Профессиональные заболевания органов дыхания, вызванные воздействием промышленных аэрозолей

Прогрессирование патологического процесса приводит к формированию осложненных форм бронхита, обозначаемых как пылевой бронхит II стадии. Эта стадия характеризуется стойкостью и выраженностью клинических проявлений.

Бронхит средней степени тяжести может проявляться каким-либо одним клиническим синдромом: астматическим, инфекционно-воспалительным, эмфиземой легких.

Хотя и присоединение всех перечисленных осложнений сближает клинику пылевого и непрофессионального бронхита, в этой стадии сохраняются некоторые особенности клиники, присущие пылевому бронхиту. Длительный постоянный, нередко приступообразный кашель, почти всегда с отделением мокроты (как правило, в небольшом или умеренном количестве). Одышка в процессе привычной трудовой деятельности, иногда затрудненное дыхание, редкие приступы удушья. Воспалительные проявления - минимальные, формирование бронхоэктазов не характерно. Наиболее часто присоединяетсябронхо спастический синдром как рефлекторный ответ на воздействие пылевых частиц.

Нарушение бронхиальной проводимости происходит за счет бронхоспазма (рефлекторное влияние частичек пыли) в сочетании с дистонией бронхов.

На этой фазе правильное назначение лекарственных средств (бронхолитики, муколитики) может вести к улучшению процесса. Фармакологические пробы с бронхолитиками при контрольной пневмотахометрии и пикфлуометрии документируют достоверные признаки бронхоспазма.

Функция внешнего дыхания изменена, значительно уменьшены ОФВ, Мс выд, МВЛ, ОФВ1, ЖЕЛ. Легочная недостаточность 1- 2 степени.

Рентгенологически - не выраженные изменения легочного рисунка главным образом в нижних отделах легких.

При дальнейшем прогрессировании процесса возникает эмфизема легких. Она становится истинной (повышенная воздушность ригидного типа), предопределяющей нарушение рестриктивных изменений - нарушается диффузия газов, ведущая к развитию синдрома гипоксии. У большинства больных с осложненным пылевым бронхитом наблюдается развитие диффузной обструктивной эмфиземы легких. Главной жалобой больных становится нарастающая одышка.

К больным пылевым бронхитом III стадии относят лиц с осложненной диффузной эмфиземой легких, вторичной бронхиальной астмой, сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации. Функция внешнего дыхания значительно изменена. Легочная недостаточность 2-3 степени. Рентгенологически - формирование выраженного перибронхиального пневмосклероза с развитием бронхоэктазов. Выраженная эмфизема легких.

Бронхоскопия

Бронхоскопическое исследование с гистологическим изучением биопсийного материала показывает отсутствие гнойных форм поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов при неосложненном пылевом бронхите.

1) двухсторонний частичный эндобронхит, при котором изменения локализуются в трахее и крупных бронхах, граница воспаления находится на уровне сегментарных бронхов;

2) двухсторонний частично диффузный эндобронхит с локализацией изменений в трахее и верхних отделах бронхиаль ного дерева и распространением на все видимые подразделения верхнедолевых бронхов;

3) двухсторонний диффузный эндобронхит с локализацией изменений в трахее и во всех видимых отделах бронхиального дерева.

Две первые формы эндобронхита встречаются у лиц, под- вер-гавшихся воздействию промышленных аэрозолей менее 15 лет.

При более значительных сроках пылевого воздействия выявляется диффузный двусторонний эндобронхит, сочетающийся с трахеитом и трахеобронхиальной дискинезией разной степени выраженности. Может быть дистонический синдром (западение стенки бронхов) - белесоватая стенка «татуировки». Особое значение при БФС имеет выявление признаков, характеризующих нарушения моторики бронхиального дерева (изменение дыхательной подвижности различных отделов, наличие дистонии мембранозной стенки трахеи и главных бронхов, дискинезии сегментарных бронхов, изменение архитектоники в виде деформации, увеличения складчатости слизистой оболочки).

20. Токсико-пылевой профессиональный бронхит

Токсико-пылевые бронхиты развиваются при длительном воздействии веществ раздражающего действия: токсичными аэрозолями, конденсатами, содержащими высокорастворимые 65 соединения металлов (Со, Cr, Ni и т.д.), полимеры и т.д. В кли-нической картине ТПБ преобладает эмфизематозный синдром, нередко отмечается сочетание его с астматическим синдромом.

