Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

Глава 1 Теоретические основы нарушения структуры слова у детей с дизартрией

1.1 Принципы речевой терапии

1.2 Основные формы дизартрических нарушений речи и дифференцированные пути коррекционного воздействия

Глава 2 Экспериментальное исследование особенностей нарушений структуры слова у детей с дизартрией

2.1 Методы исследования

2.2 Анализ результатов

2.3 Логопедическое восстановление

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Очень часто встречается такой тип нарушения звукопроизносительной стороны речи - дизартрия. В таких случаях дефект не исчерпывается плохим звукопроизношением, у ребенка отмечаются и нарушения просодической стороны речи - темпа (замедленный или убыстренный), ритма и плавности (речь скандированная (послоговая), фрагментарная, скачкообразная) и интонирования.

Дизартрия - это нарушение звуковой системы языка (звукопроизношения, просодики, голоса) в результате органического поражения центральной нервной системы. С неврологической точки зрения, по месту локализации (поражения нервной системы) различают дизартрии корковые, подкорковые, мозжечковые, бульварные и псевдобульбарные.

Независимо от формы локализации и дизартрии отмечаются нарушения произносительной стороны речи, в то же время лексико-грамматическая сторона и понимание речи могут быть либо сохранными, либо вторично задерживается их формирование из-за нарушения звуковой стороны речи.

В практике дошкольной дефектологии наиболее часто встречается псевдобульбарная дизартрия - одно из проявлений псевдобульбарного паралича или пареза, в результате какого-то внутриутробного, природового или прижизненного повреждения (травмы, энцефалиты и др.) нервной системы ребенка.

Произношение детей с дизартрией неясное, нечеткое, смазанное, с носовым оттенком (гнусавое, назализованное). Отмечаются грубые нарушения динамики (выполнения отдельных движений), статики (удержание определенной артикуляционной позы), артикуляционной моторики (язык беспокоен, движения его затруднены и неточны). Отмечаются нарушения не только речевой, но и внеречевой моторики артикуляционного аппарата: ребенок плохо жует, глотает, давится, попер-хивается. В тяжелых случаях ему дают только жидкую и вязкую пищу, иную он глотать не в состоянии. Нарушено речевое дыхание: оно поверхностное, короткое, воздушная струя, являющаяся энергетической основой речи, слабая и ненаправленная. Голос тихий, приглушенный.

Объект исследования: дизартрия.

Предмет исследования: нарушение структуры слова у детей с дизартрией.

Цель исследования: рассмотреть нарушение структуры слова у детей с дизартрией.

Для выполнения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

- определить клинические симптомы дизартрии и общие принципы речевой терапии;

- Выявить основные формы дизартрических нарушений речи и дифференцированные пути коррекционного воздействия;

- Определить методы исследования;

- Провести анализ результатов;

- Предложить пути логопедического восстановления.

Глава 1 Теоретические основы нарушения структуры слова у детей с дизартрией

1.1 Клинические симптомы дизартрии и общие принципы речевой терапии

Несмотря на то, что клиническая картина дизартрии в рамках псевдобульбарного синдрома была описана около 100 лет назад (Lepine, 1877; Oppenheim, 1885; Peritz, 1902 и др.) единого определения этой формы речевого нарушения не существует. Одни авторы относят к дизартриям только те формы речевой патологии, при которых нарушения звукопроизносительной стороны речи обусловлены парезами и параличами артикуляционных мышц. Другие толкуют понятие «дизартрия» более широко и относят к ней все нарушения артикуляции, фонации и речевого дыхания, возникающие в результате поражения различных уровней центральной нервной системы (А. Митронович-Моджеевска, 1965; Bohme, 1966 и др.). Остановимся более подробно на второй точке зрения, поскольку более широкое определение дизартрии имеет важное значение для понимания речевых нарушений у детей с церебральными параличами.

Gutzmann в 1911 г., определяя дизартрию как нарушение артикуляции и выделяя центральную и периферическую дизартрию, к нарушениям речи дизартрического характера относил также нарушения музыкального речевого оформления и недостаточную модуляцию голоса. У детей с церебральными параличами в расстройствах артикуляции наряду с парезами и параличами артикуляционных мышц большое значение имеет апраксия речевой мускулатуры. Эта оральная апраксия в некоторых случаях может иметь обратимый, нейродинамический характер, связанный с задержкой созревания определенных участков коры головного мозга [6].

Таким образом, наряду с расстройствами артикуляции при дизартриях обычно имеет место нарушение синхронизации между дыханием, фонацией и артикуляцией. Изменения произношения отдельных звуков, приводя к их удлинению или укорочению, могут способствовать неправильной расстановке ритмических ударений. Изменение тонуса артикуляционных мышц приводит к нарушениям динамических ударений.

Патологоанатомические изменения при дизартриях описаны многими авторами (Oppenheim, 1885; Л. Н. Шендерович, 1938; В. Слонимская, 1935; Thurel, 1929 и др.) и сводятся к повреждениям коры головного мозга в переднем участке прецентральной извилины, в передней центральной извилине, в girus supramarginalis, повреждениям и недоразвитию пирамидных путей и экстрапирамидной системы, лобно-мозжечковых систем и соединяющих их волокон, мозжечка, ядер черепномозговых нервов в продолговатом мозге. В зависимости от локализации поражения клинические проявления дизартрии будут неодинаковыми.

Большинство авторов различают следующие формы дизартрии: 1) псевдо-бульбарную; 2) экстрапирамидную; 3) мозжечковую; 4) корковую.

Особенностью дизартрии у детей с церебральными параличами является их смешанный характер, частое сочетание различных вариантов дизартрии у одного и того же больного. Это связано с тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждения нередко имеют распространенный характер, и с тем, что поражение одних систем может способствовать недоразвитию и нарушать функционирование других. Поэтому дизартрические расстройства речи нередко сочетаются также с общей задержкой речевого развития, с псевдоалалическими и алалическими проявлениями, недоразвитием слуховой функциональной системы [11].

