выгорания в асимметрии отношений между работниками и клиентами, что подчеркивает важность межличностных взаимоотношений в возникновении синдрома. Исходя из их концепции, выгорание есть результат эмоциональной «перегрузки», вызванной напряженными взаимоотношениями между работником и его клиентами.

Бунк и Шауфели рассматривали проблему выгорания с позиций социального сравнения. Основная идея подхода заключается в том, что выгорание формируется под влиянием социального контекста. Они считают, что понять причины выгорания у работников можно проанализировав процессы социальной перцепции, сравнения результатов своей деятельности с деятельностью других людей, при этом основным механизмом возникновения выгорания является усиление тенденции к аффилиации в условиях стресса. Стоит отметить подход К. Маслач и М. Летер. В основе их социально-психологического подхода лежит идея, что выгорание является результатом несоответствия между личностью и работой.

Ими предлагается шесть сфер такого несоответствия: 1. Между требованиями, предъявляемыми к работнику, и его ресурсами; 2. Несоответствие стремления работников иметь довольно большую степень самостоятельности в своей работе, определять способы достижения тех результатов, за которые они несут ответственность, и жесткой и нерациональной политики администрации в организации и контроле за всеми сторонами рабочей активности; 3. Несоответствие вознаграждения выполняемой работе; 4. Несоответствие личности и работы, связанное с отсутствием положительного взаимодействия с другими людьми в своей рабочей среде; 5. Серьезным несоответствием между личностью и работой является отсутствие представления о справедливости на работе; 6. Несоответствие между требованиями работы и индивидуальными принципами людей.

Данная концепция остается на стадии доработки, так как оставляет некоторое количество вопросов. Авторы рассматривают типы несоответствия как источники выгорания, при этом не определяя, какие из них являются доминирующими в его возникновении. Не раскрываются конкретные причины, лежащие в основе каждого несоответствия. Стоит отметить, что позиция авторов о том, что выгорание является универсальной ситуацией «эрозии человеческой души», независимо от специфики деятельности, является наиболее актуальной. Благодаря данному тезису, был исследован значительный пласт фактов эмоционального выгорания в других сферах.

Подводя итоги, стоить отметить, что доминирование и роль каждого из факторов на данный момент окончательно не определены. Выделяется ряд показателей эмоционального выгорания - как физиологических, так и психологических. Эмоциональному выгоранию больше всего подвержены специалисты, работающие в социальной сфере, чья работа подразумевает длительный контакт с людьми. Для того, чтобы создать эффективную систему профилактики выгорания необходимо изучить индивидуальность специалистов.

1.2 Исследование индивидуальности сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля

Несмотря на то, что морально-этические аспекты психиатрической деятельности являются крайне сложными и не всегда очевидными, а обучение им представляет большие трудности, важно понимать, что ядром морально-этического аспекта в психиатрии остается ценность жизни, которая включает врачебный долг, справедливость, следование принципу «не навреди», сохранение врачебной тайны.

Из сказанного следует вывод, что работа в психиатрии в силу специфики обусловливает необходимость в таких качествах сотрудников, как эмоциональная и психическая устойчивость, терпимость, сострадание, гуманность, сопереживание, которые отдельными авторами выделяются как совершенно необходимые профессионально-важные качества.

В соответствии с исторически сложившейся традицией российский врач-психиатр, который в отличие от своих зарубежных коллег является центральной фигурой в диагностическом и терапевтическом процессе, обязан работать не только с самим больным, его близкими и иным окружением, но и представителями многих государственных организаций, учреждений, общественных объединений и др. При этом необходимо заметить, что в силу недостаточного развития в нашей стране системы социальной помощи и поддержки психически больных подавляющее число психиатров до сих пор вынуждены оказывать своим подопечным многие виды социальной помощи. В связи с этим успешность решения многих этических, правовых, социальных проблем, возникающих у больных и членов их семей, вопросов предоставления льгот, восстановления трудового статуса больных, преодоления их стигматизации в обществе и др., во многом определяется уровнем компетенции психиатра в смежных с психиатрией дисциплинах (юриспруденция, трудовое и иное законодательство, социология и др.

