Внутренний конфликт как причина неврозоподобных расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВНУТРЕННИЙ КОНФЛИКТ

КАК ПРИЧИНА НЕВРОЗОПОДОБНЫХ РАССТРОЙСТВ

дипломная работа

Введение

В настоящее время, в связи с учетом постоянного роста неврозов и невротических расстройств среди населения, особенно актуальными становятся исследования в области этиологии и патогенеза этих пограничных психических расстройств. Собрано достаточно богатое количество материалов, позволяющих судить о причинах возникновения подобных заболеваний, влиянии их на жизнедеятельность человека, а также способах лечения таких расстройств.

В основе работы с неврозами и неврозоподобными расстройствами в настоящее время лежит био-психо-социальный подход, принципы которого можно считать общепризнанными в обществе прогрессивных исследователей. Тем не менее, при всем внимании к неврозам и глубоком их изучении, с нашей точки зрения, гораздо меньшее внимание уделяется так называемым неврозоподобным расстройствам. Последние, вместе с тем, занимают одно из первых мест в системе пограничных психических расстройств, наблюдаемых у пациентов в общесоматических учреждениях.

Особенность протекания неврозоподобных расстройств характеризуется тесной сплетенностью с проявлениями симптоматики соматических расстройств, которыми страдают больные. В результате частыми оказываются случаи, когда людей с жалобами на те или иные соматические расстройства после (или во время) заболевания продолжают лечить фармакологическими методами, тогда как природа их жалоб носит смешанный психосоматический характер и требует иного рода вмешательств.

Такие случаи наводят нас на мысль, что при работе с неврозоподобными расстройствами следует большее внимание уделять психогенному аспекту, не отодвигать его на второй план после эндогенных, и соматических факторов.

Наше исследование направлено на то, чтобы проверить следующую гипотезу: в психологических особенностях больного неврозоподобными расстройствами заложен внутренний конфликт, который не проявляется до соматического патологического процесса и обладает такими характеристиками, которые не дают ему разрешиться.

Такая гипотеза противоречит современному пониманию природы неврозоподобных расстройств. Этиологические факторы, участвующие в возникновении неврозов и неврозоподобных расстройств, согласно существующим представлениям, различны.

Невроз определяется как психогенное конфликтогенное нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека. Проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. [10]

В отличие от неврозов выделяют неврозоподобные расстройства, которые, по определению, представляют собой психопатологические состояния, по своим клиническим проявлениям напоминающие неврозы, однако их симптоматика обусловлена не психогенией, а эндо- или соматогенными факторами. В то же время в генезе неврозоподобных расстройств психогенная травма также может играть патогенную роль, но дополнительного фактора, она не является ведущим этиологическим моментом. Специфика неврозоподобных состояний определяется отсутствием в основе болезни невротического конфликта и обнаружением признаков, типичных для основного страдания и нередко маскируемых неврозоподобной симптоматикой. Неврозоподобные расстройства рассматриваются как своеобразный синдром дезадаптации организма, обусловленный соматогенными, эндогенными или экзогенными факторами. Чаще всего НПР наблюдаются при соматических заболеваниях. [4]

Цель нашей работы - определить наличие внутреннего конфликта и (если конфликт будет обнаружен) его особенности у больных неврозоподобными расстройствами.

Объект нашего исследования - неврозоподобные расстройства, предмет - внутриличностный конфликт и его особенности.

Задачи нашего исследования заключались в следующем:

1. Определить наличие неврозоподобных расстройств у пациентов общесоматических учреждений.

2. Определить особенности идеального и реального образа «Я», как основу конфликта, у пациентов с неврозоподобными расстройствами.

3. На основе полученных данных провести клиническую беседу с обследуемыми и выяснить, имеет ли место нарушение базовых когниций у пациентов с неврозоподобными расстройствами.

Мы придерживаемся той точки зрения, которая рассматривает конфликт как источник развития, и поэтому, говоря о конфликтогенной природе неврозоподобных проявлений, подразумеваем не сам конфликт как причину такого рода пограничных расстройств, а его непродуктивное разрешение, патологическую динамику в результате соматических болезней. Под внутренним конфликтом мы подразумеваем следующее: внутренний конфликт - это психологический конфликт, состоящий в столкновении различных личностных образований (мотивов, целей, интересов и т.д.), представленных в сознании индивида соответствующими переживаниями; внутренний конфликт представляет собой противостояние двух начал в душе человека, которое воспринимается и эмоционально переживается человеком как значимая для него психологическая проблема, требующая своего разрешения и вызывающая внутреннюю работу, направленную на преодоление этого противостояния. [8]

Разные авторы среди личностных конфликтов выделяют мотивационные, когнитивные, ролевые, нравственные, и другие. Вычленение различных видов личностных конфликтов предполагает, что каждый имеет свое содержание, отражающееся, прежде всего, в характере лежащего в основе противоречия, и свою специфику в реальной жизненной ситуации. Вместе с тем, переживаемый человеком психологический конфликт может одновременно содержать компоненты мотивационного, когнитивного, ролевого противоречий. Такая систематизация оправдывается, прежде всего, практическими потребностями анализа и диагностики конфликтов. [8]

За основу определения внутреннего конфликта в нашем исследовании мы берем структуру «Я», отраженную в характере межличностных отношений. Противоречия между образами реального и идеального «Я» будут свидетельствовать о наличии внутреннего конфликта.

