Характеристика морфологічних особливостей та невролого-ортопедичного статусу дітей із дитячим церебральним паралічем (ДЦП) з різними можливостями до пересування

Today, despite the use of advanced technologies in the rehabilitation of persons with the effects of cerebral palsy, the problem of correction of musculoskeletal disorders in children with cerebral palsy is still unresolved. The tasks associated with the normalization of locomotor function in these patients are of special significance, because they will reduce the degree of disability of such children and increase their active integration into society. In this work morphological features, neurological and orthopedic status of children with cerebral palsy with different levels of the development of walking skills are analyzed. A wide variety of features of a complex image of movement pattern during walking causes only the individual approach to each child when conducting medico-pedagogical correction of walking violations. First of all, identifying and reducing (or eliminating) the leading deformation, which organizes appropriate symptom complex of a pose and walk of a child with cerebral palsy is extremely necessary. Tactics of correctional and pedagogical impacts should be oriented to the formation and improvement of compensatory mechanisms, which allow walking under the conditions of a certain neurological and orthopedic status, but, however, constant consideration of the possible positive changes of neurological indicators of a child in a result of complex of medical rehabilitation is required (medical treatment, physiotherapy, reflexotherapy, balneation etc.). It is shown that the formation of a child's walk is influenced by the nature and combination of the various syndromes of musculoskeletal disorders, as well as the increased muscle tone. As the walk of a child develops there is a decrease in muscle tone and reducing tonic activity of syndromes of musculoskeletal disorders. Therefore, normalization of the muscle tone is the basis for the formation of motor function in children with cerebral palsy. All surveyed children had various combinations of syndromes of musculoskeletal disorders. The information obtained will allow professionals-recreation therapists to carry out the adequate correction of musculoskeletal disorders, taking into account individual characteristics of a child.

Keywords: morphological features, infantile cerebral paralysis, locomotor disorders, syndrome of musculoskeletal disorders.

Подано до редакції 21.01.15

Постановка проблеми

Станом на сьогодні, з огляду на використання передових наукових технологій в системі реабілітації осіб з наслідками дитячого церебрального паралічу, проблема корекції рухових порушень у дітей з ДЦП залишається невирішеною. Особливого значення набувають завдання, пов'язані з нормалізацією локомоторних функцій, що дозволить знизити ступінь інвалідизації індивідуума та підвищити рівень здатності до активної інтеграції в суспільстві. Вирішення цих питань, на наше переконання, будуть здійснюватися більш ефективно, враховуючи знання особливості структури невролого-ортопедичного статусу дитини, що дозволить фахівцям підбирати відповідні засобі корекції рухових порушень.

Аналіз наукових досліджень. Вважається, що в основі клінічної картини локомоторних порушень в осіб із ДЦП лежать три фактори: патологія розвитку тонічних позних рефлексів, парези й порушення тонусу м'язів [1]. Патологічні тонічні й настановчі рефлекси виконують функцію «рушійного механізму» при формуванні згинальної пози дитини, що проявляється головним чином під час стояння або ходіння. Парези м'язів детермінують дефіцит їх функцій в елементарних та складних рухах, що зумовлює послаблення активних рухів кінцівки, зменшення рівноваги та зростання коливань тулуба під час ходіння. Зміна м'язового тонусу за типом спастичності призводить до обмеження рухливості в суглобах аж до їх міцної фіксації.

Згідно з даними наукових досліджень [2, 4], парези та спастичність м'язів нижніх кінцівок у хворих на ДЦП розподіляються нерівномірно. Найчастіше трапляються парези розгиначів стопи (70%), великого та середнього сідничних м'язів (61 і 64%), рідше - розгиначів та згиначів гомілки (25 і 15%). Послаблення функцій цих м'язів на 1-3 бали (за п'ятибальною клінічною системою оцінювання) комбінується з помірною або вираженою спастичністю прямого м'язу стегна (19%), привідних м'язів стегна (19%), згиначів гомілки (26%) та триголового м'язу литки (50%). При цьому в функціональному плані спастичні м'язи, як правило, послаблено на 1 -3 бали.

Встановлено, що особливості вихідного вертикального положення тіла дітей, хворих на ДЦП, закономірно проявляються під час ходіння [1, 6, 7]. Незважаючи на різноманітні клінічні прояви захворювання, стереотип положення тіла та ходіння осіб із ДЦП зі спастичною диплегією характеризується одноманітністю. Зазвичай спостерігаємо два різновиди [3]. Один із них постає наслідком перманентного впливу патологічного лабіринтного тонічного рефлексу, інший - шийного симетричного тонічного рефлексу. Під впливом першого положення тіло хворого характеризується потрійним згинанням в суглобах нижніх кінцівок, зведеними й ротованими всередину стегнами, еквінусним положенням стоп, похиленим щодо вертикалі тулубом. На відміну від норми, проекцію ЗЦМ зміщено вперед або назад від площі опори. У результаті зміщення ЗЦМ вперед або назад, що призводить до нестійкого стояння, дитина змушена компенсувати втрату рівноваги за рахунок різноманітних рухів руками або вдаватись до використання засобів додаткової опори. Такі хворі не можуть упродовж тривалого часу зберігати прийняте положення, тому змушені згинати ноги в колінних і тазостегнових суглобах. Ходіння відбувається на зігнутих ногах, як правило, зі зведеними й ротованими всередину стегнами. При цьому спостерігаються перехрещування нижніх кінцівок і коливання тулуба у всіх трьох площинах.

Під впливом шийного симетричного тонічного рефлексу дитина стоїть і ходить на прямих ногах, що не згинаються. Згинання в колінному суглобі у період переносу різко обмежене. Опора здійснюється тільки на передні відділи стоп. Тулуб утримується вертикально, але при цьому збільшується лордоз поперекового відділу хребта. Ходіння таких дітей нестійке, відрізняється високим темпом, мінімальною довжиною кроку і нагадує перебіжки від одного стійкого предмету до іншого.

Залежно від вираження рухового дефекту виокремлюють чотири ступеня тяжкості рухових порушень [3]. До групи з легким ступенем ураження відносять дітей, здатних самостійно пересуватись без додаткової опори. Проте, стояння і ходіння в них змінені під впливом нередукованих тонічних рефлексів, зокрема ЛТР та СШТР. У таких дітей, як правило, відсутні фіксовані деформації. У той же час, у цієї категорії спостерігаються коливання тулуба у фронтальній та сагітальній площинах під час ходіння.

За середнього ступеня важкості ураження дитина здатна стояти і ходити тільки з додатковою опорою або підтримкою супровідника. Спостерігаються значні деформації суглобів, що зумовлюють патологічний стереотип стояння та пересування. У межах цієї групи також виокремлюють різний рівень сформованості навичок ходіння [3, 5]. Можливості використання засобів додаткової опори дітьми, хворими на ДЦП, визначаються компенсаційними властивостями опорних приладів та рівнем сформованості ходіння дитини, можуть варіюватись від цілковитої відсутності здатності до пересування з певним засобом опори до практично впевненої ходи.

До групи з важкими ураженнями опорно-рухового апарату зараховують дітей, не спроможних пересуватись навіть із додатковими опорними пристроями. Серед них вирізняють дві категорії. Перші мають потенційні можливості для пересування, але масивні фіксовані деформації кінцівок, глибокий парез м'язів роблять пересування неможливим. У той же час, вони добре утримують тулуб у просторі, можуть здійснювати опору на руки. Друга категорія цієї групи - діти, які не здатні до пересування і не мають потенційних можливостей для цього. Вони мають множинні фіксовані деформації кінцівок. Випрямні реакції, що дозволяють утримувати тулуб у просторі, не розвинуті або ж розвинуті дуже слабко. Різко виражені патологічні примітивні тонічні рефлекси й патологічні синергії. Опорні та маніпулятивні функції рук не розвинуті.

Останнім часом у вітчизняній і зарубіжній літературі спостерігається тенденція до вивчення не окремих деформацій суглобів, а їх комплексу, який формує певний патологічний стереотип стояння і ходіння.

У картині клінічних порушень виокремлюють декілька синдромів. Зокрема, автори зазначають, що вплив того або іншого синдрому визначають особливості ходіння хворого на ДЦП. У межах кожного синдрому порушень руху акцентують домінантну деформацію, що може бути як фіксованою, так і нефіксованою; такою, що організує власне симптом, і вторинною, котра зумовлена компенсаторно-пристосувальними реакціями опорно-рухового апарату для збереження стійкого вертикального положення під час стояння і ходіння.

А.М. Журавльов та співавтори [3] наводять повний опис синдромів порушень руху, використовуючи для їх класифікації назви м'язів, гіпертонус або спастична контрактура яких спричинила провідну деформацію. Вони виокремлюють такі синдроми: ректус-синдром - синдром, зумовлений патологічним тонусом внутрішньої групи згиначів гомілки (ніжної, на- півсухожильної та напівперетинчастої), було названо хамстринг-синдром (з англ. hamstring - згиначі гомілки); трицепс-синдром, що зумовлений спастичною контрактурою триголового м'язу гомілки; аддукторной синдром, який зумовлений спастичною контрактурою односуглобних м'язів, що зводять стегно, двосуглобного - ніжного м'язу, а також згиначів гомілки; ротаційний - викликаний підвищеним тонусом м'язів-внутрішніх ротаторів стегна; і, зрештою, тибі- альний синдром - симптокомплекс положення тіла й ходіння, утворений поєднанням глобальної згинальної синергії, тибіальної синкінезії Штрюмпеля й феномена Вестфаля. Цей синдром обумовлений підвищенням тонусу м'язів-розгиначів стопи.

Досліджуючи біохімічну структуру ходіння у дітей зі спастичною диплегією, А. С. Вітензон [2] виявив різкі зміни всіх основних параметрів ходіння. Порушується правильне співвідношення між фазами опори і перенесення: остання скорочується на 16%, різко зростає двохопорна фаза кроку (на 73%), що засвідчує зниження стійкості хворих під час ходіння. Одночасно відбувається внутрішнє перефазування опорної фази: зменшується час опертя на п'яту й усю стопу і збільшується час опертя на її передню частину. Таке перефазування автор пов'язує з еквінусною деформацією або частіше еквінусною постановкою стопи. Спостерігається також зменшення довжини кроку в середньому на 12%, а швидкості пересування - на 28%, порівняно з тими ж показниками здорових людей. Посутньо змінюється й малюнок рухів в основних суглобах нижніх кінцівок під час ходіння, що визначається виникненням вихідного кута згинання в усіх суглобах ноги, редукцією амплітуди кутових переміщень, кутових швидкостей та прискорень, особливо в колінному та гомілковостопному суглобах, зміщенням початку й кінця окремих фаз рухового циклу.

Динамічні параметри ходіння в осіб із ДЦП також зазнають змін: спостерігаються зменшення величини обох поштовхів (переднього і заднього), зміщення максимумів за часом відповідно до змін інтервалів фази опертя, що свідчить про послаблення опорної та відштовхувальної функцій ніг.

Дослідження електричної активності м'язів показали, що під час ходіння у звичайному темпі активність м'язів у осіб із ДЦП майже у 1,8 рази перевищує активність м'язів здорових людей.

Одним із важливих компонентів ходіння, притаманних особам із ДЦП, є надмірне коливання тулуба. Деякими авторами [6, 7] підкреслювався зв'язок між клінічним статусом хворих і ступенем кількісних та якісних трансформацій обертальних рухів тазу і хребта. Згідно з цими даними, найбільші розгойдування тулуба щодо сагітальної та фронтальної площин спостерігались у осіб, хворих на ДЦП, із вираженими згинально-привідними контрактурами в тазостегнових, а також згинальними контрактурами в колінних суглобах.

Отже, ходіння дітей, хворих на ДЦП, характеризується розмаїттям клінічних проявів її порушень, що детерміновано зміною характеристик положення тіла, динамічних та кінематичних параметрів на тлі підвищеного м'язового тонусу і не редукованих позно- тонічних рефлексів. Це зумовлює індивідуальний підхід до вибору для кожної конкретної дитини, з урахуванням особливостей її порушень руху, комплексу реабілітаційних заходів, спрямованих на вирішення завдань, пов'язаних із формуванням статолокомоторної функції.

Мета дослідження: проаналізувати специфіку морфологічних особливостей невролого-ортопедичного статусу дітей з ДЦП з різним рівнем сформованості навички ходьби.

Методика дослідження. Для виявлення синдрому рухових порушень використовувались наступні тести.

Ректус-тест, що спрямований на виявлення ректус-синдрому, а саме, синдрому рухових порушень, що обумовлений підвищенням тонусу прямого м'яза стегна. В основі тесту покладена залежність нахилу тазу від розтягування спастичного прямого м'язу стегна. Положення обстежуваного при тестуванні - на кушетці лежачи на спині, з вільно звисаючими гомілками. На відміну від норми, гомілки дитини з ДЦП продовжують залишатися в положенні деякого розгинання в колінних суглобах, які утримуються спастично укороченими прямими м'язами, які, між іншим, спричиняють нахил тазу і вторинний гіперлордоз. Спроба пасивно зігнути гомілку хоча б до прямого кута різко посилює нахил тазу і лордоз поперекового відділу хребта. Тест свідчить про наявність ректус-синдрому, якщо відстань між вершиною лордозу і площиною опори більше 5-6 сантиметрів, і вираженість якого різко збільшується під час згинання коліна.

Хамстринг-тест спрямований на виявлення хамстринг-синдрому, обумовленого патологічним тонусом внутрішньої групи м'язів-згиначів гомілки: тонким, напівсухожильним і напівперепончатим. Для визначення ступеня участі згиначів гомілки у формуванні описаного синдрому ми використовували наступний тест. Обстежуваний лежить на спині з випрямленими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Досліджувач згинає ногу дитини в тазостегновому суглобі, досягаючи кута 90°, після чого пасивно розгинає коліно, притискаючи протилежну ногу до площини кушетки. У зв'язку з гіпертонусом внутрішніх згиначів гомілки, пасивне розгинання в колінному суглобі буде ускладнено. Якщо кут можливого пасивного розгинання не перевищує 100-110° (у важкому ступені - 85-90^о), тест вважається позитивним, а згинальна установка колінного суглоба трактується як провідна деформація.

Трицепс-тест. Трицепс-синдром - синдром рухових порушень, обумовлений спастичною контрактурою триголового м'язу гомілки. Клінічно цей синдром характеризується еквинусом (згинального поставлення) стопи. Положення обстежуваного - лежачи на животі з випрямленими ногами. Досліджувач згинає коліно хворого і коригує еквінус стопи до 90^о, потім розгинає коліно хворого. Якщо за еквінус відповідальний тільки литковий м'яз, то при розгинанні коліна він проявляється знову і тепер вже важко піддається корекції, або вона стає неможливою. Еквінус стопи, ступінь якого не залежить від згинання колінного суглоба, обумовлений спастичною контрактурою всіх трьох головок триголового м'язу гомілки.

Тибіальний тест. Стан обстежуваного - лежачи на животі. Дослідник пропонує дитині зігнути ногу в колінному суглобі. На наявність цього синдрому вказує автоматичне розгинання стопи (іноді до кута 45-50^о). По закінченні автоматичного розгинання стопа фіксується у цьому положенні і чинить опір при її згинанні.

Глобальна згинальна синергія (ГСС). Вихідне положення обстежуваного - лежачи на животі. Дослідник просить зігнути коліно однієї ноги. При наявності ГСС завжди відбувається автоматичне і одночасне згинання в тазостегнових, колінних і гомілковостопних суглобах обох ніг, при цьому таз піднімається над поверхнею кушетки, що супроводжується збільшенням глибини поперекового лордозу.

Ступінь спастичності у наших дослідженнях визначався відповідно до ступеню опору м'язу при його розтягуванні з використанням модифікованої 5-ти бальної шкали Ашфорта, згіно якої:

0 балів - немає підвищень м'язового тонусу;

1 бал - легке підвищення тонусу, що відчувається при згинанні або розгинанні сегмента кінцівки у вигляді незначного опору в кінці руху;

2 бали - помірне підвищення тонусу, що проявлялося протягом всього руху, але не ускладнює виконання пасивних рухів;

3 бали - значне підвищення тонусу, ускладнює виконання пасивних рухів;

4 бали - уражений сегмент кінцівки фіксований в положенні згинання або розгинання.

Результати дослідження та їх обговорення