1. Загальна характеристика роботи

алкоголізм психоз потьмарення мозок

Актуальність теми. Профілактика суспільно небезпечних дій (СНД) психічно хворих є однією із найбільш актуальних та суспільно важливих проблем судової психіатрії (Г.В. Морозов, 1974-1998; В.І. Мельник, 1987-2007; С.І. Табачніков і співавт., 2003; 2007). Це обумовлено не тільки тим, що психічно хворі скоюють СНД, а й щорічним зростанням їх кількості (А.Г. Кулик і співавт., 1994; Н.В. Исаенко, 1998; Д.Г. Лень і співавт., 2005; Л. Цішевські, 2007), та тенденцією до зростання чисельності тяжких СНД, спрямованих проти життя і здоров'я особи як у всьому світі, так і в Україні зокрема (Т.Б. Дмитриева і співавт., 2004; Т.М. Арсенюк, 2004; C. Standland et al., 2005; J. Pobocha, 2005). За даними судових психіатрів більшість СНД психічно хворі скоюють на тлі хронічних психічних розладів, а більшість тяжких (убивства, тяжкі тілесні ушкодження) - під час короткочасних психотичних розладів психічної діяльності (М.С. Доброгаева, 1986-1989; М.М. Мальцева, В.П. Котов, 1995; 2004; А.С. Дмитриев і співавт., 2004). Практика та наукові праці з судової психіатрії свідчать про те, що найчастіше серед короткочасних психотичних розладів психічної діяльності, під час яких особи скоюють СНД і відносно яких вони визнаються неосудними, є сутінкові потьмарення свідомості органічного ґенезу та гострі алкогольні психози (В.П. Белов і співавт., 1986; А.А. Ревенок і співавт., 2000; Е.Ю. Яковлева, 2001; І.В. Лінський і співавт., 2004).

В останні роки в Україні, як і у світі, спостерігається тенденція до зростання захворюваності на алкоголізм та гострі алкогольні психози, збільшується кількість осіб із психічними порушеннями органічного ґенезу. Останні посідають перше місце як серед тих осіб, які скоїли кримінальні дії та направляються на судово-психіатричну експертизу, так і серед тих хворих, які перебувають під наглядом психоневрологічних диспансерів (Б.В. Михайлов, 1994; Звіти Центру медстатистики МОЗ України, 2003, 2004; О.К. Напреєнко і співтавт., 2003; А.П. Артемчук, 2005; Ю.Е. Развадовский, 2006; В.С. Битенский і співавт., 2006; И.К. Сосин, 2007 та ін.)

Численні наукові праці судових психіатрів присвячені в основному клініці, судово-психіатричній оцінці психічних розладів у осіб, які страждають на хронічні психічні розлади, недоумство, та профілактиці скоєння цими хворими СНД (М.В. Усюкина, 2001; В.Д. Мишиев і співавт., 2004; В.В. Горинов і співавт., 2005; J. Monahan et al., 1994; M.E. Hunter et al., 1996). Значно менше наукових праць щодо короткочасних психотичних розладів психічної діяльності, незважаючи на те, що хворі у цей час (у тому числі і в період гострих алкогольних психозів, сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу), як правило, скоюють тяжкі, жорстокі діяння, направлені проти особистості (В.И. Мельник, 2001; 2003; В.Н. Кузьмінов, 2007; U. Haggard-Grann et al., 2006). Однією із найбільш важливих ланок у системі профілактики СНД психічно хворих є застосування до них примусових заходів медичного характеру (ПЗМХ). Призначення ПЗМХ хворим з короткочасними психотичними розладами психічної діяльності розглядаються лише в поодиноких наукових працях судових психіатрів (В.Б. Первомайский, 1985; А.Л. Игонин і співавт., 2001; Н.В. Лазько, 2001).

ПЗМХ є різновидом примусу держави. Їх застосування безпосередньо пов'язано із обмеженням конституційних прав і свобод людини, а тому повинно чітко врегульовуватись законами і підзаконними нормативно-правовими актами (В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2004; 2005; V. Barras et al., 1990; M. Anczewska et al., 2007). Згідно чинного кримінального законодавства України не можуть бути застосовані ПЗМХ до особи, яка скоїла СНД у стані неосудності або захворіла на психічне захворювання після скоєння злочину, але до винесення вироку одужала або її психічний стан змінився настільки, що вона перестала бути небезпечною (п. 3 коментаря ст. 92 КК України, п. 16 Постанови Пленуму Верховного Суду України № 7 від 03.06.2005 р.). Короткочасні психотичні розлади психічної діяльності, особливо сутінкові потьмарення свідомості і алкогольні психози, характеризуються швидким (короткочасним) перебігом та повним зникненням клінічних проявів ще до моменту проведення судово-психіатричної експертизи, що дозволяє розглядати їх у межах вимог закону як критерій "одужання". Тому застосування ПЗМХ до даного контингенту осіб є незаконним відповідно до чинних правових норм кримінального законодавства України. Тим не менш, на практиці, незважаючи на протест захисників, даному контингенту осіб суди за рекомендаціями судових психіатрів-експертів призначають (хоча і значно рідше) ПЗМХ (А.М. Кушнір і співавт., 2007).

Отже, як показує практика судової психіатрії, питання медико-правового обґрунтування призначення ПЗМХ відносно осіб, які скоїли СНД у стані короткочасних психотичних розладів психічної діяльності (зокрема гострих алкогольних психозів і сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу), є дискусійним та однозначно невирішеними, науково необґрунтованими.

Спеціального, цілісного дослідження щодо призначення ПЗМХ до хворих, які скоїли СНД у період короткочасних психотичних розладів психічної діяльності, дотепер не проводилось. Все це визначає актуальність даної проблеми та необхідність її дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана автором самостійно (№ держреєстрації 0107U00690) відповідно до наукових напрямків Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України та наукових розробок відділу судово-психіатричної профілактики: “Критерії відміни примусових заходів медичного характеру стосовно психічно хворих, які перебувають в психіатричній лікарні з суворим наглядом” (№ держреєстрації 0199U000497), “Принципи організації проведення, зміни та припинення примусових заходів медичного характеру в психіатричних лікарнях з посиленим та звичайним наглядом, застосованих щодо психічно хворих, визнаних неосудними” (№ держреєстрації 0103U000011), наукових розробок “Міжгалузевої комплексної програми “Здоров'я нації - стратегія розвитку на ХХІ століття (2002-2011 роки)” - профілактика суспільно небезпечних дій хворих на розлади психіки і поведінки (п. 8), яка затверджена Постановою КМУ № 14 від 14.01.2002 р.

