Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития

Трудности учебной (и шире -- социальной) адаптации весьма многообразны и детерминированы рядом важнейших факторов. Цель данной главы -- описание вариантов (синдромов) онтогенеза психики в той части детской популяции, которую можно определить как неблагополучную, дизадаптивную относительно учебной (социальной) деятельности.

Вместе с тем нельзя не уточнить, что здесь приведены «срединные» варианты проявления того или иного функционального дизонтогенеза, возникающие в плоскости проблем индивидуальных различий в детском возрасте. Они могут иметь существенно более грубый вид, а могут проявляться как нейропсихологическая акцентуация оптимального в целом развития.

В главе намеренно отсутствует их нозологическая дифференциация («олигофрения», «минимальная мозговая дисфункция», «аутизм», «опухоль мозга», «сенсорная алалия» и т.д.), поскольку эмпирические данные убеждают, что с точки зрения формирования мозговой организации психических процессов различные клинические случаи и варианты, например, школьной дезадаптации (то есть нижненормативного, строго говоря, типа развития) могут иметь аналогичные нейропсихологические механизмы. За этим стоят единые закономерности церебрального обеспечения психической деятельности в онтогенезе, которые актуализируются универсально. Хотя очевидно, что в каждом конкретном случае будет иметь место специфическая именно для данной нозологической единицы совокупность сопутствующих синдромообразующих черт.

Главной задачей при изложении было стремление установить определенные ориентиры для тех, кто применяет нейропсихологическое обследование в своей повседневной деятельности. Опора на изложенную типологию позволяет (особенно на первых этапах такого рода опыта) более точно провести дифференциально-диагностическую работу, установить базовый, первичный дефект, препятствующий полноценной адаптации ребенка, и, что самое важное, смоделировать иерархию и этапы психолого-педагогического воздействия. Понятие «синдром» в данном контексте представляется адекватным, поскольку в нейропсихологической парадигме существует понятие «синдромология индивидуальных различий».

Синдромный нейропсихологический анализ состояния психических функций у детей, посещающих массовые детские учебные учреждения и обнаруживающих трудности обучения, выявил в каждом случае специфическую картину, обусловленную влиянием конкретных патогенных механизмов. И эти механизмы суть отражение несостоятельности определенных звеньев психической деятельности вследствие их несформированности или дефицита. Базисом для последней является тот или иной вариант незрелости, недостаточности и/или искажения онтогенеза их мозговой организации.

Описаны 6 основных синдромов отклоняющегося развития у детей-правшей и опыт внедрения нейропсихологического анализа в обсуждение проблемы психического развития детей с выраженными психосоматическими расстройствами. Ясно, что возможны комплексные варианты указанных синдромов; однако, по понятным причинам, настоящее описание ограничено анализом «чистых» случаев. Кроме того, было сочтено возможным не включать в текст данной работы анализ атипии (типа онтогенеза, специфичного для детей-левшей) психического развития и ограничиться типологией отклоняющегося развития у детей-правшей. Влияние фактора левшества на церебральный и психический онтогенез является необъятной научно-практической проблемой, требующей скрупулезного отдельного обсуждения (Семенович, 1991, 1998, 2004).

И еще одно крайне важное замечание: любой из приведенных ниже, акцентированных феноменов в изолированном виде не может считаться квалификационным, то есть стать поводом для постановки диагноза. Достоверность вашему заключению придает только один критерий -- синдромальная, системная актуализация всех заявленных в описании конкретного типа дизонтогенеза феноменов. Одни из них могут проявляться более грубо, чем в настоящем изложении, другие -- в замаскированной или незначительной форме. Главное -- они, как инвариантно связанные, производные от определенного дизонтогенетического фактора, обречены на системно-динамическую реализацию. И, если вы таковую не выявляете в процессе нейропсихологического исследования, значит, необходимо его повторить спустя некоторое время и, разумеется, на другом стимульном материале.

Нейропсихологический синдром - закон, описывающий паттерн мозговой организации психической деятельности.

Синдромы отклоняющегося развития

1. Функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга

2. Функциональная несформированность левой височной области.

3. Функциональная несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистого тела).

4. Функциональная несформированность правого полушария мозга.

5. Функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга.

6. Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга -- дисгенетический синдром.

Предлагаемая дифференциация на «синдромы несформированности» и «синдромы дефицитарности» связана (методологически) с тем, что субкортикальные образования к концу первого года жизни ребенка практически завершают свое структурно-морфологическое развитие. Следовательно, строго говоря, начиная с этого возраста их состояние может обозначаться как «препатологическое», «субпатологическое», но никак не «несформированное». С точки зрения нейропсихологического языка описания «функциональная несформированность» может иметь место только там, где продолжается морфофункциональный онтогенез той или иной мозговой структуры (например, для височных отделов мозга этот период продолжается до 9, а для лобных -- до 12--15 лет).

1. Функциональная несформированность лобных отделов мозга

Уже в ходе беседы с родителями выясняется, что ребенок легко отвлекается, не может сосредоточиться, быстро устает от занятий. Его трудно надолго заинтересовать, он вял и равнодушен практически ко всему, особенно если это связано с выполнением школьных заданий. Он и в повседневной жизни не проявляет выраженного к чему-либо интереса. Самая характерная жалоба мамы: «Он может часами плевать в потолок, играть в одну и ту же компьютерную игру без особого азарта и желания попробовать другую». Его не волнуют ни поощрения, ни наказания, особенно в старшем возрасте. Да и в более младшем -- заставить его что-либо сделать можно лишь «из-под палки» или посулив награду. Впрочем, любыми подарками он пресыщается через несколько минут, особенно если это игры, требующие от него хоть минимальных усилий.

