Актуальность темы исследования. Происходящий в России сложный и динамичный процесс перехода экономики страны на рыночные отношения оказывает определяющее влияние на все сферы жизнедеятельности, в том числе и на здравоохранение. Функционирование здравоохранения в условиях рыночных отношений определило необходимость реформирования и радикальных перемен в его организации, перехода к экономическим методам управления, устранения остаточного принципа формирования ресурсов и привлечения дополнительных средств на охрану здоровья и медицинское обслуживание населения. Основными задачами протекающей реформы здравоохранения России, функционирующего в условиях остаточного финансирования, являются обеспечение конституционных гарантий граждан в области охраны здоровья, повышение качества жизни граждан Российской Федерации.

Изменения, протекающие в настоящее время в системе здравоохранения России, направлены на решение ряда важных медико-социальных проблем, одной из которых является повышение эффективности и качества медицинской помощи населению за счет оптимизации использования всех имеющихся ресурсов. В современных условиях эта проблема напрямую связана с информатизацией здравоохранения и ее решение невозможно без использования современных информационных технологий.

Не случайно в Перечне поручений Президента Российской Федерации по итогам заседания Президиума Государственного совета Российской Федерации 17 июня 2008 г. (от 01 августа 2008 г. № Пр-1572ГС) важное место занимает поручение о создании и развитии государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи гражданам РФ.

Проблема информатизации здравоохранения определяется наличием большого количества насыщенных информационных потоков между многочисленными субъектами системы здравоохранения, острой необходимостью адекватного и оперативного реагирования на изменения требований новых экономических условий и выработки аргументированного управленческого решения. Данная проблема изучалась многими исследователями и руководителями органов управления здравоохранением, в том числе Венедиктовым Д.Д., Гаспаряном С.А., Гублером Е.В., Денисовым В.Н., Захаровым И.А., Калашниковым В.В., Кудриной В.Г., Ластовецким А.Г., Серебрянным Р.С., Стародубовым В.И., Финченко Е.А., Хай Г.А. и др., внесшими значительный вклад в реформирование здравоохранения.

В настоящее время в области информатизации системы здравоохранения территории (ведомства) (ЗОТ (В)) достигнуты определенные успехи. Так, практически во всех субъектах здравоохранения территории (ведомства) функционируют различные автоматизированные информационные системы (АИС), для которых создано информационное обеспечение (ИО). Однако следует констатировать тот факт, что при разработке и АИС, и ИО отсутствует единая техническая и технологическая политика, что приводит к снижению эффективности управления ресурсным потенциалом системы ЗОТ (В). Назрела острая необходимость создания единой АИС, интегрирующей АИС таких субъектов ЗОТ (В), как орган территориального управления здравоохранением (ОТУЗ), территориальный фонд (ТФ) обязательного медицинского страхования (ОМС), страховые медицинские организации (СМО), лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и др. При создании интегрированной АИС особое внимание необходимо уделить вопросам разработки и внедрения ИО, интегрирующего различные программные средства субъектов ЗОТ (В).

Сложность в решении проблемы создания такого ИО определяется исключительной разнородностью субъектов системы ЗОТ (В), большим количеством циркулирующих в системе насыщенных информационных потоков, многоканальностью форм ее финансирования и введением системы обязательного медицинского страхования (ОМС), а также института врачей общей практики (ВОП) /семейных врачей (СВ).

В настоящее время комплексные исследования для решения этой проблемы только разворачиваются. Полученных научных и практических результатов по отдельным аспектам явно недостаточно для радикального решения проблемы. Поэтому существует острая необходимость в проведении научно-исследовательских работ по развитию теории создания ИО для управления ресурсным потенциалом ЗОТ (В) и внедрению его в практическую деятельность ЗОТ (В), как процессов по оптимизации информационного ресурса (ИР) системы ЗОТ (В).

Следовательно, комплексные научные исследования по разработке методологических основ создания ИО в интересах повышения эффективности управления ИР ЗОТ (В) имеют важное научно-прикладное значение, а выбранная диссертантом тема научного исследования является актуальной.