Мета і завдання дослідження. Мета дисертаційної роботи полягає в обґрунтуванні необхідності призначення примусових заходів медичного характеру особам, які скоїли суспільно небезпечні дії у стані короткочасних психотичних розладів психічної діяльності (гострих алкогольних психозів, сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу), на основі виявлення їх суспільної небезпеки з урахуванням чинного кримінального законодавства України для запобігання скоєння даною категорією хворих повторних суспільно небезпечних дій.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати теоретичний стан проблеми.

2. Дослідити особистісні та соціальні характеристики дослідженого контингенту хворих.

3. Вивчити клініко-динамічну структуру гострих алкогольних психозів та сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу.

4. Проаналізувати структуру та ґенез СНД, які скоїли досліджені хворі під час гострих алкогольних психозів та у стані сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу.

5. Обґрунтувати призначення ПЗМХ хворим з гострими алкогольними психозами та сутінковими потьмареннями свідомості органічного ґенезу, які скоїли СНД, із урахуванням чинного кримінального законодавства України.

Об'єкт дослідження - ґенез СНД, скоєних хворими у період короткочасних психотичних розладів психічної діяльності (гострих алкогольних психозів та сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу), та призначення цим хворим ПЗМХ.

Предмет дослідження: клінічні, особистісні та соціальні чинники, які обумовлювали скоєння СНД хворими під час гострих алкогольних психозів та сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу, їх взаємозв'язок і взаємообумовленість.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети використовувались такі основні методи дослідження: анамнестичний, клініко-психопатологічний, соціально-демографічний, судово-психіатричний аналіз ґенезу скоєння СНД (В.І. Мельник, 2002). Використовувались отримані результати додаткових методів досліджень: експериментально-психологічного, електроенцефалогафічного (ЕЕГ), неврологічного, соматичного. Для встановлення статистичної достовірності різниці порівнюваних величин було застосовано математичне статистичне обчислення із використанням критеріїв Фішера і Ст'юдента.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше, використовуючи метод судово-психіатричного аналізу ґенезу скоєних СНД, встановлено взаємозв'язок і взаємообумовленість таких факторів, як постійного патогенно реагуючого ґрунту та тимчасового патогенного ґрунту, які є провокуючими чинниками виникнення тимчасових, гострих психозів алкогольного та органічного ґенезу. Описано їх клініко-динамічну структуру та період їх розвитку, в який хворі найбільш часто скоюють СНД. Вперше виявлені особистісні особливості та соціальні характеристики хворих, які можуть впливати на агресивну поведінку цієї категорії хворих під час короткочасного психотичного стану. Проаналізовано характер і ґенез скоєних СНД та їх вектор направленості. Установлено недоліки первинної профілактики щодо скоєння хворими СНД під час короткочасних розладів психічної діяльності алкогольного та органічного ґенезу. На основі отриманих даних вперше науково обґрунтовані медико-правові засади призначення ПЗМХ щодо хворих із короткочасними психотичними розладами психічної діяльності алкогольного та органічного ґенезу та, у зв'язку з цим, необхідність внесення відповідних змін до чинного КК України. Вперше доведено необхідність та достатність застосування ПЗМХ щодо цих хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані результати дослідження при впровадженні їх у практичну роботу дозволять: а) внести відповідні зміни до чинного кримінального законодавства України та таким чином усунути протиріччя між ним і медичною необхідністю призначення ПЗМХ хворим з короткочасними психотичними розладами психічної діяльності алкогольного та органічного ґенезу; б) покращити ефективність профілактичних заходів щодо попередження скоєння первинних СНД хворими з гострими алкогольними психозами, сутінковими потьмареннями свідомості органічного ґенезу; в) знизити питому вагу повторних СНД, які скоюють хворі даного контингенту; г) оптимізувати тривалість застосування ПЗМХ до цих хворих в умовах психіатричного стаціонару.

Результати проведених досліджень впроваджено у практичну діяльність Української психіатричної лікарні з суворим наглядом (м. Дніпропетровськ), Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (м. Київ), Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні № 1, Київського міського центру судово-психіатричних експертиз, Київського міського психоневрологічного диспансеру № 3, Київського міського психоневрологічного диспансеру № 4 та навчально-методичний процес кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проаналізовано стан проблеми застосування ПЗМХ до хворих, які перенесли короткочасні психотичні розлади психічної діяльності алкогольного та органічного ґенезу, в Україні та інших державах. Самостійно проведено анамнестичне, клініко-психопатологічне, соціально-демографічне, експериментально-психологічне (за методиками Дембо-Рубінштейн, Спілбергера-Ханіна, Басса-Дарка) дослідження 105 хворих основної групи та 45 хворих групи порівняння (порівняльні позиції), судово-психіатричний аналіз ґенезу скоєних 105 хворими СНД під час гострих алкогольних психозів і сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу. Автором проаналізовано результати експериментально-психолог-ічних досліджень, які проводились сумісно з медичними психологами психіатричних лікарень (ММРІ, Равена, Сонді, Люшера, Hand-тест) та результати висновків невропатолога, терапевта, окуліста, нейрофізіолога (ЕЕГ).

Особисто дисертантом проведено аналіз та інтерпретацію матеріалів дослідження, статистичну обробку отриманих результатів, оформлення таблиць і рисунків. У роботі автором описано клініку і динаміку гострих алкогольних психозів та сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу, проаналізовано соціальну адаптацію, соціальні особистісні настанови і особистісні особливості хворих у динамічному аспекті, структуру, направленість скоєних СНД та розкрито їх ґенез. Здобувачем особисто розроблені всі основні теоретичні аспекти і вперше науково обґрунтовано призначення ПЗМХ до осіб із короткочасними психотичними розладами психічної діяльності алкогольного та органічного ґенезу, а також необхідність і достатність їх застосування. Самостійно написано всі розділи дисертації і сформульовано висновки.