Социально приемлемые ценности и нормы поведения отнюдь не являются для этих детей аксиомами. Абстрактно сформулированное: «Надо хорошо учиться. Это интересно... и т.п.» -- не вызывает у них энтузиазма. В качестве императивов их деятельности почти всегда выступает зримая перспектива абсолютно материализованного поощрения или наказания. Впрочем, с возрастом притягательность награды или страх перед предстоящей расплатой перестают быть для них побуждающим стимулом; вернее, порог последнего все более и более возрастает.

Уроки могут выполняться им часами, если рядом не «нависает» взрослый. В тетрадях -- домашние и классные задания выполнены как будто разными детьми. Дневник заполняется только под жестким контролем со стороны учителя или родителей.

Упражнения по русскому языку выполняются наполовину, часты пропуски букв, а иногда и слов; впрочем, такой ребенок может одно и то же слово написать дважды, а при написании букв многократно повторить какой-то ее элемент; для него практически недоступно понятие «красная строка». Арифметическая задача из трех действий выполняется в одно; проверка решенной задачи и правильное написание ответа являются исключением. Если в предыдущем примере надо было вычитать, такой ребенок и дальше станет вычитать, а не выполнять ту задачу, которая перед ним поставлена (например, складывать). Чтение может быть достаточным, но плохо интонированным, монотонным, без смысловых ударений, вследствие чего страдает понимание прочитанного и, естественно, пересказ, зачастую доходя до полной невозможности хоть отчасти воспроизвести сюжет; вместе с тем пересказ по вопросам -- достаточен.

Любая учебная программа усваивается ребенком с трудом, а подчас и с отвращением -- ведь она всегда сопряжена с соблюдением ряда правил, а это практически недоступно таким детям. В обследовании он медлителен, монотонен, вял, не всегда удерживает программу эксперимента. Его взгляд бездонен и равнодушен и однозначно свидетельствует о полном отсутствии какой бы то ни было эмоциональной включенности в происходящее. Часто он бросается импульсивно что-то делать, не дослушав задание до конца; не обнаруживает заинтересованности в получении лучших результатов.

Однако в течение эксперимента обнаруживается, что в конце ребенок способен выполнить достаточно сложные задания, то есть истинного истощения не происходит. Если намеренно ускорить темп и не давать ребенку расслабиться, он выдержит его без особого труда. Всегда очевидна явная диссоциация между эффективностью игровой и учебной деятельности, склонность к регрессивным формам поведения, предпочтение к типу реагирования по принципу «всем телом и с диким воплем».

Патогномоничным именно для данного синдрома является отчетливая недифференцированностъ рефлексивных структур психики в сочетании с ригидным симбиозом со значимым взрослым.

Основным радикалом, объединяющим внешне разнородные феномены, выступает стремление ребенка к упрощению программы вне зависимости от конкретной задачи; инертному стереотипному воспроизведению ранее заданной программы или неконтролируемой актуализации слов, изображений или сюжетов из предыдущих тестов; в целом -- тенденция к персевераторному стилю деятельности.

Внедрение внешних опор и контроль со стороны взрослого (психолога, педагога, мамы): «Ты все нарисовал?», «Внимательно!» -- или просто недоумевающие жесты, мимика или междометия существенно повышают продуктивность, равно как и дробление заданной программы на последовательные подпрограммы.

Особое внимание привлекает крайне бедная речевая продукция ребенка. Она носит преимущественно реактивную, репродуктивную форму, примитивна по синтаксису и разнообразию выразительных средств, часты эхолалии. Снижена обобщающая функция речи, что наиболее ярко проявляется в интеллектуальных тестах, в процессе сюжетно-смысловой и причинно-следственной интерпретации воспринимаемой информации. Практически невозможна активная развернутая самостоятельная речевая продукция. При этом все базисные характеристики речи (фонематический слух, артикуляция, номинация и т.д.) интактны. Первично достаточными являются праксис, гнозис, память.

В совокупности перечисленное приводит к выводу о том, что основным патологическим фактором в данном случае является недостаточность произвольного внимания, речевой саморегуляции, программирования, целеполагания и контроля за протеканием собственной деятельности. Иными словами, имеет место функциональная несформированность лобных отделов мозга, прежде всего левого полушария.

Поразительной оказалась возрастная динамика данного синдрома, свидетельствующая о глобальной перестройке функционального вклада лобных структур мозга в организацию поведения человека.

Было зафиксировано, что в возрасте 3--4 лет на первый план у таких детей выступает псевдоаутичный фасад, с соответствующим отвержением коммуникаций и инертно-персевераторным стилем деятельности. В 6--7 лет, когда начинается активный этап формирования электрофизиологических механизмов системной организации процесса произвольного внимания, наиболее ярко обнаруживали себя элементы полевого поведения, повышенная откликаемость и отвлекаемость, обилие системных персевераций. К 12 годам на первый план выступала интеллектуальная сниженность, невозможность самоконтроля и прогнозирования ситуации; тенденция к глобальному копированию, «отзеркаливанию» значимого взрослого без какой бы то ни было критики к нему и самому себе.

Речь таких детей не достигает того уровня развития, когда она становится организатором и конструирующим фактором их деятельности. Из-за этого нормальное развитие других познавательных процессов (при отсутствии саморегуляции и самоконтроля) не приводит к адекватной адаптации к новым социальным условиям. Именно поэтому привлечение внешних опор, в первую очередь организующая (и достаточно жестко регламентированная) деятельность со стороны взрослого, должно стать основой для психологической работы, ориентированной на формирование у ребенка внутреннего алгоритма функционирования в новой социальной (учебной) реальности.

2. Функциональная несформированность левой височной области

Отличительной чертой синдрома функциональной несформированности височных структур левого полушария являются изолированные трудности речевого звукоразличения (фактор фонематического анализа и синтеза). Хотя из дальнейшего описания станет ясно, насколько базисную роль в детстве играет данный фактор для формирования практически всех психических процессов. Это обстоятельство еще раз подчеркивает (на модели недостаточной функциональной активности левой височной доли) значимость своевременного созревания в онтогенезе межсистемных мозговых связей.

