Общая психиатрия

Полиопсии - при формальной сохранности органа зрения вместо одного предмета видится несколько.

Оптическая аллестезия - больному кажется, что предметы якобы находятся не на своем месте.

Дисмегалопсии - изменения восприятия предметов, при которых последние кажутся перекрученными вокруг своей оси.

Аутометаморфопсии - искаженное восприятие формы и размеров собственного тела. Расстройства возникают при отсутствии зрительного контроля.

Нарушение восприятия течения времени (тахихрония - субъективное ощущение ускорения времени, брадихрония - замедление). Часто отмечается при депрессии и маниакальных состояниях.

Нарушение восприятия последовательности временных событий.

Сюда относятся явления «уже виденного» - deja vu , «уже слышанного» - deja entendu , «уже испытанного» - deja vecu и «никогда не виденного» - jamais vu , «не слышанного» - jamais entendu , «ранее не испытанного» - jamais vecu . В первом случае у больных в новой, незнакомой обстановке возникает ощущение, что эта обстановка им уже знакома. Во втором - хорошо известная обстановка кажется как будто увиденной впервые.

Психосенсорные расстройства по отдельности возникают редко. Обычно отдельные симптомы психосенсорных расстройств рассматривают в рамках двух основных синдромов: синдрома дереализации и синдрома деперсонализации .

Эти нарушения наиболее часто встречаются при экзогенно-органических психозах, абстинентных состояниях, эпилепсии, нейроревматизме.

Синдромы расстройств восприятия

Галлюциноз - психопатологический синдром, ведущим расстройством которого являются галлюцинации. Галлюцинации, как правило, возникают в одном анализаторе, реже в нескольких. Возникающие аффективные расстройства, бредовые идеи, психомоторное возбуждение носят вторичный характер и отражают содержание галлюцинаторных переживаний. Галлюцинозы возникают на фоне ясного сознания.

Расстройства могут протекать остро, при этом характерна яркая галлюцинаторная симптоматика, галлюцинаторное возбуждение, выражен аффективный компонент психоза, возможно образование бреда, может отмечаться психотически суженное сознание.

При хроническом течении галлюциноза аффективный компонент угасает, галлюцинации становятся привычным для больного моносимптомом, нередко появляется критическое отношение к расстройствам.

Острый слуховой (вербальный) галлюциноз . Ведущим симптомом являются слуховые (вербальные) галлюцинации. В прод-ромальном периоде характерны элементарные слуховые галлюцинации (акоазмы, фонемы), гиперакузия. На высоте психоза характерны истинные галлюцинации (звуки доносятся извне - из-за стены, из другой комнаты, из-за спины). Больные рассказывают о том, что они слышат, с обилием деталей, и создается впечатление, будто они это видят (сценоподобный галлюциноз).

Всегда присутствует аффективный компонент - страх, тревога, злоба, угнетенность. Нередко возникает галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения, при котором в поведении больного отражается содержание галлюцинаций (больные разговаривают с мнимыми собеседниками, затыкают уши, совершают суицидальные попытки, отказываются от еды). Возможно образование вторичного бреда (галлюцинаторный бред), в бредовых идеях отражается содержание галлюцинаций и аффективных переживаний.

Критика к происходящему отсутствует. Сознание формально ясное, психотически сужено, больные сосредоточены на своих переживаниях.

Хронический вербальный галлюциноз - проявление, как правило, ограничена галлюцинаторной симптоматикой.

Может наблюдаться как неблагоприятный исход острого вербального галлюциноза. При этом сначала уменьшается напряженность аффекта, затем упорядочивается поведение, исчезает бред. Появляется критика к переживаниям. Галлюцинации теряют яркость, их содержание становится однообразным, безразличным для пациента (инкапсуляция).

Хронический вербальный галлюциноз без этапа острого психотического состояния начинается с редких галлюцинаторных эпизодов, которые учащаются и усиливаются. Иногда возможно формирование малоактуального интерпретативного бреда.

Встречается при инфекционных, интоксикационных, травматических и сосудистых поражениях головного мозга. Может быть начальным признаком шизофрении, при этом он усложняется и трансформируется в синдром Кандинского-Клерамбо.

Педункулярный зрительный галлюциноз (галлюциноз Лермитта)

возникает при поражении ножек головного мозга (опухоли, травмы, токсоплазмоз, сосудистые нарушения). Ведущим симптомом являются зрительные галлюцинации с экстрапроекцией на небольшом удалении от глаз, чаще сбоку. Как правило, галлюцинации подвижны, беззвучны, эмоционально нейтральны. Отношение к переживаниям критическое.

Зрительный галлюциноз Шарля Боннэ возникает при полной или частичной слепоте. Вначале появляются отдельные незавершенные зрительные галлюцинации. Далее их число растет, они становятся объемными, сценоподобными. На высоте переживаний критика к галлюцинациям может исчезать.

Галлюциноз Ван-Богарта характеризуется постоянными истинными зрительными галлюцинациями. Чаще это зооптические галлюцинации в виде красивых бабочек, мелких животных, цветов. Сначала галлюцинации возникают на эмоционально нейтральном фоне, однако со временем в структуре синдрома появляются: аффективное напряжение, психомоторное возбуждение, бред. Галлюциноз сменяется делирием. Характерно, что данному галлюцинозу предшествует этап сомноленции и нарколептических приступов.

Тактильный галлюциноз (галлюциноз Экбома) . Характерно возникновение в пожилом возрасте. Больные испытывают «ползание насекомых» по коже и под кожей. Всегда сопровождается бредом одержимости кожными паразитами (дерматозойный бред). Больные нередко наносят себе поверхностные порезы, чтобы извлечь мнимых паразитов.

Синдром Кандинского-Клерамбо является своего рода синдромом первого ранга в диагностике шизофрении. В структуре синдрома слуховые псевдогаллюцинации, психические автоматизмы.

При галлюцинаторной форме синдрома преобладают слуховые псевдогаллюцинации.

При бредовом варианте в клинической картине преобладает бред воздействия (телепатического, гипнотического, физического). Обычно присутствуют все виды автоматизмов.

