Общая психиатрия

При физиологическом аффекте эмоциональная реакция соответствует возникшей ситуации по силе и качеству. Человек в таком состоянии может руководить своими действиями, правильно ориентируется в ситуации и собственной личности, помнит происходящее в деталях.

При патологическом аффекте ответная реакция не соответствует по силе первопричине. Сознание аффективно сужено, человек некритичен к своим поступкам и к ситуации. Возникновению патологического аффекта способствуют длительно существующая психотравмирующая ситуация, переутомление, наличие органической патологии со стороны головного мозга. В таком состоянии больные могут совершать суицидальные попытки, быть опасными для окружающих. После выхода из этого состояния у больных сохраняются отрывочные воспоминания о том, что с ними происходило.

Виды расстройств эмоций

Гипертимия (мания) проявляется в виде неадекватно повышенного фона настроения, который сопровождается повышенным стремлением к деятельности, переоценкой своих возможностей, двигательно-речевым возбуждением.

Экстаз - гипертимия с преобладанием восторга, крайней степени восхищения, ощущения прозрения, постижения высшего смысла, недоступного для понимания людей.

Эйфория - состояние немотивированного благодушия в сочетании с пассивностью. Стремления к деятельности нет, характерно пассивно-созерцательное состояние. Отмечается при наркотическом опьянении, сифилисе, туберкулезе легких.

Мория - состояние приподнятого настроения с оттенком детскости, дурашливости. Часто сопровождается нелепыми поступками, неадекватной мимикой. Наблюдается при органической патологии лобных долей головного мозга.

Дисфория - немотивированное состояние злобно-раздражительного аффекта («не тронь меня»). Встречается при органической патологии головного мозга, при эпилепсии («дурные дни эпилептика»). Больные стараются отдалиться от людей. Может отмечаться как аура припадка и как самостоятельный пароксизм.

Амбивалентность (двойственность) эмоций. У больных одновременно возникает два противоположных чувства, например любовь и ненависть («обнять и придушить»). Характерна для шизофрении, для детей и женщин истерического склада характера.

Слабодушие - недержание аффекта. Характерны реакции в виде умиления, смеха или плача по незначительным поводам (трогательные сцены, увиденные по ТВ, прочитанные в книгах, воспоминания). Встречается при органической (сосудистой) патологии головного мозга.

Эмоциональная лабильность (неустойчивость) - легкий переход от хорошего настроения к плохому. Смена аффекта может происходить по любому незначительному поводу. Состояние характерно для невротических синдромов, соматогенных астений, органической патологии головного мозга, абстинентных состояний. Может сочетаться со слабодушием.

Эмоциональная холодность (тупость) проявляется в снижении аффективного резонанса на события окружающего мира и собственное состояние. Относится к психонегативным симптомам, характерным для шизофрении.

Эмоциональная неадекватность. При этом нарушении эмоциональные реакции не соответствуют ситуации в качественном или количественном соотношении. Для больных шизофренией характерны эмоциональные реакции по типу дерева и стекла, когда какие-нибудь мелочи вызывают бурные аффективные проявления, и наоборот, более эмоционально значимые для здоровых людей ситуации оставляют больных совершенно равнодушными. Однако в первую очередь о неадекватности аффекта говорят в тех случаях, когда у больных на смерть родственников возникают чувства радости, восторга («фамильная ненависть»).

Вязкий аффект - сильный продолжительный аффект, не поддающийся отвлечению при новых впечатлениях. Характерен для больных эпилепсией, чаще возникает в виде аффекта злобы, неприязни.

Застойный аффект (аффективное оцепенение) - состояние резкого эмоционального напряжения, не получающее разрядки в действиях. Характерны состояния злобы, страха.

Гипотимия (тоска) - эмоциональное состояние с преобладанием грусти, подавленности, как правило, сопровождается угнетением всех психических процессов. Свойственно снижение самооценки. Входит в структуру депрессивных и невротических синдромов.

Кататимия (аффективное мышление) - искажение объективной оценки предметов и явлений за счет эмоциональной подоплеки. Мыслительный процесс не опирается на реальные факты и события, а подвластен господствующим в данный момент переживаниями. Преломление всего через чувства, часто наблюдается у онкологических больных.

Апатия - выраженное или полное безразличие к окружающему и к себе. Паралич эмоций сопровождается бездеятельностью, отсутствием побуждений, желаний.

Может развиваться постепенно, при этом апатическое отношение возникает к вещам, которые непосредственно не затрагивают интересов больного. При крайней степени развития состояние достигает апатического ступора. Может быть преходящим явлением (тяжелое депрессивное состояние, приступообразная шизофрения) или необратимым расстройством (при дегенеративных процессах в головном мозге, при конечной стадии шизофрении).

Депрессивные состояния

Депрессия - состояние, сопровождаемое аффектом тоски (гипотимией), заторможенностью мышления и снижением двигательной активности (депрессивная триада). В классификации по происхождению депрессий выделяют следующие виды.

Реактивная депрессия. Проявляется как реакция на негативные внешние раздражители. Всегда четко связана с психотравмирующей ситуацией. Может редуцироваться тут же после устранения причины (если есть такая возможность).

Эндогенная (аутохтонная) депрессия наступает вследствие нарушения нейромедиаторного обмена в головном мозге. Описана как психотическая депрессия.

Сюда же относится инволюционная депрессия, которая возникает в пресенильном и сенильном возрасте. По степени выраженности (глубине) депрессивных состояний выделяют невротическую и психотическую депрессии.

Невротическая депрессия. Ведущим симптомом является нерезко выраженный аффект тоски с оттенком грусти, подавленности, легкой тревоги, пессимизма. Также отмечается снижение волевой (чувство вялости, усталости) и мыслительной (снижение продуктивности, ухудшение запоминания, затруднение в подборе нужных слов) активности, которое объективно малозаметно. Идеи самообвинения отсутствуют, наоборот, больные более склонны обвинять окружающих в своих неудачах. Указанные расстройства достигают скорее уровня субдепрессии.

