Общая психиатрия

1) активное (избирательное) внимание - обусловлено целенаправленной волевой и интеллектуальной деятельностью;

2) пассивное внимание - обусловлено внешними свойствами объектов и явлений, привлечение внимания происходит без волевого участия, непроизвольно.

Нарушения внимания проявляются его ослаблением или усилением.

Ослабление внимания (hypoprosexia) проявляется ухудшением активного внимания и преобладанием пассивного компонента. Возникает рассеянность, ухудшается способность концентрации внимания на чем-либо.

Раздражительная слабость внимания - изменчивость активного внимания под влиянием внешних и внутренних стимулов. При этом внимание часто сосредоточено на какой-то группе представлений (например, навязчивых мыслях).

Снижение внимания - ухудшение активного внимания вследствие умственного напряжения. О патологии говорят в том случае, если утомление внимания наступает под влиянием непродолжительной умственной работы, в связи с чем больной не в состоянии писать, осознавать смысл прочитанного, испытывает ощущение сонливости.

Апрозексия - полная потеря способности направлять и фиксировать внимание.

Усиление внимания (hyperprosexia) сопровождается усилением пассивного компонента внимания. При маниакальных и гипоманиакальных состояниях усиление пассивного внимания сочетается с повышенной отвлекаемостью активного внимания. Крайней степенью отвлекаемости внимания является гиперметаморфоз (сверхотвлекаемость внимания), когда каждая мелочь привлекает внимание больного, больные выглядят растерянными, реагируют мимикой на самые незначительные раздражители, не способны описать то, что происходит вокруг.

ЛЕКЦИЯ № 2. Синдромы психических заболеваний

Динамическое наблюдение и изучение психических болезней показывает, что выделение симптомов в качестве изолированных нарушений в значительной мере условно. Симптомы всегда выступают в той или иной совокупности, т. е. в форме синдромов.

1. Позитивные (психопродуктивные) синдромы

Позитивные (психопродуктивные) синдромы - состояния, при которых наблюдаются новые психические образования (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, тревога и т. д.). По степени поражения психической деятельности выделяют девять уровней (кругов) расстройств (А. В. Сенежневский):

1) невротические синдромы;

2) психопатические и психопатоподобные синдромы;

3) аффективные расстройства;

4) деперсонализационно-дереализационные синдромы;

5) галлюцинаторно-бредовые;

6) двигательные расстройства;

7) синдромы расстройств сознания;

8) эпилептические и эпилептиформные;

9) психоорганический синдром.

Невротические синдромы

Особенностью синдромов невротического круга является неглубокий уровень расстройств. К психическим расстройствам сохраняется критическое отношение, присутствует сознание болезни. В структуре невротических синдромов нет расстройств сознания, бредовых идей, галлюцинаций, слабоумия, маниакального состояния, ступора, возбуждения. Однако любой из невротических синдромов может быть выявлен в рамках психического заболевания, в этих случаях их именуют неврозоподобными.

Астенический синдром (астения). Наблюдается при неврастении, соматических заболеваниях, легких вариантах экзогенно-органических расстройств.

Истощаемость психических процессов проявляется повышенной утомляемостью, снижением продуктивности в работе. Характерно нарушение внимания, оно истощаемо, отвлекаемо, неустойчиво. Больные часто испытывают затруднение в выражении своих мыслей, им трудно подобрать нужные слова. Затруднено запоминание новой информации и воспроизведение уже накопленных знаний. Характерна суточная ритмичность (утром больные чувствуют себя лучше, а вечером хуже).

Аффективные расстройства проявляются вспыльчивостью, раздражительностью, слабодушием. Могут отмечаться депрессивные проявления в виде снижения самооценки и пониженного фонанастроения. Достаточно незначительной причины для того, чтобы у больного появились тревожные опасения, которые, однако, легко сменяются необоснованным оптимизмом.

Вегетативные расстройства наиболее часто встречаются в виде нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (тахикардия, лабильность пульса, колебания артериального давления, повышенная потливость). Характерны зябкость и приливы жара.

Часто отмечаются функциональные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, запоры), половой сферы (снижение либидо, импотенция).

У многих больных выявляются жалобы на головные боли, чувство тяжести в голове.

Метеолабильность проявляется тем, что больные реагируют на изменения погоды, в частности на перепады атмосферного давления, влажности и температуры. Сон беспокойный, характерны тревожные сновидения. При гиперстеническом варианте астении затруднено засыпание (симптом «беспокойных ног»). Отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость.

Выделяют два варианта астенического синдрома.

Гиперстенический вариант - астения с преобладанием процессов возбуждения. Больные нетерпеливы, раздражительны, не выносят ситуаций ожидания, взвинчены и истощены.

Гипостенический вариант - стения с преобладанием процессов торможения. Характерна повышенная утомляемость, истощаемость. Больные постоянно чувствуют себя усталыми.

Церебрастения - вариант астенического синдрома при органических заболеваниях головного мозга. На первом плане расстройств отмечается снижение памяти (гипомнезия) и метеолабильность. Возможно появление легких неврологических расстройств.

Обсессивный синдром (синдром навязчивых состояний, обсессивно-фобически-компульсивный синдром). Для данного синдрома характерны различные варианты навязчивостей. Иногда из-за особенностей клинической картины отдельно выделяют обсессивный и фобический синдромы. Из навязчивостей наиболее часто встречаются навязчивые сомнения, воспоминания, навязчивый счет, навязчивые страхи. Фобические расстройства в начальных проявлениях обычно представлены недифференцированными страхами, опасениями, которые затем трансформируются в какую-то конкретную фобию.

В типичных случаях сначала возникает монофобия, которая с течением времени «обрастает» другими близкими и связанными по смыслу навязчивыми опасениями. Больные осознают нелепость своих страхов, однако ничего не могут с собой поделать, стараются всячески отделаться от них, стремятся избегать фобиогенных ситуаций. Например, если приступ кардиофобии возникает при езде в автомобиле, то у больных в дальнейшем к кардиофобии присоединяется страх езды в транспорте.