Психический автоматизм - отчуждение больным собственных психических процессов и двигательных актов - собственные мысли, чувства, движения ощущаются внушенными, насильственными, подчиненными постороннему воздействию.

Различают несколько видов психического автоматизма.

1. Идеаторный (ассоциативный) проявляется наличием ощущения вкладывания чужих мыслей, отмечаются явления открытости мыслей (ощущение, что собственные мысли становятся известны окружающим, звучат, ощущение хищения мыслей).

2. Сенсорный (чувственный) психический автоматизм заключается в возникновении ощущений, чувств как будто под влиянием внешних. Характерно отчуждение собственных эмоций, у больного появляется чувство, что эмоции возникают под влиянием посторонней силы.

3. Моторный (кинестетический, двигательный) психический автоматизм характеризуется наличием у больного ощущения, что любые движения осуществляются под влиянием внешних воздействий.

Наличие данного синдрома в клинической картине заболевания свидетельствует о тяжести психотического процесса и требует проведения массивной комплексной терапии.

Синдром характерен для шизофрении, однако некоторыми авторами крайне редко описывается при интоксикациях, травмах, сосудистых нарушениях.

Возможно развитие и так называемого инвертированного варианта синдрома Кандинского-Клерамбо, при котором сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих. Эти явления обычно сочетаются с бредовыми идеями величия, особого могущества.

Дереализационный синдром. Ведущим симптомом является отчужденное и искаженное восприятие окружающего мира в целом. При этом возможны нарушения восприятия темпа времени (время течет быстрее или медленнее), цвета (все в серых тонах или наоборот яркое), искаженное восприятие окружающего пространства. Также могут наблюдаться симптомы по типу дежа вю.

При депрессиях мир может казаться серым, время тянется медленно. Преобладание в окружающем мире ярких красок отмечают пациенты при употреблении некоторых психоактивных препаратов.

Восприятие окружающего в красных и желтых тонах типично для сумеречных эпилептических состояний.

Изменение восприятия формы и размеров окружающего пространства характерно для интоксикаций психоактивными веществами и для органических поражений головного мозга.

Деперсонализационный синдром выражается в нарушении самосознания, искаженном восприятии собственной личности и отчуждении отдельных физиологических или психических проявлений. В отличие от психического автоматизма, при данных расстройствах ощущения воздействия извне отсутствуют. Выделяют несколько вариантов деперсонализации.

Аллопсихическая деперсонализация . Ощущение измененности собственного «я», раздвоенности, появление чуждой личности, по другому реагирующей на окружающее.

Анэстетическая деперсонализация. Потеря высших эмоций, способности чувствовать, переживать. Характерны жалобы на мучительное бесчувствие. Больные утрачивают способность ощущать удовольствие или неудовольствие, радость, любовь, ненависть или грусть.

Невротическая деперсонализация. Обычно больные жалуются на заторможенность всех психических процессов, изменение эмоционального реагирования. Больные сосредоточены на своих переживаниях, выявляется обилие жалоб на затрудненность мыслительной деятельности, трудность концентрации внимания. Характерно навязчивое «самокопание», самоанализ.

Сомато-физическая деперсонализация. Характерны изменения восприятия внутренних органов, отчуждение восприятия отдельных процессов с утратой их чувственной яркости. Отсутствие удовлетворения от мочеиспускания, дефекации, приема пищи, полового акта.

Нарушение схемы и размеров тела и его отдельных частей. Ощущения диспропорции тела и конечностей, «неправильного расположения» рук или ног. Под контролем зрения явления исчезают. Например, у больного постоянно возникает ощущение громадности пальцев рук, но при взгляде на руки эти ощущения пропадают.

Дисморфофобия. Убежденность в существовании у самого себя несуществующего недостатка, протекает без тяжелых расстройств психической деятельности. Проявляется преимущественно у подростков как преходящее возрастное явление.

Сенесто-ипохондрический синдром. Основу синдрома составляют сенестопатии, которые возникают первыми. В последующем присоединяются сверхценные идеи ипохондрического содержания. Больные обращаются к врачам, психическая природа заболевания отвергается, поэтому они постоянно настаивают на более углубленном обследовании и лечении. В последующем может развиваться ипохондрический бред, который сопровождается собственной трактовкой расстройств, зачастую антинаучного содержания, доверие к медработникам на этом этапе отсутствует (достигает уровня открытой конфронтации).

6.2 Расстройства мышления

Мышление - это функция познания, с помощью которой человек анализирует, связывает, обобщает, классифицирует. В основе мышления лежат два процесса: анализ (разложение целого на составляющие части с целью выделения главного и второстепенного) и синтез (создание целостного образа из отдельных частей). О мышлении судят по речи человека и иногда по действиям и поступкам.

Расстройства формы ассоциативного процесса

Ускоренный темп (тахифрения) - мышление носит поверхностный характер, мысли текут быстро, легко сменяют друг друга. Характерна повышенная отвлекаемость, больные постоянно перескакивают на другие темы. Речь ускоренная, громкая. Больные не соотносят силу голоса с обстановкой. Высказывания перемежаются стихотворными фразами, пением. Ассоциации между мыслями поверхностные, но все-таки они понятны.

Наиболее выраженная степень ускоренного мышления - скачка идей (fuga idiorum ). Мыслей так много, что больной не успевает их проговорить, характерны незаконченные фразы, речь взахлеб. Необходимо дифференцировать с разорванным мышлением, при котором ассоциации полностью отсутствуют, темп речи остается обычным, нет характерной эмоциональной насыщенности. Ускоренный темп мышления характерен для маниакального синдрома и для опьянения стимуляторами.

Ментизм - субъективное ощущение, когда в голове присутствует масса мыслей, не связанных между собой. Это кратковременное состояние. В отличие от ускоренного мышления, крайне тягостное для больного состояние. Симптом характерен для синдрома Кандинского-Клерамбо.