Особистий внесок здобувача у наукових публікаціях, які написані у співавторстві та наведені у кінці автореферату, полягав у наступному. У статтях, написаних у співавторстві із С.І. Табачніковим (№ 9, 11), автором самостійно проведено анамнестичне, соціально-демографічне, клініко-психопатологічне дослідження хворих та судово-психіатричний аналіз ґенезу скоєних ними СНД, аналіз та інтерпретацію отриманих результатів, встановлено чинники ґенезу скоєних дій, визначено роль кожного з них у механізмах формування та реалізації скоєних СНД, сформульовано висновки дослідження. У статтях, опублікованих разом із В.І. Мельник (№ 2, 3), автором самостійно проведено теоретичне дослідження стану ПЗМХ в Україні і закордоном, аналіз та інтерпретацію законів та підзаконних нормативно-правових актів з теми дослідження, аналіз і узагальнення отриманих результатів та формулювання висновків.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи були оприлюднені та обговорені на: науково-практичній конференції, присвяченій 30-річчю кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава, 2005); Пленумі та конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Сучасні технології профілактики та лікування психічних, поведінкових та нервових розладів” (м. Луганськ, 2005); Українсько-Польській конференції “Судова психіатрія в Україні і Польщі: сучасний стан та перспективи” (м. Київ, 2005); ХІV Міжнародній конференції з судової психіатрії “Актуальні проблеми і навчання у судовій психіатрії в Польщі. Судова психофармакологія” (Польща, м. Щирк, 2006); ХІІ симпозіумі Української протиепілептичної Ліги (м. Харків, 2006); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми соціальної, судової психіатрії та наркології” (м. Київ, 2006); науково-практичній конференції, присвяченій 200-річчю Київської міської психоневрологічної лікарні № 1 (м. Київ, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Возрастная нейропсихология и нейропсихиатрия” (м. Київ, 2007); ХІ конференції Української протиепілептичної Ліги (м. Київ, 2007); XXV Міжнародній, IV Польсько-Німецькій науково-практичній конференції (Польща, м. Щецин, 2007); 42 З'їзді польських психіатрів судових (Польща, м. Щецин, 2007); ІІІ Національному Конгресі (ХІ з'їзді) неврологів, психіатрів та наркологів України “Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології” (м. Харків, 2007); спільному засіданні відділів судово-психіатричної профілактики та судово-психіатричних проблем наркології Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (2007); конференції, присвяченій 200-річчю Кримської Республіканської психіатричної клінічної лікарні № 1 (м. Сімферополь, 2007); науково-практичній конференції психіатрів, наркологів, психотерапевтів, присвяченій 110-річчю з дня заснування Дніпропетровської обласної клінічної психіатричної лікарні “Сучасні аспекти міждисциплінарних відносин в психоневрології та наркології” (м. Дніпропетровськ, 2007); 30 Словацько-Чеській, 15 міжнародній конференції з судової психіатрії (Словаччина, м. Тренчинські Теплиці, 2007); науково-практичній конференції, присвяченої сторіччю від дня народження проф. Й.А. Поліщука “Сучасні аспекти клініки, патофізіології, терапії психічних розладів та організації психіатричної допомоги” (м. Київ, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Біоритмологічні та хрономедичні аспекти клініки, лікування та профілактики психічних розладів”, присвяченій 70-річчю з дня народження проф. Т.Г. Сонника (м. Полтава, 2007).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 23 наукові праці (15 самостійно): 12 статей, з яких 10 (6 самостійно) у спеціалізованих фахових виданнях, затверджених ВАК України, 9 тез - в матеріалах конференцій, 2 тез - в матеріалах з'їздів.

Обсяг та структура дисертації. Повний обсяг дисертації становить 238 сторінки машинописного тексту (149 сторінок - основний текст). Робота складається зі вступу, шести основних розділів, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел (407 джерел, із них 354 - вітчизняних авторів і країн СНД та 53 - зарубіжних авторів). Матеріали дисертації проілюстровано 57 таблицями i 8 рисунками.

2. Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. В основу даного дослідження покладено вивчення 150 хворих (всі чоловіки), у яких виникали короткочасні психотичні розлади психічної діяльності - гострі алкогольні психози та сутінкові потьмарення свідомості органічного ґенезу. Основну групу складали 105 осіб (75 хворих з гострими алкогольними психозами та 30 хворих з сутінковими потьмареннями свідомості органічного ґенезу), які під час короткочасних психотичних станів скоїли СНД. Всі хворі основної групи проходили судово-психіатричну експертизу, під час якої були визнані неосудними щодо інкримінованих їм діянь та до яких судом були застосовані ПЗМХ в Українській психіатричній лікарні з суворим наглядом. Групу порівняння складали 45 хворих, які перенесли гострі алкогольні психози (25 хворих) і сутінкові потьмарення свідомості органічного ґенезу (20 хворих), не скоїли СНД та на час дослідження перебували на лікуванні у Київському обласному спеціалізованому психіатрично-наркологічному медичному об'єднанні і в Київській міській клінічній психоневрологічній лікарні № 1.

Матеріалом дослідження були акти судово-психіатричних експертиз, матеріали особових справ, медична документація (історії хвороби, акти комісії лікарів-психіатрів, журнали медичного спостереження), результати досліджень ЕЕГ, висновки спеціалістів (невропатолога, терапевта, окуліста, медичного психолога), які залучались до обстеження хворих основної групи та групи порівняння.

Інструментом дослідження послугувала спеціально розроблена уніфікована “Карта обстеження хворого”, яка складалась із 755 позицій.