Степень выраженности клинических проявлений ТПБ больше, чем при пылевых бронхитах, что приводит к раннему нарушению и присоединению признаков легочно-сердечной недостаточности.

По данным бронхоскопии суб и атрофия слизистой начинается первоначально с мелких бронхов и имеет восходящий характер. Это отличает токсико-пылевой бронхит от пылевого бронхита, при котором субатрофия слизистой развивается от крупных к мелким бронхам, т.е. является нисходящей. Дистальный характер токсико-пылевого бронхита определяется тем, что мелкодисперсная пыль аэрозоля кон- ден-сации проникает глубоко в легкие до бронхиол и альвеол. При токсико-пылевом бронхите отмечается большая частота деформирующих изменений бронхов, обусловленных токсическим действием пыли. По своему течению ТПБ является первично-хроническим заболеванием, развивающимся постепенно, имеет фазность и стадийность течения.

ТПБ I степени. Больные предъявляют жалобы на одышку при физической нагрузке, непостоянный кашель, сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты. При воздействии металла-аллергена, перемене температуры воздуха, повышенной загазованности кашель приобретает приступообразный характер, у отдельных больных - до приступов удушья. В выходные дни, дни отдыха кашель и удушье обычно прекращаются.

Объективно аускультативно: ослабление везикулярного дыхания, непостоянные единичные сухие хрипы. Коробочный оттенок перкуторного звука в нижнебоковых отделах грудной клетки (раннее присоединение эмфиземы). Рентгенологически имеют место распространенное усиление бронхососудистого рисунка, деформация легочного рисунка.

Токсико-пылевой бронхит I степени протекает без выраженного клинического синдромокомплекса, легко, несмотря на наличие у отдельных больных в этой стадии значительных изменений в бронхах, о чем свидетельствуют не только суб- и атрофия слизистой, но и нарушение тонуса бронхов и деформация бронхиального дерева. Обострение заболевания бывает 1-2 раза в год на фоне ОРВИ, гриппа.

При II степени токсико-пылевого бронхита при преобладании астматического синдрома больные предъявляют жалобы на приступообразный кашель с выделением вязкой, стекловидной мокроты, частые приступы удушья.

Аускультативно - большое количество сухих свистящих хрипов. В периферической крови и мокроте определяется эозинофилия. Кожными пробами и иммунологическими тестами нередко выявляется сенсибилизация к металлам. Клинико-рентгенологические данные свидетельствуют о наличии эмфиземы легких. При бронхоскопии, наряду с субатрофическими процессами, встречаются участки гипертрофии слизистой.

В рентгенологической картине преобладает диффузная эмфизема легких: пневматизация легочной ткани повышена, диафрагма опущена. При эмфизематозном синдроме ФВД страдает рано, развивается смешанный тип нарушения с преобладанием либо обструктивных, либо рестриктивных нарушений.

Наблюдается увеличение ОЕЛ, ОО/ОЕЛ ФОЕ/ОЕЛ, уменьшение ЖЕЛ, МВЛ. При преобладании рестриктивных нарушений значительно снижаются общая емкость легких и жизненная емкость легких по отношению к должным величинам. Наряду с изменением легочных объемов снижены все скоростные показатели, что свидетельствует о смешанном типе вентиляционных нарушений. Эмфизематозный синдром возникает обычно поздно, при стаже работы 20 лет и более, 67на фоне хронического воспалительного процесса.

III степень токсико-пылевого бронхита в современных условиях встречается редко. Имеет место сочетание 3 синдромов: астматического, воспалительного и эмфизематозного. Возможно развитие вторичной бронхиальной астмы, бронхоэктазов.

21. Диагностика пылевого бронхита

Полиэтиологичность бронхита нередко вызывает затруднения при решении профессионального характера заболевания. Только субъективная симптоматика или однократное обследование, безусловно, не являются основанием для постановки диагноза профессионального бронхита, как и бронхита вообще. При решении вопроса о профессиональной этиологии хронического бронхита необходимо руководствоваться следующими положениями:

1. Длительность работы в условиях повышенной запыленности, не менее 15-20 лет; для токсико-пылевого бронхита возможно развитие заболевания в более ранние сроки.

