Раціональне політичне бачення управління

Размещено на http://www.allbest.ru/

12

Раціональне політичне бачення управління

ЗМІСТ

Вступ 3

1. Раціональне політичне бачення управління 5

2. Умови застосування влади 12

3. Влада, політика і досягнення організації 17

Висновки 30

Використана література 31

Вступ

Державна політика у сфері охорони здоров'я спрямовується на підвищення рівня здоров'я, поліпшення якості життя і збереження генофонду Українського народу.

Реалізація цієї політики потребує здійснення комплексу державних і галузевих заходів.

Державні заходи мають передбачати: поетапне збільшення державних асигнувань у сферу охорони здоров'я, їх ефективне використання; забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення, переорієнтацію охорони здоров'я на суттєве посилення заходів з попередження захворювань, запобігання інфекційним захворюванням, зниження ризиків для здоров'я людини, що пов'язані з забрудненням та шкідливим впливом факторів довкілля; вирішення проблем гігієни та безпеки праці, профілактики виробничого травматизму та професійних захворювань; створення умов для формування та стимулювання здорового способу життя, вдосконалення гігієнічного виховання і навчання населення, особливо дітей та молоді; посилення боротьби із шкідливими звичками; розвиток фізичної культури і спорту; забезпечення раціонального збалансованого харчування населення; здійснення активної демографічної політики, спрямованої на стимулювання народжуваності і зниження смертності, збереження та зміцнення репродуктивного здоров'я населення, а також соціальної політики підтримки молоді та захисту інвалідів і людей похилого віку; забезпечення всебічного гармонійного фізичного та психічного розвитку дитини, починаючи з народження, її раціонального харчування, оптимальних умов побуту, виховання і навчання; запровадження ефективної системи багатоканального фінансування сфери охорони здоров'я; удосконалення системи соціального та правового захисту медичних і фармацевтичних працівників та пацієнтів; визначення критеріїв щодо диференціації розміру оплати праці медичних та фармацевтичних працівників залежно від рівня їх кваліфікації, обсягів, якості, складності, ефективності та умов виконуваної роботи; інтенсивний розвиток медичної та фармацевтичної промисловості, в тому числі медичного приладобудування, виробництва лікарських засобів та виробів медичного призначення, здешевлення їх вартості.

1. Раціональне політичне бачення управління

Визнання та ефективне застосування влади, впливу і політики в організаціях потребує такого підходу, який би докорінно відрізнявся від того, який викладено у програмах для випускників навчальних закладів, котрі готують керівників системи охорони здоров'я. Основні відмінності між раціональним та політичним баченням управління показано в таблиці 1. Раціональні моделі передбачають, що керівники організацій охорони здоров'я диригують роботою команди, всі члени якої зобов'язалися досягти конкретної мети і виконати певні завдання. Від усіх працівників організації, -- починаючи з лікарів, медсестер і закінчуючи допоміжним персоналом, -- сподіваються, що вони виконують ті ролі, які їм відведено. їхня поведінка має відповідати загальноприйнятим цілям організації. Конфлікт у такому контексті -- це джерело неприємностей і небажаних розчарувань. Формальні повноваження та професіоналізм -- єдині законні джерела влади, все інше розглядається як таке, що заважає роботі організації.

Навпаки, інші керівники, що допускають існування влади і впливу, відмінних від тих, що закладені у формальну систему повноважень чи у професійний досвід, мають докорінно відмінні погляди на життя організацій.

Такі керівники визнають, що окремі особи та групи мають різні інтереси, що цілі організації та належність до неї можуть бути лише платформою для досягнення власних цілей. Основне завдання управління -- врівноважувати і координувати різні інтереси членів організації, щоб їх узгоджені зусилля докладалися задля досягнення офіційно проголошених цілей організації. Може, найцікавішим є те, що орієнтовані на владу керівники часто використовують незручні ситуації, включаючи прояви незгоди та конфлікти, щоб перетворити їх на позитивні аспекти життя організації. Конфлікт, наприклад, може «зарядити енергією» організацію, уберегти її від летаргії, застою та інертності. Він може стати основою для самооцінки, що викличе на герць обивательську мудрість і загальноприйняті теорії. Дійсно, згідно з цією концепцією, і самі по собі організації розглядаються не як уніфіковані системи, а як частини однієї системи, що нетісно пов'язані між собою. Напівавтономні частини цієї системи намагаються зберегти певний ступінь незалежності, водночас працюючи під спільним іменем та в рамках діяльності всієї організації.

Таблиця 1. Порівняння раціональної та політичної моделей організацій

Характеристика організації	Раціональна модель	Політична модель
Цілі, бажані переваги	Постійні для всіх членів	Нестійкі, плюралістичні в межах організації
Влада і контроль Процес прийняття рішень	Централізовані Логічний, впорядкований, узгоджений	Розмиті, зміщені в бік коаліцій та зацікавлених груп Невпорядкований, залежить від інтересів та взаємних угод конкуруючих сторін
Інформація	Вичерпна, систематична, точна	Неповна, вибірково доступна, використовується як засіб для зміцнення влади
Причинно-наслідкові зв'язки	Передбачувані	Непередбачувані
Рішення	Вибирають такий варіант, який принесе найбільшу користь	Виникає як наслідок укладення вигідних угод і боротьби інтересів
Ідеологія	Ефективність та продуктивність праці	Боротьба, конфлікт, переможці та переможені

Щоб добиватись успіху, керівники повинні мати здатність завжди передбачати розвиток подій, аналізувати різні інтереси, що впливають або на які впливає ситуація, розуміти конфлікти та досліджувати взаємовідносини владних структур.

Щоб подивитись на ці вимоги в контексті наведеної концепції, розгляньмо різні способи виконання роботи в організаціях охорони здоров'я. Найчастіше розглядається механізм прийняття рішень та виконання їх через ієрархічну систему повноважень, що знаходить своє відображення в структурній схемі організації. Але, будучи ефективним засобом досягнення мети чи виконання прийнятих рішень, формальна система повноважень має і багато недоліків. По-перше, вона дещо застаріла, адже зараз на перший план вийшли кооперація, бригадні методи роботи та взаємна інтеграція. По-друге, більшість організацій охорони здоров'я, щоб досягти поставлених цілей, потребують спільних зусиль різних організацій, що виходить за межі формального ланцюжка субординації. Нарешті, використання ієрархічної системи влади передбачає, що особи, які займають вищу сходинку, повинні або приймати безпомилкові рішення, або принаймні бути добре обізнаними, щоб мати слушність у своїх судженнях. З боку вищого керівництва неприпустимо приймати помилкові рішення або робити неправильні висновки.