Замедленный темп (брадифрения). Мысли с трудом возникают и подолгу держатся в сознании. Медленно сменяют одна другую. Речь тихая, бедна словами, ответы с задержками, фразы короткие. Субъективно больные описывают, что мысли, появляясь, преодолевают сопротивление, «ворочаются как камни». Больные считают себя интеллектуально несостоятельными, оглупевшими. Наиболее тяжелая форма замедленного мышления - моноидеизм, когда в сознании больного одна мысль держится в течение длительного времени. Данный вид расстройства характерен для депрессивного синдрома, органических поражений головного мозга.

Шперунг - обрывы мыслей, «закупорка мышления», больной внезапно теряет мысль. Чаще всего переживания субъективные и в речи могут быть не заметны. В тяжелых случаях - внезапное прекращение речи. Часто сочетается с мысленными наплывами, резонерством, наблюдается при ясном сознании.

Соскальзывающее мышление - отклонение, соскальзывание рассуждений на побочные мысли, нить рассуждений теряется.

Разорванность мышления. При данном расстройстве наблюдается утрата логических связей между отдельными мыслями. Речь становится непонятной, грамматический строй речи сохраняется. Расстройство характерно для отдаленного этапа шизофрении.

Для бессвязного (инкогерентного) мышления характерна полная утрата логических связей между отдельными короткими высказываниями и отдельными словами (словесная окрошка), речь теряет грамматическую правильность. Расстройство возникает при нарушенном сознании. Инкогерентное мышление входит в структуру аментивного синдрома (часто в состоянии агонии, при сепсисе, тяжелой интоксикации, кахексии).

Резонерство - пустые, бесплодные, расплывчатые рассуждения, не наполненные конкретным смыслом. Пустословие. Отмечается при шизофрении.

Аутистическое мышление - рассуждения опираются на субъективные установки больного, его желания, фантазии, заблуждения.

Часто присутствуют неологизмы - слова, придуманные самим больным.

Символическое мышление - больные придают особый смысл случайным предметам, превращая их в особые символы. Содержание их не понятно окружающим.

Паралогическое мышление - рассуждения с «кривой логикой», основывается на сопоставлении случайных фактов и событий. Характерно для параноидного синдрома.

Двойственность (амбивалентность) - больной утверждает и отрицает одновременно один и тот же факт, часто встречается при шизофрении.

Персеверативное мышление - застревание в сознании одной мысли или представления. Характерно повторение одного ответа на разные последующие вопросы.

Вербигерация - характерное нарушение речи в виде повторения слов или окончаний с их рифмованием.

Патологическая обстоятельность мышления. В высказы-ваниях и рассуждениях присутствует чрезмерная детализация. Больной «застревает» на обстоятельствах, ненужных деталях, тема рассуждений не теряется. Характерно для эпилепсии, пара-нойяльного синдрома, психоорганических синдромов, для паранойяльного бреда (особенно заметно, когда обосновывают бредовую систему).

Расстройства смыслового содержания ассоциативного процесса

Сверхценные идеи - мысли, тесно спаянные с личностью больного, определяющие его поведение, имеющие основу в реальной ситуации, вытекающие из нее. Критика к ним ущербна, неполна. По содержанию выделяют сверхценные идеи ревности, изобретательства, реформаторства, личного превосходства, сутяжного, ипохондрического содержания.

Интересы больных суживаются до сверхценных идей, которые занимают доминирующее положение в сознании. Наиболее часто сверхценные идеи возникают у психопатических личностей (излишне уверенных в себе, тревожных, мнительных, с заниженной самооценкой) и в структуре реактивных состояний.

Бредовые идеи - ложные умозаключения, возникающие на болезненной основе, больной к ним не критичен, не поддается разубеждению. Содержание бредовых идей определяет поведение больного. Наличие бреда является симптомом психоза.

Основные признаки бредовых идей: нелепость, неправильность содержания, полное отсутствие критики, невозможность разубеждения, определяющее влияние на поведение больного.

По механизму возникновения выделяют следующие виды бреда.

Первичный бред - бредовые идеи возникают первично. Иногда присутствует в виде моносимптома (например, при паранойе), как правило, систематизированный, монотематический. Характерно наличие последовательных стадий формирования: бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовое толкование, кристаллизация бреда.

Вторичный бред - чувственный, возникает на основе других психических расстройств.

Аффективный бред. Тесно связан с выраженной эмоциональной патологией. Подразделяется на голотимный и кататимный.

Голотимный бред возникает при полярных аффективных синдромах. При эйфории - идеи с повышенной самооценкой, а при тоске - с пониженной.

Кататимный бред возникает в определенных жизненных ситуациях, сопровождающихся эмоциональным напряжением. Содержание бреда связано с ситуацией и особенностями личности.

Индуцированный (внушенный) бред. Наблюдается, когда больной (индуктор) убеждает окружающих в реальности его умозаключений, как правило, возникает в семьях.

В зависимости от содержания бредовых идей выделяют несколько характерных разновидностей бреда.

Персекураторные формы бреда (бред воздействия) При бреде преследования больной убежден, что группа лиц или один какой-то человек преследуют его. Больные социально опасны, потому что сами начинают преследовать подозреваемых лиц, круг которых постоянно растет. Нуждаются в стационарном лечении и длительном наблюдении.

Бред отношения - больные убеждены, что окружающие изменили к ним свое отношение, стали враждебны, подозрительны, постоянно на что-то намекают.

Бред особого значения - больные считают, что специально для них подбираются телепередачи, все происходящее вокруг носит определенный смысл.

Бред отравления - в самом названии отражена суть бредовых переживаний. Больной отказывается от еды, часто присутствуют обонятельные и вкусовые галлюцинации.

Бред воздействия - больной убежден, что мнимые преследователи каким-то особым образом (сглаз, порча, особые электротоки, радиация, гипноз и т. п.) воздействуют на его физическое и психическое состояние (синдром Кандинского-Клерамбо). Бред воздействия может быть инвертированным, когда больной убежден в том, что он сам воздействует и управляет окружающими (инвертированный синдром Кандинского-Клерамбо). Часто отдельно выделяется бред любовного воздействия.