Особенности работы медицинского психолога в психиатрии связаны в первую очередь с организационной составляющей. При организации медико-психологической помощи в настоящее время используются две основные модели. В первом, более традиционном, случае медицинские психологи включены в коллективы разных подразделений психиатрических стационаров и диспансеров и подчиняются руководителям этих подразделений. Положительной стороной подобной организации работы медицинских психологов является возможность проявления более глубокого внимания к специфике того или иного подразделения и находящемуся в нем контингенту больных, более тесному контакту с врачами. Однако основным недостатком этой модели является то, что в указанном случае задачи психолога часто сводятся к выполнению лишь диагностических задач и редкому привлечению медицинского психолога ко всему комплексу терапевтических и реабилитационных мероприятий. При таком подходе практически невозможной становится разработка общих принципов проведения лечения с учетом психологических требований. Второй моделью организации работы медицинских психологов в психиатрическом учреждении является создание специального психологического подразделения - отделения клинической (медицинской) психологии или лаборатории клинической (медицинской) психологии. При такой модели организации основной, наиболее существенный недостаток связан со сложностью интеграции медицинского психолога в работу того или иного подразделения психиатрического учреждения.

В современной системе психиатрической помощи решение многих социальных проблем больных возложено на социальных работников разного уровня. Перед работниками данной категории стоит широкий круг задач по организации в психиатрических стационарах терапевтической среды, режима открытых дверей, системы домашних отпусков, решению многих социальных, правовых, этических проблем больных и членов их семей. В их обязанности также входит работа по интеграции больных в общество, изменению общественного мнения о психически больных и психиатрии, привлечению внимания государственных, общественных и иных структур к нуждам и запросам больных. Важной составной частью работы сотрудников этого реабилитационного звена помощи должно быть вселение в больного надежды, оптимистичного настроя, который позволяет ему в течение длительного времени поддерживать уверенность в благоприятном исходе лечения.

Одно из центральных мест в деятельности психиатрического коллектива, которому многие известные отечественные клиницисты всегда придавали большое значение, занимает работа медицинской сестры. Медицинская сестра любого психиатрического учреждения - специалист, который находится в постоянном контакте с пациентами в течение достаточно продолжительного времени. Наряду со своими прямыми обязанностями по выполнению врачебных назначений, наблюдению за больными, ведению сестринской документации, медсестра ведет огромную работу по созданию комфортной для пациентов атмосферы, поддержанию контакта с другими специалистами, родственниками и окружением больного, обеспечению своевременного и качественного обследования и комплексного лечения и др. Медицинская сестра является своего рода проводником врачебной тактики ведения больных. В зарубежной практике рамки профессиональной деятельности медицинских сестер в психиатрии по сравнению с отечественными традициями в значительной мере расширены. Медсестра является реальным помощником врача-психиатра или иного специалиста с высшим образованием, принимает активное участие в диагностическом и лечебном процессе, выполняет роль специалиста, разделяющего ответственность за создание атмосферы, в которой вся деятельность и поведение направлены на терапевтический уход за пациентом, выступает в роли консультанта или педагога, защитника и представителя прав и интересов пациента, просветителя, выполняющего образовательную работу с пациентами и членами их семей, участника исследовательского процесса и лица, внедряющего результаты исследований в практику. При наличии соответствующей подготовки медицинские сестры исполняют обязанности администраторов служб охраны психического здоровья, специальных психиатрических программ, педагогов, обучающих и воспитывающих менее опытных медицинских сестер, другой персонал и проч.

Необходимо заметить, что в последнее время функции медицинских сестер в отечественной психиатрии также значительно расширены. Например, в Калининградской городской психиатрической больнице была выделена группа медицинских работников, которые занимаются организацией досуга и занятости больных. Медсестрами по реабилитации осуществляется ведение группы пациентов из 5-8 человек с наиболее выраженными психическими расстройствами. В их функциональные обязанности входит осуществление квалифицированного медицинского наблюдения за особенностями поведения пациентов и ранними признаками изменения в их состоянии; применение приемов психокоррекционной и психотерапевтической работы во вверенной группе пациентов в групповой и индивидуальной форме; обучение пациентов навыкам и приемам бытового самообслуживания, выполнения санитарно-гигиенических требований, элементарной трудовой деятельности; формирование социально направленных интересов, стимуляции расширения общего кругозора пациентов и повышение их общеобразовательного уровня.

Исторически сложилось так, что взаимоотношения между врачами-психиатрами и медицинскими сестрами имеют особый статус, который наиболее отчетливо проявляется в рамках стационарных учреждений и при лечении лиц с серьезными психическими расстройствами, когда врач и медсестра являются доминантной парой, влияющей на другие междисциплинарные взаимодействия. Необходимо подчеркнуть, что в работе медсестер существует круг проблем, связанных с возникновением ощущения профессиональной нереализованности, чрезмерной нагрузкой, недостаточной статусностью профессии, отсутствием специализированного обучения для работы в психиатрии и др.