При фобиях и других навязчивостях характерно образование ритуалов - защитных действий (проговаривание определенных слов, кивки головой, ношение с собой определенных вещей и т. д.), которые приносят больным кратковременное облегчение. Невозможность выполнения ритуала влечет за собой тревожные опасения у больного, усиление имеющихся навязчивостей. В некоторых случаях ритуалы усложняются и приобретают форму различных церемоний, из-за которых больной просто не в состоянии чем либо заниматься.

Обсессивному синдрому часто сопутствует субдепрессивное настроение, астения.

На высоте переживаний фобии всегда отмечаются вегетативные проявления (тахикардия, покраснение или бледность кожных покровов, потливость, колебания артериального давления). Может отмечаться головокружение, ощущение дурноты, чувство нехватки воздуха, полиурия, усиление перистальтики.

Обсессивный синдром встречается при психопатиях, в клинике неврозов, при шизофрении, эпилепсии, органической патологии головного мозга.

При шизофрении навязчивости могут трансформироваться в сверхценные идеи и бред. Исчезает критическое отношение и чувство противостояния внутреннего «я». Ритуалы усложняются, отличаются вычурностью и нелепостью.

Истерический синдром. Для клиники истерического синдрома характерны многообразие и вариабельность симптомов. Всегда в той или иной степени выражены личностные особенности больного в виде эгоцентризма, театральности, демонстративности, большой внушаемости и самовнушаемости. Стремление привлечь к своей персоне внимание окружающих достигается всевозможными способами, в том числе и псевдологией (умышленное преувеличение, искажение событий, самооговоры, ложь, целью которой не является получение какой-либо материальной выгоды).

Постоянно отмечается эмоциональная лабильность, незрелость, поверхностность эмоций. Выделяют несколько групп основных нарушений в структуре истерического синдрома.

Двигательные нарушения представлены истерическими гиперкинезами (чаще тремор конечностей или головы, который проходит при отвлечении больного, при смене обстановки), нарушениями походки, симптомом астазии-абазии (подкашивание ног, медленное оседание, неспособность ходить при полной сохранности всех движений и мышечной силы в положении лежа). Истерические параличи и парезы также не соответствуют зонам иннервации, сохраняются рефлексы и мышечный тонус, отсутствуют трофические расстройства.

Помимо параличей и парезов, нередки различные контрактуры конечностей, блефароспазм, писчий спазм, истерический тризм, кривошея.

Нередки истерические припадки , которые возникают в прямой связи с психогенными факторами. Структура, последовательность и продолжительность двигательных проявлений весьма полиморфна в каждом индивидуальном случае. Всегда возникают перед «зрителями». Сознание при припадке не нарушено, может быть в ряде случаев суженным.

При падении больные не получают каких-либо повреждений, не наблюдается прикуса языка, нет непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Болевая чувствительность и реакция зрачков на свет сохранены, нередко больные реагируют на замечания окружающих. Продолжительность припадка иногда может достигать нескольких часов, особенно при большом скоплении обеспокоенных людей. По окончании припадка сон не наступает.

Вероятность возникновения истерического припадка увеличивается, если в отделении находится больной с «истинными» припадками.

Среди расстройств речи наиболее часто отмечается истерическая афония (полная или частичная утрата звучности голоса). Ее отличительной особенностью является сохранение звучности голоса при кашле. При истерическом мутизме (в отличие от кататонического) больные поддерживают контакт с окружающими жестами или письменно. Также характерно то, что они при этом не совершают никаких попыток произнести слово. Реже отмечается истерический сурдомутизм (глухонемота).

Нарушения чувствительности проявляются в виде истерической слепоты, глухоты, анестезии. Расстройства чувствительности не соответствуют зонам иннервации, отражают представления и суждения больных. Характерно снижение чувствительности по типу «носков», «куртки», «перчаток», онемения половины тела. Также часто проявляются различные алгии, которые захватывают все тело, голову, суставы, область сердца, живота.

При истерической слепоте, или амаврозе, сохранена чувствительность реакции на свет.

Для сомато-вегетативных расстройств характерены: истерический ком (спазм гортани, ощущение комка в горле), чувство нехватки воздуха, одышка, истерический («протестный») кашель, зевота, икота, рвота. Со стороны пищеварительной системы часто отмечаются дисфагия (расстройства глотания), понос, запоры. Часты половые нарушения, ложная беременность.

Психические нарушения. Имеются в виду не расстройства личности, характерные для истерии, а истерические эквиваленты психических расстройств.

Истерическое сумеречное сознание (синдром Ганзера) сопровождается театральностью поведения, больные разыгрывают целые сцены. Данное расстройство возникает под воздействием психотравмирующей для больного информации. Характерны миморечь или симптом неправильных ответов (неправильные ответы на задаваемые вопросы, но в контексте беседы), «мимодействие» (неспособность выполнить простейшие инструкции). Ясность сознания в полной мере отсутствует, психоз длится несколько дней, после выхода отмечается амнезия.

При истерической амнезии из памяти выпадают лишь отдельные неприятные события и факты, психологически неприемлемые для больного. Воспоминания об обстановке, индифферентных событиях того же времени сохраняются.

В судебно-медицинской практике часто наблюдаются пуэрилизм, псевдодеменция и синдром «одичания» . Нередко они развиваются после истерического сумеречного сознания. При пуэрилизме в поведении больных отмечаются элементы детскости. При псевдодеменции больные на элементарные вопросы дают неверные ответы, причем чем проще вопрос, тем невероятней ответ. При синдроме «одичания» больные уподобляются в поведении животным, перестают пользоваться столовыми принадлежностями, преремещаются на четвереньках, вместо речи наблюдается лай, мяуканье и т. д. Проявления истерического синдрома наблюдаются при декомпенсации истерической психопатии, различных реактивных состояниях, в клинике соматических заболеваний, органической патологии головного мозга.