Мы исходим из идей когнитивной психологии, которая гласит, что человек стремится к непротиворечивости, согласованности своей внутренней системы представлений, убеждений, ценностей и т.д. Испытывает дискомфорт в случае возникающих противоречий, рассогласований. Когнитивный конфликт, согласно этим идеям, представляет собой столкновение несовместимых представлений. [8]

Мы полагаем, что в качестве причины, обеспечивающей неразрешимость внутреннего конфликта, могут выступать нарушенные базовые когниции, основной перечень которых назвал в своих работах Альберт Эллис, разработавший Рационально эмотивную терапию. Нарушенные базовые когниции представляют собой мысли типа «я должен, я обязан,…», которые являются не верными, не логичными, но представляются и ощущаются автором и их носителем как абсолютно верные и оказывают влияние на характер производных убеждений. [9]

На основе базовых когниций человек строит свое поведение. Если когниция нарушена, то возникает противоречие (убеждение, лежащее в основе поведения не находит подтверждения в реальной жизни, поскольку является иррациональным). Однако человек, в силу того, что уверен в истинности своих убеждений, причины возникшего противоречия ищет в другом. В результате конфликт не может разрешиться.

Процесс возникновения неврозоподобных расстройств в результате нарушения базовых когниций может выглядеть следующим образом. Существование нарушенных базовых когниций приводит к неразрешимости внутреннего конфликта. При возникновении соматического заболевания, в результате общего ослабления организма, и без того недостаточные ресурсы для разрешения существующего противоречия еще сокращаются и конфликт начинает развиваться в деструктивном направлении. Внутреннее напряжение не находит разрядки и проявляется в неврозоподобной симптоматике.

В исследовании принимали участие пятнадцать человек, проходящих лечение в городском стационаре Центральной медико-санитарной части - 51 города Железногорска. Обследуемые - пациенты пульмонологического отделения, отделения неврологии, травматологии. У всех пациентов, согласно оценке лечащих врачей, наблюдались неврозоподобные расстройства, сформировавшиеся на фоне основного соматического заболевания. В числе диагнозов, поставленных врачами участникам нашего исследования - воспаление легких, бронхиты, позвоночная грыжа, черепно-мозговые травмы.

При обследовании пациентов нами была использована психодиагностическая методика для определения невротических и неврозоподобных нарушений ОНР. Опросник невротических расстройств направлен на выявление субъективных проявлений невротических и неврозоподобных нарушений в соматической и психической сферах.

Другая методика, которая была нами использована, ДМО (диагностика межличностных отношений, модифицированный вариант интерперсональной диагностики Т. Лири) позволяет определить тип межличностных отношений испытуемого со средой. А также провести анализ структуры образа «Я».

На основе полученных данных с каждым испытуемым проводилась беседа с целью выявить базовые когниции, убеждения, которыми они руководствуются в жизни. Выявленные когниции с помощью правил научного мышления, разработанных Альбертом Эллисом в рамках Рационально-эмотивной терапии, были проверены на иррациональность.

Отклонения от нормы по показателям клинических шкал ОНР зафиксированы у всех членов группы. У большего числа испытуемых отклонения от нормы наблюдаются больше, чем по больше 6-ти шкалам.

Таким образом, наличие неврозоподобных расстройств подтвердилось у всех испытуемых. Наиболее выражены у группы отклонения по таким клиническим шкалам как «колебание интенсивности жалоб», «степень ухудшения общего самочувствия», «нарушение общей чувствительности», «психическая истощаемость», «нарушение сна», а также по личностной шкале «ипохондричность».

По результатам анализа данных, полученных с помощью ДМО можно констатировать, что у 12 из 15 испытуемых зафиксированы существенные различия (больше 4 баллов при 16-ти бальной шкале оценок) между отдельными составляющими реального и идеального образа «Я».

У большинства испытуемых, не смотря на диаметральные различия по другим показателям, общим является эмоциональная неустойчивость, выраженная потребность в понимании и сочувствии, поиски признания референтной группой, вегетативная нестабильность, склонность к конверсионным симптомам, соматизация конфликта с вытеснением из сознания истинных причин эмоционального дискомфорта.

По результатам клинической беседы с использованием метода Рационально-эмотивной терапии нарушенные базовые когниции, приводящие, по нашему мнению, к неразрешимости внутриличностного конфликта обнаружены у 12 из 15 испытуемых.

В каждом случае выявленные нарушенные базовые когниции находят отражение в характере межличностных отношений испытуемых (реальном или желаемом). И это подтверждает нашу мысль о том, что нарушенные базовые когниции являются одной из причин неразрешимости внутреннего конфликта, обусловленного противоречиями в структуре «Я», у больных неврозоподобными расстройствами.

Подобные исследования, с нашей точки зрения, расширяют значение психогенных факторов в органической патологии. Дают понять, что природа неврозоподобных расстройств лежит не только в астенизации, но и подкрепляется соответствующими динамическими психическими составляющими, такими как психологический конфликт. При таком понимании основ формирования неврозоподобных расстройств значительно расширяется спектр показаний для психотерапии больных с подобными нарушениями в психической сфере.

Обзор литературы

Общие сведения о механизмах возникновения неврозов

В настоящее время мировые исследователи все больше склоняются к признанию концепции полифакторной этиологии неврозов. Сторонники этого направления исходят из того, что в формировании невроза как психогенного заболевания диалектически взаимодействуют биологические, психологические и социальные механизмы. Вместе с тем, теории, придающие исключительное значение в этиологии неврозов либо наследственно-конституциональным, либо средовым воздействиям, до сих пор существуют. Продолжают сохраняться существенные различия в оценке содержания и роли отдельных этиологических факторов и так называемых этиологических условий.