Критика к своему состоянию полностью сохранена. В возникновении депрессивного расстройства иногда прослеживается связь с психотравмирующей ситуацией. Наиболее важным условием для формирования депрессивного синдрома является личностная предрасположенность. Характерны заметные колебания настроения в течение суток.

Психотическая депрессия (большое депрессивное расстройство) - депрессия классического типа, характерна для депрессивной фазы маниакально-депрессивного синдрома.

Аффект тоски достигает степени крайне тягостного для больного состояния. Характерна пессимистическая оценка своего прошлого, настоящего и будущего, достигающая степени сверхценных идей самообвинения или депрессивного бреда.

Содержание бредовых (бред греховности, самообвинения, ипохондрического содержания) идей как бы вытекает из эмоциональной патологии. Если бредовые идеи тематически не связаны с аффектом и отмечаются как самостоятельное явление (бредовые идеи преследования, отношения), тогда говорят о наличии у больного депрессивно-параноидного синдрома.

Очень часто у больных возникают суицидальные идеи, которые они стремятся реализовать. Заторможенность мышления может достигать степени моноидеизма (как правило, это мысль о самоубийстве).

Двигательные расстройства проявляются в виде субъективно ощущаемых затруднений при совершении двигательных актов, тяжести во всем теле. Больные редко и с трудом передвигаются, характерна шаркающая медленная походка мелкими шагами. Выражение лица скорбное (верагутовская складка - кожная борозда на лбу между бровями), тоскливое, застывшее.

Двигательная заторможенность может достигать состояния депрессивного ступора. При психотической депрессии отмечаются сомато-вегетативные расстройства в виде повышения тонуса симпатического отдела ЦНС: тахикардия, мидриаз, запоры (триада Протопопова). Характерна сухость слизистых оболочек (плач без слез).

Аппетит сильно снижен, вплоть до анорексии, иногда по колебаниям массы тела судят о динамике депрессии.

Расстройства сна наблюдаются в виде нарушения засыпания, отсутствия чувства отдыха после сна, может отмечаться повышенная сонливость днем. Продолжительность депрессивного расстройства исчисляется месяцами.

Редукция депрессии неравномерна, обычно в первую очередь исчезают двигательные и волевые нарушения, что приводит к повышенной суицидоопасности. В этих случаях они могут быть опасными не только для себя, но и для окружающих, поскольку склонны совершать расширенные самоубийства. Депрессивные состояния могут диссимулироваться, больные скрывают свои переживания, считают себя недостойными помощи.

Соматизированная (маскированная, ларвированная) депрессия

Ведущим является сомато-вегетативный компонент. Жалобы на плохое настроение обычно отсутствуют, больные склонны обращаться к врачам соматического профиля. Аффект тоски выражен несильно и часто может расцениваться как вторичное явление в ответ на соматическую патологию.

Наиболее часто отмечается синдром «предсердечной тоски». Больные жалуются на боли в сердце, перебои, аритмии, ощущаемые экстрасистолы, ощущение нехватки воздуха, головные боли, нарушения сна.

На втором месте по встречаемости отмечаются жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (нарушение перистальтики - запоры или диарея; неприятные ощущения в области желудка, печени, поджелудочной железы; тошнота, рвота).

Соматические расстройства обычно более выражены утром, хорошо поддаются терапии антидепрессантами.

Тревожные (ажитированные) депрессии. Наиболее характерный вариант инволюционной депрессии. Аффект тоски сопровождается аффектами тревоги и страха. Больные находятся в постоянном предчувствии надвигающейся беды, катастрофы. Содержание тревожных переживаний носит либо полностью беспредметный (диффузный) характер, либо обыденно или навеяно разговорами с окружающими или средствами массовой информации.

Двигательной заторможенности нет, наоборот, отмечается рече-двигательное возбуждение, больные причитают, не могут усидеть на месте. В крайних случаях такого возбуждения говорят о меланхолическом раптусе: больные с криками, причитаниями, стереотипными тревожными выкриками или визгом мечутся по коридору, катаются по полу. В этот момент они крайне суицидоопасны, могут наносить себе тяжелые увечья (с разбега бьются головой о стену, наносят множественные глубокие ножевые ранения).

Больные требуют неотложной медицинской помощи (тизерцин, амитриптиллин, транквилизаторы инъекционно).

Анестетическая депрессия. Депрессивный аффект редуцирован. Больные жалуются на полное, мучительное отсутствие каких-либо переживаний (anaesthesia psychica dolorosa ). Нередко возникает ощущение измененности окружающего - мир теряет краски, звуки слышатся приглушенными, нередко кажется, что время замедлило свой ход (меланхолическая дереализация).

Адинамическая депрессия. Ведущим симптомом является тоска, переживаемая больным как безразличие. В отличие от анестетической депрессии, больные от этого не страдают. Волевая активность снижена, больные не следят за собой, безразличны к своему внешнему виду. Характерны жалобы на вялость, чувство физического бессилия.

Маниакальный синдром. Для маниакального синдрома характерно наличие повышенного настроения, аффекта радости и счастья, ускоренного темпа мышления с характерной отвлекаемостью и легкостью образования ассоциаций, повышенным стремлением к деятельности.

При мании ускоряются все психические и физические процессы. У больных оживлена мимика и пантомимика, они выглядят моложе своих лет. Движения быстрые, пластичные, гибкие, чувство усталости отсутствует даже при больших физических нагрузках. У больного возникает ощущение полного психического и физического благополучия, игнорируются соматические заболевания.

Речь становится громкой, быстрой, эмоциональной, часто перемежается стихами, песнями. При выраженном возбуждении может отмечаться речь взахлеб, мысли не высказываются до конца, поскольку очень быстро сменяют друг друга. Окружающий мир воспринимается больным ярче, все окружающие люди кажутся счастливыми, негативная информация не воспринимается.

Облегчаются процессы запоминания и воспроизведения.

