Гиперактивное поведение младших школьников и его коррекция

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дипломная работа

"Гиперактивное поведение младших школьников и его коррекция"

Москва 2002

Введение

Актуальность проблемы: Несмотря на проработанность темы гиперактивного поведения детей в школе в современной детской практической психологии, существующие методы работы с гиперактивным поведением детей младшего школьного возраста имеют недостаточно комплексный характер. На фоне разговоров о необходимости привлечения к работе с ребенком специалистов медицинского профиля, практически совсем не учитываются также важные факторы гиперактивного поведения, как структура семьи, характер взаимоотношения ребенка с близким взрослым;

Цель: разработать комплексную программу коррекции гиперактивного поведения детей младшего школьного возраста и оценить ее эффективность;

Объект: дети младшего школьного возраста с гиперактивным поведением школа №1114 г. Москва, 30 человек, 7 - девочек и 23 - мальчика возраст 6 - 7 лет;

Предмет: гиперактивное поведение ребенка младшего школьного возраста;

Задачи:

1. Проанализировать литературу на предмет причин гиперактивного поведения младших школьников;

2. В процессе анализа литературных источников, выяснить какие существуют методики и алгоритмы работы с гиперактивным поведением. Осуществить их анализ;

3. На основе осуществленного анализа разработать комплексную методику работы с детьми, у которых наблюдается гиперактивное поведение;

4. Оценить эффективность методики ее блоков в процессе эмпирического исследования, организованного по экспериментальному плану;

5. Обсудить полученные результаты и сделать выводы относительно эффективности методики, отдельных ее блоков;

6. Наметить пути дальнейшего развития исследования применительно к задачам совершенствования методик коррекции гиперактивного поведения младших школьников.

Практическая значимость: разработанная коррекционная программа может быть использована в качестве методического пособия для групповой работы с гиперактивными детьми по снижению проявлений гиперактивности. Объективность полученных данных обеспечивается комплексом использованных методик и методами математической обработки.

Методический инструментарий

Для оценки степени склонности ребенка к гиперактивному поведению использовалась следующая батарея методик:

1. Методика «ДА и НЕТ» использовалась для диагностики степени произвольности внимания детей, что позволяет судить о степени их склонности к гиперактивному поведению.

Выполняется методика следующим образом: ребенку предлагается поиграть в игру, где я (психолог) буду задавать вопросы, а ты (ребенок) отвечая на них, не должен произносить слова «ДА» или «НЕТ». Какие слова нельзя будет произносить, повтори, пожалуйста. (Ребенок повторяет). Теперь будь внимателен, я буду задавать вопросы.

Обработка результатов проводится путем подсчета баллов, начисляющихся за ошибки, под которыми понимаются два слова «ДА» и «НЕТ». За каждую ошибку начисляется 1 балл. Чем хуже выполнено задание, тем выше суммарный балл. Употребление детьми слов таких, как «ага», «неа» и т.п. в качестве ошибки не считается;

2. Методика «Вежливость» использовалась для диагностики уровня произвольности детей, что позволяет судить о степени их склонности к гиперактивному поведению.

Выполняется методика следующим образом: ребенку предлагается выполнять те команды, в которых ведущий, говорит слово «пожалуйста». Содержание команд связано с физическими упражнениями.

Обработка результатов проводится путем подсчета баллов, начисляющихся за ошибки, под которыми понимаются выполнение команды без слова «пожалуйста». За каждую ошибку начисляется 1 балл. Чем хуже выполнено задание, тем выше суммарный балл.

3. Методика «Обведение контура» использовалась для диагностики уровня концентрации внимания и моторно-двигательного развития детей, что позволяет судить о степени их склонности к гиперактивному поведению.

Выполняется методика следующим образом: ребенку предлагается рисунки с изображением геометрических фигур наложенных друг на друга. Необходимо найти и обвести каждую фигуру цветным карандашом.

Обработка результатов: в №1-2 каждая правильно и ясно обведенная фигура оценивается в 2 балла, в №3-4 - 1 балл, если ребенок обвел ясно контур фигуры, нет значительных перерывов в линиях; 0 балл - при отступлении от контура фигур, при пропуске части контура или пропуске самих фигур.

4. Анкетирование родителей детей для выявления степени выраженности симптомов гиперактивного поведения у ребенка.

Выполняется следующим образом: родителям предлагается опросный лист в виде таблицы. Он содержит перечень вопросов по 72 симптомам, которые могут наблюдаться при гиперактивном поведении. При наличии симптома, родитель отмечает степень выраженности его в баллах. 1 - выражен мало; 2 - выражен значительно; 3 - выражен очень сильно.

Обработка результатов: Оценки по шкалам вычисляются путем суммирования оценок по отдельным симптомам.

гиперактивный школьник поведение методика

1. Гиперактивное поведение школьников как предмет исследований в современной психологии

1.1 Феномен гиперактивного поведения ребенка и его причины

В конце XIX века в книге Ф. Шольца «Недостатки в характере ребенка. Вторая золотая книжка» была выделена и описана группа детей, называемая им «беспокойными, трудными» детьми (44)

По словам автора, подобный ребенок от других отличается тем, что подвижность у него распространяется большей частью на весь организм. Руки и ноги находятся в беспокойном произвольном движении, но данные движения эти дети выполняют не твердо и уверенно, а, напротив, они излишне «мечутся» во все стороны и своей неуклюжестью лишь осложняют дело. Таких детей, пишет автор, можно назвать «трепещущими», а болтливость ничто иное, как перенесение мускулатурного беспокойства на область речи.

На наш взгляд, достаточно условное обозначение весьма сложного и противоречивого феномена детского поведения, поэтому и сегодня по-прежнему дискуссионных остаются вопросы: определения понятия «гиперактивность» и его содержание, выделение основных структурных компонентов и связей между ними.

Из анализа отечественной и зарубежной литературы следует, что гиперактивное поведение уже стало объектом исследования различных специалистов, однако наибольшее число опубликованных работ является исследованиями клинического направления.

Однако неясно, говорят ли они о связи гиперактивности с эмоциональными проявлениями, или же о том, что эмоциональная сфера предоставляет собой один из структурных компонентов гиперактивности.

В последнее время исследователи, утверждавшие главной характеристикой гиперактивности повышенную активность поведения. Подчеркивают важность такого симптома как осложнение вследствие нарушения внимания, тем самым переносим акцент на особенности внимания и настроения ребенка. Гиперактивность как особый вариант поведения выражается в характерных особенностях двигательного развития и тесно связана с нарушением внимания и эмоциональной сферы. В обобщенном виде эти ведущие симптомы выглядят следующим образом:

Особенности моторно-двигательного развития: неловкость движения; нарушения координации и гармоничности двигательных комплексов: ребенок способен производить определенные движения, но не может составить из них гармоничного целого; общая повышенная активность, затруднение в освоении движений; синкинезы - связанность целенаправленных движений с движениями конечностей тела, языка и т.д.; повышенное мышечное напряжение, повышенный мышечный тонус.

Особенности внимания и контроля: кратковременная концентрация внимания; слабая концентрация внимания; рассредоточение внимания; ригидность внимания (плохая переключаемость); персеверации (не может оторваться от определенного предмета или способа решения)

Особенности эмоциональной сферы: возбудимость, апатия, неуверенность, внутреннее напряжение, эмоциональная лабильность, смена настроения, негативизм, чувство страха, агрессивность, манерничанье.

Одно из недавних исследований, выполненных в русле клинического подхода и посвященных данной проблеме, так и называются «Гипердинамический синдром у детей младшего школьного возраста» (В.А. Красов 1989) В этой работе картина гиперактивного поведения у детей младшего школьного возраста представлено сочетанием собственно двигательной расторможенности, повышенной отвлекаемости, то есть нарушений внимания и эмоционально-волевых расстройств. Эти нарушения, по данным автора, находятся в различных соотношениях, проявляются не постоянно и имеют не отчетливый ситуационный характер. Особенно сложной для лечебно-коррекционный работы являются случаи гиперактивного поведения с ярко выраженным нарушением эмоционально-волевой сферы. (21)

В работе Д. Добсона гиперактивное поведение и проявление повышенной активности рассматривается как болезнь или недуг.

Повышенная двигательная активность не контролируемая, включает склонность ребенка быстро отвлекаться, находиться в постоянно беспокойном состоянии и неспособность к двигательной концентрации внимания. У таких детей также могут быть проблемы визуального восприятия, заключающиеся в неспособности правильно воспринимать смысл символа и печатного материала, а так же проблемы эмоционального характера; при наличии последних, болезнь трудно поддается лечению. Следуя этой точке зрения автора, можно заключить: нарушение визуального восприятия и эмоционального нарушения не является специфическими для гиперактивного поведения (12)

Анализ работ клинического направления позволяет сделать следующие выводы:

1. Психофизиологической основой гиперактивного поведения у ребенка может являться незрелость, несовершенство, нарушения или расстройства работы мозга (по типу малых мозговых дисфункций)

2. Проявление гиперактивного поведения ребенка, захватывает несколько сфер, среди которых чаще всего встречается разные варианты сочетания трех симптом: избытка двигательной активности, нарушения эмоционального поведения, дефицит внимания.

Перейдем к рассмотрению проблемы гиперактивности в психолого-педагогических исследованиях. Нужно отметить, что в отечественной психологии почти нет работ, специально посвященных изучению гиперактивных детей. Немногие исследования касаются лишь отдельных характеристик детей с таким типом поведения.

В исследованиях В. Петрунек, В.П. Таран направленных на изучение темперамента, дается характеристика холерического темперамента, близкого к характеристике изучаемого нами гиперактивного типа поведения: ребенок активен, непоседлив, легко вступает в контакт с незнакомыми людьми, но если общение не интересно, тут же охладевает внимание, отвлекается. Он неусидчив и беспокоен, хватается за многие дела, но при снижение к ним интереса быстро отвлекается, меняет игру. Легко возбудим, часто вступает в конфликт, но не злопамятен (32)

В публикациях Е. Госпаровой дана аналогичная характеристика детей называемая автором «шустриками». Ярко выраженный «шустрик» - это непоседливый, неугомонный, подвижный гиперактивный ребенок, его трудно приучить к порядку, ему с трудом удается любая деятельность, сковывающая его активность. Этот ребенок не способен выполнить задание, результат которого невиден сразу. Таким детям трудно удержать образ цели. Цель меняется несколько раз во время деятельности. Дети не могут удержать в памяти определенную последовательность деятельности, потому что она для них внутренне не структурирована, а отсюда - беспорядочные случайные отвлечения. (11)

Как один из вариантов категории трудных детей шумливый, подвижный ребенок представлен в исследовании Е.Е. Сапоговой. В ее работах дети разделены на две категории. К одной из них относится излишне шумные, дерзкие, подвижные, агрессивные, неуправляемые, непослушные дети; другую же образуют дети вялые, медлительные, тихие, плаксивые, капризные, упрямые, не контактные, «непослушные».

На наш взгляд, остается неясным основание разделения детей на такие две категории. В обоих случаях речь идет о психически нормальных, здоровых детях. К 6-ти годам, дополняет автор, первый тип обновляется новыми качественными характеристиками: повышенной возбудимостью и расторможенностью. (37)

По мнению других исследователей (В. Тржесоглава и другие), гиперактивность проявляется в избытке двигательной активности, не зависит от возраста и пола. В работах Е.М. Мостюковой, Г.В. Грибоновой, А.Г. Московкиной указывает, что у детей при семейном алкоголизме синдром повышенной возбудимости и двигательной расторможенности уже проявляется при рождении и является даже одним из симптомов алкогольного синдрома плода. В дошкольных учреждениях трудности поведения постепенно нарастают и приобретают для ребенка характер привычного поведенческого стереотипа. К подростковому возрасту эмоциональная возбудимость, колебания настроения и трудности поведения усиливаются. В работе М.Е. Поляковой гиперактивность встречается у детей от 2 до 4 лет.

При определении гиперактивности мы частично подошли к вопросу о причинах поведения данного типа детей, поскольку понимание причин дает возможность наметить систему психолого-педагогической коррекции гиперактивности как особого варианта развития и сформулировать отдельные принципы реализации индивидуального подхода к этим детям.

Исследования В.Д. Еремеевой (1989) изучается зависимость модальности эмоциональных проявлений от работы левого и правого полушария головного мозга. В исследованиях обнаружено, что в группе детей с явным предпочтением правой руки в 1,5-2 раза чаще встречается пассивные виды эмоций; в другой группе - с низкой степенью подчинения правой руки в 2-3 раза чаще наблюдается активные виды эмоций. В то же время оказалось, что в первой группе преобладают медлительные дети, а во второй - быстрые, активные. В том же русле в работах С.Е. Казаковой подчеркивается, что расторможенность, неусидчивость, моторные беспокойства, более значительно выражено у мальчиков, чем у девочек, и что это все объясняется своеобразной мозговой (меж- и внутриполушарной) организацией нейропсихологических процессов и повышенной уязвимостью леворуких по отношению к психотравмирующим факторам.

В исследованиях В. Красова, рассматривающий гипердинамический синдром как сочетание собственно двигательной расторможенности, повышенной отвлечённости различных эмоционально-волевых расстройств, причины образования гипердинамического синдрома дифференцирующие в соответствии с тем, в каком соотношении находятся эти три компонента нарушения. Так в группе детей с выраженной двигательной расторможенностью нестойкими, в большинстве случаев, кратковременными эмоциональными нарушениями, проявляющие в виде аффективной возбудимости, неустойчивости настроения, повышенной раздражительности в анамнезе у большинства детей отмечена патология пре- и принатального периода (токсикоз второй половины беременности, родовая травма, асфиксия в родах, недоношенность, перенесение нейроинфекции в раннем возрасте, черепно-мозговая травма. У всех этих детей обмечались нарушения, свидетельствующие о церебрально-органической недостаточности и проявились клинически в виде церебрастенического и невроза-подобного синдромов.

В другой группе детей где двигательная расторможенность была менее выраженной, а эмоционально - волевые нарушения более сильными и сочетались с личными особенностями истероидного и эпелептоидного круга, роль резидуально-органической недостаточности в патогенезе данного варианта гипердинамического синдрома, по мысли автора, незначительна. Учитывая психопатологическую структуру нарушений и их динамику, автор предполагает, что в данном случае речь идёт о дисгорманичном развитии личности, то есть о формирование психопатии, и гипердинамический синдром является возрастным эквивалентом психопатических расстройств (21).

Таким образом, подводя черту под рассмотрением вопроса причин, можно отметить, что некоторые авторы видят их в своеобразных природно-обусловленных предпосылок развития ребёнка, или индивидуальная вариантивности, влиянии врождённых особенностей на развитие ребёнка. Эти данные чаще всего приводятся в работах клиницистов и физиологов. Материал психологических и психологических исследований позволяет говорить о важности внешних, социальных факторов и, прежде всего, факторе адекватных форм, организации деятельности и общение ребёнка, влияние нарушение семейных отношений. В этом контексте гиперактивность рассматривается как сформированный близким взрослыми способ взаимодействия ребёнка с миром.

На основании анализы литературы можно сделать следующие выводы:

1. Наибольшее число опубликованных работ по изучению гиперактивности являются исследования клинического направления. Психофизиологической основой гиперактивного поведения в этих работах выступает незрелость, несовершенство, нарушения и расстройства работы мозга (по типу малых мозговых дисфункций). Однако остаётся неясным как гиперактивность соотноситься я минимальными мозговыми дисфункциями: в одних исследованиях они выступают по отношению друг к другу как следствие и причина, в других изучаются параллельно и независимо друг от друга, в третьих - гиперактивность выступает одним из структурных компонентов самой ММД.

2. Наличие минимальных мозговых дисфункций разной степени сложности не может считаться универсальным объяснительным фактором, ответственным за содержание гиперактивности и её причины; необходима разработка психолога - педагогического подхода к изучению данного феномена поведения, его структуры и динамики, конкретных условиях воспитания и обучения ребёнка

3. В большинстве исследований гиперактивность рассматривается в виде ряда симптомов, среди которых чаще всего встречается разные варианты сочетанья трёх из них: избытка двигательной активности, нарушение эмоционального поведения и дефицит внимания. Различное соотношение этих (основных) симптомов и ряда дополнительных проявлений позволяют предположить разные варианты гиперактивности, в соответствии с которыми и должна строиться дифференцированная работа.

4. Изучение гиперактивности в психологической литературе идёт в направление уточнение понятие «гиперактивность» её основных составляющих. Однако и сегодня актуальными задачами остаются: выявления динамики разных форм гиперактивного поведения, выяснение причин лежащих в основе гиперактивного поведения; поиск психологических путей коррекции сниженных регулятивных возможностей психики у гиперактивным детей.

1.2 Самоконтроль как важнейшая составляющая саморегуляции поведения гиперактивных детей

Проблема гиперактивных детей, как мы уже показали, звучит как проблема неуправляемых, «трудных детей», имеющих сложности в организации своего поведения деятельности, создающих проблемы в процессе взаимодействии с окружающими его сверстниками и взрослыми.

Такие особенности являются показателем развития произвольности, а в отечественной детской психологии развития произвольности рассматривается как основная и центральная линия развития личности ребёнка.

Согласно концепции Л.С. Выготкого «личность охватывает единство поведения, которое отличается признаком «овладения «, и соответственно, развитие личности есть становление способности владеть своим поведением и своими психическими процессами» (9)

В работах А.В. Запарожца (1964), З.М. Истомина (1957), Я.З. Невирвич (1965) и другие посвящённых изучению возникновение и развитие произвольности, отмечается, что произвольность впервые возникает в старшем дошкольном возрасте.

Генезис произвольных форм поведения включает в качестве необходимого звена развития контроля и самоконтроля деятельности и поведения (Д.Б. Эльконин, Л.А. Венгер, Е.А. Бугрименко и другие) Произвольное поведение ребёнка постоянно привлекает внимание исследователей, поскольку формирование произвольного контроля и самоконтроля у детей - дошкольников. Ставит ряд специальных вопросов, обусловленных особенностями этого возраста, и в первую очередь, спецификой ранних форм регуляции, управления и деятельностью.

Исследования Т.А. Борановской (на материале иностранного языка) показали, что поэтапное формирование предметно-содержательных действий развивает самые высокие условия самоконтроля в отличие от традиционного обучения.

В становление механизмов самоконтроля важная роль лежит как овладению способами управления поведением, так и формированию необходимых для этого мотивов. Многие психологи считают, что вопрос саморегуляции поведения тесно связан с центральной проблемой воспитания - прев ращение моральных норм во внутренние регуляторы поведения (М.И. Боришевский, И.И. Чеснокова, С.Т. Якобсон и др.) Так, в работах М.И. Боришевского самоконтроль рассматривается не только как один из механизмов саморегуляции поведения, но и как психологическое качество личности, - действенное отношение к правилам поведения. Выясняя условия формирования самоконтроля поведения у младших школьников, автор показал, что самоконтроль ребенка и характер его отношения к правилам очень неустойчивы и зависят от того, удовлетворяется ли актуальная для ребенка в данный момент потребность. В качестве практического метода исследования развертывание в классном коллективе системы взаимоконтроля. (5)

Лишь единичные исследования раскрывают смысловую сторону контроля и самоконтроля как особого типа отношений между людьми. Так, в исследованиях Е.А. Бугрименко мы находим данные, что дошкольники и младшие школьники при осуществлении самоконтроля обнаруживает большую зависимость от взрослого даже в тех случаях, когда операциональный состав контрольного действия не вызывает у ребенка затруднений. (Е.А. Бугрименко, 1981) Существенным условием формирования у школьников самоконтрольных, контрольных действий, является выделение и освоение социальной стороны контроля как особых взаимоотношений между людьми. В специальных исследованиях автором показано, что способом выделения социальной функции контроля, адекватными специфике дошкольного возраста, служит специально организованная игровая деятельность, в которой правила взаимоконтроля, составляют основное содержание игровых действий детей.

Автор показал, что благодаря такой игре у детей удалось сформировать не просто частное действие контроля, область применения которого ограничена кругом определенных задач, а некоторое общее отношение к правилам контроля, что проявилось в широком переносе освоенной детьми функции контроля на самые разнообразные сферы деятельности, в том числе на неигровые. Это общее отношение обнаруживалось в готовности ребенка принять полученные от взрослого средства контроля в самостоятельной деятельности.

Однако роль взрослого остается чрезвычайно важной. Исследуя развитие системы отношений «ребенок - взрослый», Д.Б. Эльконин приходит к выводу о том, что в дошкольном возрасте поведение ребенка становится опосредованным, образом действий взрослого человека. Это новое отношение между ребенком и взрослым, при котором образ взрослого ориентирует действия и поступки ребенка, служит основой всех новообразований в личности ребенка. (47)

Так же Д.Б. Эльконин подчеркивает, что выделение взрослого в качестве образца позволяет ребенку регулировать свои действия согласно правилам и нормам, носителем которых является взрослый. Характерная особенность этой ранней саморегуляции состоит в том, что правило ребенка не совсем отдельно от своего носителя - взрослого, не выделено из общего контекста взаимодействия ребенка с взрослым. Поэтому определенные правила действий, норм отношений с другими людьми, установленных в обществе, выполняются ребенком-дошкольником преимущественно в тех случаях, когда взрослый «подключен» к деятельности ребенка. (46)

Общение между ребенком и взрослым осуществляется как бы на двух языках. Один - это язык понятий, категорий, обобщений осуществляемый посредством слов и предложений, которому взрослые придают большее значение, помогая ребенку овладеть им с раннего возраста. Другой «язык» человеческих чувств - не менее эффективное как средство общения, средство регуляции деятельности и поведения.

Очень важно, что к активному использованию «языка» чувств, ребенок готов значительно раньше, чем к использованию языковых и других средств. Именно эмоции осуществляют первичную форму регуляции поведения ребенка. Специфика регулирующей роли эмоций в процессе развития ребенка в значительной мере определяется особенностями содержания и динамики взаимодействия взрослого с ребенком, и в первую очередь, особенностям эмоциональных отношений между ними, определяющих и другие проявления эмоций (на соматическом, сенсорном и других уровнях)

Все эти положения актуальны для изучения детей с гиперактивным поведением, поскольку важнейшей составляющей является, недостаточно сформированы регулирующие механизмы психики.

Обобщив материал по исследованию самоконтроля, можно сделать следующие выводы:

1. Большинство исследований направленно на изучение операционально-технической стороны самоконтроля, касающейся его зависимости от деятельности, ее структуры, этапов, средств организации. Значительно меньше исследуют, смысловую сторону самоконтроля, связанную с субъектом деятельности его особенностями, целями, мотивами.

2. Особенно актуально изучение смысловой стороны контрольных действий в деятельности детей дошкольного и младшего школьного возраста, поскольку в этот период происходит возрастание ожидание от ребенка произвольного и управляемого поведения, что в свою очередь, усиливает внутреннею работу «поисков смысла».

3. Способность осмысления своего поведения как основное становление саморегуляции в дошкольном возрасте имеет свои особенности:

- освоение средств произвольной регуляции происходит в совместной деятельности

- первую форму регуляции поведения ребенок осуществляют эмоции, и прежде всего эмоциональные отношения между взрослым и ребенком.

1.3 Основные проявления гиперактивного поведения детей

Самой распространенной формой хронических нарушений поведения в детском возрасте является гиперактивность. По данным большинства зарубежных эпидемиологических исследований, его частота среди детей дошкольного и школьного возраста составляет от 4,0% до 9,5%.

Гиперактивность проявляется расстройствами внимания, двигательной расторможенностью и импульсивностью поведения. Кроме того, для большинства детей с этим синдромом характерна двигательная неловкость, неуклюжесть.

Гиперактивность детей с синдромом дефицита внимания характеризуется тем, что они чрезвычайно подвижны, все время бегают, крутятся, пытаются куда-то забраться. Родители описывают их «постоянно двигающимися, как будто бы к ним прикрепили мотор», неспособными усидеть на месте.

Важно учитывать то, что, оказавшись в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми ребенок не проявляет свойственной ему гиперактивности, которая на какое-то время исчезает, «тормозится» на фоне волнения. Это обстоятельство может затруднить выявление гиперактивного поведения во время консультации специалистом при первой встрече с ребенком и родителями.

Импульсивность постоянно наблюдается у гиперактивных детей, как в разнообразных поведенческих ситуациях, так и при выполнении школьных заданий. Она выражается в том, что ребенок часто действует, не подумав. На уроках он с трудом дожидается своей очереди, перебивает других, на вопросы отвечает невпопад, и не выслушивая их до конца. Он может без разрешения встать со своего места в классе, вмешиваться в разговор или работу находящихся рядом людей, во время игры со сверстниками бывает не в состоянии следовать правилам. Из-за импульсивности гиперактивные дети склонны к трамватизации, так как могут попадать в опасные ситуации, не задумываясь о последствиях своих поступков (ввязываются в драки, выбегают на проезжую часть дороги и т.д.). Однако все это они делают импульсивно, без специального умысла.

Наряду с гиперактивностью в двигательной сфере у таких детей обычно обнаруживаются нарушения координации движений, несформированность мелкой моторики и праксиса (способности осуществлять достаточно сложные целенаправленные движения и действия). У них возникают сложности при завязывании шнурков, застегивании пуговиц и пр. Недостаточная сформированность координации движения ведет к моторной неловкости, неспособности к спортивным занятиям и повышенному риску травматизма.

Так же у таких детей имеются проблемы с концентрацией внимания, выраженная отвлекаемость.

1.3.1 Факторы риска для формирования гиперактивного поведения у детей

Причины и механизмы развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (то есть этиология и патогенез) сложны и остаются недостаточно выявленными, несмотря на большое количество исследований. Для объяснения возможных механизмов его развития предложены нейроморфологические, генетические, биохимические, нейрофизиологические, социально-психологические и другие концепции. В связи с возможным участием в генези различных факторов в настоящее время этот синдром нередко рассматривает с позиций развёрнутой биопсихосоциальной патологической модели.

Пренатальные и перинатальные патологические факторы. Возникновению синдрома дефицита вниманию с гиперактивностью способствуют асфиксия новорождённых, употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение. Между тем установлено, что отдалённые исходы пре- и перинатальных патологических воздействий в значительной степени опосредуются социально-психологическим факторами. У детей из семей с высоким социально-экономическим статусом последствия пре - перинатальной патологии в основном исчезают к школьному возрасту, тогда как у детей из семей с низким социально-экономическим статусом они продолжают сохраняться.

Генетические факторы.

Наличие в анамнезе факторов раннего органического повреждения центральной нервной системы удаётся установить не у всех пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Результаты изучения различных семей также указывает на существование генетического компонента в формировании этого синдрома.

Нейробиологические факторы.

Согласно современным представлениям, важную роль в патогенезе синдрома играет дисфункция нейромедиаторных систем мозга. Нейромедиаторы - общее название биологических веществ, выделяемых нервными окончаниями, которые обусловливают провидение нервных импульсов в синапсах. Медиаторы - это химические посредники нервного возбуждения. В зависимости от вызываемых эффектов различают возбуждающие и тормозные медиаторы. К числу основных нейромедиаторов относятся дофамин, норадреналин, серотонин.

По-видимому, как раннее органическое повреждение центральной нервной системы, так и генетические механизмы могут вызывать дисфункции нейромедиатрных систем мозга. Гипотезы, рассматривающие нейрохимический дефект в качестве первичного в развитии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, основываются прежде всего на анализе нейрохимических влияний препаратов из группы стимуляторов центральной нервной системы, обладающих выраженным терапевтическим эффектом при этом синдроме. Многочисленные исследования были направлены на поиск первичного биохимического дефекта и изучение обмена дофамина, норадраналина и серотанина. Полученные результаты не позволяют сделать вывод об избирательных нарушениях в какой-либо одной из нейромедиаторных систем при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью. Поэтому предложена гипотеза о сложном сочетанном вовлечении нескольких нейромедиаторных систем мозга в патогенез этого заболевания.

Теории дисфункции системы arousal.

Arousal - это реакция активации, которая приводит к усилению бодроственного состояния сознания и выражается в целом ряде изменений дыхания, кровенаполнения сосудов, кожно-гальванической реакции (которая относится к числу вегетативных компонентов ориентировочного рефлекса), а так же хорошо известные в электрофизиологии явления депрессии альфа-ритма и ряде специальных форм изменений электрической активности мозга. Проявление синдрома нередко объясняются с двух противоположных позиций - избыточного влияния arousal и их недостаточности. Теории избыточных влияния arousal сводятся к тому, что дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью получают чрезмерную стимуляцию, поскольку они не в состоянии избирательно «отфильтровывать» поступающую сенсорную информацию, в результате чего формируются «перераздрожение» коры больших полушарий и нарушения внимания. Согласно теориям функциональной недостаточности активирующих систем мозга, низкий уровень arousal вместе со слабостью тормозящих контролирующих механизмов приводит к тому, что дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью отвлекаются на стимулы, которые игнорируются здоровыми детьми. Ряд исследователей считают ключевой проблемой при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью чрезмерную изменчивость темпа и амплитуды колебания уровня arousal и реактивности. Различные составляющие arousal недостаточно синхронизированы, параметры реакции расширены, а колебания отличаются значительным размахом и непредсказуемостью. В результате дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью не способны к регуляции своей активности (как ее цели, так и количественной стороны) в ответ на требования ситуации. Обоснование рассматриваемых гипотез затруднено в связи со сложностью экспериментальных подтверждений.

Нейрофизиологические изменения у детей с гиперактивностью согласуются с гипотезой о нарушениях со стороны arousal в сторону, как функционального угнетения, так и гиперактивации.

Влияние неблагоприятных факторов внешней среды.

Антропогенное загрязнение окружающей человека природной среды, во многом связано с микроэлементами из группы тяжелых металлов, может иметь негативные последствия в первую очередь для здоровья детей. Выхлопные газы автотранспорта служат одним из основных источников загрязнения окружающей среды свинцом.

Целенаправленные исследования показали, что увеличение уровня свинца в крови до 5-10 мкг/дл коррелирует у детей с возникновением проблем со стороны нервно-психического развития и поведения, нарушения внимания двигательной расторможенности, а также к снижению коэффициента интеллекта IQ.

Остается невыясненным, формируется ли у детей вследствие неблагоприятных факторов внешней среды гиперактивность, или речь идет о развитии церебрастенического синдрома в результате хронического токсического взаимодействия.

Роль пищевых факторов.

Существуют теории, согласно которым факторами риска для формирования гиперактивности являются воздействия пищевых токсинов или аллергенов. Наиболее широкую известность получила концепция, согласно которой гиперактивность обусловливается церебральным раздражением, вызванный искусственными красителями и естественными пищевыми салицилатами.

Итак, системы мозга, обеспечивающие функции внимания и моторного контроля, имеют сложную многоуровневую организацию. Разрабатываемые различными исследованиями подходы к изучению этиологии и патогенеза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в большинстве своем затрагивают лишь отдельные аспекты этой сложной проблемы, в частности нейрохимические, регуляции arousal и другие. Тем не менее, на современном этапе можно обозначить две основные группы факторов, детерминирующие развитие синдрома дефицита внимания с гиперактивностью: 1 - раннее повреждение центральной нервной системы, связанное с негативным влиянием на развивающийся мозг различных форм патологии течения беременности и родов; 2 - генетические факторы. Что же касается обнаруженных заболеваний нейрохимических, нейроанатомических и нейрорегуляторных нарушений, то они закономерно обуславливаются ранним органическим повреждением центральной нервной системы, наследственностью либо их сопряженным действием.

Социально-психологический фактор

В качестве самостоятельного фактора намине анализировалась психолого-педагогическая запущенность, поскольку, с одной стороны, она является закономерным следствием ряда других рассматривавшихся факторов, а с другой - ее оценка достаточно сложна и обычно носит субъективный характер.

Следует отметить, что в значительной части обследованных семей обстановка была в целом благополучной, родственники детей с синдрома дефицита внимания с гиперактивностью проявили высокую степень заинтересованности в преодолении имевшихся у ребенка проблем.

1.4 Категории диагноза гиперактивного поведения

Церебранистический синдром и нарушения познавательных функций, прежде всего затрагивающие функции внимания и памяти, могут формироваться у детей в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы, после перенесённых нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), итоксикаций. Когнитивные и поведенческие нарушения у детей этой группы имеют чёткую связь с черепно-мозговой травмой или нейроинфекцией, отличаются от синдрома дефицита внимания с с гиперактивностью по своим проявлениям и возрастной динамике; обычно более выражена очаговая неврологическая симптоматика, имеются признаки повышения внутричерепного давления. Дифференциальный диагноз основывается на анализе анамнестических сведений и неврологическом обследовании.

1.4.1 Гиперактивность у детей как один из вариантов минимальных мозговых дисфункций

Формирование концепции гиперактивности имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях у детей.

Минимальные мозговые дисфункции у детей в связи с их частой распространенностью представляют значительную проблему, привлекающую к себе внимание широкого круга специалистов, в том числе медиков, психологов, педагогов, социальных работников.

При минимальных мозговых дисфункциях наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие, праксис и другие виды психической деятельности. По общему интеллектуальному развитию дети с таким диагнозом находятся на уровне нормы или, в отдельных случаях, субнормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. В 60-е годы широкое распространение получил термин «минимальная мозговая дисфункция», который стали использовать применительно к группе различных по своим причинам и механизмам развития.