Например, при общем признании важности родительской семьи в этиологии неврозов в психоаналитической и экзистенциально ориентированной литературе наблюдается тенденция переоценки этого фактора. Другими авторами абсолютизируется роль наследственно-конституциональных моментов, а неврозы рассматриваются как почти целиком закодированный генетический потенциал. Значительные различия существуют при оценке роли психических травм (в том числе сексуальных) в детские годы, соотношения невротических проявлений в детские годы и неврозов у взрослых и др.

Разработка в нашей стране общих теоретико-методологических аспектов этиологии болезней, направленная, прежде всего, на преодоление «линейного» понимания этиологии, применительно к учению о неврозах значительно опережает осуществление широких социально-психологических и генетических их исследований. [10]

Так именно наши отечественные авторы впервые заговорили о взаимосвязи личности и неврозов. Эта тема достаточно широко разрабатывалась и продолжает разрабатываться в отечественной литературе. Наиболее известны работы по данной проблеме Мясищева В. Н., Карвасарского Б. Д., Александровского Ю. А. и других.

Внутренний конфликт и неврозы в концепции В. Н. Мясищева

Мясищев В. Н. со своими сотрудниками разработал учение о психологических механизмах неврозов и систему их личностно-ориентированной психотерапии, противопоставленной фрейдистской и бихевиористской моделям неврозов.

Одной из центральных в этом учении является проблема психологического конфликта при неврозах, который рассматривается с позиции диалектического единства объективных и субъективных факторов возникновения и развития конфликта, его социальной, нейрофизиологической и психической природы. Психоаналитической трактовке невротического конфликта противопоставляется анализ психологического конфликта, основывающийся на раскрытии соотношения и взаимодействия неблагоприятной ситуации и личности больного, его свойств и отношений, сложившихся в процессе развития личности в конкретной социально-бытовой среде. В определении конфликта как несовместимости, столкновения противоречивых отношений вместе с тем подчеркивается, что речь идет именно об обобщенных, особо значимых для данной личности отношениях и что присущие конфликту переживания становятся источником невроза. Последний представляет собой патофизиологическое выражение конфликта лишь в том случае, если эти переживания занимают центральное место в системе отношений личности к действительности. Таким образом, Мясищев рассматривает невроз как психогенное заболевание, в основе которого лежит внутриличностный конфликт, нерационально разрешенный или вовсе не разрешенный, «нерационально и непродуктивно разрешенное противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее для нее болезненно тягостные переживания». [20]

Такое понимание психологического конфликта при неврозах принципиально отличалось от других распространенных в то время концепций. Одно из самых значимых представлений о конфликте, безусловно, принадлежало фрейдистам и неофрейдистам. Противоречие между инстинктами (прежде всего сексуальными и агрессивными) в сфере бессознательного и социальными нормами - такова сущность конфликта при неврозах с позиций различных направлений, генетически связанных с фрейдизмом. Критическая оценка этих направлений была дана Ф. Б. Бассиным и соавторами. Эти исследователи отметили научную несостоятельность содержащегося во фрейдизме положения об определяющей роли в мотивации поведения человека инстинктивной деятельности с гиперболизацией секса и агрессии. Б. Д. Карвасарский добавляет к этому и то, что фрейдизм подчеркивал лишь негативные в социальном плане стороны инстинктивной деятельности. Только такое ограниченное понимание инстинктивной деятельности приводит к противопоставлению бессознательной мотивации социальным нормам. [10]

В борьбе с субъективно-идеалистической психологией возникло понятие о конфликте при неврозах с позиции бихевиоризма, основанное на концепции «стимул - реакция». «Отвергая псевдонаучные фантазии относительно внутреннего мира человека субъективных психологов, - пишет В. Н. Мясищев, - бихевиористы часто подменяют объективное внешним, уплощают и упрощают понимание, утрачивают основную задачу нахождения внутреннего во внешнем и изучения человека и его болезни в единстве внешнего и внутреннего». [20]

Психологический конфликт является условием развития длительного эмоционального напряжения, причем интенсивность его определяется тем, какое место занимают нарушенные отношения личности в целостной системе отношений человека. Длительность этого напряжения при психологическом конфликте зависит не столько от длительности существования объективно трудной психотравмирующей ситуации, сколько от противоречивого характера отношения к ней личности, препятствующего рациональному разрешению конфликта и затрудняющего выход из него. Диалектическое единство объективных субъективных факторов возникновения конфликта, а также противоречивость субъективных мотивов личности нередко создают достаточно устойчивую структуру конфликта. [10]

При психогенных заболеваниях эти его особенности наиболее резко выражены и приобретают характер того личностного конфликта, который получил название невротического и который обусловливает длительность и интенсивность нервно-психического напряжения при неврозах.

Анализируя материалы клинических и экспериментальных исследований неврозов, П. В. Симонов отмечал, что в случаях невроза человек, как правило, оказывается между конкурирующими побуждениями или конкурирующими путями удовлетворения одной и той же потребности, и подчеркивал, что последняя должна быть достаточно сильной. Сила эмоционального конфликта прямо пропорциональна суммарной величине конкурирующих мотиваций и обратно пропорциональна разности между ними; напряжение оказывалось сравнительно небольшим при явном преобладании одного из мотивов и могло достигать высоких значений, если конкурирующие мотивации меньшей силы оказывались примерно равными.