Бредовые идеи материального ущерба (ограбления, обкрадывания) характерны для инволюционных психозов.

Бредовые идеи величия. Бред величия включает в себя группу различных бредовых идей, которые могут сочетаться у одного и того же больного: бред могущества (больной утверждает, что наделен особыми способностями, властью); реформаторства (идеи о переустройстве мира); изобретательства (убеждение в свершении великого открытия); особого происхождения (убежденность больных в том что они потомки великих людей).

Манихейский бред - больной убежден, что он в центре борьбы между силами добра и зла.

Смешанные формы бреда

Бред инсценировки. Больные убеждены, что окружающие специально для них разыгрывают некий спектакль. Сочетается с бредом интерметаморфозы , для которого характерны бредовые формы ложных узнаваний.

Симптом отрицательного и положительного двойника (синдром Карпга). При симптоме отрицательного двойника больной принимает близких людей за чужих. Характерно ложное узнавание.

При симптоме положительного двойника чужие и незнакомые люди воспринимаются как знакомые и родные.

Симптом Фреголи - больному кажется, что один и тот же человек является ему в различных перевоплощениях.

Бред самообвинения (убеждают, что грешники).

Бред мегаломанического содержания - больной считает, что из-за него страдает все человечество. Больной опасен для себя, возможны расширенные суициды (больной убивает свою семью и себя).

Нигилистический бред (бред отрицания) - больные убеждены, что у них нет внутренних органов, нет возможности благополучного функционирования органов, больные считают себя живыми трупами.

Ипохондрический бред - больные убеждены в наличии у них какого-либо физического заболевания.

Бред физического недостатка (дисморфоманический бред) характерен для подросткового возраста. Больные убеждены в наличии у них внешнего уродства. В отличие от дисморфофобии (которая была описана в рамках деперсонализационного синдрома) нарушения поведения очень значительны, сочетаются с бредом отношения и депрессией.

Бред ревности носит часто нелепое содержание, очень стоек. Больные социально опасны. Характерен для людей пожилого возраста, иногда связан с угасанием половой функции.

Редкие варианты содержания бредовых идей

Ретроспективный (интроспективный) бред - бредовые идеи касаются прошлой жизни (например, бред ревности после смерти супруга).

Резидуальный бред - наблюдается у больных после выхода из психоза, состояние измененного сознания.

Бредовые синдромы

Паранойяльный синдром - наличие монотематического первичного систематизированного бреда. Характерна одна тема, обычно бред преследования, ревности, изобретательства. Бредообразование первичное, так как бред не связан с галлюцинаторными переживаниями. Систематизированное, так как у больного есть система доказательств, которая имеет свою логику. Развивается медленно, постепенно, течение длительное. Прогностически неблагоприятен.

Параноидный синдром - бред разноплановый, несколько вариантов бреда (отношения, особого значения, преследования). В структуру этого синдрома часто входят расстройства восприятия (галлюцинаторно-параноидный синдром - бредовые идеи разноплановые, содержание бреда вторично, часто определяется содержанием галлюцинаций). Содержание бредовых идей меняется динамично. К бреду преследования присоединяется еще что-то. Сопровождается аффективным состоянием (страх, тревога, тоска). Характерно бредовое поведение и бредовое восприятие окружающего мира и текущих событий.

Острое течение (острый параноид) характерно для шизоаффективных психозов, приступообразной шизофрении, органических заболеваний головного мозга, интоксикаций.

Хроническое течение встречается при параноидной форме шизофрении, частым вариантом является галлюцинаторно-параноидный синдром Кандинского-Клерамбо.

Парафренный синдром. В структуру данного синдрома входят бредовые идеи могущества и преследования, галлюцинаторные переживания, разорванность мышления. Содержание бредовых идей постоянно меняется (часто совершенно нелепое и фантастическое), система полностью отсутствует, фабула меняется в зависимости от эмоционального состояния. Настроение или благодушное, или апатичное. Вышеперечисленные синдромы (паранойяльный, параноидный и парафренный) являются своего рода этапами развития бреда при параноидной форме шизофрении. Выделяют два варианта синдрома: экспансивный и конфабуляторный.

Синдром Котара. Наблюдается при инволюционных психозах. Бредовые идеи нигилистического содержания сопровождаются тревожно-депрессивным аффектом.

Дисморфоманический синдром. Бред внешнего уродства, бред отношения, депрессия. Больные активно посещают врачей, настаивают на пластических операциях. Возможны суицидальные мысли и поступки.

Навязчивые идеи. Навязчивые мысли (обсессии) - воспоминания, сомнения, ненужные мысли, переживания, чуждые личности больного, возникающие в сознании больного помимо его воли. Больной критичен к таким посторонним мыслям, осознает их болезненный характер, борется с ними.

Контрастные навязчивые желания - желания совершать действия, которые не соответствуют моральным установкам личности, никогда не осуществляются.

Синдром навязчивых состояний (обсессивно-компульсивно-фобический) встречается при неврозах (невроз навязчивых состояний), при декомпенсации астенической психопатии, на начальных этапах малопроградиентной шизофрении.

Варианты навязчивостей:

1) мысли хульного содержания;

2) арифмомания - навязчивый счет;

3) фобии - навязчивые страхи (огромное количество вариантов, из-за чего перечень фобий получил неофициальное название «сад греческих корней»):

а) нозофобия - навязчивая боязнь заболеть, как частные варианты часто встречаются кардиофобия (боязнь сердечного приступа) и канцерофобия (боязнь онкологического заболевания);

б) фобии положения, агорафобия - боязнь открытых пространств и клаустрофобия - боязнь замкнутого пространства;

в) эритрофобия - страх покраснеть на людях;

г) скоптофобия - боязнь показаться смешным;

д) петтофобия - боязнь упустить кишечные газы;

е) лиссофобия (маниофобия) - страх сойти с ума;

ж) фобофобия - боязнь развития фобии.

На высоте переживания навязчивых страхов у больных отмечаются выраженные вегетативные расстройства, нередко двигательное (паническое) возбуждение.