1.4.2 Возрастная динамика минимальных мозговых дисфункций и гиперактивного поведения

Изучение анамнеза показывает, что у многих детей с минимальными мозговыми дисфункциями и гиперактивностью в период новорождённости обнаруживается синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, нарушениями сна и аппетита, частыми срыгиваниями, тремором (дрожанием) подбородка и рук. В ряде случаев выявление в неврологическом статусе этих симптомов либо признаков повышения внутричерепного давления, изменений со стороны мышечного тонуса, рефлексов новорождённого, а также очаговых симптомов служит основанием для постановки диагноза «перинатальная энцефалопатия». Как правило, возникновение симптомов минимальных мозговых дисфункций или их нарастание приурочено к началу посещения детского сада (3 года) или школы (6-7 лет). Подобная закономерность может быть объяснена, неспособностью центральной нервной системой справляться с новыми требованиями, предъявляемыми к ребёнку в условиях увеличения психических и физических нагрузок. К возрасту 6-7 лет совпадает с началом становления письменной речи (письмо, чтение). Для детей этого возраста с минимальными мозговыми дисфункциями характерна высокая частота нарушений формирования академических навыков и проблем поведения. Значительные трудности психологического характера нередко обусловливают различные психосоматические нарушения, проявления вегетативно-сосудистой дистонии.

1.5 Исследование частоты встречаемости гиперактивного поведения среди учеников начальных классов общеобразовательных школ Москвы

Причины минимальных мозговых дисфункций у большинства детей определялись отягощённым анамнезом, и прежде всего различными неблагоприятными воздействиями на развивающийся мозг в периоды внутриутробного развития и родов. Ведущую роль в формировании таких дисфункций патологии беременности и / или родов (85%).

Помимо фактора раннего органического повреждения мозга существенная роль в развитии минимальных мозговых дисфункций принадлежит генетическим механизмам. Признаки минимальных мозговых дисфункций были выявлены в результате непосредственного обследования у родных братьев (сестёр) пациентов и ретроспективно - у их родителей. У значительного числа обследованных нами детей этиология минимальных мозговых дисфункций, носила комплексный характер и определялась как органическим повреждением центральной нервной системе, так и генетическими механизмами.

Среди мальчиков частота встречаемости минимальных мозговых дисфункций оказалось в 2,3 раза выше, нежели среди девочек. Это может быть объяснено рядом причин: 1) более высокой уязвимостью центральной нервной системы плода мужского пола по отношению к пре- и перенатальным патологическим воздействиям; 2) меньшей степенью функциональной специализации больших полушарий у девочек по сравнению с мальчиками, что обусловливает больший резерв компенсации функций при поражении системы мозга, обеспечивающих высшую нервную деятельность; 3) влиянием наследственных факторов.

Второй по распространенности причиной школьной дезадаптации явились неврозы и невротические реакции. Ведущие причиной невротических страхов, в этой группе детей были острые и хронические психотравмирующие ситуации, неблагоприятная обстановка в семье.

Таблица 1. Негативные внутрисемейные социально-психологические факторы, выявленные при обследовании детей с гиперактивным поведением.

Негативные внутрисемейные социально-психологические факторы	Частота встречаемости, %
Воспитание в неполной семье: Отсутствие отца Отсутствие матери Отсутствие обоих родителей Повторный брак у родителей. Частые конфликты у детей Различные подходы к воспитанию ребенка у родителей и бабушки и / или дедушки Низкий уровень образования у одного или обоих родителей Продолжительная разлука с родителями Длительное тяжелое заболевание и / или смерть одного из родителей Алкоголизм у родителей: У отца У матери У обоих родителей Наркомания (у обоих родителей) Низкая материальная обеспеченность семьи Неблагоприятные бытовые условия	23 1 3 8 19 12 19 7 3 9 2 2 1 25 14

Как видно из таблицы 1, среди неблагоприятных внутрисемейных социально-психологических факторов чаще всего имели место воспитание в неполноценной семье - 26% случаев, частые конфликты - 18%, низкий уровень образования у родителей - 19%, алкоголизм у родителей - 13%, низкий уровень материальной обеспеченности семьи - 25%, неудовлетворительный уровень проживания - 14%.

Не вызывает сомнения, что возможности компенсации свойственных данному заболеванию когнитивных и поведенческих нарушений существенно ограничиваются при отсутствии понимании родителями и другими родственниками причин и проявления этих нарушений, неправильном отношении и недостаточном внимании к детям с гиперактивностью, возникающим в результате вышеперечисленных обстоятельств.

Таким образом, важная роль в формировании гиперактивности принадлежит раннему повреждению центральной нервной системы в период беременности и родов (84% случаев), и социально-психологическому фактору (63%). (15)

1.6 Лечение и коррекция гиперактивности

После уточнения причин заболевания и выявления сопутствующих нарушений ставится диагноз с указанием преобладающих отклонений - дефицита внимания, гиперактивности / импульсивности или сочетания этих нарушений. На основе диагностических данных выстраивается индивидуальная схема лечения и психолого-педагогической коррекции.

Взрослые часто не понимают, что происходит с ребёнком, но его поведение их раздражает. Не зная о наследственной природе гиперактивности, они объясняют поведение сына (дочери) «неправильным» воспитанием и обвиняют друг друга. Специалисты должны помочь родителям разобраться в поведении ребёнка, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребёнком. Необходимо использовать всё многообразие методик и выбрать наиболее эффективные при данных нарушениях. Психолог (врач) должен объяснить родителям, что улучшение состояния ребёнка зависит от назначаемого лечения, но в значительной мере от доброго, спокойного и последовательного отношения к нему.