Для досягнення поставленої мети використовувались наступні основні методи дослідження: анамнестичний, соціально-демографічний, клініко-психопатологічний, судово-психіатричний аналіз ґенезу СНД; та додаткові методи дослідження - експериментально-психологічний, ЕЕГ, неврологічний, соматичний. Анамнестичний метод дозволив визначити основні об'єктивні і суб'єктивні дані життєвого шляху хворих і перебігу захворювання до часу їх дослідження у психіатричній лікарні. Клініко-психопатологічним методом вивчалась клінічна структура і динаміка гострих алкогольних психозів і хронічного алкоголізму та сутінкових потьмарень свідомості і ОУГМ. Соціально-демографічним методом установлено рівень соціальної адаптації хворих у динаміці. Експериментально-психологічний метод застосовувався при виявленні особистісних особливостей та соціальних особистісних настанов у досліджених хворих. Судово-психіатричний аналіз ґенезу скоєних СНД дозволив встановити взаємозв'язок і взаємообумовленість клінічних, особистісних і соціальних факторів у механізмах формування та реалізації скоєних хворими СНД. Для верифікації нозологічної належності психопатологічних розладів хворих з сутінковими потьмареннями свідомості було використано ЕЕГ та неврологічний метод. Оцінка загальносоматичного стану хворих здійснювалась соматичним і неврологічним методами. Для встановлення статистичної достовірності різниці між порівнюваними величинами було застосовано математичне статистичне обчислення із використанням критеріїв Фішера і Ст'юдента.

При клінічній кваліфікації клінічних синдромів враховувались клінічні критерії, що відповідають вимогам МКХ-10. Відповідно до медичного критерію формули неосудності гострі алкогольні психози та сутінкові потьмарення свідомості органічного ґенезу розглядались як тимчасові розлади психічної діяльності (ст. 19 КК України, п. 2 коментаря ст. 19 КК України).

Види скоєних дослідженими хворими СНД кваліфікувались слідством та судом відповідно до чинного Кримінального кодексу України (2001).

Соціальні та особистісні характеристики хворих з гострими алкогольними психозами та сутінковими потьмареннями свідомості органічного ґенезу. Більшість досліджених хворих на час розвитку останнього гострого алкогольного психозу (73,3 % - в основній групі та 60,0 % в групі порівняння, р>0,05) та сутінкового потьмарення свідомості органічного ґенезу (76,6 % - в основній групі та 55,0 % - в групі порівняння, р<0,05) були у віці 30-49 років.

В умовах гіпоопіки і безнаглядності виховувалась переважна більшість хворих основної групи та групи порівняння (87,6 % та 93,3 % відповідно, р>0,05), конфліктної обстановки - 26,7 % і 15,6 % хворих відповідних груп (р>0,05). Досліджені хворі мали переважно невисокий рівень освіти: середню та середньо-спеціальну освіту здобули 78,1 % хворих основної групи та 77,8 % хворих групи порівняння (р>0,05).

За період хвороби до моменту виникнення останнього короткочасного гострого психозу алкогольного та органічного ґенезу спостерігалось значне зниження соціальної адаптації хворих обох досліджених груп, але більш виражене у хворих основної групи, ніж у хворих групи порівняння. Так, за час перебігу хвороби питома вага хворих, які перебували у шлюбі, в основній групі знизилась у 2,3 рази (з 76,2 % до 33,3 %), а в групі порівняння - у 1,6 рази (з 71,1 % до 44,4 %); працюючих - в основній групі знизилась у 2,4 рази (з 97,1 % до 40,0 %), а в групі порівняння - у 2 рази (з 82,2 % до 40,0 %). При цьому серед хворих основної групи кожний третій (38,1 %) не працював через алкоголізм (проти 8,9 % - в групі порівняння), а кожний третій (33,3 %) хворий у групі порівняння не працював у зв'язку з інвалідністю (проти 11,4 % - в основній групі). Крім того, в основній групі було у 2,7 рази більше хворих з кримінальним досвідом, ніж у групі порівняння (29,5 % проти 11,1 % відповідно, р<0,01), та у 2,6 рази більше хворих з негативними соціальними особистісними настановами (63,8 % проти 24,4 % відповідно, р<0,001). Тим не менш, не перебувало під наглядом лікарів у 2 рази більше хворих основної групи (60,0 %), ніж групи порівняння (28,9 %), р<0,001.

Серед основної групи з гострими алкогольними психозами було достовірно більше хворих, ніж у групі порівняння, з такими особистісними особливостями, як схильність до накопичення негативних емоційних переживань (17,3 % проти 4,0 %, відповідно р<0,05), експлозивний тип реагування (36,0 % проти 12,0 %, р<0,01), схильність до асоціальної поведінки (50,7 % проти 12,0 % відповідно, р<0,001), афективна ригідність (33,3 % проти 16,0 % відповідно, р<0,05), імпульсивність поведінки та непередбачуваність вчинків (44,0 % проти 16,0 % відповідно, р<0,01), відкриті руйнівні тенденції (30,7 % у хворих основної групи). У них також частіше спостерігались тривожність, напруженість, неспокій (60,0 % проти 28,0 %, відповідно р<0,001), реактивна тривожність (42,6 % проти 20,0 % відповідно, р<0,05), високий індекс ворожості (61,3 % проти 36,0 % відповідно, р<0,05), високий індекс агресивності (30,7 % в основній групі), жорстокість (25,3 % в основній групі), високий ступінь впливу зовнішніх чинників на формування емоційного реагування (40,0 % проти 12,0 % відповідно, р<0,01), зміна особистості за психопатоподібним типом (62,7 % проти 12,0 % відповідно, р<0,001), негативні соціальні особистісні настанови (62,7 % проти 24,0 % відповідно, р<0,001). Серед цих хворих основної групи кожний четвертий (28,0 %) мав кримінальний досвід, а в групі порівняння таких хворих було 16,0 %. Разом з тим, хворих, які не спостерігались у нарколога було в 1,7 рази більше серед основної групи, ніж групи порівняння (68,8 % проти 40,0 % відповідно, р<0,05).