Объективное противоречие между информационными потребностями процессов управления ресурсным потенциалом ЗОТ (В), резко возрастающими в условиях его реформирования и совершенствования, и существующим уровнем их автоматизации является одним из основных сдерживающих факторов на пути внедрения эффективной системы здравоохранения территории (ведомства) (СЗОТ (В)). Недостаточный уровень автоматизации системы ЗОТ (В) не только негативно отражается на эффективности управления, но и в новых экономических условиях приводит к снижению качества медицинской помощи населению. Данное противоречие может быть разрешено путем внедрения современного ИО для управления ИР ЗОТ (В), разрабатываемого на единой методологической базе.

Возникает противоречивая ситуация, связанная, с одной стороны, необходимостью удовлетворения естественных требований по обеспечению элементов (административного, медицинского персонала, пациентов) медицинской информационной системы здравоохранения территории необходимыми полезными сведениями, образующими информационные потоки класса 1 (запрос) в контурах информационного обмена. При этом запрашивающая сторона из-за недостаточного знания решаемой ситуационной задачи не может чётко сформулировать запрос. А субъект системы, в свою очередь, не может оптимально удовлетворить запрос, образующий информационные потоки класса 2 (ответ) на поставленный или слишком широко, или слишком узко, но не в соответствии с принятыми позициями вопрос. Нечёткость потоков класса 1 приводит к необоснованно завышенным по объёму потокам класса 2 для обеспечения однозначного покрытия вариантов запроса. Наблюдается естественный конфликт вопроса незнающего и ответа знающего на нечётко сформулированный вопрос.

Для исследования поставлена проблема синтеза оптимальных управляющих воздействий в информационном пространстве системы ЗОТ (В) по оптимизации ИР, определяющих согласованность информационных каналов в смысле организации и оптимизации потоков обеспечивающей информации в условиях текущего оптимального оценивания стохастических потоков запросной информации за счёт применения адаптивных алгоритмов оптимального управления в технологических процессах переработки информации (ТППИ).

Разрешение сложившейся противоречивой ситуации возможно на основе представления системы в информационном пространстве отношений её элементов и решением оптимизационной задачи детерминированного управления на статистических оптимальных оценках потребностей её элементов. При этом используется комбинированный подход, объединяющий оптимальное текущее оценивание и фильтрацию запросной информации, и выработку на её основе оптимальных управляющих решений при формировании ответной информации. Разрешение проблемной ситуации возможно при совместном использовании математических методов решения систем стохастических дифференциальных уравнений и методов оптимального управления в смысле принципа максимума Понтрягина с использованием современной теории оптимального статистического оценивания.

Разрешение поставленной научной проблемы в области информатизации здравоохранения определяет разработку методологии (методологических положений) создания, внедрения и сопровождения ИО для управления ИР зот (в) в интересах повышения эффективности принятия управленческих и медицинских решений.

Объектом исследования в данной диссертации является информационная система здравоохранения территории (субъекта Российской Федерации), а предметом исследования - информационный ресурс ЗОТ (В) и технологические процессы переработки информации субъектом системы ЗОТ (В), обеспечивающие оптимизацию информационных потоков в информационной системе с последующим оптимальным управлением ИР ЗОТ (В).

С учетом специфики рассматриваемой предметной области решение поставленной научной проблемы декомпозируется на решение следующих научных задач:

1. Анализ состояния процесса информатизации здравоохранения РФ.

2. Разработка методологических основ оптимизации информационных потоков информационной системы ЗОТ (В) в информационном пространстве с целью оптимизации состояния ОР системы.

3. Разработка концепции создания ИО для управления ИР ЗОТ (В).

4. Разработка информационных моделей процессов управления ИР ЗОТ (В) на основе анализа основных информационных потоков в системе.

5. Разработка методических основ создания ИО для органов управления ЗОТ (В).

6. Разработка системы классификаторов и справочников, необходимых для функционирования ИО для управления ИР ЗОТ (В).

7. Разработка информационных моделей процессов управления лечебно-профилактической деятельностью ЛПУ и определение облика АРМ ЛПУ.

8. Разработка методических основ внедрения ИО для управления ИР ЗОТ (В) и оценки его эффективности.

9. Разработка методического аппарата оценки устойчивости функционирования информационной системы ЗОТ (В).

