Особенности психологического статуса больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

дипломная работа

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА

ЖЕНЩИН СТРАДАЮЩИХ МИОМОЙ МАТКИ

КАК ПОКАЗАНИЯ К ПСИХОТЕРАПИИ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

1.ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 Патологические особенности больных миомой матки

1.2 Психосоматическая медицина

1.2.1 Психосоматический подход

1.2.2 Психосоматическое заболевание

1.3 Психосоматическая личностная структура

1.3.1 Эгоцентризм

1.3.2 Эмоциональный контроль

1.3.3 Инфантилизм

1.3.4 Эмоциональная незрелость

1.3.5 Алекситимия

1.3.6 Агрессивность

1.3.7 Амбивалентность

1.3.8 Перфекционизм

1.3.9 Поисковая активность

1.3.10 Выученная беспомощность

1.3.11 Роль семьи в формировании психосоматических

заболеваний

1.4 Общие показания для психотерапии

1.5 Психотерапия в медицинской практике

2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Обсуждение

Заключение

Выводы

Литература

Введение

47

Актуальность исследования обусловлена ежегодным увеличением количества женщин страдающих миомой матки. В течение 5 лет по Красноярскому краю в среднем в 1,5 раза, а по данным Всемирной организации здравоохранения заболеваемость доброкачественными опухолями женщин репродуктивной сферы возросла за последние пять лет в 2,5 раза. При этом возраст женщин, страдающих миомой матки, неуклонно молодеет.

До настоящего времени остается еще нерешенным вопрос о причинах лежащих в этиопатогенезе миомы матки. По данному вопросу в литературе нет единого мнения. Причины патологии разнообразны и в этом трудности в диагностики и лечении.

Данная работа выполнена в рамках психосоматического подхода, реализуемого по отношению к любому виду патологии целостное изучение и интерпретацию болезней, с позиции биопсихосоциальной концепции заболеваний, формирующихся в соответствии с преобладающими в данной парадигме взглядами на почве множественных этиологических факторов.

В связи, с чем целью исследования является исследование психологического статуса женщин страдающих миомой матки и определение показаний к психотерапии.

Задачи исследования:

1. Изучить психологические особенности больных миомой матки.

2. На основе полученных данных разработать показания к психотерапии больных миомой матки.

Объект: психологические особенности.

Предмет: психологические особенности больных миомой матки.

Гипотеза: предполагается, что в структуру личности больных миомой матки входят психологические характеристики, которые предрасполагают к этому заболеванию и усугубляют его течение, и без коррекции которых невозможно изменение этих больных.

Методы исследования:

1. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ).

2. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера.

3. Шкала тревожности (Ч. Б. Спилбергер, Ю.Л. Ханин).

4. Томский опросник ригидности Залевского (ТОРЗ).

5. Опросник «Уровень невротической астении» (УНА).

1.ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 Патологические особенности больных миомой матки

Миома матки - это доброкачественная опухоль, которая развивается в миометрии - мышечной оболочке матки. Опухоль растет в виде одиночного или множественных узлов. Опухолевые очаги могут располагаться в самых различных отделах тела матки, видоизменяя ее форму, размеры и положение [9].

Клиническое течение миомы матки разнообразно. Основными симптомами являются кровотечение, боли, сдавление соседних органов, рост опухоли. У больной миомой матки высок инфекционный индекс, часто отмечается бесплодие, нередки также нарушения менструальной функции.

Патогенез миомы матки общепризнанно связывается с гормональными нарушениями в организме, что позволило считать эту опухоль гормонозависимой. По современным представлениям, миома матки является дисгормональной опухолью с нарушениями в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - яичники. Гипоталамо-гипофизарные расстройства могут предшествовать возникновению новообразования или развиваться вторично в связи с патологией матки [7].

Нарушения иммунной системы (изменения Т- и В-лимфоцитарных систем, преобладание Т-супрессоров, снижение концентрации IgG и др.) не только выявляются при миоме, но и зависят от различных ее характеристик (размеров, локализации, темпа роста), а также от возраста больных [9].

Некоторые авторы важную отводят роль в развитии миомы конституционально-наследственным факторам. Данные генеалогического анамнеза указывают на высокую частоту миомы матки у матери и близких родственниц. Миома матки чаще встречается у женщин пикнотического типа с развитой мышечной системой. Больные подвергаются оперативным вмешательствам чаще в перименопаузальном периоде или в близком к нему возрасте [9].

У больных миомой с большей частотой наблюдается нарушение половой жизни, чем страдающих другими гинекологическими заболеваниями. Ф.Н. Ильин считает, что в возникновении миом матки играют роль нарушения активной половой жизни и, в частности, не поступление в женский организм мужских половых продуктов. Положение это остается недоказанным, так как среди больных миомой матки часто встречаются женщины, не жившие половой жизнью [7].

Остается еще нерешенным вопрос о причинах лежащих в этиопатогенезе миомы матки. По данному вопросу в литературе нет единого мнения.

1.2 Психосоматическая медицина

Психосоматическая проблема, связанная с интерпретацией роли психологических факторов в происхождении и развитии болезней, имеет такую же длительную историю развития, как и медицина в целом. Представления о ней существуют очень давно, однако концептуальный характер эта проблема стала приобретать сравнительно недавно. Психосоматическое направление возникло как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине. С формированием этого направления больного перестали считать носителем какого-то заболевшего органа, его стали рассматривать как психофизиологическую индивидуальность и лечить в рамках холистического подхода [23].

