Особенности психологического консультирования семей с соматическими больными

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ИЗУЧЕНИИ ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ СЕМЬИ

1.1 Определение понятия «семейная психология», «семейная психотерапия»

1.2 История развития семейной психологии и психотерапии, основные направления и методы

Глава 2. Особенности психологического консульТИРОВАНИЯ СЕМЕЙ С соматическИМИ болЬНЫМИ

2.1 Психологические особенности соматического больного

2.2 Техники семейного консультирования. Описание и разбор консультативной практики

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Государственная охрана семьи -- одно из положений Конституции РФ. Государственная помощь семье состоит в создании сети детских учреждений, совершенствовании служб здравоохранения и быта, выплате пособий по случаю рождения ребенка, предоставлении оплачиваемых отпусков, льготах многодетным семьям и многом другом. В последнее время к этим видам государственной помощи добавляется новый -- психологическая помощь. Проблемы, которые возникают в семейной жизни и отражаются на ее качестве, на прочности брака и эффективности семейного воспитания, связаны не только с экономическими факторами, производственной занятостью женщин, урбанизацией жизни большей части населения. Социально-экономические процессы, сказываются на семейной жизни, преломляясь сквозь призму индивидуальных психологических особенностей, личностных установок, качеств и умений, специфику взаимоотношений членов семьи, т. е. через психологические факторы.

Общие, глобальные изменения типичных способов реагирования в обществе на те или иные ситуации, способов общения, важнейших установок и семейных ценностей происходят сравнительно медленно. От своевременности понимания причин семейных трудностей, от верности принятых решений, от способности реализовать позитивные намерения, т. е. от решения конкретных проблем, возникающих в семейной жизни, зависит и семейное, да и личное будущее человека. Здесь и обнаруживается потребность в своевременной помощи психолога или социального работника, в его профессионально-компетентном и тактичном вмешательстве в складывающуюся ситуацию, в частности, в процесс формирования взаимоотношений в семье с психосоматическими больными.

По данным статистических сборников России в настоящее время наблюдается высокий уровень заболеваемости населения хроническими соматическими болезнями, которые обусловливают диспансеризацию и инвалидизацию. Существенно меняется структура заболеваемости: происходит замена доминировавших ранее соматических заболеваний на относительно новые, связанные с личностными особенностями человека, его образом жизни, положением в социальной среде [8 c.54]. При этом у специалистов системы здравоохранения, ежедневно имеющих дело с жалобами соматического характера, происходит трансформация традиционных взглядов на болезнь: вместо характеристики болезни как суммы органических нарушений и их физических проявлений она стала рассматриваться в связи с личностью больного. Изменение взглядов на феномены болезни и здоровья происходит и в обществе в целом. Вполне закономерно возникает интерес к психологическим аспектам возникновения, течения и преодоления телесных заболеваний.

В настоящее время от 30 % до 50 % больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары, составляют практически здоровые люди, нуждающиеся лишь в коррекции эмоционального состояния; минимум у 25% лиц с действительно соматическими страданиями значительную роль в клинической картине играют невротические черты. По мнению большинства авторов [9 c. 297], в основе возникновения соматических заболеваний лежит нарушение психической деятельности человека. Но с другой стороны соматические заболевания, вызванные неблагоприятными условиями жизни и состоящие в поражении внутренних органов или целых систем, нередко так, же вызывают различные психические расстройства. Таким образом, можно сделать вывод, что причинно-следственная связь психологии конкретного человека и соматических заболеваний существует. Любая болезнь служит сигналом какого-то нарушения в системе, объединяющей разум, тело и эмоции.

Важным аспектом в излечении соматических заболеваний является ближайшее окружение человека: его семья. Отпечаток накладывает воспитание, семейные традиции, устои, распределение ролей в семье. Очень важным являются принятые в семье способы и методы выражения чувств и эмоций. Серьезная болезнь одного из членов семьи оказывает влияние не только на самого больного. Она нарушает привычный ход жизни всех членов семьи, вносит ограничения (экономические, сексуальные и т.д.), требует создания особого режима для больного, перераспределения обязанностей, заставляет менять планы на будущее, испытывать чувство страха, неопределенности, беспомощности, которые охватывают больного и его близких.

Семейная консультация, которую может оказать психолог или социальный работник, помогает решить вопросы отношения к проблемам здоровья, болезни, лечения и профилактики; помогает семье не только приспособиться к уходу за больным и его лечению, но и активно направлять и корректировать реабилитацию, как физическую, так и психологическую.

Глава 1. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ИЗУЧЕНИИ ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ СЕМЬИ

1.1 Определение понятий «семейная психология» и «семейная психотерапия»

Семейная психология - раздел современной психологии, изучающий развитие человека в семейном окружении, психологические особенности внутрисемейных взаимоотношений, психологические механизмы адаптации семьи в социуме.

Семейная психология, основывается на данных исследований в социологии семьи, различных отраслей психологического знания, семейной психотерапии, психологического консультирования, психопрофилактической и социальной работе с семьями. Дает психологическую характеристику здоровой семьи и семейной патологии, а также способствует практическому применению этого знания в ходе психологической помощи семьям. Данные, которыми располагает психология семьи, являются основанием для формирования различного рода социальных и психологических программ, направленных на помощь семье. Они также служат источником разработки научных принципов подготовки специалистов, работающих с семьей, коррекции внутрисемейных взаимоотношений.

Предмет семейной психологии - специфика психологического подхода к изучению семьи как системы межличностных взаимодействий, ее структуры (половозрастной и ролевой) и функций (защита индивида от манипулятивных воздействий общества и приспособление его к жизни в этом обществе).

Семейная система психологически характеризуется такими свойствами как целостность, повторяющиеся образцы взаимоотношений, функционирование и развитие по собственной логике, независимо от окружающих условий. Внутрисемейные межличностные взаимодействия способствуют как ассимиляции культурных схем общества в структуру личности, так и приспособлению внутреннего мира индивида к культурным схемам общества.

Психологически помочь семье - значит способствовать тому, чтобы внутрисемейные взаимоотношения были отрегулированы в позитивную сторону, а это значит - чтобы семья помогала каждому ее члену эффективно развиваться. Негативному в семье необходимо противопоставить позитивное в ней, как в содержательно-процессуальном, так и в ценностно-культурном контекстах. Изучение психологических особенностей дисфункциональной и здоровой семьи - ключевой вопрос психологии внутрисемейных отношений.

Термин «дисфункциональная семья» обычно применяется в широком контексте к семейной системе, которая является источником неадаптивного поведения одного или нескольких своих членов, не обеспечивает необходимых условий для их личностного роста. По данным современных семейно-психологических исследований, дисфункциональные семьи имеют следующие характеристики: существование любых проблем в семье отрицается, испытывается недостаток в степени интимности, чувство стыда используются для мотивации индивидуального поведения, семейные роли являются жесткими, индивидуальная идентичность приносится в жертву семейной идентичности, а индивидуальные потребности - потребностям семьи в целом. Семейные мифы в дисфункциональной семье не соответствуют реальности, а юмор, нежная забота, оптимизм являются редкостью. Конфликты здесь закрыты, имеет место хроническая неприязнь одних членов семьи к другим. Дисфункциональность семейной системы приводит к многим психологическим симптомам и негативным социальным явлениям - таких как алкоголизм, наркомания, насилие, детские кражи, и т.д.) [7]. Функциональная (здоровая) семья характеризуется гибкой иерархической структурой власти, ясно сформулированными семейными правилами, сильной родительской коалицией, неповрежденными межпоколенными границами. Здоровая семья - это «система в движении», процесс непрерывного изменения, эволюции, становления. Семейные правила здесь открыты и служат позитивными ориентирами для роста. Допускается смена одних внутрисемейных треугольников и коалиций другими без возникновения при этом у членов семьи чувства ревности или ненадежности, что жизненно необходимо для установления личностно-социальных границ. Только когда вы свободны принадлежать чему-то, объединение имеет позитивный смысл - общность и свобода развиваются параллельно. Друзья членов семьи, соседи свободно входят во внутрисемейное пространство без страха быть отвергнутыми и с удовольствием принимаются в нем. Обычно в семейную систему включают три или даже четыре поколения семьи. При этом старшее поколение может общаться с младшим без того, чтобы прятаться за безличностное требование сохранять дистанцию - «уважать». Здоровая семья - это место открытого проявления близости, любви, так же как и ссор, и даже ненависти. Все свободны принимать участие в интенсивных межличностных взаимоотношениях, на основе любых человеческих чувств.

Семейная психотерапия есть область психотерапии, т. е. системы «лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного» [5 c. 476], которая включает в себя изучение семьи и воздействие на нее с целью профилактики и лечения различных заболеваний, а также последующей социально-трудовой реабилитации. Методы семейной психотерапии применяются, прежде всего, при непсихотических психогенных нарушениях (неврозах, острых аффективных и суицидальных реакциях, ситуативно-обусловленных патологических нарушениях поведения), при алкоголизме, наркоманиях, психопатиях, психозах и психосоматических заболеваниях.

Семейная психотерапия включает описание методов лечения, изучение условий их применения и оценку эффективности, а также методику подготовки психотерапевтов. Кроме того, к области семейной психотерапии относится еще целый ряд проблем, которые не рассматриваются другими отраслями психотерапии: нормально функционирующая семья, виды семейных нарушений, их профилактика, их влияние на психическое и соматическое здоровье ее членов, диагностика нарушений отношений в семье. В семейную психотерапию входят все те разделы, которые составляют любую отрасль медицины: норма, патология, диагностика, методы лечения и т. д., что побуждает некоторых авторов считать ее областью не психотерапии, а психиатрии в целом, и говорить о «семейной психиатрии».

К семейной психотерапии относятся вопросы медицинского (профилактического, лечебного, реабилитационного) воздействия на семейные отношения. Это необходимо подчеркнуть в связи с тем, что семейная психотерапия является в настоящее время лишь одним из существующих видов воздействия на семью.

Возникновение семейной психотерапии как мировоззрения и метода относят к 50-м гг. нашего столетия и обычно связывают с работами одного из ее пионеров -- Н. Аккермана. В своей книге «Психодинамика семейной жизни» он указывал на необходимость исследования семьи при изучении ряда психических заболеваний, предлагал методы семейной диагностики и воздействия на семью в терапевтических целях [2 c.52].

Идеи, которые легли в основание семейной психотерапии, появились еще в XIX в. В настоящее время существуют многочисленные направления семейной психотерапии -- психодинамическое, коммуникативное, поведенческое и др. Они различаются теоретической ориентацией, трактовкой семьи и ее участия в этиологии психических и соматических заболеваний и применяемыми методами. На сегодняшний день их совместными усилиями накоплен значительный практический опыт работы с семьей пациента, проведены исследования эффективности как семейной психотерапии в целом, так и отдельных ее методов.

семейный психология психотерапия соматический больной

1.2 История развития семейной психологии и психотерапии, основные направления и методы

В конце XIX века возникло учение о «семейной диагностике» и «семейном лечении» различных психических расстройств. Подлинным основоположником семейной терапии в России и одним из первых в мире считается И.В. Маляревский, который в 1882 году в Санкт-Петербурге основал врачебно-воспитательное заведение для психически больных детей и подростков, персонал которого уделял большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных, роли дисгармоничного воспитания в формировании тех или иных проявлений душевных болезней. С родственниками больных детей проводилось так называемое «семейное воспитание», являвшееся прообразом современной семейной терапии. Потребность в семейной терапии возрастала, особенно начиная с 40-ых годов ХХ века, после завершения 2-ой мировой войны. В настоящее время выделяют несколько основных направлений в семейной терапии: психодинамическое, системное и стратегическое, а также эклектическое. В своей книге «Психология и психотерапия семьи» Эйдемиллер Э.Г. и Юстицкис В. подробно рассказывают о направлениях и школах зарубежной семейной психотерапии, но здесь я лишь коротко перечислю их: школа Пало Алто. Джей Хейли, представитель школы Пало Алто, стал автором метода «проблеморешающей терапии». Многие методики им были позаимствованы у Милтона Эриксона. Хейли считал, что отношения в семье определяются исходом борьбы супругов за контроль над другими членами семьи. Симптом - один из способов контролировать поведение окружающих. По мнению Джея Хейли, задача психотерапии состоит в предоставлении людям других способов воздействия. Лечебный эффект семейной терапии значительно возрастает, если на терапевтической сессии собираются все члены семьи. Вкладом Хейли в семейную психотерапию стали различные директивы (задания) членам семьи. Другой крупной фигурой в школе Пало Алто был Мюррей Боуэн, которого считают одним из основоположников семейной терапии в США. К середине 60-ых годов 20-го века им был разработан метод семейной психотерапии, состоящий из 4-х принципов: 1. Определение и прояснение отношений. 2. «Невовлечение в треугольник» (Боуэн рекомендовал психотерапевтам не вовлекаться эмоционально в конфликты, а сосредоточивать своё внимание на процессе отношений); 3. Обучение супругов эффективному эмоциональному общению; 4. Занятие “Я-позиции”.

Семейная психоаналитическая терапия. Целью психоаналитической семейной терапии является изменение личности участников психотерапии таким образом, чтобы они были в состоянии взаимодействовать как целостные здоровые личности на базе нынешней реальности, а не на базе неосознаваемых отношений прошлого.

Семейная системная психотерапия. Крупнейшие представители этого направления - Мара Сельвини-Палаццоли, Клу Маданес, Сальвадор Минухин и др. В настоящее время системное направление считается одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных и терапевтически эффективных направлений семейной терапии. Значительное влияние на развитие этого направления оказали положения общей теории систем Ильи Пригожина. В системной семейной психотерапии семья рассматривается как целостная система, которая стремится к сохранению и эволюции сложившихся связей.

Основные шаги семейной системной психотерапии выглядят следующим образом: 1. Объединение психотерапевта с семьёй, присоединение его к предъявляемой семьей структуре ролей. 2. Формулирование психотерапевтического запроса. 3. Реконструкция семейных отношений. 4. Завершение психотерапии и отсоединение. Мара Сельвини-Палаццоли ввела такой принцип работы, когда бригада терапевтов разного пола работают с семьёй, а другие наблюдают за их работой, находясь за односторонне-прозрачным зеркалом. Единицей психотерапии является участие на всех сессиях всех ленов семьи, живущих под одной крышей. Частота встреч была 1 в месяц, всего до 10 сессий. Её метод был краток и внезапен, она использовала метод парадоксальных предписаний, стремилась вызывать изменения в семье внезапным решающим движением. Парадоксальное задание (иначе «инвариантное предписание») разрабатывалось очень тщательно и вовлекало всех членов семьи в серию действий, противоречащих сложившимся в семье ригидным правилам и мифам.

Стратегическая семейная психотерапия. Этот метод семейной терапии также называется «проблеморешающая», «короткая», так как он ориентирован на решение проблем. Наиболее известные фигуры этого направления - Джей Хейли, Карл Уитекер, Клу Маданес. Сутью стратегического подхода является разработка стратегии для решения проблем, так как изменения в семье важнее, нежели понимание причин нарушений.

Семейная поведенческая психотерапия. Семейная поведенческая терапия как свой основной принцип видит подкрепление поведения последствием, из чего следует, что паттерн поведения сопротивляется изменениям во всех случаях, кроме тех, когда возникнут более благоприятные последствия. Представителей этого направления интересует анализ последовательности поступков. За основу берётся положения, что удовлетворённость в браке в значительно большей степени обусловлена отсутствием взаимных фрустраций, нежели объёмом доставляемых друг другу удовольствий. Одной из наиболее часто применяемых техник является поведенческий тренинг родителей. Процесс психотерапии начинается с того, что терапевт переформулирует представления клиента о сущности проблемы и возможных путях её решения. Наиболее популярны следующие техники работы: формирование - достижение желаемого поведения небольшими порциями через последовательное подкрепление; жетонная система - использует деньги или очки в качестве вознаграждения детей за успешное поведение; контрактная система - включает в себя соглашение с родителями об изменении их поведения синхронно с изменением поведения ребёнка; обмен изменениями за вознаграждение; прерывание - наказание в виде изоляции.

Семейная поведенческая психотерапия - это один из самых популярных методов ввиду своей простоты и экономности, хотя часто терапевтические изменения оказываются однобокими или кратковременными.

Семейная коммуникативная терапия выделилась из направления Пало Алто. Ведущими представителями её являются П. Вацлавик, Д. Джексон и другие. Целью семейной коммуникативной терапии являются изменение способов коммуникации, или «сознательные действия с целью изменить плохо функционирующие образцы интеракций». Сначала представители этого направления, например, Вирджиния Сатир, ставили целью просто улучшение коммуникации в семье, затем эта идея сузилась до изменения именно тех способов коммуникации, которые поддерживают симптом. Основными группами техник семейной коммуникативной терапии являются: обучение членов семьи правилам ясной коммуникации; анализ и интерпретация способов коммуникации в семье; манипуляция коммуникацией в семье с помощью разных приёмов и правил. Этот вид семейной психотерапии не смог утвердиться как высокоэффективной метод.

Из представителей направления семейной психотерапии, основанной на опыте, наиболее известны Карл Уитейкер и Огаст Напир. Этот метод основан «на опыте и здравом смысле» [12 c. 102].

Супружеская психотерапия. Супружеской психотерапией называется форма психотерапии, которая ориентирована на семейную пару, помогает ей в преодолении семейных конфликтов и кризисных ситуаций, в достижении гармонии во взаимоотношениях, обеспечении взаимного удовлетворения потребностей. В настоящее время в супружеской психотерапии наиболее распространены динамический, поведенческий и гуманистический подходы. При динамическом подходе супружеская дисгармония рассматривается с точки зрения внутренней мотивации поведения обоих партнёров. Прослеживается динамика межличностных отношений и её связь с динамикой психических процессов. Целью поведенческого подхода в супружеской психотерапии является прежде всего изменение поведения партнеров, при этом используются методы обусловливания и обучения, что обеспечивает: 1. Управление взаимным положительным поведением супругов; 2. Приобретение необходимых социальных знаний и навыков, особенно в области общения и совместного решения возникающих проблем; 3. Выработку и реализацию супружеского соглашения о взаимном изменении своего поведения.

В гуманистическом подходе к психологической коррекции супружеских отношений ведущими являются представления о том, что в основе гармоничного брака лежат открытость, аутентичность, толерантность, потребность в самовыражении, принадлежности другому и независимое развитие личности каждого. Этот подход развился как противоположность динамическому, который излишне ориентирован на влияние исторического прошлого супруга и его родительской семьи, так и слишком манипулятивному поведенческому подходу. Здесь психотерапевт создаёт условия, в которых супруги стремятся к вербализации своих чувств и тем самым к улучшению взаимопонимания. Были сформулированы принципы открытого брака, создающего наиболее благоприятные условия для личностного роста партнёров: 1. Принцип реальности, «здесь и сейчас»; 2. Уважение к личной жизни партнёра; 3. Открытое общение - не «читать мысли» другого, а открыто говорить о своих чувствах и желаниях; 4. Подвижность в исполнении семейных ролей; 5. Равноправие; 6. Доверие; 7. Аутентичность - знать себя и свою цену, ценить право другого жить согласно своим представлениям; 8. Открытое партнёрство - каждый имеет право на собственные интересы и увлечения.

Семейное консультирование. Семейное консультирование - это одна из разновидностей семейной психотерапии, которая имеет свои отличительные признаки и границы терапевтического вмешательства. Семейное консультирование развивалось параллельно с семейной терапией, взаимно обогащая друг друга. Основной целью, стоящей перед семейным консультированием, является изучение проблемы члена или членов семьи для изменения взаимодействия в ней и обеспечения возможностей личностного роста.

Семейное консультирование и семейная терапия отличаются друг от друга: во-первых, семейное консультирование не принимает концепцию болезни. Во-вторых, оно ставит акцент на анализе ситуации и аспектов ролевого взаимодействия в семье. В-третьих, оно призвано помочь в поисках личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации. В числе ведущих теоретических концепций семейного консультирования приводятся когнитивно-поведенческая терапия, рационально-эмоциональная терапия и другие. Этим обусловлено то разнообразие приёмов и методов, которые имеются в его арсенале. Основные принципы и правила семейного консультирования сводятся к следующим пунктам: 1. Установление контакта и присоединение консультанта к клиентам. Достигается с помощью соблюдения конструктивной дистанции, способствующей оптимальному общению, а также приёмов синхронизации мимики и дыхания консультанта и консультируемого, использования консультантом речевых форм, отражающих доминирующую репрезентативную систему того, кто сообщает о своей семейной проблеме. 2. Сбор информации о проблеме клиента с использованием приёмов мета- моделирования (НЛП) и терапевтических метафор. Чтобы достичь этой цели, консультант может задавать уточняющие вопросы типа: «Какого результата Вы хотите достигнуть?», «Чего Вы хотите?», «Попробуйте сказать об этом без отрицательной частицы «нет», то есть словами, описывающими положительный результат». 3. Обсуждение психотерапевтического контракта, что является одной из важнейших задач семейного консультирования. На этом этапе происходит обсуждение того, как будет распределяться ответственность между клиентом и его консультантом. Например, консультант отвечает за условия безопасности семейного консультирования, за технологии доступа к разрешению проблемы клиента. В свою очередь, клиент становится ответственным за собственную активность, искренность в желании изменить своё ролевое поведение и так далее. После успешного прохождения этой фазы участники договариваются о продолжительности работы (например, 3-6 часов), длительности проведения одного сеанса и периодичности терапевтических встреч (например, сначала 1 раз в неделю, впоследствии уже реже - 1 раз в 2-3 недели). Наконец, обсуждаются условия оплаты, а также санкции за нарушение сторонами условий контракта. 4. Далее происходит уточнение проблемы клиента, также определяются ресурсы семьи в целом и каждого её члена в отдельности. Этому способствуют вопросы наподобие: «Как вы раньше справлялись с трудностями? Что вам в этом помогало?», «В каких ситуациях вы были сильными? Как вы использовали свою силу?» 5. Проведение собственно консультации. Здесь необходимо укрепить веру клиентов в успешность и безопасность процедуры консультирования: «Ваше желание осуществить изменения, ваш прежний опыт, активность и искренность в сочетании с желанием консультанта сотрудничать с вами, его профессиональные качества и опыт работы будут надёжной гарантией успешности работы». С участниками консультирования обсуждают положительные и отрицательные стороны сложившихся стереотипов поведения, например, с помощью таких вопросов: «Что, по вашему мнению, является самым негативным в сложившейся ситуации? А что самое хорошее в этих обстоятельствах?» Осуществляется совместный поиск новых шаблонов поведения. Консультант предлагает следующие вопросы: «Чего вы ещё не делали, чтобы разрешить проблему? Как вели себя значимые для вас люди, если оказывались в сходной ситуации? Смогли бы вы так поступить?» или «Что поможет вам совершить такой же поступок?» Консультант может использовать приёмы визуализации: клиенты, находясь в трансе, создают образ новой ситуации, фиксируя при этом возникающие кинестетические ощущения. 6. «Экологическая проверка». Консультант предлагает членам семьи представить себя в сходной ситуации через 5-10 лет и исследовать своё состояние. 7. Приближаясь к завершению семейного консультирования, консультант предпринимает усилия по «страхованию» результатов. Это связано с тем, что клиенты иногда нуждаются в действиях, помогающих им обрести уверенность при освоении новых шаблонов поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание и приглашение прийти на повторную консультацию спустя некоторое время для обсуждения полученных результатов. 8. Отсоединение. Такая процедура оказывается нужной в ряде случаев. Например, в литературе описывается, как это делал Джей Хэйли с помощью «парадоксального задания», точное выполнение которого приводит к противоположному результату. Молодым супругам, с которыми проводилась консультация по поводу выражения своих чувств, было предложено ссориться по часу в день «для проверки своего эмоционального реагирования». Хэйли учитывал, таким образом, человеческую природу, зная, что никто не будет сознательно вредить себе. Супруги попробовали выполнять задание и бросили его, у них укрепилось желание ценить друг друга, и они приняли решение отказаться от услуг «поглупевшего консультанта», таким образом, совершилось «отсоединение».

В настоящее время семейное консультирование является широко востребованным видом психотерапевтической помощи среди населения России. Семейные консультанты работают в психологических центрах, в консультациях, действующих в системе министерства социальной защиты и комитетов по охране семьи и детства, а также в других учреждениях.

Глава 2. Особенности психологического консульТИРОВАНИЯ СЕМЕЙ С соматическИМИ болЬНЫМИ

2.1 Психологические особенности соматического больного

Особенности личности у больных с хроническими заболеваниями издавна привлекают к себе внимание медицинских психологов. В современных условиях эта проблема приобретает особенно большое значение в связи со значительным ростом психогенных по своей природе психосоматических заболеваний и выраженной «невротизацией» наиболее распространённых в практике заболеваний.

Любая хроническая болезнь независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональная система оказывается пораженными ею, ставит человека в психологически особые жизненные обстоятельства, или, иначе говоря, создает особую объективную социальную ситуацию развития психики человека. В этом отношении самые разные хронические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства [10 c.18].

Психика хронически больных приобретает особую специфику, жизненные ценности получают иные смысловые характеристики, изменяется самосознание. Содержание социальной ситуации развития в условиях болезни складывается из различных форм личностного переживания кризисов. Жизнь со многими хроническими болезнями описана Соколовским С.Р. как взаимосвязь депрессии, напряжения, боли и процесса болезни или неспособности нормально функционировать. Увеличение напряжения в жизни человека при больших требованиях в работе могло бы привести к увеличению уровня деятельности, большей усталости, напряжению мышц и психологическому ощущению себя усталым и разбитым. Одна из общих эмоций, испытанных людьми при хронических болезнях - ощущение печали и потери, сопровождаемой болезнью. Потери включают много областей: здоровье и благосостояние, изменение изображения тела, способность участвовать в желательных действиях, включая работу, потеря собственного смысла, независимости, важных отношений и будущих планов. Хотя огорчение не всегда выражено, необходимо решать проблемы потери через возможности обсудить возникающие чувства. Соматические больные могут чувствовать гнев, поскольку они впервые испытывают такие чувства при объявлении их болезни. Гнев может быть выражен открыто, но часто подавляется или перенаправляется на близких или на врача. Это может привести к увеличенной раздражительности и противоречиях в отношениях. Гнев может также быть выражен в терминах неуравновешенности, как у пациента, спрашивающего: «Почему это коснулась меня?» Этот вопрос представляет желание понять события и ответственность признаков за них. Люди изо всех сил пытаются понять, почему у них развилась болезнь, задаваясь вопросом, кого обвинить: себя или других. При этом возможное принятие болезни облегчено, позволяя убеждениям назначить виновного и сосредоточить внимание на текущих фактах болезни, включая ориентируемый на действия справляющиеся стратегии, для которых предназначены аспекты болезни, которой можно управлять..(щсновы психологии здоровья. [10 c. 76].

Люди с хронической болезнью часто испытывают ощущение потери контроля и неуверенности в будущем, сопровождаемые беспокойством, тревогой и опасением. Пациенты волнуются о будущей неспособности адекватности финансовых ресурсов и способности поддержать существенные отношения. Поскольку они понимают, что степень их потери уменьшает их выбор, они теряют перспективы будущего. Хроническая болезнь налагает на людей потребность измениться: их выбор - сделать так или иначе. Они сталкиваются с опасением и неуверенностью в ежедневных действиях, которые были когда-то взяты для образца, так же как в столкновениях с другими проблемами, типа планов относительно отставки.

В результатах экспериментально-психологического исследования личности и реагирования на заболевание [6 c. 34].

Сопоставление усреднённых профилей личности по данным Миннесотского многопрофильного личностного опросника (MMPI) показывает почти одинаковый пик по 6-й шкале и снижение по 9-й, что свидетельствует о ригидности аффективных переживаний, преобладании депрессивных тенденций над сугубо тревожными, снижение уровня мотивации, фиксацию на своих ощущениях, и даже не столько ощущениях, сколько их толковании.

Наличие пиков профиля по 6-й и 2-й шкалам отражает дисгармоничность межличностных отношений, которая усиливает социальную дезадаптацию больных, что и подтверждается подъёмом по шкале «0».

Усреднённый профиль личности соматических больных с острыми невротическими расстройствами по сравнению с больными с соматогенным астеническим симптомокомплексом характеризуется большим невротическим уклоном, значительным преобладанием показателей по шкалам невротической триады, выраженными пиками 1-й (ипохондрия, соматизация тревоги) и 3-й (истерия, эмоциональная лабильность) шкал, а также существенным подъёмом по шкале «0» (социальная дезадаптация) и более выраженным, чем у больных первой группы, снижением профиля по 9-й шкале.

Профиль личности больных с невротическими расстройствами с затяжным течением характеризуется наибольшей дисгармоничностью: преобладающими пиками (более 70 Т-балов) по 2-й (тревога, депрессия) и 6-й (паранойя, ригидность) шкалам, высокими показателями по 1-й (ипохондрия, соматизация тревоги), 3-й (истерия, эмоциональная лабильность), 8-й (аутизация) и 0-й (социальная дезадаптация) шкалам.

У этих больных кроме «невротического уклона» профиля личности уже довольно чётко проявляются черты психопатизации личности и роста социальной дезадаптации.

Исследование системы отношений личности при помощи методики незаконченных предложений Сакса-Сиднея свидетельствует о том, что у больных с соматогенным астеническим симптомокомплексом преобладают нарушения в сфере отношения к будущему, половой жизни, вышестоящих лиц на работе, несколько меньшее - в сфере отношения к семье.

По данным личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ), для больных с соматогенным астеническим симптомокомплексом наиболее характерными являются сенситивный и эргопатический типы реагирования на заболевание.

У соматических больных с неврастенией чаще всего диагностируются неврастенический, тревожный и эргопатический типы реагирования на заболевание; у больных с диссоциативными (конверсионными) расстройствами - эгоцентрический, сенситивный и эйфорический типы; у больных с обссесивно-компульсивными расстройствами - тревожный, обсессивный и паранойяльный типы.

Для больных с затяжными невротическими расстройствами с соматической патологией наиболее характерными является сенситивный, паранойяльный, тревожный, ипохондрический и обсессивный типы реагирования на заболевание [6 c. 264]

2.2 Техника семейного консультирования

Подавляющее большинство специалистов приходят к выводу, что необходимо изучать всю семью в целом, вне зависимости от количества обратившихся. В качестве клиента здесь рассматривается семья в целом, а проблема - как общая. Основным требованием к консультанту является соблюдение нейтральности и независимость от различных семейных группировок. [1, с.39 ] Однако необходимо выбрать правильную стратегию и тактику поиска информации. Процесс изучения семьи строится так, чтобы каждый новый шаг заметно приближал к первоисточнику нарушений и давал информацию о приоритетном направлении дальнейшего изучения. Сбор анамнеза. При разработке диагностической системы внимание акцентируется на том, какую конкретно информацию и в какой последовательности психолог должен получить в ходе изучения семьи. Все модели анамнеза (вне зависимости от теоретической позиции автора) включают три блока информации:

1. Общие сведения о семье (состав, возраст членов семьи, количество прожитых лет, первичность брака, образование членов семьи, профессии)

2. Актуальные проблемы и нарушения:

- возникновение, развитие и продолжительность затруднений;

- события в жизни семьи, обусловленные возникновением, обострением и разрешением проблем;

- время возникновения проблемы;

- изменение отношений личности (особенно к значимым людям), перемена интересов, ухудшение физического состояния (сон, аппетит), обусловленные семейными проблемами;

- непосредственная причина обращения к специалисту;

- предшествующие попытки разрешения проблемы и результаты

этого;

- наличие девиантных моделей поведения в семье и т. п.

3. Психосоциальный анамнез (значимые межличностные отношения и связанные с ними проблемы).

Также для сбора анамнеза важно получить информацию о самооценке, о бессознательном (темы, которые постоянно избегаются), о системе ценностей клиента и его семьи в целом.

Данные заносятся в карту приема (Приложение).

При сборе анамнеза рекомендуется руководствоваться критерием разумной необходимости.

Постановка диагноза

Одной из самых сложных в ходе социально-психологического изучения семьи является проблема постановки диагноза.

Диагноз включает в себя:

* причины трудностей клиента;

* их развитие во времени;

* отнесение к определенному классу проблем;

* определение специальных способов помощи и прогноз вероятности

благоприятного исхода.

В процессе социально-психологического изучения семьи используют практически все методы психологии. Прежде всего, наблюдение как научно-целенаправленное и каким-либо образом фиксируемое восприятие исследуемого объекта. Наблюдение требует каких-либо специальных категорий, то есть того, что мы будем наблюдать, так как все наблюдать невозможно. Ведущая роль (особенно на первой встрече) отводится получению информации, заключенной в словесных сообщениях членов семьи - опросу. На разных этапах сбора информации опрос может быть проведен в форме анкетирования, беседы, интервью. В результате определяются приоритетные направления изучения семейных отношений и необходимость тестирования. Нередко в ходе изучения семейных отношений прибегают к анализу продуктов деятельности членов семьи (дневников,

писем, стихов, картин и т. п.). Для этого определяется критерий (тема, содержание, количество незаконченных предложений и т. п.), затем подсчитывается частота встречаемости критерия и производится содержательная интерпретация результатов. Иногда в процессе диагностики специалисты практикуют активное вмешательство в жизнедеятельность семьи с целью создания условий, в которых выявляется ранее скрытый факт, то есть проводят эксперимент. Психолог сознательно создает ситуацию, провоцирующую проявление каких-либо особых свойств членов семьи. При этом на разных этапах сбора анамнеза используют разные формы эксперимента: естественный, лабораторный (характерна строгая стандартизация условий), формирующий (внедрение в практику результатов исследования с последующим изучением изменений, которые возникают в ходе нововведений). Последний вид эксперимента обычно используется в коррекционной и профилактической работе и очень редко в диагностической.

Метод моделирование - выделение самое главное в системе семейных отношений и определение системно взаимосвязанных факторов, определяющих функционирование семьи. Тестирование - метод диагностики, для которого характерен акцент на измерении некоторой психологической переменной (то есть ее численное представление). Тест представляет собой краткосрочное задание, выполнение которого может служить показателем уровня совершенства некоторых психологических функций. Это объективное и стандартизированное измерение выборки поведения [4 c.219]

Например, модель «Мак-Макстерса», разработанная тремя учеными -- N. Epstein, D. Bishop, S. Lewin (1962, 1978). Модель («The McMastersmodel»). В основе модели лежат шесть аспектов функционирования семьи:

1) ее способность к решению проблем;

2) специфика коммуникации в семье;

3) семейные роли;

4) аффективная отзывчивость;

5) аффективная вовлеченность;

6) контроль поведения.

Способность семьи к решению проблем.

Выясняется, насколько семья в состоянии решать проблемы, которые перед ней возникают. К ее членам предъявляются требования: 1) опознать проблему, т. е. понять, что перед ними именно проблема, требующая интеллектуальных и других усилий по ее разрешению. Без этого осознания семья может, например, ощущать неудовлетворенность жизнью, но, не видя проблемы, полагать, что «так и должно быть», и не ставить перед собой вопрос, что должно и может быть иначе; 2) иметь информацию о проблеме (т. е. о ней должны узнать от того, кто первый ее обнаружил, все, кто должен принять участие в ее решении; 3) рассмотреть альтернативные пути решения (плохо, если принимается «первое попавшееся решение»); 4) принять только одно решение (обсуждения не могут продолжаться вечно); 5) решение осуществить; 6) убедиться в успешности своих действий и оценить результат.

Далее важно выяснить две характеристики семейных коммуникативных процессов:

а) открытость или закрытость информации. Любая информация допускает множественность толкования, и если стиль общения - замаскированная коммуникация, как правило, в семье возникают сложности;

б) является коммуникация прямой или косвенной.

(Под прямой коммуникацией подразумевается передача информации

именно тому лицу, к которому относится, а не косвенная переадресовка.)

Семейные роли.

При изучении семейных ролей специалист, в первую очередь, обращает внимание на функции, которые выполняет та или иная семья; привычные образцы поведения, роли; наличие навыков и умений, необходимых для выполнения роли; правила «приписывания» ролей членам семьи; специфику установления ответственности за различные внутрисемейные события.

Аффективная отзывчивость характеризуется определенной группой эмоциональных отношений. Эта сторона семейной жизни подробно рассматривается в работах В. Сатир1. Специалист определяет уровень эмоциональной отчужденности, отвечает на вопрос: насколько человек способен понять, принять других членов семьи.

Аффективная вовлеченность - это особая сторона мотивации, определяющая отношение человека к семье, уровень его привязанности к ней. Выделяют несколько типов вовлеченности:

* «недостаточная»;

* «нарциссическая» (интерес к семье поддерживается за счет того, что она укрепляет самооценку, чувство собственного достоинства и удовлетворяет собственное тщеславие);

* «сверхвовлеченность» (человек полностью эмоционально слит с семьей, неудачи и разрушение семьи равноценны его гибели);

* «симбиотическая связь» (характерна утрата способности действовать и жить самостоятельно, полная зависимость от других членов семьи) [11 c. 191].

Контроль поведения. Специалисту, работающему с семьей, следует определить способ, которым семья оказывает влияние на поведение своих членов и регулирует его (ригидный контроль, хаотический, гибкий и др.).

Данная модель позволяет специалисту получить программу первичного изучения семьи и показывает, что еще неизвестно специалисту, а порой и самим членам семьи. Шесть рассмотренных аспектов содержательно наполняются в ходе исследования семьи. Все данные, на наш взгляд, удобнее заносить в таблицу [12 c.95]. (Приложение)

Описание и разбор консультативной практики.

Первичный прием.

Консультирование осуществлялось в реабилитационном центре города Читы. На консультацию пришла семейная пара: женщина 52-х лет и муж - 58-ми лет, который является инвалидом I группы. Инвалидность поставлена в 2008 году. Диагноз - сахарный диабет, ХПН.



Содержание сообщения
Психолог	Семейная пара
Добрый день. Проходите, пожалуйста, усаживайтесь поудобнее. (Демонстрация доброжелательности и заинтересованности)	Мужчина и женщина проходят, осматриваются, садятся.
Психолог представляется и предлагает представиться пришедшим. -Прежде чем, мы начнем работать, я хочу сообщить вам правила: говорить лучше искренно, по очереди, не перебивая друг друга. Соблюдать конфиденциальность	Семейная пара знакомиться с консультантом и с правилами.
-Итак, хочу у вас спросить - с чем вы пришли? Что вам хотелось бы изменить? Пусть один начнет говорить, а другой будет просто слушать.	Говорит жена Ирина К. - нам стало трудно жить, мы часто ссоримся. У Дмитрия плохое настроение, конечно, я понимаю, он болен…С нами ещё живет свекровь, ей 87 лет. Она тоже требует к себе внимания.
Психолог, обращаясь к мужу - Что вы чувствуете, сейчас, слушая свою супругу?	Говорит муж Дмитрий К. -Да ничего я не чувствую…(сидит в закрытой позе, скрестив руки)
Что - сказать сейчас хотите?	-Иногда мы ссоримся, потому, что я прошу чего-то, а никто меня не слышит. И я начинаю злиться….Мать - старая, а жене все некогда, она начинает кричать, что ей надоело ухаживать за нами обеими, сделай, мол сам.
Психолог обращается к жене и просит её ещё высказать свои мысли и чувства.	-Он как маленький ребенок. Я и так устаю на работе. Ещё свекровь тоже нуждается в помощи. Если б хоть что-то он делал сам. У меня самой часто повышается давление.
А есть дела, которые вы можете сделать самостоятельно, без чьей-либо помощи	Ну могу, конечно, но вот только не могу приспособиться к процедуре измерения сахара, забываю вовремя померить, да на диализ не всегда охота ездить…Это так тяжело, давление скачет. Иногда думаю, что я теперь на всю оставшуюся жизнь буду зависеть от аппарата. Настроения вообще никакого.
В вашей семье всю основную работу выполняет ваша жена. В чем же ваша роль? Что вы от этого чувствуете?	Он молчит, оставаясь в закрытой позе, скрестив руки на груди. Нервно трясет носком ноги.
(Присутствуют признаки алекситимии - неспособности пациента называть эмоции, переживаемые им самим или другими людьми, т.е. переводить их в вербальный план.)	Я всего-то прошу внимания к себе. Вот мой начальник - сволочь, уволил меня. Диабет из-за этого начался. Я так старался. Теперь как беспомощный…Ничего не могу…Помогите, сделайте что-нибудь? И врачи ничего не могут…
Вы до сих пор обижаетесь? Вы не отпустили эту обиду? Что вы чувствуете, вспоминая эту ситуацию?	Ой, не знаю…
Обращается к жене, а какие были в тот момент у вас чувства?	Я очень переживала, тревожилась за него. Сон пропал.
А вы что хотите изменить, какая ваша доля ответственности? Что бы вы хотели?	Я хотел быть здоровым и работать мне страшно я больной и старый, и чувствую себя беспомощным, я обижен на врачей, на начальника.
А чего бы хотели вы? (обращается к жене)	Чтоб муж больше себя обслуживал, серьезнее относился к своему здоровью. По мере сил бы помогал мне. Чтоб не раздражался ..Был сдержаннее.
Я предлагаю пока каждому поработать индивидуально. Вам, Ирина - аутотренинг, арт-терапию. А вам, Дмитрий - начать вести дневник чувств, чтобы научиться сбрасывать негативные эмоции не на близких, а осознавать их. Затем добавить так же аутотренинг и арт-терапию. На сегодня я предлагаю закончить нашу консультацию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате посещения семьей первичного консультирования и были подтверждены консультативные гипотезы, что негативные явления связаны с затрудненной адаптацией к болезни, с изменениями в психике в связи с хроническим заболеванием. Клиент еще не адаптировался к своему состоянию. Фрустирует, наблюдаются признаки алекситимии. Не осознает своей ответственности за поддержание стабильного состояния здоровья. Возможно возникновение острой энцефалопатии на этапе адаптации к гемодиализу: головная боль, головокружение, рвота, мышечные подергивания и судорожные припадки. Примерно через 3,5 года лечения у 7 % больных наблюдается формирование хронической энцефалопатии.

Был составлен план работы:

1. Дать пациентам ресурс с помощью арт-терапии мандалы (терапия искусством).

2. Обучить приемам аутогенной тренировки и нервно-мышечной релаксации. (способ саморегуляции психических состояний).

3. Начать ведение дневника чувств. (для осознания чувств, эмоций и привычных паттернов поведения).

Таким образом, процесс социально-психологического изучения семьи, диагностическая система, предложенный план работы, позволяет сделать вывод о важности умения правильно сотрудничать с семьей. Семья - служит основным, а иногда и единственным источником социальной поддержки человека. Чем тяжелее болезнь, чем сильнее нарушается жизнь семьи, тем более выражена реакция на заболевание у родственников больного. При общении с семьей с соматическими больными необходимо всегда помнить, что в эмоциональной поддержке, психотерапии нуждается не только больной член семьи, но и его окружение. Соцработник или психолог может помочь членам семьи не закрывать глаза на болезнь, а объяснить роль каждого в сложившейся ситуации, ответить на все интересующие вопросы и предложить соответствующую помощь.

Для первичного изучения семьи использовались методики (см. Приложение):

«Семейная социограмма».

Тип методики: проективный, психодиагностический.

Авторы: Э. Эйдемиллер, В. Юстицкис.

Цель: выявить положение субъекта в системе межличностных отношений и определить характер коммуникации в семье (прямой, опосредованный).

Методика «Семейно-обусловленное состояние».

Тип методики: опросник с последующим интервью.

Авторы: Э. Эйдемиллер, В. Юстицкис.

Цель: выявить семейно-обусловленные психотравмирующие состояния.

Методика на определение особенностей распределения ролей в семье.

Авторы: Ю.Е. Алешина, Л.Я. Гозман, Е.М. Дубровская.

Для коррекции эмоциональной сферы использовались техники:

Арт- терапия метод мандалы. (приложение)

Аутогенная тренировка и нервно-мышечная релаксация. (С помощью полученных навыков клиент научается снимать стресс, психоэмоциональное напряжение, снижать уровень тревожности, т. е. корегировать свое эмоциональное и физическое состояние, что способствует повышению социально-психологической адаптации клиента.

Ведение дневника чувств. (для осознания чувств, эмоций и привычных паттернов поведения. В общем случае паттернами можно назвать достаточно широкий спектр повторяющихся с той или иной частотой действий, признаков и т. д.)

ЛИТЕРАТУРА

1. Алешина Ю.Е. Индивидуальное и семейное психологическое консультирование. М.: «Независимая фирма «Класс», 2000.

2. Аккерман Н. Семья как социальная и эмоциональная единица СПб.: Питер; 2000. - 184с.

3. Елизаров А.Н. Основы индивидуального и семейного психологического консультирования: Учебное пособие. - М.: «Ось-89», 2003. - 336 с.

4. Коваль Н.А. Психология семьи и семейной дезадаптивности : Учеб. пособие / Н.А. Коваль, Е.А. Калинина ; Федеральное агентство по образованию, Тамб. гос. ун-т им. Г.Р. Державина. Тамбов : Изд-во ТГУ им. Г.Р. Державина, 2007. 351 с.

5. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д. Карвасарского.-СПб: Питер, 2004.-960 с.

6. Михайлов Б.В., Сердюк А.И., Федосеев В.А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство / Под общ. ред. Б.В. Михайлова. Харьков: Прапор, 2002..

7. Онлайн Энциклопедия «Кругосвет»/составители Ю.Л. Авербах, А.М . Городницкий, Ренголь Нибур. © 2001-2009

8. В.И. Симаненков, - Медлайн-Медиа (по заказу ООО «Психосома»), 2006. - - чтения - 2006 : материалы науч.-практ. конф.