Психопатические и психопатоподобные синдромы Психопатические синдромы наблюдаются при различных психопатиях и проявляются в виде дисгармонии в волевой и эмоциональной сферах, различными вариантами патологии характера, социальной дезадаптацией. Варианты психопатического синдрома соответствуют клиническим формам психопатии. При психопатических синдромах расстройства не касаются мнестических функций. Однако высокий уровень интеллектуального развития может смягчать психопатические проявления, в таких случаях говорят об интеллектуальной коррекции психопатии.

Психопатоподобные синдромы возникают при различных психических расстройствах (шизофрения или церебральноорганическая патология). Эти синдромы имеют более сложную структуру, поскольку сочетаются с симптомами основного заболевания. Динамика психопатоподобных расстройств отражает динамику основного заболевания.

Аффективные синдромы. Более подробно описаны в разделе, посвященном патологии эмоций.

Депрессивный синдром проявляется триадой облигатных симптомов: ухудшение настроения, мыслительного процесса, двигательной заторможенностью.

Факультативные признаки депрессивного синдрома: гипостезия, сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, реакции тревоги и страха, угнетение желаний и влечений, суицидальные тенденции. По этиологическому фактору различают следующие виды депрессий: эндогенные, психотические, невротические, сосудистые, соматогенные.

Эндогенная депрессия характерна для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза (МДП). Характеризуется выраженным аффектом тоски, идеаторной заторможенностью, снижением двигательной активности, наличием сомато-вегетативных расстройств (триада Протопопова: мидриаз, запоры, тахикардия).

Ажитированная (тревожная) депрессия. В синдроме депрессии вместо двигательной заторможенности присутствует двигательное беспокойство (ажитация). В крайних случаях двигательного возбуждения говорят о меланхолическом раптусе (raptus melancholicus ).

Бредовая депрессия проявляется наличием в структуре депрессии бреда самообвинения или самоуничижения.

Синдром Котара (мегаломанический бред) - сочетание тревожно-ажитированной депрессии с ипохондрически-депрессивным бредом отрицания и громадности. Больные утверждают, что они утратили все моральные, интеллектуальные и физические качества (нет чувств, совести, знаний, страданий, внутренних органов). Для нигилистического бреда характерны утверждения, что больного нет вообще, что он никогда не жил, что окружающий мир тоже погиб, планета Земля остыла и т. д.

Больные считают себя виновными в свершении всех мировых катаклизмов, отождествляют себя с отрицательными мифическими и историческими персонажами. Синдром характерен для больных шизофренией пожилого возраста.

Анестетическая депрессия. Аффект тоски редуцирован, характерно ощущение отсутствия каких-либо переживаний (anaesthesia psychica dolorosa ). Нередко возникают явления меланхолической дереализации.

Депрессия с навязчивостями (ананкастическая депрессия). На первый план выступают разнообразные навязчивости, чаще нозофобии. Наблюдается в структуре реактивных состояний, неврозов, шизофрении.

Маскированная (соматизированная, ларвированная) депрессия.

На первый план выступают сомато-вегетативные расстройства, которые маскируют аффект тоски. Характерна для неврозов, психопатий, реактивных состояний.

Депрессия с дисфорическим оттенком («ворчливая» депрессия) - наличие в структуре депрессии раздражительности и недовольства, характерна для цереброорганической патологии.

Апатическая депрессия - на первый план выступают снижение побуждений, адинамия, безразличие, характерна для шизофрении.

«Улыбающаяся» (депрессия без депрессии) - нет выраженной двигательной заторможенности. На лице больных часто можно видеть ироническую или скорбную улыбку. При такой депрессии высок риск суицида. Часто наблюдается при диссимуляции депрессии.

Адинамическая депрессия - преобладает двигательная заторможенность.

Сенесто-ипохондрическая депрессия - в клинической картине преобладают сенестопатии, сенесто-ипохондрические переживания. Характерна для сосудистой патологии головного мозга.

Субдепрессия - типичные симптомы депрессии менее выражены.

Маниакальный синдром. Маниакальный синдром в своем классическом варианте включает триаду психопатологических симптомов: повышение настроения, ускорение ассоциативного процесса, речедвигательное возбуждение.

Повышенный аффект влияет на все стороны психической деятельности, отмечается необычная яркость восприятия окружающего, наблюдаются явления гипермнезии, склонность к переоценке своих возможностей и собственной личности, возможны бредовые идеи величия, усиление желаний, влечений, быстрая переключаемость внимания. Мимика, пантомимика и весь внешний вид больного выражают радость.

Эндогенная мания (классическая) - характерное проявление маниакальной фазы МДП.

Маниакальный синдром с гневливостью (гневливаямания).

В клинике маниакального синдрома преобладает дисфорический аффект. Всегда отмечается маниакальная гипербулия с активной «борьбой за справедливость» и переоценка социальной значимости своей личности (бреда реформаторства, величия нет). Характерен для органических поражений головного мозга.

Маниакальный синдром с бредом. Бред величия, богатства, эротический, изобретательства, реформаторства сопутствует аффекту радости.

Часто наблюдается при шизофрении, органических повреждениях головного мозга.

Маниакальный синдром с гебефреническим возбуждением. Характерен оттенок дурашливости, часто отмечается у подростков и при шизофрении.

Гипоманиакальный синдром. Умеренно выражена эйфория, чувство радости бытия. Маниакальная гипербулия сопровождается продуктивной деятельностью, больные могут осознавать необычность своего состояния.

Экстатически-экзальтированная мания. Характерна эйфория с преобладанием торжественно-приподнятого настроения, умиления. Гипербулия и ассоциативные нарушения выражены нерезко или полностью отсутствуют. Часто отмечается переоценка своих интеллектуальных качеств, познания недостижимого обычным людям высшего смысла явлений и мироздания в целом. Характерно для опьянения, шизофрении, органических поражений головного мозга.

Смешанные состояния. Маниакальный ступор и непродуктивная мания по своему происхождению являются переходными состояниями от депрессии к мании и наоборот. Традиционная для классической депрессии и мании психопатологическая триада здесь нарушается, аффективный синдром утрачивает часть своих свойств и приобретает признаки противоположного состояния. Синдром маниакального ступора характеризуется двигательной заторможенностью при повышенном настроении, у больных с непродуктивной манией отмечаются: повышенное настроение, двигательная расторможенность в сочетании с замедлением темпа мышления.