Изучение индивидуально-психологических аспектов личности специалиста, работающего в психиатрии, актуально в связи с широким внедрением в психиатрическую практику психологического и психотерапевтического методов, в соответствии с которыми важно не только использование специальных техник и методик в работе с пациентами, но и личностные характеристики специалиста.

В отдельных работах приводится список характеристик, присущих «хорошему доктору» или «идеальной медицинской сестре». Так В.А. Ташлыков отмечает, что для пациентов с невротическими расстройствами «идеальным врачом» является доктор со следующими качествами: ум, внимательность, увлеченность работой, чуткость, тактичность, терпеливость, чувство долга, спокойствие, серьезность, чувство юмора. По мнению других специалистов, значимыми характеристиками являются теплота, доброжелательность, надежность, искренность, дружелюбие, общительность, вежливость, жизнерадостность, терпеливость, ответственность, аккуратность и др.

Вместе с тем, очевидно, что в психиатрии для обеспечения взаимопонимания, доверительных отношений с психически больными, осуществления возможности планирования и реализации поставленных задач с их родственниками и др. необходимо развитие такой способности, как коммуникативная компетентность. По мнению Б.Д. Карвасарского, она включает следующие характеристики: эмпатию, как психологическое качество, обеспечивающее адекватную коммуникацию в системе взаимоотношений «специалист-пациент»; аффилиацию, обозначающую потребность в других людях, стремление к взаимодействию с ними; эмоциональную стабильность, уравновешенность, которая помогает во взаимоотношениях с больными избегать психологических срывов, конфликтов; сенситивность к отвержению, которая характеризуется способностью воспринимать негативное отношение окружающих, в частности пациентов, могущее возникать на определенных этапах лечения. Кроме того, автором выделяются и психологические особенности, которые снижают коммуникативную компетентность: тревожность, депрессивность, интровертированность.

В практической работе врачей-психиатров и медицинских психологов особое внимание уделяется способности к рефлексии, которая обозначает внимание к реальному субъективному миру больного, стремление понять, вникнуть в него, постичь истоки и психические механизмы болезненных переживаний, что и позволяет воспринимать больного как личность. По мнению С.Б. Семичова, с помощью рефлексии у специалиста появляется возможность выявления таких вненозологических факторов у своего пациента, которые способны определять течение и исход заболевания, иногда в большей мере, чем присущие болезни биологические закономерности. Такое умение понять мир переживаний больного и их истоки является важной задачей в дополнение к традиционному клиническому анализу и дает возможность направленной лечебной и профилактической коррекции внутренней картины болезни, морбидного сознания больного. Важно также учитывать, что в лечебном процессе возникают предметно-рефлексивные отношения между врачом и пациентом, которые влияют как на терапевтическую деятельность врача, так и процесс лечения пациента.

Известно, что одним из наиболее дискуссионных вопросов врачебной практики является феномен интуиции, который вызывает большие дискуссии среди не только врачей, но и представителей других дисциплин. Тем не менее большинство авторов настаивают на необходимости ее использования в медицинской практике, поскольку с помощью интуиции можно постичь то, что отличает одного больного от других, способствует формированию представления о его индивидуальности. Такую постановку вопроса, видимо, в равной мере можно использовать и в психиатрической практике.

Профессиональная деятельность врача связана с разработкой стратегии и тактики терапевтического воздействия и, следовательно, требует развития клинического мышления. Это понятие включает умение видеть, оценивать, определять лечебно-диагностическую проблему, учитывать все многообразие клинической картины, прогнозировать дальнейшее течение заболевания, предвосхищая возможные варианты развития болезни и др.

Для работающих в психиатрических учреждениях сотрудников, вне зависимости от их профиля и специализации, актуальным является и вопрос темперамента, определяемого отдельными авторами как «общая активность», которая предполагает взаимодействие человека с окружающей физической и социальной средой. Очевидно, что работа в условиях повышенных физических и психических нагрузок требует хорошей личностной выносливости. Работающие в психиатрии специалисты для эффективного выполнения своей профессиональной деятельности должны обладать высокой активностью в течение всего рабочего дня, осуществлять контроль за происходящими вокруг событиями, гибко реагировать на различного рода изменения, которые происходят в окружении психически больных и среди коллег по работе. Проявления темперамента в моторной сфере приобретают решающее значение для среднего и младшего медицинского персонала, как правило, имеющего повышенные физические и психические нагрузки. К этим проявлениям относятся темп, быстрота, ритм и общее количество совершаемых движений.