Характерна переоценка своих физических и интеллектуальных возможностей. Больные строят далеко идущие жизненные планы, деятельны, однако ничего не доводится до конца, поскольку в голове возникает множество идей, которые больной стремится воплотить в жизнь. Отмечается отсутствие чувства меры, такта, ситуации. Больные склонны тратить огромные суммы денег на различные ненужные покупки.

Сон нарушен, как правило, он короткий и глубокий, больные поздно ложатся и рано пробуждаются, но всегда чувствуют себя бодрыми и отдохнувшими. Может отмечаться бессонница, потребность в сне у таких больных иногда полностью отсутствует.

Аппетит иногда может быть повышенным.

Сексуальное влечение обостряется (особенно у женщин).

Продолжительность течения маниакального синдрома исчисляется несколькими неделями или несколькими месяцами.

Маниакальный синдром может доходить до своей крайней степени в виде маниакального неистовства (furror maniacalis ). При этом психомоторное возбуждение сопровождается спутанностью сознания.

Гипоманиакальный синдром. Симптоматика менее выражена в отличие от таковой при маниакальном синдроме. Переоценка своих возможностей не доходит до образования бредовых идей величия.

Двигательная активность и отвлекаемость менее выражены, поэтому больные зачастую продуктивны в своей деятельности. Грубых поведенческих расстройств не отмечается. Для большинства окружающих больные выглядят просто веселыми, общительными и деятельными людьми.

Психотическая форма маниакального синдрома. О психотической форме маниакального синдрома говорят в тех случаях, когда к аффективным расстройствам присоединяются бредовые идеи величия, богатства, изобретательства.

Если содержание бредовых идей не соответствует аффекту (идеи воздействия, преследования, отношения), то говорят о параноидно-маниакальном синдроме.

Атипичные варианты

Гневливая мания. На фоне возбуждения может возникать бурный аффект гнева. Больной не терпит каких-либо ограничений, возражений, разумных объяснений, становится конфликтным и раздражительным. Но этот аффект быстро угасает. Такое состояние характерно для органической патологии головного мозга и для инволюционных расстройств психики.

Смешанный аффект. Часто возникает на переходе фаз маниакально-депрессивного психоза. Наиболее часто отмечается состояние двигательной заторможенности в сочетании с аффектом радости и ускоренным мышлением (непродуктивная мания). Больные могут быть многоречивы, но маниакальный аффект отсутствует (мания без мании).

6.6 Расстройства воли, моторики и влечений

Расстройства воли

Воля - это целенаправленная деятельность человека, способность ставить перед собой цели. Большое значение в формировании волевых актов имеет мотивационная сфера человека, которая представляет собой совокупность желаний, побуждений, потребностей. Среди мотивов выделяют гедонистические (стремление получить удовольствие), утилитарные (стремление извлечь выгоду), альтруистические мотивы и т. д. Среди особенностей волевой сферы человека выделяют внушаемость (подверженность чужому влиянию), самостоятельность, нерешительность (задержка волевого акта на этапе борьбы мотивов), упрямство (действия вопреки чему-либо), неустойчивость (неспособность сдерживать неодобряемые сами человеком поступки).

Гипербулия - патологическое увеличение волевой активности, повышенное стремление к деятельности. Гипербулия часто сочетается с повышенной отвлекаемостью, в этих случаях действия носят непродуктивный характер.

Встречается при маниакальном синдроме. При паранойяльном состоянии характерна упорная деятельность в одном направлении в соответствии с бредовыми переживаниями (хождение по различным инстанциям, написание огромного количества жалоб, доносов).

Гипобулия - патологическое ослабление волевой деятельности, стремления к деятельности.

Наблюдается при неврозах, депрессии (чем глубже депрессия, тем более выражена гипобулия).

Абулия - полное отсутствие инициативы, полная бездеятельность с минимальной сохранностью круга автоматизированных действий. Больные целыми днями лежат или сидят в постели, с большим трудом могут себя заставить сделать какое-либо движение.

Часто сопровождается апатией (апато-абулический синдром). Безразличие и безволие наиболее характерны для простой формы шизофрении. Также встречается при травматических повреждениях головного мозга. При апато-абулии может происходить так называемая борьба мотивов (какой чулок надевать первым - правый или левый).

Апато-абулические проявления могут отмечаться при психастенической психопатии, при акцентуации характера.

Парабулия - извращение волевой активности и побуждений. Проявляется вычурной, манерной мимикой, неадекватностью движений и действий. Больным свойственны гримасничанье, особые формы приветствия, вычурная походка, негативизм и импульсивность. Встречается при гебефренической и кататонической формах шизофрении. Также сюда относятся симптомы повышенной и пониженной подчиняемости, эхо-симптомы, которые описаны при кататоническом синдроме.

Расстройства моторики (психомоторные расстройства)

Двигательные расстройства (психомоторные расстройства) включают в себя гипокинезии, дискинезии и гиперкинезии. В основе этих нарушений лежат расстройства психической сферы (бредовые, галлюцинаторные, аффективные расстройства и т. д.).

Гипокинезии проявляются замедлением и обеднением движений вплоть до состояния акинезии (полной обездвиженности при анатомо-физиологической сохранности опорно-двигательного аппарата).

Ступор - психопатологическое расстройство в виде угнетения всех сторон психической деятельности, в первую очередь моторики, мышления и речи. Термин «ступор» часто сочетается с определением, отражающим психопатологическое расстройство.

Депрессивный ступор (меланхолическое оцепенение) - поза больного отражает депрессивный аффект. Обычно больные сохраняют способность простейшим образом реагировать на обращения (наклон головы, односложные ответы шепотом). У некоторых больных могут спонтанно возникать «тяжелые» вздохи, стоны. Продолжительность такого состояния может достигать нескольких недель.

Галлюцинаторный ступор развивается под влиянием галлюцинаторных переживаний. Общая обездвиженность сочетается с различными мимическими реакциями (страх, восторг, удивление, отрешенность). Часто возникает на высоте истинных поливокальных галлюцинаций, императивных псевдогаллюцинаций, при наплыве зрительных сценоподобных галлюцинаций. Встречается при интоксикационных, органических психозах, при шизофрении. Продолжительность состояния до нескольких часов.