В жалобах такого ребенка часты ссылки на то, что учитель говорит очень быстро, много непонятных слов, а в классе всегда очень шумно. Родители же, помимо вопиющей безграмотности ребенка, отмечают, что им приходится по нескольку раз окликать его, прежде чем он отзовется и поймет, что от него требуется. В более грубых случаях такого ребенка легко узнать по тому, что на первую же вашу просьбу повторить несколько слов или задание, которое вы ему дали, он, напряженно вглядываясь, спросит: «Как? Повторите еще раз».

Характерно, что эти дети, воспринимая чужую речь как в чем-то незнакомую, иностранную, не «слышат» и свою собственную.

Для такого ребенка близкие по звучанию слова (например, хвост-гость или бочка--почка) могут звучать одинаково. Такая дефицитарность звуковой дифференцировки обращенной речи может приводить к снижению понимания ее смысла. Например, учитель просит написать: «Работа над ошибками». Ребенок пишет буквально: слово «работа» на верхней строчке, а слово «ошибками» строчкой ниже; с его точки зрения, он все правильно выполнил -- написал слово «работа» над словом «ошибками».

В связи со слухоречевой лабильностью расстраивается самоконтроль за собственной речью. В ней наблюдается обилие литеральных парафазии и новообразований, например, при пересказе сказки «Галка и голуби»: «...тогда она галкнула и голуби ее прогнали». Порой появляется компенсаторное многословие с выраженной жестикуляцией и мимическим сопровождением, но чаще -- замкнутость, молчаливость. При чтении также выявляются литеральные парафазии, «проглатывание» окончаний, затруднения в расстановке ударений; оно плохо интонировано, не дифференцировано в соответствии со знаками препинания. В связи с этим затруднено понимание и запоминание прочитанного.

Наиболее грубо страдает письмо, находящееся в прямой зависимости от состояния фонематического слуха и его взаимодействия с рядом других функциональных звеньев психической деятельности (в первую очередь -- артикуляции). Тетради такого ребенка изобилуют разнообразными ошибками: замены по мягкости-твердости, глухости-звонкости; в словах с безударными гласными: «огурец--гурез», «столица--салоиц». Имеет место тенденция к размытости границы слова, слитному написанию двух слов: так, словосочетание «Мишина машина» пишется как «Миша на машинах», «мыши на машине» или «лишняя машина». Достаточно часты пропуски букв, особенно в конце слова.

Слухоречевая память страдает в звене избирательности в связи с обилием литеральных парафазии и новообразований. Иногда ребенок компенсаторно пытается повысить смысловой уровень запоминаемого, в результате чего при запоминании слова «дом-лес-кот» воспроизводятся как «в дом влез кот». Дефицит фонематического слуха вредоносно сказывается на эффективности любого учебного предмета; ведь, например, успешность на уроке математики не в последнюю очередь зависит от того, что ребенок на уровне звукоразличения дифференцирует близкие по звучанию «шестнадцать» и «шестьдесят». Услышав на уроке, как печь пирог с тмином, такой ребенок долго не может понять, зачем в пирог класть мину.

Вышеперечисленные трудности при отсутствии специальных коррекционных мер приводят к деформации и снижению развития практически всех функциональных звеньев речевой деятельности. Особенно процессов номинации, обобщения и способности разворачивать программу собственного речевого высказывания, что вторично приводит к интеллектуальной недостаточности, дефициту произвольной саморегуляции и искажению процессов коммуникации.

Иллюстрацией к сказанному является сюжет, произошедший в процессе проведения групповых занятий, направленных на повышение уровня самоактуализации и самоосознания учеников 9-х классов. Психолог никак не мог объяснить себе, почему многократно апробированная психо-коррекционая программа непонятным образом тормозится и не только не дает положительного результата, но выявляет совершенно алогичные и непрогнозируемые групповые феномены, весьма далекие от начальной цели. Обращение к нейропсихологическому обследованию выявило, что у половины участников группы имеют место в той или иной степени выраженности дефекты фонематического анализа и синтеза. Иными словами, обсуждая столь высокие материи, участники данного группового процесса понимали друг друга едва ли наполовину. Одни -- потому что не всегда правильно произносили слова и не все адекватно понимали в обращенной к ним речи, другие -- буквально понимая первых, думали, что те говорят именно то, что хотят сказать. Несмотря на анекдотичность этого случая, еще раз показано базовое значение фактора фонематического слуха для всех уровней психической деятельности человека, ведь импрессивная речь -- понимание -- это самый ранний процесс, формирующийся в онтогенезе речевой функции.

Другой пример из недавних наблюдений. На консультацию привели очаровательного мальчика, который по непонятным (и родителям, и учителю, и, что особенно пикантно, школьному психологу) причинам в течение полугода от твердой четверки по математике «скатился» к беспроглядной двойке. Разбор полетов был более чем детективный: у ребенка имела место некоторая фонетико-фонематическая недостаточность, но в той степени, которая никак не могла привести к имеющей место «трагедии». В финале (абсолютно случайно, в ходе светской беседы) выяснилось, что ребенок с самого начала темы воспринял учительское «по оси икс» как «пася икс», с чем, собственно, и продолжал в течение двух четвертей безуспешно бороться. Он просто не мог понять, что означает фраза: «Пася икс откладываем», и полностью «выпадал» из контекста урока, что усугублялось его достаточно эмоциональным откликом на собственную «тупость». А когда в процессе обучения возник еще и «пася икс прим», ребенок просто тяжело заболел гриппом, потом ангиной и был приведен ко мне на консультацию, как, в сущности, требующий кардинального спасения.