В отдельных работах, посвященных определению профессионально значимых качеств в структуре субъектных свойств врача, к важным проявлениям эмоциональной стороны темперамента отнесена эмоциональная толерантность. При этом имеется в виду способность специалиста в условиях принятия ответственных решений, кризисных ситуаций владеть собственными эмоциями, проявлять уравновешенность, сохранять уверенность, контроль за своими реакциями, поведением и др. Применительно к врачебной практике выделяется понятие коммуникативной толерантности, т.е. способности врача переносить субъективно нежелательные, неприемлемые для него индивидуальные особенности пациентов, отрицательные качества, осуждаемые поступки, чуждые стерео-типы мышления. Одним из важнейших качеств врача-психиатра является характеристика его личности. Согласно А.Г. Асмолову, быть личностью - значит иметь активную жизненную позицию, осуществлять выборы, возникающие в силу внутренней необходимости, оценивать последствия принятого решения и держать за них ответ. К.К. Платонов в рамках типологических особенностей врача особо выделяет его профессиональную направленность, отмечая, что к его наиболее типичным жизненным позициям можно отнести следующие: врач, как личность социально активная, инициативная, энергичная, в коллективе выступает как лидер, успешно выполняет основные социальные роли; врач добросовестно работает, нравственно воспитан, ориентирован на профессиональную деятельность, но в силу отсутствия ряда характеристик своей личности беспомощен в реализации других социальных ролей; врач с конформистской направленностью, который находится во власти стереотипов и догматического мышления, работает «постольку-поскольку»; врач с преобладанием потребительской направленности, ориентированный на ориентацию материально-бытовых ценностей в ущерб духовным.

В характеристике личности врача большое значение придается его нравственно-психологическим особенностям с учетом ценностных ориентаций.

Личностные особенности врача-психиатра оказывают существенное влияние на создание эффективного взаимодействия в диаде «врач-пациент», являются основой возникновения доверия между врачом и боль-ным. Согласно L. Mosher и L. Burti, для успешной работы психиатру требуется сильное чувство «Я» (способность сохранять душевное равновесие в ситуации неопределенности), отсутствие предубежденности (позиция принятия и неосуждения), терпеливость и ненавязчивость, ориентация на решение проблем, гибкость, эмпатия, оптимизм, твердость, чувство юмора, скромность. Процесс лечения, его стратегия, динамика, результат во многом, определяются системой представлений врача-психиатра о нормах и ценностях жизни человека. В психотерапевтическом процессе важной является личная позиция врача, его трудности, личные потребности и проблемы, собственный образ, которые становятся одним из «терапевтических инструментов» лечения.

Интересный аспект личности специалиста в психиатрии может быть представлен в контексте книги известного историка Л. Гумилева, в которой многие действия и поступки отдельных лиц объяснены с позиций пассионарной теории этногенеза. Согласно автору, личность может рассматриваться как отражение общественных тенденций (экономические, политические, социальные), как индикатор состояния общества в целом (репрессивное нравственное, безнравственное), с другой стороны, эта же личность может оказывать определенное влияние на само общество. Руководствуясь в своей профессиональной деятельности законами этики и деонтологии, работающий в психиатрии специалист способствует развитию гуманности общества в целом, так как развивает способность к сопереживанию, оказанию помощи, поддержке нуждающимся людям. Указанный подход, оценивающий вклад личности в общий прогресс, развитие государства, общества и цивилизации, имеет важнейшее значение для всей психиатрии.

В качестве профессионально важных качеств сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля выделяются индивидуальные способности, характер, темперамент и иные личностные качества, имеющие большое значение для организации эффективной профессиональной деятельности. Вместе с тем сведения по этой проблеме представляют собой, главным образом, набор фрагментарных характеристик, среди которых невозможно выделить основные, типичные для какой-то конкретной профессиональной группы или универсальные для всей категории работающих в психиатрии специалистов.

Значительное место в характеристике профессиональной деятельности врача-психиатра отводится социальным факторам. При принятии тех или иных решений психиатры должны учитывать текущие события и условия социальной среды. Социальные представления психиатров заключены во взглядах, привитых им в процессе профессиональной подготовки, по каналам государственной политики, в соответствии с теоретическими представлениями, научным восприятием своей профессии, экономическими и организационными рамками практической деятельности. Вопросы анализа образа сотрудника психиатрической службы в условиях определенного социального контекста возникают в соответствии с тем, что врач, осуществляя свою профессиональную деятельность, имеет дело с социально функционирующей личностью, и подчас ему приходится решать не только врачебные, но, как уже отмечалось в других разделах этой работы, и социальные вопросы.