Апатический (астенический) ступор - полная безучастность и безразличие ко всему. Больные лежат на спине в состоянии прострации. Выражение лица опустошенное. Больные способны реагировать на простые вопросы, однако часто отвечают «не знаю». Больные часто не следят за собой, не соблюдают элементарные правила гигиены, от них может пахнуть мочой и калом, аппетит резко снижен. Продолжительность ступора до нескольких месяцев.

Истерический ступор возникает обычно у личностей с истерическими чертами характера. Нередко развитию ступора предшествуют другие истерические расстройства (истерические парезы, псевдодеменция, истерические припадки и т. д.). Больные не отвечают на вопросы, целыми днями лежат в постели. При попытках поднять с постели, накормить или переодеть их больные оказывают сопротивление. На высоте переживаний сознание аффективно сужено, поэтому после выхода из этого состояния у больных может наблюдаться частичная амнезия.

Психогенный ступор развивается остро вследствие действия интенсивной шоковой психотравмы или психотравмирующей ситуации.

Двигательная обездвиженность сочетается с сомато-вегетативными расстройствами (тахикардия, потливость, колебания артериального давления). Проявлений негативизма, как при истерическом ступоре, нет, больных удается переодеть, накормить. Сознание аффективно сужено.

Маниакальный ступор наблюдается при резком переходе депрессивного состояния в маниакальное (и наоборот). Характерно, что больной, находясь в состоянии обездвиженности (сидя или стоя), следит за происходящим одними глазами, сохраняя веселое выражение лица. Встречается при шизофрении, маниакально депрессивном психозе.

Алкогольный ступор встречается крайне редко. Больные пассивно подчиняются осмотру, медицинским процедурам. Возникает при алкогольном онейроиде, энцефалопатии Гайне-Вернике.

Кататонический ступор (см. далее).

Гиперкинезии включают в себя различные насильственные автоматические движения вследствие непроизвольного сокращения мышц и состояния психомоторного возбуждения как крайне выраженного усиления психической и двигательной активности.

Маниакальное (простое) возбуждение обусловлено болезненно повышенным настроением, в легких формах движения взаимосвязаны, логичны и правильны, поведение сохраняет целенаправленность, сопровождается громкой ускоренной речью. В тяжелых случаях движения теряют свою логичность, становятся хаотичными, речь представлена отдельными выкриками. Может отмечаться регресс поведения (мория). В наиболее тяжелых случаях исчезает всякая речь (немое возбуждение).

Истерическое психомоторное возбуждение всегда чем-то спровоцировано, усиливается по мере привлечения внимания окружающих, всегда демонстративно. В движениях и высказываниях отмечается театральность, манерность.

Гебефреническое возбуждение сопровождается повышенным фоном настроения с оттенком дурашливости. Мимика и движения манерны, вычурны, поступки нелепы. Поведение бессмысленно, больные скидывают одежду, выкрикивают различные фразы с обилием неологизмов. В отличие от маниакального возбуждения в данном случае смех и шутки не заразительны и вызывают у окружающих совершенно противоположные эмоции.

Галлюцинаторное (галлюцинаторно-бредовое) возбуждение отражает содержание галлюцинаторных (или бредовых) переживаний. Больные эмоциональны (переживают страх или радость), характерно поведение больных (больные смеются, машут руками или прячутся, спасаются от кого-либо, что-то с себя стряхивают).

Кататоническое возбуждение (см. далее).

Дискинезии очень тесно связаны с патологией воли. Поэтому часто рассматриваются вместе в рамках кататонического синдрома.

Кататонический синдром представляет собой симптомокомплекс, в котором преобладают двигательные проявления в виде акинезии (кататонического ступора) или в форме гиперкинезии (кататонического возбуждения). Термин «кататония» принадлежит К. Кальбауму.

Кататония, с одной стороны, рассматривается как патология, поскольку больные ведут себя ненормально, неестественно. С другой стороны, это защитно-приспособительный процесс, так как здесь мобилизуются тормозные механизмы кортикальных клеток, чтобы предотвратить деструкцию. Кататонический синдром не специфичен для шизофрении, может возникать и при других заболеваниях, при экстремальных ситуациях (травмы, эпидемический энцефалит, паркинсонизм). При кататоническом синдроме всегда имеются сомато-вегетативные расстройства в виде отечности тыльных поверхностей кистей, стоп, похудания, снижения артериального давления, отсутствия реакции зрачков на боль, повышенного потоотделения, акроцианоза, повышенной сальности кожных покровов.

К симптомам, характерным для кататонии, относят симптомы повышенной подчиняемости (эхолалия, эхопраксия, каталепсия) и симптомы пониженной подчиняемости (мутизм, стереотипия, негативизмы).

Эхолалия - повторение высказываний окружающих, задаваемых вопросов.

Эхопраксия - повторение поз и жестов окружающих.

Каталепсия (восковая гибкость) - способность больного длительное время сохранять приданное его телу вынужденное положение. Раньше всего явления каталепсии (так же, как и явления кататонического гипертонуса) появляются в мышцах шеи и верхнем плечевом поясе, позже всего - в нижних конечностях. Поэтому одним из наиболее ранних и наиболее распространенных проявлений каталепсии является симптом воздушной подушки («симптом психической подушки», симптом Дюпрэ), который характеризуется тем, что если у лежащего больного приподнять голову, то она остается некоторое время в приподнятом положении.

Негативизм проявляется противодействием внешним стимулам, отказом от выполнения каких-либо действий. Негативизм может быть пассивным, когда больной просто отказывается выполнять просьбу (например, оказывает сопротивление при попытке его накормить, переодеть), и может быть активным, когда больной совершает противоположное тому, о чем его просят.

Мутизм - отказ больного от речевого контакта при сохранности слуха и целости речевого аппарата. Мутизм может быть полным и неполным (при последнем можно получить ответ на вопросы, задаваемые шепотом - симптом Павлова). Является одним из проявлений негативизма.

