Современный психоанализ шизофренического пациента

Восточно-европейский институт психоанализа

Дипломная работа

Тема:

Перевод книги Хайман Спотниц

"Современный психоанализ шизофренического пациента"

Выполнил: Тамбовцев В.П.

Проверил: Топорова Л.В.

Санкт-Петербург 1998 г.

Современный психоанализ шизофренического пациента

Теория техники

Хайман Спотниц,

доктор медицины, доктор мед. наук.

Грюн энд СТРЭТТОН

Нью-Йорк, Лондон

Оглавление

Предисловие

Глава 1. Лечение в общей перспективе

Глава 2. Концептуализации болезни

Глава 3. Расширение базовой теории техники

Глава 4. Мультидисциплинарный, количественный подход к коммуникации

Глава 5. От рудиментарных к кооперативным отношениям

Глава 6. Признание и понимание сопротивления

Глава 7. Управление и овладение сопротивлением

Глава 8. Нарциссический трансфер

Глава 9. Контртрансфер: сопротивление и терапевтическое средство

Глава 10. Интервенции: виды и последовательность

Ссылки

Дополнительная литература

Указатель имен

Терминологический указатель

Список использованной литературы

Предисловие

Будучи студентом-медиком, в начале 1930-х годов, я стал проявлять интерес к пониманию шизофрении. Она была одной из важнейших сфер научных изысканий того времени и принятие жертвы этого расстройства для психоаналитической терапии часто отражало не более чем надежду частнопрактикующего врача: "неизвестно каким образом можно помочь ему стать нормальным". A. A. Brill American Journal of Psychiatry Несколькими годами позднее, когда я начал свою практику в психиатрии, распространенное тогда мнение все еще отражало терапевтическую неэффективность.

В результате я был удивлен открытием того, что шизофренические пациенты, с которыми я работал, отвечали на психоаналитическое понимание. Мой собственный опыт противоречил представлению о том, что им нельзя было помочь психологическими методами, и я все время думал, как лучше это сделать. Не было основной теории применения психоаналитического метода к шизофреническим пациентам, и мои усилия применять его в подобных случаях были отвергнуты известными аналитиками, у которых я обучался. В то время когда изыскивалась основа проведения лечения, я пытался найти ответ, почему использование концепций Фрейда вело к разочарованию?

Пытаясь рассчитать мои успешные результаты и, что более важно, мои неудачи, я систематически пересматривал различные препятствия, освещаемые в литературе и решения, которые подходили к моим случаям. В конечном итоге стало очевидным, что, учитывая сложности трансферного феномена при лечении шизофрении и роль агрессии, весь лечебный процесс может быть сформулирован в рамках базового психоаналитического метода.

Операциональным принципам, которые я разрабатывал и которые использовались бывшими студентами и коллегами в частном лечении психотических и пограничных состояний, обучались другие. Некоторые из принципов стали темой коротких отчетов, представленных мной и другими психоаналитически обученными врачами, а клиническое применение теории было изложено мной в серии лекций (неопубликованных) в Stuyvesant Polyclinic, New York, в 1962 году. Однако теория, в том виде, в котором она была систематизирована, появилась сначала здесь.

Написанная как для студента-аналитика, так и для клинициста с богатым опытом в использовании основных принципов психоаналитического метода, книга предназначена для того, чтобы служить теоретическим путеводителем по ведению амбулаторных случаев шизофрении и облегчать понимание их результатов. В ней предлагаются клинические иллюстрации некоторых формулировок, но книга не была задумана как практическое руководство. Я надеюсь, что она внесет вклад в развитие системного подхода в терапии преэдипальных расстройств и в установление крепкой теоретической базы для расширения базовой модели техники.

Здесь представлена специфическая рабочая гипотеза лечения шизофренического пациента. Он рассматривается в перспективе, которая внесет свой вклад в разрешение болезни посредством фундаментального изменения и созревания личности. Нуклеарная проблема рассматривается как то, чем можно овладеть психологически с помощью специфических эмоциональных ответов психоаналитика. Описывается, как эти ответы вызываются и когда и как предполагается их предоставить. Объясняется отношение между эмоциональными взаимодействиями и терапевтическим прогрессом.

Учителям и коллегам, особенно моим пациентам и студентам, оказавшим неоценимую помощь в развитии этой теории. Идеи, которые я представил, обсуждались со многими пациентами. Время от времени они увеличивали мое понимание эмоциональных факторов, которые облегчили их терапевтический прогресс и выздоровление.

Моей жене, Miriam Berkman Spotnitz, обеспечившей вдохновение, интерес и сотрудничество, что сделало работу, описанную в этой книге, возможной. Нашим сыновьям, д-рам Henry M., Alan J., и William D., внесшим необходимую критику.

Julia Older Bazer за её редакторское сотрудничество, вложенное в эту книгу.

Hyman Spotnitz

New York City

Глава 1. Лечение в общей перспективе

"Ошибки являются огромным препятствием в научном прогрессе; исправление таких ошибок практически более ценно, чем достижение новых знаний". Eugen Bleuler [12,р. 280]

Общие принципы обратимости шизофренических реакций были открыты Фрейдом. Тем не менее, научные ошибки, исторически обусловленные, затрудняли открытие, а клинический опыт Фрейда убедил его в том, что это расстройство было психологически необратимо.

Отказ шизофреническим индивидам, как неподходящим кандидатам для психоанализа отражал общее влияние фрейдовских предубеждений (1913), что аналитик, который предпринимал лечение подобных случаев, "совершал практическую ошибку; он нёс ответственность за бесполезные расходы и дискредитировал свой метод лечения. Он не мог выполнить своего обещания вылечить". [42]

Фрейд не уравнивает понятия "вылечивать" и облегчать явные и тягостные симптомы расстройства, обучая пациента приспосабливаться к ним, или даже достигать определённого уровня улучшения. Под этим словом он подразумевал искоренение причины болезни, посредством чего добиваются базовых изменений в динамике личности. Психическая жизнь личности, которая успешно сотрудничает по правилам и требованиям психоанализа" постоянно изменяется, поднимаясь на высокий уровень развития, и остаётся защищённой от новых рецидивов болезни", по утверждению основателя психоанализа [37,28 th lecture]. То было обещанием,в котором он отказал шизофреникам.