Компульсии - навязчивые желания (например, тяга к наркотическим препаратам без явлений физической зависимости).

Ритуалы - особые навязчивые защитные действия, всегда сочетаются с фобиями.

Привычные навязчивые движения (не имеющие для больного защитного компонента) - обкусывание ногтей, волос, сосание пальца.

Особенности бредообразования в детском возрасте и у подростков

1. Галлюциногенность - у взрослых чаще первичное бредообразование, а у детей вторичное, основанное на галлюцинаторных переживаниях.

2. Кататимность (аффектогенность) - темы бредовых идей связаны с прочитанными книгами, компьютерными играми, просмотренными фильмами, которые произвели на ребенка сильное впечатление.

3. Фрагментарность (отрывочность) - расплывчатые незавершенные бредовые построения.

4. Бредоподобная настроенность - проявляется в чувстве недоверия к родным, воспитателям. Ребенок становится замкнутым, отчужденным.

5. Чем младше ребенок, тем примитивней бред. Характерен бред чужих родителей, бред загрязнения (постоянно моют руки до мацерации), ипохондрический бред, дисморфоманический. Идеи монотематического содержания, близки к паранойяльному бреду.

6.3 Расстройства познавательной деятельности (памяти и интеллекта)

Патология памяти

Память - это познавательная (гностическая) функция, позволяющая накапливать воспринимаемую информацию. Проявляется в виде способностей (функций) записывать, удерживать и воспроизводить информацию (фиксация, ретенция и репродукция).

Различают целый ряд видов памяти (запоминания).

Краткосрочная память характеризуется тем, что большой объем постоянно поступающей информации запечатляется в памяти на непродолжительное время, после чего эта информация утрачивается либо откладывается в долгосрочной памяти.

Долгосрочная память связана с избирательным сохранением наиболее значимой для субъекта информации на продолжительное время.

Оперативная память - ее объем складывается из актуальной на текущий момент информации. Например, удержание в памяти («в уме») нескольких чисел, которые используются в более сложных расчетах.

Механическая память - способность запоминать информацию как она есть, без образования логических связей. Хорошо развита до 8-12 лет и снижается после 40. Такой вид памяти не является основой интеллекта, таким образом, обычно запоминаются имена, названия, числа. Этот вид памяти может быть хорошо развит у лиц с признаками врожденного слабоумия.

Ассоциативная память - запоминание происходит с образованием логических связей, аналогий между отдельными понятиями. При запоминании информация сравнивается, обобщается, анализируется, систематизируется. Ассоциативная память лучше развита у мужчин.

Формируется после 9-10 лет как основа способности к обучению. Физиологическое снижение этого вида памяти отмечается гораздо позже, чем механической.

По анализаторам память разделяется на зрительную , слуховую , мышечную (двигательную) , обонятельную , вкусовую , тактильную и эмоциональную . Из особенностей отдельных видов стоит отметить, что у большинства людей более развита зрительная память, так как большинство людей получают основную информацию об окружающем мире через зрительный анализатор (учебная информация легче запоминается, если предоставлена в виде схем и графиков). Механическая память формируется более длительно, но и является самой стойкой (например, у музыкантов во время репетиций формируется механическая память на тонкие, точные движения).

Функция запоминания зависит от наличия цели, эмоционального отношения, количества повторений, степени ясности сознания, концентрации внимания, времени суток (индивидуально).

Согласно закону памяти Рибо , легче забывается информация без смыслового содержания, например после просмотра фильма отдельные имена героев обычно быстро забываются, но фабула событий, содержание запоминается надолго. Также легче забываются недавние события, а давно прошедшие, если запомнились, то сохраняются дольше. Например, больные сенильной деменцией не помнят того, что происходило минуту назад, но отлично помнят события молодости, давно минувших лет.

Эдейтическая память (образная) - запоминая и воспроизводя, пользуются образами, а не вербальными характеристиками.

Нарушения памяти по видам разделяют на количественные - дисмнезии (гипермнезия, гипомнезия, амнезия) и качественные - так называемые парамнезии (псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии).

Гипермнезия - оживление памяти, повышение способности вспоминания давно забытых, не актуальных в настоящее время событий. Это состояние сочетается с ослаблением запоминания текущей информации.

Также к гипермнезии относят парадоксальное усиление способности к запоминанию. Расстройство встречается при маниакальных состояниях, при некоторых видах наркотического опьянения, во время ауры при эпилепсии.

Гипомнезия (дисмнезия) - снижение памяти. Как правило, снижаются все три функции. Нарушается процесс запоминания, уменьшаются запасы памяти, и ухудшается воспроизведение. Ранними признаками гипомнезии являются нарушения воспроизведения необходимой в данный момент информации (нарушение элективной репродукции). Наблюдается при любых органических заболеваниях головного мозга.

Амнезия - утрата способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания.

Ограниченные амнезии - полное отсутствие памяти на какой-то период событий, амнезия всегда ограничена каким-либо интервалом.

Ретроградная амнезия - забываются события, предшествовавшие ее причине (психоз, черепно-мозговая травма, интоксикации, асфиксия, клиническая смерть, инсульт и т. д.). Может захватывать промежутки времени от нескольких минут до нескольких дней. Память на утраченные события частично или даже полностью восстанавливается.

Антероградная амнезия - выпадают из памяти события, следующие за воздействием причины (например, больной помнит события, предшествующие черепно-мозговой травме, но не помнит того, что происходило в последующие несколько часов или дней). Память на этот период не восстанавливается.

Антероретроградная амнезия представляет собой сочетание двух предыдущих видов амнезии.

Конградная амнезия возникает на период психического расстройства. Обычно распространяется на состояния, связанные с расстройствами сознания (оглушение, делирий, онейроид, сумеречные состояния). Иногда в памяти остаются отдельные фрагменты психоза, что может быть причиной образования резидуального бреда.

Ретардированная амнезия - в отличие от конградной возникает не сразу, а спустя какой-то срок (от одного дня до недели). Больной после выхода из психоза способен рассказать о том, что с ним происходило, но спустя некоторое время зыбывает даже о том, что он уже рассказывал.

