Внутренний конфликт как причина неврозоподобных расстройств

Кроме того, это исследование показало, что отношение к болезни каждой клинической группы отличалось своеобразным сочетанием типов, относящихся к различному направлению (виду) социальной дезадаптации. Так в группе больных сахарным диабетом 2 типа максимальное число составили показатели с минимальным нарушением социальной дезадаптации, т.е. для большинства этих больных характерно сохранение неизменным своего социального статуса. В группах больных сахарным диабетом 1 типа и гипотиреозом превалировали типы интрапсихической направленности, т.е. их социальная дезадаптация развивается вследствие актуализации невротических черт личности и реализации их путем изменения своего поведения. Наибольшее число больных с максимальным уровнем социальной дезадаптации, сочетающим типы интра- и интерпсихической направленности, оказалось в группе больных гипертиреозом. Т.е. этим лицам очень значимо то впечатление, которое они производят на окружающих, но, однако, поведение свое они строят, исходя преимущественно из их собственного понимания ситуации и интерпретации действий других людей и не учитывая их мнения и потребностей. Такие различия между клиническими группами свидетельствуют о своеобразии действия конкретного заболевания на личность больного.

Кроме того, была выявлена взаимосвязь между уровнем социальной дезадаптации, личностными особенностями, актуализировавшимися у больных каждой клинической группы в ситуации обострения их хронического заболевания, и видом эндокринного заболевания. [17]

Также Н. М. Манухиной было проведено исследование связи характера семейных отношений больных с их способом реагирования на свою болезнь. Оно показало, что социальная дезадаптация определяется его функционально-ролевой позицией в отношениях с окружающими, которая отражает сформированный стереотип поведения больного в семье. [17]

Таким образом, проведенное исследование еще раз подтвердило, что главным следствием действия болезни на личность является развитие той или иной степени социальной дезадаптации и формирование определенной картины адаптации больного в социальной ситуации развития болезни. При этом в каждый данный момент в психику человека проникает из окружающей среды и переживается с достаточной ясностью лишь то, что является для него наиболее значимым в русле его актуальной установки. Именно поэтому в ситуации обострения заболевания особенно, но и в случае психологической работы с пациентом, имеющим хроническое соматическое заболевание, надо помнить, что контакт с ним можно установить, только учитывая и отзываясь на его актуальные переживания. Подобные пациенты представляют и признают только собственную картину понимания окружающего мира, своего состояния и отношения к нему окружающих. Кроме того, такой пациент, предъявляя психологу свои переживания по поводу какого-то определенного этапа своей жизни или аспекта взаимоотношений с окружающими, чаще не готов, т.е. не имеет мотивации, рассматривать какие-либо иные аспекты. Таким образом, установление первичного контакта с соматическим больным и мотивация его на дальнейшую работу с психологом возможна лишь после принятия и обсуждения его актуальных переживаний в том виде и ключе, как он это предъявляет сам. Принятие психологом дезадаптированной реальности пациента создает для него ситуацию признания его как цельной личностью, чего он был чаще всего лишен в своей социальной ситуации развития болезни. Это помогает снизить тревожность эмоционального реагирования пациента и организовать обстановку доверия и взаимопонимания с психологом.

Мотивация пациента на дальнейшую работу по его психической и социальной реабилитации должна опираться на выявленные потребности и способности к адаптации пациента. Необходимо избегать обобщений и исходить из качеств индивидуальности и уникальности личности пациента, его физического и психического состояния в данный конкретный момент. Психологическая работа может фокусироваться на любом уровне системы отношений пациента, выбор которого определяется, во-первых, профессиональной ориентацией психолога, а во-вторых, актуальными переживаниями и потребностями пациента, относящимися к конкретному уровню его системы отношений. При этом надо помнить, что работа на одном уровне будет вести к изменениям на остальных ввиду их взаимосвязи в силу системного характера жизнедеятельности личности человека.

Системный подход к анализу состояния и поведения пациентов с соматическими заболеваниями, основанный в отечественной клинической психологии на концепции личности Мясищева В.Н., позволяет рассматривать человека как единую био-психо-социальную систему. В процессе онтогенеза под действием социального окружения и в определенном историко-культурном контексте осуществляется организация конкретных форм поведения и способов реагирования человека на кризисные ситуации его жизни, каковой, в частности, является появление и развитие хронического соматического заболевания. При этом сама болезнь оказывает своеобразное патогенное действие на организм человека, что выражается в способе его психического реагирования на свое заболевание. Это находит отражение в изменении поведения больного во взаимоотношениях с окружающими, т.е. ведет к его социальной дезадаптации и одновременно является адаптацией в социальной ситуации развития болезни.

В своей исследовательской работе по анализу системы отношений больных с эндокринной патологией поджелудочной и щитовидной желез в период обострения их хронического заболевания мы выявили, что их социальная дезадаптация находит отражение в их отношении к своему заболеванию, актуализировавшихся личностных особенностях и реализуется в поведении этих больных, которое отражает паттерны взаимоотношений, сформированные в его семейных отношениях.

Таким образом, ситуация развития соматического заболевания ведет к появлению определенного вида и степени социальной дезадаптации, что делает ее объектом анализа и коррекции. Особенностью психологического консультирования пациентов с соматическими заболеваниями является необходимость начинать с полного принятия пациента как целостной личности с ее актуальными в данный момент потребностями и переживаниями. Психологическая коррекция этих пациентов способствует изменению их физического состояния и качества взаимоотношений с окружающими, т.е. отражается на их социальной адаптации.

Обоснование проведенных исследований

На основе просмотренной литературы можно утверждать, что любой внутриличностный конфликт обладает своими физиологическими коррелятами, такими, как:

1. Возникновение доминанты, которая поддерживает конфликт в ключевых моментах жизнедеятельности человека (Ухтомский А. А.).