В. Н. Мясищев рассматривает три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический. Предложенные наименования конфликтов объясняются тем, что им часто соответствуют определенные формы неврозов, а именно истерия, невроз навязчивых состояний и неврастения.

Первый из отмеченных типов конфликтов (истерический) определяется, прежде всего, чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Следует подчеркнуть, что его отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. В генезе этого типа конфликта существенное значение приобретают история развития личности и процесс формирования системы ее жизненных отношений. В силу неправильного воспитания такие лица не обладают способностью тормозить желания, противоречащие общественным требованиям и нормам (конфликт между «хочу» и «не дают»).

Отмечая особенности истерического характера, В. Н. Мясищев рассматривает их в виде первичных, вторичных и третичных личностных образований. К первым относятся эгоцентризм и чрезмерная эффективность, следствием которых являются частые переживания и неудачи, приводящие в свою очередь к претенциозности, с одной стороны, и неуверенности в себе - с другой. Третичными личностными образованиями, возникающими на основе первых двух, являются склонность к ухищрениям и различным уловкам для достижения цели, а также лживость, симуляция, театральность, демонстративность. Необходимо подчеркнуть, что в отличие от истерической психопатии описанные личностные особенности у больных истерическим неврозом характеризуются меньшей выраженностью, не приводят к снижению социально-этического уровня больных и всегда являются следствием преимущественно влияния прижизненных факторов, выступающих в виде определенных вариантов неправильного воспитания.

Второй (обсессивно-психастенический) тип невротического конфликта обусловлен, прежде всего, противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать противодействие другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления нервно-психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Приведенные выше особенности данного психологического конфликта представляют собой обычно результат неправильного воспитания в обстановке чрезмерной опеки, запугивания и лишения собственной инициативы. Особое значение имеет предъявление противоречивых требований к личности, что способствует формированию чувства собственной неполноценности и отрыву от жизни, появлению нереальных, далеких от действительности установок.

Конфликт третьего типа (неврастенический) представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе - с другой. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют высокие требования, предъявляемые возрастающим темпом и напряженностью современной жизни. Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Общее представление о конфликте и внутреннем конфликте в психологии

Конфликт в психологии - одна из самых сложных тем с точки зрения многоплановости воззрений на нее. Существует огромное количество определений конфликта и, вместе с тем, не существует универсального. Кроме того, долгое время конфликт неизбежно ассоциировался как явление отрицательное, и это во многом ограничивало его изучение. Тем не менее, на сегодня, все более активно развивается представление о конфликте как об источнике развития. Приведем примеры нескольких определений конфликта, которые, с нашей точки зрения, представляют собой наиболее прогрессивные теории, отражающие всестороннее изучение такого сложного явления как конфликт.

Конфликт - это такая специальная организованность взаимодействия, которая позволяет удерживать единство столкнувшихся действий за счет процесса поиска или создания ресурсов и средств разрешения представленного в конфликте противоречия. [19]

Конфликт - это явление, для которого характерна биполярность как противостояние двух начал, проявляющееся в активности сторон, направленной на преодоление противоречия, которое воспринимается субъектом (субъектами) конфликта как психологическая проблема, требующая своего разрешения. [8]

Особое место в системе классификаций конфликтов занимает внутриличностный конфликт. Краткий психологический словарь трактует этот термин следующим образом: внутриличностные конфликты - психологические конфликты, состоящие в столкновении различных личностных образований (мотивов, целей, интересов и т.д.), представленные в сознании индивида соответствующими переживаниями. Конфликты этого вида в психологической литературе обозначаются как внутриличностные, личностные, внутренние, интрасубъектные, интраперсональные, психологические. Личностный конфликт представляет собой противостояние двух начал в душе человека, которое воспринимается и эмоционально переживается человеком как значимая для него психологическая проблема, требующая своего разрешения и вызывающая внутреннюю работу, направленную на преодоление этого противостояния. [8]

Одним из первых отечественных исследователей конфликтов стал В. С. Мерлин, который начал заниматься этой проблемой еще в 40-е годы. В его работах представлена наиболее развитая и последовательная система взглядов на психологические конфликты. По Мерлину психологический конфликт - это «состояние более или менее длительной дезинтеграции личности, выражающееся в обострении существовавших ранее или возникновении новых противоречий между различными сторонами, свойствами, отношениями и действиями личности» (Мерлин, 1970, с.103. проблема экспериментальной психологии личности). Мерлин считал, что значение исследования психологических конфликтов определяется их ролью в понимании структуры и развития личности, поскольку «общие закономерности формирования личности в деятельности проявляются здесь в течение сравнительно короткого времени в острой форме». Общее же значение психологических конфликтов в психической жизни человека определяется тем, что «в психологическом конфликте изменяются прежние и формируются новые отношения личности; изменяется самая структура личности». Таким образом, «развитие и разрешение конфликта представляет собой острую форму развития личности».