Палимпсест - запамятование отдельных событий и деталей своего поведения, возникающее в период алкогольного опьянения. Общий ход событий сохраняется в памяти. По мере нарастания симптомов алкоголизма палимпсест сменяется алкогольной амнезией (забывается все, что было в период опьянения).

Генерализованные формы амнезий

Фиксационная амнезия - нарушается функция запоминания (фиксация), больные не удерживают в памяти события, которые происходили с ними только что. При этой форме амнезии наблюдается дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах. Является ведущим симптомом синдрома Корсакова.

Прогрессирующая амнезия. Отмечается постепенное и необратимое опустошение запасов памяти. Забывание происходит в обратном порядке: сначала из памяти утрачиваются недавно приобретенные знания, а затем более старые и прочно закрепленные (закон Рибо). Давно минувшие события оживают в памяти больного, становятся очень яркими, в то время как на текущие события память утрачивается.

Происходит так называемый «сдвиг ситуации в прошлое», т. е. то, что случилось много лет назад, больными воспринимается как случившееся только что, они искренне переживают утрату близких или радуются приятным событиям, считают себя намного моложе (характерно для старческого слабоумия).

Псевдореминисценции. Прошедшие события воспроизводятся, но нарушается их временной порядок (иллюзии памяти). В воспоминаниях больного прошлое переплетается с настоящим. Содержание псевдореминисценций, как правило, обыденного характера.

Конфабуляции - вымысел в форме воспоминаний (галлюцинации памяти). По содержанию бывают фантастическими и бытовыми, последние сложно дифференцировать с псевдореминисценциями. Выраженность расстройств может достигать состояния конфабуляторной спутанности сознания - состояния с обилием конфабуляций, ложных узнаваний, растерянности.

Криптомнезии. При данном виде патологии памяти прочитанное в книгах, увиденное в кино или во сне воспроизводится больными как события, реально имевшие место в их жизни.

Синдром Корсакова (корсаковский синдром, амнестический синдром). Синдром впервые описан при алкогольной энцефалопатии (болезни Корсакова), но также встречается и при других заболеваниях (черепно-мозговая травма, опухоли, интоксикации, острая гипоксия, при старческих атрофических и сосудистых процессах).

Для синдрома характерно наличие фиксационной амнезии, амнестической дезориентировки во времени и пространстве, конфабуляций. Больной при наличии у него данных расстройств памяти не может определить точно свой возраст, назвать текущую дату, не способен запомнить, где его койка (амнестическая дезориентировка). Больные часто задают врачу одни и те же вопросы, пересказывают одно и то же, несколько раз перечитывают одно и то же, как нечто новое. На события прошлой жизни память обычно сохранена, но могут отмечаться явления ретроградной амнезии. При специально поставленных вопросах можно спровоцировать конфабуляторные высказывания. Например, у человека, который всю жизнь проработал слесарем на заводе, спросить о теме его последней диссертации. В отличие от деменции, при корсаковском синдроме сохранна ситуационная сообразительность (например, могут играть в настольные игры).

Патология интеллекта

Интеллект - совокупность познавательных способностей человека, стремление приобретать новые знания. Интеллект помогает адаптироваться в ситуации, понимать смысл происходящего, критически оценивать себя в этой ситуации. Хорошо развитая логическая память, целенаправленное мышление и высокая волевая активность являются предпосылками формирования интеллекта. Выделяют интеллект практический и теоретический. Интеллект бывает высокий, средний, ниже среднего.

Слабоумие - патология интеллекта в виде стойкого необратимого дефекта. Проявляется в виде полной или частичной утраты способности перерабатывать и систематизировать полученные представления. Использование прошлого опыта или невозможно, или затруднено.

Олигофрения - врожденный вид слабоумия (врожденное недоразвитие). Олигофрения - непроградиентное состояние, усугубление признаков слабоумия может происходить под воздействием дополнительных факторов (черепно-мозговая травма, алкоголизм, токсикомании и т. д.). Наряду с интеллектуальной недостаточностью всегда в той или иной степени выражены признаки недоразвития всей личности (волевые нарушения, эмоциональные, речевые, моторные). Причины: наследственные заболевания, интоксикации, инфекции, эндокринная патология, травмы, резус-конфликт, генные девиации.

При установленной этиологии олигофрении говорят о дифференцированной олигофрении, при этом фактор, вызвавший слабоумие, может действовать как в пренатальном периоде, так и в возрасте до 3 лет. При недифференцированной олигофрении причину установить невозможно.

По типу темперамента выделяют торпидные (тихие) и эректильные (возбудимые).

Также выделяют неосложненные (есть только признаки слабоумия) и осложненные (с психопатоподобными проявлениями, с психопатическими эпизодами, с эпилептиформным синдромом).

По степени выраженности слабоумия выделяют следующие формы олигофрений.

Идиотия. У больного отсутствует сформированная членораздельная речь. Из обращенной речи больные воспринимают только интонацию. Моторная функция грубо нарушена, элементарные навыки отсутствуют, больные не способны к самообслуживанию. Сохранены только безусловные рефлексы. Идиотия часто сочетается с грубой физической патологией и уродствами.

Имбецильность. Абстрактное мышление невозможно, и выявляются явные затруднения при конкретно-образном мышлении. Речь дефектна, развивается поздно, словарный запас небольшой, грамматическая структура нарушена. Сформированы элементарные навыки самообслуживания. Больные способны к простейшим трудовым операциям, но требуют постоянной коррекции. При резко выраженной имбецильности больные необучаемы. Суждения и простейшие навыки являются следствием усвоенного подражания.

Дебильность. Легкая форма олигофрении, характерно недоразвитие абстрактно-логического мышления, абстрактного обобщения. Мышление конкретное. Словарный запас и объем знаний бедны, не соответствуют возрастной норме.

Дебильность классифицируется на легкую, среднюю, тяжелую степень. Диагноз ставится на основе клинических признаков и патопсихологических тестов. В легких случаях больные способны самостоятельно учиться в средней школе, при тяжелых случаях требуется обучение во вспомогательных школах. Больные способны к несложному самостоятельному труду. Может быть хорошо развита механическая память, логическая память или полностью отсутствует, или ослаблена.