Убежденность в неизлечимости разделял д-р Eugen Bleuler, швейцарский психиатр, который в начале века использовал психоаналитическое понимание в изучении этих пациентов в клинике Бургхёльцли, близ Цюриха. Его основной подход к подобному состоянию фундаментально отличался от подхода Emil`я Krepelin`а (1896), который относил это к "порче" мозга или какому-либо другому необратимому органическому процессу. Классифицируя это как '' dementia praecox '', Kraepelin использует термин demence precoce, введённый в 1860-х годах Benedict`ом A. Morel`ем, французским психиатром, который относил его к категории дегенеративного умственного заболевания, жертвами которого обычно были молодые люди. Bleuler (1911) концептуализировал "группу" расстройств, весьма отличающихся по течению и остроте, но в целом характеризующихся "специфическим типом повреждения мышления, чувств и отношения к внешнему миру, которые ни в чём так больше не проявляются, кроме этой особой манеры". С тех пор, как это повреждение сменилось "расщеплением" в психических функциях, он придумал название "шизофрения", от греческого schizein (расщеплять) и phren (ум,психика),чтобы обозначать эти относительные расстройства. Несмотря на очевидность их изменяемости посредством психологических, а также других видов терапии, используемых в Бургхёльцли, Bleuler верил, что шизофрения не допускает полного restitutio ad integram. "Мы говорим не об излечении, а об имеющих большие последствия улучшениях" - пишет он[12].

Объём литературы по этой болезни указывает на то, что поиски только одной специфической этиологии не увенчались успехом. Вероятно это расстройство сверхдетерминировано. Насколько мы знаем, нет ни одного врождённого шизофреника, однако биологическая наследственная предрасположенность к болезни, по-видимому, имеет определенное значение в сочетании с конституциональными и случайными факторами. Случаи, которые казались первично детерминированными жизненным опытом, рассматривались как легко обратимые. Тем не менее, не взирая на этиологию, не доказано, что это состояние полностью необратимо. Мнение о том, что оно может быть функциональным заболеванием нервной системы, опирается на многие описанные спонтанные ремиссии в такой же мере как и на быструю обратимость психотических состояний, связанных с лечением тяжёлых случаев болезни посредством шоковой терапии, особенно инсулиновым шоком.

Терапевтический негативизм, который окружает этот диагноз с начала века, уменьшается от поколения к поколению. Например, в 1912 году, британский аналитик M. Culpin описывает вылеченные им несколько случаев, в которых диагноз кажется наиболее вероятным. Проверки, сделанные Karl`om Meninger`om в третьем издании The Human Mind (1945) отразили медленное повышение кривой оптимизма. Менее апологетично, чем в первом издании, опубликованном за 15 лет до этого, Menninger указывает: "Насколько верно, что большинство случаев шизофрении не излечимы, настолько же верно, что многие случаи излечимы. Я рад возможности заявить, что сейчас признаётся, что эта страшная болезнь небезнадёжна благодаря разнообразным способам быстрого и искусного лечения".

Мнение, представленное в 1960-х г. г. д-ром Silvano Arieti (1962) "Если может быть установлена межличностная ситуация, то к шизофреническому пациенту можно применить некоторые методы, посредством которых он начинает осознавать вначале свои психотические интрапсихические механизмы, а позднее, динамические конфликты, межперсональные по происхождению, которые запускают эти интрапсихические механизмы. Эти процессы позволяют пациенту отказаться от его симптоматики и ориентировать себя к большей зрелости и непсихотической жизни".

Постепенная замена термина ''dementia praecox'' также внесла в современное состояние ноту осторожного оптимизма. В 1952 году вышло в свет диагностическое руководство американской психиатрической ассоциации, в которой термин "шизофреническая реакция "сменил '' dementia praecox (шизофрения)". Девять типов шизофренических реакций были размещены среди расстройств "психогенного происхождения или без чётко определённой физической причины или структурных изменений в мозге" Во втором издании руководства (1968), тем не менее, реактивный период отнесён к "шизофрении''. Ревизия, дополненная включением биологической этиологии и, поэтому, воспринятая как шаг назад многими психиатрами в США, была принята в интересах приведения американской номенклатуры в соответствие с международной классификационной системой, недавно введённой под эгидой ВОЗ. В предисловии ко второму изданию отмечено: "Изменение названия не меняет природу расстройства и не будет мешать продолжающимся дебатам о его природе и причинах". . Согласно руководству, все эти расстройства характеризуются "выраженной тенденцией к уходу от реальности, эмоциональной дисгармонией, непредсказуемыми нарушениями в течении мыслей, регрессивным поведением и, у некоторых, тенденцией к ухудшению". Эти реакции могут быть непсихотической природы. Руководство намеренно классифицирует их как психотические, относя, однако, к латентным, начальным, препсихотическим и постпсихотическим (резидуальный тип) реакциям, которые покрывают многие случаи, которые сейчас лечатся в частной практике.

Эти, вкратце, родственные состояния, которые, в общем, описаны на сегодня как главная проблема в психиатрии. Долгие годы с ней боролись различными способами. Соматические и психологические методы лечения применялись отдельно или в комбинации, в индивидуальных случаях, и часто дополнялись манипуляцией окружением. Основная ориентация терапевта и его преконцепция проблемы оказывают своё влияние в такой же мере, как практические соображения и конкретные обстоятельства. С одной стороны находятся терапевты, которые приняли идею, что пациент страдает от основного личностного дефекта, который не может быть исправлен попыткой редуцировать его последствия каким-нибудь лекарством или же обучить его "жить с" ним. С другой стороны находятся те, кто, надеясь, что ядерный дефект может быть устранен, изучают метод, который они считают наиболее подходящим для этой цели.