Неврозоподобные расстройства. Этиология и патогенез

В отличие от неврозов, в основе которых, по определению лежит психогенная ситуация, как правило, конфликтогенная, выделяют неврозоподобные состояния или расстройства. Они определяются следующим образом:

Неврозоподобные состояния - психопатологические состояния, по своим клиническим проявлениям напоминающие неврозы, однако их симптоматика обусловлена не психогенией, а эндо- или соматогенными факторами. в то же время в генезе неврозоподобных расстройств психогенная травма также может играть патогенную роль, но дополнительного фактора, она не является ведущим этиологическим моментом. Специфика неврозоподобных состояний определяется отсутствием в основе болезни невротического конфликта и обнаружением признаков, типичных для основного страдания и нередко маскируемых неврозоподобной симптоматикой. И при неврозах и при неврозоподобных состояниях возможно сочетание психо- и физиогенных факторов, однако соотношение между ними в этих двух группах болезней разные. Неврозоподобные расстройства рассматриваются как своеобразный синдром дезадаптации организма, обусловленный соматогенными, эндогенными или экзогенными факторами. Они наблюдаются при шизофрении, эпилепсии, последствиях черепно-мозговых травм, в постэнцефалитических состояниях, при соматических заболеваниях. Клиническая специфика неврозоподобных состояний во многом определяется особенностями основного заболевания, а также преморбидными особенностями личности. [4]

Вместе с тем, Александровский Ю. А. в своих работах говорит о том, что не стоит утверждать вторичность психогении при неврозоподобных расстройствах. Автор допускает вероятность того, что психотравмирующая ситуация, равно как и другие этиологические факторы может выступать в качестве первопричины возникновения неврозоподобных расстройств. При этом Александровский делает акцент на том, что не столько важно определение первопричины в этиологии заболевания, сколько осознание того, что здесь задействованы все факторы: и социальные и психологические и биологические. [2]

Александровский Ю. А., рассматривая пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях отмечает, что в силу своей неспецифичности психопатологические проявления невротического уровня могут обуславливаться различными, в том числе и соматическими, расстройствами. В этих случаях обычно преобладают астенические (невротические) нарушения, вегетативные дисфункции и расстройства ночного сна. Они могут превалировать на начальных этапах соматического заболевания, наблюдаться в периоде наибольшего развития болезненного процесса и длительное время определять состояние после редукции основных расстройств. Тесно «сливаясь» с симптоматикой соматической болезни, невротические проявления играют неравнозначную роль на этапах ее течения. Зачастую их невозможно вычленить из общей картины заболевания.

Александровский Ю. А. обозначает необходимость поиска ответов как минимум на три вопроса, которые должны прояснить многое в проблеме этиологии и диагностики неврозоподобных расстройств: 1) какова роль соматогении в развитии и стабилизации имеющегося у больного невротического симптомокомплекса (имеется ли прямая или опосредованная причинно-значимая взаимосвязь); 2) имеется или отсутствует индивидуально значимая для больного психогения, возникла ли она вследствие соматического заболевания или лишь обострилась на фоне соматогении; 3) какова личностная реакция больного на свое соматическое заболевание?

Отвечая на эти вопросы, уверен автор, всякий раз можно убедиться в справедливости единства биологических и социально-психологических механизмов «сомы» и «психики» в происхождении как собственно психопатологических, так и соматических расстройств. Эти механизмы предопределяют некий «заколдованный круг», к движению по которому «первичный импульс» может исходить из любой составляющей его части - биологической (эндогенной или экзогенной) или социально-психологической (психогенной). Это еще раз говорит о необходимости комплексного подхода к построению индивидуального терапевтического плана при том или ином заболевании у каждого конкретного больного. Наряду с этим интегрирование заболевшим человеком биологического и социально-психологического свидетельствует об условности терминологических различий понятий «соматопсихическое» и «психосоматическое». С практической точки зрения в первом случае понимаются психические расстройства (преимущественно невротической структуры), сформировавшейся на базе (иногда вследствие) соматогении, во втором - преимущественно соматические нарушения, возникшие как бы вторично, вслед за психическими (главным образом психогенными) расстройствами. Разница в понимании психосоматических и соматопсихических расстройств определяется скорее стремлением к выделению акцентов в оценке состояния и исследовательским «вкусом», а не принципиальным разделением двух групп болезненных состояний. [2]

Опыт работы сотрудников Всесоюзного научно-методического центра пограничной психиатрии в общесоматических стационарах, обобщенный во многих публикациях и методических рекомендациях, показал, что среди пациентов терапевтических отделений многопрофильных соматических стационаров психогенные (невротические) реакции наблюдаются в 12,6 % случаев, неврозы и невротические развития личности - в 7,8 %, неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях - в 10,1 %. Среди пациентов неврологических отделений многопрофильных больниц неврозоподобные расстройства (при сосудистых, инфекционных, травматических поражениях головного мозга) отмечены в 7,3 % случаев. [2]

Данные, полученные различными исследователями в ходе работы с пациентами, страдающими соматическими заболеваниями, свидетельствует о том, что среди клинических вариантов пограничных психических расстройств довольно часто при соматических заболеваниях отмечаются психогенные (невротические) реакции на сам факт соматического страдания с преимущественно неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой. При длительном, хроническом течении соматических расстройств у больных наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов (состояний), а затем и невротических развитий личности. При этом, как правило, сохраняется и развивается (усложняется) структура психопатологического синдрома, который был лишь намечен в первый период возникновения невротической реакции. Эта динамика определяется, с одной стороны, психотравмирующими факторами и личностными особенностями больного, с другой - закономерностями течения основного болезненного процесса, в той или иной степени изменяющего психическую деятельность. Необходимость пребывания в стационаре, соблюдения постельного режима, изменение в связи с болезнью привычного образа жизни по сути играют роль психогенных (зачастую хронических) воздействий, в значительной мере обусловливающих развитие психопатологических расстройств. Однако в большинстве случаев здесь четко выявляется также недостаточность (органическая или функциональная) различных органов и систем, что независимо от психогенных переживаний больного ведет к определенной перестройке организма. Общим в клинической картине у всех подобных больных является наличие психической астенизации. Картина имеющихся соматических проявлений как бы «окрашивается» астенической симптоматикой, являющейся неотъемлемой частью основного болезненного процесса и выражающейся в повышенной утомляемости, дневной сонливости, адинамии, аффективной лабильности, раздражительности, вспыльчивости, гиперестезии, ослаблении внимания и памяти. Эти расстройства нередко сочетаются с головной болью, головокружением, шумом в ушах, вазовегетативными нарушениями (тахикардия, усиленная потливость, колебания артериального давления, вегетососудистые пароксизмы).