Другий спосіб досягти консолідації зусиль у досягненні мети -- це виховувати однодумців або підвищувати культуру організації. Хоча останнім часом ця концепція вже працює і приносить прибутки, все ж вона страждає від деяких недоліків. По-перше, щоб запровадити в організації високу культуру, яка б відповідала функціям організації та її ролі, потрібний значний час і зусилля. По-друге, культура, коли її вже вироблено, як правило, буває несприятливою до впровадження нових ідей або моделей і, таким чином, може значною мірою перешкоджати організаційним змінам.

Отже, виходить, що в організаціях лише влада і вплив можуть слугувати рушійною силою для внесення змін. При цьому акцент у діяльності робиться не стільки на структурі організації, запровадженій офіційною владою, і на системі норм і оцінок, що відповідають наявній культурі, скільки на методах, за допомогою яких виробляється політика, і на пошуку ресурсів, завдяки яким виконується робота.

Хоча влада і є важливим чинником, у системі охорони здоров'я її використовують дуже обачно; слід також відзначити, що використання влади не є єдиним засобом впровадження змін. Це значною мірою пояснюється тим, що трансформація влади у вплив потребує багато часу, енергії та інших ресурсів, а також вміння налагоджувати стосунки з людьми і провадити відповідну політику, а такі здатності та вміння розподілені далеко не рівномірно серед усіх членів колективу. Отже, владу слід розглядати як останній ресурс, який необхідно застосовувати помірковано, щоб бездумно не розпорошити.

Управління у сфері охорони здоров'я

Управління у сфері охорони здоров'я має забезпечуватися: Міністерством охорони здоров'я України - головним (провідним) органом у системі центральних органів виконавчої влади із забезпечення реалізації державної політики у сферах охорони здоров'я, санітарного та епідемічного благополуччя населення, створення, виробництва, контролю якості та реалізації лікарських засобів і виробів медичного призначення;

Міністерством охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управліннями охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій;

на районному та міському рівні управлінські функції виконують районні та міські лікарні (або інші заклади охорони здоров'я), які визначені центральними для району, міста.

Міністерство охорони здоров'я України та його територіальні органи мають планувати і провадити свою діяльність на основі показників сукупної тривалості активного життя і здоров'я населення. Зростатиме роль громадських медичних об'єднань у розв'язанні проблем охорони здоров'я, що сприятиме демократизації управління у сфері охорони здоров'я.

У системі управління у сфері охорони здоров'я реалізується принцип децентралізації зі збереженням відповідальності за результати діяльності на кожному рівні системи.

Водночас передбачається збереження управлінської вертикалі для забезпечення реалізації державної політики у сфері охорони здоров'я, дотримання державних соціальних нормативів у цій сфері та єдиних галузевих норм.

Передбачається розвиток державно-комунальної моделі надання медичної допомоги.

Держава реалізовуватиме єдину політику у сфері охорони здоров'я, встановлюватиме базовий стандарт якості загальнодоступної медичної допомоги.

Територіальна громада забезпечуватиме контроль за наданням та фінансуванням медичної допомоги понад гарантований державою базовий стандарт якості загальнодоступної медичної допомоги.

Створення фондів, які акумулюватимуть кошти для оплати медичної допомоги, що надаватиметься комунальними закладами охорони здоров'я, стане підставою для участі населення у розподілі ресурсів і контролі якості медичного обслуговування.

Державно-комунальна модель передбачає створення двох секторів медичної допомоги: сектора загальнодоступної медичної допомоги та сектора додаткових можливостей у сфері охорони здоров'я.

Сектор загальнодоступної медичної допомоги забезпечуватиме охорону, зміцнення та відновлення здоров'я населення з використанням технологій, що визначаються базовим стандартом якості загальнодоступної медичної допомоги, постачання населенню найнеобхідніших лікарських засобів та виробів медичного призначення, перебування у стаціонарі. У межах сектора надаватиметься достатня для забезпечення базового стандарту якості загальнодоступна медична допомога усім категоріям населення за всіма видами захворювань, травм, під час вагітності та пологів.

Сектор додаткових можливостей сприятиме задоволенню потреб громадян в охороні здоров'я, що передбачає використання технологій, рівень яких перевищує загальнодоступні стандарти.

Водночас надання медичної допомоги у межах сектора додаткових можливостей не підмінятиме допомоги, яка надається в межах сектора загальнодоступної медичної допомоги.

Держава зберігатиме за собою зобов'язання щодо захисту конституційних прав громадян на охорону здоров'я та медичну допомогу, контролюватиме якість надання медичних послуг закладами охорони здоров'я всіх форм власності.

Для більш раціонального розподілу коштів, оптимального використання матеріальних ресурсів сфери охорони здоров'я, підвищення ефективності медичного обслуговування в межах державно-комунальної моделі буде чітко розмежовано первинний, вторинний і третинний рівні надання медичної допомоги.

Медична допомога на первинному рівні включатиме профілактичні заходи, амбулаторне лікування та стаціонарну допомогу за основними спеціальностями, на вторинному - спеціалізовану, технологічно складнішу, на третинному - високотехнологічну допомогу та лікування найбільш складних і рідкісних захворювань.

Разом з тим передбачається, що основна частина медичних послуг населенню повинна надаватися на первинному рівні.

Фінансово-економічний механізм забезпечення медичної допомоги на первинному, вторинному і третинному рівнях може істотно відрізнятися.

Розмежування різних рівнів буде визначено медико-технологічними стандартами надання медичної допомоги.

Здійснюватиметься державний контроль за дотриманням зазначених стандартів на кожному рівні.

Створення умов для здорового способу життя, активізація профілактичної діяльності у системі охорони здоров'я передбачає вдосконалення нормативно-правової бази, формування державної політики, направленої на збереження та зміцнення здоров'я населення.