2. Невозможность восприятия определенных сторон действительности слабость соответствующих структур мозга, которые не позволяют человеку осознать иррациональность собственного мышления (Лурия А. Р.).

3. Слабость контролирующих, осознающих структур мозга, искаженность сферы ощущений - искаженность, неадекватность «Я» образа, тотальное мышление (Эллис А.).

4. Хроническая неудовлетворенность, низкая стрессоустойчивость в определенных ситуациях - хронический дистресс, приводящий к психической декомпенсации, и, далее, к усугублению конфликта вследствие его нарастающей неразрешимости (Мясищев В. Н.).

Учитывая био-психо-социальную природу неврозоподобных расстройств, а также то, что возникают они не у всех пациентов с соматической патологией, мы полагаем, что внутриличностный конфликт может выступать одним из определяющих в этом смысле фактором.

Определить наличие внутреннего конфликта можно через анализ образов реального и идеального «Я». Существенная разница между ними уже выступает в качестве подтверждения наличия конфликта, поскольку будет отражать противоречие между желаемым и действительным.

Неразрешимость конфликта при этом, с нашей точки зрения, могут обеспечивать иррациональные базовые когниции, о которых в своих работах говорил Альберт Эллис.

Альберт Эллис разделяет мысль о том, что человеческие психические процессы в большей степени детерминированы собственными сверхгенерализациями и небрежностью использования языка. Эллис считает, что коррекция/модификация ошибок нашего мышления и нашего языка может иметь исключительное влияние на наши эмоции и поведение. Автор РЭТ указывает, что в основе психических расстройств лежат иррациональные базовые когниции - мысли типа «я должен, я обязан,…», которые являются не верными, не логичными, но представляются и ощущаются автором и их носителем как абсолютно верные и оказывают влияние на характер производных убеждений. [9]

По мнению Эллиса эмоции и поведение человека определяются содержанием когниций: ситуация оценивается позитивно - это ведет к позитивным чувствам (радости, любви), ситуация оценивается негативно - это ведет к негативным эмоциям и чувствам (печали, страху, злости, депрессии), а если когниции нейтральны, то и чувства, соответственно, носят нейтральный характер (спокойствие, безразличие). Мысли, которые ведут к негативным эмоциям и поведению, в большинстве случаев, считает Альберт Эллис, являются иррациональными или ненаучными. [26] Чтобы научиться определять такие когниции, нужно освоить правила научно-исследовательского мышления и ими руководствоваться. Упражнения в рамках РЭТ и направлены на тренировку такого научного мышления, формулировку рациональных когниций, которые отвечают действительности и помогают человеку чувствовать и вести себя так, как бы ему этого хотелось. Правила научного мышления, помогающие определить степень рациональности когниций, формулируются следующим образом:

1. Основано ли данное утверждение на реальности и фактах?

2. Есть ли в этом утверждении логика?

3. Является ли данное утверждение флексибильным (гибким)?

4. Можно ли фальсифицировать данное утверждение?

5. Можно ли доказать справедливость или ложность данного утверждения?

6. Означает ли это утверждение, что если я всегда буду придерживаться его, то во всех случаях буду поступать хорошо и буду получать хорошие результаты?

Базовые когниции определяют жизнедеятельность человека и играют важную роль в состоянии его психического здоровья. [9]

Таким образом, процесс возникновения неврозоподобных расстройств в результате нарушения базовых когниций может выглядеть следующим образом. Существование нарушенных базовых когниций в определенный момент времени приводит к формированию неразрешимого внутреннего конфликта (поскольку иррациональные мысли не логичны и не научны, то они не находят подтверждения в реальной жизни, вместе с тем, их автор уверен в верности своих мыслей; в результате возникает противоречие, которое не может разрешиться, поскольку требует изменения базовой когниции, в справедливости которой автор уверен и не собирается ее менять). При возникновении соматического заболевания и без того недостаточные ресурсы для разрешения существующего противоречия еще сокращаются, в результате общего ослабления организма, и конфликт начинает развиваться в деструктивном направлении. Внутреннее напряжение не находит разрядки и проявляется в неврозоподобной симптоматике.

Таким образом, в ходе нашего исследования мы попытаемся выявить наличие внутреннего конфликта у пациентов с неврозоподобными расстройствами и определить, является ли он следствием ощутимой разницы между реальным и идеальным образом «Я». А также, является ли он неразрешимым в результате наличия иррациональных когнитивных схем (нарушенных базовых когниций).

Кроме того, мы попытаемся выяснить, каковы особенности психотипа больных неврозоподобными расстройствами.

Подобные исследования, с нашей точки зрения, расширяют значение психогенных факторов в органической патологии. Дают понять, что природа неврозоподобных расстройств лежит не только в астенизации, но и подкрепляется соответствующими динамическими психическими составляющими, такими как психологический конфликт. При таком понимании основ формирования неврозоподобных расстройств значительно расширяется спектр показаний для психотерапии больных с подобными нарушениями в психической сфере.

Материалы и методы исследования

В исследовании принимали участие пятнадцать человек, проходящих лечение в городском стационаре Центральной медико-санитарной части - 51 города Железногорска. Обследуемые - пациенты пульмонологического отделения, отделения неврологии. У всех пациентов, согласно оценке лечащих врачей, наблюдались неврозоподобные расстройства, сформировавшиеся на фоне основного соматического заболевания. В числе диагнозов, поставленных врачами участникам нашего исследования - воспаление легких, бронхиты, позвоночная грыжа.

В исследовании нами были использованы такие методики как ОНР (опросник невротических расстройств), ДМО (диагностика межличностных отношений), а также правила научного мышления. Разработанные Альбертом Эллисом в рамках Рационально-эмотивной терапии.

При решении задач, направленных на выявление лиц, страдающих неврозами и неврозоподобными расстройствами, а также лиц с повышенным риском нервно-психической дезадаптации, могут быть использованы психодиагностические методики, основанные на самооценке испытуемого как источнике диагностической информации и критерии клинической динамики в процессе лечения.