Научная новизна результатов исследований состоит в том, что впервые:

1. На основе проведенного в диссертации анализа состояния процесса информатизации здравоохранения РФ сформирован облик системы здравоохранения территории (ведомства) в форме структурно-логической и вербальных информационных моделей.

2. Для ЗОТ (В) применён информационный подход, позволивший оптимизировать динамику информационных потоков в контурах информационной системы с обеспечением устойчивости её функционирования и оптимизацию текущего состояния ИР системы.

3. Разработана концепция создания ИО для управления ИР ЗОТ (В), включая основные методологические требования к организации единого информационного пространства системы ЗОТ (В), концептуальный подход к построению ИО и принципы построения АИС для управления ИР ЗОТ (В), концептуальную модель создания АИС субъекта ЗОТ (В).

4. Разработаны информационные модели управления ИР ЗОТ (В), включая информационные модели основных контуров информационных потоков, обеспечивающих решение основных групп задач управления ИР на иерархических уровнях системы здравоохранения.

5. Разработаны методические основы создания ИО для органов управления ЗОТ (В), включая формирование функций, основных требований, состава и облика ИО.

информационное обеспечение здравоохранение территория ведомство

6. Разработана система классификаторов и справочников, необходимых для функционирования ИО для управления ИР ЗОТ (В).

7. Разработаны информационные модели процессов управления лечебно-профилактической деятельностью ЛПУ и определен облик АРМ ЛПУ.

8. Разработаны методические основы внедрения ИО для управления ИР ЗОТ (В) и оценки его эффективности, включая анализ особенностей внедрения и сопровождения ИО для ТФ ОМС, основные требования и итоги внедрения ИО в субъектах РФ, методические и организационные проблемы внедрения ИО, методический подход к оценке эффективности АИС.

Во введении обосновывается теоретическое и практическое значение темы исследования, ее актуальность, характеризуется степень исследованности проблемы, определяется объект, предмет исследования, цель и задачи диссертационной работы, формулируется проблема исследования, указываются положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведён анализ состояния процесса информатизации здравоохранения, проведена постановка проблемы исследования.

Переход здравоохранения от сугубо бюджетного метода к экономическим методам управления представляет собой непростой и очень ответственный шаг, предполагающий следующее достаточно крупные изменения в хозяйственном механизме здравоохранения: превращение медицинских учреждений в самостоятельные юридические лица с широкими полномочиями; формирование крупного сектора коммерческого здравоохранения; изменение характера отношений между субъектами здравоохранения, которые из преимущественно административных все более превращаются в гражданско-правовые, основанные на экономических интересах; переход от финансирования ЛПУ на финансирование оказания медицинской помощи; изменение принципа финансовых расчетов - не финансирование расходов, а покупка плательщиком услуг ЛПУ; изменение потоков финансовых средств, направляемых в здравоохранение (бюджетные средства, отчисления на обязательное медицинское страхование, средства добровольного медицинского страхования, прямая оплата медицинской помощи); переход на фондодержание и одноканальное финансирование; изменение роли государства в финансовой системе здравоохранения - оно начинает выступать а как один из покупателей медицинской помощи для населения; рост объемов платных услуг, оказываемых государственными медицинскими учреждениями.

Реформа предполагает обеспечение необходимого качества и доступности медицинской помощи, свободу выбора врача и медицинского учреждения для пациента, социально-правовую защищенность как пациента, так и врача, создание такого механизма работы системы здравоохранения, в котором основную роль будут играть экономические методы управления. Все это позволит активно влиять на качество медицинской помощи и обеспечить, в конечном счете, высокий престиж здоровья в нашем обществе.

Негативные моменты в организации первичной медицинской помощи (ПМП) привели к высокому уровню госпитализации населения, его обращаемости на станции скорой медицинской помощи и большого количества визитов пациентов к врачам - узким специалистам при координирующей роли участковых терапевтов. Для устранения этих негативных явлений остро встал вопрос о реформировании системы оказания ПМП путем введения института врача общей практики (семейного врача) (ВОП/СВ) и внедрения в структуру первичного звена здравоохранения системы общей врачебной (семейной) практики (ОВП/СП), что предполагает одновременно и изменение роли поликлиник.