Запроваджуватиметься система соціально-економічного стимулювання здорового способу життя, обмеження тютюнопаління та реклами алкоголю, тютюну й інших шкідливих для здоров'я речовин.

Гігієнічне виховання населення буде трансформовано у державну систему безперервного навчання і здійснюватиметься на всіх етапах соціалізації особистості.

Широке впровадження профілактичних технологій потребує серйозних змін у роботі амбулаторно-поліклінічних закладів. Ключовою фігурою має стати сімейний лікар - лікар загальної практики.

Реформуванню підлягають структура, кадрове, матеріально-технічне, інформаційно-аналітичне забезпечення діяльності державної санітарно-епідеміологічної служби з урахуванням медико-демографічних тенденцій та соціально-економічних і екологічних особливостей регіонів.

Підвищенню ефективності державного санітарно-епідеміологічного нагляду сприятиме вдосконалення правового регулювання діяльності органів, установ і закладів санітарно-епідеміологічної служби.

Планується створення оптимальної системи надання лікувально-профілактичної допомоги, що забезпечить доступність і якість основних видів медичних послуг відповідно до базового стандарту якості загальнодоступної медичної допомоги.

З цією метою необхідно здійснити реструктуризацію галузі на основі науково обгрунтованих потреб міського та сільського населення у різних видах медичної допомоги, пріоритетного розвитку такої допомоги на засадах сімейної медицини (загальної практики), а також реструктуризацію стаціонарної та спеціалізованої допомоги, упорядкування мережі лікувально-профілактичних закладів.

Буде розроблено нові технології профілактичної діяльності фельдшерсько-акушерських пунктів, розширено форми лікування, які замінюють перебування у стаціонарі, запроваджено пересувні види спеціалізованої медичної допомоги на селі, збільшено обсяги планової стаціонарної та спеціалізованої допомоги в районних лікувально-профілактичних закладах.

Метою реформування системи надання стаціонарної та спеціалізованої медичної допомоги є:

упорядкування мережі центрів спеціалізованої медичної допомоги;

забезпечення на основі багатоканального фінансування функціонування мережі лікувально-профілактичних закладів для надання безоплатної медико-соціальної допомоги хронічним хворим, які потребують тривалого лікування і догляду, інвалідам, людям похилого віку тощо;

раціоналізація використання ліжкового фонду на основі вдосконалення ресурсно-нормативної бази лікувально-профілактичних закладів, впровадження сучасних ресурсозберігаючих медичних технологій, стандартів діагностики і лікування, диференційованих залежно від рівня лікувально-діагностичного процесу та етапу надання медичної допомоги;

поліпшення якості надання стаціонарної та спеціалізованої медичної допомоги у лікувально-профілактичних закладах різних форм власності.

Медична допомога, яка замінює перебування у стаціонарі, розвиватиметься шляхом розширення мережі економічно ефективних організаційних форм медичного обслуговування: денних стаціонарів, стаціонарів удома, центрів амбулаторної хірургії тощо; розширення діапазону таких медичних послуг та вдосконалення ресурсно-нормативної бази в умовах реорганізації надання первинної медичної допомоги та її переходу на засади загальної лікарської практики (сімейної медицини); ширшого застосування зазначених форм для профілактики та діагностики захворювань, лікування і реабілітації хворих.

2. Умови застосування влади

державний політика влада санітарний

Щоб ефективно користуватись владою, важливо зрозуміти, коли для її застосування виникають найбільш відповідні умови. По-перше, оскільки влада -- це останній резерв, члени колективу схильні застосовувати її для прийняття рішень, котрі здаються їм важливими, наприклад такі, що приймаються вищими ешелонами влади, або такі, що стосуються питань реорганізації та розподілу бюджету. По-друге, влада найчастіше застосовується у тих сферах діяльності, в яких важко оцінити роботу (наприклад, при оцінці роботи персоналу, а не кількості випущеної продукції), та в таких ситуаціях, коли може виникнути непевність і невизначеність (як, наприклад, при визначенні цілей, пріоритетів та способів їх досягнення). Саме такі умови виникли у випадку поліпшення лікування серцевих захворювань, описаному нижче.

Цікаво зауважити, що всі ці інтереси яскраво проявляються у змаганні персоналу Приміського загального медичного центру за здобуття ресурсів. Прийняття рішення передбачає певний розподіл важливих ресурсів між відділеннями, придбання нового та оновлення старого обладнання на наступних три роки. Розв'язання цих проблем може мати важливі економічні наслідки і для відділень, і для окремих лікарів. Як правило, основні непорозуміння трапляються у тих сферах діяльності, де важко оцінити роботу через відставання у розробці медичних стандартів, які стосуються відповідних вимог до умов проведення нових діагностичних та терапевтичних процедур. У такій ситуації можливе виникнення незгоди у питаннях про те, які саме спеціалісти найбільш компетентні у проведенні конкретних процедур, хто повинен вирішувати, кого з пацієнтів направляти на процедури, хто має пріоритетне право на використання обладнання і розширення штату. До того ж існує певна невизначеність щодо потреб у нових технологіях та ймовірного впливу посилення конкуренції. Очевидно, сукупність цих обставин значною мірою стимулюватиме спроби вплинути на прийняття рішень і на перебіг подій шляхом застосування політичної влади.

Вищезгадані обставини зумовлені взаємозв'язком між членами підрозділів організації. Цей взаємозв'язок проявляється кожного разу, коли одна людина не має повного контролю над усіма умовами, необхідними для отримання бажаних результатів від виконаної роботи. Коли існує взаємозв'язок, а ми повинні виконати роботу, від нас вимагається вміння застосовувати владу та здатність впливати на тих, від кого ми залежимо56- 57. Розширення і застосування влади особливо важливе, коли думки чи позиції людей або груп, з якими ми взаємодіємо, відрізняються від наших і, таким чином, ми не можемо бути впевнені в тому, що ці люди будуть робити те, що ми хочемо. Навіть коли цілі чітко узгоджено, проблеми можуть виникати внаслідок відмінностей у поглядах. Розглянемо проблеми, які виникають перед працівниками багатопрофільної лікарської практики.