«Изучение психосоматических соотношений, - пишет Ю.М. Губачев [10], -- означает стремление найти как можно более полное по сравнению с возможностями традиционного подхода понимание этиологии и патогенеза заболеваний, причин вариабельности их течения». В основе психосоматической патологии лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями во внутренних органах. Психосоматика, по определению А.В. Петровского, М.Г. Ярошевского [19], представляет собой направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний, таких как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит. Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем заложены в основу психосоматического направления в медицине. В настоящее время в психосоматической медицине все больший вес приобретают идеи многофакторности (многопричинности) психосоматических расстройств.

Термин «психосоматика» появился 1818 г. Он был предложен немецким врачом Р. Хейнротом, назвавшим «психосоматическими» соматические феномены, возникновение которых изначально связывалось с психоэмоциональными сдвигами. В современной медицине термин «психосоматический» используется, с одной стороны, в узком смысле слова, применительно к конкретной группе заболеваний, а с другой -- в широкой смысле, как целостный научно-практический подход, реализуемый по отношению к любому виду патологии в рамках целостного (холистического) изучения и интерпретации болезней, с позиции биопсихосоциальной концепции заболеваний, формирующихся в соответствии с преобладающими в данной парадигме взглядами на почве множественных этиологических факторов [23].

1.2.1 Психосоматический подход

Психосоматический подход сложился в связи с распространением представлений о том, что многие болезни возникают на почве множественных этиологических факторов, и предполагает выявление роли и учет психологических феноменов, сопутствующих в той или иной степени формированию любого расстройства. Он представляет собой определенную концепцию, своеобразную научно-практическую парадигму, общую ориентировку здравоохранения в целом, когда учитываются комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний [36].

Современные представления о биопсихосоциальной концепции болезни, сменившей в 70-е гг. XX в. биомедицинскую модель, соответствуют положениям, высказанным еще в 40-х гг. Р.А. Лурия [20], который писал о том, что «по существу вся медицина является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого заболевания, соматического или нервно-психического, они в той или иной мере влияют на ход течения и исход болезни. Нет только психических и только соматических болезней, отмечает автор, а есть лишь живой процесс в живом организме; его жизненность и состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую стороны болезни.

«Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов» [П.И. Сидоров, А.В. Парняков, 2000]. В самом широком смысле слова этот подход, по мнению Д.Н. Исаева [14], охватывает проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, психологических реакций личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также на искусственно продуцируемые расстройства.

Этиопатогенез психосоматических нарушений определяется комплексом воздействующих причин, структура которого совпадает с многоуровневой структурой организации человека, где различают биологический, психофизиологический, психологический, социально-психологический и социальный уровни функционирования.

1.2.2 Психосоматическое заболевание

Под психосоматическим заболеванием понимают такое соматическое страдание, в этиопатогенезе которого центральная роль принадлежит психологическим факторам, в частности таким, как неотреагированные эмоции. Согласно рекомендации 6-го семинара ВОЗ по вопросам диагностики, номенклатуры и классификации психических заболеваний, состоявшегося в 1970 г. в г. Базеле, психофизиологические расстройства при эмоциях рассматриваются как главный элемент психосоматических заболеваний. В общем виде механизм возникновения психосоматических болезней, или, как их еще называют, психосоматозов, может быть представлен следующим образом: психический фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервные системы с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми [23].

Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматических заболеваний.

В трактовке П.И. Сидорова и А.В. Парнякова [32] для психосоматических расстройств характерным является признание значимости психологических факторов, как в возникновении, так и в обусловливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. По мнению авторов, критерием для отнесения имеющего специфического физического заболевания или страдания к психосоматическому является наличие психологически значимых раздражителей из окружающей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физического нарушения.

Важной проблемой психосоматической медицины является также проблема locus minoris resistentiae -- вопрос о преимущественной локализации психосоматических расстройств. Практически все исследователи придерживаются представления о том, что центральным вопросом теории психосоматических соотношений является определение места, которое занимают психологические факторы в происхождении соматических заболеваний. В общей проблеме психосоматических взаимоотношений В.В. Николаева [26] выделяет два важных аспекта: 1) влияние психических факторов на соматическую сферу человека; 2) влияние соматических факторов на психику человека. Ю.М. Губачев и Е.М. Стабровский [10], в частности, выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний.

1. Ситуационный (первично-психогенный) вариант, при котором на первом плане среди разнообразных этиологических факторов находятся длительно воздействующие психологически неблагоприятные жизненные условия, столь длительные и интенсивные, что даже развитые защитные и компенсаторные возможности, как на биологическом, так и на психологическом уровне не ограждают от формирования соматических расстройств.

2. Личностный вариант, когда главным условием формирования соматической патологии выступает психологически деформированная личность (акцентуированная, невротизированная или психопатизирован-ная), которая обусловливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения. К данному варианту, по мнению П.И. Сидорова и А.В. Парнякова [32], можно отнести также и формирование болезни через определенные патологические привычки, такие, например, как переедание, алкоголизм, -- привычки, имеющие личностную обусловленность.