Дереализационно-деперсонализационный синдром

Характерно наличие измененности окружающего мира и (или) собственной личности при сохранении критики к болезненным ощущениям и субъективно тягостных переживаний этого состояния. Более подробно клиника синдрома описана в разделе, посвященном расстройствам восприятия. Указанные расстройства сопровождаются аффективными расстройствами (тревогой, тоской). Могут возникать пароксизмально (при эпилепсии) или наблюдаться достаточно продолжительное время (при шизофрении, депрессивных состояниях, в рамках пограничных состояний, при органической патологии). Также отмечаются при некоторых видах наркотического опьянения, интоксикациях.

Дифференциальный диагноз с:

1) галлюцинациями - отсутствие мнимовосприятия;

2) иллюзиями - правильное определение окружающего;

3) психическим автоматизмом - принадлежность к своему «я» и отсутствие сделанности.

Синдром деперсонализации. Расстройство самосознания, проявляющееся ощущением измененности психических и физических процессов (чувств, мыслей, воспоминаний, отношения к окружающему, речи, движений).

Синдром дереализации. Расстройство психической деятельности, выражающееся тягостными ощущениями нереальности, призрачности, чуждости окружающего мира. Окружающее воспринимается как бы сквозь туман, матовое стекло, утрачивает объемность и перспективу - как на фотографии. Выявляются различные виды психосенсорных расстройств.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы

Синдром галлюциноза. (См. «Расстройства восприятия. Галлюцинозы»).

Бредовые синдромы. (См. «Расстройства мышления. Бредовые синдромы: паранойяльный синдром, параноидный синдром, парафренный синдром»).

Галлюцинаторно-бредовые синдромы. (См. «Расстройства восприятия. Синдром Кандинского-Клерамбо»).

Двигательные расстройства. (См. «Расстройства воли, моторики и влечений: расстройства моторики (психомоторные расстройства), кататонический синдром»).

Синдромы расстройств сознания. (См. «Расстройства сознания»).

Эпилептические и эпилептиформные синдромы

Эпилептический и эпилептиформный синдромы прежде всего отличаются по этиологическому признаку.

Эпилептический синдром наблюдается в клинике эндогенной эпилепсии.

Эпилептиформный синдром вызывается внешними факторами (опухоли, травмы, нейроинфекции, интоксикации, сосудистые нарушения).

Клиника эпилептиформных синдромов включает в себя симптомы основного заболевания. Динамика эпилептиформных синдромов совпадает с течением основного заболевания.

Изменения личности при эпилепсии развиваются по эпилептическому типу, в то время как при эпилептиформном синдроме характерны изменения личности по органическому типу.

Для всех расстройств типичны внезапность возникновения и окончания, относительная кратковременность, периодическая повторяемость и относительное однообразие проявлений (по типу клише). Пароксизмы обычно развиваются спонтанно, но их появление в ряде случаев может быть спровоцировано внешними факторами (стресс, алкоголь, гипероксигенация, световые раздражители - периодически мелькающий свет, полосатая раскраска), у женщин учащение припадков нередко возникает в период менструации.

Судорожные пароксизмы

Пароксизмы (припадки) - внезапно развивающиеся, кратковременные (до нескольких секунд, реже до нескольких дней) состояния двигательных расстройств, вегетативных расстройств и различных изменений ясности сознания.

Продромальные явления возникают за несколько часов или дней до припадка.

Сначала наблюдаются симптомы-предвестники, они возникают за несколько часов до припадка. Отличаются неспецифичностью, проявляются в виде сенестопатий, головной боли, головокружения, изменения настроения. В некоторых случаях в продромальном периоде отмечаются импульсивные явления (бродяжничество, сексуальные эксцессы, агрессивные действия). Продромальные явления наблюдаются у 10 % больных.

Аура припадка - это особое состояние, которое наблюдается у 30 % больных, длится несколько секунд. Больные помнят это состояние. Раньше считалось, что аура является предвестником припадка, но в настоящее время принято считать ауру уже началом припадка. Идущие за аурой пароксизмальные явления представляют собой следствие генерализации процесса возбуждения. В ряде случаев весь пароксизм может ограничиться аурой. Выделяют несколько разновидностей ауры.

Сенсорная аура проявляется различными патологическими ощущениями (онемение, боль, сжатие, жжение, ощущение холода).

Психическая аура характеризуется наличием иллюзий, галлюцинаторных переживаний, дереализации, деперсонализации, разнообразными нарушениями мышления.

Вегетосенсорная (вегетативная) аура проявляется в форме секреторных расстройств (слюнотечение), сосудистых нарушений (приливы жара, покраснение, потливость).

Вестибулярная аура проявляется головокружением, нарушением равновесия.

Двигательная (моторная) аура проявляется судорожными сокращениями отдельных мышц, жевательно-глотательными движениями, пароксизмами ходьбы или бега.

У каждого больного постоянно отмечается какой-то один, индивидуальный вариант ауры, клиника которой определяется локализацией очага эпилептической активности. Об ауре следует говорить тогда, когда за ней следует судорожный пароксизм. В тех случаях, когда все ограничивается только аурой, следует говорить о бессудорожном припадке.

Большой судорожный припадок протекает со сменой двух фаз: фазы тонических судорог и фазы клонических судорог. Общая продолжительность судорог 2-3 мин.

С началом тонической фазы сознание помрачено до уровня комы, утрачиваются рефлексы.

Больной падает на том месте, где его застал припадок, в результате тонического спазма мышц голосового аппарата отмечается характерный пронзительный выкрик. Продолжительность фазы до 1 мин. Все группы мышц напряжены, из-за тонического спазма дыхательной мускулатуры отмечается цианоз.