З огляду на багатосторонній та взаємозалежний характер діяльності по лікуванню хворих, існує велика потреба в чіткій координації дій всіх відділень. Крім того, виникає тенденція до посилення взаємозалежності на вищих рівнях діяльності, де завдання складніші та менш автономні (наприклад, стратегічне планування, перебудова).

Навіть така, здавалося б, проста ціль, як удосконалення кардіологічної служби, може бути предметом різних підходів та інтересів. Для електрокардіографічного відділення це може означати запровадження нових видів досліджень або подовження робочого дня персоналу, для радіологічного відділення -- придбання нового устаткування, для лабораторії -- розширення можливостей для проведення нових аналізів, для хірургії -- початок роботи нової кардіологічної бригади, для відділення гострої серцевої недостатності -- застосування нового контрольно-вимірювального обладнання або запрошення клініциста. Недостатня фінансова підтримка не дозволить задовольнити потреби всіх відділень; також, очевидно, важко передбачити, яка ж із концепцій або їх поєднання забезпечить найбільший ефект у роботі з пацієнтами чи у фінансовому стані лікарні.

Важливо відзначити, однак, що дуже високий ступінь взаємозв'язку не сприяє політичній або владній діяльності, оскільки нездатність до співробітництва за таких обставин може, безумовно, привести до припинення діяльності організації або адміністративної одиниці. Наприклад, в операційній залі або у відділенні реанімації політична активність дуже слабка, оскільки там мають місце тісний взаємозв'язок і сильні стимули до спільної праці та координації дій, бо саме вони визначають успіх організації. З іншого боку, можна сподіватись на відносно низьку владну і політичну активність у тих організаційних структурах, для яких характерне виконання простих та автономних завдань. У структурі лікарні, наприклад, адміністративно-господарська частина та відділ постачання є функціональними одиницями з низьким ступенем взаємозв'язку, а тому вони демонструють обмежену політичну активність. Ці положення можна легко проілюструвати на прикладі суперництва за ресурси між групами медичного персоналу. Так, конфлікт можна загасити, а відповідну політичну активність знизити, якщо є можливість зменшити взаємозалежність між підрозділами, забезпечивши їх у достатній кількості однаковою апаратурою, приміщеннями та підтримавши персонал. Блум описує університетську клініку, де спалахнула сильна суперечка між радіологами та кардіологами з приводу розміру лінз для підсилювача зображення -- частини приладу для катетеризації серця та ангіографії. Хоча обидві групи спеціалістів проводили одні й ті самі процедури і використовували однакову апаратуру, радіологи віддавали перевагу 14-дюймовим лінзам, тоді як кардіологи користувалися виключно 9-дюймовими. Щоб задовольнити вимоги обох груп, адміністрація лікарні придбала підсилювачі зображення з лінзами обох діаметрів та відкрила окремі лабораторії катетеризації серця та ангіографії, укомплектувавши кожну власним обслуговуючим персоналом. Проте, якщо кількість пацієнтів або фінансові ресурси і для забезпечення такого дублювання недостатні, тоді аналогічні конфлікти повинні розв'язуватися політичним шляхом.

Ступінь взаємозалежності в організації частково визначається ресурсами, що є в їх розпорядженні. Достатність ресурсів зменшує взаємозалежність, тоді як нестача підсилює її. Коли ресурси є у достатній кількості, легше задовольнити особисті та групові інтереси. Члени окремих підрозділів організації намагаються якомога менше залежати один від одного в забезпеченні власних інтересів та інтересів підрозділів і, таким чином, знижують взаємозалежність. Одначе, коли ресурсів недостатньо, взаємозалежність підвищується. Розміщення обмежених ресурсів означає, що деякі організаційні одиниці їх отримають, а інші -- ні.

Взаємозалежність може служити каталізатором застосування влади і політики тільки в тих ситуаціях, учасники яких мають різні точки зору. Якщо ж перед усіма стоїть одна і та сама мета і люди поділяють погляди один одного, то можуть мати місце лише незначні суперечки та непорозуміння, отже, буде мало підстав для застосування влади. Такі відмінності в поглядах на окремі проблеми можуть виникати в організаціях з вищим ступенем спеціалізації та диференціації. Інакше кажучи, коли виконання роботи передбачає поділ на відділення та спеціалізацію, більш імовірно, що штат працівників буде складатися з людей різної кваліфікації та з різними підготовкою та досвідом, що може призвести до того, що у них будуть відмінні погляди на одну і ту саму ситуацію. Таблиця 1, наприклад, демонструє деякі основні відмінності в орієнтації управлінців та лікарів, що може викликати різні погляди на цілі організації, різне розуміння того, «як краще лікувати» і, тим самим, узаконить застосування влади.

Важливо відзначити, що - навіть якщо вказані умови задовольняються, владу і вплив не можна застосовувати нерозбірливо. Як відмічалося вище, влада -- це цінний ресурс, що притримується до певних важливих моментів. Таким чином, владу швидше використають під час розподілу значних капіталовкладень, розподілу бюджету або при запровадженні страте-

У невеликому містечку на Середньому Заході багатопрофільна медична практика захотіла найняти нового кардіолога з широкою спеціалізацією. На той час практика налічувала лише одного кардіолога і кількох лікарів загальної практики, які відчували, що їхні пацієнти, направлені до кардіолога, не отримують своєчасної допомоги. Кардіолог групи була дуже зайнятою і, працюючи за контрактом, почувала себе цілком задоволеною своїми прибутками. Залишаючись єдиним кардіологом в колективі, вона істотно впливала на рішення, які приймала група щодо питань медичного обслуговування та під час обговорення умов свого контракту. Звичайно, вона не була зацікавлена в приході нового кардіолога і змогла призупинити процес. Це призвело до того, що деякі лікарі -- загальні терапевти -- втратили пацієнтів, котрі почали звертатись до кардіологів з інших групових практик. Врешті-решт група вирішила попередити свого кардіолога, що краще запросить двох нових кардіологів, ніж буде втрачати пацієнтів.