И в заключение -- самый роскошный случай массовой эпидемии фонематической несформированности. Пришла посоветоваться по поводу собственного психического здоровья опытная учительница, которая положила передо мной три стопки тетрадей. Это было сочинение, написанное в один день, учениками одного и того же класса, на одну, как сказала учительница, тему: «Лев Толстой -- писатель-баталист». Но вариантов раскрытия этой темы оказалось на удивление много:

1) часть детей писала о дубе (сначала голом, а потом -- с листвой), мимо которого ездил князь Андрей;

2) другие -- о Платоне Каратаеве,

3) третьи -- о битве при Бородино

Когда я посмотрела на заголовки сочинений в каждой из пачек, то постаралась объяснить бедному педагогу, что произошло: «Как вы объявляли им тему: на слух или написанной на доске?» Она вначале не поняла и стала объяснять, что они уже «протерли до дыр "Войну и мир"» и ей казалось вполне достаточным озвучить... Короче говоря, в 1-й стопке тетрадей оказались сочинения на тему «Л. Толстой -- писатель-ботанист», во 2-й -- он же -- фаталист, и только в 3-й -- баталист. Рядовые литеральные парафазии, которые вот таким заурядным образом были выявлены, по крайней мере, у трети (если не считать тех, кто просто списывал у соседа) обычного класса весьма приличной московской школы.

Конечно, с возрастом у детей с данным синдромом несформированности происходит некоторая элиминация указанных дефектов, поскольку нахождение в речевой среде является для них естественным корригирующим фактором. Однако при условии эмоционально насыщенной ситуации они по-прежнему продемонстрируют обилие грамматических ошибок, литеральных парафазии и контаминации на следах памяти и в спонтанной речи.

3. Функциональная несформированность мозолистого тела (транскаллозальных межполушарных взаимодействий)

Данный синдром актуализируется характерным набором специфических признаков «функциональной дезинтеграции» мозговых полушарий в детстве.

На первый план у этих детей выступает накопление амбилатеральных черт в пробах на исследование латеральных (сенсорных и моторных) предпочтений. То есть среди них много лиц с несформированной доминантной рукой, глазом, ухом. Это не значит, что они левши или амбидекстры, что доказывает динамика коррекционных занятий. Однако указанная доминантность, которая в норме уже достаточно отчетлива к 6 годам, у этих детей окончательно формируется лишь к 9--10-летнему возрасту

Все они демонстрируют первичную несформированность реципрокной координации рук и конвергенции глаз.

У них выявляется обилие реверсий (зеркальности) при восприятии, запоминании, написании букв и цифр. Однако наиболее специфично именно для данного синдрома возникновение полных или системных реверсий. В последнем случае имеет место восприятие и анализ значительного по объему перцептивного поля справа налево. Это может обнаружить себя при рассматривании и назывании значительного по объему числа любых изображений, в ходе интерпретации сюжетных картин (особенно серийных), в чтении, при воспроизведении эталонов зрительной памяти, в счете. Характерным в последнем случае является, например, вычитание из нижнего числа верхнего или слева направо.

Так, при написании собственного имени «Инна» ребенок сначала (справа) пишет букву «А», затем с левого края -- «И», затем в образовавшемся проеме «НН». При воспроизведении 6 фигур здесь возможны два варианта. В одном случае ребенок начинает воспроизводить ряд от последней фигуры к первой (справа налево); в результате достигается правильный результат, но «отзеркалена» стратегия воспроизведения. В другом варианте демонстрируется полная реверсия -- фигурки рисуются от первой к последней, но справа налево, то есть «отзеркален» сам мнестический материал.

Патогномоничным для этих детей является маркировка, опосредствование зрительного материала: знаковая, если они запоминают невербализуемые эталоны, и, наоборот, образная, если необходимо запомнить буквы. Например, запоминая 6 фигур, ребенок проговаривает: «...это похоже на 4, а это на М...» и т.д. А при необходимости запомнить «д», наоборот, оно маркируется как «кружочек и петелька», что легко превращает впоследствии «д» в «б» или в «а».

Имеет место отчетливая тенденция к игнорированию левой половины перцептивного поля и латеральные отличия при выполнении одного и того же задания правой и левой руками (рисунок, копирование, конструирование, письмо и т.д.). Так, выполняя динамический праксис правой рукой, ребенок раздвигает эти три движения (кулак-ребро-ладонь) в пространстве, в остальном верно выполняя задание; левой же рукой он, разворачивая ладонь на 90° относительно кисти, выполняет тест вдоль края стола. Копируя фигуры Рея и Тейлора соответственно левой и правой руками, ребенок использует не только разные стратегии, но допускает абсолютно различные по характеру ошибки, так что возникает впечатление, будто тест выполнен двумя разными людьми. Аналогично, при выполнении мнестических тестов, такой ребенок может оказаться не в состоянии перенести полностью эталонный материал, уже верно воспроизведенный одной рукой, на другую.

Обнаруживается несформированность фонематического слуха, что особенно ярко проявляется на следах памяти и в письме. Дети этой группы, верно повторяя диктуемое слово, испытывают отчетливые трудности при переводе его звукового образа в графический: при анализе ошибок виден результат соединения ребенком отдельных элементов, которыми для него являются и звуки, составляющие слово, и компоненты этих звуков, и буквы: «в кустах -- вукстх», «полезный -- лпознй», «добывать -- бонвар», «болото -- досоно».

Буквы, как видно из примеров, явно не сформированы как вербальные знаки, что подтверждается одинаковыми по качеству и количеству параграфиями и реверсиями при запоминании этими детьми геометрических фигур, букв и цифр. Очевидно, что в этих случаях не выстраивается гештальт-структура слова-образа, налицо невозможность полноценного взаимодействия между звуковым и графическим вербальными эквивалентами; отсюда -- обилие перестановок, во многом чисто пространственного происхождения, утраты гласных, угадывающее чтение и т.п.

Явно недостаточно автоматизированной остается у этих детей функция номинации по анемическому типу, что связано с дефицитом межполушарного обеспечения зрительно-номинативного комплекса. Это может, например, проявляться в том, что называние затруднено только в отношении тех изображений, которые расположены в левой половине страницы.