Фаза клонических судорог более продолжительна, характерны мелкоразмашистые подергивания всех групп мышц, наблюдается прикус языка или слизистой щек, мочеиспускание. В связи с повышенным выделением слюны изо рта часто появляется пена, окрашенная кровью.

Заканчивается приступ чаще глубоким сном (2-3 ч), из которого больного очень трудно вывести. Может отмечаться сумеречное помрачение сознания, оглушение с двигательным возбуждением, очень редко сознание восстанавливается сразу. Сам приступ больной не помнит, но может догадываться о том, что он был, по последствиям (непроизвольное мочеиспускание, дефекация, прикус языка, ощущение слабости, разбитости).

Кроме классического варианта большого судорожного припадка, отмечаются абортивные формы, когда из структуры припадка выпадает какая-либо фаза (чаще выпадает тоническая, реже - клоническая).

Малые припадки (pitit -mal ). В отличие от большого судорожного припадка больные не падают, судороги не носят общий характер, а захватывают отдельные мышечные группы (лицо, верхние конечности), возникают на очень непродолжительное время (несколько секунд).

Те же фазы, симптомы-предвестники, ауры чаще нет. Больной на несколько секунд теряет сознание. Проявляются чаще клоническими судорогами, обязательны вегетативные нарушения (больной бледнеет, покрывается потом, отмечается слюнотечение).

Варианты малых припадков:

1) пропульсивные - больной во время припадка совершает движения вперед в виде кивков (голова толчкообразно падает на грудь), а также клевки (более размашистые), поклоны («саламовы припадки»);

2) пикнолептические - больные запрокидывают голову, закрывают глаза, отводят назад плечи. Относятся к доброкачественной форме эпилепсии.

Во время припадков сознание у больного отключается, он не помнит припадка, может его «не замечать». Малые припадки чаще возникают сериями, возможно развитие petit-mal статуса, в этих случаях нужна неотложная помощь.

Джексоновские припадки. Это корковые фокальные припадки. Сознание обычно не утрачивается. Отмечаются тонические или тонико-клонические судороги в мышцах одной половины тела, противоположной эпилептогенному очагу.

Они могут генерализоваться. Чаще всего судороги начинаются с пальцев рук, затем переходят на предплечье, плечо, туловище и в последнюю очередь на мышцы ноги той же половины тела. Генерализация судорог и переход на противоположную сторону тела сопровождается выключением сознания. Продолжительность джексоновского припадка до 1 мин, припадки могут возникать сериями (вплоть до развития эпилептического статуса).

Адверсивный припадок проявляется в виде тонического поворота в сторону, противоположную локализации эпилептического очага, сперва глазных яблок, затем головы, конечностей и туловища. Тонические судороги сменяются клоническими, как при большом эпилептическом припадке. Адверсивный припадок может протекать на фоне ясного сознания и ограничиваться только тоническим поворотом глазных яблок и их клоническим подергиванием (окулоклонический припадок, эпилептический нистагм).

Тонический постуральный припадок возникает с потерей сознания в виде короткого (до 30 с) пароксизма двухсторонних тонических судорог с развитием опистотонуса. Наблюдается у детей с органическими поражениями нервной системы с локализацией очага эпилептической активности в стволе мозга.

Афазический припадок возникает в виде приступа полной или частичной афазии (моторной, сенсорной или тотальной). Моторная афазия сопровождается остановкой внутренней речи.

Паллиатический припадок - пароксизм многократного повторения какого-либо слова или фразы.

К фокальным двигательным припадкам относятся проявления Кожевниковской эпилепсии. Пароксизмы определяются постоянными клоническими гиперкинезами. Периодически клонические судороги усиливаются, и возникает большой судорожный припадок, после которого гиперкинез на некоторое время исчезает и потом постепенно возникает вновь.

Миоклонические припадки. Наблюдаются крайне редко, в виде общего мышечного вздрагивания.

Бессудорожные пароксизмы

Абсансы (абсанс - «отсутствие») - кратковременное выключение сознания, сопровождается иногда падением мышечного тонуса (но больные не падают, а застывают в той позе, в какой их застал припадок, могут выронить какой-либо предмет или роняют голову на грудь), длится несколько секунд. Лицо амимично, взгляд застывший, может быть слюнотечение, «игра» вазомоторов. Состояния чаще наблюдаются в книнике эпилепсии у детей.

Сложные абсансы проявляются в виде кратковременных потерь сознания с судорожными рудиментарными компонентами:

1) абсанс автоматизма - присутствуют привычные двигательные действия (потирание рук, различные жесты);

2) абсанс кашлевой - выключение сознания сопровождается кашлем;

3) абсанс энуретический - сопровождается опорожнением мочевого пузыря, иногда выключение сознания может быть кратковременным и мочевой пузырь может не опорожняться полностью.

Пикнолепсия (пикноэпилепсия) - форма эпилепсии, сопровождающаяся простыми абсансами и сложными абсансами, которые возникают сериями до 50 приступов в сутки. Наблюдается у детей в возрасте 4-10 лет. Припадки становятся реже и исчезают с наступлением половой зрелости. Иногда приступы сменяются большими судорожными автоматизмами.

Дисфории - пароксизмально возникающие изменения настроения с формированием тоскливо-злобно-раздражительного аффекта. Эмоциональное состояние требует разрядки, больные конфликтуют с окружающими, становятся придирчивыми.

Сумеречные расстройства сознания, просоночные состояния, приступы амбулаторного автоматизма (см. «Расстройства сознания»).

Диэнцефальные (вегетососудистые) пароксизмы. Характерны приступы в виде колебаний артериального давления, аритмий, потливости, позывов на мочеиспускание, профузных поносов, гипертермии.

Психомоторные пароксизмы - приступообразно возникающие, относительно кратковременные психические нарушения в виде психосенсорных расстройств (см. «Расстройства восприятия»), галлюцинаторных переживаний, аффективных пароксизмов.

Характерны скоротечность, повторяемость, однообразие сихопатологических расстройств у одних и тех же больных. Состояния длятся несколько секунд, характерны для височной формы эпилепсии.