2. Статистически значимые доказательства повышенной распространенности хронического бронхита у рабочих соответствующих производств.

3. Клинические особенности профессионального бронхита - первично-хроническое течение, малая выраженность воспалительных изменений, частое и раннее присоединение астматического синдрома, диффузной обструктивной эмфиземы.

В пользу профессиональной этиологии хронического бронхита свидетельствует отсутствие указаний на предшествующие острые и перенесенные заболевания органов дыхания (ОРЗ, пневмония, туберкулез легких и т.д.). Необходимо предоставление следующих документов: сведения о профмаршруте (копия трудовой книжки), санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, подробная выписка из амбулаторнойкарты со сведениями о перенесенных заболеваниях, данные предварительного и периодических медицинских осмотров.

Кроме пылевого фактора следует учитывать и определенную роль воздействия токсичных и аллергизирующих веществ, неблагоприятных метеорологических условий.

Учитывая особенности течения профессионального бронхита, диагноз в начальной стадии не может быть поставлен лишь при однократном обследовании. Для окончательного установления диагноза пылевого бронхита необходимо повторное комплексное обследование больного с использованием современных методов исследования.

В диагностике профессионального бронхита ведущее значение имеют:

1. клинико-рентгенологическая картина;

2. данные исследования объемных и скоростных параметров функции внешнего дыхания;

3. оценка морфологического состояния слизистой верхних дыхательных путей (наличие суб- и атрофических изменений системного характера);

4. показатели клеточного и гуморального иммунитета - субпопуляции лимфоцитов периферической крови, уровни активности комплемента, его компонентов и лизоцима, концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови и в бронхиальном лаваже.

Исследования В.В. Косарева с соавт. (2000) показали, что изменения гуморального иммунитета у рабочих, контактирующих с высокими концентрациями промышленных аэрозолей, опережают развитие рентгенологических проявлений профессионального заболевания легких. Поэтому определение показателей гуморального иммунитета в комплексе с другими диагностическими методами позволяет заподозрить развитие пылевого заболевания легких и выделять группы риска среди рабочих, контактирующих с высокими концентрациями пыли. Было установлено, что у пациентов с пылевыми 69

заболеваниями легких до развития рентгенологических изменений отмечались повышение концентрации фибронектина и снижение уровня муцинового антигена 3EG5 в сыворотке.

Применение тестов для определения уровней простагландинов Е2, F2a, тромбоксана и простациклина повышает возможности диагностики пылевых заболеваний легких. Использование сывороточных маркеров (эозинофильный катионный протеин, муциновый антиген) в комплексной диагностике пылевого воздействия на организм позволяет уточнять активность воспалительного процесса в нижних отделах респираторного тракта.

Изменения иммунного гомеостаза при пылевой патологии легких являются определяющими для развития инфекционных осложнений.

Варианты формулировки диагнозов пылевого бронхита:

1. Пылевой бронхит I стадии. Дыхательная недостаточность 0--1 степени.

2. Пылевой бронхит II стадии. Умеренно выраженная эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II степени.

3. Пылевой бронхит II стадии. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II степени. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации.

4. Токсико-пылевой бронхит II стадии с частыми обострениями. Бронхоэктазы в нижних отделах правого легкого. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II степени.

В каждом конкретном случае при формулировке диагноза учитываются сопутствующие заболевания, осложнения.

Лечение

Лечение больных пылевым бронхитом определяется степенью выраженностью процесса. В начальной стадии болезни необходимо проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение состояния слизистых оболочек дыхательных путей, нормализацию дыхательной функции, а также на улучшение общей реактивности 70 организма. Лечение можно проводить амбулаторно, в санаториях-профилакториях, санаториях общего или специального профиля. Для улучшения состояния слизистых оболочек, эва- куаторной и секреторной функции бронхов наиболее целесообразен курс лечебных ингаляций с использованием щелочных или соляно-щелочных растворов, ингаляции назначают 1-2 раза в день, курс - 10-15 дней. Обязательно проводить их весной и осенью. Центральным звеном лечения является активная санация воспалительных очагов в верхних дыхательных путях, которые являются причиной нисходящей инфекции.

Применяемые лечебные комплексы направлены на выполнение следующих основных задач:

1) улучшение бронхиальной проводимости (используют секретолитические, отхаркивающие и бронхолитические препараты в сочетании с другими сенсибилизирующими средствами);

2) подавление воспалительного процесса;

3) коррекция газовых нарушений;

4) улучшение общей реактивности организма.