Деменция - приобретенный вид слабоумия. Деменция в отличие от олигофрении всегда проградиентна, хотя при разных заболеваниях темп снижения интеллекта может сильно варьировать. Конечную стадию процесса интеллектуального снижения, приводящего к полному распаду психической деятельности, называют психическим маразмом. В состоянии маразма больные полностью теряют навыки самообслуживания, не способны самостоятельно передвигаться.

По особенностям клинических проявлений выделяют следующие виды слабоумия.

Лакунарная (очаговая, дисмнестическая) деменция. В основе интеллектуального снижения лежат нарушения памяти. Также в ряде случаев снижается уровень осмысления, интеллектуальная продуктивность, может нарушаться счет, но сохраняется критика к этим нарушениям, присутствует осознание болезни. Ядро личности долгое время сохраняется. Нередко у больных отмечаются непреодолимые аффективные реакции по незначительным поводам («недержание аффекта»). Характерны эмоциональные проявления в виде плача, раздражения, гнева. Темп психических процессов чаще замедлен. Такой вид слабоумия характерен для сосудистых поражений головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь), черепно-мозговых травм, тяжелых или хронических интоксикаций.

Глобарная (полная, тотальная, диффузная) деменция. Грубые нарушения затрагивают все психические функции (разрушается ядро личности). Нивелируются все личностные особенности. Критика к своему состоянию у таких больных полностью отсутствует. Нередко наблюдаются обострение низших влечений, прожорливость, бродяжничество, скопидомство (накопление всякого хлама). Данный вид слабоумия может наблюдаться как исход лакунарной деменции, а также встречается при старческих процессах, при болезни Альцгеймера, болезни Пика, прогрессивном параличе.

Варианты деменций

Эпилептическое слабоумие. Для него характерно: наличие ригидности, вязкости всех психических процессов; нарушение речи в виде олигофазии, часто встречаются уменьшительные формы слов (халатик, одеяльце, таблеточки и т. д.); концентрическое снижение памяти (хорошо запоминаются только события, связанные с собственной персоной: обиды, назначения врачей, припадки). Присутствуют изменения личности в виде эгоцентризма, педантизма, часто возникают злобные аффекты.

Паралитическая деменция. Впервые описана при сифилитическом прогрессивном параличе. Слабоумие носит тотальный характер, сопровождается эйфорией, благодушием, отсутствием критики, бредовыми идеями величия (нередко фантастического содержания). Бредовые идеи отличаются нестойкостью, нелепостью, больные склонны ярко и нелепо одеваться, неряшливы, поведение становится неадекватным. Характерно наличие неврологической симптоматики (дизартрия, анизокория, симптом Аргайла-Робертсона, параличи), иногда отмечаются эпилептиформные припадки. Нередко описанный синдром (за исключением специфической для сифилиса симптоматики), отмечается при других заболеваниях (травмы, хронические интоксикации, сосудистая патология, опухоли, болезнь Пика). В таких случаях говорят о псевдопаралитической деменции (псевдопаралитическом синдроме) .

Травматическая деменция. Возникает в результате травматического повреждения головного мозга. О наступлении травматического слабоумия говорят после прошествия острых проявлений травмы (период отдаленных последствий). Для состояния характерно наличие церебрастенического (в тяжелых случаях церебрастенического) синдрома. Снижение интеллекта, как правило, присутствует в виде стойкого стационарного состояния, сопровождается расстройством внимания, тугоподвижностью психических процессов, раздражительностью, злобностью, в ряде случаев расстройством влечений.

Атеросклеротическая (сосудистая) деменция развивается при атеросклерозе сосудов головного мозга. Обычно долгое время сохраняются нарушения по лакунарному типу. Долго сохраняется критика к своему состоянию, характерно слабодушие, амнестическая афазия. При прогрессировании склеротического процесса присоединяется неврологическая симптоматика, психические процессы становятся все более ригидными, снижается самокритика.

Старческая (сенильная) деменция начинается с появления у больных несвойственных им прежде грубости, жестокости, скупости, расторможения влечений. В дальнейшем у больных развивается прогрессирующая амнезия. Сначала отмечаются явления фиксационной амнезии, затем больными забываются недавние события, характерен сдвиг ситуации в прошлое. Деменция носит тотальный характер.

Болезнь Альцгеймера начинается в возрасте 55-60 лет. При инструментальных обследованиях выявляется атрофия нейронов коры головного мозга. При патологоанатомическом исследовании отмечаются: заметное уменьшение веса головного мозга, атрофия коры в лобных, височных и теменных долях. Характерно наличие расстройств речи, сначала отмечается логоклония, переходящая в моторную афазию.

В начале болезни присутствует критика к своему состоянию. В финале заболевания, который наступает через 6-10 лет, выявляется множество патологических рефлексов, больной большую часть времени проводит во внутриутробной позе, наблюдается полный распад всех психических функций.

Болезнь Пика - предстарческое слабоумие (грубый внезапный интеллектуальный распад в сочетании с очаговой неврологической симптоматикой). Начинается в 50-55 лет. Причины заболевания схожи с таковыми при болезни Альцгеймера, но заболевание течет более злокачественно (4-5 лет). Атрофический процесс начинается с лобных долей, поэтому в начале болезни расстройства памяти выражены меньше, деменция сочетается с нарушением поведения (лобный синдром - половая распущенность, циничный, грубый юмор - лобный юмор, настроение повышенное, критика к состоянию отсутствует).

В литературе можно встретить такое определение, как шизофреническое слабоумие . В его основе лежат эмоционально-волевые расстройства. Расстройств памяти и интеллекта не отмечается, просто больной не в состоянии воспользоваться своим интеллектом («библиотека без ключа»). Поэтому уместно говорить о шизофреническом дефекте, хотя и клинически больные производят впечатление слабоумных.

6.4 Расстройства речи

Речь человека является отражением состояния его когнитивных функций.