Частота припадков определяется следующим образом:

1) редкие - возникает один припадок не чаще чем раз в месяц, больные находятся на плановом наблюдении;

2) частые - несколько припадков в неделю, больные нуждаются в тщательном наблюдении;

3) серийные - в течение дня наблюдается несколько припадков, больные нуждаются в неотложной терапии.

Эпилептический статус - возникновение серии припадков, больной не приходит в сознание. Количество припадков может достигать нескольких сотен в день. Это крайне опасное для жизни состояние. Необходим комплекс реанимационных мероприятий.

Психоорганический синдром синдром представляет собой симптомокомплекс нарушений памяти, интеллекта и аффективных нарушений. Также характерно присутствие в клинической картине различной степени выраженности проявлений астении и психопатоподобных изменений личности.

Эти проявления в каждом отдельном случае выражены в различных соотношениях, что зависит от основного заболевания и индивидуальных особенностей больного.

Характерны сочетания позитивных, негативных и неврологических симптомов. Выделяют острый и хронический психоорганический синдром.

Острый психоорганический синдром возникает внезапно, часто после перенесенного делирия, коматозного состояния, интоксикации, асфиксии, травмы головного мозга.

Хронический психоорганический синдром начинается постепенно.

Его течение может быть прогрессирующим с исходом в деменцию (при болезни Пика, Альцгеймера, хорее Гентингтона, старческом слабоумии), стационарным (последствия энцефалита, черепно-мозговых травм), с длительными ремиссиями (опухоли головного мозга, прогрессивный паралич).

Классический вариант психоорганического синдрома Нарушения памяти в той или иной степени затрагивают все три ее функции (фиксацию, ретенцию и воспроизведение). В одних случаях преобладают дисмнестические расстройства, в других амнестические (чаще фиксационная и прогрессирующая амнезии).

Интеллектуальные расстройства представлены в виде снижения уровня суждений и умозаключений.

Одним из ранних признаков снижения интеллекта является нарушение критической оценки своего состояния, своих действий и оценки окружающего.

Характерно ограничение круга интересов, невозможность осмысления сложных ситуаций.

Обычно темп психических процессов замедлен, речь обеднена словами, в высказываниях часто встречаются вспомогательные слова.

В беседе больные часто «застревают» на несущественных деталях, не могут выделить главного, не способны быстро переключиться с одной мысли на другую.

Аффективные реакции неустойчивы, часто сменяются и бурно проявляются (недержание аффекта), непродолжительны. Аффект меняется в зависимости от тона, в котором ведется беседа (аффективная индукция). Поведение подчинено аффекту, больные могут совершать противоправные действия, особенно при выраженном интеллектуальном снижении.

Астенические проявления постоянны (хотя могут и отсутствовать при атрофических процессах при болезни Пика, Альцгеймера, хорее Гентингтона, старческом слабоумии). В одних случаях преобладают симптомы повышенной истощаемости, в других отмечается повышенная раздражительность.

Изменения личности проявляются в виде заострения черт характера вплоть до психопатоподобных состояний.

В легких случаях характерно заострение астенических и истерических черт характера.

В более выраженных случаях нередко отмечаются: возбудимость, агрессивность, асоциальное поведение, нарушение влечений (садизм, дромомания, клептомания).

При выраженном психоорганическом синдроме происходит нивелировка личностных особенностей, когда невозможно определить прежний характер больного (больные становятся похожими друг на друга).

При некоторых заболеваниях (болезнь Пика, прогрессивный паралич) нивелировка личностных особенностей наблюдается с самого начала заболевания.

Неврологические нарушения представлены в виде головных болей, головокружений, метеолабильности, иногда в клинике присутствуют специфические симптомы, которые отражают локализацию патологического процесса в головном мозге.

Для большинства больных характерна легкость возникновения экзогенных типов психических расстройств под влиянием соматических заболеваний, интоксикаций, ятрогений, - симптоматическая лабильность.

Чаще всего возникает делирий. В ряде случаев возможно возникновение эндоформных психозов (аффективных, бредовых, галлюцинаторных синдромов), их продолжительность может растягиваться на несколько лет. По мере прогрессирования психоорганического синдрома возможность таких проявлений уменьшается (психоорганический синдром приобретает черты негативного состояния).

Синдром Корсакова. Проявляется в виде фиксационной амнезии, амнестической дезориентировки, часто конфабуляциями (подробнее симптоматика описана в «Расстройствах познавательной деятельности» при описании патологии памяти).

Чаще синдром возникает остро после делирия, комы. По течению может быть транзиторным, или длится годами, приводя к развитию амнестического слабоумия.

Лобный синдром. Возникает при локальном повреждении лобных долей (опухоли, травмы). Проявляется в виде двух вариантов.

1. Резкое снижение побуждений, адинамия, равнодушие, потеря интереса к окружающему (аспонтанность).

2. Повышенное настроение, беспечность, склонность к неуместным шуткам и поступкам, часто расторможены низшие влечения.

В обоих случаях наблюдается грубая нивелировка личностных черт, утрачиваются критические способности.

Эпилептиформный синдром. В рамках психоорганического синдрома наиболее часто представлен корковыми фокальными припадками, часто отмечаются вегетососудистые пароксизмы и приступы бессудорожных эквивалентов в виде дисфории, сумерек, пароксизмов дереализации и деперсонализации.

Обязательно сочетание с очаговой неврологической симптоматикой. Характерны изменения личности по «органическому» типу, выраженный «астенический фон». Приступы могут провоцироваться экзогенными факторами (утомление, алкоголизация, психотравмирующие воздействия).

2. Негативные (дефицитарные) синдромы

Негативные синдромы - это стойкие или обратимые изменения личности в виде снижения, дефекта или выпадения какой-либо функции. Продуктивные и негативные симптомы (синдромы) всегда существуют в комплексе, всегда взаимосвязаны. Выраженность негативных проявлений определяет прогноз заболевания. Уровень их тяжести свидетельствует о глубине поражения психики.

