Система ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом

Методологической основой построения концепции ранней помощи детям с церебральным параличом являются следующие подходы:

- системный подход к процессу развития ребенка, базирующийся на теории функциональных систем и системогенеза (П.К.Анохин), теории системной организации высшей психической деятельности, системного структурно-динамического изучения психического развития ребенка (Л.С.Выготский, А.Р.Лурия). Системой является «совокупность элементов, находящихся в отношениях и связях между собой и образующих определенную целостность, единство» (В.Н.Садовский); при этом, по мнению П.К.Анохина, системой можно назвать только такой комплекс компонентов, у которых взаимодействие и взаимоотношение приобретают характер взаимосодействия компонентов, направленного на получение фокусированного полезного результата. Применительно к специальной педагогике «системный подход означает учет всех актуальных и потенциальных образовательных возможностей и потребностей ребенка в процессе педагогического сопровождения, а также всего контекста его ближайшего окружения, его актуальной жизненной ситуации и истории его жизни» (Н.М.Назарова);

- гуманистический подход к педагогической работе, когда «внимание должно быть направлено не на недостаток, дефект как таковой, а на самого ребенка, отягощенного этим недостатком, на его особую социальную и образовательную ситуацию» (Л.С.Выготский). Такой подход подразумевает направленность педагогической работы на разностороннее и гармоничное развитие личности ребенка, создание оптимальных условий для его равноправного участия в жизни общества (Ш.А.Амонашвили, У.Бронфенбреннер, Д.М.Маллаев, Н.Н.Малофеев, О.Шпек, Е.А.Ямбург и др.). Основой работы с детьми с церебральным параличом является оптимистический прогноз, который базируется на гуманистическом подходе;

- комплексный подход к изучению и развитию психики ребенка, единство диагностической и коррекционной помощи детям с трудностями в развитии, основанный на положениях теории Л.С.Выготского. Комплексный (междисциплинарный) характер коррекционной работы предусматривает параллельное воздействие «команды» специалистов на двигательную сферу, познавательную и речевую деятельность (М.Акош, Е.Т.Лильин, Е.М.Мастюкова, А.Пето, К.А.Семенова и др.);

- дифференцированный подход в организации диагностико-коррекционной помощи ребенку проблемами в развитии. «Дифференцировка должна стать основным правилом нашей новой практики» (Л.С.Выготский). Этот подход, который является одним из основных в дефектологии, предусматривает создание благоприятных условий обучения, учитывающих как индивидуальные характеристики каждого ребенка, так и его особенности, свойственные детям с определенным типом нарушения (Т.А.Власова, В.И.Лубовский, У.В.Ульенкова и др.).

Ключевые идеи исследования определяются:

- единством биологического и социального факторов развития;

- ведущей ролью социальной обусловленности развития психики;

- ролью среды как источника развития ребенка;

- ранним началом коррекционно-педагогической помощи детям с нарушениями в развитии;

- учетом сензитивных периодов в развитии ребенка;

- учетом возрастных качественных новообразований в процессе развития проблемного ребенка;

- деятельностным подходом к развитию личности, учет ведущего вида деятельности (предметной);

- индивидуализацией и дифференциацией процессов обучения и воспитания ребенка с нарушениями в развитии, ориентацией на «зону ближайшего развития»;

- необходимостью создания специальных образовательных условий, обеспечивающих преодоление нарушений развития и социальную адаптацию ребенка;

- знаковым опосредствованием психических функций, переходом от совместной деятельности со взрослым к индивидуальной деятельности;

- тесной взаимосвязью специалистов и семьи ребенка с отклонениями в развитии.

Для изучения проблемы исследования был выбран ранний возраст детей с церебральным параличом от 1 года до 3-х лет, интегрирующий возможности детей на этапе кризисов одного года и трех лет и показывающий возможности качественных изменений новообразований и функционирования знаковых систем (невербальных и вербальных) в процессе общения со взрослым и в деятельности.

Определение в исследовании позитивного прогнозирования коррекционно-развивающей помощи детям с ДЦП от 1 до 3 лет потребовало анализа объективных законов развития психики детей в норме и при нарушенном развитии, а также положения о единстве биологического и социального факторов в развитии высших психических функций, где социальная обусловленность этих процессов является определяющей. «Истоки развития психических функций всегда социальны … на достижение необходимого социального уровня направлено все развитие ребенка» (Л.С.Выготский).

Период раннего детства (от рождения до 3 лет) является уникальным и имеет ряд психофизиологических особенностей, отличающих его от последующих возрастных этапов и требующих создания для детей специальных условий окружающей среды, всего уклада жизни, воспитания (Н.М.Аксарина, Н.М.Щелованов, К.Л.Печора, Г.В.Пантюхина, Э.П.Фрухт): наиболее интенсивный темп развития; это сензитивный период для развития моторики, психики, речи; скачкообразность и неравномерность развития; высокая пластичность высшей нервной и психической деятельности, легкая обучаемость; большие потенциальные, компенсаторные возможности развития; единство и взаимосвязь физического и психического развития; ведущая роль взрослого в развитии ребенка.

Отражением идеи социально-культурного развития в теории Л.С.Выготского является принцип раннего выявления отклонений в психическом развитии ребенка, поскольку оно позволит предотвратить появление все большего количества наслоений социального характера на первичный дефект. Особо значимо оказание ранней коррекционно-развивающей помощи детям с ДЦП, поскольку сложная структура дефекта при таком тяжелом заболевании ЦНС приводит к «выпадению» такого ребенка из социально- и культурно-обусловленного традиционного образовательного пространства, нарушения связи с культурой как источника развития высших психических функций, человеческих способностей, способов действий. С этих позиций коррекционно-педагогическая помощь детям с церебральным параличом на ранних возрастных этапах является социокультурно значимой, как необходимое условие его образовательной и социальной адаптации.

Именно эти положения определили поиск специальных образовательных средств, коррекционно-образовательного пространства, новых эффективных технологий ранней коррекционной помощи детям с двигательными нарушениями.

Исследования, посвященные проблеме нарушений развития при ДЦП (Е.Ф.Архипова, Л.О.Бадалян, А.А.Гусейнова, Л.А.Данилова, Л.Т.Журба, М.В.Ипполитова, Э.С.Калижнюк, И.Ю.Левченко, Е.Т.Лильин, Л.В.Лопатина, И.И.Мамайчук, Е.М.Мастюкова, К.А.Семенова, Н.В.Симонова, Т.Н.Симонова, И.А.Смирнова, В.В.Ткачева, Л.Б.Халилова, Л.М.Шипицына и др.) раскрывают разные аспекты, клинические, педагогические и психологические подходы, особенности функционирования двигательной сферы, познавательной и речевой деятельности на разных этапах развития детей данной категории.

В то же время остается не разработанным единый научно-теоретический и методологический подход к рассмотрению всех звеньев (диагностического, лечебно-педагогического, коррекционно-развивающего) в системе коррекционно-развивающей помощи, который в междисциплинарной модели раскрывал бы наиболее эффективные индивидуализированные пути и способы компенсации, а также социальной адаптации ребенка с церебральным параличом. В этом контексте разработка и реализация системы и модели организации ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с ДЦП приобретает особую значимость.

Следуя основным принципиальным взглядам отечественной возрастной, специальной педагогики и специальной психологии, общим теоретико-методологическим позициям нашего исследования, положенным в основу гипотез, можно сформулировать основные концептуальные положения исследования:

1. Ключевой основой для обеспечения «врастания» ребенка с церебральным параличом в социальное пространство окружающего его мира и реализацией его права на наследование культурного и социального опыта человечества является системная организация ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям изучаемой категории. Вне целенаправленной ранней коррекционно-развивающей помощи дети с ДЦП от 1 года до 3 лет не дают позитивную выраженную динамику в компенсации имеющихся нарушений, образовательной и социальной адаптации.

2. Выработка и реализация целостного теоретико-методологического и практического подхода к организации ранней комплексной дифференцированной индивидуализированной коррекционно-развивающей помощи ребенку с ДЦП и его семье с целью компенсации нарушений, образовательной и социальной адаптации создает условия для полноценного и достойного существования человека с отклонениями в развитии в социуме уже на ранних стадиях онтогенеза.

3. Применение системного подхода в разработке ранней помощи детям с ДЦП предполагает организацию ее на основе понимания системного строения психики, структурно-динамического изучения развития ребенка, анализа результатов его деятельности на каждом этапе, а также учета всех актуальных и потенциальных возможностей ребенка в процессе его педагогического сопровождения, влияния ближайшего окружения и всей истории его жизни.

4. Комплексный подход к изучению деструктивных факторов развития при ДЦП, затрудняющих образовательную и социальную адаптацию в первые годы жизни, позволяет понять и всесторонне изучить влияние системы диагностико-лечебно-психолого-педагогических мероприятий на воспитание, обучение и социальное развитие каждого ребенка данной категории на ранних возрастных этапах.

5. Моделирование диагностического инструментария на основе принципов комплексного количественного и качественного, лонгитюдного анализа позволяет определить актуальные и потенциальные возможности детей раннего возраста с ДЦП, выявить особенности основных линий их развития (социального, познавательного, речевого, двигательного), спрогнозировать лечебно-педагогическую работу и разработку индивидуализированных коррекционно-развивающих программ в системе ранней помощи детям изучаемой категории.

6. Проектирование и создание специально организованной полифункциональной интерактивной коррекционно-развивающей среды, обеспечивает скоординированность системы межанализаторных связей и особенностей процесса возрастных новообразований, а также активное функционирование такого ребенка с окружающим через общение с взрослым на основе знакового опосредствования этого процесса, смену ведущего вида деятельности как показателей динамики «социальной ситуации развития».

7. Реализация системы ранней комплексной (диагностико-лечебно-психолого-педагогической) коррекционно-развивающей дифференцированной с учетом структуры дефекта помощи детям раннего возраста с ДЦП обеспечивает создание целостного специального образовательного пространства, обеспечивающего компенсацию имеющихся нарушений и социализацию детей данной категории уже на ранних возрастных этапах.

8. Разработка и реализация модели организации ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи обеспечивает объединение всех направлений процесса сопровождения (диагностического, лечебно-восстановительного, психолого-педагогического, социального, семейного) ребенка в учреждениях здравоохранения и образования, нацеленного на индивидуально ориентированную максимальную компенсацию нарушений, воспитание, обучение и социальное развитие ребенка раннего возраста с ДЦП.

9. Коррекционно-развивающая работа с детьми раннего возраста, имеющими сложную многовариантную структуру нарушений, основана на использовании дифференцированного подхода, учитывающего обеспечение учета особенностей такого ребенка во всех его формах проявления, что в свою очередь предполагает дифференциацию организации, содержания и методов коррекционно-педагогической помощи.

10. Компенсация нарушений двигательной сферы, познавательной и речевой деятельности, социальных функций ребенка раннего возраста с церебральным параличом осуществляется в общении со взрослым и предметной деятельности, позволяющей уже на ранних возрастных этапах стимулировать образовательную и социальную активность такого ребенка, закладывать позитивные личностные основы взаимодействия с окружающим миром.

11. Использование современных индивидуально-направленных коррекционно-развивающих технологий ранней помощи ребенку с церебральным параличом («сенсорные комнаты», метод аудирования и др.), расширяют спектр позитивных педагогических воздействий и создают условия для успешного преодоления имеющихся проблем развития.

12. Организация междисциплинарности раннего сопровождения ребенка с ДЦП определяется взаимодополняющим принципом работы «команды» специалистов и родителей, комплексностью мероприятий, пролонгированностью во времени и творческим характером, а также индивидуально-ориентированной направленностью на максимально возможную компенсацию нарушений, образовательную адаптацию и социальное развитие каждого ребенка уже в период раннего детства.

13. Оказание комплексной психолого-педагогической помощи семье ребенка с церебральным параличом как основному звену коррекционно-развивающего процесса и формирование реабилитационной компетентности родителей обеспечивают успешность компенсации нарушений развития и социальной адаптации детей данной категории.

Система ранней дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом представляет собой специально организованное образовательное пространство, в котором центральное место занимает взаимодействие ребенка и взрослого в условиях коррекционно-развивающей среды, которая создает благоприятные условия для компенсации полиморфных нарушений различных функциональных систем (моторики, психики, речи), качественного изменения возрастных новообразований, образовательной и социальной адаптации, изменения отношений между ребенком и окружающим.

Система включает теоретически обоснованную и практически реализуемую функциональную модель коррекционно-развивающей ранней помощи ребенку с церебральным параличом на начальных возрастных этапах, отражающую ее основные идеи, методы, формы, средства, приемы и технологические решения. В дальнейшем эта модель была экспериментально изучена в условиях реального педагогического процесса.

Определяющими при разработке системы и модели ранней коррекционно-развивающей помощи детям с ДЦП являются следующие принципы: необходимость раннего диагностического изучения и коррекционно-педагогической помощи ребенку; системный подход к организации ранней коррекционно-развивающей помощи; комплексный подход к изучению развития и организации диагностико-лечебно-психолого-педагогической работы; учет возрастных качественных новообразований и их своевременная реализация; построение ранней помощи с учетом зон актуального и потенциального развития, ориентация на зону ближайшего развития; учет ведущего вида деятельности; индивидуальный и дифференцированный подход к построению коррекционно-развивающей работы с детьми; взаимосвязь «команды» специалистов и семьи в оказании ранней помощи детям.

Специальная коррекционно-развивающая среда предполагает следующие компоненты (схема 1):

- предметно-игровой (специальное оборудование, мебель, игровые зоны, пособия, игрушки);

- социально-субъектный (взаимодействие ребенка, специалистов, родителей), который включает процесс деятельности и их общения (невербального и вербального), обучения, воспитания и социального развития;

- интегративный (взаимосвязанные составляющие процесса ранней коррекционно-развивающей помощи: диагностическое, лечебно-восстановительное, коррекционно-педагогическое, сопроводительное).

Система ранней комплексной коррекционно-развивающей помощи включает несколько направлений. Эти направления объединены дидактическими единицами: целями, задачами, единым подходом к комплексу коррекционных мероприятий, нацеленных на решение задач компенсации нарушений и социальной адаптации ребенка раннего возраста с церебральным параличом.

Структурно-организационные составляющие модели ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с ДЦП

1. Диагностическое направление строится на принципах: системного подхода к диагностике психофизического развития ребенка; комплексного изучения развития ребенка; учета актуальных и потенциальных возможностей испытуемого; учета возрастных качественных новообразований, прогнозирования развития и составления индивидуализированных программ по результатам диагностического изучения ребенка.

2. Лечебно-восстановительное направление включает комплекс мероприятий (функциональная диагностика, массаж, ЛФК, медикаментозная терапия, ортопедическая помощь, физиотерапия), который в единстве с коррекционно-развивающей помощью обеспечивает условия компенсации нарушений функциональных систем у детей раннего возраста с ДЦП.

3. Коррекционно-педагогическое направление объединяет содержание, методы и формы работы в детьми раннего возраста с ДЦП, обеспечивающие компенсацию имеющихся нарушений в двигательной, познавательной, речевой сферах и социальном развитии детей данной категории.

4. Сопроводительное направление отражает необходимость межфункциональных связей (врачей, специальных педагогов и семьи) в процессе сопровождения ребенка с ДЦП в преодолении имеющихся нарушений развития, образовательной и социальной адаптации.

Интегрируясь, все составляющие системы коррекционно-развивающей помощи детям раннего возраста с церебральным параличом обеспечивают «особые условия», которые способствуют максимальной компенсации имеющихся нарушений развития и социальной адаптации такого ребенка.

Рассматриваемая система организации ранней комплексной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом может применяться в различных формах коррекционно-образовательного пространства - учреждениях здравоохранения и специального образования.

В третьей главе «Изучение основных линий развития детей раннего возраста с церебральным параличом» представлены методика и результаты констатирующего эксперимента.

Основной целью констатирующей части исследования являлась проверка первой позиции гипотезы о наличии нарушений функциональных систем и социального развития у детей раннего возраста (от 1 до 3 лет) с церебральным параличом и выявление особенностей основных линий развития детей данной категории в сравнении с нормально развивающимися сверстниками, являющимися братьями и сестрами испытуемых (с ДЦП). В данной части исследования приняли участие дети с ДЦП (180 чел.), их нормально развивающиеся сверстники (60 чел.), а также родители испытуемых (240 чел.). Распределение детей по формам ДЦП было следующим: спастическую диплегию имели 110 детей, гемипаретическую форму - 22, гиперкинетическую - 18, атонически-астатическую - 21, двойную гемиплегию - 9 детей.

В поисковой части эксперимента разрабатывалась и апробировалась диагностическая программа исследования. Она была составлена нами на основе многолетнего изучения и апробации различных психолого-педагогических методик для детей младенческого и раннего возраста (А.А.Катаева, Е.А.Стребелева, Г.А.Мишина; Т.В.Николаева; Ю.А.Разенкова; Л.Т.Журба, Е.М.Мастюкова; И.Ю.Левченко; Э.Л.Фрухт, К.Л.Печора, Г.В.Пантюхина; Е.О.Смирнова и др.). Диагностическая программа исследования состояла из нескольких блоков. В качестве основных изучаемых компонентов мы выделили те, которые являются актуальными для развития детей в раннем возрасте. Всего изучалось 29 компонентов:

1-й блок - изучение компонентов социального развития: контактности, эмоциональной сферы, средств общения, навыков самообслуживания.

2-й блок - изучение компонентов познавательного развития: сенсорного развития (зрительного, слухового, тактильно-кинестетического, пространственного восприятия), уровня развития деятельности (предметных действий), уровня развития познавательной активности и мотивации к различным видам деятельности, запаса знаний об окружающем, внимания, обучаемости и использования фиксированных видов помощи.

3-й блок - изучение компонентов речевого развития: особенностей доречевого развития, понимания обращенной речи, собственной (экспрессивной) речи: словарного запаса, грамматического строя речи, слоговой структуры слов, фонетического строя речи, фонематических процессов, разборчивости речи, дыхания, голоса, просодики.

4-й блок - изучение компонентов двигательного развития: общей моторики, функциональных возможностей кистей и пальцев рук, артикуляционной моторики.

С целью более детального выявления особенностей развития детей с церебральным параличом нами были разработаны и введены качественные показатели по каждому блоку заданий, которые позволяли зафиксировать специфику нарушений развития ребенка. При этом определялась степень выраженности нарушений: тяжелая, умеренно выраженная, легкая.

Для объективизации оценки были введены количественные показатели, позволяющие проследить степень их выраженности. Количественная оценка действий ребенка была единой для всех изучаемых «линий развития». Уровень сформированности различных функций оценивался по четырехбалльной шкале (от минимального - 1 балл до максимального - 4 балла): 1 балл - отсутствие или выраженные нарушения развития функции (низкий уровень);2 балла - умеренно выраженные нарушения (средний уровень); 3 балла - незначительные нарушения развития функции (недостаточный уровень);4 балла - нормальное развитие функции (высокий уровень). Четыре оценочных уровня (от низшего к высшему) выполнения заданий детьми представляли собой описание основных вариантов степени развития изучаемых функций.

Для статистической обработки результатов (данных) констатирующего эксперимента использовались ²-критерий Пирсона и методика Манна-Уитни.

На момент первичного обследования всем детям экспериментальной группы было от 1 года до 1 года 2 месяцев. В констатирующем эксперименте было проведено комплексное всестороннее изучение особенностей социального, познавательного, речевого и двигательного развития, деятельности различных анализаторных систем, что позволило получить полную картину структуры нарушений, а также наметить оптимальные пути их коррекции. В дальнейшем каждые полгода (наиболее подробно в 2 и в 3 года) проводилось динамическое изучение детей методом психолого-педагогических «срезов».

Все дети прошли тщательное медицинское обследование (невропатологом, психоневрологом, врачом ЛФК, врачами функциональной диагностики, ортопедом, окулистом) в ДПНБ № 18, ФГУ РРЦ «Детство», Мединцентре при МИД РФ. Важным условием комплексного обследования являлась согласованность действий специалистов медико-психолого-педагогического профиля (врачей, логопеда, дефектолога, психолога, воспитателя). В экспериментальном изучении мы опирались на данные всех специалистов о детях.

На основании качественного анализа полученных данных на каждого ребенка заполнялась специально разработанная нами карта-схема психолого-педагогического обследования и составлялась подробная характеристика.

Анализ анамнестических данных показал, что большинство детей экспериментальной группы родилось от осложненной беременности и в условиях тяжелых родов. В анамнезе детей отмечались неблагоприятные условия их соматического, моторного, нервно-психического и доречевого развития в первые недели и месяцы жизни. Детям с тяжелой двигательной патологией диагноз «церебральный паралич» был поставлен к 5-6 месяцам жизни, остальным детям - к 11-12 месяцам.

Двигательные нарушения

У всех детей с церебральным параличом в раннем возрасте (на втором году жизни) наблюдались двигательные нарушения (общей моторики, функциональных возможностей кистей и пальцев рук, артикуляционной моторики), проявлявшиеся в различной степени. Отмечалась задержка и нарушение формирования основных двигательных навыков: удержания головы, самостоятельного сидения, стояния и ходьбы. Степень выраженности двигательных расстройств была различна: тяжелая степень выраженности двигательной патологии наблюдалась у 29% детей; умеренно выраженная - у 48%; легкая степень - у 23% детей. Практически у всех детей были выявлены нарушения двигательных функций кистей и пальцев рук (99%), характеризующиеся плотным сжатием кулаков, приведением большого пальца к ладони, невозможностью или затруднением его участия при захвате игрушки. У некоторых детей (22%), напротив, кисти рук были паретичные, вялые. 45% детей с трудом захватывали предметы, удерживали их, но не могли манипулировать ими. 30% детей осуществляли простые манипуляции с предметами, и только двое детей (1%) свободно манипулировали с ними.

При обследовании артикуляционной моторики у всех детей имели место нарушения тонуса артикуляционных мышц лица, губ, языка разной степени выраженности. Отмечались два варианта нарушений тонуса мышц артикуляционного аппарата: I вариант (32% детей) - однотипный характер нарушений мышечного тонуса (у одних детей - по типу спастичности, у других - по типу гипотонии, у третьих - по типу дистонии); II вариант (68% детей) - смешанный, вариативный характер нарушений мышечного тонуса артикуляционного аппарата, например, сочетание спастичности в одних группах мышц и гипотонии - в других. Помимо нарушений тонуса артикуляционных мышц (лица, губ, языка) и ограничения их подвижности у детей были выявлены различные проявления речедвигательных расстройств: нарушения акта приема пищи (сосания, откусывания от куска, жевания, глотания), гиперсаливация, оральные синкинезии, патологические рефлексы орального автоматизма, повышение глоточного рефлекса, непроизвольные насильственные движения (гиперкинезы, тремор), нарушения дыхания (учащенное, неглубокое, аритмичное), силы (тихий, слабый, истощаемый) и тембра (глухой, назализованный, прерывистый, сдавленный, напряженный, хриплый) голоса, нарушения голосовых модуляций.

Социальное развитие

Социальное развитие детей с ДЦП было задержано и качественно неполноценно. Оно отличалось большой неравномерностью, т.е. наблюдался значительный разброс показателей развития. 17% детей не вступали даже в эмоциональный контакт, не отвечали на инициативу взрослого, равнодушны к обращениям; у них был крайне низкий эмоциональный фон, эмоции не дифференцированы; они не использовали никаких средств общения. 34% детей в эмоциональный контакт вступали не сразу, с трудом, проявляли слабо выраженный интерес ко взрослому и его действиям; эмоциональные реакции были однообразны, выражены слабо. Изредка они использовали невербальные средства общения (взгляд, подражательную улыбку, крик) для выражения желаний. 32% детей избирательно вступали в эмоциональный и жестово-мимический контакт, проявляли недостаточно стойкий интерес ко взрослому и его действиям. Для них была характерна вариабельность эмоций, эмоции были лабильны. Дети использовали такие невербальные средства общения как выразительный взгляд, улыбку, отдельные голосовые реакции. Только 17% детей охотно и быстро вступали в контакт, проявляли интерес при общении; эмоциональные реакции были ярко окрашенными, избирательными. Помимо разнообразных невербальных средств общения дети пользовались интонационно выразительными голосовыми реакциями, а некоторые даже речевыми средствами (словами и звукоподражаниями). Дети практически не владели навыками самообслуживания. Только 4% детей частично владели навыками приема пищи: они самостоятельно ели твердую пищу (сухарик, печенье), пытались есть густую пищу ложкой и пить из чашки (с помощью взрослого).

В целом уровень социально-эмоционального развития был близок к уровню познавательного развития, в то время как степень сформированности навыков самообслуживания была даже хуже тяжести нарушений общей моторики и функций рук.

Нарушения познавательной деятельности

У многих детей с церебральным параличом (85%) отмечалась задержка темпов и качественные отклонения в развитии познавательной деятельности. Степень выраженности задержки психического развития (ЗПР) была различна: выраженная (тяжелая) ЗПР - у 21% детей, умеренно выраженная - у 33%, легкая ЗПР - у 31%. Только 15% детей с ДЦП по уровню психического развития приближались к нормально развивающимся сверстникам. Степень выраженности задержки психического развития не была жестко связана с тяжестью поражения двигательной сферы и лишь частично соответствовала тяжести двигательной патологии. В раннем возрасте нарушения познавательной деятельности у детей с двигательной церебральной патологией имели свою специфику: неравномерный, дисгармоничный характер нарушений отдельных психических функций; выраженность астенических проявлений (повышенная утомляемость, истощаемость всех нервно-психических процессов); сниженный запас знаний и представлений об окружающем мире. Дети не знали многих явлений окружающего предметного мира и социальной среды, а чаще всего имели знания лишь о том, что было в их практическом опыте. У них было затруднено познание окружающего в процессе предметно-практической деятельности в связи с проявлением двигательных и сенсорных расстройств. У большинства детей отмечалось нарушение координированной деятельности различных анализаторных систем. Патология зрения, слуха, мышечно-суставного чувства существенно сказывалась на восприятии в целом, ограничивала объем информации, затрудняла их познавательную деятельность. Уровень познавательного развития в целом был выше уровня речевого развития, хотя при этом не выявлялось четкой взаимосвязи между ними.

Речевое развитие

У большинства детей экспериментальной группы отмечалась задержка доречевого и раннего речевого развития (94%). На втором году жизни дети чаще всего находились на доречевом уровне развития. У них наблюдалось снижение потребности в речевом общении и низкая голосовая активность. Дети часто предпочитали общаться криком, мимикой, жестами. В лучшем случае они могли произносить отдельные лепетные и общеупотребительные слова (от 3 до 10), чаще всего номинативного, реже - предикативного характера, и звукоподражаний. Речевая активность детей была низкой. Речевые возможности были выше уровня развития их речевой коммуникации. В общении дети чаще всего активно не реализовывали свои произносительные возможности. Патологическое состояние мышц речевого аппарата препятствовало развитию артикуляционной моторики и появлению новых звуков. На ранних этапах овладения фонетическим строем речи у детей были выявлены неправильные артикуляционные уклады, которые в дальнейшем закреплялись.

Уровень речевого развития был различным: выраженная (тяжелая) задержка речевого развития (ЗРР) была у 24% детей, умеренно выраженная ЗРР - у 42%, легкая ЗРР - у 28%; только 6% детей по уровню речевого развития соответствовали возрастной норме. Задержка речевого развития сочеталась с речедвигательными (дизартрическими) расстройствами, которые проявлялись у всех детей раннего возраста с церебральным параличом. В большинстве случаев (88%) нами не выявлена взаимосвязь между уровнем речевого развития детей и степенью тяжести речедвигательного нарушения. При этом степень выраженности речедвигательных расстройств коррелировала с тяжестью нарушений функциональных возможностей кистей и пальцев рук.

Качественный и количественный анализ экспериментальных данных показал, что часть детей с церебральным параличом имели равномерное отставание по всем линиям развития (31%), остальные - неравномерное развитие (69%). При этом проявления дисгармоничного развития оказались чрезвычайно разнообразными. В то же время внутри линий развития (в рамках отдельных функциональных систем) нередко был отмечен неравномерный характер. Например, в познавательном развитии некоторых детей (особенно с легкой задержкой психического развития) наблюдалось парциальное отставание отдельных составляющих.

Рис. 1. Показатели линий развития детей с ДЦП (1 г. - 1 г. 2 м.) и их нормально развивающихся сверстников.

Для обработки результатов был использован параметрический критерий Манна-Уитни (статистический пакет SPSS for Windows 14,0). По всем показателям обнаружены различия на высоком уровне статистической значимости (р 0,01).

При анализе материалов комплексного экспериментального изучения мы пришли к выводу, что проблема деления всех обследованных детей на группы представляет значительные трудности. У большинства детей отмечалась разноуровневые вариативные специфические нарушения в развитии двигательных, психических и речевых функций, каждый ребенок обладал индивидуальными особенностями. У всех детей отмечались речедвигательные расстройства и нарушения социального развития, то есть эти характеристики не являлись специфичными. Критерием для деления детей на группы мы выбрали уровень развития познавательной и речевой деятельности.

По общим итогам комплексного экспериментального изучения в зависимости от уровня развития познавательной и речевой деятельности все дети условно были разделены на три группы (Рис. 2.).

Рис. 2. Распределение детей по вариантам развития

I группа - дети с уровнем развития познавательной и речевой деятельности, приближающимся к возрастной норме. У них отмечались только двигательные (в том числе и речедвигательные) расстройства и нарушения социального развития. К этой группе были отнесены 10 детей (6%).

Все дети легко и быстро вступали в контакт на любом уровне (эмоциональном, мимическом, жестовом, речевом), проявляли в нем заинтересованность. Малыши были активными, деятельными. Их эмоции были ярко окрашены, адекватны ситуации. Внимание было достаточно устойчивое. Для всех детей была характерна высокая познавательная активность, ярко выражен интерес к окружающему. Они проявляли стойкий избирательный интерес к игрушкам, использовали их адекватно. Большинство детей этой группы выполняли различные предметные действия, то есть использовали предметы по функциональному назначению. Некоторые дети, имеющие выраженные нарушения функций рук, не могли осуществлять предметных действий. Но они знали функциональное назначение предметов и демонстрировали это в совместной с взрослым предметной деятельности. Имея значительные трудности в выполнении манипуляций, движениями глаз, головы, слабым движением руки и туловища по направлению к предмету-игрушке, выразительной мимикой они показывали свой выраженный интерес к ней. У всех детей была выражена мотивация к различным видам деятельности, настойчивость в достижении результата. Дети активно включались в деятельность в соответствии со своими возможностями, обращались за помощью к взрослому и умело использовали ее. Для всех были характерны высокие подражательные способности. Уровень развития зрительного и слухового восприятия был достаточным по возрасту. Запас знаний об окружающем и понимание обращенной речи были в пределах возрастной нормы. Все дети соотнесенно произносили несколько лепетных, общеупотребительных слов и звукоподражаний.

II группа - дети с уровнем познавательного развития в пределах возрастной нормы, задержкой речевого развития в сочетании с речедвигательными расстройствами, а также нарушением социального развития. В эту группу вошли 17 детей (9%). Познавательное развитие детей I и II групп было примерно одинаковым. Запас знаний об окружающем, так же, как и понимание обращенной речи, были в пределах возрастной нормы. Отмечалась диспропорция в развитии понимания обращенной речи и собственной речи. Импрессивная речь формировалась вовремя (по возрасту), а экспрессивная речь не развивалась. Все дети на втором году жизни находились на доречевом уровне развития. Активность голосовых реакций была крайне низкой, требовала стимуляции. Характерная особенность детей этой группы - использование многообразных невербальных средств общения: выразительной мимики, дифференцированных жестов, голосовых реакций. По данным анамнеза, почти все дети первой и второй группы были недоношенными.

III группа (153 ребенка - 85%) - дети с нарушениями всех линий развития. Подгруппа А: дети с равномерным отставанием познавательного и речевого развития (90 детей - 50%). Среди них были дети с легкой задержкой психо-речевого развития (ЗПРР) - (17 детей - 9%), с умеренно выраженной ЗПРР (42 ребенка - 24%), с выраженной ЗПРР (31 ребенок - 17%).

1. Дети с легкой задержкой психо-речевого развития (9%) вступали в эмоциональный и жестово-мимический контакт, который часто носил избирательный характер. Общая эмоциональная активность сочеталась с недостаточной познавательной активностью. Внимание недостаточно устойчивое, иногда требовалась частая смена видов деятельности. Дети проявляли игровой интерес, но не всегда использовали предметы по функциональному назначению. С предметами-игрушками дети осуществляли специфические манипуляции, учитывая их физические свойства. Активность зрительного и слухового восприятия была недостаточная. Дети испытывали затруднения при рассматривании и узнавании удаленных предметов. Слуховое внимание на речь было несколько снижено. Запас знаний об окружающем был недостаточным. Все малыши ограниченно понимали обращенную речь в хорошо знакомой ситуации. Дети еще не перешли на речевой уровень, но у них наблюдались дифференцированные голосовые реакции в виде лепета. Качественные особенности лепета проявлялись в виде бедности, однообразия, фрагментарности звукового состава. Спонтанный лепет возникал редко.

2. Дети с умеренно выраженной задержкой психо-речевого развития (24%). С детьми можно было установить эмоциональный контакт, но он обычно носил формальный (чисто внешний) характер. Стремление продлить контакт было слабо выражено. Эмоции детей недифференцированны, неярко окрашены, не всегда соответствовали ситуации. Внимание было поверхностное, быстро истощающееся. Познавательный интерес и мотивация были снижены. Дети проявляли нестойкий интерес к окружающему и игрушкам. Чаще всего дети осуществляли неспецифические манипуляции (со всеми предметами действовали стереотипно), изредка выполняли специфические манипуляции. Подражание действиям взрослого было слабо выражено. Возможности зрительного восприятия были ограничены. Четкой дифференциации близких и чужих людей не наблюдалось, дети не рассматривали удаленные предметы. Произвольное переключение взора с предмета на предмет было затруднено. Дифференцированные слуховые реакции были сформированы недостаточно. Акустическая установка на речь была неустойчивой. Понимание обращенной речи и запас знаний об окружающем были строго ограничены. Экспрессивная речь не формировалась. Голосовые реакции были на уровне гуления.

3. Дети с выраженной задержкой психо-речевого развития (17%). В силу низкого интереса к окружающему все дети вступали в эмоциональный контакт на короткое время, не проявляя в нем заинтересованности. Эмоции детей были недифференцированными, бедными по выразительности. Дети были пассивными, вялыми. У всех была низкая концентрация и неустойчивость внимания. Познавательный и игровой интерес не выражены. Нарушения зрительного восприятия проявлялись в слабой выраженности и трудности фиксации взора, отсутствии прослеживания движущегося оптического объекта. Дети не рассматривали людей, предметы, игрушки, не отличали близких людей от чужих. Патология зрительного анализатора проявлялась во влиянии тонических рефлексов на мышцы глаз и ограничении полей зрения, частичной атрофии зрительных нервов. Акустическая установка на слуховые раздражители была крайне низкой. Слуховое сосредоточение и слуховая ориентировочно-поисковая реакция были кратковременными. Оптические и слуховые раздражители часто вызывали защитно-оборонительные реакции в виде вздрагивания, мигания. Дети не понимали обращенную речь, не различали даже интонацию голоса взрослого. Все дети находились на доречевом уровне. Только у части детей отмечалась дифференцированная голосовая активность в виде гуления. Качественная неполноценность гуления проявлялась в бедности и однообразии звуковых комплексов.

Подгруппа Б: дети с неравномерным развитием познавательной и речевой деятельности (63 ребенка - 35%). Среди них были дети с преимущественным отставанием познавательного развития (22 ребенка - 12%) и дети с преобладанием отставания речевого развития (41 ребенок - 23%).

1. Дети с преимущественным отставанием познавательного развития (12%). Они с трудом ненадолго вступали в эмоциональный контакт, не проявляли в нем заинтересованности. Их эмоциональные реакции были недифференцированные, бедные, часто неадекватны ситуации. Большинство детей были равнодушными к окружающему. Для всех детей была характерна низкая концентрация и неустойчивость внимания. Низкая познавательная активность сочеталась с отсутствием мотивации к различным видам деятельности. Показ игрушек, манипулятивных и предметных действий не вызывал у детей познавательного и игрового интереса. Дети, не имеющие тяжелой двигательной патологии, были также малоактивны, как и остальные, и не использовали имеющиеся двигательные возможности на практике. С предметами-игрушками дети осуществляли неспецифические манипуляции. Подражания действиям взрослого не наблюдалось. Дети кратковременно рассматривали игрушки, находящиеся в поле их зрения. Слуховая ориентировочно-поисковая реакция была кратковременной, дифференцированные слуховые реакции были значительно нарушены. Запас знаний об окружающем был крайне низким. Дети не понимали обращенную речь. Большинство детей даже не различали интонации голоса взрослого. Собственная голосовая и произносительная активность чаще всего опережала развитие понимания обращенной речи. У всех детей наблюдалась дифференцированная голосовая активность в виде лепета. У многих детей отмечалась эхолалия, они повторяли несоотнесенно за взрослым различные лепетные слова и звукоподражания, но это происходило неосознанно.

2. Дети с преобладанием отставания речевого развития (23%). Все дети вступали в эмоциональный и жестово-мимический контакт. Внимание было несколько неустойчивое, истощаемое. Большинство детей были активными, деятельными. Их эмоции были дифференцированы, адекватны ситуации. Высокая эмоциональность сочеталась с некоторой недостаточностью познавательной активности и мотивации к различным видам деятельности. Дети интересовались окружающим, но познавательный и игровой интересы были нестойкими. С предметами-игрушками дети осуществляли специфические манипуляции, но они не использовали предметы по их функциональному назначению. У детей наблюдались зрительные дифференцированные ориентировочные реакции, однако они испытывали затруднения при рассматривании удаленных предметов. Детям были доступны слуховые дифференцированные реакции (различали интонации голоса взрослого), но слуховое внимание на речь было несколько снижено. Понимание обращенной речи и запас знаний об окружающем были несколько ограничены. У детей отмечалось ситуативное понимание обращенной речи. Наблюдалась диспропорция в развитии импрессивной речи и собственными произносительными возможностями. Все дети находились на доречевом уровне (голосовые реакции в виде гуления или лепета). Отмечались бедность и однообразие голосовых реакций, они возникали редко, требовали стимуляции.

Итак, анализ проведенной констатирующей части эксперимента подтвердил, что у детей с ДЦП экспериментальной группы на втором году жизни наблюдаются сложные вариативные сочетания нарушения различных функциональных систем, существенно отличающие их от возрастной нормы и обусловливающие затруднения образовательной и социальной адаптации. Это позволило нам выдвинуть гипотезу о том, что использование системы и функциональной модели ранней комплексной (диагностико-лечебно-психолого-педагогической) коррекционно-развивающей дифференцированной с учетом структуры дефекта помощи детям раннего возраста с ДЦП обеспечит создание специальных условий для компенсации имеющихся нарушений и социализации детей данной категории на ранних возрастных этапах.

В четвертой главе «Система ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей работы с детьми от 1 до 3 лет с церебральным параличом» раскрывается авторский подход к реализации системы психолого-педагогического воздействия, направленного на коррекцию нарушений развития у детей раннего возраста с ДЦП, их образовательную и социальную адаптацию. Определены принципы, направления, содержание, методы и формы экспериментального обучения.

Результаты констатирующей части исследования позволили определить и реализовать в обучающем эксперименте программу ранней комплексной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом, осуществить дифференцированный, индивидуально-направленный подход в компенсации имеющихся нарушений, их образовательной и социальной адаптации. Обучающий эксперимент проводился в течение 2-х лет, в нем участвовали 90 детей 1-3 лет с ДЦП.

Основными принципами, определяющими систему и последовательность коррекционно-развивающей работы с детьми с двигательными нарушениями, являются следующие:

· Комплексный характер коррекционной работы предусматривает постоянный учет взаимовлияния двигательных, речевых и психических нарушений в динамике продолжающегося развития ребенка. Вследствие этого необходима совместная параллельная стимуляция развития всех моторных, познавательных, доречевых и речевых функций, а также коррекция их нарушений.

· Раннее начало онтогенетически последовательного поэтапного целенаправленного коррекционно-развивающего воздействия, опирающегося на сохранные функции. Коррекционная работа строится не с учетом возраста, а с учетом актуального уровня развития ребенка.

· Коррекционно-педагогическая работа основана на тесном единстве с лечебными мероприятиями (медикаментозные средства, массаж, ЛФК, физиотерапия, ортопедическая помощь).

· Коррекционная работа организуется в рамках ведущей деятельности.

· Развитие скоординированной системы межанализаторных связей с опорой на все анализаторы (зрительный, тактильный, кинестетический, слуховой).

· Длительное динамическое наблюдение за психофизическим развитием ребенка.

· Тесное междисциплинарное взаимодействие всех специалистов с родителями и окружением ребенка.

· Гибкое сочетание различных видов и форм коррекционной работы (сочетание дифференцированных индивидуальных программ развития с подгрупповой работой).

· Ежедневный учет психофизического состояния ребёнка при определении режима нагрузок (объема и характера проводимых с ним занятий).

Эмпирические результаты констатирующего эксперимента позволили определить основные направления коррекционно-развивающей работы с детьми, каждое из которых имело свои задачи, содержание и методы.

I. Социальное развитие детей: развитие различных форм общения и взаимодействия ребенка со взрослым (стимуляция стремления продлить эмоциональный, жестово-мимический контакт, включение ребенка в практическое сотрудничество); формирование навыков самообслуживания.

II. Развитие познавательной деятельности: формирование познавательной активности, мотивации к деятельности, интереса к окружающему миру; стимуляция сенсорной активности (зрительного, слухового, тактильно-кинестетического восприятия); формирование предметной деятельности, способности произвольно включаться в деятельность; развитие знаний об окружающем и понимания обращенной речи; формирование наглядно-действенного мышления; формирование предпосылок к продуктивным видам деятельности.

III. Стимуляция речевого развития (голосовых реакций, звуковой и собственной речевой активности). В ходе логопедической работы учитывались этапы доречевого (недифференцированные голосовые реакции, гуление, лепет) и речевого развития (лепетные, общеупотребительные слова и звукоподражания, простые фразы из 2-3 слов, неразвернутая (упрощенная) структурно нарушенная фраза, развернутая фраза с лексико-грамматическими нарушениями и т.д.). Активизировались любые доступные ребенку голосовые, звуковые реакции и речевые высказывания. Методика формирующего эксперимента предусматривала создание педагогических условий, обеспечивающих поэтапное развитие и совершенствование лексической стороны речи, а также усвоение грамматических категорий. Для общения с окружающими у детей с выраженной задержкой речевого развития формировались любые невербальные и вербальные средства (жестовые, мимические, голосовые, звукопроизносительные).

IV. Стимуляция двигательного развития и коррекция его нарушений: уменьшение степени проявления двигательных дефектов артикуляционного аппарата (спастического пареза, гиперкинезов, атаксии); развитие дыхания, голоса, просодики и коррекция их нарушений; развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук и зрительно-моторной координации; стимуляция общей двигательной активности. При коррекции речедвигательных расстройств использовались специфические методы коррекционного воздействия - дифференцированный логопедический массаж (расслабляющий и стимулирующий - в зависимости от характера нарушений тонуса артикуляционных мышц), пассивная гимнастика, искусственная локальная контрастотермия (для уменьшения спастичности и гиперкинезов).

Изложенные принципы и направления работы реализовывались посредством различных методов, дифференцируемых в зависимости от решения определенных задач. Соотношение методов на каждом этапе обучения и воспитания определялось уровнем развития детей и задачами, стоящими перед специальным педагогом (логопедом, дефектологом, воспитателем). Коррекционно-развивающее воздействие осуществлялось на основе использования разнообразных практических, наглядных и словесных методов.

Практические методы и приемы обучения (разные способы организации детской деятельности): постановка практических и познавательных задач; целенаправленные действия с дидактическими игрушками; многократное повторение практических и умственных действий; наглядно-действенный показ (способа действия, образца выполнения); подражательные упражнения; дидактические игры; создание условий для применения полученных знаний, умений и навыков в общении, предметной деятельности, в быту.

Наглядные методы: обследование предметов (зрительное, тактильно-кинестетическое, слуховое, комбинированное); наблюдения за предметами и явлениями окружающего; рассматривание предметных и сюжетных картин, фотографий.