Как постоянный психиатр и исследователь в Нью-Йоркском психиатрическом институте с 1938 по 1950 г. г., я изучал различные виды терапии, которые в то время использовались в работе с госпитализированными шизофрениками. Широко применялся инсулиновый шок. Я видел многих пациентов, которые, после проведённого таким образом лечения, внезапно вышли из острого психотического эпизода. Ещё более впечатляющими были их реакции на безопасные дозы инсулина. Применяемые ежедневно, в субкоматозных дозировках, они освобождали их от психотических проявлений [86].

Однако, успешности химических и физических методов, применяемых с целью быстрого возвращения этих людей к реальному миру или "транквилизации" их, чтобы оставаться в нем, оказалось недостаточно для того, чтобы расширить наше познание шизофренического процесса. Ни один из этих методов не предлагает возможности достичь эффективных длительных структурных изменений в личности.

Я также я исследовал различные системы психологического лечения, применявшегося в этих случаях. Психоаналитическая теория развития личности дала мне наибольшее понимание людей, страдающих тяжёлыми расстройствами, чем другие подходы. Использование определенных психоаналитических познаний, которых я достиг, вдохновило меня на то, чтобы разделить это понимание с ними на терапевтическом пути.

Тренинг в психоаналитическом методе дал мне возможность проверить отзывчивость шизофренических пациентов на обычные аналитические процедуры и установить, что модификации указывали на более эффективную работу с ними Мой первый доклад по психоаналитическому лечению тяжёлых психиатрических расстройств был опубликован в 1952 г. [80]. Это проистекало из исследовательского проекта, проводимого под эгидой агентства детского руководства, по амбулаторному лечению детей и подростков. Два доклада по проекту появились в 1954 и 1956 гг. [82, 109]. Другие доклады, опубликованные после 1954 г., касались, главным образом, офисного лечения взрослых и подростков, состояния которых диагностировались как шизофрения или Borderline [101, 102, 103, 105, 106, 108, 110]. Случай кататонической шизофрении, который я в своей ранней практике лечил в условиях больницы, был описан ретроспективно (и неформально/ в 1961 г. [104]. . Последующий клинический опыт произвёл на меня странное впечатление, что взгляды Фрейда о недоступности этих пациентов психологическому воздействию привели к сужению целого поля психоаналитической терапии.

Поворот этой тенденции настоящим образом начался с середины века. Последние два десятилетия, психоаналитики, так же как и психотерапевты других школ, плодотворно посвятили себя лечению людей с тяжёлыми эмоциональными нарушениями. Из-за их пионерских усилий смогли проявиться ошибки в раннем применении психоаналитического метода к таким пациентам. Препятствия, которые встретил в их лечении Фрейд, привели его к заключениям, теоретически опровергнутым в наши дни. Значение клинической очевидности в настоящее время дает возможность понимать сделанные им оговорки и примирять их с нашим современным пониманием.

Теория психоаналитической техники опирается на исследование трансфера и сопротивления. Фрейд обсуждает эти концептуальные ориентиры в своих Вводных Лекциях (1917), короткие цитаты из которых приведены далее [37, 26th-28th lectures]. Из-за тенденции пациента переносить эмоции, происходящие из критических взаимоотношений ранней жизни, на аналитика, лечебное партнерство служит матрицей, в которой "новые выражения старых конфликтов" могут быть репродуцированы, исследованы и разрешены. Поэтому трансфер предусматривает "поле битвы, на котором должны встретиться все противоборствующие силы". Сопротивление охватывает различные препятствия к аналитическому процессу, где основным (из них) является внутреннее сопротивление основному правилу свободных ассоциаций. Существенным достижением лечения является продвижение пациента к "высокому уровню эмоционального развития" через преодоление этих сопротивлений. В этой задаче Фрейд полагается в основном на технику интерпретаций, посредством которой пациенту объясняется смысл его коммуникаций.

Фрейд рассматривает этот метод лечения как каузальную терапию различных форм психоневрозов, таких как истерии и компульсии. Они обозначаются как "трансферные неврозы", потому, что пациенты с этими, относительно мягкими состояниями, реагируют на классическую аналитическую ситуацию развитием трансферного невроза, который делает их восприимчивыми к психологическому воздействию.

С другой стороны, Фрейду казалось, что люди с более тяжёлыми расстройствами - "нарциссическими неврозами", включая шизофрению - не способны к трансферу, или способны к нему лишь частично". Рабочие концепции трансфера и сопротивления не могут с пользой применяться в их лечении, отмечает он, так как "они не проявляют трансфера" и "их сопротивление непобедимо. "

Эти впечатления легко объяснить в рамках данного же описания. Психоаналитический метод, как его концептуализировал и применял Фрейд, был эффективен с пациентами, способными развивать трансфер к аналитику как к отдельному объекту. Когда он описывал трансфер, существовало только одно понимание его - объектный трансфер. Он полагал, что каменная стена нарциссизма приведёт лечение к неудаче, потому, что подобное сопротивление не может быть разрешено посредством одного способа коммуникации.

Корректируя эти утверждения, следующая цитата гласит: "они проявляют неполный объектный трансфер" и "их сопротивление не поддаётся технике интерпретации". Многие психотерапевты-аналитики которые лечат патологических нарциссических пациентов, сегодня согласятся с этим.

Другими словами, на основе успешного клинического опыта с пациентами, которые имеют высокий уровень эмоционального развития, Фрейд постулирует потребность в определённом типе трансферного объекта и рекомендует специфическую технику для преодоления сопротивления. Это то, что привело его к заблуждению.

Каждый шизофренический индивид способен в какой-то степени к объектному трансферу, но успешно развить его, чтобы сделать пациента чувствительным к интерпретации, в техническом смысле слова, является решающей проблемой в его лечении. В его болезнь вовлекаются первичные чувства (pre-feelings) или ранние эго состояния, испытываемые в первые месяцы жизни, перед тем, как ребенок станет дифференцировать себя от не себя. В некоторых случаях эти недифференцированные чувства исключают перенос чувств, которые развиваются к значимым объектам несколькими годами позднее; тогда наблюдается то, что Фрейд описывал как "стена, которая останавливает нас" [37, 26 th lecture]. Этот феномен в настоящее время описан как нарциссический трансфер. Фрейд и его современники не признавали существование нарциссического трансфера как такового, и не знали, как использовать его в терапевтических целях.

С тех пор неоднократно демонстрировалось, что нарциссический трансфер терапевтически полезен. Когда аналитик, лечащий пациента в нарциссическом состоянии, функционирует как нарциссический или эго-синтонный объект, нарциссический трансфер не разворачивается, и существует возможность его вытеснения обычным объектным трансфером. И паттерны сопротивления, которые нельзя благополучно преодолеть объективной интерпретацией, можно разрешить посредством других способов коммуникации. Более того, если эти коммуникации ориентированы на конечную цель - помочь пациенту стать эмоционально зрелым, операциональные концепции трансфера и сопротивления будут контролировать весь процесс устранения препятствий, с которыми он сталкивается на каждой ступеньке лестницы, ведущей к эмоциональной зрелости.

Эти открытия помогли развеять мнение о том, что личность страдающая шизофренией, невосприимчива к аналитическому лечению. Сейчас, когда мы признаём и понимаем, как использовать феномен нарциссического трансфера, чтобы символически возрождать кластеры очень раннего опыта, вовлеченного в болезнь, и оказывать более мощное воздействие, нет оснований для исключения уместных рабочих гипотез из теории психоаналитической техники. Сегодня, когда мы также признаём, что сопротивление может быть примитивной формой коммуникации или иметь коммуникативное значение, теория ее лечения основывается на другом клиническом краеугольном камне психоаналитического метода.

Сопротивление часто рассматривается как сила, препятствующая переходу бессознательного в сознание. В эффективном лечении личности, страдающей шизофренией, она ставит препятствия, которые обычно труднопреодолимы; действительно, пациент может осознавать внутрипсихические препятствия и скорее демонстрировать непреодолимую потребность в получении нового эмоционального обучения, чем ориентироваться на инсайт. Расширенная для того, чтобы охватить любые препятствия к личностному росту, начинающему проявляться в лечебных отношениях, концепция сопротивления обеспечивает чётким руководством к терапевтической задаче в каждом случае.

Только одна интерпретация не разрешит этих различных форм сопротивления., чтобы получить психологическое изменение и понимание, требуется комбинированное воздействие многих способов коммуникации, как вербальной, так и невербальной. Как указывала Анна Фрейд (1926): "в технике анализа взрослых мы находим следы всех целесообразностей, которые оказываются необходимыми в работе с детьми. Пространство, в котором мы используем их, будет зависеть от того, насколько взрослый пациент, с которым мы работаем, всё ещё незрел и зависим, то есть близок в этом отношении к ребёнку, "[28,p. 17]. Расшифровка допустимых ответов на сопротивление освобождает терапевта от неуместной опоры на единственный тип вербальной коммуникации, установленный в базовой теории техники.

Особенно важным в психоаналитическом лечении шизофренических пациентов является расширение концепции контртрансфера, чтобы включить терапевтически полезные аспекты воздействия пациента на импульсы и чувства аналитика. Сосредоточенность на опасности использования пациента как источника эмоционального удовлетворения имеет тенденцию делать неясным различие между резистивным потенциалом этих контртрансферных проявлений и чувствами, действительно индуцированными в аналитике поведением и коммуникациями пациента. Производные отношений, незагрязнённые собственными эмоциональными интересами терапевта, являются важным источником терапевтического средства.

Теоретические рамки, в которых используются только, что обсужденные рабочие концепции, рассматриваются как "современный психоанализ". Это понятие также использовалось некоторыми авторами для того, чтобы обозначить инкорпорацию новых концепций в классический метод. Однако некоторая степень семантической путаницы будет неизбежной ввиду несопоставимости современного использования этого и других терминов в данной области. Я не придерживаюсь, краткости в названии; "современная недирективная психотерапия" или "анализ сопротивления" могут быть подходящие в равной степени. И всё же я надеюсь, что "современный психоанализ" лучше всего показывает, что теория лечения, представленная в этой книге, по своей сути является фрейдовской теорией и фрейдовским методом терапии, переформулированной на основе последующих психоаналитических исследований.

Среди других альтернативных мнений, некоторые были отвергнуты по особым причинам. Описание лечения, относимого к "модифицированному психоанализу" или "психоаналитически ориентированной терапии" предполагает, что оно часто проводится без твёрдой приверженности к задаче исследовать и разрешить сопротивление и может быть ориентировано на относительно ограниченные цели. Квалифицировать подобным образом подход, который придерживается структуры классического метода и подобным же образом ориентируется на аналитическое излечение, кажется неуместным.

Относиться к лечению, основанному на принципах, сформулированных в этой книге как к "психоанализу с параметрами", так же кажется неоправданным. Д-р K. R. Eissler, который ввёл эти гипотезы (1953), создал условия предусматривающие использование параметров, которые не согласовывались с моим подходом. Он определил, например, что эти модификаци “никогда не должны превышать определённого минимума" и, что "конечная фаза лечения должна проходить с параметром нуля" [21]. Те или иные технические инновации, которые я предлагаю, удовлетворяют этим условиям, концепция параметров - несмотря на её использование в тренинге терапевтов - опускается, когда какая-либо техника, привлекаемая для работы с сопротивлением, рассматривается как допустимая.

Собственное определение психоанализа Фрейдом охватывает "любое направление исследования", которое признаёт трансфер и сопротивление, и "берёт их за отправную точку их работы" [44]. Несмотря на последующие протесты относительно связи "психоанализа" с отступлениями от классического метода, я надеюсь, что подобное название можно будет применить в будущем ко всякому лечению, проводимому в научных рамках его метода с целью достичь изменения паттернов психических болезней. Психоанализ кажется находится в процессе перехода от "философии и техники лечения определённого рода пациентов определённым образом", как хорошо заметил Karl Menninger [79,р. 16], к широкой психотерапевтической науке применяемой ко всем случаям психологически обратимых болезней. Этот эволюционный процесс допускается "современным психоанализом".

Есть и другая причина того, почему этот термин оказался подходящим. Чем посвящать себя какому-либо одному методу лечения, компетентные врачи сегодня стараются расширить свои познания методов имеющихся в распоряжении для того, чтобы проводить более эффективное лечение любого имеющегося случая. Аналитик, ставящий перед собой подобную цель и не признающий ортодоксальности ради ортодоксальности, служит примером современного подхода в психоанализе.

Некоторые аналитики, которые лечат шизофренических пациентов сегодня и остаются твёрдыми приверженцами классической техники, защищающей их соответствие в таких случаях, отклоняются от нее лишь в очень незначительной степени. В другой крайности находятся терапевты, которые по-видимому отошли от основных рамок психоанализа и действуют более или менее случайно в каждом случае. Хотя, на мой взгляд, классическая техника не разрешает основной проблемы в этих случаях, я полагаю, что чисто интуитивный подход нежелателен. Как удовлетворительный, так и неудовлетворительный результаты могут быть получены, когда кто-либо не придерживается основы общего плана лечения; однако, что бы из этого ни получилось, это будет трудно рассчитать и извлечь из него какие-либо уроки.

Аура тайны и волшебства окружает большинство сообщений о случаях успешно проведённого лечения, в которых не придерживались какой-либо рациональной системы. Авторы великодушно делятся своими клиническими впечатлениями и личными озарениями, однако сдержаны в сообщении структуры, развития и целей данного лечения. Они не могут объяснить чего они пытались достичь, или идентифицировать основные лечебные факторы.

Объективные формулировки имеют огромное научное значение. Они увеличивают познание психодинамики шизофрении и предлагают эффективные лечебные процедуры.

Будучи максимально ценными для патологических нарциссических пациентов, психоаналитические исследования были проведены эмпирически и со всем техническим мастерством в команде терапевта. Тем не менее, теория лечения, которую он мог изучить как студент и применять в этих случаях, является, по моему мнению, обязательной. До тех пор, пока терапевт не знает какого-либо пути достижения прогресса на каждой стадии лечения, невозможно определить степень обратимости шизофренической реакции, которая должна быть гарантированной а, позднее, так или иначе, пациента нужно как следует проиммунизировать от её возвращения. Если аналитик потерпел неудачу в достижении своей цели в лечении, для него важно понять, почему он потерпел неудачу. Ценность приверженности операциональной теории в том, что она помогает получить эти знания и ответы на эти вопросы.

Терапевтические принципы, представленные в этой книге, специально применяются к пациентам, которые изначально могут контролировать своё поведение в достаточной степени для того, чтобы проводить лечение и получать необходимую помощь в поддержании такого контроля. Эти принципы применимы также к амбулаторным пациентам, психотические взрывы которых должны контролироваться с помощью лекарств; желательно всё-таки освободить их от развития лекарственной зависимости, как только возможность психотической вспышки будет исключена.

Эти принципы не будут иметь своей ценности в случаях шизофрении, которые не обратимы посредством психологических методов, применяемых отдельно или в комбинации с другими видами лечения. Могут встречаться и такие случаи, но более чем за четверть века, потраченных на изучение болезни и лечение её жертв, я не сталкивался со случаями, которые не были бы курабельны в принципе. Успех в каждом случае зависел, тем не менее, от эмоциональной жертвы аналитика, готового работать с сопротивлением пациента. Если реальные и личностные требования слишком велики, то может быть невозможным лечение такого пациента в частной практике.

Однако мнение о том, что диагноз шизофрении опровергается. если пациент реагирует на лечение, и подтверждается, если он не реагирует на него - далеко не прочно. Отсутствие реакции показывает, что либо терапия была неадекватной, либо, что внешние обстоятельства препятствовали терапевтическому прогрессу.

Обратимость шизофренической реакции и достижение этого посредством психоаналитической терапии больше не вызывает сомнений. Если пациент обеспечен объектом своих потребностей - тем, кто сможет предоставить ему условия, ведущие к эмоциональной реактивации и надлежащему типу переобучения - и если его жизненная ситуация достаточно благоприятна, шизофреническая реакция может быть обратима. Учение о том, как этого достичь более последовательно, является следующей задачей.

Глава 2. Концептуализация болезни

Бесчисленные наблюдения, гипотезы и открытия появились благодаря психоаналитическим исследованиям шизофрении. Тем не менее, их клиническая ценность будет ограниченной до тех пор, пока терапевт не овладеет концептуальными рамками, в которых можно будет их проверить и определить их уместность в каждом конкретном случае. Я считаю, что лечение не может формулироваться на основе симптомокомплексов; оно должно быть индивидуальным для каждого пациента. Фактически необходимыми для этой цели являются основные принципы, которые могут применяться имперически в каждом случае.

Рабочая гипотеза, представленная в этой главе, является достаточно широкой, чтобы согласовывать общую картину - то есть, различные синдромы болезни - однако, психодинамически сфокусирована на нуклеарной проблеме. Я нашёл, что эта концептуализация болезни имеет большую терапевтическую ценность, когда применял её, чтобы удовлетворить специфическую потребность пациента в коммуникации и предотвратить тяжёлую регрессию. Коллеги и учителя, проверявшие валидность гипотезы на широком круге амбулаторных пациентов, нашли её терапевтически эффективной, когда они стали способны управлять агрессией В этой книге термин "агрессия" используется как синоним "агрессивных импульсов". пробуждённой в пациентах и самих себе.

Не являясь оригинальной, гипотеза интегрировала парциальные теории, клинические наблюдения и предположения многих исследователей, чьи идеи придали смысл моим заключениям и были подтверждены моим собственным опытом в лечении шизофренических пациентов. Некоторые из источников этой совокупной концепции оставили свой след, однако в дальнейшем не явились всесторонним обозрением психоаналитических формулировок этого расстройства.

РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ

РАННИЕ ВЗГЛЯДЫ ФЕНОМЕНОЛОГИИ

Клинические изучения Фрейда в конце прошлого века привели его к терапевтически важным открытиям, которые сильно повлияли на его понимание шизофрении. Его исследования истерии привели его к теории, что невыносимая мысль, отвергнутая сознанием и памятью, становится патогенной, ее аффективная активность в бессознательном начинает проявляться в морбидных симптомах. Он сумел показать, случай за случаем, что преодоление отвергающей силы было ключом к выздоровлению., чтобы индуцировать пациента поступать подобным образом, требовалось огромное психическое усилие, помогающее в равной мере сильно мотивированной, умной и внимательной личности преодолевать это сопротивление, оставаясь в гармоничных отношениях с аналитиком, к которому он развил чувство аффекта.

Психологическая обратимость более тяжёлых расстройств пациентов, у которых клинические психиатры не находили явных органических изменений, была в то время спорным вопросом. Ожидалось, что психоаналитические формулировки, относящиеся к психоневрозам, могут быть продуктивными и в лечении этих людей. Фрейд обратил внимание на значение защитных механизмов при психотических состояниях, рассматривая хроническую паранойю (1894) как защитный психоз, в котором репрессия невыносимых мыслей, связанных с сексуальным опытом в детстве, осуществляется проекцией их на других [54]. Если репрессия также играет важную роль при шизофрении, и если бы это подтвердилось предположением, что она связана с организацией сексуальных импульсов в более раннем периоде, чем симптомообразование в психоневрозе, теория психосексуального или либидонозного развития вполне могла бы применяться.

Однако этот подход приводит к разочарованию. Психологические процессы, обнаруженные у шизофренических индивидов, не охватываются ранними формулировками. Эти люди не кажутся страдающими от репрессии; некоторые из них могут сказать своему аналитику гораздо больше об их бессознательном, чем может сказать им он. Также описаны неожиданные рецидивы психотических состояний после долгих лет лечения. Дело в том, что объяснение их проблем казалось, не производило впечатления на этих пациентов, что особенно беспокоило Фрейда. Почему они избегали контакта?

Пока каждый случай психоневрозов имел неясные элементы, поведение пациента обычно проясняло их один за другим, и в конце концов собирало целую головоломку. "Я получил огромное удовлетворение от работы с неврозами в своей практике", - писал Фрейд Wilhelmy Fliess`y в 1895 г. "Почти всё ежедневно подтверждается, добавляются новые кусочки, а самое приятное чувствовать уверенность, что суть проблемы так близка". [38, р. 120]

Неспособность шизофренических пациентов сотрудничать в этих исследованиях и вознаграждать пониманием и улучшением сбило с толку Фрейда. Раздражённый их способностью расстраивать его терапевтические усилия, он однажды заметил: "Психотики являются помехой к психоанализу. " [22, р136].

Единственным объяснением их индифферентности, которое он выдвинул, было то, что они недостаточно владели подвижным либидо, для формирования аналитических взаимоотношений[85, 7th meeting]. Общий смысл его взглядов на проблему выражался так: единственный путь разрешения загадки их недоступности предполагал наличие патологического фактора, невосприимчивого к психологическому воздействию.

Ранняя формулировка психоаналитической теории шизофрении была представлена на Первом Международном Психоаналитическом Конгрессе (1908) Karl`om Abraham`om [1]. Клинический психиатр и официальный член Bleuler`овского штата в Бургхёльцли, д-р Abraham подготовил свой научный доклад. продолжающий разговор с Фрейдом, который ссылался на него позднее как на основу своей собственной позиции по психотической болезни.

Различие в эмоциональной жизни госпитализированных шизофреников, от лиц с наиболее глубоко зашедшими состояниями тяжёлой формы болезни до лиц без чётких симптомов - является только проявлением степени болезни, согласно Abraham`у. Общим фактором всех форм этой болезни является разрушение "способности к сексуальному трансферу, т. е. к объектной любви. Действительно, эти люди "никогда не имели настоящей способности переносить свое либидо на внешний мир".

В пространстве, определяемом степенью болезни, шизофренический индивид бойкотирует мир, реагируя ненормально или вовсе не реагируя на него. Хотя большинство его симптомов сходны с симптомами истерии, он проявляет морбидные тенденции, не наблюдаемые при истерии - блокирование чувств, которое предполагает, что он никогда "полностью не преодолеет" своего инфантильного аутоэротизма. Abraham относит эту аномалию к задержке в развитии на этой ранней стадии.

Yung уже выражал мнение, что чувства, возможно, не уничтожаются, а только "своеобразно перемещаются и блокируются" при шизофрении [68,р. 66]. Abraham соглашался, отмечая, что "ремиссия может иметь место на какое-то время, и даже заходить так далеко, что едва ли можно заподозрить наличие психического дефекта". Тем не менее, психоанализ как терапевтическая процедура "едва ли продвинулся в изучении" из-за отсутствия трансфера.

Более значимым, чем формулировки Abraham`а по шизофрении, было его утверждение (1911)о том, что, подобно тяжёлым обсессивным невротикам, у людей страдающих психотической депрессией очень снижена способность к трансферной любви из-за их крайне враждебных отношений к миру. Процесс подавления ненависти ослабляет и лишает их энергии. Меланхолические депрессии, наблюдавшиеся им соответственно, "происходят из отношения ненависти, которое парализует способность пациента к любви" [2]. Отношение этих формулировок к шизофрении не указывалось.

Что происходит с либидо, которое отошло от объектов? Фрейд предположил, что оно "вернулось обратно в эго". Существование эго-либидо принималось во внимание потому, что "гипотеза о том, что объект-либидо может быть трансформировано в эго-либидо. кажется нам исключительно тем, что способно разрешить загадку того, что выражают нарциссические неврозы - dementia praecox, например - и объяснить сходства и различия между ним и истерией или обсессией. [37, 26th, Lecture].

Термин "нарциссизм" применялся к этому возврату либидо. Основной уровень регрессии возвращал обратно к периоду первичного нарциссизма между стадией формирования телесного эго и более поздними стадиями формирования объекта [59, р. 230].

Неутешительные результаты психоаналитического лечения шизофреников стали бы понятными, и политика исключения их из такого лечения была бы оправданной, если возвращение интереса от внешнего мира к эго оказалось бы патогенным механизмом в их состоянии. Это представление также совпадает с наблюдениями Bleuler`а аутистического поведения и инфантильной озабоченности госпитализированных пациентов [12].

Впечатление о том, что они отвернулись от социума для того, чтобы любить самих себя и получать удовольствие от своих иллюзий грандиозности, вдохновило на бесчисленные описательные формулировки. Их внутренний опыт и психическая продукция привлекли много спекуляций в начале века. Их слова осторожно взвешивались, их мысли и фантазии были сходны с тем же у детей и примитивных народов. Внимание было привлечено к утверждению Yung`а: "Пусть сновидец прогуливается, как если бы он бодрствовал, и мы получим клиническую картину dementia ргaесоx"[68, р79].

Симптомы исследовались и тщательно классифицировались. Некоторые характерные механизмы были отнесены к специфическим фазам движения назад от нормального или невротического функционирования к нарциссическому состоянию. Как постулирует Фрейд (1914) в своей статье о нарциссизме [43], начало отхода порождает резидуальные феномены. Сам процесс болезни характеризуется второй группой манифестаций. Они продолжаются так называемыми реституциональными (восстановительными - прим. перев.) симптомами, которые отражают попытки эго восстановить контакт с объектами.

Манифестации этих трёх фаз, которые клиницисты обычно наблюдают одновременно, впоследствии были описаны более детально. Первая фаза, как правило, хорошо выражена, когда пациент ищет помощи. Его симптомы ипохондрии, деперсонализации, иллюзий, мегаломании и чувства пустоты могут усиливаться, предполагая реорганизацию внутри эго, либидо, отошедшего от внешних объектов. Странные звуки и манерность кататонических пациентов идентифицируются с "миметической стадией развития ребёнка"[59,р. 229]. Освобожденно-непосредственное поведение и низкая фрустрационная устойчивость глубоко регрессировавших пациентов предполагает подобное сходство. По Otto Fenichel`ю реституциональные симптомы обозначают внезапное движение в другом направлении, создающие впечатление, что шизофреники "оставили нарциссическое состояние и пытаются восстановить контакт с объективным миром, достигая успеха только в резких рывках и на короткие промежутки времени" [24, р418].

Искусные и часто глубокие интерпретации феноменологии этого состояния могут заполнить множество томов, однако силы, которые его вызвали, редко обсуждаются в этих исследованиях. Это не удивительно. Реконструировать эго изучением продуктов его расщепления или конечной дезинтеграции всё равно, что воссоздать целое из осколков разбросанных взрывом. Допуская, что большинство людей в психотических состояниях шизофрении кажутся полностью погруженными в себя, возникает вопрос: зачем им нужно убирать свой интерес с окружающего в изначальное место?

Единственное объяснение отхода от объектов поддерживается ранней надеждой Фрейда, нашедшего "либидный фактор в психической жизни универсальным виновником причин психических болезней" [37, 26th, Lecture]. Доктор Мaurits Katan (1950) постулировал, что разрыв с реальностью является результатом интенсивного бисексуального конфликта, связанного с крайней и всеобъемлющей тревогой[70]

РАННИЕ ВЗГЛЯДЫ НА АГРЕССИЮ

На психоаналитические формулировки по шизофрении существенно повлияла ревизия теории либидо в 1920 г. г., допускающая существование агрессивного побуждения и ослабление деструктивных тенденций путём слияния агрессивной энергии с энергией эротического побуждения. Действительно, большинство наших расхожих идей. об агрессии вернулось к началу века. Одна из них была обнаружена в недавно опубликованных протоколах "Психологических Вечерних Сред", проходивших в квартире Фрейда до образования Венского Психоаналитического Общества в 1908 году. В одной из таких неформальных дискуссий Фрейд утверждал, что "каждый акт ненависти исходит из эротических тенденций"[85, 19th meeting]. Протоколы также обнаружили, что Alfred Adler сделал серьёзные ссылки на существование агрессивного побуждения.

Adler выдвинул идею о том, что там, где нет любви, не может быть ненависти[12th meeting], таким образом, подразумевая, что отказ от любви к объекту является способом защиты объекта от ненависти эго. Он также выразил мнение, что ребёнок становится агрессивным, когда имеющиеся у него различные пути достижения удовольствия оказываются фрустрированными [53rd meeting], привлек внимание к тенденции агрессивного импульса поворачиваться против субъекта [50th meeting]. Протоколы содержат эти интересные заметки: "Фрейд согласился с большинством указаний Adler`а с определённой оговоркой: То, что Adler называет агрессивным стимулом, является нашим либидо"[53rd meeting]. Если бы Adler систематически развивал свои взгляды на агрессию, он смог бы внести огромный вклад в концепцию шизофрении. Некоторые идеи, выраженные им в 1907 и 1908 годах, были восприняты Фрейдом и вошли в ревизию теории либидо.

Совместное влияние теоретических достижений и клинических наблюдений внесло значительные изменения в психоаналитический подход к шизофреническим пациентам. Их уход в себя, негативизм и вспышки враждебности, которые сначала рассматривались в терминах эротического побуждения и как показатель того, что эти пациенты не обучаемы, в том смысле, что их лечение проводить достаточно трудно, сейчас связывают с агрессивным побуждением.

Сам Фрейд не сделал этой связи и не распространил свою основную теорию, для объяснения ухода от объектных отношений при шизофрении. Его формулировки патологических механизмов при обсессивных неврозах в "Я и Оно" (1923) оказались близки к современным формулировкам по шизофрении[50]. Его ссылка на психоз, как на результат "расстройства в отношениях между эго и его окружением (внешним миром)", так же уместна[39]. Тем не менее, он не исследовал эти идеи в специфическом контексте шизофрении. Это показало, что он уже "отказался" от болезни.

Инстинктное побуждение должно иметь цель. Цель эротического побуждения собирать людей вместе, объединяя их во взаимных интересах, а так же для предохранения человеческой расы. Это побуждение привносит объекты в психику ребенка. Целью агрессивного побуждения, с другой стороны, является разрушение объектных репрезентаций или их производных, которые внесли свой вклад в формирование инфантильного эго. Агрессивное побуждение, свободное от контроля, действует, чтобы разрушать и разъединять, фрагментировать личность, и разрывать связи между людьми.

В ранних формулировках по шизофрении имело место невероятное представление, что отход от объектов мотивирован чрезмерной любовью к себе и, таким образом, удовлетворяет эротическое побуждение. Бегство от объектов может быть связано более логически с эмоциональной репрезентацией агрессивных импульсов - враждебностью и близкими эмоциями. Снисхождение в самолюбви, до патологической степени, стало тогда пониматься, как попытка достичь эротического удовлетворения в присутствии ненавистного объекта или ситуации. Клинические открытия подтвердили мнение., что эротическое побуждение играет первоначально защитную роль в шизофреническом отходе.

Прекрасное доказательство этого эффекта появилось благодаря двум классическим исследованиям д-ра Herman`а Nanberg`а юношей, в состоянии кататонического психоза. Случай, описанный в 1921 г., был представлен как подобный либидинозный конфликт, особо подчеркнув его гомосексуальные аспекты. В состоянии нарциссической идентификации, в которой "отсутствовала граница между нами", [84] пациент испытывал агрессивные (каннибалические) импульсы и жертвенные фантазии.

Он хотел подраться со мной, в конце концов, он захотел убить меня. Эти импульсы, тем не менее, сначала были отражены иллюзорной идеей вечной жизни. Иллюзорная идея была, таким образом, „использована, чтобы служить защитной тенденции к отражению агрессивных импульсов, направленных против меня. Это, по-видимому, основывалось на исправлении эндопсихического восприятия, что, убив меня, он может лишиться исключительного объекта, внешнего мира оставшегося с ним.

В сходной ситуации пациент заявил: "Мне кажется, что я должен ударить кого-то и вырвать чьи-то волосы". Вслед за этим он ударил себя кулаков по голове и начал вырывать свои волосы. "Здесь защита от агрессивных импульсов осуществилась инстинктом, повернувшимся против его собственной личности и перешедшим в его оппозицию. Тем не менее, агрессивная тенденция продолжает существовать рядом с пассивной тенденцией и даже возрастает в силе".

Другими словами когда Nunberg сконцентрировался на либидинальных аспектах случая и объяснял его в этих терминах, слова пациента пролили противоположный свет на его фундаментальную проблему, когда она реактивировалась в аналитических отношениях. Он представил доказательство теории, что деструктивные импульсы к его первичному объекту стали решающим фактором его болезни. В результате он произнёс: "Оберегая вас, я хочу сохранить вас и защитить себя от своего желания уничтожить вас".

Ранний пример шизофренической тенденции направлять агрессивные импульсы против себя предоставил д-р Theodor Reik (1927). Один из его пациентов, в состоянии деперсонализации, сказал ему: "Вместо того, чтобы знать, что ты хочешь убить кого-то ещё, ты уничтожаешь самого себя"Этому переводу с немецкого я обязан р-ру Gustav`у Bychowski [15] - другими словами уничтожаешь своё собственное эго.

Д-р Herbert Rosenfeld обратил внимание на те же механизмы. В докладе (1947) о лечении шизофренической женщины, он сделал следующее наблюдение: "Вместо нападения и разрушения аналитика, деструктивные импульсы поворачиваются против её желания жить, её либидо, которое оставило её как бы наполовину мёртвой, т. е. в состоянии деперсонализации" [92]

Выводы, полученные Melanie Klein из психоанализа маленьких детей, которые оказали влияние на подход к психопатологии взрослой шизофрении, привели к заключениям, что явилось ранней попыткой объяснить уход от объектов. Она относила его к "преувеличенной и преждевременной защите от садизма" эго (1930), начинающейся впервые месяцы жизни. Поворот деструктивных импульсов против объекта, который выражается в фантазийных орально-садистических атаках на материнскую грудь, а позднее на всё её тело, ведёт к развитию механизмов, рассматриваемых, как самые важные для развития расстройства. Чрезмерный садизм, на её взгляд, порождает тревогу, слишком сильную для того, чтобы инфантильное эго овладело ей. Ранние способы защиты направлены против двух источников опасности: собственного садизма и объекта, от которого опасаются "подобной ответной атаки "[59].

В психотических расстройствах, идентификация объектов с ненавистными частями себя (self) интенсифицирует враждебность к другим людям, заметила Melanie Klein (1946) в статье по шизоидным механизмам. Указывая на этот "род отдельной враждебности наполняющей аналитические отношения с взрослыми шизофрениками, она описала резкое изменение в настроении, когда сказала пациенту, что он "хочет уничтожить" её. Интерпретация сделала эту опасность "слишком реальной" для него и непосредственным следствием был "страх потери меня".

Klein продолжает:

Пациент отщепил те части себя, т. е. своего эго, которыми он чувствовал угрозу и враждебность к аналитику. Он повернул свои деструктивные импульсы от своего объекта к своему эго, в результате части его эго временно перестали существовать. Если он снова сможет создать хорошую грудь внутри себя, он сможет укрепить и интегрировать своё эго, станет меньше бояться своих деструктивных импульсов; тогда он действительно сможет защитить себя и аналитика.

Д-р Gregory Zilboorg (I93I), описывая анализ девушки, страдающей параноидной шизофренией, идентифицирует ядро ее психоза как "раннюю инфантильную конверсию, которая является совершенно нормальной находкой" в болезни. Она обнаруживала враждебность, предназначавшуюся её родителям, направленную на себя. Тяжёлая фрустрация, перенесённая в пятилетнем возрасте". выплёскивала огромную массу инстинктной энергии, которая продуцировалась и активировалась её враждебными импульсами до крайней степени". Zilboorg считал, что эти импульсы смогли "прорваться" только когда она находилась в состоянии психоза [117].