Серед хворих основної групи з сутінковими потьмареннями свідомості органічного ґенезу також частіше, ніж серед хворих групи порівняння, мали місце такі особистісні особливості, як внутрішня тривожність, напруженість, неспокій (90,0 % проти 15,0 % відповідно, р<0,001), сензитивність (56,7 % проти 25,0 % відповідно, р<0,05), схильність до накопичення негативних емоційних переживань (46,7 % проти 15,0 % відповідно, р<0,001), схильність до вибухових афективних реакцій, експлозивний тип реагування (50,0 % проти 25,0 %, р<0,05), імпульсивність поведінки та непередбачуваність вчинків (50,0 % проти 25,0 % відповідно, р<0,05), виражені руйнівні (60,0 %) та відкриті агресивні тенденції (33,3 %) у хворих основної групи. У хворих основної групи також частіше, ніж у групі порівняння, відзначались акцентуація рис характеру особистості за експлозивним типом (50,0 % проти 25,0 % відповідно, р<0,05), високий рівень особистісної тривожності (56,7 % проти 30,0 % відповідно, р<0,05), високий індекс агресивності (36,7 % проти 15,0 % відповідно, р<0,05) та ворожості (60,0 % проти 15,0 % відповідно, р<0,001), негативні соціальні особистісні настанови (66,7% проти 25,0 % відповідно, р<0,001), кримінальний досвід (33,3 % проти 5,0 % відповідно, р<0,01), алкоголізм (53,3 % проти 25,0 % відповідно, р<0,05). Серед цих хворих не спостерігалось у лікарів у 2,7 рази більше осіб основної групи, ніж групи порівняння (40,0 % проти 15,0 % відповідно, р<0,05).

Отже, для хворих основної групи більш характерні, ніж для хворих групи порівняння, низький рівень соціальної адаптації, негативні соціальні особистісні настанови, кримінальний досвід, не сприяючі позитивним інтерперсональним відносинам особистісні особливості, низький показник звернення за допомогою до лікарів.

Клініко-динамічна структура короткочасних психотичних розладів психічної діяльності алкогольного та органічного ґенезу. У переважної більшості (82,7 %) хворих основної групи з гострими алкогольними психозами та 44,0 % хворих групи порівняння (р<0,001) алкоголізм перетікав на постійному патологічному ґрунті: органічному (черепно-мозкові травми, судинна патологія і черепно-мозкові травми у поєднанні із судинною патологією - у 70,7 % і у 32,0 % хворих відповідно, р<0,001), психогенному (у 10,7 % і у 12,0 % хворих відповідно, р>0,05) та соматогенному (у 1,3 % хворих в основній групі). Сформування алкоголізму у більш молодому віці відзначалось серед хворих основної групи частіше, ніж серед хворих групи порівняння (до 30 років у 52,0 % та у 32,0 % відповідно, р<0,05).

На час розвитку останнього гострого алкогольного психозу у 82,7 % хворих основної групи і у 88,0 % хворих групи порівняння спостерігалась ІІ стадія алкоголізму та у 17,3% і у 12,0 % хворих відповідно - ІІІ стадія алкоголізму (p>0,05). Більш ніж у кожного другого (54,7 %) хворого основної групи і у кожного третього (32,0 %) хворого групи порівняння (р<0,05) темп перебігу алкоголізму був злоякісний.

У стані алкогольного сп'яніння хворі основної групи були конфліктними, роздратованими, запальними, агресивними, легко провокували сварки і вчиняли бійки. У більшості із них була психопатоподібна (експлозивний варіант) форма алкогольного сп'яніння (65,3 % проти 12,0 % хворих групи порівняння, р<0,001), у той час, як у хворих групи порівняння - афективна (маніакальноподібний варіант) форма (76,0 % проти 12,0 % хворих основної групи, р<0,001). У кожного третього (33,3 %) хворого основної групи та 16,0 % хворих групи порівняння (р<0,05) раніше спостерігались гострі алкогольні психози, у тому числі і неодноразові. Так, до періоду даного дослідження перенесли гострі алкогольні психози 2 рази 18,7 % хворих основної групи і 16,0 % хворих групи порівняння (р>0,05) та 3-6 разів гострі алкогольні психози виникали лише у хворих основної групи.

Клініко-психопатологічний аналіз психічних розладів у хворих на алкоголізм основної групи, під час яких вони скоїли СНД, та у хворих на алкоголізм групи порівняння під час їх перебування у наркологічному стаціонарі, дозволив встановити, що на цей час у них мали місце такі гострі алкогольні психози, як алкогольний делірій, гострий алкогольний галюциноз і гострий алкогольний параноїд.

Гострі алкогольні психози у досліджених хворих виникали на фоні клінічних проявів абстинентного синдрому (1-3 днів у хворих основної групи та 5-6 днів у хворих групи порівняння). Так, у них спостерігались поверхневий сон, безсоння, порушення сну, кошмарні сновидіння, погане самопочуття, загальна розбитість, понижений настрій, неспокій, хвилювання, напруженість, тривога, страх, настороженість, очікування чогось поганого, лякливість, легка роздратованість. У день скоєння СНД 32,0 % хворих основної групи вживали алкогольні напої. У 18,7 % хворих основної групи та 48,0 % хворих групи порівняння (р<0,05) гострий алкогольний психоз розвивався на фоні щоденного систематичного вживання алкоголю.

Алкогольний делірій мав місце у 68,0 % хворих основної групи та 64,0 % хворих групи порівняння. Алкогольний делірій розвився ранком у 17,7 % хворих основної групи; вдень - у 13,7 % хворих основної групи та 18,8 % хворих групи порівняння, р>0,05; ввечері - у 50,9 % і 43,7 % хворих відповідно, р>0,05; вночі - у 17,7 % та 37,5 % хворих відповідно, р>0,05. Тривалість алкогольного делірію більш, ніж у 1/3 (39,2 %) хворих основної групи та 2/3 (62,6 %) хворих групи порівняння (р<0,05) була 3 доби, у 41,2 % хворих основної групи та 31,3 % хворих групи порівняння (р<0,05) - 4-5 діб та у 19,5 % хворих основної групи і у 6,1 % хворих групи порівняння - 6-8 діб (р>0,05). Тобто, в основній групі достовірно більше було хворих з тривалістю психозу понад 4 доби (60,7 %), а у хворих групи порівняння - до 3 діб - 62,6 %.

За клінічною структурою алкогольного делірію у хворих основної групи були виділені такі його клінічні форми: класична (29,3 %), змішана (30,7 %), атипова (11,8 %) та у хворих групи порівняння - класична (28,0 %) і абортивна (редуковану) (36,0 %).