Информационное обеспечение - совокупность всех характеризующих проблемную область массивов документов и данных (зарегистрированных сигналов), хранящихся и циркулирующих в информационной системе (ИС), независимо от характера носителей, на которых они записаны, включая их модели (структуры).

Отсутствие полноценной концепции информатизации процессов управления ИР системы здравоохранения на территориальном уровне может только усугубить кризисные явления.

Возможности повышения эффективности медицинской помощи населению, заключенные в идее разработки и внедрения передовых информационных технологий управления ИР на современном этапе не имеют альтернативы.

Информатизация процессов управления ИР здравоохранения переживает этап несколько противоречивого, но достаточно активного развития. Он может быть охарактеризован как состояние, когда в организации сугубо медицинских и медико-экономических технологий одновременно могут уживаться и примитивные программные продукты, позволяющие решать только вопросы, связанные с созданием нескольких выходных форм для отчетности, и достаточно интеллектуальноемкие комплексы, решающие задачи управления системой здравоохранения.

Анализ работ, посвященных разработке ИО для управления ИР ЗОТ (В), показывает, что созданные различными разработчиками программные средства имеют следующие основные недостатки:

· трудно сопрягаются между собой даже в рамках одного субъекта здравоохранения и не подходят для управления ИР ЗОТ (В);

· имеют недостаточный уровень эффективности (низкие возможности) и не удовлетворяют требованиям заказчиков (потребителей);

· зачастую имеют высокую стоимость;

· многие из них не сертифицированы.

Под инфраструктурой понимается совокупность, соотношение и содержательное наполнение отдельных составляющих процесса автоматизации функций и технологий объектов здравоохранения.

В инфраструктуре информационной технологии следует выделить четыре составляющих:

· информационное и программное обеспечение;

· материально-техническое оснащение;

· системы связи и коммуникации (внутренние и внешние);

· системы безопасности, защиты и надежности.

Ориентация на автоматизацию всей управленческой деятельности системы здравоохранения означает постепенный эволюционный переход от более простых к более сложным программно-аппаратным средствам с соответствующим наращиванием технического, технологического и кадрового потенциалов.

Необходимым условием оперативного информационного обеспечения всей системы здравоохранения является централизованное ведение единой информационной (лечебной, нормативно-справочной, научной, учебной и т.д.) базы данных, обеспечивающей доступность необходимой информации для всех пользователей в соответствии с их уровнем авторизации.

К числу перспективных направлений информатизации здравоохранения можно отнести следующие направления:

1) создание единого информационного пространства системы здравоохранения, в том числе организация WEB-сервера системы с возможностью доступа к хранящейся на нем информации всех объектов системы здравоохранения;

2) разработка и внедрение технологий телемедицины, что позволит начать решение социально значимой задачи обеспечения единого высокого стандарта качества медицинского обслуживания населения, а также решить экономически важную проблему перехода на ресурсосберегающие технологии диагностики и лечения;

3) внедрение в централизованном порядке персонифицированного учета застрахованных граждан на основе единой электронной медицинской карты и единого страхового полиса, что повлечет за собой необходимость разработки современного программно-технического обеспечения, пересмотра вопросов формирования структур баз данных застрахованного населения, разработки механизмов взаиморасчетов между объектами здравоохранения на каждой территории и между территориями и др.;

4) организация информационного обеспечения ОВП/СП, в том числе и создание автоматизированных рабочих мест ВОП/СВ.

Структура ИО полностью характеризуется основными задачами, решаемыми субъектом и системой ЗОТ (В). ИО субъекта, на наш взгляд, должна включать включает в себя три взаимосвязанных программных комплекса:

· управления ИР субъекта ЗОТ (В);

· автоматизации производственного (лечебно-диагностического) процесса;

· поддержки текущей деятельности субъекта здравоохранения.

Внедрение ИО, обеспечивающего решение основных задач системы ЗОТ (В), позволяет на новом качественном уровне разрешить проблему оперативного взаимодействия всех субъектов здравоохранения и управление информационными потоками. В конечном итоге это приводит к повышению уровня сбора страховых взносов на ОМС и платежей, более рациональному расходованию ресурсов.