3. Церебральный вариант, при котором отмечаются органические нарушения центральной нервной системы, связан с нарушениями регуляторных механизмов эмоциональных переживаний. Органическая патология обусловливает характерные, так называемые «органические» особенности аффекта: застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональных процессов с фиксированностью эмоционально-негативных переживаний, со склонностью к «саморазвитию» аффекта, когда его «обрастание» разнообразными переживаниями происходит уже независимо от внешних воздействующих раздражителей. Формирование соматического заболевания может быть связано в этом случае с чрезмерной силой и длительностью аффективного реагирования, обусловленного структурой самого аффекта при органическом поражении головного мозга.

4. Соматический (биологический) вариант, о котором говорят при наличии генетических соматических предпосылок, влияющих на развитие грубой органической патологии при наличии психологически благоприятной, комфортной ситуации и гармоничной личностной структуры. Как правило, в этих условиях заболевание формируется по механизмам, которые нельзя объяснить с одной лишь психологической точки зрения.

1.3 Психосоматическая личностная структура

1.3.1 Эгоцентризм

В проведенных многочисленных исследованиях было показано, что существуют неспецифические психологические особенности, характерные в целом для всех больных с самыми разнообразными видами психосоматической патологии. К таким психологическим чертам относятся эгоцентризм, личностная незрелость, инфантилизм, неспособность управлять символическими процессами в целях коммуникации, а также недостаточная степень эмоциональной вовлеченности в происходящие события, неумение описывать нюансы собственных переживаний находить точные слова для самовыражения. Рейковский Я. отмечает в связи с этим, что благоприятные условия для возникновения психосоматических заболеваний складываются в том случае, если доминирующими являются личные интересы и потребности, а достижение личных целей -- главным источником жизненной активности.

Большинство авторов рассматривают эгоцентризм, с его фиксированностью на собственных интересах, в своем психологическом мире, на телесных ощущениях с недоучетом или игнорированием интересов других людей, требований внешней ситуации, окружающего мира в его пространственно-временном континууме, как обязательную принадлежность «психосоматической» личностной структуры. Сосредоточенность на разнообразных -- эмоциональном, физическом, психологическом, экзистенциально-философском -- аспектах собственного «Я» делает это «Я» грандиозным, затмевающим для индивида окружающих его людей. Весь мир сужается до размеров собственного «жизненного пространства», в котором только и могут происходить действительно значимые для индивида события. Эгоцентрическая направленность личности обнаруживает себя в гипертрофированно рациональном отношении к миру, прагматизме, потребительских склонностях, рентных установках.

Так, по данным Я. Рейковского [29], поступки пациентов с гипертонической болезнью, в соответствии с результатами проведенного экспериментально-психологического исследования, оказались почти исключительно «потребительскими», тогда как здоровые люди, кроме проявлений концентрации на себе самом, обнаружили также способность концентрации на внешней ситуации, на ее требованиях, на интересах окружающих. При этом больные по сравнению со здоровыми людьми получили значительно меньше показателей самоодобрения. У больных также было значительно меньше, чем у здоровых, показателей активности, готовности к преодолению трудностей, к достижению целей. «Не исключено, -- отмечает автор, -- что доминирующие у больных эгоцентрические установки могут быть источником частых и очень сильных эмоциональных реакций, которые с большим трудом поддаются контролю».

Экспериментально-психологические и клинические исследования, проведенные в лаборатории Рейковского, позволили автору прийти к заключению о том, что эмоциональные реакции больных с разнообразными психосоматическими нарушениями свидетельствуют «об особенно высокой степени концентрации на себе самом, или, выражаясь иначе, о доминирующей роли "структуры Я" как механизма, регулирующего поведение, при одновременном отсутствии адекватных средств для удовлетворения связанных с этим потребностей или при неодобрении своего "Я"».

При этом «структура Я», в соответствии с представлениями Рейковского, формируется под влиянием информации, поступающей от собственного организма, - информации о протекании и результатах предпринятой субъектом деятельности, а также под влиянием оценок и мнений окружающих. Таким образом, эгоцентрическая направленность личности формируется на основе неодобрения телесных аспектов «Я», неприятия (или амбивалентной оценки) соматического (биологического) уровня «Я-концепции».

Автор формулирует гипотезу, согласно которой одним из потенциальных факторов, обусловливающих психосоматические заболевания, может быть дефект в процессе социализации индивида. Этот дефект определяется как одностороннее развитие эгоцентрических установок, которые индивид не одобряет вследствие интернализации социальных норм и которые он не в состоянии активно реализовывать, ввиду того, что он их не одобряет. Такая внутренне противоречивая структура личности с ограниченной способностью к самореализации, а имеете с тем к решению задач, следующих из выполняемых ролей, может стать гипотетически устойчивым источником нарушений в эмоциональном и вегетативном функционировании человека.

1.3.2 Эмоциональный контроль

Каразу подчеркивает, что для больных разнообразными психосоматическими заболеваниями характерно формирование наиболее жестких и архаичных защитных механизмов отрицания и реакций, направленных против переживания аффекта; эти больные, по его мнению, не способны выражать отрицательные чувства, особенно агрессивность. В соответствии с представлениями Каразу, многие пациенты с психосоматическими заболеваниями рассматривают психологический конфликт как признак слабости характера, а эмоциональные проблемы -- как равнозначные симуляции; типичным для них является отношение к проявлениям зависимости как к чему-то постыдному [10].