Среди используемых в этих целях экспериментально-психологических методик преобладают методики, направленные на выявление и квалификацию собственно невротических и неврозоподобных нарушений и симптомов. В то же время практически отсутствуют психодиагностические инструменты, сочетающие направленность как на особенности нервно-психического состояния, так и на патогенетически с ним связанные особенности личности испытуемого.

К таким методикам относится многошкальный опросник BVNK-300, разработанный в Германии в 1982 году. Опросник BVNK-300 направлен на выявление субъективных проявлений невротических и неврозоподобных нарушений в соматической и психических сферах.

Русский вариант опросника ВVNK-З00 был адаптирован, рестандартизован и предварительно апробирован Г. Х. Бакировой в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева под руководством профессора Б. Д. Карвасарского.

В дальнейшем в лаборатории медицинской психологии и психодиагностики Института им В. М. Бехтерева осуществлена модификация методики. Было проведено редактирование содержащихся в опроснике утверждений, разработана новая интерпретация шкал, содержательно раскрывающая характеристики субъективного восприятия физического и нервно-психического состояния, собственных эмоционально-личностных особенностей больного. Кроме того, был усовершенствован способ анализа получаемых в исследовании данных с целью обеспечения сопоставимости степени выраженности отдельных нарушений невротического и неврозоподобного спектра и связанных с ними индивидуально-личностных особенностей у конкретного больного. Для этого в систему обработки данных и принятия диагностического решения была введена процедура перевода первичных («сырых») шкальных оценок в стандартизованные. Получаемые при графическом представлении результатов "профили" шкальных оценок характеризуют интраструктуру выявляемых нервно-психических нарушений и индивидуально-психологических особенностей больного. Были уточнены и "ключи" шкал опросника.

Модифицированная таким образом методика, получившая название "Опросник невротических расстройств" (ОНР), является эффективным психодиагностическим инструментом для дифференцированной оценки структуры и степени выраженности невротических и неврозоподобных состояний, а также особенностей личности, потенциально значимых для генеза неврозов и психосоматических расстройств. Эта методика была использована в нашем исследовании.

Опросник невротических расстройств (ОНР) содержит 300 пунктов - утверждений. Эти утверждения образуют 30 шкал (15 клинических шкал, 7 личностных шкал, 6 специальных шкал 2 контрольные шкалы). Клинические шкалы отражают жалобы больного в соматической и психической сфере. Личностные шкалы характеризуют полярные личностные свойства, патогенетически значимые для развития невроза и отражающие невротические изменения личности. Специальные шкалы выявляют некоторые патологические состояния и пристрастия испытуемого. Контрольные шкалы выявляют отношение испытуемого к процессу исследования.

Ниже приводятся номера и названия шкал "Опросника невротических расстройств" (ОНР). Для личностных шкал, имеющих биполярный характер, название дается по полюсу, соответствующему высоким значениям шкалы.

Клинические шкалы:

1. "Степень ухудшения общего самочувствия"

2. "Колебания интенсивности жалоб"

3. "Расстройства в сфере пищеварения"

4. "Расстройства сердечно-сосудистой деятельности"

5. "Нарушения общей чувствительности"

6. "Нарушения моторики"

7. "Психическая истощаемость"

8. "Нарушения сна"

9. "Повышенная возбудимость"

10. "Переживание своей малоценности"

11. "Пониженная работоспособность"

12. "Навязчивые мысли и действия"

13. "Немотивированный страх"

14. "Фобические расстройства"

15. "Нарушения социальных контактов"

Личностные шкалы:

16. "Неуверенность в себе"

17. "Познавательная и социальная пассивность"

18. "Невротический сверхконтроль поведения"

19. "Аффективная неустойчивость"

20. "Интровертированная направленность личности"

21. "Ипохондричность"

22. "Социальная неадаптивность"

Специальные шкалы:

23. "Злоупотребление курением" .

24. "Злоупотребление лекарственными средствами"

25. "Злоупотребление алкоголем"

26. "Гипоманиакальные проявления"

27. "Паранойяльная настроенность"

28. "Галлюцинаторно-бредовые нарушения"

Контрольные шкалы:

29. "Симуляция"

30. "Диссимуляция"

В соответствии с инструкцией испытуемый отвечает, насколько каждое из 300 утверждений опросника соответствует его настоящему состоянию. Для оценки степени соответствия используется шестибалльная шкала. При этом 1 - обозначает, что данное высказывание не соответствует состоянию испытуемого; 6 -- обозначает, что данное высказывание полностью соответствует состоянию испытуемого. На регистрационном листе испытуемый отмечает балл выбранного ответа.

При анализе данных исследования вычисляется несколько видов шкальных оценок. Основным видом таких оценок являются так называемые "сырые" оценки. "Сырые" оценки вычисляются для всех 30 шкал опросника с использованием "ключей".

Для клинических, специальных и контрольных шкал "сырые" оценки получаются в результате суммирования баллов ответов испытуемого на все утверждения шкалы.

Модификация анализа данных опросника BVNK-300 позволяет обеспечить сопоставимость результатов тестирования по отдельным шкалам и со средне-нормативными данными. С этой целью предусматривается преобразование "сырых" шкальных оценок (R) в стандартизованные оценки (Т).

В стандартизованной системе оценок средняя величина Т-оценки для любой шкалы опросника в нормативной группе равна 50 при стандартном отклонении, равном 10.

На основании оценок клинических шкал могут быть выявлены и описаны симптомокомплексы невротических и неврозоподобных нарушений в психической и соматической сферах, произведена сравнительная оценка их выраженности. В процессе использования методики целесообразно обращаться не только к шкальным оценкам, но и к конкретным ответам испытуемого на утверждения, входящие в шкалу.

Такое сочетание количественного и содержательного подходов к анализу данных целесообразно использовать и при интерпретации личностных шкал.