Аналіз психопатологічної симптоматики алкогольного делірію показав, що при класичній формі зорові і вербальні ілюзії та галюцинації складали єдину нерозривну основу психозу. Вони то хаотично, калейдоскопічно, без будь-якого зв'язку переплітались між собою, то з'являлись у вигляді окремих швидкоплинних сюжетів. При змішаній формі галюцинаторно-маревна симптоматика наростала та розгорталась в окремі ситуації. Маячні ідеї були тісно пов'язані зі змістом зорових та слухових галюцинацій і змінювались залежно від їх змісту. Хворі лише констатували маячні ідеї та не намагались давати маячного пояснення галюцинаціям. Як при класичній, так і при змішаній формі алкогольного делірію поведінка хворих залежала від змісту психотичної симптоматики.

При атиповій формі простежувався розвиток чіткої сюжетної лінії окремої ситуації, яка сформувалась перебігом та змістом галюцинаторно-параноїдної симптоматики, та яку можна кваліфікувати як прояви елементів синдрому Кандинського-Клерамбо (зокрема психічного автоматизму). Інтерпретація хворими слухових галюцинацій не лише наповнювала змістом окрему ситуацію, а й розширювала її, обумовлюючи таким чином дуже високу суспільну небезпеку цих хворих щодо конкретних осіб. Незважаючи на те, що поведінка хворих повністю залежала від змісту галюцинаторно-параноїдної симптоматики, у більшості випадків вони деякий час намагались протистояти наказам голосів скоїти тяжке діяння. У всіх випадках (при всіх формах алкогольного делірію) хворобливі переживання несли цим хворим інформацію про загрозу їх життю і здоров'ю або життю і здоров'ю їх близьких, а скоєння ними СНД було обумовлено метою захисту свого життя або життя своїх рідних чи близьких. Необхідно зазначити, що ѕ (78,4 %) хворих скоїли СНД протягом перших 2 діб перебігу алкогольного делірію.

У хворих групи порівняння в клінічній картині класичної та абортивної (із нерозгорнутою клінічною картиною психозу та більш короткочасним його перебігом) форм алкогольного делірію спостерігались ілюзорні образи, зорові галюцинації, які не мали завершеного ситуаційного змісту. Поведінка та рухове збудження хворих було продиктоване змістом психопатологічної симптоматики, яка не лякала, а дивувала, викликали цікавість у хворих, окрім поодиноких випадків класичної форми алкогольного делірію, під час яких хворі були налякані та захищались від “нападників”, але були своєчасно госпіталізовані та проліковані.

Гострий алкогольний галюциноз розвинувся у 17,3 % хворих основної групи та у 28,0 % хворих групи порівняння. У переважної більшості хворих обох груп (84,7 % основної групи та 71,4 % групи порівняння, р>0,05) розвитку гострого алкогольного галюцинозу передував абстинентний синдром та у 15,3 % випадків хворих основної групи і 28,6 % хворих групи порівняння (р>0,05) алкогольний галюциноз розвивався на фоні щоденного зловживання алкогольними напоями. У Ѕ (53,9 %) хворих основної групи тривалість гострого алкогольного галюцинозу була 3-5 діб, у той час як у 85,8 % хворих групи порівняння психоз тривав переважно 1-3 доби.

У хворих основної групи вербальні галюцинації несли загрозу життю самим хворим, у змісті яких звучали наміри їх фізичного знищення, а у 53,8 % випадків - носили імперативний характер по відношенню до інших осіб. Всі СНД були скоєні хворими протягом перших трьох діб після виникнення психозу, із них у 53,8 % випадків - протягом першої доби. У хворих групи порівняння вербальні галюцинації не носили імперативного характеру, не несли загрози життю хворого: їх зміст був повчальний, настановчий, засуджуючий зловживання хворими алкогольних напоїв. Ці хворі були своєчасно госпіталізовані та проліковані.

Гострий алкогольний параноїд спостерігався у 14,7 % хворих з гострими алкогольними психозами основної групи та у 8,0 % хворих групи порівняння. Розвиток гострого алкогольного параноїду у 2/3 (63,6 %) хворих основної групи та у всіх хворих групи порівняння (р>0,05) був на фоні абстинентного синдрому, та у 1/3 (36,4%) хворих основної групи - на фоні щоденного зловживання алкоголем. Тривалість його у 2/3 (63,6 %) хворих основної групи становила від 5 до 8 діб, у той час як у Ѕ (50,0 %) хворих групи порівняння - протягом 2 діб та ще у Ѕ (50,0 %) із них - протягом 4 діб.

В основі клінічної картини гострого алкогольного параноїду були маревні ідеї відношення, переслідування, фізичного знищення, розправи, зміст яких у хворих обох порівнюваних груп був схожим, проте мав свої особливості. Хворі були абсолютно переконані в тому, що їх життю загрожує смертельна небезпека насильницького характеру. При цьому хворі основної групи, на відміну від хворих групи порівняння, мали визначеного адресата їх небезпеки (у 81,8 % - знайомі, члени родини, особи із найближчого оточення, а у 18,2 % - особи, які на час розвитку психозу випадково перебували поруч), на яких з метою самозахисту вони спрямовували агресивні дії. У 63,6 % спостережень хворими основної групи СНД були скоєні на 3-тю (54,5 %) та 4-ту (9,1 %) добу розгорнутої клінічної картини гострого параноїду. Хворі групи порівняння у всіх випадках були госпіталізовані до психіатричної лікарні протягом першої доби розвинутого гострого параноїду, що дозволило запобігти конкретизації маревних ідей та скоєнню ними СНД.

Таким чином, гострі алкогольні психози, під час яких хворі основної групи скоїли СНД, характеризувались галюцинаторною, галюцинаторно-параноїдною та параноїдною симптоматикою, яка протікала на фоні вираженого афекту тривоги, страху, жаху та більш тривалим перебігом психозу, ніж у хворих грипи порівняння. У всіх випадках у хворих основної групи продуктивна психопатологічна симптоматика несла інформацію про загрозу життю самих хворих чи їх рідним, під впливом якої з метою самозахисту або імперативних наказів хворі скоювали виражені руйнівні, жорстокі, агресивні і безглузді СНД. У хворих групи порівняння у більшості випадків (крім поодиноких випадків хворих при класичній формі алкогольного делірію та гострому алкогольному параноїду) така інформація була відносно нейтральною.