Кататонический ступор. Состояние сопровождается оцепенением, повышением мышечного тонуса, которое приводит к тому, что больной может находиться месяцами в стереотипной позе (чаще эмбриональная поза, «по стойке смирно», сидя на корточках). Характерна привязанность больного к какому-нибудь определенному месту (например, в каком-то определенном углу или в коридоре на самом проходе). Для кататонического ступора характерны проявления негативизма (чаще пассивного) в сочетании с явлениями каталепсии, полное отсутствие мимики или парамимия.

Парамимия проявляется в виде симптома хоботка (губы вытянуты вперед), «симптома нахмуренных бровей» (сильно сдвинутые брови).

При кататоническом ступоре часто наблюдается симптом капюшона, когда больной натягивает на голову одежду или, например, одеяло, как капюшон, оставляя открытым только лицо.

Люцидная кататония (люцидный ступор). Сознание больного при этом виде ступора сохранено, он правильно ориентируется в окружающей обстановке, запоминает текущие события. После выхода из кататонического оцепенения больной правильно рассказывает о том, что происходило вокруг него, но что происходило с ним, объяснить не может.

Эффекторная онейроидная кататония. Для нее характерны проявления пассивного негативизма в сочетании с изменением сознания, чаще в виде онейроида. При онейроидном кататоническом ступоре перед больным разворачиваются сценоподобные галлюцинаторные образы. На лице часто отмечается застывшее выражение удивления. Воспоминания об имевшемся расстройстве отрывочны или отсутствуют совсем. Кататонический ступор может растягиваться на несколько лет.

Кататоническое возбуждение. Возникает внезапно. Совершаемые поступки импульсивны, непоследовательны, ничем не мотивированы. Для совершаемых действий характерна стереотипия - однообразное, зацикленное повторение одних и тех же движений, жестов. Часто отмечаются эхосимптомы - эхолалия, эхопраксия. Речь чаще совершенно бессвязна, сопровождается однообразными высказываниями (вербигерацией). На задаваемые вопросы больные отвечают невпопад. Возбуждение часто сопровождается различными аффективными проявлениями (экстазом, злобой, яростью).

Из проявлений парамимии можно отметить несоответствие выражения лица содержанию переживаемого аффекта и поступкам. Кататоническое возбуждение может продолжаться до нескольких недель и резко сменяться ступором. Возбуждение может протекать на фоне ясного (люцидное возбуждение) и на фоне измененного (онейроидное возбуждение) сознания.

Кататонический синдром чаще всего встречается при шизофрении, но бывает также при экзогенных (травматических, инфекционных, токсических) психозах. Кататонические расстройства характерны для больных в возрасте до 50 лет. У детей чаще отмечаются двигательные стереотипии - бег от стенки до стенки, бег по кругу («манежный бег»). Ряд авторов отмечают, что кататонические проявления более выражены в утренние часы и несколько ослабевают в вечерние.

Расстройства влечений

Влечение - потребность, возникающая как неосознанное стремление к чему-либо. Расстройства влечений проявляются их ослаблением, усилением и извращением.

Расстройства влечения к пище (расстройства пищевого влечения) Анорексия - снижение или отсутствие влечения к еде с утратой чувства голода. Выделяют анорексию нервную, в виде навязчивого стремления к похуданию, наблюдаемую преимущественно у девушек. Нервная анорексия обусловлена наличием дисморфофобических, дисморфоманических переживаний или истерических расстройств личности. Больные под давлением окружающих могут принимать пищу, но затем искусственно вызывают у себя рвоту. При психогенной (психической) анорексии причиной отказа от еды являются психопатологические расстройства (императивные галлюцинации, бред, депрессия, кататония).

Полифагия (булимия, обжорство) - чрезмерное влечение к еде. Встречается при слабоумии, шизофрении, мании и эндокринных расстройствах. Зачастую сочетается с неразборчивостью в еде.

Извращение пищевого влечения (поедание несъедобного, парафагия, пикацизм) - стремление поедать несъедобное: землю, уголь, испражнения (копрофагия), мел. Наблюдается при слабоумии, шизофрении, нарушениях обмена, при беременности.

Расстройства влечения к жизни

Самоистязание - стремление наносить себе побои, причинять телесные страдания. Обычно наблюдается при меланхолическом раптусе, абстиненции, бредовых состояниях.

Самоуродование (самоповреждение, членовредительство) - нанесение себе повреждений, тяжелых увечий. Наиболее тяжелые самоповреждения наносят себе психически больные в состоянии алкогольного делирия (проникающие ранения черепа, брюшной полости) и при шизофрении (ампутации, кастрации). Расстройство встречается также и при психопатиях, реактивных состояниях. Самоповреждения могут носить рентный (установочный) характер, когда человек стремится извлечь из этого выгоду (избежать наказания, не пойти на срочную службу, в тюрьмах с целью попасть в больницу).

Самоубийство - преднамеренные, осознанные действия, направленные на добровольное лишение себя жизни. Наиболее суицидоопасны больные депрессией в утренние часы (5-6 ч утра - «время самоубийц»). При разборе мотивов самоубийства выделяют несколько видов суицида:

1) показное самоубийство (парасуицид, суицидальный шантаж, суицидальные жесты) - действия направлены на привлечение к собственной персоне внимания окружающих. Суицид является средством воздействия личности на неблагоприятную ситуацию. Встречается при истерии, тюремных психозах. Всегда совершается на виду, или суицидент оставляет себе шанс быть спасенным;

2) аффектогенное самоубийство - совершается под воздействием сильного аффекта, является своеобразной формой аффективной разрядки. После прохождения аффекта (в случае, если человек выжил) всегда присутствует искреннее раскаяние в своем поступке;

3) истинный суицид (суицидомания) - стремление к самоубийству, неоднократное повторение суицидальных попыток. Наиболее характерно для больных МДП в депрессивной фазе, при шизофрении, встречается как проявление обсессивно-компульсивных расстройств или расстройств влечений, психопатий;

4) рациональный суицид - самоубийство, совершенное психически здоровым человеком, обычно осуществляемое при наличии неизлечимого соматического заболевания. Суицид рассматривается как единственное средство избавления от страданий. Больные склонны диссимулировать наличие суицидальных мыслей, скрывают попытки самоубийства в анамнезе. Также выделяют ассистированный суицид - самоубийство с помощью посторонних лиц, расширенный суицид - человек убивает своих близких и себя.