Эти положения позволяют построить структурно-логическую модель системы. В ней просматривается, что система здравоохранения, функционирующая в режиме ОМС, содержит больше объектов, чем в режиме централизованного управления. Объектами системы здравоохранения являются:

· органы исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов РФ (органы управления здравоохранением территории), осуществляющие государственное централизованное финансирование и управление объектами территориальной системы здравоохранения;

· ТФОМС, осуществляющие аккумулирование внутренних финансовых ресурсов регионов на программу здравоохранения;

· СМО, аккумулирующие средства граждан и выступающие в роли приемщика работ ЛПУ к оплате и определенного защитника интересов граждан за соответствием медицинских услуг, предоставляемых гражданам, установленным требованиям;

· ЛПУ и ОВП/СП, а также другие учреждения, оказывающие гражданам медицинскую помощь;

· другие учреждения и организации инфраструктуры системы здравоохранения.

В настоящее время развитие системы ОМС предполагает в перспективе аккумуляцию финансовых средств из всех источников и осуществление оплаты медицинской помощи через СМО - принцип одноканального финансирования;

Учитывая то обстоятельство, что ОМС - это система текущего финансирования медицинской помощи застрахованных граждан, следует считать, что приоритетной задачей информатизации системы здравоохранения является обеспечение сбалансированности между имеющимися в системе финансовыми ИР и расходами на оплату медицинской помощи, а также достижение финансовой устойчивости.

Это динамичная проблема, и ее невозможно решить раз и навсегда. В соответствии с возможностями и потребностями территорий необходимо поэтапно создать ряд информационных моделей функционирования системы здравоохранения, в первую очередь, подсистемы ОМС, обеспечивающей сбалансированность и финансовую устойчивость системы. Эти модели должны состоять из следующих компонентов, образующих информационный ресурс.

Первый компонент представляет собой систему бухгалтерского учета и отчетности. Для того чтобы иметь адекватную и точную информацию о состоянии финансовых ресурсов, необходимо, в первую очередь, автоматизировать систему бухгалтерского учета и отчетности. Причем на территориальном уровне необходимо создание глобальных информационных сетей, в которых ежедневно на уровне ТФ ОМС должны проходить реальные и точные данные бухгалтерского учета о наличии финансовых ресурсов. Именно эти данные должны стать базой информационной модели системы.

До 2000 г. второй компонент представлял собой систему учета, контроля и анализа сбора взносов. В настоящее время функция сбора взносов передана в Федеральную налоговую службу РФ в виде единого социального налога, за ТФ ОМС оставлена функция сбора средств от администраций территорий за неработающее население, в перспективе от пенсионного фонда.

Третий компонент - система финансирования страховой деятельности. Данный компонент включает:

· расчет подушевых нормативов;

· формирование нормируемого страхового запаса;

· финансирование страховщиков или ЛПУ по нормативам;

· учет, контроль и анализ субвенций;

· учет финансового состояния страховщиков.

Четвертый компонент представляет собой систему контроля и анализа финансирования страховщиками медицинской помощи. Данный компонент должен содержать:

· расчет тарифов или контроль смет расходов;

· сбор информации об оплаченной медицинской помощи.

Рассмотрим состав информации, используемой в органах здравоохранения. Она включает сведения о разнообразных организационных формах деятельности ЛПУ, достижениях в диагностике и лечении различных заболеваний, новых лекарственных препаратах и изделиях медицинской техники и т.д. Так, например, поток документов, поступающих в орган управления здравоохранением, которые необходимы для принятия управленческих решений, условно можно разделить на 4 основных группы.

Первую группу составляют документы, исходящие и направляемые в органы власти территории (краевые, областные, районные). Исходящие документы включают информацию о выполнении соответствующих решений, распоряжений, приказов, планов развития здравоохранения региона и т.п.

Вторую группу информационных материалов составляют документы, поступающие из Минздравсоцразвития России и его структурных подразделений, располагающих большим количеством справочно-информационных материалов. В эту же группу включены данные о научных исследованиях, проводимых в медицинских и фармацевтических институтах, научно-исследовательских учреждениях, данные о проводимой лечебной работе специалистов этих учреждений и количестве выпускников медицинских институтов и училищ. В Минздравсоцразвития России органом управления здравоохранением администрации территории отправляется информация о ходе выполнения решений коллегий и приказов Минздравсоцразвития России, в учебные заведения - приказы на проведение научных исследований, сведения о потребностях медицинских и фармацевтических учреждений в кадрах врачей и провизоров, а также заказы на проведение лечебно-профилактических мероприятий в рамках комплексных программ.