При рассмотрении результатов исследования для блока личностных шкал анализируется "профиль" шкальных оценок с учетом его высоты, конфигурации, соотношения отдельных шкал.

Ниже приводятся основные личностные характеристики, выявляемые с помощью биполярных личностных шкал ОНР.

Неуверенность в себе.

Высокое значение оценок: повышенная тревожность, неуверенность, трудности при принятия решений и в ситуациях выбора, склонность к тщательному обдумыванию поступков, самоанализу; неудовлетворенность собой, пониженная самооценка; в социальных отношениях - робость, зависимость, ожидание неудач, неуспеха, неприятия; отсутствие стеничности и самостоятельности в поведении.

Низкое значение оценок: уверенность в себе, самостоятельность, независимость, стеничность.

Познавательная и социальная пассивность.

Высокое значение оценок: низкая интеллектуальная продуктивность, замедление ассоциативных процессов, склонность к длительному обдумыванию; ограниченный круг и недифференцированный характер интересов; низкая социальная активность, недостаточная общительность, затруднения в установлении контактов, отсутствие потребности в широких и разнообразных межличностных связях.

Низкое значение оценок: подвижность и пластичность интеллектуальных процессов, разнообразные интересы, активный поиск информации и впечатлений; социальная смелость, уверенность, настойчивость, склонность к риску, стремление к широким и разнообразным контактам.

Невротический сверхконтроль поведения.

Высокое значение оценок: неуверенность в сочетании с повышенной интроспективностью, сознательным контролем поведения, утрированной склонностью к обдумыванию, планированию, рационализации; инертность и "застреваемость" переживаний; в поведении и социальных контактах - "зажатость", отсутствие раскованности, спонтанности, естественности и непринужденности.

Низкое значение оценок: спонтанность эмоциональных реакций и поведения в целом, свободная самореализация, динамичность принимаемых решений, оценок, поступков, отсутствие интроспективности и склонности к рефлексии, уверенность в себе.

Аффективная неустойчивость.

Высокое значение оценок: несдержанное, плохо контролируемое поведение, преобладание аффективных форм реагирования, раздражительности, вспыльчивости, неконформность и необдуманность поступков; плохая переносимость стресса с возможностью дезадаптивных форм поведения, агрессивности.

Низкое значение оценок: эмоциональная стабильность и уравновешенность, отсутствие аффективной обусловленности, и необдуманности поведения; высокая фрустрационная толерантность, преобладание пластичных, конструктивных способов преодоления стресса.

Интровертированная направленность личности

Высокое значение оценок: социальная дистанцированность, потребность в одиночестве, дискомфорт в ситуациях широкого социального взаимодействия, индивидуальный рисунок поведения и способов деятельности.

Низкое значение оценок: социально ориентированное поведение, открытость и легкость в контактах, потребность в общении, способность к групповому взаимодействию.

"Ипохондричность"

Высокое значение оценок: чрезмерная сосредоточенность на состоянии здоровья, отдельных психических и соматических функциях, стремление поддерживать правильный образ жизни с целью избежать заболевания, тревожные опасения в связи с риском заболевания.

Низкое значение оценок: беспечное, нетревожное отношение к состоянию своего .здоровья, отсутствие стремления к превентивным мерам в связи с риском заболевания и щадящему стилю жизни.

Социальная неадаптивность

Высокое значение оценок: плохая приспособляемость в социальных ситуациях, снижение социальной перцепции и понимания нюансов межличностных отношений, отсутствие критичности в отношении правильности и принятия окружающими своего поведения.

Низкое значение оценок: адаптивность, пластичность, дифференцированность социального поведения; хорошие коммуникативные способности и стремление к сотрудничеству.

Контрольные шкалы позволяют выявить склонность испытуемого в момент исследования к симулятивным или диссимулятивным ответам.

Склонность к симуляции констатируется при превышении "сырой" шкальной оценкой R порогового значения, равного 27. Склонность к диссимуляции при превышении порогового значения, равного 40.

Другая методика, которая была использована нами в исследовании - ДМО. Диагностика межличностных отношений представляет собой модифицированный вариант интерперсональной диагностики Т. Лири, автор которой является последователем идей Салливэна. Теоретический подход Г. С. Салливэна к пониманию личности базируется из представлении о важной роли оценок и мнения значимых для данного индивида окружающих, под влиянием которых происходит его персонификация, т. е. формируется личность. В процессе взаимодействия с окружением личность проявляется в стиле межличностного поведения. Реализуя потребность в общении и в осуществлении своих желаний, человек сообразует свое поведение с оценками значимых других на уровне осознанного самоконтроля, а также (неосознанно) с символикой идентификации.

Основываясь на том, что личность проявляется в поведении, актуализированном в процессе взаимодействия с окружающими Тимоти Лири систематизировал эмпирические наблюдения в виде 8-ми общих или 16-ти более конкретизированных вариантов межличностного взаимодействия. На психограмме они представлены в виде замкнутого континуума, по периметру которого расположены характеристики стиля межличностного поведения. Полярно по отношению друг к другу расположены варианты негативно коррелирующих между собой типов. Соответственно типам межличностного поведения был разработан опросник, представляющий собой набор достаточно простых характеристик-эпитетов, всего - 128. Тест был задуман как подспорье для клинической диагностики и проходил проверку на валидность сопоставлением данных методики с результатами обследования MMPI. Была обнаружена достоверная связь между типами интерперсонального поведения, выделенными Лири, и определенными клинически очерченными состояниями, проявляющимися аналогичными поведенческими характеристиками, что нашло, свое отражение в соответствующих подъемах шкал профиля MMPI. Так же, как многие другие методиками, ориентированные на диагностику личностных свойств (тест восьми влечений Сонди, многофакторный метод исследования личности MMPI), формирование методики Лири происходило с использованием контрастных, болезненно заостренных моделей межличностного стиля поведения, свойственных лицам с психическими отклонениями.