Извращение инстинкта сохранения (продолжения) рода

Гипоэротизм (гипосексуальность) - ослабление, понижение полового влечения. Наблюдается при астении, депрессии, при приеме нейролептических препаратов.

Гиперэротизм (гиперсексуальность) - повышение либидо. Отмечается у больных с органической патологией, при маниакальном синдроме. У мужчин может сопровождаться повышенной потенцией или, наоборот, ее угнетением.

Перверзии - извращение полового влечения. Сюда относятся всякие сексуальные отклонения от сексуальной нормы (по МКБ-10: парность, гетеросексуальность, половозрелость, добровольность связи, стремление к обоюдному согласию, отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнеров и других лиц).

Расстройства половой идентификации

Транссексуализм - ощущение себя и отнесение себя к противоположному полу, обычно сопровождается стремлением изменить свой внешний облик (в одежде, в манерах, настаивают на операциях по коррекции пола). Для установления диагноза транссексуализма важно наличие данных расстройств в течение более 2 лет и отсутствие другой психической патологии.

Трансвестизм двойной роли - ограничивается ношением одежды противоположного пола, больные стремятся быть временно признанными лицами противоположного пола. Желание перемены пола на постоянное время отсутствует, часть трансвеститов является гомосексуалами.

Расстройство половой идентификации в детском возрасте. У девочек может быть обусловлено ситуацией, когда жизнь девочки кажется ей тяжелой. Проявляется отказом от ношения женской одежды, имитацией мальчишеского поведения (отказ от мочеиспускания сидя), утверждениями о принадлежности к противоположному полу. Для постановки диагноза необходимо наличие данного расстройства более полугода.

Расстройства сексуального предпочтения

Гомосексуализм (исключен из МКБ-10) - влечение к лицам своего пола. Может сочетаться с влечением и к противоположному полу (бисексуализм). Больные не стремятся к перемене пола.

Фетишизм - какой-нибудь неживой предмет является объектом сексуального влечения (половой символизм). Чаще всего объектом полового влечения являются детали туалета, для их обретения больные часто совершают кражи, часто склонны их коллекционировать.

Фетишистский трансвестизм - переодевание в одежду противоположного пола, связанное с половым возбуждением. После сексуального удовлетворения возникает сильное желание снять одежду противоположного пола.

Эксгибиционизм - сексуальное возбуждение возникает при демонстрации своих половых органов окружающим, случайным прохожим, нередко сопровождается мастурбацией.

Вуайеризм - тенденция подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией. Желание вступить в половую связь с объектом наблюдения отсутствует.

Педофилия - половое влечение проявляется к детям допубертатного возраста.

Садомазохизм - половое возбуждение наступает вследствие причинения (или испытания) боли и унижения. Может проявляться в чистом виде как садизм (причинение боли партнеру), как мазохизм (принятие боли и страданий от партнера) и как смешанная форма извращения - садомазохизм. Причинение страданий может являться основным видом стимуляции или сопутствовать половому акту, необходимо для полового удовлетворения.

Множественные расстройства сексуального предпочтения - характерно сочетание нескольких сексуальных отклонений (фетишизм, трансвестизм, фроттеризм).

Другие расстройства сексуального предпочтения

Телефонная скотолалия - половое возбуждение достигается путем совершения анонимных телефонных звонков и высказывания непристойностей.

Фроттеризм - прикосновение, трение о людей в общественных местах, в общественном транспорте.

Гипоксифилия - использование удушения или аноксии для усиления полового возбуждения.

Содомия (зоофилия, скотоложество) - половое влечение к животным.

Сексуальная аберрация - незначительное половое отклонение.

Мастурбация может быть транзиторной в подростковом возрасте. Затяжная мастурбация может быть следствием невроза, психопатического склада личности. О патологии (онанизме) говорят тогда, когда акт мастурбации полностью заменяет сексуальную жизнь, при этом влечение к лицам противоположного пола полностью отсутствует. К сексуальным аберрациям также относят оральный и анальный секс.

Импульсивные влечения. К импульсивным влечениям относят непреодолимое побуждение к совершению тех или иных действий, полностью овладевающее рассудком человека. Они воспринимаются большинством больных как чуждые, нелепые, болезненные состояния. Импульсивные поступки в типичных случаях реализуются без внутренней борьбы и внутреннего сопротивления. Но в части случаев развитию их предшествует борьба мотивов, которая может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов и дней.

Среди отдельных видов импульсивных влечений наиболее распространены следующие.

Дромомания (вагобондаж, пориомания) - непреодолимое стремление к бесцельному бродяжничеству и перемене мест. Наиболее характерно для подростков.

Клептомания - импульсивное влечение к воровству. Среди больных клептоманией чаще встречаются женщины. Кражи лишены смысла, важен сам процесс, а не объект.

Дипсомания (истинный запой) - непреодолимое влечение к пьянству у людей, не страдающих алкоголизмом. Запой может сопровождаться дромоманией и сексуальными эксцессами.

Пиромания - импульсивное стремление к поджогам. У ряда больных после содеянного отмечается душевный подъем, вплоть до экстаза. Часто сами принимают участие в тушении пожара. Иногда молчаливо и неподвижно созерцают пожар.

Гомицидомания - непреодолимое влечение к убийству, иногда очень близких и дорогих больному людей.

Копролалия - непреодолимое желание грязно, нецензурно выругаться, не связанное с ситуацией.

Трихотилломания - непреодолимое стремление вырывать у себя волосы.

6.7 Расстройства сознания

Сознание - совокупность знаний и представлений человека об окружающем мире и о самом себе. Это способность ориентироваться в окружающем и в собственной личности.