3. Влада, політика і досягнення організації

Багато хто з керівників розглядає застосування влади і політики як перешкоду для досягнення організацією своїх цілей і позитивного функціонування організації. У недавніх публікаціях, навпаки, підтримується застосування влади і політики при становленні організації; вони вважаються засобами, що сприяють впровадженню важливих рішень у цих організаціях. Мабуть, істина лежить десь посередині між цими двома крайнощами. Поза всяким сумнівом, спроби справляти вплив можуть дорого коштувати і забирати багато часу. Політична активність, наприклад, може відволікати керівника організації охорони здоров'я, розпорошувати його енергію, обмежувати доступ до потоку важливої для прийняття рішень інформації та заважати приділенню належної уваги іншим точкам зору в процесі прийняття рішення. Справді, на організацію, яка працює ефективно і продуктивно, політика й неформальний вплив можуть подіяти таким чином, що зроблять її роботу менш ефективною. Керівники успішно працюючих організацій охорони здоров'я, які бажають уникнути непродуктивної роботи, що спричиняється політичною активністю, мають бути готовими до таких кроків:

* По можливості збільшити кількість резервних ресурсів у своїх організаціях, щоб уникнути конфлікту й дозволити підрозділам задовольнити свої потреби.

* Зменшити розбіжності і строкатість складу організації та підрозділів, щоб домогтись злагоди у досягненні цілей організації та загального культурного рівня для об'єднання членів колективу.

* Розподіляти організаційні винагороди рівномірно, щоб спроби справити політичний вплив не могли принести істотних результатів.

Така стратегія щодо зменшення рівня впливу і політики в організаціях підходить також керівникам, які просто відчувають дискомфорт або не мають навичок застосування влади в організації.

Однак за сучасних умов далеко не всі організації охорони здоров'я можуть успішно існувати, не пристосовуючись, часто значною мірою, до мінливих вимог, що нав'язуються зацікавленими особами, органами влади або суперниками. В ситуаціях, які вимагають змін у стратегії та технології, в підході до ринку та в управлінні робочою силою, влада і вплив можуть бути корисними, ба навіть необхідними для здійснення таких перетворень. З часом влада може утвердитися в організаціях охорони здоров'я, тобто глибоко увійти в свідомість окремих осіб, працівників робочих груп та відділень. В результаті може виникнути ситуація, що характеризується орієнтацією на збереження статус-кво та інерційністю. Ті, хто при владі, прагнутимуть до збереження такої ситуації, захищаючи свої позиції та підтримуючи структуру, стратегію і діяльність, завдяки якій вони прийшли до влади. Як показано у прикладі, наведеному нижче, як правило, зміни та адаптація приходять лише після серйозної внутрішньої боротьби. Таким чином, аби впливати на перетворення, що зрештою підуть на користь організації, керівники мають бути готовими застосувати владу у такий спосіб, щоб здолати інертність, розв'язати проблеми боротьби за вплив та ресурси і спрямувати в потрібне річище різні інтереси членів організацій та партнерів.

Служби травматології в «Бей Стейт» координуються інститутом швидкої медичної допомоги штату, до розгалуженої мережі служб якого входять: шоково-травматологічний центр, інші травматологічні центри, розміщені в стратегічно важливих лікарнях штату, медичний персонал, котрий забезпечує транспортування пацієнтів автомобілями швидкої допомоги та вертольотами. З моменту заснування цього інституту чверть століття тому 130 ліжок було відведено для подання допомоги травмованим хворим, що знаходяться у критичному стані. Багато кого доставляють сюди після автотранспортних пригод з різних регіонів штату у стані, загрозливому для життя. Шоково-травматологічний центр визначає також порядок подання допомоги пораненим і жертвам катастроф службами швидкої медичної допомоги (ШМД) штату.

Декілька років шоково-травматологічний центр мав спільні площі з базовою університетською клінікою штату. Хоча керівництво обома цими закладами здійснювала некомерційна корпорація, все ж шоково-травматологічний центр функціонував зі значною часткою автономності. В 1984 р. штат виділив кошти в розмірі 38 млн. доларів на нове приміщення для центру. Договором було передбачено, що медичний догляд за травмованими хворими, включаючи пацієнтів з ножовими або вогнепальними ранами, який здійснювався у відділенні швидкої допомоги університетської лікарні, передається шоково-травматологічному центрові, який мав розміститись за кілька кварталів від неї. Обгрунтування цього рішення полягало у тому, щоб зосередити ресурси в одному місці і уникнути при обслуговуванні травмованих пацієнтів дублювання медичного персоналу та обладнання.

Хоча будівництво нової споруди було завершено в 1989 p., лікарі центру почали чинити опір при прийомі до нього хворих, лікування яких, на думку цих лікарів, не відповідало головному призначенню центру. В 1992 р. корпорація, що керувала центром та університетською клінікою, взяла на посаду нового директора шоково-травматологічного центру. За розпорядженням вищого керівництва корпорації центр почав приймати всіх травмованих, чим раніше займалося відділення швидкої допомоги університетської клініки. Було звільнено з роботи трьох відомих лікарів-травматологів, які чинили опір цим змінам. На недавній представницькій конференції, скликаній на підтримку змін, новий директор, доктор Бредлі, пояснив, що в час виснаження ресурсів, коли так тяжко фінансувати сферу охорони здоров'я, важливо покінчити з дублюванням і сприяти тому, щоб шоково-травматологічний центр більш тісно співробітничав із спорідненим медичним центром університету.

Від часу започаткування системи швидкої медичної допомоги штату, шоково-травматологічний центр відповідав за медичний розподіл пацієнтів, включаючи індивідуальні направлення окремих осіб до найбільш підходящих організації з відповідним медичним оснащенням. Пропозиція зміцнити зв'язки між центром та університетською клінікою викликала значний резонанс серед інших працівників системи травматологічної служби з приводу того, що необхідно «продовжувати направляти пацієнтів туди, де буде забезпечено найкраще лікування». Окремі прес-конференції було проведено групою лікарів, що представляли інші лікарні, де є травмпункти, та добровольцями протипожежної охорони штату, які відповідають за транспортування пацієнтів. Вони висловили невдоволення з приводу того, що не були поінформовані відносно недавніх змін, що сталися в системі швидкої медичної допомоги. До того ж в окремих заявах для преси протилежні погляди на це питання висловили губернатор, що підтримав нового директора центру, і декілька законодавців, які стали на бік звільнених хірургів, котрі твердили, ніби розширення спеціалізації центру може призвести до погіршення якості лікування.

У цей кульмінаційний момент дискусії найбільша газета штату опублікувала статтю, в якій порівнювала доктора Бредлі та засновника шоково-травматологічного центру доктора Гордона, котрий «уособлював у одній людині цілу аварійну команду, яка здатна змести всіх зі свого шляху». Як писала газета, доктор Гордон

«...не міг терпіти довго ні дурнів, ні ворогів. Він казав колегам: «Тільки собаки потребують любові». Для нього важили отримані результати а не популярність».

І доктор Гордон мав блискучий успіх. Незважаючи на шалену опозицію інших лікарень, заздрощі лікарів, владних бюрократів і втручання законодавців, він заснував нову галузь медицини -- службу швидкої медичної допомоги. Використовуючи новітні технології, він оголосив війну від імені тяжко травмованих жертв нещасних випадків.

Використовуючи першу «золоту годину» для врятування пацієнта і кидаючи для цього у бій кілька бригад хірургів, Гордон справді творив чудеса в операційній. І в більшості випадків він виходив переможцем. Тисячам людей було врятовано життя. Але кожен новий успіх приносив нових ворогів. Він не зважав на них. Гордон був досить розумною людиною, щоб завоювати прихильність губернатора, основних законодавців, працівників служби протипожежної охорони, парамедиків. Тільки коли лікарі підпорядкованої йому травматології повстали проти нього в 1989 p., спровокувавши «загальний хаос», він відступив. Помер доктор Гордон минулої осені.

Тепер декому з тих самих лікарів потрібен вже інший скальп -- доктора Бредні, їхні ремства звучать як насмішка: вони не бажають змін в шоково-травматологічному центрі. Але сама ця організація виникла в результаті змін і критичного переосмислення того, як лікувати критично хворих, що постраждали від нещасних випадків. Усе життя доктора Гордона було присвячене змінам в шоково-травматологічному центрі. Він постійно тримав центр у стані робочої напруги.

Час не стоїть на місці, а особливо тепер, в епоху нових медичних технологій. Це ера суворого дефіциту влади, це час, коли громадськість вимагає відповідальності. Одначе шоково-травматологічний центр відомий відсутністю відповідальності та своїм

вільним ставленням до витрачання коштів. Він наполягає на повній незалежності. Але зараз це вимагає певних змін. Взаємозалежність -- ось ключове поняття. Значні зусилля докладаються, аби деполітизувати власне медичні справи.

Доктор Гордон був неперевершеним майстром отримувати від політиків усе, чого він хотів, і завойовувати громадське визнання. Нині докторові Бредлі ще бракує політичних навичок, що так добре слугували докторові Гордону. Схоже, що неспокою в центрі ще не видно кінця. Вороги доктора Бредлі потурбуються про це. Але до дідька! Як полюбляв казати доктор Гордон: «Піонерів упізнають по стрілах, що стримлять у них у спині».

На щастя, більшість політичних конфліктів в організаціях не досягають такого рівня напруженості, як у наведеному прикладі. Одначе цей приклад ілюструє, які конфлікти можуть виникнути при визначенні цілей організації, яка нестійка рівновага впливу у багатьох багатоіституційних угодах.

Пам'ятайте про існування різних джерел влади. У більшості організацій охорони здоров'я існує багато джерел влади: формальні повноваження, контроль над дефіцитними ресурсами, компетентність і, меншою мірою, особиста привабливість. Умілі керівники у сфері охорони здоров'я повинні розпізнавати різні форми влади, усвідомлювати джерела своєї особистої влади та слідкувати, щоб їхні дії відповідали сподіванням інших.

Застосовуйте владу вибірково. Керівники сфери охорони здоров'я, які прагнуть успіху, мусять розуміти неминучість ціни, ризику і користі від застосування того чи іншого владного важеля та усвідомлювати, який саме підходить для конкретної ситуації і конкретних людей.

Влада і вплив не є невичерпними. Вплив у організаціях охорони здоров'я повинен розглядатись радше як обмежений, аніж нелімітований ресурс. Керівники мають спрямовувати свій вплив на розв'язання питань, які мають найвищий пріоритет, або тих питань, де застосування впливу дасть найкращий результат, і не використовувати його в інших випадках.

Завжди знаходьтеся у центрі комунікаційної структури. Комплексна структура і значна чисельність професіоналів багатьох організацій охорони здоров'я призводить до виникнення багатьох осередків влади. Часто керівники можуть справляти значний вплив, покладаючись не на формальну систему повноважень, а стоячи в центрі -- обличчям до інших осіб, що мають владу, і будучи готовими брати участь у політичному процесі.

Використовуйте вміння вести переговори і бути посередником, щоб контролювати конфлікти. Децентралізація влади та багатоцільова спрямованість організацій охорони здоров'я можуть призвести до повторного виникнення конфліктів між окремими особами та групами. Коли в критичній ситуації виникає конфлікт, керівники, які вміють вести переговори і бути посередниками, можуть досягти значного впливу.

Зміцнюйте свою владу, контролюючи непередбачені стратегічним планом випадки і ресурси. Не забувайте про менш помітні, але важливі владні зв'язки, що виникають поза формальною системою повноважень в організаціях. Підсилюйте владу відділень та окремих осіб за допомогою ефективної боротьби з непередбаченими обставинами, які постають перед організацією.

Політична поведінка і наявність конфліктів -- нормальні аспекти перебудови організації. Розглядайте політичну поведінку і конфлікт як очікувані, звичайні аспекти життя організації. Щоб добитися успіху в перебудові, застосовуйте владу опосередковано -- через створення коаліцій, кооптацію впливових осіб до своєї організації або використання зовнішніх груп зацікавлених осіб та контроль передумов прийняття рішення.

Використовуйте політичний вплив у нестабільних та невизначених ситуаціях. Застосовуйте принципи раціонального моделювання організацій, коли цілі чітко визначено і їх легко виміряти, коли зрозумілі альтернативи і чітко простежується причинно-наслідковий зв'язок. За відсутності цих умов подумайте, чи не варто застосувати політику задля бажаного результату.

Досвід Канади у охороні здоров'я

Особливістю канадської медичної системи є універсальний доступ до її можливостей. Населення цієї країни загалом дуже горде з такої всеохопності і готове платити за це високі податки.

У провінції Онтаріо після 3 місяців легального проживання Міністерство охорони здоров'я видає такій особі спеціальну картку, що дає її власнику право доступу до всіх медичних послуг. Відвідини лікаря, лабораторні та інструментальні обстеження, хірургічні втручання, терапія невідкладних станів і госпіталізація покриваються не за кошт пацієнта. Зазвичай подібне також стосується медсестринського догляду вдома, фізіотерапії і транспортування інвалідів.

Хворі вибирають собі сімейного лікаря із доступних у певній провінції. Консультації вузьких спеціалістів (включаючи інтерністів) потребують скерування від будь-якого лікаря. Без нього перші можуть оглянути хворого, але оплата за консультацію при цьому зменшується, тому вони намагаються практикувати виключно на основі скерувань від інших медиків.

Універсальний доступ має багато переваг. У Канаді кількість незастрахованих хворих дуже незначна порівняно з США. При цьому усувається нерівноправність у виборі пацієнтів лікарями чи страховими установами. Хворі мають повний доступ до будь-якого лікаря провінції, при цьому немає якихось критеріїв екс-клюзивності. Скерування до спеціаліста в Канаді ґрунтується не на фінансових мотиваціях, а лише на необхідності надати найліпше лікування.

Разом з тим тут є певні проблеми. Усе більший брак лікарів суттєво обмежує доступ до їхніх послуг. Набір студентів у медичні школи зменшився за останні 10 років і нині щорічно більше медиків іде на пенсію, ніж одержує ліцензію. Особливо це стосується сімейних лікарів, оскільки дуже мало випускників медичних вузів обирають цей напрям роботи через низькі зарплати. У багатьох населених пунктах бракує кваліфікованого персоналу, навантаження на медичні установи первинної ланки постійно зростає й інколи хворі повинні їхати на дуже великі відстані, щоб побачити свого постійного сімейного лікаря. Час очікування на плановий візит, консультацію у вузького фахівця чи лікування досить значний. У цілому по Канаді цей показник збільшився на 77% у 2001-2002 роках порівняно з 1993 роком. Середній час очікування від одержання скерування сімейного лікаря на консультацію до вузького спеціаліста до самої консультації сьогодні становить 7,3 тижня, найдовший він в ортопедичній хірургії (12,7тижня). Від консультації у вузького фахівця до початку лікування у більшості спеціалістів має минути принаймні 9,2 тижня, 19,3 тижня -- в разі ортопедичного втручання, 10,3 тижня -- для планових кардіохірургічних операцій. Нині набір у медичних школах збільшується, але, на думку багатьох громадян, за наявності зазначених перешкод універсальний доступ до медичних послуг так і не зможе бути реалізований. У суспільстві ростуть настрої на користь певної приватизації у цій сфері.

Лікар практикує в Канаді без корпоративних чи урядових обмежень, тобто рішення ним приймаються на основі наукових доказів, ці рішення обмежуються лише тим, що необхідне для найліпшого лікування пацієнта.

В університетських госпіталях та клініках лікарі можуть використовувати матеріали резидентів, доповнюючи їх документацією, необхідною для лікування хворого чи навчальних цілей. Право підпису на консультаційних бланках дуже ліберальне. Плата за медичні послуги фіксована, що усуває складні вимоги до ведення паперів (а також вищу оплату за більше докладених зусиль!). Фіксована оплата в Канаді також зменшує страх перевірок з приводу неправильного оцінювання наданих послуг. Разом з тим, якщо в канадського лікаря наявні серйозні невідповідності щодо фінансової оцінки наданих ним послуг, його можуть перевірити, а потім і формально звинуватити через невідповідність документації, яка мала б виправдовувати встановлену оплату.

Жодна діагностична процедура не оплачується хворим, тому й не виникає фрустрації з приводу того, як переконати пацієнта, щоб він пройшов певне обстеження, а працівників страхових компаній -- оплатити його.

Проблеми ж у цій сфері цілком інакшого ґатунку. Тривалий час очікування на виконання конкретної процедури створює труднощі у веденні хворого, а низький рівень компенсацій має за наслідок недостатньо комплексне його обстеження. Так, щоб пройти магнітно-резонансну чи комп'ютерну томографію або денситометрію кісток, треба чекати більше 4 місяців. Уже з'являються незалежні медичні установи, а існуючі діагностичні центри розширюють час роботи, але як лікарям, так і пацієнтам такі затримки створюють серйозні незручності.

Таблиця 1. Розміри оплати деяких медичних послуг (дані Міністерства охорони здоров'я провінції Онтаріо)

Сума оплати ($)

Консультація

дерматолога (необхідне скерування) 53,45

сімейного лікаря 54,75

кардіолога чи будь-якого іншого інтерніста 112,35

загального хірурга 59,55

нейрохірурга 89,70

Біопсія шкіри 14,50

Висікання злоякісного утвору на обличчі чи шиї 69,50

Висікання меланоми з краями розміром більше 1 см 121,65

з будь-якої анатомічної ділянки

Апендектомія 248,80

Догляд за вагітною жінкою і неускладнене 338,95

фізіологічне розродження

Голчаста біопсія нирки 98,70

Нирковий трансплантат 1522,70

Краніотомія з висіканням супратенторіальної 1044,38

внутрішньочерепної пухлини

Для проведення деяких діагностичних процедур перешкодою є низька компенсація за них. Так, розміри компенсації за коронарну ангіографію (максимум 2 знімки) становлять $107,5, гастроскопію -- $90,3, колоноскопію до селезінкового згину -- $113,1 (до сліпої кишки -- плюс ще $68,4), бронхоскопію (з біопсією чи без неї) -- $110,35, біопсію шкіри -- $14,5. Посів грибкових культур компенсується лише на $1,82, тому мало хто з дерматологів його виконує, а резиденти навіть не вивчають цієї процедури. Діагностична мікологія та мікробіологія нині не перебувають у компетенції канадських лікарів.

Усі необхідні медичні послуги компенсуються, включаючи ургентні стани. Пацієнти не одержують жодних рахунків за перебування в лікарні, за винятком оплати особливих вигод, наприклад, окремих палат. Переваги для лікарів чи лікарень не є настільки очевидними. Оплата за лікування фіксована незалежно від складності клінічного випадку (таблиця 1) і дуже низька порівняно з аналогічними показниками в США. Наприклад, апендектомія коштує $248,8, догляд за вагітною жінкою і неускладнене фізіологічне розродження -- $338,95, краніотомія з резекцією внутрішньочерепної пухлини -- $1044,38. Низький рівень фінансових компенсацій у Канаді запобігає "переліковуванню" пацієнтів, але також сприяє зниженню стандартів терапії і еміграції лікарів із країни.

	Сума оплати
Консультація дерматолога (необхідне скерування) сімейного лікаря кардіолога чи будь-якого іншого інтерніста загального хірурга нейрохірурга	112,35
Біопсія шкіри	14,50
Висікання злоякісного утвору на обличчі чи шиї	69,50
Висікання меланоми з краями розміром більше 1 см з будь-якої анатомічної ділянки	121,65
Апендектомія	248,80
Догляд за вагітною жінкою і неускладнене фізіологічне розродження	338,95
Голчаста біопсія нирки	98,70
Нирковий трансплантат	1522,70
Краніотомія з висіканням супратенторіальної внутрішньо-черепної пухлини	1044,38

Тільки необхідні медичні послуги компенсуються. Хоча в цьому є певні розходження, саме чітке розрізнення між компенсовуваними і некомпенсовуваними медичними послугами в Канаді спрощує дискусії з хворим. У США з цим є проблеми. Останній аналіз засвідчив, що 26% пацієнтів виправдовують підроблення документації лікарем, щоб одержати доступ до компенсовуваних медичних послуг. В іншому опитуванні з 857 американських лікарів 11% з них вибрали помилкове трактування діагнозу, щоб дати можливість пацієнту пройти через необхідні процедури, хоча 77% і виступали за більше обмеження необхідних медичних послуг. Я пам'ятаю із своєї особистої практики в США, коли хворі просили мене змінити кодування захворювань в історії хвороби, щоб обґрунтувати лікування, яке не було необхідне з медичної точки зору.

Оплата послуг лікарів у Онтаріо встановлена Міністерством охорони здоров'я цієї провінції (таблиця 1), вона проходить через один-єдиний офіс і здійснюється в інтервалі до 6 тижнів. Пацієнти не одержують жодних паперів і зазвичай не знають, скільки коштують медичні послуги.

Незважаючи на низький рівень компенсацій, простота, передбачуваність і швидка оплата через одного-єдиного посередника мають свої переваги. Медична установа в США, у якій я працював (2 лікарі, близько 200 візитів хворих на тиждень), мала справу більш ніж з 200 окремими страховими компаніями з різними обмеженнями і режимами компенсацій. Часто були затримки відшкоду-вань і недоплати. Для полагодження всіх цих проблем був потрібен як мінімум один працівник на повний робочий день. Там, де я працюю сьогодні (6 лікарів і набагато більша кількість пролікованих та проконсультованих пацієнтів), час реєстрації мінімальний, а обробка фінансових паперів потребує 15-20 годин на тиждень для всієї клініки. Недоплата чи невиплата -- велика рідкість. У США поширена ситуація, коли лікарі одержують на 50% менше від того, що вони фактично зробили.

Компенсація за виписані ліки значно полегшує процес лікування в Канаді. Це стосується практично всіх рецептурних препаратів. Для пацієнтів віком більше 65 років через систему Medicare існує повне грошове покриття, згідно з правилами якого можлива заміна оригінальних препаратів генеричними, але це не стосується нових лікарських середників. Некомпенсовувані ліки можна дістати через спеціальні заявки на препарати обмеженого застосування. У США брак компенсації за рецептурні препарати стає все більшою проблемою, особливо для людей похилого віку.

Страхування з приводу лікарської недбалості здійснюється через Канадську медичну асоціацію, а внески на нього загалом нижчі, ніж у США. Для більшості вузьких медичних спеціальностей річний внесок у провінції Онтаріо становить $3912 ($2448 для інших провінцій). Згідно з контрактом щорічно провінція повертає різний відсоток страхових внесків. Спеціальностями із найвищим рівнем річних страхових внесків (у канадських доларах) в Онтаріо є ортопедична хірургія ($27 900), нейрохірургія ($45 744) і акушерство ($75 084).

Проблеми лікарської недбалості доволі складні і лежать поза межами теми нашої статті. Однак страхові внески і ризик судових позовів у Канаді нижчі порівняно з США, тут поки що немає лікарських "страйків", які нещодавно сталися в американських лікарнях.

Висновки

Джерелами фінансування охорони здоров'я мають бути кошти державного та місцевих бюджетів, кошти загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування та добровільного медичного страхування, кошти накопичувальних фондів територіальних громад і благодійних фондів, благодійні внески та пожертвування юридичних і фізичних осіб, кошти, одержані за надання платних медичних послуг, а також інших джерел, не заборонених законодавством.

Очевидно, є свої позитивні й негативні аспекти в кожній системі, і виклики типу заохочення до надання високоякісних медичних послуг та зменшення кількості випадків зловживання ними будуть траплятися в обох країнах. Нинішніми недоліками канадської системи, як правило, є тривалий час очікування на лікування і брак лікарів. Чи перше суттєво впливає на загальний стан здоров'я суспільства, чи лише на задоволення пацієнта, залишається невідомим. Брак кваліфікованих медиків, імовірно, стане головною загрозою для загалом доброї системи охорони здоров'я Канади. Незважаючи на певні вади, я вражений високим рівнем канадської медицини й охоче працюю тут, де забезпечується лікування для всіх.

Використана література

1. Андрушків Б.М. Основі теорії та практики управління. -Львів, 1993.

2. Ансофф И. Стратегическое управление: Сокр. Пер. с. англ. -М.:Экономика, 1989.

3. Блейк P.P., Моутон Д.С. Научные методы управления. - К., 1990

4. Гольянов В.П. Краткий курс менеджмента. - Самара, 1992.