Не исключая правомерности концептуальной позиции, лежащей в основе оригинального варианта методики, следует отметить, что многолетний опыт применения модифицированного варианта данной методики позволил рассмотреть феноменологию метода в контексте иной концепции, с позиций индивидуально-типологического подхода. Опираясь на положение С. Л. Рубинштейна о роли врожденных индивидных свойств, через призму которых преломляется усваиваемый социальный опыт в процессе формирования личности, и исходя из понимания личности как единства биологических и социальных факторов, авторы ДМО предлагают к рассмотрению приведенную ниже типологию устойчивых личностных свойств, в основе которой лежит теория ведущих тенденций. Эмоционально-динамический паттерн, уходящий корнями в тип высшей нервной деятельности и свойства нервной системы, играет важную роль в формирований базисных индивидуально-личностных свойств, структура которых определяется ведущей тенденцией или несколькими тенденциями, придающими индивидуальную окраску и определенную качественную специфику стилю переживаний, мышления, межличностного поведения и основной направленности, силе мотивации. Более того, формируя характер человека, ведущие тенденции эмоционально-динамического индивидуально-личностного паттерна в известной степени ограничивают русло, в рамках которого формируются более высокие уровни личностного развития, создавая определенную избирательность и тропизм в отношении тех или иных ценностей, а также возможных вариантов и направлений социальной активности.

С другой стороны, если рассматривать личность как систему отношений (В. Н. Мясищев), то в широком спектре разных ценностей и объектов, входящих в эту систему, для полноты исследования необходимо изучать отношение индивида к самому себе, к своему "Я" - актуальному и идеальному, а также особенности межличностных отношений, включаемых в сферу его микросоциума. Метод интерперсональной диагностики в модифицированном варианте оптимально удобен для изучения структуры межличностных и внутриличностных отношений, обнаружив также определенные индивидуально-типологические аспекты, лежащие в основе поведенческого паттерна.

В сложной иерархии психодиагностических методов данная диагностика занимает место между анкетными методами, результаты которых базируются на прямом содержательном анализе ответов испытуемых, и такими многофакторными опросниками, как 16-факторный анализ личности Кеттелла, EPI Айзенка, которые не застрахованы от мотивационных искажений и сильно подвержены влиянию установки испытуемого на процедуру обследования. В связи с этим правомерно считать ее вариантом упорядоченного опросника, рассчитанного на субъективную самооценку испытуемого и оценку им значимых других. Однако, анализ данных, получаемых с помощью модифицированного варианта методики, и сопоставление этих данных с результатами других психодиагностических тестов, позволили обнаружить некоторые новые, более широкие возможности ее использования и интерпретации с позиций вышеописанной концепции. Факторы метода интерперсональной диагностики обнаружили высокую корреляционную связь с ведущими типологическими тенденциями. Сопоставление восьми "октантов" метода диагностики межличностных отношений (каждый из которых выявляет определенный стиль межличностного взаимодействия индивида со средой) с системой координат, отражающей структуру человеческой типологии, показало достоверность их сопряженности (Р = 0,73). Кроме того, данные ДМО позволили по-новому подойти к проблеме самооценки, критичности и самоконтроля личности, а также значительно обогатили социально-психологическое исследование малых групп.

Метод диагностики межличностных отношений отличается от оригинальной методики Т. Лири в основном способом интерпретационного подхода, обоснованного сопоставлением феноменологии данного метода с результатами других психодиагностических исследований и данных объективного наблюдения.

Кроме того, была проведена работа по адаптации вербального сти-мульного материала методики. Разработан иной, более удобный и быстрый, способ регистрации и обсчета данных.

Методика представляет собой набор лаконичных характеристик, по которым испытуемый оценивает себя - свое актуальное «Я». Это - образ собственного «Я» на момент обследования. Каждая из 128 характеристик имеет совой порядковый номер. Оценивая себя по пунктам опросника, испытуемый должен отмечать номера, соответствующие тем характеристикам, которые он у себя находит, оставляя незачеркнутыми остальные, отражающие отсутствующие у испытуемого свойства.

После того как испытуемый оценит свое реальное «Я», он оценивает свое идеальное «Я», образ к которому он стремится.

Когда испытуемый оценит себя и образ своего идеального «Я» подсчитываются баллы (отдельно по каждому образу) по 8 вариантам межличностного взаимодействия:

I. Властный - лидирующий.

Выше 8 баллов: Догматизм и деспотичность, нетерпимость к критике, переоценка собственных возможностей.

Ниже 8 баллов: Хороший руководитель, советчик, наставник и организатор.

II. Независимый - доминирующий.

Выше 8 баллов: Самодовольство, чувство превосходства по отношению к окружающим, обособленная позиция в группе.

Ниже 8 баллов: Уверенный, независимый и соперничающий.

III. Прямолинейно-агрессивный

Выше 8 баллов:. Чрезмерное упорство, недружелюбие, несдержанность и вспыльчивость.

Ниже 8 баллов: Искренность, непосредственность, настойчивость в достижении цели.

IV. Недоверчивый - скептический.

Выше 8 баллов:, обидчивость, недоверчивость, склонность к критицизму, недовольство окружающими, подозрительность.

Ниже 8 баллов: Реалистическая база суждений, скептицизм и не конформность.

V. Покорно-застенчивый.

Выше 8 баллов: Полная покорность, повышенное чувство вины, самоуничтожение.

Ниже 8 баллов: Скромность, застенчивость, охотно выполняет чужие обязанности.

VI. Зависимый - послушный.

Выше 8 баллов: Сверх конформность, полная зависимость от мнения окружающих.

Ниже 8 баллов: Потребность в помощи и доверии со стороны окружающих.

VII. Сотрудничающий - конвенциальный.

Выше 8 баллов: Компромиссное поведение, несдержанность в излиянии своего дружелюбия.

Ниже 8 баллов: Стремление к сотрудничеству с группой, дружелюбие.