Нарушение ориентировки (дезориентировка) - неспособность правильного осознания окружающей обстановки (аллопсихическая дезориентировка) и собственной личности (аутопсихическая дезориентировка).

Аллопсихическая (предметная) дезориентировка проявляется в виде дезориентировки во времени (не могут назвать текущее время суток, число, день недели, месяц, год, время года), в месте (не знают, где находятся, или место пребывания называют неправильно), в ситуации (не могут правильно оценить сложившуюся ситуацию, неправильно определяют окружающих лиц).

Аутопсихическая (личностная) дезориентировка проявляется в том, что больные неправильно определяют свой возраст, имя, некритически оценивают свое состояние.

Признаки нарушения сознания по К. Ясперсу:

1) отрешенность с утратой ясности, отчетливости восприятия окружающего;

2) различные виды дезориентировки (бывает предметная и личностная), которые наблюдаются изолированно или вместе;

3) бессвязность мышления, утрата его целенаправленности;

4) полная или частичная амнезия периода нарушения сознания, часто реальные события полностью амнезируются и сохраняются отрывочные воспоминания о бредовых и галлюцинаторных переживаниях.

Помрачения сознания (количественные изменения сознания)

Оглушение характеризуется повышением порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Проявляется задержкой ответных реакций на обычные раздражители. Мышление замедлено, затруднено, ответы односложные, больные не сразу способны осмыслить суть задаваемых вопросов. При более глубокой оглушенности ответы невпопад. Больные малоподвижны, движения замедлены, неловки, мимика слабо выражена. Продуктивные психопатологические расстройства отсутствуют. Ориентировка в окружающем и в собственной личности неточная. Период оглушения частично или полностью амнезируется.

Обнубиляция - «вуаль на сознании», «облачность сознания». Больные производят впечатление слегка опьяневших. Речевые реакции замедлены, часты ошибки в ответах, отмечается рассеянность, невнимательность. Обычно такое состояние кратковременно, однако при опухолях мозга может продолжаться очень долго.

Сомнолентность - патологическая сонливость, состояние полусна. Большую часть времени больной проводит лежа с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, но на простые вопросы больные отвечают правильно, более сложные не осмысляются.

Сильные внешние раздражители (боль, резкий запах, яркий свет, очень громкая речь) способны на непродолжительное время ослабить симптомы оглушения.

Сопор. В основе данного расстройства лежит более значительное повышение порога возбудимости ЦНС. Речевой контакт невозможен, аллопсихическая ориентировка, как правило, полностью отсутствует. Сильные внешние раздражители вызывают недифференцированные защитно-оборонительные реакции. Период помрачения сознания полностью амнезируется.

Кома - бессознательное состояние (о наличии какой-либо ориентировки говорить просто неуместно) с полным отсутствием ответных реакций. Первой исчезает болевая чувствительность, затем исчезают зрачковый, роговичный и глотательный рефлексы. Последними исчезают сухожильные рефлексы, и появляются патологические.

Помрачения сознания встречаются при интоксикациях (алкоголь, угарный газ, транквилизаторы), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная или почечная недостаточность), черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях ЦНС. Сопор и кома требуют неотложных реанимационных мероприятий.

Изменения сознания (качественные расстройства сознания).

Делирий - выраженное расстройство предметной ориентировки при сохранности личностной. Выражена продуктивная патопсихологическая симптоматика в виде галлюцинаций (зрительных, слуховых, тактильных), аффекта страха, чувственного бреда и нередко психомоторного возбуждения.

В поведении отражается содержание галлюцинаций и чувственного бреда. Для делирия характерно наличие стадийности в процессе развития.

1. Стадия предвестников (начальная стадия). Симптомы первой стадии обычно заметны ближе к вечеру. Появляется говорливость, общая возбужденность. Выражена отвлекаемость, непоследовательность, эмоциональная лабильность. Характерны явления общей гиперестезии: неприятен яркий свет, привычная еда приобретает интенсивный вкус, неприятные запахи становятся невыносимыми, больные вздрагивают даже при незначительных звуках. Различные, даже самые незначительные события привлекают внимание больного. Характерны наплывы ярких воспоминаний. Сон беспокойный, с яркими сновидениями тревожного, устрашающего характера.

2. Гипнагогическая стадия. Характерно усиление симптомов первой стадии. В высказываниях больного заметна непоследовательность, достигающая уровня легкой бессвязности. Эпизодически возникают явления аллопсихической дезориентировки. При закрытых глазах - гипнагогические галлюцинации. Появляются зрительные иллюзии. Интенсивность сновидений усиливается, характерны частые пробуждения, во время которых больной не сразу отдает себе отчет в том, что было во сне, а что наяву.

3. Стадия галлюцинаций. Характерно появление ярких истинных зрительных, слуховых и тактильных галлюцинаций. Поведение больного диктуется содержанием галлюцинаторных переживаний. Мимика выражает аффективные переживания. Появляется образный, чувственный бред. Больные не сразу способны осмыслить суть задаваемых вопросов, часто отвечают невпопад. Аутопсихическая ориентировка сохранена, в окружающем больные полностью дезориентированы.

Проявление психопатологической симптоматики днем несколько ослабевает, отмечаются люцидные окна - короткие периоды ясного сознания (несколько минут), во время которых больной правильно ориентируется в окружающем, осознает наличие болезненных расстройств. К вечеру психопатологическая симптоматика усиливается, отмечается стойкая бессонница.

Если развитие делирия ограничивается второй или третьей стадией, то у больных сохраняются частичные воспоминания об имевшихся психических расстройствах.

При неблагоприятном развитии основного заболевания, которое явилось причиной психических расстройств, могут отмечаться тяжелые формы делирия - профессиональный и мусситирующий.

Профессиональный делирий (бред занятости). Характерно выполнение однообразных привычных или профессиональных действий (готовка еды, шитье, уборка и т. п.). Двигательное возбуждение возникает обычно на ограниченном пространстве, сопровождается отдельными редкими словами или короткими фразами. Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны. Речевой контакт практически невозможен, иногда удается получить односложный ответ на простой вопрос. Амнезия всегда полная.