Несмотря на то, что дизартрия зависит от раннего органического поражения мозга, нельзя рассматривать эту форму речевой патологии только как резидуальные проявления. Поражение отдельных звеньев речевой функциональной системы в период развития речевой функции приводит к сложной дезинтеграции и патологии всех элементов речевого развития ребенка...

Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре

Для большинства форм дизартрии характерно изменение мышечного тонуса речевой мускулатуры. Обычно эти изменения тонуса имеют сложный патогенез, связанный как с локализацией поражения, так и со сложной дезинтеграцией всего рефлекторного, двигательного и речевого развития. Поэтому в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Остановимся на отдельных вариантах нарушения мышечного тонуса при дизартриях.

Спастичность артикуляционных мышц

При спастичности артикуляционных мышц отмечается постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка и губ. Язык в полости рта напряжен, спинка его спастически изогнута, кончик не выражен, язык оттянут кзади. Губы спастически напряжены. Активные движения в артикуляционной мускулатуре резко ограничены. Спастичность артикуляционных мышц имеет место при спастической форме псевдобульбарной дизартрии. Наряду со спастичностью речевой мускулатуры у детей отмечается спастичность и скелетных мышц. Наиболее часто это имеет место при спастической диплегии.

Гипотония артикуляционных мышц

Гипотония в артикуляционной мускулатуре наиболее часто отмечается при мозжечковой форме дизартрии.

Гипотония в речевой мускулатуре обычно сочетается с гипотонией и слабостью скелетных, мимических и жевательных мышц. Язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их плотного смыкания, в силу этого рот постоянно полуоткрыт, выражена гиперсаливация. В отличие от бульварных нарушений, не отмечается атрофии, фибриллярных подергиваний в языке, глоточный рефлекс сохранен. Эта форма нарушенного мышечного тонуса наиболее часто имеет место при некоторых вариантах диплегии, осложненных мозжечковой недостаточностью, особенно в первые месяцы жизни ребенка, а также при астатически-атонической форме церебрального паралича [4].

Меняющийся тонус артикуляционных мышц

Меняющийся тонус артикуляционных мышц обычно имеет место при гиперкинетической дизартрии. Нарушение тонуса артикуляционных мышц в этих случаях сочетается с их гиперкинезами. Сходная картина отмечается и в скелетной мускулатуре. Это чаще всего наблюдается при гиперкинетической форме церебрального паралича.

Как уже оказывалось, у детей с церебральными параличами нередко отмечается смешанный характер и вариабельность нарушений мышечного тонуса как в скелетной, так и в артикуляционной мускулатуре, но во всех случаях имелось определенное соответствие этих нарушений. Поэтому при оценке характера речевого нарушения у ребенка с дизартрией необходимо сопоставлять его с особенностями двигательного поражения.

Развивая нейрофизиологический подход к проблеме детского церебрального паралича, многие авторы (К. Bobath, В. Bobath, К. А. Семенова, 1964, 1968 и др.) рассматривают двигательную патологию при этом заболевании как проявление филогенетически и онтогенетически более старых позиций тела и движений с нарушением мышечного тонуса и сложной дезорганизацией всего двигательного развития. Поэтому некоторые авторы при изучении речевой патологии у детей с церебральными параличами предлагают сопоставлять ее с уровнем онтогенетического развития двигательной функциональной системы.

Частота дизартрических нарушений речи у детей с церебральными параличами находится в соответствии с тяжестью двигательного поражения.

Наибольшая частота дизартрии отмечалась при двойной гемиплегии и при гиперкинетической форме церебрального паралича.

Наряду с выраженной зависимостью частоты речевых нарушений от тяжести и формы двигательной патологии, как уже указывалось, имелась тесная связь между клиническими формами речевой и двигательной патологии. Эта зависимость наиболее отчетливо проявлялась особенностями нарушений мышечного тонуса в артикуляционной и скелетной мускулатуре. Особенности нарушений мышечного тонуса при дизартриях у детей с церебральными параличами определяют первый важный принцип речевой терапии этих детей.

1. Речевая терапия при дизартриях основывается на тесном единстве с мероприятиями, направленными на развитие двигательных функций. Первым моментом речевой терапии является необходимость добиться максимального мышечного расслабления как в артикуляционных, так и в скелетных мышцах. Для этого, перед тем как приступить к логопедическим занятиям, каждого ребенка оценивают с точки зрения его уровня двигательного развития. Затем определяют характер его мышечного тонуса как в артикуляционной, так и в скелетной мускулатуре и, что особенно важно, устанавливают, как меняется состояние тонуса в зависимости от положения тела в пространстве и положения головы по отношению к туловищу. Затем определяют так называемую «рефлекс-запрещающую позицию». Определение этой позиции основано на придании такого положения телу и голове ребенка, которое будет способствовать уменьшению действия примитивных, задержанных и извращенных рефлекторных схем, приводящих к повышению мышечного тонуса. Так, например, если в положении на спине патологическое состояние лабиринтного тонического рефлекса вызывает резкое повышение тонуса в разгибателях конечностей с запрокидыванием головы назад, что приводит к еще большему повышению мышечного тонуса в приводящих мышцах и внутренних ротаторах бедер, то для нейтрализации этого патологического лабиринтного рефлекса так называемой рефлекс-запрещаю-щей позицией будет: 1) помещение головы ребенка по средней линии и легкое сгибание ее; 2) помещение рук впереди перекрест их на груди; 3) сгибание ног в коленных суставах и легкое отведение их. Эта позиция в таких случаях будет наилучшей для проведения логопедических занятий с детьми [7].

После того, как определена «рефлекс-запрещающая позиция», переходят к последовательному ее закреплению.

Ограничение подвижности артикуляционных мышц

Ограниченная подвижность артикуляционных мышц зависит от измененного мышечного тонуса, параличей парезов артикуляционной мускулатуры, а также от оральной апраксии. Определенную роль в недостаточной подвижности артикуляционных мышц могут также играть гиперкине-зы и атаксия речевой мускулатуры.