Реактивная лабильность. Наиболее часто отмечаются дистимические и астенические расстройства, нарушения сна и снижение продуктивности в работе. В отличие от астении симптоматика реактивной лабильности нестойкая и не сопровождается вегетативными проявлениями. Реактивная лабильность всегда выявляется на субъективном уровне.

Обычно больные говорят о наличии у них постоянных переживаний, волнений, раздражительности, скуки, вялости, сонливости. Однако эти расстройства не расцениваются как болезненные, в этих случаях уместнее говорить о психическом дискомфорте.

Негативные проявления данного уровня не нарушают социальной адаптации в рамках привычного жизненного стереотипа.

Больные сознательно стараются избегать ситуаций, требующих от них формирования новых приспособительных навыков и ломающих привычный уклад жизни. Состояния наблюдаются при различных хронических соматических заболеваниях, а также могут возникать психогенно.

Изменение личности. Изменения личности носят стойкий характер и наблюдаются в течение длительного времени, возможна их объективная оценка, страдает социальная адаптация.

Астенический личностный сдвиг. В отличие от реактивной лабильности изменения характера становятся заметны окружающим (снижение активности, тревожность, пониженная самооценка, неуверенность в себе).

Внешние факторы увеличивают выраженность астенических проявлений. Наличие астенических черт характера перед началом заболевания не характерно.

Гиперстенический (стенический) вариант характерен тем, что на фоне субдепрессивного настроения отмечается настойчивость, упрямство, ригидность. Может возникать у преморбидно астенической личности.

Нивелирование личностных особенностей проявляется исчезновением прежних черт характера. Личность становится шаблонной, больные по характеру становятся похожими друг на друга. В зависимости от заболевания изменения личности имеют свои особенности, присущие данной нозологии (алкоголизм, наркомания, шизофрения, эпилепсия и т. д.).

В ряде случаев изменения личности могут походить на какой-либо вид психопатии, тогда говорят о наличии психопатоподобного синдрома.

В отличие от психопатий при психопатоподобном синдроме социальная дезадаптация и декомпенсация в сфере межличностных отношений возникает в ситуациях, которые ранее для больного были привычными и индифферентными.

Редукция энергетического потенциала. Редукция энергетического потенциала (синдром эмоционально-волевого снижения) проявляется пассивностью, вялостью, снижением эмоционального резонанса, стойким снижением продуктивности в работе (особенно если работа требует приобретения новых знаний и творческого элемента).

Данное негативное состояние может быть выражено при астенических и дисгармонических личностных изменениях, что является частым возникновением шизофренического дефекта личности.

Амнестический синдром. Среди истинно дефицитарных и необратимых амнезий выделяют прогрессирующую амнезию. Примером прогрессирующей амнезии является распад памяти при болезни Альцгеймера и старческом слабоумии. Остальные виды амнезий также могут быть отнесены к негативным проявлениям (см. «Расстройства познавательной деятельности (памяти и интеллекта)»).

Слабоумие - достаточно глубокое обеднение всей психической деятельности (в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей), с утратой способности к приобретению новых знаний и к их использованию.

Уровень психической активности снижается. В той или иной степени страдает критическое отношение к собственному состоянию и к окружающему. Нередко остаются сохранными некоторые простейшие навыки. Эмоциональные реакции становятся более грубыми, примитивными.

Нередко преобладает какой-либо один аффект (однообразная веселость, беззаботность, уныние, злобная раздражительность). Во многих случаях наступает эмоциональное опустошение с полным безразличием к окружающему и своему состоянию. Влечения либо снижаются, либо наблюдается усиление низших влечений (прожорливость, пьянство, сексуальная расторможенность, бродяжничество, скопидомство).

Личностные изменения проявляются в нивелировке характерологических особенностей.

Обыденные житейские навыки при прогрессировании слабоумия постепенно утрачиваются.

Слабоумие как синдром заболевания может иметь разную степень выраженности вышеперечисленных негативных проявлений.

Клиника простых форм слабоумия ограничивается только негативными проявлениями. Но зачастую наблюдаются психотические формы слабоумия, в клинической картине которых присутствуют различные продуктивные симптомы (аффективные, бредовые, галлюцинаторные). Чем меньше выражено слабоумие, тем больше места в клинике занимают продуктивные расстройства, и наоборот, при глубоком слабоумии продуктивные расстройства исчезают.

Выделяют слабоумие врожденное (олигофрения) и приобретенное (различные виды деменций), о чем подробнее изложено в главе «Расстройства познавательной деятельности (памяти и интеллекта)».

В большинстве случаев слабоумие носит необратимый, часто проградиентный характер. Однако иногда (очень редко) синдром слабоумия может быть обратимым, если устранить причину его возникновения: неопластические образования, эндокринную патологию, другие обменные нарушения, интоксикацию.

Психический маразм - полный распад психической деятельности. Больные утрачивают все навыки, не в состоянии самостоятельно передвигаться. Речевые реакции представлены в виде криков, стонов, возникающих или спонтанно, или в ответ на внешние раздражители. Могут отмечаться различные патологические рефлексы, оральные, хватательные автоматизмы, насильственный смех и плач. Аппетит часто повышен, больные перестают следить за собой. Маразм всегда является необратимым состоянием.

ЛЕКЦИЯ № 3. Понятие о психогениях и расстройствах личности

В современной психиатрии имеется множество определений понятия «личность». В нашей стране термин «личность» рассматривается с позиций психологии отношений и определяется как совокупность отношений к окружающему миру, прежде всего социальному, и к самому себе. Значительную роль в этом процессе играют условно-рефлекторные механизмы.

Ядром личности является характер, который в значительной мере обусловливается наследственными задатками, окончательно формируется под влиянием воспитания, но может искажаться при неблагоприятном воздействии различных факторов, таких как хроническая психическая травматизация, органические поражения головного мозга.