Больным свойствен высокий эмоциональный контроль, за которым обнаруживается стремление к отказу от выражения собственных потребностей, зависимость, разочарование, гнев, а также сознание своей беспомощности. Высокий эмоциональный контроль описывается наряду с такими качествами больных психосоматическими расстройствами, как обязательность, ответственность, развитое чувство долга, повышенная нормативность, приверженность морально-этическим нормам, носящая подчас гипертрофированный характер.

Чрезмерный самоконтроль обнаруживается не только на ментальном, психологическом уровне, но и во внешнем поведений, позах, походке, почерке, жестах, мимике, словом, во всех аспектах невербальных проявлений. Движения постоянно контролируются и регламентируются, приобретают оттенок скованности, «деревянности», интонационные характеристики речи сглаживаются: производится впечатление монотонности и однообразия [20].

1.3.3 Инфантилизм

Для психосоматических теорий «новой волны» очень важной предпосылкой оказалось разработанное Дж. Райхом понятие инфантильной личности, для которой характерны зависимость и пассивность, детские способы мышления, тенденция к реагированию действиями, завышенные притязания, пассивная агрессивность. Их эмоции и чувства не выражаются в экспрессивном поведении, фантазии стереотипны и примитивны, они «эмоционально сцеплены» с «ключевой фигурой», обычно с матерью.

В некоторых психосоматических теориях используется понятие «потери объекта» («объектная потеря»), в которое вкладывается смысл как процесса действительной, угрожающей или воображаемой потери значимого объекта; это может быть смерть близкого человека или длительное отсутствие контакта с ним. Особенно опасна потеря «ключевой фигуры» -- наиболее значимого в жизни лица. Пациенты с психосоматическими нарушениями не умеют адекватно перерабатывать переживания потери объекта, которая вследствие этого остается непреодоленной, не утратившей своей актуальности. Длительный хронический стресс такого рода может приводить к формированию заболевания [36].

При этом психологическая зависимость от другого лица может проявляться как в положительных чувствах по отношению к нему, так и в отрицательных. Любое сильное эмоциональное переживание взаимоотношений с другим человеком фиксирует его значимость в субъективной картине мира переживающего. Райх отметил, что психологические признаки зависимости выявляются у большинства пациентов с психосоматическими заболеваниями, симбиотически связанных с матерью и отличающихся «недоразвитием личности» и эмоциональной незрелостью. По-видимому, все же речь может идти не о «недоразвитии» личности, т. е. о социальных качествах индивида, а скорее о «недоразвитии» индивидуальности, психологической «модальности» индивида со свойственной ему известной степенью самостоятельности и автономности, способности принимать решения и брать на себя ответственность за сделанный выбор.

Личности с чертами инфантилизма переносят симбиотический характер взаимоотношений с матерью на все другие формы взаимоотношений: они выбирают сексуального партнера, выполняющего по отношению к ним доминирующую функцию «отца» или «матери», привносят черты ребячливости в профессиональные взаимоотношения, демонстрируя в формальной ролевой структуре повышенную зависимость от оценок окружающих, в основе которой неизменно лежит неуверенность в себе, неспособность отказаться от отношений зависимости с окружающими [33].

1.3.4 Эмоциональная незрелость

Важным шагом в интерпретации психосоматической патологии стала теория десоматизации - ресоматизации, сформулированная в конце 20-х гг. XX в. М. Шур. В соответствии с представлениями Шур в рамках теории десоматизации - ресоматизации предрасположенность к психосоматическим заболеваниям вызывается недостаточной дифференцированностью эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нарушение у таких личностей легко трансформируется в расстройство соматических функций. Причины психосоматических заболеваний, по мнению Шур, связаны с провалами в деятельности «Эго» и регрессией на более низкий уровень психосоматического функционирования. Напротив, развитое, зрелое «Эго» обеспечивает адекватный контроль побуждений и эмоций, независимость от непроизвольных средств разрядки побуждений. Если же под влиянием стресса защитные механизмы разрушаются, происходит регрессия на физиологический уровень реагирования и возникают условия для формирования сердечно-сосудистых, пищеварительных и других расстройств. При наличии физиологического сопровождения эмоции осознания ее как специфического психологического переживания на уровне психической деятельности не происходит.

С позиций теории Шур становится понятной невысокая эффективность применения патогенетической психотерапии в клинике внутренних болезней. В соответствии с многочисленными публикациями по проблеме психотерапии психосоматических расстройств эффективными в системе комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий психосоматических заболеваний оказываются преимущественно симптоматические методы лечения -- гипноз, аутотренинг, разнообразные релаксационные методики, биообратная связь. При попытках использовать патогенетические методы психотерапии во многих случаях на эмоциогенную провокацию (анализ актуальной внутриличностной проблематики) следует обострение соматической симптоматики: отмечаются подъем артериального давления, приступ удушья, болевой синдром. Частые ухудшения соматического состояния с манифестацией соматической симптоматики при патогенетической психотерапии психосоматических нарушений приводят к их ограниченному использованию в клинике внутренних болезней [22].

1.3.5 Алекситимия

Среди факторов, предрасполагающих к возникновению психосоматической патологии, отмечается такая психологическая особенность, как алекситимия. Термин «алекситимия» означает «недостаток слов для выражения чувств». Термин предложен П. Сифнеосом для обозначения ведущего, по его мнению, психического расстройства, лежащего в основе психосоматических заболеваний, - ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче. Сифнеос полагал, что эмоциональная невыразительность создает конфликтную ситуацию в межличностной сфере, а эмоциональное напряжение трансформируется в патологические физиологические реакции.