Третью группу составляют материалы из органов и учреждений здравоохранения, находящихся в муниципальной собственности, непосредственно не подчиняющихся органу управления здравоохранения администрации территории, но руководимых через органы власти в лице Глав администраций городов и районов. От них орган управления здравоохранения администрации территории получает сведения о ходе выполнения решений коллегий и приказов управлений.

Четвертую группу составляют информационные материалы из учреждений, непосредственно подчиненных органу управления здравоохранения администрации территории. Данные учреждения обеспечивают орган управления здравоохранения информацией о ходе выполнения решений коллегий и приказов управления, а также информацией о выполнении условий договора на оказание медицинской помощи, заключенного между органом территориального управления здравоохранением и областными (краевыми) ЛПУ. Так, краевое (областное) бюро медицинской статистики поставляет материалы справочного и аналитического характера, разрабатываемые в бюро на основании данных государственной статистической отчетности, а также подготовленные по договорам с органом управления здравоохранением по различным углубленным разделам состояния охраны здоровья населения. Областной (краевой) Центр санэпиднадзора обеспечивает поступление информации о состоянии окружающей среды, а также данные об инфекционной заболеваемости населения области (края). В ответ орган управления здравоохранения администрации области (края) направляет сведения о медицинских мероприятиях по предупреждению вредного влияния окружающей среды на состояние здоровья населения.

В информационном процессе можно выделить следующие типовые технологические операции: создание, сбор, обработка, накопление, хранение, тиражирование, поиск, передача, распространение, обобщение, представление, контроль, защита и потребление информации.

Операции обработки, накопления, хранения, тиражирования, поиска, передачи, распространения представляют собой совокупность действий над информацией без изменения объема соответствующих данных. Создание и обобщение - это получение новой информации из исходной с изменением объема соответствующих данных. При обобщении происходит уменьшение объема данных, а при создании, как правило, - увеличение данных. Контроль осуществляется с целью проверки выходной информации, а защита - предохранения информации от несанкционированного доступа. Дополнительными операциями являются исправление ошибок, ожидание и др.

Информационные процессы неразрывно связаны с информационными потоками. Информационные потоки начинаются в местах возникновения (создания) информации и обеспечивают ее поступление к месту потребления. От упорядоченности потоков информации и их "понимания" информационными системами различных субъектов в существенной степени зависит четкость функционирования системы ЗОТ (В) и эффективность управления ею.

В системе ЗОТ (В), функционирующей в режиме ОМС, можно выделить следующие основные контуры информационных потоков:

· взаиморасчетов за пролеченных пациентов;

· формирования сводного регистра застрахованных граждан в ОМС;

· ведения структурно-экономических паспортов ЛПУ;

· анализа заболеваемости и медицинской статистики;

· учета и анализа иммунопрофилактики;

· бухгалтерского учета субъектов ЗОТ (В).

К основным контурам информационных потоков, на наш взгляд, следует также отнести:

· информационной поддержки лекарственного обеспечения (персонифицированного учета лекарственных препаратов), включая дополнительное лекарственное обеспечение, экспериментальная проверка которого начата на территории Хабаровского края, Московской, Калужской и Тамбовской областей;

· контур информационной поддержки закупки, эксплуатации и ремонта медицинской техники.

Все контуры взаимосвязаны между собой и отражают функциональное назначение иерархической системы управления ИР ЗОТ (В).

В контуре организации взаиморасчетов за пролеченных пациентов ЛПУ информационные потоки, связанные с учетом пациентов и оказанной им по программе ОМС медицинской помощи, циркулируют от ЛПУ к СМО и к ТФ ОМС. Важной составляющей контура являются межтерриториальные взаиморасчеты.

Информационные потоки о подтверждении принятой информации или о выявленных ошибках, о различных запросах движутся и в обратном направлении от ТФ ОМС к СМО и к ЛПУ.