Изначально сам термин «аномия» возник при описании больных с «расщепленным мозгом», для отражения невозможности называния (левое полушарие) ими предметов, экспонируемых тактильно или зрительно в левую половину перцептивного поля (правое полушарие) из-за прерывания межполушарных связей. У детей с функциональной несформированностью парной работы полушарий актуализация данного патофеномена доказывает еще раз, что онтогенез номинативной функции речи не в последнюю очередь зависит от того, насколько с самого раннего возраста активна у ребенка связь между вектором и содержанием симультанного, полимодального восприятия образа (правое полушарие) и словом (левое полушарие).

При исследовании памяти здесь часты «краевые» эффекты: прежде всего, воспроизводятся первый и последний эталоны. Для этой категории детей характерно использование различных стратегий решения интеллектуальных задач, что производит впечатление одновременного сосуществования двух систем мышления, поскольку в одном и том же эксперименте ребенок может использовать то одну из них, то другую. Например, в задании «Четвертый лишний» на равных могут присутствовать способ решения с опорой на обобщающий классификационный признак (значение) и тенденция к опоре на латентные, конкретно-ситуативные признаки; причем никакой корреляции со сложностью задания не отмечается.

Понятно, что перечисленное приводит к множеству вторичных дефектов, необычность и мозаичность которых иногда внешне проявляется весьма ярким фасадом, подчас приводящим не просто к учебной дезадаптации, но к неоправданным «диагнозам». В то же время корригирующие занятия, ориентированные на формирование межполушарных взаимодействий, доказывают, что все эти трудности элиминируются достаточно быстро, если в ходе коррекции соблюдаются иерархические закономерности становления парной работы полушарий мозга.

4. Функциональная несформированность правого полушария

В первую очередь при синдроме функциональной несформированности правого полушария мозга обнаруживает себя недостаточность пространственных представлений во всех формах (метрические, структурно-топологические, координатные, проекционные). Известно, что все базисные пространственные представления либо полностью актуализируются правым полушарием (соматогнозис, метрические и структурно-топологические представления), либо формируются (как координатные, проекционные) в процессе парного взаимодействия полушарий, инициация которого также зависит от активности правого полушария.

У детей с описываемым синдромом постоянными являются дефекты метрических синтезов: ошибки при оценке и воспроизведении расстояний, углов, пропорций, явления «расфокусировки» фрагментов эталонного образа при условии сохранения адекватной его структуры. Наблюдается структурно-топологический дефицит, связанный с изменением общей принципиальной схемы пространственного строения объекта, когда разрушается его целостный образ, а части и целое смещены относительно друг друга. Это наиболее часто встречающиеся патофеномены, которые актуализируются и в процессе восприятия, и на следах памяти, и в рисунке, копировании и письме.

Здесь нередки предметные парагнозии типа «дом--шкаф», «кость -- ручка от деревенского крана», «гвоздь -- шприц... карандаш». Достаточно часты дефекты сомато- и лицевого гнозиса, цветоразличения и дифференциации эмоций, что особенно ярко актуализируется при рассматривании сюжетных картин, в ходе интерпретации которых неверно опознается пол, возраст, настроение действующих лиц.

Ярко выражен дефицит удержания порядка мнестических эталонов. При этом характерно, что в слухоречевой модальности нарушение порядка, как правило, имеет место наряду с правильным воспроизведением запоминаемых слов. Сравнительно редко можно встретить замену эталона; тогда в большинстве случаев актуализируются слова-ассоциации: например, вместо слова «дрова» -- «топор». В другом варианте могут наблюдаться псевдоконфабуляции, например, при воспроизведении слов «кит-меч-круг» ребенок говорит: «кит... море... сено... сеновал...», впрочем, при повторной эйфории абсолютно верно называя весь эталонный ряд.

Аналогичные феномены могут встречаться и при пересказе, и при интерпретации сюжетной картинки, но они всегда при соответствующем указании со стороны психолога легко корригируются самим ребенком. Данное обстоятельство -- привнесение побочных ассоциаций в продуктивную деятельность этих детей -- вообще весьма для них характерно и связано с решающим участием правого полушария в опосредовании процессов переструктурирования воспринимаемой информации в любой модальности. Парадокс заключается в том, что такая неадекватность редко рефлексируется самим человеком как отклонение (в отличие, скажем, от речи или памяти): «Я так вижу!» Безусловно, это имеет и положительные стороны, например, в творчестве: обилие побочных ассоциаций, тенденция к постоянному переструктурированию и новообразованиям -- залог продуктивного мышления и нетривиальных творческих находок. Но для описываемой категории детей такое фантазирование подчас заканчивается исключением из школы с формулировкой «слишком умный».

В то же время в зрительной памяти нарушение порядка сочетается с обилием параграфий и реверсий. Эталонные образы видоизменяются и трансформируются до неузнаваемости. При этом обнаруживаются и реверсии, и контаминации, и искажения, связанные с метрическими и структурно-топологическими метаморфозами. Понятно, что такая ситуация не может не сказаться самым вредоносным образом на процессах усвоения букв, цифр и иного учебного материала в той его части, которая базируется на оптико-гностическом факторе.

Речь и мышление при данном синдроме могут оставаться в пределах нормативных показателей, хотя для них характерно употребление суперабстрактных наименований там, где требуется самое обыденное. В ряде случаев эти процессы имеют подчеркнуто «взрослый», штамповый оттенок с обилием интонационно-мелодических и жестомимических компонентов, метафорических акцентов и стремлением к использованию формы (фактуры и т.п.) как основы для интеллектуальной операции.

Особо следует отметить, что описанные выше чисто гностические трудности могут ошибочно приниматься за недостаточность интеллектуальных операций. Например, ребенок отказывается решать задачу на исключение четвертого лишнего в наборе «зонт, фуражка, барабан, пистолет», при том, что остальные задания выполнялись верно; после некоторой неловкости выясняется, что фуражку он опознал как утюг...

Отмеченная выше склонность к обильному фантазированию проявляется, в частности, в том, что тривиальная просьба назвать общее и различное между парой «соловей--воробей» оборачивается длительным перечислением отличий по типу: «у них глаза разные -- у одного голубые, а у другого карие» и т.п. Вопрос экспериментатора, когда это он успел так интимно пообщаться с этими птахами, что рассмотрел цвет их глаз, приводит к очередной «байке». Почти никогда такие дети не скажут: «Не знаю». Но если попросить их вести себя «по-взрослому», можно очень быстро получить абсолютно адекватный ответ, хотя и с выводом в конце, что так решать данную задачу скучно.

Нельзя не отметить, что в норме правое полушарие функционально включено в обеспечение психическим процессам «защиты от шума» в широком смысле этого слова. Другой его прерогативой является инициация процессов межполушарного взаимодействия. Понятно, что оба эти фактора при данном синдроме несформированности могут приводить к целому ряду вторичных погрешностей.

Например, в процессе чтения такой ребенок может перескакивать через абзац или включать в решение математического примера числа из соседнего ряда («шум!»). У него нередко наблюдаются вторичные погрешности развития тех психологических факторов, онтогенез которых с необходимостью требует отлаженных взаимодействий между правым и левым полушариями; иными словами, могут иметь место какие-либо симптомы, описанные выше, в §3. Разведение этих внешне схожих феноменов имеет принципиальное значение, поскольку коррекция правополушарной функциональной несформированности требует применения специфически ориентированных методов.

И последнее, что следует подчеркнуть, это высокую корреляцию между возникновением данного синдрома и наследственной эндокринной, сердечно-сосудистой и ревматической отягощенностью (особенно по линии матери).

5. Функциональная дефицитарность базальных ядер мозга

Среди жалоб родителей детей с недостаточностью подкорковых образований прежде всего выступают эпитеты «ленивый», «невнимательный», «неуправляемый», «иногда становится будто бешеным» и т.п. Дети этой группы отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, быстрой пресыщаемостью, тенденцией к ригидности психических процессов, подчас просто неадекватными поведенческими реакциями на происходящее.

Из биографических данных становится известно, что ребенок еще в младенчестве перенес многократные воспалительные процессы типа отитов, ларингитов и т.п. Он практически всегда отличался от своих сверстников: излишне чувствителен, капризен, часто неуправляем в поведении, нередко патологически упрям. У таких детей может отмечаться излишняя полнота или, напротив, они слишком худы по сравнению со сверстниками; явления энуреза имеют место вплоть до 10--12 лет; изменяется аппетит и формула сна.

У них имеют место заметное излишество, богатство, нерасчетливость двигательных и жестомимических актов. Бросаются в глаза вычурные позы, гримасничанье, иногда возникают тики, неожиданные вокализационные реакции в виде вскриков, похрюкивания, неконтролируемого смеха. Они быстро истощаются, легко отвлекаемы. Следует отметить, что последнее выступает на первый план и в ходе нейропсихологического обследования.

Они неловки, долго не могут овладеть операциями, требующими тонкой моторной дифференциации. У них, как правило, наблюдаются обилие синкинезий, мышечных дистопий, вычурных поз и ригидных телесных установок. Их могут отличать маловыразительность, скованность, малоподвижность, чередующиеся неожиданными взрывами гиперактивности. Иными словами, их поведение в целом диспластично, что патогномонично и для протекания их психической деятельности вообще.

Подчеркнем особо, что именно для данного синдрома специфично первичное нарушение кинестетического праксиса (как мануального, так и орального), что не встречается в детском возрасте ни при каком другом варианте церебрального дизонтогенеза. Исполнительная сторона графической деятельности (письма, рисунка) крайне затруднена и наводит на метафору «как курица лапой»; разобрать почерк такого ребенка иногда не может даже он сам. В тетрадях -- грязь, поля и строчки «игнорируются»; буквы и цифры «пляшут» в разные стороны, наблюдается микро- и микрография, а чаще -- и то, и другое вместе.

Нельзя сказать, что у этих детей особенно страдает какая-либо психическая функция. Но постоянные флуктуации внимания, «застывания» со ссылкой на то, что он как раз подумал о другом и просит повторить, чего от него хотят, могут привести к неуспеху в любом виде деятельности. Вместе с тем такие дети в течение получаса могут не принимать полноценного участия в эксперименте (уроке), кривляясь и ерничая, и лишь после специальных «приемов» со стороны педагога или психолога сознаться, что «вообще-то он хороший и все сделает, но любит пошутить». Понятно, что на таком фоне успехи в школе становятся неразрешимой проблемой.

Особо следует отметить речь этих детей. Она, как правило, не просто хорошо развита, но иногда даже представляется несколько вычурной, резонерской. Светская беседа с ними -- развернутое действо, в котором они пытаются блеснуть всеми своими достаточно обширными познаниями. При этом речь дизартрична, иногда с элементами скандирования; нередки элементы заикания, шумного преддыхания, а порой и логоневроза. С другой стороны, они ведут разговор довольно монотонно, голос их не выровнен по громкости, темпу и тембру.

Нельзя назвать ни одного стойкого дефекта при выполнении этими детьми экспериментальных тестов. На фоне явно сниженной общей нейродинамики и несбалансированной энергетики они демонстрируют показатели мнестической и интеллектуальной деятельности в рамках возрастных нормативов или даже превосходя их; неплохо читают (особенно про себя), считают и пишут (с точки зрения грамотности). Но характерная недостаточность фоновых компонентов психической деятельности, плавности, переключаемости, удержания оптимального уровня тонуса часто сводит на нет все их достижения.

Ведь низшие и высшие этажи любой психической функции должны быть сбалансированы, иначе разрыв между ними будет усугубляться хотя бы в силу того, что предельно развитые высшие психические структуры из-за своей энергоемкости станут обкрадывать низшие, еще усугубляя их несостоятельность. Чем старше ребенок, тем больше будет диссоциация между иерархически более высокими и низкими этажами психики, включая эмоционально-волевую сферу, гомеостатические функции и т.п.

Основным радикалом в повседневной жизни этих детей является несбалансированность тонизирования поведения за счет внешних социальных условий и внутренней аутостимуляции. Представляется, что оптимальный вариант психологической помощи в данном случае -- сознательно «отпустить» ребенка на уровень, адекватный его более низким возможностям, и начинать выстраивать линии его поведения, минимально опираясь на речь и максимально привлекая широкий спектр двигательных, изобразительных, паралингвистических средств. Однако нельзя забывать о том, что произвольная саморегуляция таких детей не просто плохо сформирована; она попросту уступает их собственному «Я так хочу!». Следовательно, необходимо внедрение в коррекционный процесс комплекса приемов, ориентированных на присвоение ребенком правил, ритуалов, ролей; то есть социально ориентированных алгоритмов поведения, которые с неизбежностью привели бы его к осознанию, что существует и глагол «должен».

6. Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга - дисгенетический синдром

Первое, что необходимо подчеркнуть при описании данного синдрома, -- факт прогрессирующего нарастания числа таких детей в современной детской популяции; именно они составляют сегодня подавляющеее количество случаев учебной и социальной дизадаптации. Поскольку дисгенетический синдром не раз упоминался в предыдущих главах, рассмотрим его более пристально.

Для этих детей характерно накопление дизэмбриогенетических и неврологических стигм: лицевые асимметрии, асимметрии глазных щелей, неправильный рост зубов, различного рода дистонии, включающие в себя как гипер-, так и гипотонус в проксимальных и дистальных отделах конечностей, имеющий тенденцию к постоянным флуктуациям. Фиксируется обилие пигментных пятен и ангиом, дисплазии, соматические (органные) дизритмии. Наиболее постоянными являются глазодвигательные дисфункции: неравномерность парного движения глаз, отсутствие конвергенции и т.п. Наблюдается обилие истинных и псевдопатологических синкинезий (орально-мануальных, опто-оральных и т.д.), сочетающиеся с постоянными девиациями языка.

Данные стигматы сочетаются с явлениями дизонтогенеза ритмики мозга (вплоть до псевдоэпилептического статуса с правополушарным акцентом), специфическими особенностями гормонального и иммунного статуса, вегетативными дисфункциями. Имеет место очевидное искажение опосредования наиболее жестких, архетипически, генетически заданных нейропсихосоматических паттернов: гомеоста-тических, рефлекторных, этологических, аффективных и др., составляющих основу для внутренней саморегуляции.

Следует особо подчеркнуть, что именно эта категория детей является группой риска по отношению к различного рода токсикоманиям, включая психологические (секты, Интернет и т.п.), психосексуальным девиациям, аутотравматизму (соматическому, психосоматическому, психологическому) в целом.

Дисгенетический синдром наряду с комплексом нейродинамических, нейрогуморальных и эмоциональных отклонений, включает как латеральные (лево- и правополушарные), так и межполушарные патологические стигматы, которые актуализируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов.

Данное обстоятельство не является неожиданным, если учесть центральную роль стволовых образований мозга в организации становления латерализации мозговых полушарий и их парного взаимодействия. Ведь формирование мозговой организации психических процессов, как было описано выше, идет снизу вверх (от ствола к правому полушарию), справа налево, слева вниз (от передних отделов левого полушария к стволовым образованиям); от задних отделов мозга к передним.

Очевидно, что данный синдром, корни которого -- в раннем пре- и/или перинатальном периоде развития ребенка, самым патологическим образом сказывается на процессах обучения и социальной адаптации вне зависимости от их конкретного содержания. Именно эти дети демонстрируют наиболее грубые и трудно корригируемые феномены в поведении, при овладении чтением, письмом, математическими знаниями и т.д. Причины этого станут понятными из последующего описания.

В двигательной сфере у этой категории детей прослеживается накопление амбилатеральных (сенсорных и моторных) черт и псевдо-леворукости. Наблюдаются грубые дефекты как реципрокных, так и синергических сенсомоторных координации с обилием синкинезий, вычурных поз и патологических ригидных телесных установок. Дефицитарен динамический (кинетический) праксис.

В оптико-гностической сфере -- инверсия вектора (горизонтального и вертикального) и фрагментарность восприятия при сканировании большого перцептивного поля с тенденцией к левостороннему игнорированию. Выявляется грубая патология всех уровней и аспектов пространственных представлений (метрических, структурно-топологических, координатных, проекционных) с обилием реверсий и отчетливыми латеральными отличиями в правой и левой руках актуально и на следах памяти. Патогномоничными для нижнестволовых дисфункций являются не 180-, а 90-градусные реверсии при рисовании и копировании.

В мнестической сфере обнаруживаются выступающие на первый план дефекты избирательности памяти вне зависимости от ее модальности при относительно сохранном объеме и прочности. Наблюдается отчетливая тенденция к актуализации феномена реминисценции. Напомним еще раз, что амнестический синдром у детей возникает лишь при данной локализации патологического очага. С возрастом, как доказал клинический материал, участие нижнестволовых образований постепенно нивелируется, в то время как верхнестволовые приобретают все более важное и многообразное значение. психический учебный соматический дизонтогенез

В речевой функции -- налицо тенденция к амбилатерализации полушарий мозга, то есть задержка дебюта формирования доминантного по речи полушария вплоть до 10--12 лет. Очевидно, что данное обстоятельство имманентно связано с огромным числом случаев задержек речевого развития, а следовательно, дисграфий и дизлексий.