Для больных, находящихся в терапевтическом и кардиологическом отделениях, наиболее характерным синдромом является кардиофобия. Незначительные изменения со стороны сердечной деятельности, возникающие после волнения, умственной или физической перегрузки, приведшей к состоянию длительной астенизации, вызывают у больных стойкую уверенность в наличии сердечного заболевания и обусловленный этим страх смерти. Таким больным свойственно сверхценное отношение к вопросам своего здоровья вообще и к функции сердца в частности. Они регистрируют малейшие нарушения его деятельности, часто измеряют пульс и артериальное давление, фиксируются на различных неприятных ощущениях в области сердца. Чаще всего это бывает ощущение боли, причем ирради-ирующей именно в левую руку и лопатку, что, как известно, типично для ишемической болезни и инфаркта миокарда. От истинных кардиалгий эти боли отличаются неопределенностью (они напоминают то сдавливание, то распирание, то холод или жжение) и появлением после воздействия какого-либо психотравмирующего фактора. При этом болевые ощущения сопровождаются тревогой, напряжением, беспокойством.

Нарушения, связанные с сердечной деятельностью, в ряде случаев сочетаются с жалобами на затруднение дыхания. Последние чаще всего ограничиваются чувством «нехватки воздуха», спазмами в горле, иногда же возникают тяжелые приступы, выражающиеся в ощущении остановки дыхания и приближения смерти. Речь идет о гиперкапнии, возникающей вторично как результат переживаемого больным навязчивого страха удушья и развития вследствие этого форсированного дыхания.

Другой разновидностью неврозоподобных расстройств, относящихся к дыхательной сфере, является синдром нарушенного ритма дыхания. Больные утрачивают ощущение полноценности вдоха, для преодоления чего они глубоко дышат, предпринимают попытки интенсифицировать дыхательные движения, тем самым, вызывая искусственную гипервентиляцию. При этом возникает комплекс сопутствующих ощущений в виде легкого головокружения, поташнивания и, что наиболее типично для этих больных, отсутствия потребности во вдохе, являющегося следствием избыточного насыщения крови кислородом и снижения возбудимости дыхательного центра. В связи с утратой непроизвольности дыхания больные начинают постоянно контролировать его, отмечая малейшие сбои в дыхательных движениях, их аритмичность, не могут отвлечься от неприятных ощущений, сопровождающих акт дыхания. Они глубоко заглатывают воздух, тем самым, стараясь «исправить» нарушенный ритм дыхания, с этой же целью производят дополнительные движения головой, шеей, руками. Обычно отмечается сочетание описанных расстройств с другой неврозоподобной симптоматикой, убежденность в серьезности заболевания, навязчивые мысли о неполноценности дыхания, о нарастающем кислородном голодании, чувство тревоги и страха смерти от удушья, подавленное настроение. Все это сопровождается выраженными вегетативными дисфункциями.

Особого внимания заслуживают неврозоподобные расстройства у больных с патологией желудочно-кишечного тракта. При заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 0,3 % больных, у 22,1 % отмечаются отдельные, фрагментарные астенические нарушения, у 67,6 % - более сложные неврозоподобные состояния [2]. Клиническая картина определяется особенностями гастроэнтерологической симптоматики, склонной к многолетнему, торпидному течению «первичный импульс с тенденцией к вовлечению в патологический процесс всей пищеварительной системы. В соответствии с этим неврозоподобные расстройства у таких больных характеризуются малой динамичностью, склонностью к полиморфизму, «срастанию» с личностью. Однородная клиническая картина наблюдается лишь у больных с соматогенной астенией, выраженность которой, как правило, коррелирует со степенью тяжести и давностью основного заболевания [2].

Значительно чаще отмечается сложная, полиморфная картина неврозоподобного состояния (так называемый малый полиморфизм). Постоянным стержнем клинической картины при этом обычно являются астенические и ипохондрические расстройства, которые сочетаются с депрессивными, обсессивно-фобическими или истерическими компонентами. Перечисленные психопатологические проявления в большинстве наблюдений характеризуются нерезкой выраженностью, стертостью клинической картины. Ипохондрические расстройства обычно представлены относительно легким полюсом в виде сенсоипохондрии, тревожно-ипохондрических опасений, реже отмечается сверхценная ипохондрия. Депрессия в структуре неврозоподобного состояния не имеет меланхолического аффекта, тревога также характеризуется стертыми проявлениями. Фобические расстройства (канцерофобия, страх перед кишечными кризами и др.) носят, как правило, незавершенный характер, некоторые психопатологические признаки навязчивого страха представлены рудиментарно (такие как стремление личности к сопротивлению патологическому страху, отношение к страху как к чуждому, принудительно возникающему).