В современной интерпретации это понятие включает в себя трудности в описании собственных чувств, в дифференциации чувств и телесных ощущений, сужение аффективного опыта, снижение способности к символизации, бедность фантазий и воображения, предпочтение, фокусированное внимания на внешних объектах.

«Алекситимики» бесконечно долго и детально описывают физические ощущения, часто напрямую не связанные с основным заболеванием, в то время как внутренние ощущения, характеризующие эмоциональную жизнь, излагаются ими в терминах раздражительности, скуки, пустоты, усталости, недифференцированного возбуждения или напряжения.

Эмоциональная сфера личностей с чертами алекситимии слабо дифференцирована, аффекты неадекватны, воображение развито недостаточно, уровень абстрактно-логического мышления невысок. Алекситимики отличаются неразвитой фантазией, тенденцией к импульсивности, бедностью межличностных связей. Для них типичны также инфантилизм, чрезмерный прагматизм, дефицит рефлексии, эмоциональная неустойчивость с частыми «срывами». Их преобладающий образ жизни - действие. Общение с такими людьми приносит ощущение скуки и бессмысленности контакта. Алекситимику трудно «работать» со снами, поскольку он редко их вспоминает, а если вспоминает, то скупо описывает [2].

1.3.6 Агрессивность

Мать с преневротической патологией, проявляя гиперопеку или латентное отвержение в воспитании, не может научить ребенка самостоятельной саморегуляции, самозащите, стратегиям совладания с напряжением. Отсутствие стабильности и понимания во взаимоотношениях с матерью, а также необходимого количества душевного тепла формирует у маленького человека чувство «уверенности, заставляя компенсаторно искать защиты в симбиотических взаимоотношениях либо, защищаясь, вступать с потенциально враждебным миром в отношения конфронтации. Враждебность к миру дополняется враждебностью к самому себе. Ауто- и гетероагрессивные черты становятся устойчивой особенностью личности пациентов с самыми различными психосоматическими нарушениями [33].

Адресованное к другому человеку, группе лиц или собственной личности поведение называют агрессивным (агрессией). Оно характеризуется инициативностью и целенаправленностью. Цель агрессии - причинение вреда, нанесение ущерба, которая достигается с применением силы или через угрозы ее применить.

В рамках концепции агрессивного поведения крупнейшего представителя динамической психиатрии Гюнтера Аммона [3] рассматриваются три вида агрессии: конструктивная (открытое прямое проявление агрессии в социально приемлемой форме или с социально позитивным результатом), деструктивная (открытое прямое проявление агрессии в социально неприемлемой форме или с социально негативным результатом) и дефицитарная (связанная с дефицитом соответствующих поведенческих навыков и вследствие этого с недостаточным отреагированием агрессивных побуждений). Дефицитарная форма агрессии, по данным современных авторов, в наибольшей степени характеризует пациентов с самыми разнообразными формами психосоматической патологии.

Неотреагированная (дефицитарная) агрессия может формировать неадекватную реакцию спазмирования сосудов мозга (гипертоническая болезнь) или коронарных сосудов (ишемическая болезнь сердца). Повышение артериального давления является адекватной реакцией на экстремальную внешнюю ситуацию, но хронически повышенное артериальное давление может поддерживаться подавленной неосознаваемой агрессивностью.

Дефицитарная агрессивность характеризуется неспособностью к утолений гнева, в результате чего неотреагирование и длительное накопление, хронизация эмоций злости и гнева, помимо сосудистой гипертензии и стенокардии, может приводить к истощению иммунитета, вследствие чего облегчается формирование самого широкого спектра соматических расстройств. В этом случае дефицитарная агрессивность (распознаваемая при экспериментально-психологическом исследовании в виде амбивалентности агрессивных тенденций с признанием их значимости для личности при одновременном неодобрении и чрезмерном контроле) выступает в качестве общего неспецифического фактора всех психосоматических заболеваний [3].

1.3.7 Амбивалентность

Теоретически вполне допустимо предполагать, что предпосылки для формирования разнообразных соматических нарушений во внутренних органах создаются тогда, когда психологические доминанты, определяющие наиболее значимые личностные тенденции и соответствующее им поведение, в основе которых лежат противоположные по направленности физиологические процессы (например, напряжение - расслабление), характеризуются амбивалентностью.

Об амбивалентности можно говорить, если какая-либо значимая «психологическая доминанта» одновременно одобряется и не одобряется личностью, одновременно признается и отрицается, скрывается и обнаруживается в поведении. Так, например, у пациентов с психосоматическими нарушениями сердечно-сосудистой системы в качестве такой «психологической доминанты» выступает агрессивность, в то время как у пациентов с психосоматическими нарушениями желудочно-кишечного тракта наиболее часто «психологической доминантой» является паранойяльность (подозрительность, недоверчивость, обидчивость, ранимость) [33].

1.3.8 Перфекционизм

Перфекционизм - стремление к совершенству, ригидная потребность безупречно выполнять все обязанности, все поручения и предъявляемые требования [19]. В основе этой психологической характеристики лежит нереалистическая установка «всегда и во всем быть лучше всех» с непомерно завышенными требованиями как к окружающим, таки к себе. Перфекционизмом часто страдает инфантильный человек, не знающий своих «границ» и пределов своей профессиональной и личной компетентности. Образ жизни, посвященный активной реализации этой нереалистичной установки, практически всегда связан с длительным напряжением, которое переводит организм человека и все его психические функции в режим экстремального существования. Хроническое напряжение неизбежно ведет к астенизации, на фоне которой легко формируются эмоциональные нарушения тревожно-депрессивного плана. Перфекционизм в значительной части случаев наблюдается в структуре невротической личности; он также характерен для «психосоматической» личностной структуры.