В результате недостаточной подвижности речевых мышц грубо расстраивается звукопроизношение. Особенно ограниченной становится подвижность языка. При этом может отмечаться недостаточность подъема языка вверх в полости рта, что может иметь место при парезе или грубом нарушении мышечного тонуса в шило-подъязычной, двубрюшной, подъязычно-глоточной, челюстно-подъязычной, язычно-глоточной, шило-язычной и язычно-нёбной мышцах. Отмечается нарушенное произношение звуков, для которых необходимо движение языка вверх, а также звуков, требующих для своего воспроизведения сочетанного действия указанных мышц языка (л, р, ж, ш, ц, ч,д,тж некоторых других). Иногда наблюдается недостаточность движения языка вниз. Это обычно имеет место при патологическом состоянии ключично-подъязычной, щитовидно-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц. Может нарушаться и произношение некоторых гласных звуков (э, ц) [2].

Ограничение подвижности языка назад может зависеть от паретичности подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязыч-ной, шило-подъязычной, двубрюшной (заднее брюшко) и некоторых других мышц, поднимающих язык, за исключением челюстно-подъязычной. При этом нарушается артикуляция некоторых гласных (а, э, о, у), а также некоторых согласных (г, к, х) звуков. При парезах мышц языка, изменении их тонуса нередко оказывается невозможным изменение конфигурации языка: удлинение, выдвижение, укорочение, оттягивание назад и поднятие отдельных его частей, искривление, разнообразные боковые движения. Все это приводит к нарушению звукопроизношения так называемых язычных звуков, произношение которых связано с изменением изгиба спинки языка (а, е, и), нёбно-язычных (х, з, ж, л, с, ш, к, т, г, д, р, п). Таким образом, при поражении мышц языка расстраивается звукопроизношение большинства звуков.

Наряду с ограниченной подвижностью языка зачастую отмечается малая подвижность губ. Ограниченная подвижность губ обычно имеет место при патологических состояниях круговой мышцы рта (m. orbicularis oris), mm. risorius, zygo-maticus, quadratus, levator labii sup., mentalis и др., в результате чего становятся невозможными или ограниченными вытягивание губ трубочкой, растягивание углов рта, а также другие движения, которые меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости. При поражении мышц губ страдает главным образом произношение губных звуков (б, п, м, в, ф).

Ограниченная подвижность мягкого нёба в результате поражения нёбных мышц (мышц, натягивающих мягкое нёбо, мышц, поднимающих его, нёбно-глоточных и нёбно-язычных мышц) еще больше нарушает звукопроизношение. Мышцы мягкого нёба иннервируются двигательными веточками язычно-глоточного и блуждающего нервов. Некоторое участие в иннервации нёбной мускулатуры принимают также тройничный и лицевой нервы. В зависимости от уровня поражения указанных нервов, их путей или ядер различают вялый и центральный парез мышц мягкого нёба [10].

При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок («открытая гнусавость»). Иногда, наоборот, чрезмерная спастичность нёбных мышц может способствовать появлению «закрытой гнусавости». При поражении блуждающего нерва «открытая гнусавость» и артикуляционные расстройства нередко сочетаются с хрипотой и афонией вследствие частичного или полного нарушения функции внутренних мышц гортани.

Выраженные артикуляционные расстройства определяют второй важный принцип речевой терапии дизартрии -- развитие речевых артикуляций. В процессе работы над артику-ляцией так же, как и при работе над общей моторикой, важным принципом является фактор тактильно-проприоцептив-ного раздражения, развитие статико-динамического ощущения, четких артикуляционных кинестезии и кинестетического следового образа движения артикуляционных мышц. Работу проводят с максимальным подключением других анализаторов (особенно зрительного и тактильного). Известно, что последний играет большую роль в кинестетическом восприятии, поэтому перед началом работы над артикуляцией проводят легкий массаж артикуляционной мускулатуры, применяя легкие похлопывания по щекам, поглаживания, легкие пощипывающие движения по краю нижней челюсти. Проводят поглаживающие движения губ. Если при сосании, жевании отмечается отставание какой-либо стороны лицевой мускулатуры или в покое выражена явная лицевая асимметрия, массаж и гимнастику проводят с гиперкоррекцией этой стороны (т. е. на пораженной стороне большее число раз) [3].

Большое место в работе при дизартриях занимает артикуляционная гимнастика. Приводимые ниже некоторые указания по проведению артикуляционной гимнастики даны с использованием методических приемов, разработанных 3. И. Тельновой (1940), О. В. Правдиной (1949), А. Г. Иппо-литовой (1959) и другими авторами.

Работу рекомендуется начинать с обучения ребенка проглатыванию слюны. Для этого производят массаж жевательных мышц, пассивно-активно вызывая жевательные движения и закидывая голову ребенка назад, просят его проглотить слюну. Для стимуляции жевательных движений ребенку на каждом занятии дают булку или печенье и учат его жевать перед зеркалом. Затем ребенка учат произвольному закрыванию рта за счет пассивно-активных движений нижней челюсти. Вначале эти упражнения проводятся пассивно: одна рука логопеда помещается под нижней челюстью, под подбородком, другая кладется на голову ребенка; путем легкого надавливания и сближения рук челюсти ребенка смыкаются. Там, где позволяют степень и характер двигательного поражения, эти же движения производят при помощи рук самого ребенка. В дальнейшем проводят активную гимнастику по тренировке этих движений под счет и по команде: «открой рот, закрой».

Для развития достаточного произвольного напряжения мышц лица, круговой мышцы рта рекомендуется применение специальных салфеток, трубочек. Ребенок охватывает трубку губами и старается помешать попыткам логопеда вытянуть ее изо рта. Для развития мышц губ применяют специальные упражнения по вытягиванию губ вперед трубочкой, растягиванию их в стороны, по чередованию этих движений («хоботок -- оскал, хоботок -- оскал» и т. д.). Эти упражнения нередко представляют очень большую трудность для ребенка с дизартрией и требуют предварительных тренировочных упражнений на опускание нижней губы при фиксированной верхней и др. [6].

Особенно большая работа должна проводиться над мышцами языка. Эту работу рекомендуют начинать с воспитания активного прикосновения концом языка к краю нижних зубов. Затем приступают к отработке общих, менее дифференцированных движений языка, вначале в пассивном плане (вытягивание языка вперед и убирание его назад в полость рта). Отработка мышц корня языка начинается с их рефлекторных сокращений. Так, раздражая корень языка бумажной трубочкой, добиваются рефлекторного сокращения этих мышц; эти движения закрепляют на рефлекторных, а затем произвольных каш левых движениях. После этого постепенно переходят к отработке более тонких и дифференцированных движений языка, вначале пассивных, а затем активных (А. Г. Ипполитова, 1959; 3. И. Тельнова, 1940 и др.).

Проводя артикуляционную гимнастику, работая над голосом и дыханием, одновременно соответственно отрабатываемым артикуляционным укладом, у ребенка вызывают нервные звуки. Работая над речевой мускулатурой, одновременно упражняют мимические мышцы лица. Ребенка учат закрывать и открывать глаза, один глаз, придерживая рукой другой, хмурить брови и т. д. Уже с самого раннего возраста у ребенка стараются развить произвольность и дифференцированность мимических реакций и контроль за своей мимикой.

Работа над артикуляцией и мимикой всегда сочетается с работой по развитию моторики рук. У детей постепенно развивают опорную, хватательную, манипулятивную деятельность рук и тонкие дифференцированные движения пальцев. При работе над ручной моторикой для воспитания четких пальцевых кинестезии также применяют тактильную стимуляцию при помощи массажа. Если логопедические занятия проводят с ребенком в положении сидя, то его руки помещают на стол, ладонь и пальцы прижимают к столу. При проведении гимнастики рук детей учат разминать и раскатывать пластилин, сжимать руками резиновые груши, захватывать кончиками пальцев мелкие предметы, складывать мозаику, рисовать, лепить, вырезать, штриховать, раскрашивать картинки, застегивать и расстегивать пуговицы, крючки, шнуровать ботинки, пользоваться ложкой и вилкой (М. В. Ипполитова, 1967 и др.) [5].

Нарушения голосообразования

Характерной особенностью дизартрии является нарушение голоса, что в значительной степени зависит от патологического состояния мышц гортани, особенно перстне-щитовидных, натягивающих истинные голосовые связки. При поражении этих мышц голос становится слабым, немелодичным (А. Митронович-Моджеевска, 1965 и др.).

Антагонистами мышц, натягивающих голосовые связки, являются грудино-щитовидные мышцы, которые при своем сокращении опускают гортань, уменьшая тем самым натяжение истинных голосовых связок. Указанные мышцы функционируют комплексно и регулируют деятельность голосовых связок, имеющих большое значение в звукообразовании (Р. Шилинг, 1925).

Иннервация гортани осуществляется с помощью двух нервов: верхнего и нижнего гортанных. Верхний гортанный нерв иннервирует перстне-щитовидную мышцу, а нижний гортанный -- все остальные мышцы гортани.

Все движения гортани связаны с движениями языка, нёба и нижней челюсти, поэтому нарушения голоса и артикуляционные расстройства чаще всего выступают вместе. Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых связок. При слабости и паретичности мышц голосового аппарата вибрация голосовых связок нарушается, поэтому сила голоса становится минимальной. Спастическое сокращение мышц голосового аппарата иногда полностью исключает возможность вибрации голосовых связок. Процесс же образования звонких согласных (б, в, г, д, з, ж, л, м, в, р) связан ^ возможностью вибрации голосовых связок. Поэтому патологические состояния мышц голосового аппарата могут быть причиной нарушения произношения звонких согласных и замены их на глухие, артикуляция которых осуществляется при не сомкнутых и не колеблющихся голосовых связках (к, п, т,с,фк др.) [4].

Нарушения голосообразования при дизартриях определяют необходимость при проведении речевой терапии особое внимание уделять постановке голоса и отдельных звуков.

После появления первых голосовых реакций приступают к вызыванию отдельных звуков. Если у ребенка имеются какие-то звуки, то постановку других звуков проводят на основе звуков, близких по артикуляционным укладам к имеющимся. Если у ребенка нет никаких звуков, то вызывание их начинают со звука а, который является первым звуком в плаче ребенка. При вызывании этого звука пассивно-активно открывают рот ребенка, другой рукой логопед производит вибрирующие движения грудной клетки и произносит звук а, добиваясь от ребенка повторения этого звука. Вся работа над постановкой звуков требует достаточного эмоционального фона и проводится в виде подражательных эмоциональных игр (укачивание куклы: «а -- а --», ауканье и т. д.), совместного с логопедом пения.

Затем приступают к вызыванию звуков, имеющихся у нормального ребенка в гулении. Это согласные звуки, не требующие дифференцированных движений языка (п., б, в, м). Эти звуки вводят на имеющуюся фонацию путем специальных пассивных движений артикуляционных мышц (два пальца логопед помещает на губы ребенка и пассивно-активно производит сближение губ, в это же время большой палец логопеда остается под подбородком).

Иногда при полной афонии, резко выраженной спастичности артикуляционных мышц, что препятствует возможности пассивно-активного открывания рта, занятия по вызыванию голоса рекомендуют начинать с имитации мычания (звук м). Поскольку для этого звука необходимо минимальное количество резонирующих полостей (только полость носа) и звук этот является более легким по активности голосовых связок, он легче других удается детям с таким характером поражения [3].

Если вызвана звонкая двугубная взрывная фонема б, то на ее основе можно выработать произношение язычно-зубной фонемы д. Работа над сочетанием выдоха с произнесением согласных начинается со звука н -- взрыв воздушной струи и ф -т- длительный выдох. Эти звуки ставят в сочетании с имеющимися гласными (а, о, у) и вводят в речь (па -- па, ба и т. д.), т. е. у ребенка формируют слоговой лепет.

Звуки, особенно согласные м, н, б, вызывают на основе слухового, зрительного и проприоцептивного контроля. Известные трудности у детей с дизартрией может представлять вызывание некоторых заднеязычных звуков, которые у здорового ребенка появляются рано, в период формирования у него гуления (х, к, г). Из-за выраженной спастичности корня языка произвольное приподнимание задней части и спинки языка может быть затрудненным, в силу чего у ребенка отсутствуют заднеязычные звуки. Для стимуляции этих звуков большое значение имеют описанные выше упражнения по развитию мышц спинки языка, основанные на их рефлекторных движениях. Подключение голоса к рефлекторным кашлевым движениям даст возможность произнесения звука к. Мы не будем останавливаться на методике стимуляции других, более трудных звуков, требующих дифференцированных движений многих мышц языка. Эти приемы являются общепринятыми в логопедии и в значительной степени основываются на сочетанных координированных движениях артикуляционных, дыхательных и фонационных мышц. Поэтому при постановке звуков у детей с церебральными параличами большое значение имеет ортофоническое лечение, основанное на двигательной терапии голоса при помощи артикуляционных и дыхательных упражнений. Большое внимание уделяют утрированным артикуляционным движениям перед зеркалом и сочетанию их со звуком [2].

Проводя артикуляционную гимнастику при постановке голоса, особенно большое внимание уделяют развитию движений нижней челюсти вниз и движений мягкого нёба. При помощи этих движений образуются достаточные резонаторные камеры, необходимые для звучания голоса. Таким образом, все мероприятия по постановке голоса и звуков у детей с дизартрией проводят в общем комплексе речевой терапии этих детей.

Как при проведении артикуляционной гимнастики, так и при работе над голосообразованием нередко требуется применение медикаментозной терапии (стимулирующей, анти-холинэстеразной и симптоматической, направленной на снижение мышечного тонуса).

Нарушения дыхания

Для нормального функционирования голосового аппарата необходимо определенное соответствие напряжения мышц, осуществляющих вдох и формирующих выдох. Эти мышцы, как известно, являются антагонистами. Первые увеличивают объем грудной клетки во время вдоха, вторые, наоборот, уменьшают ее размеры и объем. К мышцам, осуществляющим вдох, прежде всего относятся передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior), а также наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi). Мощной вдыхательной мышцей является диафрагма. Большое значение для речевого дыхания имеют также большие грудные мышцы (m. pectoralis major), малые грудные мышцы (т. pectoralis minor), а также наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi). Тонкая координированная работа всех дыхательных мышц имеет особо большое значение при производстве активного речевого выдоха. У детей с церебральными параличами определенную роль в нарушении дыхания может играть патология реципрокной иннервации, одновременная спастическая контракция мышц-антагонистов. Так, для активного речевого выдоха необходимо напряжение мышц, осуществляющих вдох, всех за исключением диафрагмы, которая, хотя и участвует во вдохе, в момент выдоха расслабляется и постепенно перемещается вверх, т. е. функционирует вместе с выдыхательными мышцами. Одновременное напряжение диафрагмы вместе с другими мышцами, осуществляющими вдох, будет резко нарушать речевой выдох. Все эти нарушения координационной деятельности дыхательных мышц подтверждаются при помощи пневмографических исследований (Bohme, 1966 и др.).Большое значение в нарушении активного выдоха у детей с церебральными параличами может иметь общий недостаточный объем их дыхания, который в значительной степени может зависеть от вынужденного неподвижного положения ребенка. Работами И. А. Аршавского (1961) было показано, что более совершенное функционирование дыхательного центра возникает у щенков после реализации позы стояния, а у детей -- после реализации позы сидения. Более высокий уровень функционирования дыхательный центр приобретает под влиянием новой афферентной импульсации, возникающей из различных рецептивных полей в связи с началом передвижения в пространстве. Большое значение для совершенствования функции дыхательного центра имеет также мышечная активность. У детей с церебральными параличами это функциональное «дозревание» дыхательного центра часто бывает нарушенным [8].

Расстройства дыхания у детей с церебральными параличами наиболее часто зависят от нарушения центральной регуляции дыхания, а также от патологии двигательной функциональной системы.

Клинически нарушения дыхания у детей с церебральными параличами проявляются в расстройствах ритма и глубины дыхания, в нарушении координации между артикуляцией и дыханием. В момент речи дыхание учащается, после произнесенного звука ребенок делает судорожный вдох. В некоторых случаях нарушения дыхания отмечаются и независимо от речи, но всегда в момент речи эти нарушения резко усиливаются. Особенно страдает у детей с церебральными параличами возможность активного выдоха. Несмотря на постоянно полуоткрытый рот, они выдыхают через нос, произвольное выдыхание через рот часто является невозможным. Дыхательные нарушения особенно выражены у больных с тяжелыми формами церебрального паралича. Так, у неходячих детей с вынужденным положением на спине при значительном недоразвитии всех выпрямительных рефлексов (двойная гемиплегия) нарушения дыхания обычно особенно тяжелы.

Четвертым разделом речевой терапии является работа над дыханием. Эту работу начинают с первых месяцев жизни больного ребенка, что имеет большое значение прежде всего для его общего соматического состояния, а также для стимуляции первых звуков.

С детьми после 1 года в процессе проведения логопедических занятий регулярно работают над развитием речевого дыхания. Ребенка учат дышать через рот (закрывая ребенку нос, просят его: «давай подышим, как собачка»). Затем учат ребенка вдыхать и выдыхать через нос (при отработке вдоха говорят ребенку: «давай понюхаем цветочек»). Наконец, учат ребенка вдыхать через нос и произвольно выдыхать через рот. С детьми более старшего возраста все эти занятия проводят в виде коллективной дыхательной гимнастики под счет или музыку. Там, где позволяют двигательные возможности, подключают движения руками. Разработка речевого дыхания проводится в различных положениях больного ребенка: на спине, сидя, стоя. С детьми раннего возраста и при тяжелом двигательном поражении дыхательные упражнения в основном проводятся в положении на спине -- в «рефлекс-запрещающей позиции». В процессе отработки речевого дыхания большое значение имеют специальные игры-упражнения: выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек, игра на губной гармошке, различных дудочках, дутье в специальные бумажные трубочки. Работа над дыханием, фонацией и артикуляцией проводится в тесном единстве; большое значение в этой работе имеют специальные логоритмические игры [9].

Оральная апраксия

У детей с церебральными параличами часто выявляется апраксия артикуляционных мышц. При дизартрии выявление апраксии нередко затруднено из-за параличей и парезов артикуляционных мышц и нарушений мышечного тонуса. Апраксия речевой мускулатуры способствует еще большему ограничению объема движений в артикуляционных мышцах. Уменьшение проявлений апраксии происходит по мере развития всей речедвигательной функциональной системы, особенно ее афферентного звена.

Очень важным разделом речевой терапии является работа над развитием орального и ручного праксиса, кинестетических ощущений и кинестетического следового образа. Важным разделом речевой терапии является правильная организация логопедических занятий: стремятся не допустить чрезмерных усилий ребенка, которые могут способствовать диффузному повышению мышечного тонуса как в скелетной, так и в речевой мускулатуре. Успехи речевой терапии дизартрии во многом зависят от раннего начала логопедических мероприятий, поэтому ранняя диагностика дизартрии имеет очень большое значение.

1.2 Основные формы дизартрических нарушений речи и дифференцированные пути коррекционного воздействия

На основе клинико-фонетического анализа произносительных расстройств речи выделяются восемь основных постоянно встречающихся форм дизартрического нарушения речи:

1) спастико-паретическая (ведущий синдром -- спастический парез);

2) спастико-ригидная (ведущие синдромы -- спастический парез и тонические нарушения управления типа ригидности);

3) гиперкинетическая (ведущий синдром -- гиперкинезы: хореические, атетоидные, миоклонии);

4) атактическая (ведущий синдром -- атаксия);

5) спастико-атактическая (ведущий синдром -- спастический парез и атаксия);

6) спастико-гиперкинетическая (ведущий синдром -- спастический парез и гиперкинез);

7) спастико-атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром -- спастический парез, атаксия, гиперкинез);

8) атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром -- атаксия, гиперкинез).

Рассмотрим дифференцированную клиническую симптоматику при каждой форме дизартрии.

Спастический парез, по названию которого определена первая форма дизартрии (спастико-паретическая), наиболее распространен в речедвигательной системе при детских церебральных параличах. Этот синдром встречается почти при всех формах дизартрических расстройств. Спастический парез связан с выпадением или ослаблением иннервации различных черепно-мозговых нервов, причем поражение центральных невронов V, VII, IX, X, XI, XII пар черепно-мозговых нервов может носить общий или избирательныйхарактер, что и формирует в свою очередь различную степень участия речевой мускулатуры в речевом акте. Именно при спастическом парезе наблюдается слабость мышц речевой мускулатуры, при которой требуется применение укрепляющей гимнастики мышц речевого аппарата. В данном случае важно проводить обследование одновременно с учетом степени проявлений спастического пареза.

При определении степени спастического пареза М. Б. Эйдинова считает крайне необходимой многократность проб для уточнения тренируемости и истощаемости функции, что дает логопеду в дальнейшем возможность правильной дозировки упражнений [4].

Спастический парез проявляется различно: одни больные не могут удержать во времени нужную артикуляционную позу, другие -- выполнить ее, третьи -- быстро переключиться от одной позиции к другой. У ряда больных парез приводит к увеличению латентного периода при включении в движение, к слюнотечению в различной степени.

Осуществление процесса приема пищи при спастическом парезе обычно мало нарушено. Процесс откусывания, жевания, глотания имеется, но все эти движения выражены слабо, сам акт еды замедлен, но координирован.

Характер произносительной стороны речи: голос недостаточной силы и звонкости, истощаемы все параметры голосовых возможностей, снижена амплитуда голосовых модуляций, нет темпоритмических перебоев, необходимых для живой интонации, темп речи замедленный, речевой выдох истощаем, вдох неглубокий. Разборчивость речи стоит в прямой зависимости от силы голоса. Обычно наблюдается легкая смазанность по всем группам звуков, больше в группе щелевых и сонорных, но могут быть совершенно сохранены все фонемные признаки звуков, т. е. когда все звуки воспринимаются слушателем в правильной функциональной направленности. Несмотря на искажения звучаний, фонемы все сохранены и строго противопоставлены друг другу. Грубых лексико-грамматических нарушений у детей старше 7 лет обычно не бывает, если нет проявлений самостоятельного алалического нарушения на фоне дизартрического расстройства речи.

Амплитуда артикуляционных движений при спастическом парезе всегда снижена, нет полной реципрокности в деятельности продольных, вертикальных, поперечных мышц языка, недостаточна лабиализация (выпячивание губ вперед при звуках о, у, и, ы, ш, ж, ч, ц) [10].

В случаях фонемных расстройств реализации звуков (отсутствие и замена звуков) при артикуляционной кинестетической апраксии ребенок может не выполнять нужные для произнесения звука артикуляционные позиции: или не создает дорсальную позицию (упор кончика языка в нижние зубы), достаточную для произнесения свистящих, мягких смычных, призубных, или не загибает кончик языка к верхним альвеолам для произнесения сонорных, шипящих звуков (какуминальная позиция), или не прижимает корень языка к нёбу для произнесения задненёбных и т. д. Обычно наблюдаются расстройства артикуляторного праксиса в сочетании с трудностями в выполнении целевых движений в кистях правой и левой руки.

В письменной речи также могут встречаться функционально обратимые дисграфии.

Для логопеда важно уметь отличать нарушения, вызванные дефектами исполнительного, эфферентного плана (спастический парез) и дефектами программирующего афферентного плана (артикуляционная апраксия).

Гиперкинетическая форма дизартрии названа по ведущему гиперкинетическому синдрому. Явлений спастического пареза при данной форме не наблюдается, поэтому нарушения движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры вызваны не слабостью мышц, а характером гиперкинеза -- его степенью и формой. В совместном невролого-логопедическом обследовании важно выявить тип гиперкинеза -- хореический, атетоидный, хореоатетоидный, миоклонический. Тип гиперкинеза зависит от локализации поражения в экстрапирамидной системе. Проявление гиперкинеза в мышцах речевого аппарата по-разному определяет расстройства звукопроизношения и особенности интонационных модуляций речи. Кроме того, остаточные явления шейно-тонического рефлекса у этой группы детей провоцируют функциональные гиперкинезы тонического типа (не обусловленные первичной органикой). Надо сказать, что для речеобразования наиболее отрицательное влияние оказывают атетоидные гиперкинезы и миоклония, иногда степеньих проявления такова, что речь вообще не может осуществиться. Так же, как и при спастическом парезе, при гиперкинезе может быть нарушенным кинестетическое чувство в артикуляционной сфере, выражающееся в диспраксических расстройствах. Гиперкинез может проявляться как на фоне покоя, так и при произвольных произносительных попытках. По характеру гиперкинеза в покое или при произносительных действиях можно судить о функциональном и органическом генезе гиперкинеза: если гиперкинезы появляются при речевых попытках, а в покое их нет, то можно говорить в данном случае о нейродинамических нарушениях в зоне рече-двигательной системы, которая в значительной степени может быть компенсирована при раннем логопедическом вмешательстве (до 5 лет) и систематическом лечении. При наличии гиперкинеза органического типа, который проявляется на фоне покоя и при произвольных движениях усиливается, вызывает патологические синергии, логопеду труднее надеяться на уменьшение гиперкинетических симптомов. Очень важно в логопедической работе в этих случаях увеличить общую разборчивость речи, выразительную окраску ее [11].

При гиперкинетической форме дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы; при миоклонии процесс еды особенно грубо страдает, причем в отдельных случаях может вызвать эпилептический припадок.

Произносительная сторона речи: голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе, модуляционные возможности в ограниченных пределах возможны. При атетоидном гиперкинезе несколько труднее произнесение аффрикативных и щелевых звуков.

Выразительная окраска речи зависит от характера синергии фонаторной и дыхательной мускулатур. При достаточной силе и звонкости голоса интонационная окраска речи на отдельных отрезках высказывания может приближаться к норме. Очень часто потенциальные возможности голосообразования у ребенка значительно выше, чем он их использует в своей речи. Разборчивость зависит от управления фонокрио-дыхательными движениями, от возможности обеспечить силу голоса в речи. Хорошо озвученная речь воспринимается слушателем как понятная. Даже при наличии многих дефектов фонетического строя корковых расстройств обычно не наблюдается, страдает лишь техника письма и чтения.

Спастико-ригидная форма дизартрии характеризуется проявлением спастического пареза речевой мускулатуры и нарушением тонического управления речевой деятельностью по типу экстрапирамидного расстройства. При симптоме ригидности стволовые отделы мозга в активном состоянии. Клинически это выражается в повышении позных реакций, мышечного тонуса, мышцы в состоянии тетануса, все они сокращены, ствол беспрерывно посылает патологические импульсы. При анализе двигательных расстройств у детей с церебральными параличами очень часто спастический парез сочетается с ригидностью и денерваторными нарушениями.

При анализе речедвигательных расстройств у детей с дизартриями с остаточными явлениями лабиринтных и шейно-тонических реакций наблюдались симптомы сочетания спастического пареза и тоногенных нарушений в фонаторной, дыхательной, жевательной мускулатуре. У этой группы детей неврологическое обследование выявляло нарушение тонуса по пирамидному и экстрапирамидному типу. У детей с этой формой дизартрии не сформированы статокинетические реакции, формирующие цепные двигательные умения. В норме многие тонические рефлексы тормозятся к 1,5--2 годам, уступая место появлению новых цепных статолокомоторных функций. В речевой мускулатуре К. А. Семенова отмечала у детей с двойными гемиплегиями нарушение тонуса по типу ригидности, а также нарушение процесса речепроизводства из-за максимального повышения тонуса во всей речевой мускулатуре и тела при каждой попытке к речевой деятельности [14].

При этой форме дизартрии не бывает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, так как повышен порог чувствительности к разного рода раздражителям. Напряженная улыбка может смениться мгновенным спазмом верхней и нижней квадратной мышцы губы, напряженно поднятый кончик языка сменяется широким распластыванием по нижней губе. Это положение сменяется выводом языка наружу, узким и напряженным. Постоянны жевательщо-сосущиеглотательные движения. Фонация мягкого нёба может быть достаточной, что говорит о меньшей выраженности спастического пареза в нёбной мускулатуре. Мышцы нижней челюсти напряжены, и при пассивных движениях не удается вывести челюсть вперед -- в стороны, опустить вниз. Язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к нёбу, не всегда его удается вывести из полости рта. Поза головы, как и поза сидения ребенка, при этой форме дизартрии резко отличается от соответствующих поз при спастико-паретической форме. Дети при спастико-ригидном синдроме могут сидеть только в фиксированном стуле, себя совершенно не обслуживают, у них резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи, что сказывается на фонаторных усилиях.

Процесс приема пищи характеризуется одной интересной особенностью: жевание большей частью заменяется сосанием (язык с пищей прижимается к нёбу, и происходит сосательное движение).

При этой форме у детей очень резко выражены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, губной, челюстной и др.) и рефлексы стволового автоматизма (лябиоцерквиальный и др.). Во время артикуляционной деятельности сама амплитуда артикуляционных движений при этой форме дизартрии постепенно снижается, доходя до нуля, ребенок вынужден остановиться, появляется спазм дыхания, после легкого вдоха и паузы ребенок опять продолжает говорить до нового спазма и так через каждые 4--5 слогов. Очень часто при этом синдроме наблюдается недифференцированность губных и язычных движений.

Произносительная сторона речи: голос глухой, напряженный, амплитуда голосовых модуляций снижается до нуля, сила голоса ослаблена, полетность гласных чрезвычайно мала, темп быстрый, речь резко отрывиста, в редких случаях темп может быть медленным с постепенным затуханием голоса. Характер звукопроизношения в большей степени страдает в фонетической окраске, однако чаще фонемные свойства звуков все сохраняются. В случае же апраксических расстройств могут выпасть отдельные группы звуков (как всегда, наиболее трудные -- щелевые, аффрикативные, соноры). Специфической разновидностью звукопроизношения при этом синдроме будет слабость дифференциации губных, призубных, мягких и твердых. Разборчивость речи снижена значительно ввиду недостаточности полетности звучаний.

Атаксия проявляется в дисметрических и асинергических нарушениях артикуляционных движений. При детских церебральных параличах атаксия чаще всего бывает при особой форме паралича (атонически-астатический синдром -- О. Foerster'a), обычно же это сопутствующий синдром (атаксия) на фоне спастического пареза или гиперкинеза. Форма дизартрии тогда будет называться по сумме синдромов -- спастико-атактическая и т.д. [18].

Дисметрические расстройства артикуляционных движений обычно проявляются в том, что ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие, он теряет траекторию, амплитуду, скорость размаха, точность попадания в место смыкания. Ритм речи при этом синдроме всегда скандированный, по которому легко отличить эту форму от другой.

Имеющееся в логопедии понятие о псевдобульбарной дизартрии у детей с церебральными параличами связано с нарушением различных механизмов речи. Псевдобульбарная дизартрия как неврологическое понятие (поражение центральной проводимости черепно-мозговых нервов) составляет лишь один из компонентов этого сложного речевого расстройства. Кроме двигательных чистых псевдобульбарных расстройств, у детей обнаруживаются также ригидность, гиперкинезы, атаксия, апраксия [14].

Такое многообразие речедвигательной патологии свидетельствует о распространенности поражений мозга у обследованных детей, захватывающей подкорково-стволо-мозжечковые и корковые отделы центральной нервной системы.

Соответственно этому при логопедическом обследовании обнаруживаются, кроме псевдобульбарной дизартрии, различные подкорковые, мозжечковые дизартрии и артикуляционная апраксия (кинетическая и кинестетическая). У части детей отчетливо выражены фонематические расстройства анализа слов.

Указанные наблюдения позволяют выделить три формы звуковых дефектов среди детей при так называемой псевдобульбарной дизартрии:

1-я форма. Элементарные фонетические расстройства реализации дифференциальных фонематических признаков (искажения звуков).

2-я форма. Апраксические расстройства реализации дифференциальных фонематических признаков (замена звуков).

3-я форма. Нарушения фонематического анализа слов (пропуски звуков, слогов, замена слогов) [11].

речь детский терапия дизартрия

Глава 2 Экспериментальное исследование особенностей нарушений структуры слова у детей с дизартрией

2.1 Методы исследования

Методика исследования звукопроизношения

Словесно-логическое мышление - одно из трёх видов мышления - характеризуется использованием суждений и умозаключений (два других - наглядно-действенное и наглядно-образное - осуществляются, соответственно, посредствам действий и образов). Оно невозможно без речи и в то же время является одной из её функций. Иными словами, речь и мышление тесно связаны между собой и, постоянно взаимодействуя, развивают друг друга.

С первых дней пребывания ребёнка в логопедической группе воспитатель должен помогать ему осмысливать события и явления, искать их причины и следствия, взаимосвязь и отличительные особенности. Например, с помощью таких вопросов:

Почему осенью люди теплей одеваются?

Почему летом нельзя кататься на лыжах?

Почему зайца трудно увидеть на снегу?

Можно ли два шарика поставить друг на друга? Что тогда произойдёт?

Эти и подобные вопросы воспитатель может задавать детям во время игры, прогулки, умывания и т. п. важно приучать ребят задумываться над тем, что они видят вокруг, что узнают из рассказов взрослых, кино, радио и телепередач. Воспитателю не следует торопиться всё тут же объяснять детям. Сначала отвечающему надо задать наводящий вопрос, дать толчок его мысли, затем опросить других детей, выяснить всем вместе, кто же прав и только после этого самому приступать к объяснениям.

Важной операцией мышления является сравнение. Наиболее полезно искать различие в сходном и общее в различном. Например, можно спросить:

Чем различаются кукла и девочка (птица и самолёт, чайник и кофейник, диван и кровать, шкаф и полка, грузовик и легковая машина, лиса и волк и т. п.)?

Что общего у дерева и цветка (шапки и цыпленка, дома и муравейника, стола и кубика, голубя и вертолёта, лодки и утки, лошади и автомобиля и т. п.)?

Неиссякаемую пищу для словесно-логических упражнений предоставляют воспитателю хорошо знакомые детям и любимые ими сказки. С радостью и интересом дети ответят на примерно такие вопросы:

Почему Волк прибежал быстрее Красной Шапочки к дому её бабушки?

Почему семеро козлят открыли дверь Волку?

Кто из трёх поросят не боялся Волка в своём доме? Почему?

Можно сказать, что Мышка вытянула репку? А кто вытянул?

Почему Колобок от всех зверей убежал, а Лисе на нос сам прыгнул?

Методика исследования фонематического слуха и восприятия

Одна из коррекционных задач - развитие познавательных процессов (мышления, образной, оперативной памяти, слухового и зрительного внимания, а также способности к концентрации, распределению и переключению внимания).

Внимание и память - процессы, теснейшим образом связанные с речью. Если у ребёнка нарушено внимание, то восприятие речи не может происходить в полном объёме. Р.Е.Левина выделяла нарушение внимания как одну из причин возникновения общего недоразвития речи. Развитие внимания и памяти положительно сказывается на коррекции речевого недоразвития.