1. Преморбидные типы личности

Для диагностики, прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации важна оценка преморбидного типа личности, который подразумевает ее основные черты, тип характера до того, как возникло психическое расстройство. Как правило, данный тип описывается со слов как самого больного, так и его близких, при изложении анамнеза жизни. Одной из наиболее удобных для оценки и систематики типов личности, а также преморбидных черт является классификация немецкого психиатра К. Леонгарда - классификация «акцентуированных личностей». В ее основе лежит понятие акцентуации характера как чрезмерного усиления отдельных его черт, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. Акцентуированные личности - крайние варианты нормы. В современном обществе к ним можно отнести более половины популяции.

Существуют следующие основные типы акцентуированных личностей.

Гипертимный тип личности отличается, как правило, возвышенным настроением, высоким жизненным тонусом, активностью. Больные тяготятся одиночеством и вынужденным бездельем, но стремятся к самостоятельности и независимости. Такой тип личности обычно характеризуется находчивостью, умением ловчить и изворачиваться.

В то же время больные плохо переносят жесткую дисциплину и регламентированный режим; интересуясь новым, они часто не доводят начатое дело до конца, плохо справляются с работой, требующей усидчивости и аккуратности. Также у данных лиц отмечается склонность к переоценке своих возможностей и способностей, чрезмерный оптимизм в отношении будущего.

Циклоидный, или аффективно-лабильный, тип личности характеризуется сменой периодов подъема периодами спада настроения и тонуса, во время которых у больных отмечаются: вялость, упадок сил, снижение работоспособности, они становятся при этом малообщительными и бездеятельными. Даже самые незначительные неприятности в эти моменты переживаются больными очень тяжело. Достаточно часто между периодами подъема и периодами спада могут быть продолжительные периоды ровного настроения. Продолжительность периодов составляет от нескольких дней до нескольких месяцев.

Эмоционально-лабильный тип характеризуется крайней изменчивостью настроения, смена которого происходит даже по любому поводу.

В жизненном плане таких больных от настроения зависит практически все: самочувствие, работоспособность, общительность и отношение к окружающим. Лица с эмоционально-лабильным типом личности тяжело переживают неприятности, склонны к невротическим реакциям, искренне привязываясь к тем, от кого видят заботу и внимание, нуждаются в эмоциональных контактах и сопереживании.

Сенситивный (тревожный, боязливый) тип личности отличается большой впечатлительностью, чувством собственной неполноценности. Как правило, такие люди среди посторонних или в незнакомой обстановке робки и застенчивы, общительны с теми, к кому привыкли.

У больных до чрезвычайности развито чувство долга, ответственности. Замечая в себе множество недостатков, пытаются их перебороть, самоутверждаясь не там, где могут выявиться их действительные способности, а в той области, где они слабы, стараются преодолеть робость и застенчивость, занимая общественные посты.

Как правило, тревожность и взволнованность вызываются опасением произвести неблагоприятное впечатление на других людей, тяжело переживается недоброжелательное отношение к себе.

Психастенический (педантичный) тип личности сочетает в себе склонность к рассуждательству, нерешительность с тревожной мнительностью в виде опасений за свое будущее и будущее близких. Такие лица живут с мыслью, что если не уклоняться от заведенного порядка или намеченного плана, то ничего плохого не случится. Когда решение уже принято, нерешительность сочетается с нетерпеливостью. Больные склонны к самоанализу, тяжелой нагрузкой для них является ответственность, особенно когда приходится отвечать не только за себя, но и за других.

Шизоидный (интровертированный) тип личности характеризуется замкнутостью, формальные контакты, как правило, не затруднены, зато непосильной задачей часто оказываются эмоциональные контакты. Замкнутость, сочетаясь с внешней сдержанностью и холодностью, проявляется в неумении откликнуться на радость, печаль или опасения другого человека, в недостатке сопереживания. Также у такого типа лиц сильно снижена интуиция, что проявляется в невозможности догадаться о невысказанных вслух желаниях других людей, почувствовать симпатию или неприязненное отношение к себе.

Как правило, такие больные живут внутренним миром, заполненным увлечениями и фантазиями, которые отличаются необычностью, силой и постоянством, больные фантазируют про себя, с другими своими фантазиями не делятся.

Эпилептоидный (возбудимый) тип личности обычно отличается склонностью к коротким периодам злобно-тоскливого настроения с накипающим раздражением и поиском объекта, на котором можно сорвать зло. В такие периоды часто проявляется аффективная взрывчатость, в состоянии которой больные могут доходить до безудержной ярости.

У больных очень сильно развиты инстинкты, особенно сексуальное влечение, которое сочетается с сильной ревностью, а иногда с садистскими и мазохистскими наклонностями. По отношению к окружающим их людям пациенты проявляют властность. Все поведение отличается тяжеловесностью, тугоподвижностью, инертностью. Мелочная аккуратность, обязательное соблюдение правил, педантизм зачастую сочетаются с бережливостью, расчетливостью и злопамятностью.

Истероидный (демонстративный) тип личности обращает на себя внимание ненасытной жаждой власти, стремлением быть в центре внимания. Для достижения таких целей больные проявляют лживость и фантазирование, наигранно-преувеличенную экспрессию эмоций, склонность к рисовке и позерству, чрезмерную драматизацию событий. Зачастую прекрасные актерские способности позволяют вживаться в придуманную роль, вводя в заблуждение доверчивых людей. Внушаемость у таких лиц избирательна и распространяется лишь на то, что способно привлечь внимание других.

Неустойчивый тип личности характеризуется постоянной повышенной тягой к удовольствиям, праздности, безделью, стремлением уклониться от любого труда, исполнения обязанностей и долга. Такие люди живут сегодняшним днем, никаких долгосрочных целей перед собой не ставят, настоящих привязанностей ни к кому не испытывают (даже к родным), стараются ни в кого не влюбляться, так как сексуальная жизнь служит лишь одним из путей к получению удовольствия. Как правило, больных привлекают любые асоциальные компании, нестандартные развлечения, однако трусливость и сниженная инициативность обрекают их на подчиненную роль. Стараясь убежать от трудностей, неприятностей и испытаний, они часто начинают злоупотреблять спиртными напитками и другими дурманящими веществами.