В психологической структуре лиц с разнообразными психосоматическими нарушениями перфекционизм проявляется в виде таких социально-психологических черт, как повышенная ответственность, обязательность, требовательность, чрезмерная нормативность с развитым чувством долга, с неуклонной приверженностью морально-этическим нормам, с обязательным соблюдением групповых ценностей и целей. Такие пациенты, акцентированные на групповых интересах в ущерб собственным субъективно-значимым склонностям, нередко производят впечатление «гиперсоциальных» [33].

1.3.9 Поисковая активность

С точки зрения В.С. Ротенберга и В.В. Аршавского [30], существует некоторая фундаментальная детерминанта поведения людей - потребность в поиске, «потребность в самом процессе постоянного изменения».

С позиций сформулированной авторами концепции поисковой активности она является «общим неспецифическим фактором, определяющим устойчивость организма к стрессу и вредным воздействиям при самых различных формах поведения». При этом пассивно-оборонительную реакцию во всех ее проявлениях авторы предлагают рассматривать как отказ от поиска в неприемлемой для субъекта ситуации, полагая, что не ситуация сама по себе, а отказ от поиска делает организм более уязвимым: «Стресс сменяется дистрессом тогда, и только тогда, когда поиск уступает место отказу от поиска».

К поисковым, согласно представлениям Ротенберга и Аршавского, не относятся все виды стереотипного, автоматизированного поведения, условнорефлекторная деятельность, т. е. такое любое поведение, результаты которого могут прогнозироваться с высокой степенью вероятности. К поисковому поведению не относятся такие специфические варианты отказа от поиска, как невротическая тревога и депрессия.

Поисковая активность обладает стимулирующим воздействием на организм и повышает его устойчивость к действию вредных факторов. Отказ от поиска, напротив, снижает адаптивные возможности организма. При этом, как считают авторы, поисковая активность может быть более значимым фактором адаптации, чем испытываемые человеком положительные эмоции: «...если положительная эмоция, чувство удовлетворенности не сопровождаются поиском, устойчивость организма к внешним воздействиям остается низкой. Лучше отрицательные эмоции с поиском, чем положительные без него».

В связи с этим отмечается, что неизменное положительное подкрепление, если оно не требует активных усилий от субъекта обусловливает детренированность механизмов поисковой активности и снижает возможности организма к противодействию эмоционально-негативным воздействиям. Идеальным сочетанием поиска и положительных эмоций является творчество, когда сам процесс поиска доставляет удовольствие, а это удовольствие подкрепляет и делает субъективно более приятным последующий поиск. Важным для понимания концепции поисковой активности является положение о том, что «поиск направлен не столько на изменение безнадежной ситуации, сколько на сохранение собственного определенного поведения, обеспечивающего самоуважение».

С позиции концепции поисковой активности авторами интерпретируются психосоматические заболевания, в частности связанные с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы: «болезни достижения» -- это «психосоматические заболевания, обусловленные хронической фрустрацией потребности в поиске, дефицитом необходимой поисковой активности». «Болезни достижения», пишут авторы, это предостережение для тех, кто не склонен останавливаться на достигнутом. В целом же, в соответствие с концепцией, отказ от поиска «является неспецифической предпосылкой к развитию самых разнообразных форм патологии» [30].

1.3.10 Выученная беспомощность

Еще одним понятием, используемым для описания роли психологических факторов в происхождении психосоматической патологий, является понятие выученной беспомощности.

Выученная беспомощность - это состояние, возникающее у человека или животных после более или менее длительного аверсивного воздействия, избежать которого не удается (в экспериментах на животных для этих целей используется электрический ток, а людям предъявляется серия нерешаемых задач либо в процесс деятельности вводятся неустранимые помехи). У человека выученная беспомощность проявляется эмоциональными расстройствами (депрессия или невротическая тревога); на этом фоне возможно возникновение психосоматических расстройств.

Основной характеристикой выученной беспомощности является ее тенденция к генерализации: будучи выработанной, в одной конкретной ситуации, она, как правило, распространяется на многие другие, так что субъект перестает предпринимать попытки справиться даже с теми задачами, которые поддаются решению [36].

Концепция «выученной беспомощности» («обученной беспомощности»), или «безнадежности», как причины многих нарушений эмоциональной или психосоматической природы, получила широкое распространение в западной психологии. Представления зарубежных психологов об этом феномене изложены, в частности, в монографии Мартина Селигмена под названием «Безнадежность».

Развитию психосоматического заболевания после эмоционального стресса способствует состояние беспомощности, когда все окружающее воспринимается как небезопасное и не доставляющее удовольствия, а сам человек чувствует себя покинутым. В то же время, если индивида окружает такая социальная среда, которая разделяет его оценки и мнения, где он может всегда найти эмоциональную поддержку, то вероятность патологического воздействия эмоционального стресса на соматическую сферу уменьшается. Поэтому социальную поддержку можно рассматривать как социально-психологический механизм, смягчающий отрицательные последствия стресса. Для человека наличие социальных связей столь важно, что одно уже их отсутствие или недостаточность может рассматриваться в качестве самостоятельных причин стресса [10].