Одной из главных задач при лечении выраженных форм бронхитов являются мероприятия, направленные на снятие бронхиальной обструкции. В целях разжижения мокроты и ее лучшего отхаркивания используют различные комбинации отхаркивающих и секретолитических препаратов, которые можно применять внутрь и в ингаляциях. Для улучшения бронхиального дренажа у больных с астматическим компонентом целесообразно применение бронхолитических средств.

К бронхолитическим препаратам относятся вещества группы холинолитиков (атропин, платифиллин), производные пуринов (эуфиллин, теофиллин), которые можно назначать внутрь, в свечах и внутривенно, спазмолитики. В связи со сложностью механизма бронхоспастических реакций добиться лучшего эффекта можно при комбинации препаратов с различным эффектом действия. В случаях наиболее тяжелых упорных 71 бронхоспастических реакций целесообразно включение в лечебный комплекс антигистаминных препаратов и стероидных гормонов.

Инфекционно-воспалительный синдром, обусловливающий прогрессирование пылевого бронхита, определяет необходимость антибактериального лечения. Учитывая то, что при обострении заболевания главную роль играют ассоциации микробов (чаще это сочетание палочки инфлюэнцы и пневмококка), наиболее эффективно назначение антибиотиков широкого спектра действия.

К медикаментозному лечению можно добавить процедуры, которые помогают воздействию на воспалительный процесс (УВЧ, индуктометрия), бронхоспазм (ультразвук, электрофорез на грудную клетку с хлоридом кальция, аэроионизация), рефлексотерапия. Все виды проводимого лечения необходимо сочетать с использованием укрепляющих средств, витаминотерапией, соблюдением режима труда и отдыха, рациональным питанием.

Для повышения реактивности организма рекомендуют адап- тогены (настойка элеутерококка, настойка китайского лимонника), витаминотерапии. С этой целью целесообразно проводить ультрафиолетовые облучения по 15-20 сеансов 2 раза в год.

Для улучшения дыхательной функции показаны комплексы лечебной дыхательной функции, что способствует нормализации ритма и глубины дыхании. Особого внимания заслуживают водные процедуры, (циркулярный душ, душ Шарко), одновременно обеспечивающий массаж мышц грудной клетки.

22. Профилактические мероприятия при профессиональных бронхитах

В целях профилактики развития профессиональных бронхитов и инвалидизации больных реабилитационные мероприятия необходимо проводить уже у рабочих «групп риска». В «группы риска» включаются рабочие с большим стажем работы, особенно предпенсионного возраста, у которых участились воспаления верхних дыхательных путей. Большое значение для предупреждения развития профессионального бронхита и других хронических неспецифических заболеваний легких имеет тщательное проведение предварительных медицинских осмотров, всех поступающих на работу, связанную с воздействием промышленной пыли. При поступлении на работу, в период ремиссии больные хроническим бронхитом могут не предъявлять жалоб, не указывать на периодические обострения заболевания. Для более правильной оценки состояния здоровья поступающего на работу необходимы сведения из амбулаторной карты. Противопоказанием к приему являются также хронические субатрофические изменения верхних дыхательных путей, искривление носовой перегородки с нарушением функции внешнего дыхания, хронический бронхит, бронхиальная астма.

При решении вопроса о возможности работы в пылевых профессиях большое значение имеют данные лабораторных и функциональных методов исследования, а также рентгенографии легких.

При предварительном медицинском осмотре необходимо обратить внимание на лиц с выраженным кифосколиозом, локальным пневмосклерозом (после перенесенной затяжной пневмонии, абсцесса легких и др.). Они могут составить группу риска в плане раннего развития профессионального заболевания. Большое внимание при проведении периодических медицинских осмотров должно уделяться больным с заболеваниями верхних дыхательных путей, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, рабочим с большим пылевым стажем (10 лет и более). Именно эти группы работников имеют наибольшее количество больничных листов и дней нетрудоспособности. Среди лиц данной группы чаще выявляются больные профессиональным бронхитом.

23. Экспертиза трудоспособности при профессиональном бронхите

Вопросы экспертизы трудоспособности при профессиональном бронхите решаются с учетом степени выраженности заболевания, его течения, а также наличия осложнений. Лица с легкими формами хронического пылевого бронхита, как правило, остаются трудоспособными, но нуждаются в рациональном трудоустройстве вне воздействия раздражающих веществ и пыли. Такие больные нуждаются в диспансерном наблюдении и лечении в стационаре или профилактории.

При более выраженных формах профессионального бронхита, протекающих с частыми обострениями заболевания и сопровождающихся нарушениями функции дыхания, больные становятся ограниченно трудоспособными. В этих случаях следует исключить не только контакт с токсическими веществами и пылью, но и влияние неблагоприятных факторов и незначительные физические нагрузки. Своевременное изменение профессии может сохранить трудоспособность рабочего на многие годы. В случае потери или снижении квалификации больные направляются на МСЭ для определения групп.Тесты

1. Наиболее типичным для асбестоза рентгенологическим типом является:

а)узелковый

б)интерстициальный

в)и тот, и другой

2. К виду цемента, обладающего большей степенью фиброгенного действия, относится:

а)силикатный

б)огнеупорный

в)и тот, и другой

3. Сроком более вероятной регрессии процесса при пневмокониозе сварщика является:

а)1-2 года

б)5-6 лет

в)более 10 лет

4. Наиболее характерным клиническим синдромом для тяжелого бериллиоза является:

а)бронхит

б)бронхо-бронхиолит

в)эмфизема легких

г)все перечисленное

5. Наиболее частым осложнением при узелковых формах антракосиликоза является:

а)туберкулез

б)бронхит

в)и то, и другое

г)ни то, ни другое

6. Наиболее информативными методами диагностики пылевого бронхита являются:

1) анализ мокроты; 2) бронхоскопия; 3) кожные пробы; 4) исследования функции внешнего дыхания; 5) рентгенография легких

а)1 и 2

б)2 и 3

в)2 и 4

г)4 и 5

д)1 и 5

7. К профессиональным факторам, кроме запыленности, способствующим развитию бронхитов в условиях производства и его прогрессированию, относятся все перечисленные, кроме:

а)раздражающих токсических веществ

б)перепадов температуры

в)воздействия лучистого тепла

г)значительных физических нагрузок

8. Для силикотуберкулеза

а)характерна бациллярность

б)бациллярность не характерна

в)бациллярность встречается крайне редко

9. К видам пыли, опасным для развития биссиноза, относятся:

а)хлопковая

б)бумажная

в)асбестовая

г)льняная

д)а) и г)

10. Правильная формулировка экспертного заключения для электросварщика, у которого диагностирован пневмокониоз 1 стадии, должна быть:

а)трудоспособен в своей профессии при динамическом врачебном наблюдении

б)трудоспособен в своей профессии вне замкнутых пространств

в)нуждается в переквалификации

11. К известным формам профессиональных заболеваний у работающих в контакте с хлопковой пылью относятся: 1) пневмокониоз; 2) пылевой бронхит; 3) бронхиальная астма; 4) рак легких; 5) биссиноз

а)1,2 и 3

б)2,3 и 4

в)3,4 и 5

г)1,3 и 5

д)2,3 и 5

12. К возможному характеру действия бериллия на организм относятся: 1) аллергическое; 2) канцерогенное; 3) гемолитическое; 4) раздражающее

а)1,2

б)2,3 и 4

в)1,3 и 4

13. К диагностическим признакам силикоза относятся:

а)изменения в периферической крови

б)наличие «пылевых клеток» в мокроте

в)рентгенологические данные

г)данные спирографии

д)наличие кашля

14. Для контроля воздуха рабочей зоны за содержанием аэрозоля преимущественно фиброгенного действия необходимо определение его концентрации

а)среднесменной

б)максимально разовой

в)среднесуточной

15. Все средства защиты органов дыхания подразделяются на две группы:

а)фильтрующие и изолирующие

б)шланговые и кислородные

в)изолирующие противогазы

16. Наиболее характерным течением фиброзного процесса при силикатозах является:

а)медленно прогрессирующее

б)быстро прогрессирующее

в)регрессирующее

17. Наиболее частым осложнением при интерстициальныхформах пневмокониозов является:

а)туберкулез

б)бронхит

18. К мероприятиям, направленным на профилактику профессиональных заболеваний, относятся:

а)инженерно-технические

б)санитарно-гигиенические

в)медико-биологические

г)организационные

д)все перечисленные

19. К металлокониозу, при котором отсутствует зависимость дозы воздействующего вещества и эффекта действия, относится:

а)сидероз

б)алюминоз

в)бериллиоз

20. Причиной возможной примеси хрома и никеля в сварочном аэрозоле является:

а)состав электродов

б)вид свариваемого металла

в)и то, и другое

г)ни то, ни другое

24. Ситуационные задачи

ЗАДАЧА №1.

Больной Н., 43 года, направлен в противотуберкулезный диспансер для консультации. В прошлом 13 лет работал обрубщиком; 2 года назад был диагностирован силикоз, узелковая форма 2р. При очередном обследовании в медсанчасти обнаружено усиление одышки, учащение кашля, появление болей в подлопаточных областях при дыхании.

Объективно: астеническая конституция. Питание не снижено. Температура в норме. Грудная клетка цилиндрической формы. Перкуторный звук над нижними отделами легких 78

с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких ограничена. Дыхание ослабленное, жестковатое, прослушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 86 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Анализ крови: гемоглобин 144 г/л, эритроциты 4,4 1012 /л, цв. показатель 0,98, лейкоциты 6,2 109/л, лимфоциты 23 %, моноциты 14 %, эозинофилы 2 %, базофилы 1 %, П/я 1 %, с/я 59 %.

На рентгенограмме отмечаются диффузное усиление и деформация легочного рисунка, на фоне которого имеются множественные узелковые тени размером 2--4 мм в диаметре. Уплотнение междолевой плевры справа. Корни обрубленной формы с обызвествленными по типу яичной скорлупы лимфатическими узлами.

Задание:

1 .Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Укажите, какие дополнительные методы исследования следует провести для подтверждения диагноза.

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. Назначьте лечение данному больному.

4. Какой прогноз заболевания в данном случае?

5. Проведите врачебно-трудовую экспертизу и дайте рекомендации.

ЗАДАЧА № 2.

Больной С., 42 года, в течение 16 лет работает формовщиком литейного производства. В последние 2 года стал ощущать колющие боли в области лопаток, периодически беспокоит кашель, при больших физических нагрузках появляется одышка. Объективно: при внешнем осмотре объективных изменений не отмечается. В нижнебоковых отделах грудной клетки перкуторный звук с коробочным оттенком, подвижность 79 нижних краев легких не изменена. В легких прослушиваются сухие хрипы в большом количестве. Анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ составляет 78 % от ДЖЕЛ, проба Тиффно 61 %. Тоны сердца приглушены. Пульс 86 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. На рентгенограмме отмечаются усиление и деформация легочного рисунка, преимущественно в средних и нижних отделах легких, видны немногочисленные узелковые тени размером 2-3 мм, округлой формы. Корни легких несколько расширены и уплотнены. Прозрачность базальных отделов легких повышена.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Укажите наиболее вероятные осложнения.

3. Назначьте лечение.

4. Проведите врачебно-трудовую экспертизу и дайте рекомендации.

ЗАДАЧА № 3.

Больной Ч., 33 года, работает на предприятии по изготовлению термоизоляционных материалов, содержащих асбест, при этом в цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства индивидуальной защиты использовал не всегда. Через 5 лет после начала работы стали беспокоить одышка при небольших физических напряжениях, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, сопровождающийся болями в грудной клетке. Кроме того, появились резкая слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела.

Объективно: пониженного питания, цианоз лица и губ, грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими коробочный, прослушивается большое количество сухих и влажных хрипов, а также шум трения плевры, подвижность 80 нижних краев легких ограничена.Тоны сердца ясные. Пульс 76 уд. в мин., ритмичен. АД 130/70 мм. рт. ст. Органы брюшной полости без патологии. На рентгенограмме легких сосудисто-бронхиальный рисунок резко усилен и деформирован; прозрачность легочных полей диффузно повышена; имеются плевродиафрагмальные спайки, междолевая плевра справа утолщена; корни легких уплотнены и расширены.

Показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ 62 % от должной, проба Тиффно 64 %. Мокрота слизисто-гнойная с прожилками крови. При динамическом наблюдении спустя 10 лет у больного обнаружен ателектаз средней доли легкого.

Задание:

1. Установите и обоснуйте диагноз.

2. Укажите основной метод диагностики данного заболевания.

3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Укажите наиболее вероятное осложнение у данного больного в отдалённые сроки.

7. Проведите врачебно-трудовую экспертизу и дайте рекомендации.

ЗАДАЧА № 4.

Больной К., 40 лет, обратился в медико-санитарную часть станкостроительного завода. Работает токарем-фрезерощиком, в течение 11 лет занимается изготовлением неискрящихся резцов из медно-бериллиевых сплавов. Концентрации бериллия в воздухе рабочей зоне, по данным заводской лаборатории, превышало ПДК в 3 раза. При этом средства защиты органов дыхания от пыли использовались нерегулярно. Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, одышку при ходьбе и приступообразный сухой кашель, которые беспокоят его около года, интенсивно нарастая после острых рес-пираторных заболеваний. Больной не курит. При осмотре 81отмечается цианоз, похудание. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ОАК - НВ- 120 г/л, L - 6,5 10⁹ /л, ОАМ - протеинурия.

Задание:

1. Установите предварительный диагноз и составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза.

2. Проведите дифференциальную диагностику с туберкулезом, саркоидозом, карциноматозом.

3. Какие методы обследования необходимо провести.

4. Проведите необходимое лечение.

5. Провести ВТЭ.

ЗАДАЧА №5.

Больной С., 42 года, в течение 16 лет работает формовщиком литейного производства. В последние 2 года стал ощущать колющие боли в области лопаток, периодически беспокоит кашель, при больших физических нагрузках появляется одышка. При внешнем осмотре объективных изменений не отмечается. В нижнебоковых отделах грудной клетки перкуторный звук с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких не изменена. В легких прослушиваются сухие хрипы в большом количестве. Анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ составляет 78 % от ДЖЕЛ, проба Тиффно 61 %. Изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и пищеварительного трата не имеется.

На рентгенограмме отмечаются усиление и деформация легочного рисунка, преимущественно в средних и нижних отделах легких, видны немногочисленные узелковые тени размером 2-3 мм, округлой формы. Корни легких несколько расширены и уплотнены. Прозрачность базальных отделов легких повышена.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Назначьте адекватное лечение на современном уровне.

4. Какие дополнительные методы обследования и исследования необходимо провести.

5. Проведите ВТЭ.

ЗАДАЧА № 6.

Больной Ч., 33 года, работает на предприятии по изготовлению термоизоляционных материалов, содержащих асбест, при этом в цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства индивидуальной защиты использовал не всегда.

Через 5 лет после начала работы стали беспокоить одышка при небольших физических напряжениях, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, сопровождающийся болями в грудной клетке. Кроме того, появились резкая слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела.

Объективно: цианоз лица и губ, грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими коробочный, прослушивается большое количество сухих и влажных хрипов, а также шум трения плевры, подвижность нижних краев легких ограничена.

На рентгенограмме легких сосудисто-бронхиальный рисунок резко усилен и деформирован; прозрачность легочных полей диффузно повышена; имеются плевродиафрагмальные спайки, междолевая плевра справа утолщена; корни легких уплотнены и расширены.

Показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ 62 % от должной, проба Тиффно 64 %. Мокрота слизисто-гнойная с прожилками крови.

При динамическом наблюдении спустя 10 лет у больного 83обнаружен ателектаз средней доли легкого.

Задание:

1. Установите и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Назначьте эффективное этиологическое, патогенетическое и посиндромное лечение.

5. Проведите ВТЭ.

ЗАДАЧА № 7.

Больной Щ., 38 лет, имеет «пылевой» стаж работы обрубщиком 16 лет. Концентрация пыли на его рабочем месте превышает ПДК в 8-10 раз. Во время периодического медицинского осмотра предъявлял жалобы на кашель, преимущественно сухой, изредка с небольшим количеством слизистой мокроты, который стал его беспокоить около 2-3 лет назад. За медицинской помощью не обращался. Респираторных заболеваний ранее не было. Не курит.

Объективно: перкуторный звук в нижних отделах с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких не изменена, дыхание жесткое, прослушиваются непостоянные рас- сеян-ные сухие хрипы. Флюорограммы легких без отклоне- нийот нормы. Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ составляет 90 % от ДЖЕЛ, проба Тиффно 81 %. В бронхиальном секрете: IgA 0.2 г/л; низкий уровень интерферона, лизоцима.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Напишите развернутый план обследования.

3. Назначьте комплексное лечение согласно Федеральной программе Всероссийского общества пульмонологов.

4. Перечислите препараты базисной терапии.

5. Дайте рекомендации относительно дальнейшей трудоспособности пациента.

26. Ответы

1.6	5. а	9. д	13. в	17. а
2.6	6. в	10. б	14. а	18.6
3. в	7. в	11. д	15. а	19. б
4. г	8. в	12. а	16. в	20. в

Задача № 1.

Диагноз: силикоз, узелковая форма. Хронический пылевой бронхит. Эмфизема легких. По сравнению с предыдущим обследованием имеется прогрессирование пневмокониотичес- кого прогцесса. Следует провести дифференциальную диагностику с силикотуберкулезом (необходимы туберкулиновые пробы). Для решения вопроса о трудоспособности провести исследование функции внешнего дыхания.

Задача № 2.

Диагноз: силикоз, узелковая форма. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу I степени. Лечение: щелочные ингаляции, дыхательная гимнастика. При обострении хронического бронхита - общепринятое лечение.

Трудоспособность больного ограничена. Противопоказана ра-бота в контакте с пылью, веществами раздражающего дейст вия, большими физическими напряжениями и в неблаго-приятных метеорологических условиях.

Задача № 3.

Диагноз: асбестоз II стадии (хронический бронхит, пневмосклероз, сухой плеврит, эмфизема легких, дыхательная недостаточность II степени по смешанному типу). Учитывая наличие в клинической картине заболевания кровохарканья и ателектаза средней доли легкого, для исключения бронхоэктазов и развития бронхогенног^. рака легкого следует провести дополнительные исследования: томографию легких и бронхоскопию. Больной нетрудоспособен.

Задача № 4.

Предварительный диагноз: бериллиоз. При дифференциальной диагностике саркоидоз отличается более легким течением, отсутствием признаков альвеолярно-капиллярного блока, в отличие от бериллиоза для него характерны поражения глаз (ирит, иридоциклит), околоушной железы и миндалин, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов, костные изменения в виде кистозных образований. Для подтверждения его необходимы следующие исследования: рентгенография легких, исследование функции внешнего дыхания, клинический анализ крови, проба Куртиса (в условиях стационара), консультация окулиста и дерматолога.

Задача № 5.

Диагноз: силикоз, узелковая форма. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу I степени. Лечение: щелочные ингаляции, дыхательная гимнастика. При обострении хронического бронхита - общепринятое лечение. Трудоспособность больного ограничена. Противопоказана работа в контакте с пылью, веществами раздражающего действия, большим физическим напряжением и в неблагоприятных метеорологических условиях.

Задача № 6.

Диагноз: асбестоз II стадии (хронический бронхит, пневмосклероз, сухой плеврит, эмфизема легких, дыхательная недостаточность II степени по смешанному типу). Учитывая наличие в клинической картине заболевания кровохарканья и ателектаза средней доли легкого, для исключения бронхоэктазов и развития бронхогенного рака легкого следует 86

провести дополнительные исследования: томографию легких и бронхоскопию. Больной нетрудоспособен.

Задача № 7.

Предварительный диагноз: Хронический пылевой бронхит I стадии в фазе ремиссии. Дыхательная недостаточность 0 степени. Для уточнения диагноза необходимы динамическое наблюдение, рентгенография грудной клетки, повторное исследование функции внешнего дыхания, анализ мокроты, консультация отоларинголога.



ЛИТЕРАТУРА

1. Максимов Г.Г. Количественная профилактическая токсикология: учебное пособие / Г. Г. Максимов. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2009.- 156 с.

2. Морозов С.В., Кубузова Л.И. Марганец в питьевой воде (аналитический обзор). - Новосибирск, 1991.

3. Мельникова М.М. Интоксикация марганцем// Медицина труда и промышленная экология. - №6. - 1995. - С. 21-24.

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний».

5. Приказ Министерства здравоохранения и социального раз-вития РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 декабря 2014 г. № 801 о внесении изменений в приложение 1,2 к приказу № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

7. Профессиональная патология: национальное руководство / под ред. Н. Ф. Измерова. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011. - 784 с.

Размещено на Allbest.ru