Выделяют две основные группы причин нарушений устной речи:

1) нарушения, обусловленные психопатологическими расстройствами (расстройства сознания, мышления, аффекта, воли, невротические расстройства);

2) расстройства, обусловленные органической патологией.

Хотя могут наблюдаться и промежуточные варианты.

Психопатологические расстройства речи

Тахифазия - ускоренная речь, может проявляться многословием или перемежаться с пословицами, каламбурами. Отмечается при ускоренном мышлении, от степени выраженности которого напрямую зависит расстройство речи. При скачке идей фразы могут не проговариваться до конца.

Логорея (полифразия, речевое недержание) - крайний вариант ускоренной речи, быстрая, многословная речь (нередко бессвязного содержания).

Брадифазия (олигофазия) - замедленная речь, высказывания чаще односложны, лексикон и грамматический строй упрощены.

Вербигерация - стереотипная речь, высказывание (выкрикивание) одних и тех же слов и коротких фраз.

Мимоговорение (миморечь) - ответы больного не связаны с задаваемым вопросом, иногда могут включать отдельные слова вопроса.

Формальная (рефлекторная) речь - характерны ответы банального содержания, но высказывания лежат в плоскости задаваемых вопросов.

Отмечается при аутизме, при попытках диссимуляции у больных с наличием бредовых переживаний (больные боятся проговориться).

Монолог (речь в виде монолога) - непрерывная речь в пространство. Высказывания могут быть обращены к собеседнику, но нет потребности в обмене мнениями, может сопровождаться другими речевыми расстройствами.

Мутизм - немота, отсутствие словесного общения при сохранности речевого аппарата. Может носить избирательный характер (проявляться в отношении отдельных тем, ситуаций, лиц). Может быть истерической природы, также наблюдается при аутизме.

Неологизм - характеризуется новыми словами, придуманными больными, непонятными окружающим. Словотворчество может доходить до создания собственного языка (криптолалия, глоссолалия).

Речевая бессвязность (речевая инкогеренция, речевая спутанность, «речевая окрошка», «словесный салат») - бессмысленный набор слов, лишенный грамматического строя. Наблюдается при инкогерентном мышлении, аментивном возбуждении.

Зеркальная речь - воспроизведение слов (услышанных, прочитанных, произносимых спонтанно) задом наперед (с конца). Наблюдается при навязчивостях, шизофрении.

Вычурная (манерная) речь - частое употребление в высказываниях и определениях малопонятных, иностранных, часто не подходящих по смыслу слов (например, «гламурный», «приватный», «сверхнеординарный», «мегахитовый», «непроходимо скучно» и т. д.).

Пуэрильная речь - частое использование слов и оборотов, которые свойственны детям (сюсюканье, нарочитая картавость, искаженный грамматический строй, упоминание о себе в третьем лице). Нередко высказывания сопровождаются театральными жестами, пустыми рассуждениями. Наблюдается при истерической психопатии, шизофрении.

Слащавая речь - характерны высказывания с частым использованием уменьшительных форм в сочетании с аффективно окрашенными определениями (например, «милый доктор», «постелька», «подушечка», «дорогой мой дружочек»). Характерна для больных эпилепсией.

Телеграфная речь носит лаконичный, короткий, отрывочный характер, часто с полным отсутствием предлогов и союзов.

Эхолалия (эхолаличная речь) - повторение отдельных слов и фраз, услышанных от окружающих, повторение заданных вопросов. Характерна для состояний с расстройством сознания, для волевых расстройств при шизофрении (кататонической).

При шизофрении часто сочетается с эхопраксией - повторением поз и жестов окружающих.

Шизофазия (шизофазическая речь) представляет собой набор слов и словосочетаний, разрозненных по смыслу, но оформленных в грамматически правильные фразы.

Афония - отсутствие звучности голоса при сохранности шепотной речи, частый симптом расстройств истерического генеза.

Заикание (логоклония) - нарушение плавности речи из-за задержек произношения звуков или слов с их повторением. Может иметь субмиссивный характер, когда у собеседника отмечаются явления логоневроза (заикания).

Расстройства речи, обусловленные преимущественно органическими поражениями

Акатафазия - употребление сходных по звучанию, но совершенно неподходящих по значению слов. Характерно для амнестической афазии при лакунарной деменции.

Афазия - полная или частичная потеря способности понимать речь (сенсорная афазия) или воспроизводить ее (моторная афазия). Возможно сочетание этих двух разновидностей (тотальная афазия). Нарушение характерно для инсультов, деменций различного генеза. Отдельно выделяется афазия амнестическая (номинативная), которая наиболее часто встречается при атеросклеротической деменции.

Дизартрия (смазанная речь) - расстройства артикуляции речи. Характерна для больных с органической патологией, для наркотического (алкогольного) опьянения.

Скандированная речь - замедленная по темпу речь с раздельным произношением слов и отдельных слогов. Характерна для травматического поражения головного мозга.

6.5 Расстройства эмоций (аффективные расстройства)

Эмоциями называют чувственные реакции (аффект) человека на предметы и явления окружающего мира, они всегда отражают субъективную оценку, отношение к происходящему.

Низшие эмоции вызываются элементарными (витальными) раздражителями (плохая или хорошая погода, сытость, усталость, сексуальное удовлетворение), отражают степень удовлетворения различных инстинктов.

Высшие эмоции филогенетически являются более молодыми, отражают степень эстетического, этического, нравственного удовлетворения.

Эмоции бывают положительными и отрицательными, т. е. могут отражать удовлетворение и неудовлетворение. Аффективные переживания всегда имеют внешние проявления (поза, жесты, мимика, интонация голоса), могут наблюдаться вегетативные симптомы (тахикардия, колебания артериального давления, потливость). По длительности существования и интенсивности эмоций выделяют также настроение (состояния с относительно устойчивым эмоциональным фоном).

Аффект проявляется в виде интенсивной эмоциональной кратковременной реакции на возникшую стрессовую ситуацию. В судебной психиатрии часто приходится дифференцировать аффект физиологический и патологический.