Медикаментозная терапия.

При нарушениях поведения (повышенной двигательной активности, агрессии, возбудимости) чаще всего назначают психостимуляторы, реже - антидепрессанты и нейролептики. Психостимуляторы стали применятся для лечения двигательной расторможенности и нарушений внимания с 1937 г. и до сих пор это самые эффективные препараты при этом заболевании: во всех возрастных группах (дети, подростки, взрослые) улучшение наблюдается в 75% случаев. К этой группе препаратов относятся метилфенидат (коммерческое название риталин), декстроамфетамин (декседрин) и пемолин (цилерт).

При их приёме у гиперактивных детей улучшается поведение, когнитивные и социальные функции: они становятся более внимательными, успешно выполняют задания в классе, у них повышается успеваемость, улучшаются взаимоотношения с окружающими [Spencer T.J., Biederman J., 1996].

В нашей стране эти препараты пока не зарегистрированы и не используются. Других высокоэффективных медикаментозных препаратов пока не создано. Наши психоневрологи по-прежнему назначают аминалон, сиднокарб и другие нейролептики с гипертормозным действием, не улучшающим состояние этих детей. Кроме того, аминалон оказывает неблагоприятное воздействие на печень. Проведено несколько исследований по изучению влияния церебролизина и других ноотропов на симптомы СДВГ, однако в широкую практику эти препараты пока не внедрены [Заваденко Н.Н. и др., 1997].

Однако нельзя надеяться только на лекарственные препараты, так как:

- не у всех больных наблюдается ожидаемый эффект;

- психостимуляторы, как и любые лекарства, имеют ряд побочных действий;

- применение одних только лекарств не всегда улучшает поведение ребенка.

Поведенческая психотерапия

Среди психолого-педагогических методов коррекции гиперактивного поведения главная роль отводится поведенческой психотерапии.

Поведенческие программы требуют значительного умения, взрослым приходится прилагать всю свою фантазию и опыт общения с детьми, чтобы во время занятий поддерживать мотивацию постоянно отвлекающегося ребёнка.

Коррекционные методики будут эффективны лишь при условии тесного сотрудничества семьи и школы, которое обязательно должно включать обмен информацией между родителями и учителями посредством совместных семинаров, курсов-тренингов и т.д. Успех в лечении будет гарантирован при условии поддержания единых принципов в отношении к ребёнку дома и в школе: система «вознаграждения», помощь и поддержка взрослых, участие в совместной деятельности. Непрерывность лечебной терапии в школе и дома - главный залог успеха.

Кроме родителей и учителей большую помощь в организации программы коррекции должны оказывать врачи, психологи, социальные педагоги - те, кто может оказать профессиональную помощь в индивидуальной работе с таким ребёнком.

Коррекционные программы должны быть ориентированы на возраст 5 - 8 лет, когда компенсаторные возможности мозга велики и ещё не успел сформироваться патологический стереотип [Трошин В.М. и др., 1994].

Необходимо помнить, что негативные методы воспитания неэффективны у этих детей. Особенности их нервной системы таковы, что порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу. Хотя способы вознаграждения и поощрения ребёнка надо постоянно менять.

В разговоре с ребёнком и, особенно, при выдаче ему задания, необходимо избегать директивных указаний, желательно повернуть ситуацию таким образом, чтобы ребёнок почувствовал: он сделает полезное дело для всей семьи, ему всецело доверяют, на него надеются. При разговоре с ребёнком необходимо избегать постоянных одёргиваний типа «сиди спокойно» или «не болтай, когда я с тобой разговариваю» и другие неприятные для него вещи.

Несколько примеров поощрений и вознаграждений: разрешить ребёнку посмотреть телевизор вечером на полчаса больше положенного времени, угостить специальным десертом, дать возможность поучаствовать в играх вместе с взрослыми (лото, шахматы), позволить лишний раз сходить на дискотеку, купить ту вещь, о которой он давно мечтал.

Если ребёнок в течении недели ведёт себя примерно, в конце недели он должен получить дополнительное вознаграждение. Это может быть какая-то поездка вместе с родителями за город, экскурсия в зоопарк, в театр и другие.

Приведённый вариант поведенческого тренинга является идеальным и не всегда его использование возможно у нас в настоящее время. Но родители и учителя могут использовать отдельные элементы этой программы, взяв её основную идею: поощрение ребёнка за выполнение поставленных целей. Причём не имеет значения, в каком виде это будет представлено: материальное вознаграждение или просто ободряющая улыбка, ласковое слово, повышенное внимание к ребёнку, физический контакт (поглаживание).

При неудовлетворительном поведении рекомендуется лёгкое наказание, которое должно быть немедленным и неизбежным. Это может быть просто словесное неодобрение, временная изоляция от других детей, лишение «привилегий».

Родителям рекомендуется написать список того, чего они ожидают от ребёнка в плане поведения. Этот список в доступной манере объясняется ребёнку. После этого всё написанное неукоснительно соблюдается, и ребёнок поощряется за успех в его выполнении. От физического наказания необходимо воздерживаться.

Специальное обучение: за и против

Если ребенку трудно учиться в обычном классе, то по решению медико-психолого-педагогической комиссии его переводят в специализированный класс. Гиперактивному ребёнку может помочь обучение в особых условиях, соответствующих его способностям. Основные причины плохой успеваемости при данной патологии - невнимательность и отсутствие должной мотивации и целеустремлённости, иногда в сочетании с парциальными задержками развития школьных навыков. В отличии от обычной «задержки психического развития» они являются временным явлением и при интенсивных занятиях могут успешно нивелироваться. При наличии парциальных задержек рекомендуется класс коррекции, а при нормальном интеллекте - класс для догоняющих.