В монографии «Психосоматические расстройства у детей» Д.Н. Исаев [14], в частности, отмечает, что «привязанность, возникающая между детьми и их родителями в самый чувствительный для этого период -- вскоре после рождения, имеет колоссальное значение не только в качестве цементирующего фактора, объединяющего группы людей, но и в качестве механизма, обеспечивающего их безопасность. Формирование этого социального механизма основано на врожденных образцах поведения, что и определяет не только прочность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех же случаях, когда родительская забота была недостаточной, а социальные отношения нарушались или отсутствовали, у детей в дальнейшем недоставало необходимых жизненных социальных качеств. Эти чувства беззащитности и неспособности оградить себя от опасности приводили к часто возникающим тревожным реакциям и почти постоянным нейроэндокринным изменениям».

1.3.11 Роль семьи в формировании психосоматических заболеваний

Выявленные психологические особенности, присущие, по мнению различных авторов, больным с психосоматическими расстройствами, такие как эгоцентризм, инфантилизм с повышенной зависимостью от окружающих, эмоциональная незрелость, скрытая или явная агрессивность, алекситимия, избыточный контроль за эмоциями, возникают у формирующейся личности под воздействием межличностных взаимоотношений в родительской семье.

По мере изучения психологических факторов этиопатогенеза соматических расстройств постепенно накапливались эмпирические данные, которые все больше побуждали исследователей к изучению межличностных отношений таких больных. Результаты этих исследований далеко не всегда укладывались в рамки известных теорий или приводили к построению новых целостных концепций психосоматической медицины и всегда углубляли представления о природе психосоматических расстройств.

Установлено особое значение адекватного поведения матери то отношению к своему ребенку с первых лет его жизни для его развития и снижения вероятности психосоматического заболевания в будущем. Если мать отвергает попытки ребенка разрушить эмоциональную симбиотическую связь с нею, блокирует его стремление к автономии и независимости, то прогноз для ребенка будет неблагоприятным. В современной литературе существует описание так называемой «психосоматической матери» как авторитарной, доминирующей, открыто тревожной и латентно враждебной, требовательной и навязчивой. Психосоматическое заболевание включается в микросоциальный контекст внутрисемейных взаимоотношений [10].

Крайне велико влияние собственного поведение родителей в различных трудных ситуациях, на становление у детей способов поведения, которое ребенок (сознательно или бессознательно) принимает для себя в качестве примера для подражания [13].

1.Ситуации, связанные с отсутствием или утратой чувства защищенности:

ь враждебная, жестокая семья;

ь эмоционально отвергающая семья;

ь не обеспечивающая надзора и ухода семья;

ь негармоничная семья (распадающаяся или распавшаяся);

ь чрезмерно требовательная семья (доминирующая гиперопека);

ь появление нового члена семья (отчим, мачеха, брат, сестра);

ь противоречивое воспитание или смена типа;

ь чуждое окружение за рамками семьи (язык, культура).

2. Ситуации, вызывающие беззащитность из-за отрыва от семьи:

ь помещение в чужую семью;

ь направление в детское учреждение;

ь госпитализация.

Такого рода ситуации, оказывая существенное влияние на весь ход психического развития, способны серьезно нарушить социальную адаптацию ребенка, глубоко деформировать его психику. Различные психосоматические и нервно - психические расстройства у детей, с которыми нередко сталкиваются медицинская и психологическая практика, являются, как правило, следствием таких долговременных патогенных воздействий. Перечисленные ситуации охватывают наиболее существенные, значимые жизненные отношения ребенка, поэтому их наличие должно предопределять серьезные отрицательные последствия для развития личности [14].

1.4 Общие показания для психотерапии

Психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов самыми различными заболеваниями. Объем психотерапевтических воздействий, их направленность, определяются факторами, которые рассматриваются как показания к психотерапии. К ним относят: роль психического фактора в этиопатогенезе заболевания; возможная вторичная невротизация как следствие соматического патологического процесса, реакция личности на болезнь, динамическая трансформация личностных особенностей в процессе заболевания [28].

Показания к психотерапии необходимо определять на разных уровнях (социальном, психологическом, биологическом), воздействовать на возможные проявления тех синдромов, коррекция которых возможна с помощью психотерапии как главного или дополнительного метода лечения.

В соматической медицине проблема болезнь - патология не стоит столь остро как в клинической психологии, где оценка состояния пациента имеет столь значимое звучание [15, 16, 22].

В настоящее время в клинической психологии определены критерии, определяющие психическую «норму»:

- детерминированность психических явлений (необходимость, причинность, упорядоченность);

- соответственную возрасту индивида зрелость чувства постоянства, константность места обитания;

- максимальное сближение субъективных образов с отражаемыми объектами действительности;

- гармонию между отражением действительности и отношением индивидуума к ней: адекватность его реакций на физические, биологические и психические внешние влияния и адекватное соотнесение новых образов впечатлений с однотипными образами, закрепленными в долговременной памяти;

- соответствие физических и психических реакций (физических и психических) силе и частоте внешних раздражителей;

- комфортное чувство положения в среде себе подобных, гармонию взаимоотношений с ними;

- умение уживаться с другими и самим собою;

- критический подход к процессу жизни;

- способность самокоррекции поведения в соответствии с нормами, типичными для разных коллективов;

- адекватность реакций на обстоятельства социальной среды;

- чувство ответственности за потомство и близких членов семьи;

- чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах;

- способность изменять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций;самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для остальных его членов; способность планировать и осуществлять свой жизненный путь [1]

1.5 Психотерапия в медицинской практике

Основными целями психотерапии заявляются - «воспитание» гибкости, умения находить новые, эффективные стратегии поведения; накапливать и рационально использовать энергетические ресурсы; изыскивать, сохранять и развивать ресурсные состояния, обеспечивать активность, энтузиазм, оптимизм, сохранять и развивать здоровье, или же - набор технологий для достижения поставленных целей [21].