Своеобразие неврозоподобных состояний в клинике гастроэнтерологии определяется, как показывают наблюдения, тесным слиянием психопатологических проявлений невротического регистра с симптомами основного заболевания, с характерными для данной органопатологии жалобами, которые могут иметь как соматогенное, так и функциональное происхождение (тошнота, анорексия, абдоминальные боли). Обычно эти жалобы стоят на первом плане в состоянии больных. При наличии объективно подтвержденного обострения хронического заболевания органов пищеварения их соматогенный характер не подвергается сомнению. Вместе с тем фиксация этих жалоб вопреки улучшению соматических показателей, отсутствие параллелизма между субъективными и объективными данными свидетельствует об их тенденции к психогенному закреплению. В таких случаях толерантные, резистентные к традиционному соматическому лечению симптомы становятся более динамичными при дополнении лечения психотропными средствами и психотерапией. В анамнезе указанные симптомы также не всегда коррелируют с обострением желудочно-кишечного заболевания и возобновляются как от погрешности в еде, так и в результате нервного напряжения или психической травматизации. Таким образом, неврозоподобное состояние включает расстройства, характерные для основной соматической патологии, которые в динамике болезни носят то преимущественно соматогенный, то психогенно-функциональный характер.

У больных, находящихся в неврологическом отделении, наиболее часто неврозоподобная симптоматика обнаруживается на фоне церебрально-сосудистой патологии.

В этих случаях обычно отмечается сочетание астенического симптомокомплекса и разнообразных личностных реакций: эмоциональной неустойчивости, тревоги, повышенной слезливости, которые нередко сопровождаются депрессивными проявлениями длительностью от 2 3 дней до нескольких месяцев.

Больные с церебрально-сосудистым поражением особенно тяжело переносят волнующие события независимо от того, какими эмоциями они сопровождаются - приятными или тягостными. Частыми оказываются нарушения сна, эффективность, взрывчатость, внезапно возникающие приступы страха, обсессивные явления. По мере течения сосудистого процесса все более утрачивается первоначальная зависимость неврозоподобных нарушений от физического состояния. Объективное улучшение соматического статуса не уменьшает выраженности психопатологической симптоматики; незначительное ухудшение самочувствия, легкая головная боль или кратковременное нарушение сна оказывают на этих больных сильное психотравмирующее влияние, вызывая тревогу, раздражительность, беспокойство, страх. Гипертрофированная реакция в ответ на любые мелочи, касающиеся здоровья, выраженный эгоцентризм и склонность к конфликтам подчас делают пациентов трудными для пребывания в стационаре, а также способствуют повышенной восприимчивости их к ятрогенным влияниям.

Современное состояние исследования неврозоподобных расстройств

Кандидат психологических наук, медицинский психолог Службы социально-психологической помощи городской клинической больницы №20 (г. Москва) Н. М. Мухина провела исследования по проблеме «Социальная дезадаптация пациентов с соматическими заболеваниями как объект психологической коррекции». Собранные исследователем материалы подтверждают важность рассмотрения человека как единой био-психо-социальной системы при работе с неврозоподобными расстройствами.

Врачами различных специальностей часто наблюдается возникновение неврозоподобных расстройств при соматических заболеваниях. Кроме невротической реакции собственно на болезненное состояние, обусловленной преморбидными особенностями личности, у человека развивается астенизация и повышенная утомляемость в результате патогенного действия конкретного заболевания. Она сопровождается повышенной психологической напряженностью, которая не позволяет больному адекватно реагировать на дополнительные психогенные воздействия. Изменяется эмоциональное состояние, влияющее на его субъективное отношение к действительности. "Как свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения, "рассогласование" между имеющимися у человека стремлениями, представлениями, возможностями действия нередко приводит к появлению различных стенических и астенических эмоциональных расстройств. Наиболее часто отмечаются при этом страх, тоска, лабильность настроения, депрессия" [17]

Таким образом, в ситуации болезни изменяется не только соматическое (физическое), но и психическое состояние человека. При этом своеобразие реагирования на свое состояние отражается в изменении поведения, которое, в свою очередь, способствует смене характера взаимоотношений с окружающим миром. Поэтому нам представляется более естественным говорить об изменении не физического и/или психического статуса больного, а всей системы его отношений с миром и к миру. Теоретической основой этого направления в отечественной клинической психологии является концепция личности Мясищева В.Н., в которой человек понимается как единая био-психо-социальная система. [17]

С этой позиции личность рассматривается как сложная психическая структура, которая формируется в онтогенезе человека путем присвоения им культурно-исторического наследия общества. Бодалев А.А. пишет: "личность не некое застывшее, однажды сформированное и не изменяющееся с определенного возраста психическое образование, а динамическое, подверженное многочисленным внешним и, прежде всего, социальным воздействиям изменяющееся формирование". Изменение социальной среды, исторического контекста ее развития вызывает трансформацию личности, которая, в свою очередь, через организацию всех видов присущей ей деятельности (познавательной, интеллектуальной, трудовой и др.) воздействует на актуальную жизненную ситуацию. [17]

Системная концепция рассматривает человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсистем, т.е. осуществляющих взаимообмен информацией, энергией, ресурсами. При этом "изменения на уровне организации (интерактивный уровень) действуют в качестве стимуляторов, модифицирующих процессы на другом уровне - соматическом". [17] И наоборот, соматические изменения вызывают реакцию в иных подсистемах, в том числе во взаимодействии с другими людьми. Поэтому, как подчеркивает П.К. Анохин: "Проблема восстановления функций человека является в такой же мере проблемой физиологической, в какой мере и психологической".