VIII. Ответственно-великодушный.

Выше 8 баллов: Гиперсоциальные установки, альтруизм, мягкосердечность, сверхобязательность.

Ниже 8 баллов: Выраженная готовность помогать и сочувствовать окружающим.

Далее образы реального и идеального «Я» сравниваются, на основе чего делаются выводы относительно характера межличностных отношений испытуемого, путей компенсации тех личностных свойств, которые ухудшают адаптацию личности в социальной среде, внутриличностных проблемах.

На основе полученных данных с каждым испытуемым проводилась беседа с целью выявить базовые когниции, убеждения, которыми они руководствуются в жизни. Выявленные когниции с помощью правил научного мышления, разработанных Альбертом Эллисом в рамках Рационально-эмотивной терапии, были проверены на иррациональность.

Результаты и обсуждение

Отклонения от нормы по показателям клинических шкал ОНР зафиксированы у всех членов группы. Число отклонений от нормы наблюдается минимум по 3-м шкалам, максимум по 10. У большего числа испытуемых отклонения от нормы наблюдаются больше, чем по больше 6-ти шкалам (рисунок 1).

У всей группы по результатам ОНР наблюдается высокое колебание интенсивности жалоб, практически у всех испытуемых - высокая степень ухудшения общего самочувствия, нарушение общей чувствительности, психическая истощаемость, нарушение сна. У 9 из 15 человек зафиксированы отклонения от нормы по шкале «навязчивые мысли и действия». У 10 из 15 - высокие показатели по шкале «немотивированный страх», у 8 из них также зафиксированы фобические расстройства. Отклонение от нормы по шкале «нарушение социальных контактов» зафиксировано у 7 человек. По 5 человек продемонстрировали повышенную возбудимость, переживание своей малоценности и понижение работоспособности. У 7 испытуемых зафиксированы жалобы на расстройства в сфере пищеварения, у 5 - на расстройства сердечно-сосудистой деятельности.

У большинства членов группы, по результатам изучения показателей личностных шкал, зафиксирована чрезмерная сосредоточенность на состоянии здоровья, отдельных психических и соматических функциях, тревожные опасения в связи с риском заболевания. У 9 человек высокие показатели по шкале «невротический сверхконтроль поведения», что говорит о неуверенности в сочетании с повышенной интроспективностью, сознательным контролем поведения, утрированной склонностью к обдумыванию, планированию, рационализации; инертность и «застреваемость» переживаний; в поведении и социальных контактах - «зажатость», отсутствие раскованности, спонтанности, естественности и непринужденности. У нескольких испытуемых с высокими показателями по шкале «невротический сверхконтроль поведения» также наблюдаются высокие значения по шкалам «познавательная и социальная пассивность», «интровертированная направленность», «социальная неадаптивность». Это может быть проинтерпретировано как наличие низкой интеллектуальной продуктивности, замедление ассоциативных процессов, склонность к длительному обдумыванию; ограниченный круг и недифференцированный характер интересов; низкая социальная активность, недостаточная общительность, затруднение в установлении контактов, отсутствие потребности в широких и разнообразных межличностных связях, потребность в одиночестве, дискомфорт в ситуациях широкого социального взаимодействия, индивидуальный рисунок поведения и способов действия.

Таким образом, наличие неврозоподобных расстройств подтвердилось у всех испытуемых. Наиболее выражены у группы отклонения по таким клиническим шкалам как «колебание интенсивности жалоб», «степень ухудшения общего самочувствия», «нарушение общей чувствительности», «психическая истощаемость», «нарушение сна», а также по личностной шкале «ипохондричность».

По результатам анализа данных, полученных с помощью ДМО можно констатировать, что у 12 из 15 испытуемых зафиксированы существенные различия (больше 4 баллов при максимально возможной разнице в пределах нормы - 8) между отдельными составляющими реального и идеального образа «Я». Это подтверждает наличие внутреннего конфликта обследуемых. У 11 человек в образе реального «Я» обнаружилось преобладание конформных установок, конгруэнтность в контактах с окружающими. 8 из них вошли в группу из 10-ти человек с выраженной неуверенностью в себе, податливостью мнению окружающих, склонностью к компромиссам. У 7-х испытуемых из числа последних, по результатам ДМО, заниженная самооценка. У большинства испытуемых, не смотря на диаметральные различия по другим показателям, общим является эмоциональная неустойчивость, выраженная потребность в понимании и сочувствии, поиски признания референтной группой, вегетативная нестабильность, склонность к конверсионным симптомам, соматизация конфликта с вытеснением из сознания истинных причин эмоционального дискомфорта.

У некоторых испытуемых обнаружились противоречивые тенденции в структуре реального образа «Я». Так, например, у двоих человек одновременно преобладают неконформные тенденции, склонность к конфликтным проявлениям и неуверенность в себе, податливость мнению окружающих, склонность к компромиссам.

По результатам клинической беседы методом Рационально-эмотивной терапии нарушенные базовые когниции, приводящие, по нашему мнению, к возникновению внутриличностного конфликта обнаружены у 12 из 15 испытуемых. Все они находят отражение либо в тех составляющих структуры реального образа «Я», ведущих тенденциях, которые испытуемые сознательно хотели бы изменить (и это подтверждает разница между реальным и идеальным образом «Я»), либо в тех составляющих, показатели по которым значительно преобладают над остальными.

Пример №1: Испытуемая 1. Проходит курс реабилитации после операции по удалению позвоночной грыжи. По результатам анализа данных ОНР отмечается высокая степень ухудшения самочувствия, высокие колебания интенсивности жалоб, нарушение общей чувствительности, высокая психическая истощаемость, нарушение сна, навязчивые мысли и действия, немотивированный страх, фобические расстройства, нарушение социальных контактов. Высокие показатели по шкале ипохондричности, чрезмерная сосредоточенность на состоянии здоровья, тревожные опасения, связанные с риском дальнейшего ухудшения здоровья.

