Биоэтические проблемы трансплантации, умирания и смерти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Биоэтические проблемы трансплантации, умирания и смерти

1. Основные моральные дилеммы, связанные с пересадкой органов и тканей человека. Правило пропорциональности в трансплантологии

Термин «трансплантология» (от лат. transplantatio - пересадка + греч. logos учение, наука) означает отрасль биологии и медицины, изучающей про-блемы пересадки и консервации органов и тканей, создания и применения искусственных органов. Трансплантация органов начиналась эксперимента-ми на животных в XVII веке. Начало развития трансплантологии как практического направления относится к середине прошлого века, когда в клинике Д. Хьюма американскими хирургами была пересажана почка от живого донора. Первую такую пересадку почки в России осуществил Б.В. Петровский в 1965 г., а в следующем году он пересадил почку от трупа. Огромный общественный резонанс вызвала пересадка сердца от погибшего человека пациенту, находящемуся на пороге смерти, выполненная в 1967 году Кристианом Бернардом.

Так перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. Вместе с тем пересадка органов и тканей человека столкнулась с моральными дилеммами, при которых выбор из двух противоположных решений представляет значительные трудности. К числу основных моральных дилемм, связанных с трансплантацией, следует отнести следующие: справедливое распределение ресурсов здравоохранения, равноправие граждан при проведении дорогостоящих операций, конфликт этических принципов «не навреди» и «делай благо», этические границы клинического эксперимента в трансплантологии.

М.Я. Яровинский (2004) акцентирует внимание на том, что в условиях острой нехватки в российских больницах зачастую самых элементарных лекарственных средств, инструментария и оборудования невольно возникает вопрос: морально ли тратить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большее число людей.

Пересадки органов - это дорогостоящие хирургические операции, при которых для спасения одного больного могут быть истрачены средства, эквивалентные сотням тысяч американских долларов. И в условиях экономического положения в нашей стране наиболее острой моральной проблемой, которая возникла при обсуждении ситуаций в транспланталогии, стал вопрос об оправданности ее развития. Для решения этой дилеммы приходится обращаться к принципу справедливости и к понятию «распределенной cправед-ливости». Следует учитывать также, что трансплантология разрабатывает новейшие медицинские технологии, которые находят применение и в других областях практической медицины, и в итоге, они окажутся благом для насе-ления в целом. Однако, возникает непраздный вопрос, а как распределяется бюджет на другие, более востребованные массой больных технологии. За-крытый для общественного контроля ведомственный механизм распреде-ления дефицитных средств не способствует общественному пониманию при-оритетного финансирования программ в области трансплантологии. Необхо-дим заинтересованный диалог и открытость для общественного контроля ведомственных механизмов распределения средств.

В настоящее время во многих странах мира для обеспечения равно-правия граждан при проведении дорогостоящих операций по пересадке органов и тканей применяют два принципа: «природной лотереи» и очередности. Принцип «природной лотереи» подразумевает совместимость пары «донор-реципиент», при которой минимизируется риск отторжения трансплантата. Существуют определенные трудности реализации принципа очередности. И.А. Шамов (2004) подчеркивает, что остается неясным как решать вопросы очередности. В США эксперты считают, что нельзя решать вопрос по признаку «кто, сколько времени ждет». В первую очередь трансплантация должна производиться тем больным, продолжительность жизни которых без трансплантации измеряется неделями. В последние годы Евросоюз предпринимает попытки межгосударственного решения этого вопроса. Так, Австрия, Бельгия, Германия, Голландия, Люксембург, Словения создали программу «Евротрансплантат», целью которой является распределение органов в странах-участницах. Эта система работает в рамках прозрачности и старается решать проблему трансплантации на основе принципа ургентности, преодолевая региональный эгоизм.

Конфликт этических принципов «не навреди» и «делай благо» при пересадке органов и тканей очевиден. А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004) отмечают, что обсуждение показывает те противоречия, которые окружают любое использование человеческих органов для трансплантации, - необходимость уравновешивать благо трансплантации и зло изъятия органов. Это относится к органам, изымаемым как у мертвых, так и у живых доноров, хотя этические проблемы, связанные с двумя этими ситуациями, различны. В первом случае акцент делается на трагедии человеческой смерти, во втором - на риске, связанном с процедурой изъятия органа.

Пересадка почек от живых доноров стала первым практическим дости-жением трансплантологии. С тех пор пересадка почки спасла сотни тысяч пациентов, хотя выполняется она только у лиц, находящихся в близком родстве с донором (от латинского dono - дарить, жертвовать). Сегодня об-суждается возможность пересадки почек и не родственникам, но она несет опасность коммерциализации донорства, даже вымогательства органов, что запрещено законом.

От живых доноров давно переливают кровь, пересаживают также доли печени, костный мозг, яйцеклетки, сперму. В ряде случаев пересадка от жи-вого донора сопряжена с серьезным риском для самого донора. В литературе описаны случаи серьезных осложнений у донора в процессе и после изъятия почки. В оставшейся почке развивается компенсаторная гипертрофия, как известно, это чревато развитием патологии. Донор становится уязвим к не-благоприятным воздействиям. Следовательно, забор органа является отступ-лением от принципа «не навреди». Возникает конфликт двух этических прин-ципов «не навреди» и «делай благо». Оправданием жертвы донора и нанесения ему вреда является признаваемое право пожертвовать органом или его частью для спасения жизни больного человека. Но это право законодательно ограничивается, если известно, что пересадка нанесет необратимое расстройство здоровью донора. Запрещается пересадка непарного жизненно важного органа (сердца, печени), хотя готовность к такому самопожертвованию хирургам известна. Представляется, что адекватное разрешение указанного конфликта подразумевает соблюдение правила пропорциональности, согласно которому достигается определенное (приемлемое с этической и медицинской точки зрения) соотношение (соразмерность) - превышение достигаемой в результате трансплантации пользы над причиняемым вредом здоровью. В этой связи Б.В. Петровский и О.С. Белорусов (1988) замечали, что при трансплантации органов от живых доноров врачи впервые за всю историю медицины попали в ситуацию, когда необходимо оперировать совершенно здорового человека и удалять у него для пересадки неповрежденный орган.

Конечно, в этом случае приходится идти на нарушение заповеди «Не навреди!», однако, если попытаться суммировать вред и благо двух людей - донора и реципиента, - то, очевидно, итоговое благо будет перевешивать причиненный вред. Рассматривая данный вопрос, необходимо подчеркнуть, что ВМА в Декларации о трансплантации человеческих органов, принятой 39 Всемирной Медицинской Ассамблеей (Мадрид, 1987), рекомендует всем врачам, занимающимся пересадкой человеческих органов, придерживаться следующих принципов:

- Состояние здоровья пациента - главная забота врача в любой ситуации. Этот принцип должен соблюдаться и при проведении всех процедур, связанных с пересадкой органов от одного человека другому. Как донор, так и реципиент являются пациентами, и их права необходимо соблюдать. Ни один врач не может взять на себя ответственность за проведение операции по пересадке органа до тех пор, пока не будет обеспечено соблюдение прав и донора и реципиента.

- Снижение стандартов в оказании медицинской помощи потенциаль-ному донору не имеет никаких оправданий. Уровень оказываемой медицинской помощи не может зависеть от того, будет ли пациент донором или нет.

- В случаях, когда для трансплантации берется орган умершего, смерть должна быть независимо констатирована минимум двумя врачами, не имеющими прямого отношения к процедуре пересадки. При констатации смерти, каждый из врачей должен использовать современные критерии, принятые национальной медицинской ассоциацией и другими медицинскими организациями его страны.

2. Эксперимент в трансплантологии

В Декларации о трансплантации человеческих органов указано, что в случае проведения экспериментальной трансплантации человеку органов животных или искусственных органов, необходимо следовать Хельсинкской Декларации ВМА, содержащей рекомендации для врачей, участвующих в медико-биологических исследованиях на людях. Согласно п. 35 Хельсинкской Декларации при лечении больного в отсутствие проверенных на практике или достаточно эффективных методов врач, имея информированное согласие больного или его законного представителя и проконсультировавшись с соответствующим специалистом, имеет право применить неапробированный метод, если, по его мнению, это может спасти жизнь, восстановить здоровье или облегчить страдания пациента. По-возможности, этот метод должен стать предметом исследования для оценки его эффективности и безопасности. Во всех случаях новая информация должна быть занесена в протокол и, при необходимости, опубликована.

М.Я. Яровинский отмечает, что до начала 60-х годов трансплантология оставалась в нашей стране областью экспериментальной хирургии. Автор указывает, что некоторые авторитетные врачи до сих пор считают, что пересадка кожи, желез внутренней секреции и кишечника пока еще носит только экспериментальный характер. Еще более спорными являются «кластерные» операции типа тех, которые недавно осуществил доктор Штарцль. Он за один раз пересадил двум детям (девяти месяцев и семи лет) желудок, печень, поджелудочную железу, тонкий и толстый кишечник. Трансплантация удалась, а пациенты умерли: один ребенок - спустя 30 минут, другой - через четверо суток после вмешательства.

Затрагивая вопрос об этических границах клинического эксперимента в трансплантологии, следует остановиться на юридическом и моральном аспектах пересадки органов. С юридической точки зрения, важно заметить, что в преамбуле Закона РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее - Закон РФ № 4180-I) определено: «Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки». В ст. 1 Закона РФ № 4180-I сформулированы условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека:

Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред.

Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Операции по трансплантации органов и (или) тканей реципиентам производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций.

Таким образом, трансплантацию следует рассматривать как законодательно определенную медицинскую технологию, основанную на хирургическом методе.

При рассмотрении морального аспекта экспериментов в трансплантологии заслуживает внимания точка зрения А.Н. Орлова (2003), согласно которой к моральным, добросовестным следует относить испытания на человеке новых медицинских вмешательств, которые вызваны чаще необходимостью улучшения результатов медицинской помощи конкретному больному. В случаях экспериментального (биомедицинского) клинического исследования, связанного с трансплантацией органов и (или) тканей от живого донора или трупа, о допустимости его как в юридическом, так и в моральном аспекте может идти речь лишь тогда, когда оно применяется только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.

3. Донорство как альтруистическая, осознанная, добровольная жертва ближнему. Биоэтические проблемы некомпетентных доноров

Интенсивный рост числа пациентов, нуждающихся в пересадке органов, и количества операций по транплантации актуализируют проблему донорства. Различные аспекты данной проблемы всесторонне рассмотрены в книге А. Кэмпбелла, Г. Джиллетта, Г. Джонса «Медицинская этика». Авторы отмечают результаты социологических опросов, которые постоянно показывают, что хотя люди знают о потребности в донорских органах, они неохотно соглашаются на использование для пересадки своих собственных органов или органов своих родственников (Evans, Mannien, 1988). Одно из таких исследований посвящено причинам, по которым люди отказываются соглашаться на пересадку органов (Sanner, 1994). Эти причины таковы:

- иллюзия все еще длящейся жизни - чувство, что целостность мертвого тела должна поддерживаться, словно умерший продолжает считаться живым человеком;

- потребность уважать умершего как способ выразить уважение к тому, кто когда-то был живым;

- недоверие к официальной медицине и к биомедицинским достижениям, таким как критерий смерти мозга, и ощущение беспокойства при мысли о собственной беспомощности;

- ощущение того, что трансплантация противоестественна, в том числе дискомфорт при мысли о том, что собственные органы продолжают жить в теле другого человека, или страх обидеть Бога или Природу.

Таким образом, высокая потребность в донорских органах, осознание ее обществом и веские причины, по которым люди не соглашаются на пересадку органов, диктуют необходимость глубокого анализа этических требований к донорству органов для проведения их трансплантации. При этом подобный анализ актуален при рассмотрении вопроса как о живых донорах, так и донорстве органов умершего. В исследованиях клиницистов, философов, специалистов по этике и теологии, социологов и юристов чаще других обсуждаются следующие вопросы:

- информированного добровольного осознанного согласия;

- некомпетентных доноров;

- коммерциализации отношений по поводу трансплантации.

При пересадке органов от трупа выделяется проблема надежности диагноза смерти мозга (ошибка чревата убийством живого донора). Недостаточная информированность населения о мерах по обеспечению надежности процедур постановки диагноза чревата социальными последствиями, так как создает почву для необоснованных обвинений врачей и подрывает общественное доверие к деятельности медиков в области трансплантологии. Процедура диагностики смерти мозга должна быть защищена от влияния корыстных интересов «заготовителей» органов на основе независимости медицинских учреждений, осуществляющих забор органов. Без этого сохраняется опасность умышленной или неумышленной «передиагностики» при постановке диагноза смерти мозга.

В исследованиях по биоэтике обычно рассматривают три типа забора органов от трупа, которые отличаются по моральному содержанию: рутинный забор; забор, основанный на презумпции согласия; забор, осуществляемый через механизмы информированного согласия (презумпция несогласия). Рутинный забор основан на практике, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. Службы здравоохранения получают полномочия производить вскрытие, забирать органы и ткани для разных целей. Тело умершего человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах. Подобная практика морально ущербна, т.к. лишает человека права быть хозяином своего тела. Рутинный забор органов для пересадки затрагивает и моральные ценности семьи покойника, поскольку нарушаются традиции неприкосновенности останков и почтительного к ним отношения.

Моральная оценка заборов органов и (или) тканей, основанных на презумпции согласия или несогласия не является столь однозначной, как при рутинном заборе, поскольку названные презумпции имеют как преимущества, так и недостатки.

Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согласия) отличается от рутинного забора тем, что констатируется отсутствие отказа от такого забора, хотя согласие и не испрашивается, но предполагается (неиспро-шенное согласие). В соответствии со ст. 8 Закона РФ № 4180-I изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Следовательно, согласие на изъятие органов и (или) тканей у трупа презюмируется в том случае, если эта презумпция не опровергнута заявлением о несогласии подобного изъятия, данным человеком при жизни, либо его близкими родственниками или законным представителем после смерти.

Важно заметить, что донорству органов и тканей человека и их трансплантации (пересадке) посвящена ст. 47 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон РФ № 323-ФЗ), в которой указано:

«1. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья.

2. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред.

3. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.

4. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается у живого донора при наличии его информированного добровольного согласия.

5. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека допускается при наличии информированного добровольного согласия совершеннолетнего дееспособного реципиента, а в отношении несовершеннолетнего реципиента, а также в отношении реципиента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если он по своему состоянию не способен дать информированное добровольное согласие, - при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя, данного в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

6. Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

7. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).

8. В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей.

9. Информация о наличии волеизъявления гражданина, указанного в части 6 настоящей статьи, иных лиц в случаях, предусмотренных частями 7 и 8 настоящей статьи, выраженного в устной или письменной форме, заверенной в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи, вносится в медицинскую документацию гражданина.

10. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством Российской Федерации порядке поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях 7 и 8 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки).

11. Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после констатации смерти в соответствии со статьей 66 настоящего Федерального закона.

12. В случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы разрешение на изъятие органов и тканей у трупа для трансплантации (пересадки) должно быть дано судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

13. Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (пересадки).

14. В Российской Федерации осуществляется учет донорских органов и тканей, а также лиц, нуждающихся в лечении методом трансплантации (пересадки) органов и тканей.

15. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка) осуществляются в соответствии с федеральным законом».

В ч. 6 ст. 47 Федеральный закон РФ № 323-ФЗ детализирован механизм волеизъявления согласия или несогласия на изъятие органов и тканей, о котором речь идет в абз. 2 п. 1 ст. 5 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле», где отмечено: «волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме: о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела».

Юридическая конструкция презумпции согласия и ее этическое основание не во всех случаях представляются очевидными и могут потребовать дополнительных толкований. В этой связи заслуживает внимания определение Конституционного Суда РФ от 4 декабря 2003 г. № 459-О «Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека». В нем отмечено, что по мнению заявителя, указанная норма лишает гражданина или его близких родственников (представителей) права на волеизъявление о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела после смерти, поскольку не устанавливает обязанность учреждений здравоохранения выяснять прижизненную волю умершего либо волю его близких родственников (представителей) в отношении такого изъятия. Кроме того, поскольку ею не определяется учреждение здравоохранения, обязанное вести учет граждан, не согласных на изъятие органов, и не предусмотрено создание банка соответствующих данных, граждане лишены возможности предварительно зафиксировать факт своего несогласия.

Не устанавливается в оспариваемой норме и порядок извещения граждан о смерти родственника (представляемого лица), а также не указывается, на кого возлагается обязанность известить их об этом; тем самым для граждан исключается возможность выразить свое несогласие непосредственно перед изъятием органов в случаях, когда наступление смерти нельзя было предвидеть. При этом, поскольку изъятие донорских органов производится сразу же после констатации смерти человека, родственникам или законным представителям умершего, проживающим в отдаленных районах, практически невозможно сообщить медицинскому учреждению о своем мнении. Заявитель утверждает, что в силу неопределенности и неясности статьи 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» усмотрение учреждений здравоохранения в отношении осуществления изъятия у умершего человека органов для трансплантации практически не ограничивается, чем нарушаются право человека на достойное отношение к его телу после смерти и принцип равенства, и просит признать ее не соответствующей статьям 2, 15, 17, 18, 19, 21, 45 и 55 Конституции Российской Федерации.

В определении Конституционного Суда РФ указано, что при осуществлении такого вида медицинского вмешательства, как трансплантация органов и (или) тканей от одного человека к другому - в условиях возникающей между донором и реципиентом сложной правовой связи и возможного конфликта их интересов - задача достижения должного, не нарушающего права ни одного из них баланса конституционно значимых ценностей и охраняемых прав предопределяет содержание правового регулирования в данной сфере, которое должно учитывать в том числе нравственные, социальные и иные аспекты этого вида медицинского вмешательства.

Далее в определении Конституционного Суда РФ отмечено:

«Презумпция согласия базируется, с одной стороны, на признании негуманным задавать родственникам практически одновременно с сообщением о смерти близкого человека либо непосредственно перед операцией или иными мероприятиями лечебного характера вопрос об изъятии его органов (тканей), а с другой стороны - на предположении, обоснованном фактическим состоянием медицины в стране, что на современном этапе развития трансплантологии невозможно обеспечить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие сохранность трансплантата.

Необходимым условием для введения в правовое поле презумпции согласия на изъятие в целях трансплантации органов (тканей) человека после его смерти является также наличие опубликованного для всеобщего сведения и вступившего в силу законодательного акта, содержащего формулу данной презумпции, - тем самым предполагается, что заинтересованные лица осведомлены о действующих правовых предписаниях. В Российской Федерации таким актом является Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Кроме того, российское законодательство не препятствует гражданам зафиксировать в той или иной форме (в том числе нотариальной) и довести до сведения учреждения здравоохранения свое несогласие на изъятие у них органов и (или) тканей после смерти в целях трансплантации, причем нарушение соответствующего волеизъявления влечет наступление юридической ответственности.

Таким образом, оспариваемая в запросе Саратовского областного суда статья 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека», содержащая формулу презумпции согласия на изъятие в целях трансплантации органов (тканей) человека после его смерти, сама по себе не является неясной или неопределенной, а потому не может рассматриваться как нарушающая конституционные права граждан.

Вместе с тем - в целях соблюдения баланса прав и законных интересов доноров и реципиентов - вопросы, связанные с реализацией гражданином либо его близкими родственниками или законными представителями права заявить письменно или устно о несогласии на изъятие органов и (или) тканей для трансплантации, требуют более детальной (как на законодательном уров-не, так и в подзаконных нормативных актах) регламентации, а механизмы информирования граждан о действующем правовом регулировании - развития и совершенствования. Однако разрешение подобных вопросов, как связанных с осуществлением дополнительного правового регулирования, является прерогативой законодателя, как и изменение действующего правового регулирования в данной сфере, на чем настаивает заявитель, полагающий, что оно должно быть основано на модели «испрошенного согласия».

В научных публикациях по биоэтике испрошенное согласие (презумпция несогласия) чаще определяется как информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи после его смерти. А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004) акцентируют внимание как на преимуществах, так и недостатках системы информированного согласия. По мнению авторов, преимуществами системы информированного согласия являются признание важности того, что тело умершего сохранилось в целостности, и уважение автономной воли умершего. Передача органов для трансплантации отражает альтруизм покойного или его ближайших родственников и подчеркивает, что важнее отдавать, чем получать. Недостатком системы информированного согласия являются акцент на желание умершего в противовес желаниям всех остальных, включая его ближайших родственников, а также потенциальных реципиентов органов и их семей и даже всего общества в целом. Исключение интересов общества менее ощутимо, однако важно его признать, поскольку на общество ложится бремя экономической помощи тем, кто может получить пользу от донорских органов.

С.Л. Дземешкевич, И.В. Борогад, А.И. Гурвич (1997), анализируя юридическую форму прижизненного согласия, отмечают, что при всей силе гуманистического звучания этот проект не принес ожидаемой интенсификации в работе донорских служб. Более того, как указывают авторы, трансплантационная практика стран с утвержденной формой прижизненного согласия показывает, что получение органов часто зависит от случая, что, несмотря на заполнение донорской карты, воля потенциального донора станет известной и проанализированной сразу после его смерти, что сами донорские документы будут обнаружены, что медицинский персонал донорского госпиталя не позволит отказу родственников «взять верх» над волей донора при жизни, что родственников убедят в гуманности акта донорского пожертвования. Далее авторы высказывают мнение о том, что психологически в основе неэффективности такой системы принятия решения о донорстве лежат расхождение между абстрактной готовностью людей к донорству и реализацией этой готовности в виде прижизненного юридически оформленного согласия, подсознательное нежелание вносить в свою жизнь столь явное напоминание о предстоящей собственной смерти. Последний аргумент авторов, безусловно, заслуживает внимания. В нашей научной и педагогической деятельности значимость этого аргумента находила многократное подтверждение. Многочисленные опросы студентов и медицинских работников свидетельствуют о том, что подавляющее большинство из них не готовы зафиксировать в той или иной форме (в том числе нотариальной) и довести до сведения учреждений здравоохранения свое несогласие на изъятие у них органов и (или) тканей после смерти в целях трансплантации.

Следовательно, этической основой донорства является альтруизм, выраженный путем информированного добровольного осознанного согласия на изъятие органов и (или) тканей в целях трансплантации. Важно подчеркнуть, что действующее российское законодательство не препятствует соответствующему волеизъявлению граждан как потенциальным донорам.

При рассмотрении отношений по трансплантации, субъектом которых выступает живой донор, особого внимания заслуживает вопрос об уровне его компетентности. В этой связи в различных странах разрабатываются юридические и этические механизмы ограничения круга живых доноров. Так, в ст. 3 Закона РФ № 4180-I определено: «Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга) либо признанного в установленном порядке недееспособным.

Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается.

Принуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него органов и (или) тканей влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

В соответствии со ст. 11 Закона РФ № 4180-I изъятие органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации может осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей.

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается при соблюдении следующих условий:

если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;

если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей;

если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.

Изъятие у живого донора органов допускается, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.

Согласно ст. 12 Закона РФ № 4180-I донор, изъявивший согласие на пересадку своих органов и (или) тканей, вправе:

требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;

получать бесплатное лечение, в том числе медикаментозное, в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.

В ст. 13 Закон РФ № 4180-I указано, что у живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.

Полное информирование донора о его правовом статусе, установленном законодательством Российской Федерации, является необходимым условием обеспечения его компетентности в правоотношениях по поводу пересадки органов и (или) тканей. Этические аспекты данного вопроса нашли отражение в Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов, принятой 46 Всемирной Медицинской Ассамблеей (Стокгольм, 1994), в которой указано:

«ПОСКОЛЬКУ существует серьезная озабоченность все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации органов или тканей, изъятых из тел:

- заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого или без их предварительного согласия;

- лиц, страдающих физическими или психическими недостатками (handicapped), чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов;

- бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;

детей, украденных с этой целью; и

ПОСКОЛЬКУ в этих случаях участие врачей является прямым нарушением положений «Декларации ВМА о трансплантации человеческих органов», принятой в октябре 1987 г.;

ВМА еще раз торжественно подтверждает положения названной «Декларации» и призывает все национальные медицинские ассоциации соблюдать их, а в случаях их нарушений сурово наказывать врачей, замешанных в подобных нарушениях». В Декларации ВМА о трансплантации человеческих органов принятой в октябре 1987 г., в частности, указано, что купля-продажа человеческих органов строго осуждается. Во всех государствах принимаются меры юридического характера, направленные на предотвращение коммерциализации отношений по поводу трансплантации.

4. Недопустимость продажи органов и тканей человека

Дефицит донорских органов порождает проблему справедливости в их распределении, «черный рынок», где преимущества получают богатые. Многие ученые связывают тенденцию к коммерциализации трупных органов с некоторыми объективными факторами. Во-первых, это дефицит органов для трансплантации, вынуждающий больных к поиску источника (донора). Во-вторых, обнищание значительной части населения, готовой удовлетворить спрос. В-третьих, коммерциализация части лечебных учреждений. Моральное зло торговли органами в том, что тело превращается в товар-вещь. Превращение тела в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему моральный ущерб. Разрешение торговли органами усилило бы социальную несправедливость - богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Однако, коммерциализация человеческого тела уже началась, т.к. можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. В числе различных профилактических мер некоторые зарубежные авторы предлагают заменить механизм купли-продажи механизмом материальной компенсации за донорство органов.

Ассамблея здравоохранения в резолюциях WHA40.13 и WHA42.5 впервые выразила озабоченность в отношении коммерческой торговли органами и необходимости создания глобальных стандартов в сфере трансплантации. Затем на основании консультативного процесса, проведенного Секретариатом, Ассамблея здравоохранения в своей в резолюции WHA44.25 утвердила Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих органов. За последние 17 лет Руководящие принципы оказали влияние на профессиональные правила и практику, а также на законодательство по всему миру.

В свете сдвигов, произошедших в практике и взглядах в отношении трансплантации органов и тканей, Пятьдесят седьмая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в резолюции WHA57.18 предложила Генеральному директору, среди прочего, «продолжить изучение и сбор данных во всем мире о практике безопасности, качестве, эффективности и эпидемиологии аллогенной трансплантации, а также по вопросам этики, включая предоставление трансплантата живым донором, с тем, чтобы внести коррективы в Руководящие принципы по трансплантации органов человека».

Пересмотренные официальные Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов содержатся в документе ЕВ123/5, на который Исполнительный комитет сослался на его Сто двадцать третьей сессии 26 мая 2008 г., поручив внести в него изменения.

В новой редакции Руководящих принципов ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов в аспекте коммерциализации соответствующей деятельности заслуживают внимания Руководящие принципы (Рп) 5, 7, 8, 9.

Предоставление клеток, тканей и органов живым донором осуществляется только на безвозмездной основе, без какой-то денежной выплаты или другого вознаграждения в денежном выражении. Необходимо запретить покупку или предложение о покупке клеток, тканей или органов для трансплантации, либо их продажу живым донором или ближайшим родственником умершего.

Запрет за продажу или покупку клеток, тканей или органов не исключает возмещения разумных и поддающихся контролю расходов, понесенных донором, включая потерю дохода, или оплату издержек, связанных с уходом, обработкой, сохранением и передачей человеческих клеток, тканей или органов для трансплантации (Рп 5).

Врачам и другим профессиональным работникам здравоохранения не следует участвовать в процедурах пересадки органов, а медицинские страховщики и другие возможные плательщики не должны покрывать расходы, связанные с проведением этих процедур, в случае если клетки, ткани и органы для пересадки были получены в результате недобросовестного использования или принуждения, или оплаты услуг живого донора либо ближайшего родственника умершего донора (Рп 7).

Всем медицинским учреждениям и специалистам, связанным с процедурами поставки и трансплантации клеток, тканей или органов, следует запретить получать какую-либо оплату, превышающую обоснованный размер вознаграждения за оказанные услуги (Рп 8).

При распределении органов, клеток и тканей следует руководствоваться клиническими критериями и этическими нормами, а не соображениями финансового или какого-либо другого характера. Правила распределения, которые устанавливаются надлежащим образом сформированными комитетами, должны быть справедливыми, оправданными с точки зрения внешних условий и транспарентными (Рп 9).

Особого внимания заслуживает Стамбульская декларация о трансплантационном туризме и торговле органами: принята участниками Стамбульского Саммита, проведенного в Стамбуле с 30 апреля по 2 мая 2008 года Трансплантационном Обществом (TTS) и Международным обществом нефрологии (ISN).

В Стамбульской декларации содержатся следующие определения:

Торговля органами - это наем, вербовка, транспортировка и перемещение живых и умерших людей, или их органов, их укрывательство и подделка документов, с применением угроз, силы, служебного положения или других форм принуждения, похищения, мошенничества и обмана; с передачей или получением третьей стороной оплаты или других выгод, для приобретения контроля над потенциальным донором, - для использования в целях получения органов для трансплантации (6).

Трансплантационный коммерциализм - это такая практика и образ действий, при которых орган рассматривается как товар и продукт потребления, который может быть продан, куплен или использован для получения материальной выгоды.

Поездка для выполнения трансплантации - это передвижение органов, доноров и реципиентов, или трансплантологов для выполнения операции пересадки, несмотря на юридические ограничения.

Поездка для выполнения трансплантации становится трансплантационным туризмом, если при этом обнаруживается трансплантационный коммерциализм, торговля органами или если компоненты и участники (органы, врачи, трансплантационные центры) участвующие в обеспечении операций пациенту из-за рубежа, подрывают тем самым способность страны к обеспечению трансплантационной помощью собственного населения.

В Стамбульской декларации сформулированы важные принципы, среди которых следует выделить следующие:

Органы для трансплантации должны справедливо и беспристрастно распределяться внутри стран и регионов вне зависимости от пола, этнической и религиозной принадлежности, финансового и социального статуса.

Финансовые факторы или любая другая материальная выгода не должны влиять на применение правил распределения органов.

Первичной целью трансплантации должна быть оптимальная первичная и долгосрочная медицинская помощь для обеспечения здоровья и донора, и реципиента.

Финансовые факторы или любая другая материальная выгода не должны влиять на принятие решения относительно здоровья и самочувствия донора и реципиента

Страны, регионы и сопредельные области должны пытаться достигнуть самообеспечения в органном донорстве, обеспечивая достаточное количество органов для своих жителей, используя также региональную кооперацию.

а) Сотрудничество в области органного донорства между странами не противоречит национальным программам по самообеспечению достаточного уровня донорства для своих жителей, и предполагает, в тоже время, защиту уязвимых слоев населения и равенство интересов между донорами и реципиентами, и не нарушает этих принципов;

б) Лечение пациентов из-за рубежа, граждан других государств, приемлемо только в том случае, если это не приводит к ухудшению способности страны оказывать трансплантологическую помощь своему собственному населению. Торговля органами и трансплантационный туризм попирают принципы справедливости, равенства и уважения к человеческому достоинству и должны быть запрещены. Трансплантационный коммерциализм избирает своей мишенью обездоленных и уязвимых доноров, что неизбежно ведет к неравенству и несправедливости, и поэтому должен быть запрещен. Резолюция Всемирной Ассамблеи Здравоохранения 44.25 призывает страны препятствовать покупке и продаже донорских органов для трансплантации.

а) Запрещение этих форм деятельности должно означать запрещение всех форм рекламы (включая электронные и печатные средства массовой информации), всех форм ходатайства и посредничества, имеющих целью трансплантационный коммерциализм, трансплантационный туризм и куплю-продажу органов.

б) Такое запрещение должно включать также наказание за такие мероприятия, как обследование доноров и выполнение трансплантаций, равно как и поощрение этих действий, если целью и результатом их является получение выгод от трансплантационного туризма и торговли органами.

в) Деятельность, которая склоняет уязвимых людей или целые их группы (неграмотные, обездоленные, бездомные, нелегальные иммигранты, заключенные, политические или экономические беженцы) к тому, чтобы быть живыми донорами органов, несовместима с противостоянием торговле органами, трансплантационному туризму и коммерциализму.

В силу ч. 1 ст. 15 Закона РФ № 4180-I учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу.

5. Современная медицина и проблемы смерти. Определение момента смерти человека

Большинству современных людей свойственно сторониться всего, что связано со смертью. Но и раньше люди избегали разговоров о смерти, и даже слово «умереть» в повседневной жизни заменяли смягченными выражениями: «отправиться в лучший мир», «приказать долго жить».

«Люди страшатся смерти, как малые дети потемок, - говорил английский философ Фрэнсис Бэкон (1561-1626), - и как у детей этот врожденный страх усиливается сказками, так же точно и страх смерти». Психоаналитическая школа З.Фрейда прошлого века утверждала, что люди в глубине души не верят в собственную смерть, что их бессознательное (т.е. глубинные основы психики, которые противопоставляются сознательному) относится к смерти так же, как относился к ней первобытный человек. После этих замечаний будет понятно, почему вплоть до 18 в. от врача не требовалось находиться у постели больного до самой его смерти. Врачей еще с древних времен учили распознавать знаки смерти не для того, чтобы диагностировать смерть, а для того, чтобы сразу после их обнаружения прекращать лечение. Попытки продлить жизнь пациента, который не сможет выздороветь, рассматривались как неэтичные. Врачей редко звали, чтобы констатировать смерть, отводя эту роль наемным людям, т.е. тем, кто был совершенно чужд знанию физиологии человека.

В наше время, как известно, общество наделяет врача важнейшей функцией и правом определять момент смерти. В Сиднейской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1968 г.) на этот счет указано следующее: «В большинстве стран определение времени смерти является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраняться».

Такие права врачи получили лишь к середине 19-го столетия. С чем же был связан крутой поворот общественного сознания по вопросам, касающимся смерти? Расширение роли врачей в обществе было обусловлено процессом, который в истории медицины и культуры назван медикализацией смерти. В 17-18 вв. в странах Европы возникла неуверенность и двусмысленность в отношении жизни и ее пределов. В искусстве, литературе и медицине появилась тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив. Умами завладела всеобщая паника, страх быть похороненным заживо и очнуться в гробу на дне могилы. Множество историй такого рода излагалось на страницах художественной и научной литературы. Люди в своих завещаниях стали предусматривать специальные меры во избежание роковых ошибок. Когда власти пытались совладать с этими слухами, привлекая к новым обязанностям врачей, они сталкивались с сопротивлением медиков, которые стали требовать платы за инспектирование трупов. Сложность диагностирования смерти, в конце концов, позволила медицинской профессии укрепить свой статус и расширить власть врачей.

Медикализация смерти была связана с развитием в городах сети больниц, которые стали местом спасения одних людей, но и местом смерти других. Процент умерших в больницах возрастал, в Нью-Йорке, например, в 1967 г. уже 75% умерших скончались в больницах. Эта тенденция для врачей означала необходимость не только констатировать смерть, но и иметь дело с процессом умирания, отличающимся по длительности в разных случаях. Врачами было замечено, что смерть укорачивается или продлевается в зависимости от их действий. Врач, конечно, не мог ее отменить, но часто был в состоянии повлиять на ее длительность в широких пределах - от нескольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет.

Важно обратить внимание на тот факт, что до недавнего времени фундаментальные вопросы, связанные с определением момента смерти были сформулированы в подзаконных нормативных актах. В настоящее время правовые основы определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий установлены в ст. 66 Федерального закона РФ № 323-ФЗ):

«1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.

3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.

5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно:

1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;

2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;

3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).