Личность существует, реализуется и развивается в системе организуемых ею отношений, причем на всех ее уровнях, как внутренних, так и внешних. При этом как любая система, личность обладает определенными характеристиками или качествами. Элементарными системными качествами человека как личности являются различные переживания. [17] В случае болезни личность, во всех ее качествах от ощущений до осознания актуальной ситуации в целом, формирует систему отношений в ситуации болезни. Наиболее существенными являются следующие уровни: отношение к себе, к своей болезни, к окружающим и к жизненной ситуации. Болезнь, как стрессовая ситуация в жизни пациента активирует систему значимых отношений, с одной стороны, в характерных способах восприятия, переживаний и оценок, а с другой - в особенностях приспособительного поведения. [17] По мере перехода состояния из острого в хроническое вся система отношений человека трансформируется, переживая наиболее яркие катаклизмы в период повторных обострений хронического заболевания.

При рассмотрении личности как единой биолого-социальной системы, становится доступным понимание, что эти два фактора (биологический и социальный) способствуют формированию определенного вида психической деятельности личности. Именно под контролем психики, ее высших психических функций, осуществляется биологическая, психическая и социальная адаптация (и дезадаптация) личности в ее конкретной жизненной ситуации. Поэтому для понимания психологии соматически больного необходимо рассматривать социальную ситуацию развития в условиях болезни. [17] На разных этапах развития болезненного состояния биологические и социально-психологические компоненты нередко взаимно компенсируют изменения каждой из них. Нарушение психической адаптации вследствие, например, психического стресса, может компенсироваться возникновением соматического заболевания, которое позволит человеку покинуть и/или приостановить психотравмирующую ситуацию. В этом случае можно говорить о телесном (соматизированном) способе реагирования на значимую жизненную ситуацию, т.е. о болезни как о механизме совладания.

Однако возможна и иная, чаще встречающаяся ситуация, особенно в случае длительно или повторяющегося стресса, когда к психической травме присоединяется соматическое недомогание, которое в силу интоксикационных процессов, оказывает дополнительное патогенное действие на психическую деятельность человека.

В любом случае восприятие им реальности становится искаженным, что отражается на поведении, а значит и на взаимоотношениях с окружающим миром, т.е. развивается социальная дезадаптация больного.

Таким образом, при психологическом консультировании пациентов с соматическими заболеваниями необходимо анализировать качество их социальной адаптации и степень дезадаптации. Наш опыт психологической помощи таким пациентам показывает, что в первую очередь они предъявляют психологу именно вопросы неудовлетворенности изменениями взаимоотношений с окружающими в ситуации развития их болезни. При этом могут звучать обвинения в адрес близких по поводу причин возникновения заболевания или недостаточности оказываемого внимания и ухода за больным. Это может быть также недооценка или преувеличение серьезности своего заболевания и/или необходимости лечебных и реабилитационных мероприятий. [17]

Измененное восприятие реальности делает больных недоверчивыми к мнению окружающих, в том числе близких и врачей, т.к. оно часто не совпадает с суждениями самого человека. При этом пациент не в состоянии принять рациональные объяснения врачей, хотя ему обычно недостает информации о своем заболевании, ходе лечебного процесса и будущих перспективах. В этом случае говорят о неадекватном отношении пациента к своему заболеванию. [17]

Отношение пациента к своей болезни представляет собой важный уровень системы отношений пациента в социальной ситуации развития его заболевания и включает следующие аспекты: отношение человека к своим ощущениям, чувствам и эмоциям, к себе как личности в целом; отношение к информации о своем диагнозе; отношение к окружающим, включая мнение пациента о том, как к нему и его болезни относятся другие люди; отношение к социальным ситуациям, в которые включен пациент (учебе, работе, лечебному процессу и др.); отношение к прошлому, настоящему и будущим перспективам его жизни. Чем в большей мере не совпадает мнение пациента с объективными данными (лабораторными и клиническими исследованиями), тем значительнее социальная дезадаптация пациента, развившаяся под действием болезни. С другой стороны, каждый человек по-своему, своеобразно реагирует на ситуацию болезни, формируя определенный тип отношения к болезни, который может включать интра- , интерпсихические формы реагирования или их совокупность. [17]

Таким образом, в отношении к болезни находит отражение как вся совокупность нарушений, привносимых болезнью (физических и психических), так и механизмов совладания, присущих личности пациента. То есть отношение к болезни является выражением направленности (качества) и степени (количества) социальной дезадаптации, а также способа адаптации к социальной ситуации развития болезни.

Н. М. Манухиной и ее коллегами была проведена исследовательская работа по анализу системы отношений больных с эндокринной патологией поджелудочной и щитовидной желез в период обострения их хронического заболевания.

В эмпирическую выборку вошли 130 человек четырех клинических групп: две группы больных с эндокринными заболеваниями поджелудочной железы - сахарным диабетом 1 типа (инсулинозависимым) и 2 типа (инсулинонезависимым); две группы больных с эндокринными заболеваниями щитовидной железы - гипертиреозом и гипотиреозом (повышенной и пониженной функцией щитовидной железы). В результате было обнаружено, что, во-первых, клинические группы имеют статистически значимое (г<0,05) различие распределений типа отношения к болезни, и во-вторых, каждая группа отличается превалирующим типом отношения к болезни: у больных сахарным диабетом 1 типа - эргопатический ("уход в работу"), сахарным диабетом 2 типа - гармоничный, гипертиреозом - тревожный, гипотиреозом - ипохондрический. Этим было показано своеобразие способа реагирования на свое заболевание больных каждой клинической группы, т.к. отношение к болезни, как уже отмечалось, представляет собой не только результат нарушения функционирования личности под действием болезни, но и способ совладания с ней [17]