При самом мягком варианте на первый план выступают дефекты фонетико-фонематического анализа и синтеза на фоне стертой дизартрии и тенденция к анемическим проявлениям. Отчетливо обнаруживает себя несформированность и обеднение самостоятельной речевой продукции с обилием вербальных «штампов» и аграмматизмов. Имеет место задержка становления обобщающей и регулирующей функции слова.

Описанные выше (в §3) феномены использования различных стратегий при выполнении одного и того же задания фиксируются у этих детей практически во всех сферах деятельности, что приобретает иногда вид «качелей»: цифра «3» на левой руке воспринимается как буква «з», а на правой -- как «3»; при проведении дихотического прослушивания поочередно воспроизводится вся группа слов с правого уха, затем с левого, затем опять только с правого и т.д.; одно и то же графическое задание правой рукой выполняется как реалистический рисунок, а левой -- как абстрактная живопись и т.п.

В совокупности это и производит впечатление мерцающего, качелеобразного включения в опосредование любой психической функции то правого, то левого полушария мозга. Ярчайшим примером функционального разобщения полушарий мозга от стволового уровня являются случаи, когда активность руки определяется тем, в какую часть зрительного поля подается образец, например, для копирования. Если стимул в левой половине перцептивного, ребенок начинает выполнять задание левой рукой, в правой -- используется правая рука.

Анализ механизмов формирования данного нейропсихологического синдрома показывает, что основным патогенетическим радикалом являются системная задержка и/или искажение цереброгенеза как комиссуральных, так и полуторных систем, приводящие к девиации и модификациям психического функциогенеза. При этом функциональный статус правого полушария можно обозначить как вторично дефицитарный (где гипофункция задних отделов зачастую сочетается с гиперфункцией передних). Левое же полушарие, функционально развивающееся как бы в условиях постоянного «обкрадывания» (ведь вектор активации направлен справа налево), демонстрирует не просто свою недостаточность, но дефицит третьего порядка по отношению к статусу стволовых образований и правого полушария. Вместе с тем иногда внешним фасадом данного синдрома (особенно у девочек) выступает типичная грубая «лобная» симптоматика, не характерная для детей, а скорее напоминающая таковую у взрослых.

Исследования показали, что особенно отчетливо и вредоносно у этих детей актуализируется феномен «мерцающей» функциональной включенности левого полушария в опосредование психической деятельности. В течение определенного периода у такого ребенка могут актуализироваться многократные колебания эффективности «левополушарных» факторов (и операциональных, и регуляторных) от уровня высокой нормы до значений, близких к патологическим. Такая латентная функциональная инактивность левой гемисферы мозга является легко прогнозируемой и подтвержденной лонгитюдными исследованиями предтечей широкого круга дезадаптивных эксцессов.

Отличительной чертой дисгенетического синдрома является его возрастная динамика, актуализирующаяся (внешне) в резкой элиминации дефектов к 9--10 годам. Однако сенсибилизированное нейропсихологическое обследование всякий раз выявляет ту же картину, что и в младшем возрасте, но в модифицированном варианте.

Так, например, поначалу достаточная у таких детей реципрокная координация рук при увеличении времени выполнения пробы и исключении речевого контроля (зафиксированный язык) приобретает следующий вид: прежде всего, нарастает тонус мышц, и появляются вычурные позы в левой руке, затем наблюдается постепенное соскальзывание на одноименные движения. Одновременно актуализируются как оральные синкинезии (с гипертонусом языка, его подергиваниями и поворотами в такт движению рук), так и содружественные движения во всем теле; постепенно нарастает и тонический, и кинетический дефицит в правой руке. При выполнении графических проб -- оптико-пространственная недостаточность (уже практически отсутствующая к 8--9 годам в правой руке) остается неизменной в левой.

Проведенный анализ позволяет утверждать, что внешняя элиминация дисгенетического синдрома в онтогенезе происходит вследствие компенсирующего влияния речевого опосредствования. Созревание той или иной психической функции протекает у этих детей преимущественно не за счет литерализации и межполушарной организации самих психологических факторов и межфакторных связей. То есть имеет место инициация факторогенеза не изнутри, но извне за счет опосредствования его путем сращивания с речевой маркировкой.

С одной стороны, это классический (по Л.С. Выготскому) процесс -- ведь логика психического развития ребенка имманентно включает речевое опосредствование широкого круга невербальных явлений. Но в нашем случае механизм оречевления опирается на несформированный первично сенсомоторный базис, что приводит к повышению энергозатрат психики и дезавтоматизации операционального ее уровня. Образуется порочный круг, внутри которого недостаточными оказываются и сами речевые функции (конечно, наиболее вредоносно это для высших форм организации речевой деятельности как регулятора произвольного самоконтроля человека), и деформированные невербальные аспекты психики.

Такой тип формирования мозговой организации психических процессов фасадно (по мере взросления) может выглядеть относительно удовлетворительным. Но, не затрагивая ядерного патологического радикала (который, пребывая в латентном состоянии, начинает постепенно включаться во все более обширные зоны саморегуляции и самоосознания ребенком себя в окружающем мире), он является предпосылкой для возникновения широкого круга уже не диз-, а дезадаптивных эксцессов.

7. Нейропсихологический подход к анализу вариантов психического развития, первично обусловленных соматическим дизонтогенезом

Резкое ухудшение экологической обстановки, различного рода стрессовые социальные ситуации, накопление вредоносных нейробиологических факторов, достающихся ребенку «по наследству», -- все это в совокупности приводит к прогрессирующему снижению не только психического, но и соматического здоровья детей. В этой связи нейропсихологический анализ проблемы отклоняющегося развития детей с хроническими соматическими заболеваниями* занимает особое место. Длительное время, по понятным причинам, они находились, прежде всего, под пристальным вниманием врачей, специализирующихся в соответствующих областях медицины.