Исходя из понимания терапевтического вмешательства как общей стратегии, связанной с теоретической ориентацией, выделяют три основных типа психотерапии: психоаналитический (психодинамический), поведенческий и экзистенциально-гуманистический [18, 21, 31].

Несмотря на различные классификационные деления, принято рассматривать психотерапию как симптомо- и личностно-ориентированную. К первой традиционно относят гипнотерапию, аутогенную тренировку, различные виды внушения и самовнушения и др. Второй вид психотерапии базируется на основных течениях современной западной психологии, и соответственно этому выделяются динамическое, поведенческое и гуманистическое направления.

Наиболее распространенными психотерапевтическими методами являются: суггестивные (гипноз и иные формы внушения), психоаналити-ческие (психодинамические), поведенческие, феноменологически-гуманис-тические (гештальт-терапия), используемые в индивидуальной, коллектив-ной и групповой формах [18].

Результаты исследований последних лет [8, 22, 28] отражают смещение акцента от индивидуальной патогенетической психотерапии к групповой патогенетической психотерапии, которая позволяет эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, и перестраивать ее путем воздействия на все основные компоненты отношений - познавательный, эмоциональный и поведенческий.

Специфика терапевтических воздействий определяет теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «отклонение» («дефект», «патология»), и позволяет осознанно их осуществлять [22, 28, 31].

Когнитивная психотерапия (КП) базируется на принципах, в основе которых лежит положение о том, что поведение и чувства (переживания, эмоции) человека определяются тем, как он структурирует (понимает, оценивает) ситуацию. Когниции запускают определенные эмоции, которые запускают определенные поведенческие паттерны (бегство или наказание, отстранение или приближение) [37].

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия основана на взаимосвязи между привычными когнитивными ошибками и психологическими нарушениями (расстройствами), поведенческими стереотипами, куда относятся: произвольные выводы; селективное восприятие, обобщение; сверхгенерализация; максимизация и минимизация значений определенных событий; персонализация - склонность относить связь идущих событий на свой счет; дихотомическое мышление [27, 37].

Исследованиями Залевского Г.В., (1976-1993) доказано существование фиксированных форм поведения (ФФП), застывших ригидных стереотипов, как патогенетической основы психических расстройств и объекта психотерапии, в особенности когнитивно-бихевиоральной психотерапии [11].

Личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический аспект к пониманию и переработке причин и механизмов развития неврозов. Другие методы, используемые при неврозах, основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, т.е. направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симптоматики [17, 18, 28].

Задачи индивидуальной личностно-ориентированной психотерапии отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса: изучение личности пациента (и пациентом, т.е. от самопознания) через осознание к изменению - коррекции нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов.

Групповая психотерапия с лечебной целью использует групповую динамику, т.е. отношения и взаимодействия членов группы как с психотерапевтом, так и между собой. Групповую психотерапию определяют как метод лечебного воздействия на личность больного через включение его в эмоционально интенсивное, психологически положительное взаимодействие со специально организованной управляемой микросредой.

Механизмами лечебного действия групповой психотерапии являются: конфронтация, корригирующее эмоциональное переживание (коррективный эмоциональный опыт), научение, которые охватывают все три составляющих изменений - когнитивный, эмоциональный, поведенческий [17, 38].

Среди психокоррекционных групп выделяют: группы для решения проблем, группы для обучения межличностным взаимоотношениям, группы личностного роста, терапевтические группы и т.п.

Теория рационально-эмотивной терапии (РЭТ) основана на том, что мышление и эмоции являются зависимыми друг от друга процессами, они пересекаются, связаны и на практике являются по существу одним и тем же, т.е. ощущение, движение, эмоции и мышление не существуют в изоляции.

Принципы РЭТ гласят, что люди сами создают свои нарушения при помощи догматических требований, а также предполагают обучение тому, как бороться с собственным антинаучным мышлением, что позволяет им становится составной частью всех психотерапевтических школ. Доказано, что психоанализ, гештальт-терапия и системная терапия становятся более рационально-эмотивными и когнитивно-бихевиоральными, чем они были раньше.

Основой рационально-эмотивной терапии является логическая аргументация мыслей и чувств, метод включает в себя разъяснение, внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекцию личности, дидактические и риторические приемы.

В гештальт-терапии работа направлена на интеграцию процессов осознания, телесных и психических процессов, осознание психологического значения симптомов, восстановление эмоциональных переживаний. Гештальт-терапия включает следующие механизмы: расширение сознания, интеграция противоположностей, усиление внимания к чувствам, работа с мечтами, принятие ответственности на себя, преодоление сопротивления [18].

Среди других методов следует указать терапию творческим самовыражением, и семейную психотерапию, нейролингвистическую психотерапию, трансактный анализ [28].