По результатам ДМО, в структуре реального образа «Я» преобладание конформных установок, неуверенность в себе, заниженная самооценка, склонность к самоуничижению, болезненное переживание чувства вины, покорность, застенчивость. Эмоциональная неустойчивость, выраженная потребность в понимании и сочувствии, поиски признания референтной группой, гиперсоциальность установок, выраженная ориентация на общепринятые нормы поведения с подавлением спонтанности и неприязненных чувств, декларация альтруизма. Наблюдается резкий переход от покорно-застенчивого типа межличностных отношений в реальном образе «Я» к властно-лидирующему в идеальном образе «Я» (рисунок 2).

Сама испытуемая отмечает, что всегда стремилась быть идеальной дочерью, лучшей во всем. К этому ее призывал отец, занимавший ведущую общественную должность и очень дороживший мнением других людей. В силу своей профессиональной деятельности испытуемой часто приходилось выполнять роль старшего в коллективе, распределять обязанности, отдавать приказы и т.д. Но из-за своего мягкого характера у женщины, по ее мнению, не получалось быть хорошим руководителем. Она считает, что ее мягкотелость мешает быть ей лучшей в определенных ситуациях, и хочет избавиться от этого за счет приобретения властности, жесткости.

Выявленная нарушенная базовая когниция: «Я должна быть лучше всех, всегда и во всем, иначе мои близкие будут во мне разочарованы и будут меньше любить меня».

Пример №2: Испытуемая 5, проходит лечение в отделении пульмонологии. Диагноз - бронхит. Отклонения от нормы по клиническим шкалам ОНР наблюдаются в семи случаях. Помимо ухудшения самочувствия и высокого колебания интенсивности жалоб отмечаются расстройства сердечно-сосудистой деятельности, нарушение общей чувствительности, пониженная работоспособность, немотивированный страх, фобические расстройства. Ипохондричность.

Образы реального и идеального «Я» полностью совпадают, однако наблюдается противоречие в структуре личности - оценки по противоположным октантам «независимый - доминирующий» и «зависимый послушный» одинаково высоки и преобладают над другими составляющими. Независимость и упорство в отстаивании собственной точки зрения сочетается с неуверенностью в себе, податливостью мнению окружающих. Зафиксировано наличие проблемы независимости - подчиняемости, отражающей наличие необходимости повиноваться вопреки внутреннему протесту. Отмечаются также гипоманиакальные проявления с завышенной самооценкой, сниженной самокритичностью, сниженным самоконтролем, расторможенностью и повышенным фоном настроения.

Испытуемая отмечает, что каждый раз, как только появляется возможность показать свое превосходство над другими, вступить в борьбу и победить, она ее использует. При этом ее, как правило, не интересует то, что достанется победителю, важно именно выиграть, продемонстрировать свою силу. В результате такого своего поведения испытуемая часто попадает в конфликтные ситуации с коллегами по работе и друзьями. Тяжело переживает ссоры и размолвки, однако все равно не может себе отказать в удовольствии вновь почувствовать себя победителем. Считает, что одно из самых неприятных, даже ужасных событий в жизни, которое она никогда не хотела бы пережить - признание людьми ее слабости.

Выявленная нарушенная базовая когниция: «Я всегда должна быть сильной, и должна показывать это людям, если я не буду делать этого, то люди будут считать меня слабой и перестанут уважать, я ничего не буду для них значить, перестану существовать для них».

Пример №3

Испытуемой 7 20 лет, проходит лечение в пульмонологическом отделении. Диагноз - воспаление легких. Отклонения от нормы по шкалам ОНР наблюдаются в 10 случаях. Помимо отклонений, свойственных большинству членов обследуемой группы, отмечаются также расстройства в сфере пищеварения, повышенная возбудимость, переживание своей малоценности, немотивированный страх, нарушение социальных контактов.

По результатам ДМО можно отметить, что межличностные отношения испытуемой носят противоречивый характер. С одной стороны преобладают неконформные тенденции, склонность к конфликтным проявлениям, с другой - неуверенность в себе, податливость мнению окружающих, склонность к компромиссам. Судя по разнице между реальным и идеальным образом «Я», для испытуемой актуальна проблема подавленной враждебности, конфликт между признанием группой и враждебным отношением к окружающим. В идеальном образе «Я» недовольство окружающими, подозрительность, недоверчивость, обидчивость сменяются на готовность помогать и сочувствовать.

В частной беседе испытуемая сообщает о том, что у нее нет близких людей, кроме одного человека, за которого она собирается выйти за муж. Обследуемая отмечает, что старается избегать дружбы с людьми, вообще старается как можно меньше с ними общаться. На работе, с коллегами поддерживает только деловые отношения. Свою замкнутость и закрытость объясняет желанием защитить себя от расстройств и разочарований. Считает, что у нее тяжелый характер, из-за которого она постоянно ругается с людьми. Такие ситуации переносит тяжело, замыкается, не может зачастую удержаться от слез. Сам факт размолвки с кем бы то ни было может на несколько дней испортить настроение. В конфликтах всегда винит себя, эта мысль для нее мучительна.

Выявленная нарушенная базовая когниция: ««Я не должна ссориться или ругаться с людьми, если я делаю это, если ссоры случаются, то я - плохой человек».

Другие нарушенные базовые когниции, выявленные нами у испытуемых оказались следующими:

«Если я помогаю людям, то они должны тоже помогать и быть добрыми по отношению ко мне. Иное не допустимо».

«Я должна всегда соглашаться с мнением других людей, иначе они будут относиться ко мне плохо».

«Моя жизнь ужасна, потому что я слишком многое делал так, как мне говорили и советовали другие. Я должен прекратить прислушиваться к советам других, и жизнь моя наладится».

«Я должна быть сильной и независимой, потому что таким людям гораздо больше везет в жизни, таких все любят и уважают».