Необходимо отметить, что сотрудник психиатрической службы в своей деятельности не только находится под воздействием социальной среды, но он сам оказывает на нее влияние. В работе Л.Я. Серебрийской, исследовавшей факторы стигматизации психических больных, указывается на то, что врачи-психиатры, обладающие наибольшими, по сравнению со всем остальным населением, знаниями в области психиатрии, нередко сами выступают стигматизаторами. В контексте сказанного важными являются данные S. Lawrie, который выявил жалобы пациентов психиатрического стационара на то, что врачи стигматизируют их в большей степени, чем представители какой-либо другой социальной группы. Как следует из упоминавшегося выше Кодекса профессиональной этики психиатра, утвержденного в 1993 г. Российским обществом психиатров, профессиональная этика требует от психиатра определенной социальной ответственности при вынесении заключений о состоянии психического здоровья обследуемых лиц, так как в психиатрии врач имеет дело с социально функционирующей личностью, в понятие патологии которой входят ее деформированные социальные отношения, а диагноз психического расстройства несет негативную социально-этическую нагрузку.

Говоря об анализе социальных аспектов в деятельности работника психиатрической службы, следует еще раз подчеркнуть, что эта проблема крайне актуальна для всех категорий работающих в психиатрии специалистов, в связи с чем требует дальнейшего изучения и углубленного анализа.

Не меньшее значение в характеристике деятельности специалиста современной психиатрической службы имеют экономические аспекты. В последнее время стало очевидным, что в современном обществе проблемы экономического характера все больше интегрируются во все сферы деятельности человека, учреждений, государства и общества. В этих условиях деятельность современных психиатрических служб, учреждений и их работников также не может полноценно функционировать без учета новых экономических отношений. В серии работ сотрудников Центра по изучению систем поддержки психического здоровья Научного центра психического здоровья РАМН доказана важность развития нового направления в психиатрии - экономики психического здоровья, в соответствии с которой разработана методика определения масштаба урона, прямых и косвенных потерь, обусловленных различными видами психической патологии, определен оптимальный объем финансирования психиатрических служб, намечены пути снижения бремени последствий психических заболеваний.

Исходя из вышесказанного, можно выделить следующие профессионально важные качества работника медицинского учреждения психиатрического профиля: ум, внимательность, увлеченность работой, чуткость, тактичность, терпеливость, чувство долга, спокойствие, серьезность, чувство юмора, умение видеть, оценивать, определять лечебно-диагностическую проблему, учитывать все многообразие клинической картины, прогнозировать дальнейшее течение заболевания, предвосхищая возможные варианты развития болезни, высокая активность в течение всего рабочего дня, коммуникативная компетентность (включает эмпатию, аффилиацию, эмоциональную стабильность, сенситивность к отвержению). По мнению других специалистов, значимыми характеристиками являются теплота, доброжелательность, надежность, искренность, дружелюбие, общительность, вежливость, жизнерадостность, терпеливость, ответственность, аккуратность и др. Качествами, мешающими освоению данной профессии, являются интровертированность, высокая тревожность и депрессивность.

Согласно профессиограмме профессиональными вредностями являются: большая ответственность за здоровье и состояние больных, сильное эмоциональное напряжение.

Когда эмоциональное выгорание достигает высокого уровня, наблюдаются следующие профессиональные деформации: проецирование негативной проблематики на себя и на своих близких; навязчивая диагностика себя и окружающих («навешивание ярлыков» и интерпретации); консультирование окружающих; принятие роли «учителя»; излишний самоконтроль, гиперрефлексия и потеря спонтанности; Idea fixe - «работа над собой»; рационализирование, стереотипизирование и уменьшение чувствительности к живому опыту; пресыщение общением; эмоциональная холодность; цинизм.

Факторы, влияющие на формирование синдрома эмоционального выгорания, условно можно разделить на две группы: индивидуальные и организационные (внешние).

К индивидуальным (внутренним) факторам относят возраст, пол, уровень образования, личностные особенности, выносливость, тип поведения, тревожность.

Организационные (внешние) факторы, влияющие на формирование синдрома эмоционального выгорания (СЭВ), включают в себя: рабочие перегрузки, дефицит времени, большое число пациентов, неадекватное руководство, отсутствие профессиональной и личной поддержки, недостаточная профессиональная подготовка.

Существуют определенные личностные свойства, которые относятся к профессионально важным качествам для сотрудников психиатрической клиники. К примеру, ответственность, коммуникабельность, терпеливость, умение поддерживать высокую работоспособность в течение всего рабочего дня. На эмоциональное выгорание влияют факторы как межличностного, так и экономического и организационного характера. Выделяются также и профессиональные вредности, такие, как высокая ответственность за больных и высокая эмоциональная нагрузка.