У хворих із сутінковими потьмареннями свідомості етіологічними факторами ОУГМ були: черепно-мозкова травма (у 76,7 % хворих основної групи і 65,0 % хворих групи порівняння, р>0,05), хронічна алкогольна інтоксикація (у 53,3 % і 50,0 % хворих відповідних груп, р>0,05), захворювання судин головного мозку (у 33,3 % і 50,0 % хворих відповідних груп, р>0,05) та нейроінфекція (у 25,0 % хворих групи порівняння). Тривалість захворювання до останнього сутінкового потьмарення свідомості була від 5 до 15 років у 66,6 % хворих основної групи та 40,0 % хворих групи порівняння (р<0,05) та від 16 до 21 року і більше - у 33,4 % хворих основної групи та 60,0 % хворих групи порівняння (р<0,05). До розвитку останнього сутінкового потьмарення свідомості кожний третій (36,7 %) хворий основної групи та кожний четвертий (25,0 %) хворий групи порівняння (р>0,05) раніше переніс короткочасний психотичний епізод один раз та 40,0 % хворих основної групи і 30,0 % хворих групи порівняння - два рази і більше (р>0,05). Синдромальну структуру стійких психічних розладів, на тлі яких виникали сутінкові потьмарення свідомості, складали психоорганічний синдром (у 83,3 % хворих основної групи та у 50,0 % хворих групи порівняння, р<0,001) з його експлозивним варіантом (у 70,0 % та у 35,0 % хворих відповідно, р<0,001), психопатоподібний синдром (у 6,7 % та у 15,0 % хворих відповідно, р>0,05), синдром емоційно-вольової нестійкості (у 3,3 % та у 25,0 % хворих відповідно, р<0,001) та недоумство (у 6,7 % та у 10,0 % хворих відповідно, р>0,05).

Сутінкові потьмарення свідомості виникали на фоні психогеній сімейно-побутового характеру у 46,7 % хворих основної групи та у 5,0 % хворих групи порівняння (р<0,001), вираженого головного болю і значного підвищення артеріального тиску - у 23,3 % хворих основної групи та у 50,0 % хворих групи порівняння (р<0,05). Перед розвитком сутінкового потьмарення свідомості 1/3 (36,7 %) хворих основної групи (проти 5,0 % хворих групи порівняння, р<0,001) вживали алкогольні напої.

Клініко-психопатологічний аналіз семіотики, динаміки сутінкових потьмарень свідомості, під час яких хворими основної групи були скоєні СНД, а хворих порівняльної групи було госпіталізовано до психіатричного стаціонару, дозволив виділити їх афективно-моторний та галюцинаторно-параноїдний варіанти.

Афективно-моторний варіант сутінкових потьмарень свідомості спостерігався у 46,7 % хворих основної групи та у 50,0 % хворих групи порівняння, р<0,05. Розвиток афективно-моторного варіанту був раптовим, а тривалість його короткочасною - не більше 20 хвилин. У всіх випадках мало місце глибоке потьмарення свідомості, її ізольованість та “герметичність”. Для хворих основної групи у структурі психотичного епізоду спостерігалось виражене афективно-моторне збудження, під час якого хворі скоювали СНД. Майже всі хворі групи порівняння у цей час виконували автоматизовані рухи, йшли з дому, блукали протягом стану глибокого потьмарення свідомості, вели себе спокійно та проявляли агресивні наміри при їх утриманні чи перешкоджанні їх діям. Вихід із афективно-моторного варіанту сутінкового потьмарення свідомості у всіх випадках був критичним, через глибокий і тривалий сон з повною, тотальною амнезію психотичного епізоду.

Галюцинаторно-параноїдний варіант сутінкового потьмарення свідомості відзначався у 53,3 % хворих основної групи та 25,0 % хворих групи порівняння (р<0,05). За декілька годин до розвитку психотичного стану майже кожний хворий відчував виражену тривогу і страх. Тривалість психотичного епізоду була від 30 хвилин до 1-2 годин (переважно) та до 3-4 діб. Клініко-динамічна структура перебігу даного виду сутінкового потьмарення свідомості у хворих основної групи була поліморфною, швидкоплинною, з продуктивною психопатологічною симптоматикою (наплив галюцинаторних образів загрозливого характеру), що супроводжувалось інтенсивним афективним забарвленням (лють, жах тощо) та психомоторним збудженням. У всіх цих випадках хворі основної групи захищали себе від небезпеки, що загрожувала їх власному життю, внаслідок чого ними було скоєно СНД. Хворі групи порівняння у цей час були не стільки агресивні, скільки напружені, тривожні, дезорієнтовані, розгублені. У такому стані вони і були госпіталізовані до психіатричної лікарні.

Таким чином, у клінічній картині розгорнутого психотичного стану (як алкогольного, так і органічного ґенезу) у хворих групи порівняння зміст психопатологічної симптоматики відрізнявся відсутністю інформації про небезпеку та загрозу їх життю (крім поодиноких випадків хворих при класичній формі алкогольного делірію та гострому алкогольному параноїду). На відміну від хворих основної групи, вони не відчували та не виявляли страху, жаху, люті, здійснювали низку складних та цілеспрямованих рухів і актів (танцювали, перебирали речі, ходили, блукали тощо), при цьому у більшості випадків не проявляли агресивних та деструктивних намірів і тенденцій, а хворі з гострим алкогольним параноїдом були своєчасно госпіталізовані на початку розгортання психозу.

Структура і ґенез суспільно-небезпечних дій хворих з гострими алкогольними психозами та сутінковими потьмареннями свідомості органічного ґенезу. Досліджені хворі під час короткочасних психотичних розладів психічної діяльності алкогольного та органічного ґенезу відзначались високою криміногенністю. Так, кількість жертв від СНД 105 хворих у період короткочасних психотичних розладів психічної діяльності становила 136 осіб. Майже всі (91,7 %) СНД, які скоїли ці хворі, були спрямовані проти життя і здоров'я особи (із них 55,8 % - вбивства, 34,2 % - тяжкі тілесні ушкодження, з яких 13,3 % з летальним наслідком), 6,7 % - хуліганство, 0,8 % - проти громадської безпеки (незаконне поводження зі зброєю) та 0,8 % - проти власності. Тобто, 99,2 % скоєних дослідженими хворими СНД носили виражений агресивний характер, із яких більше Ѕ - вбивства.