«Я должна быть добрее к людям, всегда быть по отношению к ним доброй, тогда они не сделают мне зла».

«Я должна лучше думать о людях и меньше говорить им о замеченных у них недостатках и промахах, тогда они действительно станут лучше и будут меньше ошибаться».

Как уже отмечалось, в каждом случае выявленные нарушенные базовые когниции находят отражение в характере межличностных отношений испытуемых (реальном или желаемом). И это подтверждает нашу мысль о том, что нарушенные базовые когниции являются одной из причин неразрешимости внутреннего конфликта, обусловленного противоречиями в структуре «Я», у больных неврозоподобными расстройствами.

На основании полученных данных, мы можем констатировать, что наша гипотеза подтвердилась. Мы обнаружили, что в психологических особенностях больного неврозоподобными расстройствами действительно заложен внутренний конфликт, который не проявляется до соматического патологического процесса и обладает такими характеристиками, которые не дают ему разрешиться.

В качестве таких характеристик можно назвать нарушенные базовые когниции, иррациональные мысли, убеждения, которые лежат в основе человеческого поведения. В них самих заложено противоречие, для устранения которого необходимо изменять сами когниции. Однако их носители уверены в том, что их убеждения верны, и причины производных противоречий, которые неизбежно возникают в результате нарушения базисных когнитивных схем, ищут в другом. При таких обстоятельствах внутренний конфликт не может разрешиться. Ресурсы, затрачиваемые при этом, постепенно истощаются. При возникновении соматического заболевания они подрываются еще и на органическом уровне. В результате конфликт «разрешается» неврозоподобной симптоматикой.

При недостаточном внимании к неврозоподобным расстройствам, возникающим на фоне соматических заболеваний, происходит утяжеление болезни. Человек не может вылечиться. Болезнь переходит в хроническую форму.

На основании проведенных нами исследований, мы можем говорить о необходимости учета при работе с неврозоподобными расстройствами именно психогенных факторов. Если в основе болезни заложен внутриличностный конфликт, то для излечения необходимо помочь больному продуктивно разрешить этот конфликт.

Использованные нами в исследовании методы могут быть и в дальнейшем использованы для выявления внутреннего конфликта и причин его неразрешимости у больных неврозоподобными расстройствами. Однако, следует отметить, что такая методика подходит не во всех случаях. Необходимым условием для работы является установление личного контакта между обследуемым и исследователем, доверительное отношение к последнему со стороны больного, готовность идти на контакт.

Подобные исследования, с нашей точки зрения, расширяют значение психогенных факторов в органической патологии. Дают понять, что природа неврозоподобных расстройств лежит не только в астенизации, но и подкрепляется соответствующими динамическими психическими составляющими, такими как психологический конфликт. При таком понимании основ формирования неврозоподобных расстройств значительно расширяется спектр показаний для психотерапии больных с подобными нарушениями в психической сфере.

невроз конфликт расстройство

Выводы

1. На основании проделанной комплексной диагностики можно заключить, что неврозоподобные расстройства у больных общесоматических учреждений представлены достаточно широко, они представляют в совей основе обострение психогенного конфликта и в этом смысле отличаются от неврозов лишь своим дебютом. При этом частота проявления НПР, их негативное влияние на развитие большинства заболеваний требует психотерапевтического вмешательства.

2. Результаты ДМО (Т. Лири) показали, что внутренний конфликт у больных с неврозоподобными расстройствами заложен в противоречивых особенностях структуры «Я» и может проявляться либо в существенной разнице между идеальным и реальным «Я» образом, либо в наличии противоположных поведенческих тенденций и, соответственно нецелесообразности поведения с точки зрения сохранения вегетативного равновесия.

3. С помощью правил научного мышления, разработанных А. Эллисом, нами определено, что внутренний конфликт у пациентов с неврозоподобными расстройствами имеет иррациональную основу, которая приводит к деструктивному развитию конфликта и увеличению тяжести соматического заболевания за счет возникновения неврозоподобных расстройств.

Литература.

1. Александров А. А. Современная психотерапия. - СПб, Академический проект, 1997. - 335 с.

2. Александровский Ю. А.. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 1993. - 400 с.

3. Александровский Ю. А.. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. - М.: Наука, 1976. - 272 с.

4. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психологических терминов Под ред. Канд. Мед. Наук Бокова С. Н. В 2 т. - Ростов-на-Дону: «Феникс». 1996.

5. Блейхер В. М., Крук И. В. Патопсихологическая диагностика. - Киев: Здоров я, 1986. - 280 с.

6. Бек А. Техники когнитивной психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. - 1996. - № 3 - С. 49 - 68.

7. Бек А. Когнитивная психотерапия депрессий // московский психотерапевтический журнал. - 1995. - № 3 - С. 69 - 92.

8. Гришина Н. В. Психология конфликта. СПб.: Питер, 2005. - 464 с.

9. Залевский Г. В. основы современной бихевиорально-когнитивной терапии и консультирования. - Томск, ЦПКЖК, 2002. - 112 с.

10. Карвасарский Б. Д. Неврозы. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - 576 с.

11. Карвасарский Б. Д. Головные боли при неврозах и пограничных состояниях. - Л.: Медицина, 1969. - 192 с.

12. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. - Л.: Медицина, 1982. - 272 с.

13. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. - М.: Медицина, 1985. - 304 с.

14. Карвасарский Б.Д., Простомолотов В. Ф. Невротические расстройства внутренних органов. - Кишинев: Штиинца, 1988. - 166 с.

15. Лурия А. Р. Курс общей психологии. Лекции. Эволюционное введение в психологию. М., 1970.

16. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. - М.: Медицина, 1977. - 112 с.

17. Манухина Н. М. Социальная дезадаптация пациентов с соматическими заболеваниями как объект психологической коррекции // Журнал практической психологии и психоанализа. - 2003, №3. Ежеквартальный научно-практический журнал электронных публикаций.