В контуре формирования сводного регистра застрахованных граждан в ОМС информационные потоки определяются:

· ведением, пополнением и модификацией сводного регистра жителей региона, расчетом персонального идентификационного страхового номера каждого жителя региона, организацией взаимосвязи сводного регистра застрахованных со сводным регистром жителей региона;

· организацией учета в СМО персонального идентификационного страхового номера при выдаче полисов;

· поддержанием в актуальном состоянии сводного регистра застрахованных, организацией его связи со сводным регистром предприятий-плательщиков, зарегистрированных в ТФ ОМС, обеспечением уникальности страхового поля каждой СМО, решением споров между СМО по состоянию страхового поля;

· расчетом подушевого норматива по застрахованным на основании страхового поля;

· организацией взаиморасчетов за пролеченных пациентов между ЛПУ, СМО и ТФ ОМС, организацией межтерриториальных взаиморасчетов между ТФ ОМС;

· получением оперативных справок по текущему состоянию сводного регистра жителей региона и сводного регистра застрахованных.

Схема формирования сводного регистра застрахованных является трехуровневой: ТФ ОМС (1-й уровень), СМО (2-й уровень) и пункт регистрации застрахованных (ПРЗ) СМО (3-й уровень). В случае, когда СМО не имеет пункта регистрации застрахованных, она сама выполняет его функции. В качестве СМО могут рассматриваться филиалы ТФ ОМС или медицинские страховые компании (МСК), а в качестве пунктов регистрации застрахованных - представительство филиала ТФ ОМС или филиалы МСК.

В СМО принимается и обрабатывается информация от всех своих ПРЗ и формируются регистр договоров и регистр застрахованных СМО, которые передаются в ТФ ОМС.

В ТФ ОМС принимаются регистры договоров и застрахованных от всех СМО региона, осуществляется синтаксический контроль представленных регистров, проверяется пересечение страховых полей СМО.

В контуре организации взаиморасчетов за пролеченных пациентов информационные потоки обеспечивают решение следующих основных задач:

· формирование счетов за пролеченных пациентов в системе ОМС (пациенты своей территории, пациенты с полисами других ТФОМС РФ), неидентифицированные пациенты), в системе ДМС, бюджетных и платных пациентов;

· представление счетов в оплачивающие организации;

· медико-экономическая экспертиза счетов, отбраковка неоплачиваемых случаев;

· взаиморасчеты между ТФ ОМС и другими организациями;

· распределение средств между организациями.

В контуре ведения структурно-экономических паспортов ЛПУ информационные потоки связаны с решением следующих основных задач:

Отношение между m элементами системы в предметной области происходит на уровне ресурсного обмена. Для каждого i-го элемента системы определён обобщённый вектор-столбец ресурсов R _i:

R^t_i = {R₁, …, R_n},

где верхний индекс t - символ транспонирования, i = 1, 2, …, m, R _i - компонент вектора информационного ресурса управления.

Для объекта управления задан обобщённый вектор, описывающий начальное состояние R_{0 (}T_н) и задан вектор требований в конце временного отрезка управления R_{0 (}T_к). Компонентами этого вектора являются показатели эффективности по группам принимаемых Заказчиком качественных показателей комплекса. Эти группы показателей соответствуют книгам, представляемым при приёме СЗОТ (В) государственной комиссией.

Вектор ресурсов является векторной функцией времени и меняет своё значение для каждого элемента системы в процессе ресурсного обмена:

R = R (t), t [T _н, T_к].

Традиционный подход обусловливает необходимость описания динамики сложных социально-технических комплексов системой дифференциальных уравнений вектора ресурсов систем. При этом учтём влияние случайных возмущающих факторов реальной среды ресурсного обмена. Эти факторы обуславливаются сбоями, неполадками, отказами элементов и подсистем СЗОТ (В) в процессе их реального функционирования. Таким образом, динамика обобщённого вектора ресурсов может быть представлена системой стохастических дифференциальных уравнений, которая в общем случае имеет вид:

R (t) = F (R (t), t, n (t)), (1)

где n ₍t) - вектор возмущающих факторов.

Значения компонентов вектора ресурсов меняются в соответствии с формируемыми управляющими воздействиями в СЗОТ (В).