Під час гострих алкогольних психозів від СНД 75 хворих постраждало 99 осіб. Питома вага жертв від СНД, скоєних хворими під час гострих алкогольних психозів, є досить високою і становить 69,8 % випадків.

У період алкогольного делірію (51 хворий) постраждала 61 особа (1,2 на одного хворого), гострого алкогольного галюцинозу (13 хворих) - 18 осіб (1,4 на 1 хворого) та гострого алкогольного параноїду (11 хворих) - 20 осіб (1,8 на 1 хворого). У 17,3 % випадків у стані гострого алкогольного психозу хворими були нанесені по хворобливим мотивам тяжкі самопошкодження, спроби самогубства. Під час алкогольного делірію у 50,8 % випадків СНД були спрямовані проти членів родини та родичів, із яких найбільш часто постраждалими були батьки - 21,3 % (11,5 % - батько та 9,8 % - матір) та дідусі і бабусі (8,2 %). Проти дітей та інших членів родини (дружин, співмешканок, інших родичів) агресивні дії були направлені у поодиноких випадках (4,9 %, 4,9 % і 6,6 % відповідно). Жорстокі та невмотивовані агресивні дії хворими були спрямовані у 26,2 % випадків на сусідів і знайомих та у 23,0 % - на випадкових пересічних громадян, з якими хворі знайомі не були та які за випадковістю опинились поруч із хворими у період їх психотичного стану. Під час гострого алкогольного галюцинозу 44,3 % скоєних хворими СНД були спрямовані проти членів родини, половина (22,2 %) з яких направлена проти дружини чи співмешканки, 16,6 % - проти батьків (11,1 % - проти матері та 5,5 % - проти батька), а 55,6 % - проти сторонніх осіб (сусідів і знайомих - у 38,9 % випадків та випадкових пересічних громадян - у 16,7 % випадків). У період гострого алкогольного параноїду більшість (60,0 %) скоєних агресивних СНД було направлено проти сусідів і знайомих (45,0 %) та випадкових осіб (15,0 %), у 40,0 % випадків - проти членів родини (25,0 % - проти дружин чи співмешканок, 10,0 % - проти дітей та 5,0 % - проти бабусі, дідуся).

У всіх випадках хворі у стані сутінкових потьмарень свідомості органічного ґенезу скоїли агресивні СНД, направлені проти життя та здоров'я особи. При цьому 30 хворими у цей період було скоєно СНД проти 37 осіб (1,2 на 1 хворого). Скоєні хворими у стані сутінкових потьмарень свідомості СНД відзначались особливою жорстокістю. Понад 1/2 (56,7 %) тяжких СНД було скеровано проти членів родини (батька, матері, брата, сестри, жінки та співмешканки). Кожна третя (35,1 %) скоєна СНД була спрямована проти батьків, із яких кожна п'ята (21,6 %) - вбивство матері. У 29,7 % випадків СНД реалізовувались проти сусідів і знайомих та у 13,5 % випадків - випадкових пересічних громадян. Майже однаково часто СНД скоювали хворі як із галюцинаторно-параноїдним варіантом сутінкового потьмарення свідомості (48,6 %), так і з афективно-моторним (51,4 %) варіантом.

Аналіз ґенезу скоєних дослідженими хворими СНД показав, що він був не жорстко клінічно однозначним, а у ньому брали участь як основні, так і другорядні чинники у певній їх взаємодії та взаємообумовленості. Безумовно, що головним чинником скоєння СНД був виражений клінічний фактор (гострий психотичний стан алкогольного та органічного ґенезу). Однак, для виникнення цього психозу у хворих був наявний патологічний ґрунт, який обумовлював несприятливий перебіг основного захворювання (крім хронічної алкогольної інтоксикації органічний і соматичний - у хворих на алкоголізм; хронічна алкогольна інтоксикація і соматогенії - у хворих з ОУГМ). Крім того, не можна не враховувати і такі особистісні особливості у більшості цих хворих як тривожність, сензитивність, агресивність, ворожість, експлозивність, афективна вибуховість, імпульсивність та непередбачуваність вчинків, вираженість руйнівних тенденцій, високий рівень впливу зовнішніх чинників на формування емоційного реагування, негативні соціально особистісні настанови, які під час психотичного стану не контролюються корою головного мозку та можуть таким чином впливати як на формування емоційного стану хворих під час короткочасного психозу, так і на їх поведінку. Більш того, більшість досліджених хворих у стані алкогольного сп'яніння поводять себе агресивно, вороже, з руйнівними тенденціями. Зважаючи на той факт, що перед виникненням гострих алкогольних психозів (у 50,7 % випадків) і сутінкових потьмарень свідомості (у 36,7 % випадків) вони вживали алкогольні напої, то можна вважати, що така їх поведінка у стані сп'яніння не могла не відзначитись на загальній клінічній структурі короткочасного психотичного стану. У ґенезі скоєння СНД брав участь і соціальний чинник. Так, багато хворих проживали у конфліктних умовах, зловживали алкоголем, не спостерігались фахівцями та не отримували необхідного лікування і психологокорекційної допомоги, та як наслідок тому в багатьох із них розвитку короткочасного психотичного стану передували (як тимчасовий патогенний ґрунт) психогенії сімейно-побутового характеру та несприятливий соматичний стан (високий артеріальний тиск, алкогольна інтоксикація). Важливим, хоча і опосередкованим соціальним фактором у скоєнні СНД даною категорією хворих є і недостатня інформованість громадян про тяжкі кримінальні наслідки гострих алкогольних психозів та сутінкових потьмарень свідомості. На це вказує той факт, що 58,8 % хворих скоїли СНД на 2-5 день їх психотичного стану, який увесь цей час спостерігався та оцінювався як хворобливий особами з їх найближчого оточення (членами родини, сусідами, знайомими), а тим більш, що у низці випадків хворі при послабленні психотичної симптоматики самі звертались до них з проханням викликати швидку медичну допомогу або по хворобливим мотивам - міліцію для їх захисту.