Мусситирующий («бормочущий», «тихий» делирий) . Характерно некоординированное двигательное возбуждение в пределах постели. Больные что-то с себя стряхивают, совершают хватательные движения. Речь представляет собой тихое невнятное бормотание. Речевой контакт невозможен.

Продолжительность делирия - до недели. Исчезновение расстройств обычно происходит критически, сменяясь глубоким сном. При тяжелых соматических или инфекционных заболеваниях может отражать колебания тяжести основного заболевания. При делирии в той или иной степени всегда присутствуют признаки отека мозга (симптом Кернига, ригидность затылка, прочие неврологические симптомы). У ряда больных делирий может продолжаться около суток и ограничиваться развитием второй стадии, тогда говорят об абортивном делирии. При тяжелой, длительно существующей соматической патологии делирий может растягиваться на значительное время - пролонгированный делирий.

Этиология: интоксикации (алкоголизм, тетраэтилсвинец, сульфаниламиды, атропиноподобные вещества, психодизлептики, токсикомании), инфекции, сосудистые поражения, черепно-мозговая травма. Делирий - типичный экзогенно-органический тип реакции. При шизофрении делирия нет.

Онейроид (шизофренический делирий) - изменение сознания с наплывом фантастических представлений, которые переплетаются с реальностью. Как правило, содержание зрительных образов сценоподобно, связано какой-либо сюжетной линией. Больной является участником мнимых событий. Расстройства восприятия носят характер псевдогаллюцинаций (зрительный псевдогаллюциноз). Все виды ориентировки нарушены (бредовая дезориентировка).

Отмечаются аффективные и двигательные (в том числе и кататонические) расстройства. Речевой контакт с больным почти всегда невозможен.

Данный вид измененного сознания отмечается при шизофрении, эпилепсии, травматическом повреждении головного мозга, энцефалитах.

Аменция (инкогеренция сознания). Характерны глубокие нарушения всех видов психической деятельности. Речь бессвязна, состоит из отдельных слов, слогов или нечленораздельных звуков. Аффективные реакции очень изменчивы, наиболее часто отмечается аффект недоумения в сочетании с растерянным выражением лица. Двигательное возбуждение ограничивается некоординированными движениями в пределах постели, часто сменяется ступором. Двигательная заторможенность может сосуществовать с речевым возбуждением. Словесный контакт невозможен. Все виды ориентировки нарушены. Продолжительность аменции может составлять несколько недель. Период аментивного состояния полностью амнезируется. Состояние характерно для тяжелой соматической патологии, для терминальных, агональных состояний, для тяжелых травм и интоксикаций. Выход из аменции постепенный, сопровождается астеническим или психоорганическим состоянием.

Сумеречное расстройство сознания («сумерки») - сужение психического поля зрения, избирательное восприятие окружающего при сохранении привычных автоматизированных действий. Возникает внезапно, часто на непродолжительное время (минуты, часы, очень редко держится более суток). Наблюдается при эпилепсии, органической энцефалопатии с эпилептиформным синдромом, интоксикациях. Имеет тенденцию к повторению. В зависимости от клинической картины выделяют несколько вариантов сумеречного расстройства сознания.

Психотическая (классическая) форма сопровождается нарушением ориентировки в окружающем и собственной личности, галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Развивается относительно постепенно (с элементарных галлюцинаторных переживаний). Галлюцинации, как правило, устрашающего характера (надвигающаяся толпа людей, мчащийся на больного транспорт). Аффективные расстройства интенсивны и отличаются напряженностью (страх, злоба, ярость). Преобладают бредовые идеи преследования.

Слова и действия отражают суть патологических переживаний. Об имеющихся психопатологических расстройствах можно судить по спонтанным высказываниям больного. Словесный контакт затруднен, но возможен. Характерно двигательное возбуждение с агрессивными действиями. После выхода обычно наблюдается полная амнезия на реальные события, могут сохраняться отрывочные вос поминания о галлюцинаторных переживаниях.

Продолжительность расстройства от нескольких часов до недели. Приступы амбулаторного автоматизма, разновидность приступов суженного сознания, развиваются внезапно. Больные полностью отключены от реальности, словесный контакт невозможен. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных фраз. Находясь в таком состоянии, больные совершают отдельные действия, бесцельные перемещения на далекие расстояния. Часто отмечается вариант амбулаторного автоматизма в виде сомнамбулизма (лунатизма, снохождения) - совершения автоматических действий, переходов во время сна. При пилептическом снохождении больной не реагирует на внешние раздражители, его невозможно разбудить. При невротическом снохождении больные доступны словесному контакту, легко выходят из состояния сна.

После выхода из состояния амбулаторного автоматизма больные ничего не помнят о своих действиях и переживаниях.

Транс (ориентированные сумеречные расстройства) отличается тем, что больные в общих чертах (формально) знают о том, где они находятся и кто их окружает. Автоматизмы представлены сложными последовательными действиями. Находясь в таком состоянии, больные склонны к бесцельному перемещению (могут уехать в другой город), никак не привлекают к себе внимания кружающих (хотя при наблюдении можно отметить растерянность и сонливый вид). Состояния транса полностью амнезируются.

Фуга - автоматизмы проявляются внезапно возникающим бесцельным бегом, в отличие от транса длится кратковременно.

Патологическое просоночное состояние («опьянение сном») . Возникает при замедленном пробуждении от глубокого сна. Двигательные отделы головного мозга «просыпаются» раньше, в то время как сознание остается заторможенным. У полупроснувшегося человека остаются сновидения, как правило, кошмарного содержания, воспринимаемые как реальность. Нередко отмечаются агрессивные действия. В памяти остаются обрывки сновидений.

6.8 Расстройства внимания

Внимание - психическая функция, обеспечивающая выделение в сознании одних объектов (сосредоточение на чем-либо) при одновременном отвлечении от других раздражителей. Внимание существует только при наличии ясного сознания. Выделяют два типа (компонента) внимания: