Современный психоанализ шизофренического пациента

Повторное отражение контактного функционирования пациента служит для передачи ему сообщения: Прекрати атаковать себя своими враждебными чувствами присоедини их ко мне.

Перенос остатка нарушенных чувств, испытанных пациентом в ранних эго-состояниях, выполняется так быстро, как это возможно, и неповреждающим образом, когда аналитик вмешивается, имея в виду следующие цели:

Позволить любому отношению, выражаемому пациентом, стать некорректным.

Использовать отношение пациента как основу для исследования объекта. Пациента поощряют вербализовать свои впечатления о терапевте, но его любопытства не удовлетворяют.

Поощрять пациента концентрироваться на внешней реальности, вместо того, чтобы он обдумывал и ощущал - свой собственный паттерн. Его источник может быть обнаружен и обычно для этого привлекается объект.

Исследовать характерную поглощенность пациента, особенно его беспокойства о себе, когда он хочет обсудить это. Вместо того, чтобы предоставлять требуемую информацию, его спрашивают почему он хочет, чтобы терапевт предоставил её ему.

Устранить, насколько это возможно, давление с его эго и переместить его на объект. Впечатление, выражаемое аналитиком, заключается в следующем: с пациентом нет ничего действительно страшного, за исключением лишь факта, что он не был обучен соответствующим образом. Несомненно, он может быть переучен; вопрос лишь в том, является ли представленный объект адекватным для выполнения этой задачи. Исследуются взгляды пациента на компетенцию аналитика.

Другими словами, пациенту помогают относиться к аналитику как к объекту, подобному его эго, кого он может ненавидеть и любить, как он ненавидит и любит сам себя. Дефективное эго экстернализуется так, чтобы его можно было анализировать, как только оно станет существовать в трансферном объекте. Этот процесс концептуализирован как объектификация эго.

НАРЦИССИЧЕСКИИ ТРАНСФЕР (ПОЛНОЕ РАЗВИТИЕ)

ПАЦИЕНТ

Пациент часто поглощается аутоэротическими чувствами. Он может упоминать о мучительных ощущениях в различных частях его тела. Соматические галлюцинации могут интенсифицироваться и становиться более диффузными. Пациент может чувствовать, что его тело радикально меняется, что оно парализовано, что оно разваливается на части или отделено от его психики.

1. Он может ощущать себя как живущего во сне.

2. Он может чувствовать, что люди пристально смотрят на него везде, где бы он ни был.

3. Его психический дискомфорт может пугать его. Он может выбежать из офиса в середине сессии, хлопнув за собой дверью. Иногда он возвращается спустя несколько минут.

4. Его отношение крайне подозрительное. Он вынужден оставаться настороже в потенциально угрожающем окружении.

5. Пациент может чувствовать, что существует "всегда я, я, я", что можно объяснить тем, что у него нет источника любви или удовлетворения вне его самого.

6. Он может чувствовать себя барахтающимся в словах, которые не имеют смысла.

7. Временами он чувствует себя наивысшим и наисильнейшим человеческим существом; а временами - ничтожеством.

8. Он часто ощущает, что то, что он говорит является "неправильным" или не тем, что он хотел сказать.

9. Может неоднократно выражаться эмоциональная убеждённость в том, что его собственная "гнилая самость" полностью ответственна за его психическую пытку. Он чувствует беспомощность и имеет маленькую, если вообще имеет какую-либо надежду, что, что-то можно будет сделать для него.

10. Говоря о своих деструктивных побуждениях, он чувствует принуждение совершить их.

11. Он уверен, что с ним, что-то не так, когда он испытывает тревогу, напряжение или ярость. Он обеспокоен тем, что может "ударить себя".

12. Он борется со скрытыми мыслями совершить суицид или убийство, потому, что они смущают и ужасают его.

ДЕ-ЭГОТИЗАЦИЯ ОБЪЕКТА

При полном развитии нарциссического трансфера, остаток нарушенных чувств, испытанных пациентом в процессе эго-формирования, пробуждается в аналитических отношениях, Он переносит на аналитика свои собственные чувства первых двух лет жизни. Некоторые из них, вероятно, являются токсичными чувствами, связанными с чрезмерным торможением его импульсов; имеются, также, чувства грандиозности, связанные с инфантильными фантазиями о состоянии полного удовлетворения. Кроме того, переносятся объектные впечатления, которые переместились в эго-поле посредством таких ранних индификаторных процессов как очаровывание [4,р. 37], интроекция и имитация. Экстернализацию этих чувств можно рассматривать как объектификацию эго.

Де-эготизация объекта действительно является подобным процессом, рассмотренным в терминах психического функционирования пациента. Сортировка недифференцированных чувств, которые являются обьектифицированными, помогает пациенту де-эготизировать ранние объектные репрезентации. Когда они переместятся обратно в объектное поле, он начнёт всё больше и больше относиться к трансферному объекту как ко внешней и отличающейся от себя личности. Другими словами, объектифицированные чувства станут элементами объектного трансфера.

С тех пор как дефективные объектные имаго переместились, а эго-поле, ребенок испытывал огромный дискомфорт. С этими чувствами относительно легко работать, если они, в конце концов, оказались спроецированными на объект; в этом случае они легко приписываются терапевту. Если, с другой стороны, искаженные впечатления остаются в эго-поле, с ними можно будет работать с помощью техник присоединения (Глава 10).

КОЛЕБАНИЯ ТРАНСФЕРНЫХ СОСТОЯНИЙ

ПАЦИЕНТ

I. Пациента может беспокоить то, что он надоедает аналитику или расстраивает его.

2 Мысли о том, что аналитик не любит или не уважает его стимулируют чувства полного отвержения у пациента.

3. Когда он рассказывает о секретах "виновности" или перверсных фантазиях, он может чувствовать, что предаёт себя или впутывает других.

4. Пациент чувствует мучение и уныние, все более и более убеждаясь, что аналитик ничего не может сделать для него.

5. Хотя он и хочет нравиться аналитику, пациент может достаточно сильно не нравиться ему и чувствовать, что аналитик индифферентен к этим чувствам - точно "разум" или "логическая часть машины" в человеческом облике.

6. Выходя внезапно из состояния беcчувственности (non-feeling), пациент может эксплозивно реагировать на вопрос или слово, произнесенные аналитиком.

7. Когда он чувствует враждебность к аналитику, пациент пытается ненавидеть самого себя.

8. Временами пациент признаёт, что аналитический процесс является таким фактором в пережитых им мыслях, чувствах и воспоминаниях, которого он лучше бы не осознавал и не выражал в словах.

9. Он не хочет вовлекать аналитика лично в эту невыносимую ситуацию и пытается скрывать желания атаковать его.

10. Пациент боится, что, если он обнаружит свою враждебность, отношения могут прерваться.

11. Пациент чувствует, что он ненавидит каждого.

12. Временами ему кажется, что он оставляет лечение, что бы доказать, что он был прав, а аналитик ошибался.

13. Когда он вспыхивает в ярости, чтобы заставить аналитика разговаривать с ним, открытие, что вербальная экспрессия его враждебности приносит ему большее спокойствие, часто удивляет его.

14. Пациент может бояться, что он ненормален, когда он испытывает гомосексуальные чувства.

15. Когда он начинает погружаться в гетеросексуальные фантазии, он может сказать, что, говоря о них, он чувствует, что ведет себя подобно "уличному коту".

16. Временами он подозревает, что терапевт пытается манипулировать им или контролировать его. Хотя пациент может утаивать эти зловредные впечатления, он часто представляет себе как он "разбивает вдребезги" предметы в кабинете или “швыряет” их в терапевта.

РЕКОНСТРУКЦИЯ

Пациент не имеет действительного воспоминания о событиях своих ранних лет, и не уверен, являются ли какие-либо из впечатлений об этом периоде чем-то другим, нежели искажениями или ретроспективными фантазиями, Объектные отношения, восстановленные в нарциссическом трансфере, сначала не воспринимаются как таковые, и их очень трудно понять. Определенные следы памяти могут быть обнаружены, когда его трансферное сопротивление психологически отражается. Другими источниками информации являются его сновидения, вербальные образы, фантазии, отыгрывание внутрь и отыгрывание вовне поведения. Тем не менее, картина психических событий его детства, в большинстве случаев, неясна. Высокие концентрации яростных побуждений, которые он привязывал к своим ранним объектам, включая часть-объекты (part-objects) и себя (seff), репрессируются вне сознательного припоминания. Соответственно, реконструкция эмоциональных ситуаций, в которых шизофреническая реакция была паттернизирована, является главным аспектом разрешения нарциссического трансфера.

Реконструкция целого комплекса преэдипова опыта является более трудоемкой задачей, чем интерпретация того или иного элемента материала; и целесообразность (даже возможность) такой попытки до сих пор еще является спорной. И все же, преэдиповы конструкции могут быть развиты, если только не торопиться. Они не развиваются в интересах "досконального анализа", и не сообщаются пациенту в ошибочной надежде извлечь воспоминания объективных событий. С точки зрения терапии, воспоминание событий per se не важно. Реконструкция привлекается для того, чтобы помочь пациенту артикулировать впечатления, полученные сенсомоторной сферой в детстве, которые препятствуют личностному созреванию Зачаток этой идеи можно найти в первой главе "Исследований Истерии": "Психический процесс, который изначально имел мест, моет быть повторен настолько живо, насколько имел возможно; он должен быть приведен обратно к его status nascendi и затем произнесён вербально [48]. Я думаю, что Брейер и Фрейд подразумевали зрелый уровень перцепции и языка. . Их вербализация, как свежевоспринимаемая взрослой психикой и заново произносимая на языке взрослого, является решающей для личностной интеграции - то есть, ассимиляция превербальных впечатлений с последующим опытом.

Реконструкция обычно выполняется в теоретических рамках трансфера, а развиваемые конструкты сообщаются как вопросы, гипотезы или интерпретации. Но в реконструкции внутренних реальностей недифференцированного периода, чувства, индуцированные в терапевте трансферными реакциями пациента, вносят дополнительные - временами совершенно необходимые ключи - к пониманию ранней эмоциональной истории. (Использование индуцированных чувств, классифицированных согласно контртрансферу, обсуждается в следующей главе.) Кроме того, в анализе шизофренического пациента, постановка вопросов играет большую роль, чем интерпретации в развитии и сообщении конструктов. Они скорее являются местом соединения аналитической активности, чем источником предположений аналитика. Аналитик задаёт вопросы и пациент задаёт вопросы в этом обоюдо-опрашивающем процессе, конструкты недирективно предлагаются тем или другим. Часто они исследуются кооперативно.

Конструкты, развиваемые подобным образом, помогают пациенту вербализовать его впечатления об изначальной эмоциональной ситуации с ощущением убеждённости. Изменения в чувствах и новые действия, впоследствии становящиеся паттерном, свидетельствуют о ценности конструкций. Хотя, по моему мнению, попытки валидизировать действительные события детства приводят к их отклонению, имеются примеры, когда аналитик преуспевал в воссоздании истиной картины. Если он делает так, он, все же, не сообщает их непосредственно; грубые конфронтации с искаженными впечатлениями реальности могут повредить шизофреническому пациенту. О грубых искажениях задают вопросы. Исследования, которые помогают пациенту вербализовать его впечатления о факторах, которые привели к искажениям, являются очень ценными.

После того как чувства, происходящие из детских впечатлений, артикулируются пациентом, он становится споcобным относится более соответственно к терапевту, как к полностью отдельному объекту. Процесс, облегчающий реконструкцию впечатления, имеет результат "возвращения" неясных ранее впечатлений в объектное поле психики. Тогда становится возможным работать с ними, как с элементами объектного трансфера,

ОБЪЕКТНЫЙ ТРАНСФЕР

ПАЦИЕНТ

Переход от явно возросшего, но первично интеллектуального интереса к интенсивным эмоциональным отношениям с аналитиком, как с отчётливой и отличающейся личностью, наблюдается в то время, когда объектный трансфер станет более менее стабильным. Элементы эго, которые развивались от контакта с матерью, склонны привязываться к врачу. Эта тенденция, в определенной степени, может стимулироваться психологическим отражением контактного функционирования пациента, однако она не является необыкновенным наблюдением даже среди аналитиков, которые не используют подходов присоединения к сопротивлению, так, что трансферная фигура, в каком-то смысле, становится родителем.

Трансферные реакции шизофренического пациента, функционирующего на эдиповом уровне, сходны с теми же реакциями психоневротических пациентов. Он чувствует, что имеется полная "безопасность" в отношениях, что он может доверять терапевту любую информацию. Генитальные стремления сообщаются с большей непринуждённостью. Пациент может выражать мысль, что его любовь настолько велика, что аналитик не сможет сказать ничего такого, что бы смогло уменьшить её. Последняя является нетленной, её понимание безгранично, думает пациент. Провести остаток своей жизни, "существуя где-либо и делая, что-либо вместе с вами", должно быть раем.

Несмотря на их возросшую позитивную наклонность, более удивительной характеристикой трансферных отношений является их агрессивная заряженность. Она намного превосходит по своей мощности негативные трансферные реакции при лечении других случаев. Более примитивные оскорбления, угрозы и ругательства едва адекватны для того, чтобы выразить чувства шизофренического пациента, изменяющиеся от яростно отступающего до яростно наступающего паттерна.

Пациент может жаловаться, что аналитик "заставляет" его чувствовать такие вещи, которые не должны испытываться другим человеческим существом.

Приведенный далее пассаж является выдержкой из ранней публикации:

В одной из сессий мужчина, который был заблокирован от эмоциональной коммуникации более одного года, начал браниться и угрожать мне наихудшими угрозами, которые он только мог придумать. Он хотел вскочить, чтобы разорвать мой офис в клочья. Затем он захотел убить мою жену и детей. Когда наступит моя очередь, быстрая смерть будет слишком хороша для меня, но он придумает нечто более ужасное. Я погибну от какой-нибудь пытки, Он растянет её "дюйм за дюймом" и будет долго наслаждаться моими мучениями. После этого он выскочил из офиса.

Он ожидал, что окажется выброшенным на следующий день, отвергнутым, как его мать отвергала его, когда он терял контроль. Однако, несколько недель спустя, он затруднялся точно вспомнить то, что он говорил. Определенный вид амнезии установился во время таких эпизодов[105].

СТАБИЛИЗАЦИЯ ЗРЕЛЫХ ОТНОШЕНИЙ

Постоянное разрешение упорных инфантильных защит поддерживается пациентом, который проявляет высокий уровень кооперации и сильную потребность понять конфликт между различными аспектами его эго. С помощью эго-синтонного объекта он овладевает изначальными препятствиями к вербальной разрядке. Имея эмоциональный возраст около двух лет, он готов общаться с отличающимся объектом, и действительно, он начинает осознавать стремления к более живому объекту!

Поскольку пациент теперь способен эмоционально проводить различие между мужскими и женскими объектами, нуклеарный конфликт выражает себя более отчетливо через эдиповы желания. Наибольшее сопротивление, происходящее из суперэго, действует по отношению к аналитику. Пациент обычно ужасается в такой же мере, как и трепещет от своих сексуальных побуждений. Рано или поздно, констатируется мысль, что такие побуждения постоянно фрустрируются в отношениях; если это так, то эта мысль выражается таким образом, который не будет удерживать пациента от дальнейшей, свободной их вербализации.

Его чувства к трансферному объекту рассматриваются как реальные чувства. Не следует напоминать, что они развивались по отношению к родителям до тех пор, пока пациент не станет выражать их на языке взрослого, без отыгрывания их вовнутрь. В объектный трансфер не вмешиваются до тех пор, пока у пациента не стабилизируется отношение, что он лучше будет вербализовать ненависть к трансферному объекту, чем разрушать свое собственное эго.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТРАНСФЕРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Некоторые пациенты не осознают своих ненавистных чувств к терапевту как к трансферному объекту. Один из способов работы с этой проблемой заключается в постановке серии вопросов о том, почему пациент не чувствует ненависти. Важно понять различие между провокацией враждебности, которая является нежелательной, и тем, чтобы получить осознание пациентом ее присутствия, либо исследовать почему он не чувствует ее. В некоторых случаях, основанных на недостаточном осознании, в конце концов, было установлено, что терапевт репрессировал свои собственные негативные чувства, и, что пациент идентифицировался с такой позицией; таким образом, поощрялось состояние обоюдного отсутствия чувств.

Однако, когда ситуация тщательно исследовалась, стало ясно, что, в своих ранних объектных отношениях, пациент не осознавал своих яростных побуждений, которые действительно пробуждались. Если его повторно спрашивать о природе инфантильного опыта, в терминах исследования исторического прототипа трансферного сопротивления, он может начать осознавать ненависть и её источник.

Противоположная проблема встречается среди индивидов, которые испытывали огромную ненависть от своих ранних объектов. Такой пациент может вербализовать сильные суицидальные побуждения в состоянии нарциссического трансфера, а позднее, когда он относится к аналитику как к внешнему объекту, демонстрирует отношение непростительной ненависти. Пациент может отыграть во вне (act out) это отношение, отказывая аналитику в получении удовлетворения от успешного завершения лечения. Потребность совершить возмездие бессознательно мотивирует пациента к психологическому "убийству" трансферного объекта. Поражение аналитика становится более важным, чем своё собственное выздоровление. Похоже, что в таких случаях начинает действовать talion принцип; пациент обычно отказывается от осуществления своих сознательных целей в лечении, когда он оставляет своего первого аналитика и ищет следующего партнера в терапии. Поражение нескольких может быть вызвано разрешением отношения непростительности.

РАЗРЕШЕНИЕ ТРАНСФЕРА

Прежде чем лечение приблизится к завершению, должны быть разрешены иллюзорные аспекты трансферной фигуры. Несомненно, что пациент имеет определенное осознание врача как реальной личности. Однако, с трансферными феноменами работают только в той степями, в которой они действуют как сопротивление. Поэтому нереально допускать, что отношение пациента станет полностью нейтральным.

Он может осознавать чувства враждебности к тому, кто отвечал за фрустрацию, которую он испытал в лечении. В финальной стадии отношений ему помогают вербализовать негативные аффекты соответственно так, что, когда они оказываются мобилизованными в интерперсональных ситуациях, согласно этому образцу, они не будут препятствовать его функционированию.

Обычно, также, пациент питает огромное уважение к мастерству и посвящённости партнера по лечению, который помог ему достичь монументальной победы над эмоциональной болезнью, Определенный уровень идентификации с аналитиком является основным мощным фактором в установлении нового объектного поля, отражающего эмоциональную зрелость.

Глава 9. Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг

Лицо, подвергающееся лечению, входит в тихую, полуосвещенную комнату, ложится на кушетку и говорит. Когда он начинает говорить в своих сессиях, чувства, которые он развивал к значимым личностям в своей жизни, переносятся на слушателя, которого он не может увидеть или потрогать и который относительно не осознаётся как реальная личность. Тем или иным образом аналитик начинает осознавать эти чувства, а они, в свою очередь, пробуждают чувства у него - благоприятно или неблагоприятно зависит от того, как они влияют на его профессиональное функционирование.

Первыми были открыты неблагоприятные последствия. Их тщательно изучали в привате тренинговых институтов в духе наблюдений Фрейда (1910):

Мы стали обсуждать "контр-трансфер", который пробудился у врача в результате воздействия пациента на его [врача] бессознательные чувства, и смогли близко подойти к точке, необходимой врачу для того, чтобы понять и преодолеть этот контр-трансфер у самого себя. мы отметили, что каждое достижение аналитика ограничено тем, что позволяют его собственные комплексы и сопротивления [51].

В другом эссе по технике (1915), Фрейд предостерегает от любой тенденции к контр-трансферу[41]. Он относится к нему в письме (1913) как к "одной из наиболее трудных технических проблем" в психоанализе, но "более легко разрешимых на теоретическим уровне [II, р. 50].

В прежние годы существовали другие позиции по поводу эмоционального влияния пациента на врача. Balint`ы (I935) [10] обратили внимание на неизбежность "взаимодействия". В том же 1935 году, Yung рассматривал аналитический процесс как "реципрокную реакцию двух психических систем" [3]. Тем не менее, было распространено мнение, что "зеркальный аналитик" скрупулёзно охраняет трансферную ситуацию от вторжения собственных эмоций. Чувства тревоги и вины, по поводу перешагивания границ соответственного и слегка благожелательного отношения, предписываемого многими обучающими аналитиками, часто усиливались стремлениями репрессировать все чувства. По-видимому, пациенты ожидали, что будут конфронтированы эмоциональной холодностью; некоторые из них, описывает Fenichel (I94I), были удивлены их естественностью и свободой. "Разные аналитики действуют по-разному", отметил он, "и эти различия влияют на поведение пациентов"[23, р. 72.].

С ростом понимания участия реципрокных взаимодействий в аналитических взаимоотношениях, в контртрансферной теме зазвучали новые нотки. Предвещая более утвердительный подход, Annie Reich (195I) ссылается на контртрансфер как на "необходимую предпосылку" эффективного лечения[88]. Maxwell Gitelson (I952) выразил взгляд, что контртрансферные реакции "существуют как факты в любом анализе". В той степени, в которой терапевт "открыт к их анализу и интеграции", продолжает Gitelson, он в реальном смысле является жизненным участником в анализе пациента"[58]. В настоящее время эта позиция в основном принимается.

Параллельно основной литературе по контртрансферу, обсуждения его особых характеристик в лечении шизофренических пациентов подчеркнули его проблематичную природу, перед тем как подошли к нему как к полезному феномену. Тем не менее, в начале 1950-х годов, он был идентифицирован большинством практикующих врачей как решающий фактор в лечении. Вскоре после того как терапевты, встретившиеся под эгидой Группы Прогресса Психиатрии, рекомендовали терапевтам, работающим с такими пациентами, практиковать исследование своих контртрансферных реакций, Frieda Fromm-Reichmann (I950) установила, что "если и когда" кажется невозможным установить рабочие доктор-пациент отношения с шизофреническим пациентом, "это относится к личным трудностям доктора, а не к психопатологии пациента"[56].

Другие врачи выдвинули идею, что анализ контртрансферного феномена является настолько же важным как и анализ трансфера. Среди них, Silvano Arieti, который утверждал (1961), что "иногда всё лечение зависит" от понимания "самоувековечившийся реципрокной ситуации". По словам Herbert`а Rosenfeld`а (1952),контртрансфер является чувствительным "приемником", а часто и "единственным гидом" к интерпретации [93]. Harold Searles (I967), который внес множество клинических наблюдений по этой теме, относится к контртрансферу как к своему "наиболее надёжному источнику данных того, что происходит между пациентом и мной, и внутри пациента"[98]. А, также, я хочу добавить, внутри терапевта.

В лечении шизофренического пациента, потребность в изысканном балансе одинаково распределенного внимания с эмоциональной чувствительностью вызывает особые проблемы. Настоящая глава сфокусирована на понимании контртрансферных реакций, индуцированных нарциссическим трансфером, аннулировании их резистивного потенциала и их терапевтической ценности. Вводя мои взгляды на природу и область эмоционального обязательства терапевта, я начну с некоторых ранних находок - и размышлений - по поводу феномена негативного контртрансфера, решающего фактора.

НЕГАТИВНЫЙ КОНТРТРАНСФЕР

БРЕЙЕР И АННА О.

Открытие, что негативный контртрансфер, непризнаваемый и неконтролируемый, может заставить врача отказаться от своей терапевтической роли, предвосхищает формальная история психоанализа. Клиническая неудача подобного рода, в такой же мере, как и теоретическое разногласие по-видимому фигурировали в уходе Breuer`а из области, которую он помогал Фрейду открывать.

Лечебные взаимоотношения Breuer`а с Анной 0. (1880 - 1882) выявили реакции у обеих сторон, которые не упоминались в описании этого пионерского случая [4б]. Фрейд, впоследствии, ссылался на интенсивный раппорт, созданный посредством использования катарсического метода в данном лечении, как на "прототип трансфера" [44]. На основе информации, предоставленной как Breuer`ом, так и Фрейдом, он, также, может быть идентифицирован как прототип контртрансфера.

Расстройство Анны 0., диагностированное как истерия, проявляло себя как "психоз особого рода", согласно Breuer`у. Отдельные авторы выражают мнение, что это состояние, в настоящее время, могло быть диагностировано как шизофрения. Для того, чтобы помочь ей высказывать свои чувства был использован гипноз, и в то время, когда она это делала, её симптомы уменьшались. Она называла своё лечение "лечение разговором".

Фрейд подчеркнул патогномоничное влияние сексуальных чувств девушки к её отцу. Изучение лечебных материалов предполагает, что у неё, также, имелись сильные чувства ненависти к нему, которые она не хотела признавать. Ее трансферные аффекты обоего рода к Breuer`у по-видимому, индуцировали позитивные и негативные контр-реакции, которые стали смешиваться с его собственными эмоциями.

Когда он понял, что его жена ревновала его к привлекательной девушке, к которой он был длительное время привязан то, поразмыслив, Breuer внезапно оставил Анну О. в состоянии гнева. Зайдя к ней домой поздно вечером, он обнаружил ее "в муках истерических родов (псевдобеременность), логическом завершении фантомной беременности, которая незаметно развилась в ответ на оказанную Breuer`ом помощь". После того как он успокоил её гипнозом, "он выбежал из её дома в холодном поту" и уехал со своей женой на второй медовый месяц. Анна 0. перенесла серию рецидивов в ближайшие несколько лет. Breuer сказал Фрейду, что она была настолько больна, что он желал, чтобы она умерла и таким образом избавилась бы от своего страданияСпустя годы, интерес к эвтаназии был скрыт большим количеством желаний совершить убийство пациента..

Фрейд раскрыл эти факты Ernest'у Jones`у, и приведенные здесь выдержки взяты из его биографии Фрейда [67, том l].

Jones, также, сообщил, что, для того, чтобы преодолеть сильные возражения Breuer`а к описанию этого случая, Фрейд рассказал ему об одном случае из его собственной практики с пациенткой-женщиной в состоянии трансферной любви. Breuer, в конце концов, убедился в том, что он репрезентировал настолько символическую, насколько и "реальную" личность для Анны О., согласившись сотрудничать в "Случаях Истерии". Тем не менее, теория трансфера не возродила его интереса в проведении психотерапии. Наученный первым опытом, Breuer заявил в письме (1907), что "для обычного врача было невозможно проводить лечение подобного рода без привнесения собственной активности и усложнения жизни в конце. Со временем я поклялся, что больше никогда не пойду на такое испытание ещё раз"[18].

ВЗГЛЯДЫ ФРЕЙДА

Фрейд полагал, что испытывать или выражать негативные чувства к пациенту было несовместимо с профессиональной ролью целителя. Отвечать пациенту по-другому, чем умеренно благожелательным образом, казалось Фрейду неоправданным и анти-терапевтичным.

Когда он понял, что пациентам необходимо испытывать позитивные чувства, он не возражал. Он описывает некоторые умеренно беспокоящие чувства такие как досада, раздражение и удивление, однако, у него, кажется, не было больших трудностей в управлении своими ответными чувствами по отношению к пациентам, находящимся в состоянии позитивного трансфера до тех пор, пока он не становился слишком интенсивным. Ссылаясь на "несравненное очарование" женщины, описывающей свою страсть, он рекомендовал, чтобы аналитик "признавал неудачу и уходил", когда пациент настаивает на эротическом удовлетворении. Данная цитата является выдержкой из его эссе по трансферной любви[41]. Он не написал того же по трансферной ненависти и не сделал каких-либо описаний негативного контртрансфера. У него, кажется, была огромная потребность держать негативные чувства к пациенту за пределами осознания.

Фрагменты биографических материалов, персональной корреспонденции и т. п., привлекли размышление о том, что положение бесстрастного хирурга, которое Фрейд рекомендовал, сохранять ему было нелегко. Он был способен на сильные эмоции, и имеется доказательство, что он соматизировал свою агрессию ценой собственной личности.

Имеется интересная одновременность в эссе Фрейда по нарциссизму и истории психоаналитического движения, они оба написаны в течение первых месяцев 1914 года. Подобно короткому эссе о статуе Моисея Микеланджело, написанному предыдущей осенью, эти работы были выполнены в тот период, когда Фрейд был расстроен и глубоко погружен в идеологическую борьбу с Jung`ом и Adler`ом. В одном из писем того времени он отметил, что был "яростно сердит", в другом, он упоминает "сильное чувство досады" о статье по нарциссизму[67, том2, р. 304].

Кроме того, дезертирство его бывших "учеников" обсуждается с невозмутимой сдержанностью и научной объективностью в историческом эссе, вопреки его полемической природе. Эссе по нарциссизму концентрируется на уходе любви, не делая упоминания о роли агрессии в нарциссических расстройствах - загадочная оплошность. Однако, знаменитый ключ к манере Фрейда овладения негативными эмоциями находится в его персональной интерпретации работы Микеланджело. Он увидел в статуе Моисея "конкретное выражение высокого психического напряжения, которое только возможно у человека, успешно борющегося с внутренней страстью ради дела, которому он посвятил себя"[53]. В то время, а возможно даже раньше, по мнению Jones`а, Фрейд "идентифицировал себя с Моисеем и старался достичь победы над страстями, которые изобразил Микеланджело"[б7, том2, р. З66].

Фрейд обсуждал враждебность и агрессию, но, по-видимому, не особенно интересовался эмоцией ненависти. Хотя, он указал, что "отношение ненависти к объектам старше, чем любви"[36], он не исследовал эту тему широко. Он не особенно интересовался источником ненависти или её ролью в развитии личности.

Работая со своими пациентами, Фрейд, по-видимому, преодолевал любое побуждение сообщать о враждебности, которую они могли провоцировать. Его поведение в аналитической ситуации отражало его сочувствующее отношение ко всем людям с эмоциональными нарушениями. Однако, его теоретические возражения по отношению к аналитику, имеющему враждебные чувства к пациенту, также были связаны с его интересом по поводу развития негативного трансфера. Такая связь четко заявлена в его обсуждении возможного использования трансферной ситуации для пробуждения скрытых инстинктивных конфликтов пациента. Фрейд утверждает (1937):

. любая такая преднамеренная процедура вызовет недоброе поведение со стороны аналитика к пациенту и это окажет вредное воздействие на его нежное отношение к аналитику, т. е. на позитивный трансфер, который является сильным мотивом для кооперации пациента в работе анализа. Таким образом, мы не сможем сформировать больших ожиданий результатов такой техники [30].

Хотя он не предполагал, что выражение враждебных чувств к пациенту было в порядке вещей, кажется, что Фрейд не противостоял, в принципе, использованию эмоциональной коммуникации аналитика. Не упоминается эмоционального влияния в его формулировках по технике; в них обсуждается контроль чувств путём их подавления. Тем не менее, два его персональных письма, опубликованных недавно, указывают на то, что у него имелись определенные мысли по поводу контролируемого выражения чувств аналитиком.

Одно из этих писем (1899) содержит утверждение: "Время от времени я наблюдаю вторую сторону метода лечения - провоцирование чувств пациента так же как и его мыслей, как если бы это было совершенно необходимо" [38, p. 280]. В другом письме, написанном Bingswanger`у в 1913 г., Фрейд обсуждает контролируемое использование позитивных чувств;

То, что предоставляется пациенту, может на самом деле никогда не быть спонтанным аффектом, а всегда предоставляться сознательно, и тогда это более менее может возникать как потребность. Иногда огромное количество, но никогда не из его собственного бессознательного. Это я должен рассматривать как формулу. Другими словами, кто-то должен всегда узнавать контртрансфер кого-то и подниматься над ним, только лишь тогда кто-то освободит самого себя. Давать кому-то слишком мало, потому, что кто-то любит его слишком сильно является несправедливостью по отношению к пациенту, а также технической ошибкой [II, р. 50].

Предоставлять слишком мало ненависти пациенту, которому требуется научиться испытывать и переносить её комфортно, также является несправедливым. Давать ему слишком мало любого рода чувства, потому, что аналитик имеет его слишком много, является технической ошибкой. Пациент имеет право на такое количество чувств, какое необходимо для того, чтобы разрешить его сопротивление к зрелому функционированию.

ОБЛАСТЬ РАСПРОСТРАНЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ

Формулировки по контртрансферу, которые следуют далее, применяются к реакциям на трансферные отношения и поведение пациента.

Другие типы бессознательных реакций фигурируют в общей сумме ответов врача в аналитической ситуации. Он может развивать трансферы к пациенту, и они часто уравниваются с контртрансфером. Личные потребности, как телесные так и психологические, возбуждают чувства. Так слишком большая нерешительность по поводу того, как поступить в критический момент свойственна неопытности или недостаточной теоретической осведомлённости. Реакциям на личные потребности и профессиональную небезопасность, которые могут приводить к нарушениям полномочий или оплошностям, уделяют большее внимание в тренинге и супервизии, чем в литературе; однако некоторые теоретики включают их в свои формулировки по контртрансферу. Эти три типа чувств-ответов не вызывают возражений per se; они не препятствуют аналитическому функционированию, если врач может выдерживать их спокойно. Желательно, чтобы он вёл себя, не защищаясь с шизофреническим индивидом, и воспринимал весь спектр личных чувств. Им не дают возрасти до контр-сопротивления, пока терапевт неспособен объяснить их, понять их и сознательно контролировать их выражение, Когда контртрансфер свободно применяется к этим трем типам чувств-ответов, всё же трудно четко определить достойное место, которые чувства-ответы на трансфер пациента занимают в теории техники.

Изначальное рассмотрение контртрансфера как нежелательного феномена создало общее негативное отношение к самому концептуальному инструменту. Однако ценное суждение - правильное или ошибочное в непосредственных обстоятельствах - исходит из основной концепции, где контртрансферные реакции на трансферы пациента, которые препятствуют лечению, чётко идентифицируются как таковые. С этой целью термины "контртрансфер" и "контртрансферное сопротивление" используются как эквиваленты "трансфера" и "трансферного сопротивления".

Определение и отличия только лишь дают возможность кому-либо достичь упорядоченного взгляда на взаимоотношения как они движутся вперед или назад, или "топчутся на месте", на взаимозависимом пути трансфера-контртрансфера. Это слишком упрощенно, но всё же верно, в смысле, что анализ и использование контртрансферного феномена настолько же необходимы, как и анализ трансфера, для того, чтобы произвести значительное изменение у шизофренического пациента.

Контртрансферные чувства не препятствуют прогрессу до тех пор, пока они рассматриваются только лишь с единственной целью - для интервенций. После того как трансфер развернётся и пациент станет способным вербализовать фрустрационную агрессию непосредственно, настаёт время, когда чувства, которые он индуцирует, сообщаются ему - в терминах работы с сопротивлением - однако решимость на такой шаг основывается на оценке всей ситуации.

Врач, который может вынести влияние чувств, переносимых пациентом, и ясно идентифицировать свои собственные чувства-ответы, имеет в своем распоряжении то, что Donald Winnicott (1947) назвал "поистине объективным контртрансфером. любовь и ненависть аналитика в реакции на актуальную личность и поведение пациента, основанные на объективном наблюдении"[116]. Эти реально индуцированные эмоции будут отличаться от реакций, относящихся к недостаточно проанализированным регулирующим паттернам у терапевта. По-видимому, последние стоит классифицировать как субъективный контртрансфер.

По аналогии с оптическими полями можно провести ясное отличие между этими двумя типами реакций. Человек с нормальным цветовым зрением, закрыв свои глаза после взгляда на красный свет, получает зеленый светообраз. А у человека с анормальным зрением, образ может быть серого или какого-либо другого цвета, в зависимости от природы и степени нарушения. Подобно зеленому и серому светообразам, оба, как объективный, так и субъективный контртрансфер возбуждаются трансферными чувствами и отношениями пациента, Один из них является предсказуемым ответом эмоционально зрелого наблюдателя; другой же является атипичным, определенным образом измененным уникальными тенденциями терапевта.

Субъективный контртрансферный феномен обычно коренится в искажениях, созданных процессами памяти. Чувства, которые аналитик развивал к личностям, которые были эмоционально значимы для него в ранней жизни, оживляются символическим повторением пациентом своей собственной детской ситуации. Посредством самоанализа относительно легко аннулировать вторжения "посторонних" чувств, созданных психоневротическим пациентом. После того, как их воздействие обнаружится и станет понятным, аналитик будет способен непосредственно утилизировать чувства, индуцированные в нем, просто через резонанс с аффективностью пациента.

"Анализирование за пределами" субъективного элемента является более сложным в лечении шизофренического пациента, потому, что он индуцирует чувства, которые, кажется совершенно неотносящимися к нему. Как я уже указывал, в состоянии нарциссического трансфера, часто кажется, что он находится вне контакта. В ответ на его скрытые эмоции, терапевт испытывает чувства, которые кажутся чуждыми их взаимоотношениям, и он склонен относить такие реакции к неразрешенным проблемам в нем самом. Из личного опыта я узнал, что очень желательно, когда кто-то начинает работать с патологически нарциссическими лицами, чтобы он сам находился в анализе. В процессе обнаружения и анализирования эмоционального феномена, заложенного в собственном жизненном опыте кого-либо, он обычно открывает, что некоторые из чувств, испытываемых с пациентом, могут не иметь другого источника, чем его личность и трансферное поведение.

Любые наклонности сообщать эти субъективные реакции импульсивно пациенту, вербально или же в поведении, должны быть признаны и ими необходимо овладеть посредством анализа или продолжающегося самоанализа на протяжении всего лечения. Как указывала Margaret Little (I936), "Очень важно уметь ясно различать чьи-либо субъективные и объективные чувства"[76].

Вкрапливание субъективного элемента чаще рассматривается как контртрансферное сопротивление. Понимание того, что привносится во взаимоотношения оказывается затуманенным, когда идиосинкразические чувства, которые развиваются в собственных межперсональных взаимоотношениях терапевта, возбуждаются трансферными реакциями пациента и воспринимаются как чувства, индуцированные через эмпатию с ним. Однако реально индуцированные чувства также могут препятствовать аналитической активности. Терапевт, который боится, что будет охвачен чувствами пациента, может "баррикадировать" себя, сознательно или бессознательно, используя эмоциональную нейтральность как защиту от испытывания их. Эмоционально отвечающий врач, с другой стороны, может препятствовать полному развитию трансфера из-за отсутствия способности выдерживать индуцированные чувства молчаливо до тех пор, пока их выражение не будет полезным пациенту. Кратко говоря, резистивный потенциал контртрансфера заключается в его объективных, также как и субъективных компонентах.

Тем не менее, непосредственное использование объективного контртрансфера является диагностической помощью, впечатляющим источником информации и основным поставщиком терапевтического рычага. Ценность аналитического материала, который он обеспечивает, в настоящее время широко признаётся, и формулирование более специфических применений для того, чтобы удовлетворить терапевтические потребности, является обычным делом.

ОСНОВНЫЕ ВОВЛЕЧЕНИЯ ОБЪЕКТИВНОГО КОНТРТРАНСФЕРА

Чувства реалистично индуцированные в терапевте как трансферном объекте, сообщенные избирательно и целенаправленным образом, вносят основной вклад в разрешение сопротивления удовлетворением созревающих потребностей пациента. В принципе, как я уже упоминал, удовлетворение созревающих потребностей не является функцией аналитика. Прежде всего он заинтересован в том, чтобы идентифицировать их и помочь пациенту придумать социально одобряемые методы их удовлетворения. Тем не менее, когда паттерны преэдипова сопротивления поддерживаются созревающими потребностями, удовлетворение которых посредством жизненного опыта является небезопасным, терапевт может удовлетворить их вербально для того, чтобы разрешить сопротивление. Специфический опыт удовлетворения потребностей, который может помочь пациенту отказаться от сопротивления, обеспечивается эмоциональной коммуникацией. Утверждения, нагруженные индуцированными чувствами, склонны создавать такой опыт.

Объективный контртрансфер, также, вносит важный вклад в реконструкцию эмоционально значимых превербальных событий, которые пациент не может вспомнить. Индуцированные чувства изучаются и исследуются вместе с пациентом для того, чтобы помочь ему взять обратно и артикулировать его собственные впечатления о его раннем жизненном опыте и исправить ложные впечатления. Конструкции основываются на комбинации анализа трансферных реакций пациента и чувств, которые они индуцируют у аналитика. В некоторых случаях объективный контртрансфер вносит основной вклад в отграничение эготиэированных объектных впечатлений от собственных пре-эго чувств пациента.

В работе с пациентом, имеющим большие трудности в восприятии и вербализации своих собственных чувств и являющимся гиперсенситивным к чувствам других, понимание собственных чувств кого-то и их влияния на пациента является крайне важным. Аналитик, который готов и способен испытывать индуцированные чувства глубоко и открыто найдет необходимым оставаться бдительным к источнику и природе всех своих эмоциональных реакций в непосредственной ситуации. Адекватный синтез роли трансферного объекта с ролью собирателя и эффективного выразителя понятого, вызывает большее интроспективное изучение собственных психологических процессов и поведенческих тенденций.

Обычным предписанием является анализировать контртрансфер, когда он действует как сопротивление. Такая политика, по моему мнению, неадекватна, но, тем не менее, подтверждена обширным клиническим опытом. В своей супервизорской практике я рекомендую, чтобы все контртрансферные реакции анализировались на протяжении всего лечения. В противном случае, реакции, относящиеся к неразрешенным личностным конфликтам и непосредственным личностным потребностям, легко загрязняют резервуар эмоциональных реакций, который служит терапевтической цели.

Широко распространено соглашение, что действующим средством, в терминах трансферных чувств к пациенту, является продолжающийся анализ. Субъективные контртрансферные реакции, которые вызывают технические ошибки, часто выявляются в самоанализе; если этого не происходит, они легко раскрываются в супервизорских сессиях или же часто, кроме этого, в неформальных обсуждениях случая с коллегой. Однако, ловушками, в объективных реакциях на трансферную ситуацию при шизофрении, являются относительно неисследованные области.

Элементарным камнем преткновения в использовании объективного контртрансфера является отношение, часто встречающееся у неопытного аналитика, что он не имеет "права" испытывать чувства к пациенту. Когда чувства рассматриваются как табу, то ли потому, что терапевт был обучен подавлять их или делает это как предмет предпочтения, коммуникация блокируется. Неподходящие интервенции часто связаны с попытками вычеркнуть из сознания интенсивные и конфликтующие аффекты, пробужденные шизофреническим пациентом. Нежелание врача испытывать эти чувства служит для того, чтобы подчеркнуть уже сильную оппозицию пациента воспринимать и вербализовать все свои собственные аффекты.

И все же, важно признать, что свобода является абсолютной только когда рассматривается в отношении испытывания индуцированных чувств. Основой является селективность в сообщении их. Многих технических ошибок можно избежать, если придерживаться основного принципа, заключающегося в том, что, хотя индуцированные чувства всегда являются сырым материалом для анализа, интервенции никогда не диктуются, исключительно или первично, испытываемыми эмоциями. О них не сообщают до тех пор, пока они не будут служить специфической терапевтической цели - разрешению непосредственного сопротивления пациента.

Если понимание аналитиком сопротивления, с которым он работает, находится в гармонии с его собственными контртрансферными реакциями, они могут быть сообщены в соответствии с планом, который он сформулировал для работы с этим сопротивлением. Однако, если существует определенное несоответствие между его рассуждениями и индуцированными чувствами, он не совершает интервенции. Он не функционирует каким-либо образом против своих собственных чувств. Он может понимать, что то или иное ответное чувство поможет пациенту отказаться от резистивного паттерна, однако это чувство должно быть полезным в данный момент. Воздействие индуцированных чувств на пациента, которые прямо пропорциональны их подлинности, обеспечивает терапевтический рычаг.

Чувства непонимания (confusion) чего-либо, о чем пациент сообщает снова и снова, может указывать на некоторые неразрешенные проблемы у терапевта. Если же такая связь не может быть установлена посредством самоанализа, то возможно, что пациент индуцирует спутанность. Когда одна из его попыток пойти на контакт отражается вопросом о терапевте, пациент может указать, что он не чувствует понимания. В конце концов, может проясниться, что у него был родитель, которого он не мог понять, и который не понимал его. Эмоциональное состояние, которое сначала кажется, что относится к слепому пятну у терапевта, может принести огромную пользу в реконструкции отношений пациента со значимым объектом в его детстве.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Контртрансферные реакции, вызванные идентификацией аналитика пациентом с объектами, испытываемыми как отдельные от него самого, обсуждались достаточно широко. Меньшее внимание было уделено реакциям на перенос чувств и отношений пациента, испытываемых в процессе эго-формирования. Они включают в себя как пре-эго чувства, так и отношения, которые пациент, вероятно, испытывал от своих объектов, на протяжении первых двух лет жизни. Аналитик, в дополнение к бессознательной идентификации с объектами - комплементарными идентификациями, связанными с контртрансферными реакциями на функционирование пациента на эдиповом уровне - также идентифицируется с эго пациента. Heinrich Racker (1957) описывает последние как "конкордантные идентификации, -те психологические содержания, которые пробуждаются в аналитике под действием эмпатии, достигнутой с пациентом"[87].

Понятие о комплементарных и конкордантных идентификациях является полезным в расчете на конфликтующие и часто запутанные эмоции, возбуждаемые пациентом в состоянии нарциссического трансфера. Временами, его ранние впечатления себя, в другое время объектные впечатления, которые переместились в его эго-поле во время раннего детства, испытываются терапевтом; впечатления обоих типов могут быть индуцированы одновременно. Нарциссический трансфер также возбуждает эмоции, которые не рассматриваются в терминах подобных прецедентов. Пациент выражает потребность в чувствах, которых он бессознательно хотел, но недостаточно испытывал как маленький ребенок; терапевт начинает осознавать сильные желания "воспитывать" пациента. Объективный контртрансфер является, в некотором смысле, многократно индуцированным опытом.

ДОМИНАНТНЫЕ РЕАКЦИИ НА КАЖДОЙ СТАДИИ

Как только нарциссический трансфер начнет разворачиваться, когда пациент почувствует тревогу или будет говорить без аффекта, аналитик может испытать умеренную тревожность или же он может оказаться странно равнодушным. Когда пациент испытывает смертоносные чувства к аналитику и отрицает их, говоря, что он хочет убить самого себя, аналитик может чувствовать (себя-прим. перев.) подобно убивающему пациенту - и начинает поглощаться некоторыми личными проблемами. Пациент, который испытывал очень много эмоциональной депривации в ранней жизни, часто индуцирует чувства равнодушия или безучастности. Пациент с сильными инцестуозными чувствами может возбудить сексуальные чувства у аналитика. Он может чувствовать симпатию, сострадание или безнадежность, когда пациент испытывает безнадежность. Если пациент жалуется или плачет, врач может чувствовать раздражительность или презрение, или же, с другой стороны, может начать осознавать замешательство или дискомфорт. В целом, он хочет быть полезным и отвечать пациенту добротой. Начальное отношение приятности и сдержанности может действовать как защита от тревоги.

Как только тревога станет управляемой, побуждения быть добрым и внимательным временами будут затоплены раздражением. Психическое страдание пациента может индуцировать ощущение удовольствия и даже приподнятого настроения. Повторяющаяся вербализация его самоатакуюших отношений вызывает чувства отвращения. Когда он взрывается яростью, аналитик может испытать ужас, крайнее возмущение и, возможно, потребность защитить себя. Он может начать интересоваться своим физическим и психическим благополучием. Он может почувствовать, что пациент "ужасно отвратителен". Часто терапевт чувствует беспокойство; в середине сессии он может начать осознавать необходимость закончить её тотчас, найти какие-нибудь причины отпустить пациента раньше. Когда последний даёт свободу выражению суицидальных желаний, аналитик может развивать желание много говорить. Интервенции, которые могут быть рационализированы как необходимая подстраховка для пациента, могут служить цели самоперестраховки.