Размещено на http://www.allbest.ru/

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

(ДИПЛОМНАЯ РАБОТА)

Тема: ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Выполнила обучающаяся группы МСД-412

Козловская Мария Сергеевна

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Руководитель: Преподаватель Зискинд Г.А.



Оглавление

Список сокращений и условных обозначений

Введение

1. Мочекаменная болезнь

1.1 Классификация

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Диагностика

1.4 Лечение

1.5 Профилактика

2. Деятельность медицинской сестры при лечении и профилактике мочекаменной болезни

2.1 Неотложная помощь при почечной колике

2.2 Деятельность постовой медсестры

2.3 Деятельность медсестры перевязочного кабинета

2.4 Деятельность медсестры процедурного кабинета

2.5 Анализ анкетирования с целью получения статистических данных по мочекаменной болезни

Заключение

Список используемой литературы

Приложение



Список сокращений и условных обозначений

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия

КТ - компьютерная томография

КУЛТ - контактная уретеролитотрипсия

МКБ - мочекаменная болезнь

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ПЕРК - чрескожная перкутанная нефролитотрипсия

РИРХ - лазерная уретеролитотрипсия и пиелолитотрипсия

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

УРС - уретерореноскопия



Введение

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - это заболевание, связанное с образованием конкрементов в мочевыводящей системе, вследствие нарушения обмена веществ. Частота встречаемости уролитиаза зависит от региона, качества воды (содержание в ней различных солей и минералов), а также от пищевых предпочтений пациента.

По данным профессоров Борисова В.В. и Н.К. Дзеранова в 80% случаях происходит рецидив мочекаменной болезни. Основа лечения состоит в необходимости соблюдения достаточно строгой диеты, которая снижает качество жизни пациентов.

Актуальность. По данным Министерства Здравоохранения Российской Федерации заболевания мочеполовой системы занимают 4 место (около 10-12% от общей заболеваемости населения), среди всех системных болезней. Уролитиазом страдают от 20% до 40% всех урологических больных. Повторное заболевание уролитиазом отмечается в половине случаев и чаще всего через 5-10 лет после впервые выявленного эпизода мочекаменной болезни. Чаще всего уролитиаз поражает мужчин, частота заболевания в соотношение мужчин к женщинам - 1,75:1. Также по данным Минздрава чаще всего конкременты образуются у еще трудоспособной части населения в возрасте 40-50 лет [11].

Согласно данным научно-практического журнала «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики», выпуска 2022 года общая заболеваемость мочекаменной болезнью в России составила 685,90 на 100 тыс. взрослого населения [9].

Наибольшая общая заболеваемость уролитиазом наблюдается в Алтайском крае (1582,10 на 100 тыс. человек), а наименьшая в Республике Тыва (226,40 на 100 тыс. человек). В 2021 году первичная заболеваемость составила 160,40 на 100 тысяч населения.

По данным журнала «Экспериментальная и клиническая урология», 2022 года в период с 2005 по 2019 год прирост заболеваемости уролитиаза составил 35,45% [7]. (Рис. 1)

Рисунок 1 Статистические данные заболеваемости мочекаменной болезнью в России с 2017 по 2019 год

Цель исследования - изучить деятельность медицинской сестры при лечении мочекаменной болезни, а также определить значимость профилактической работы с пациентами.

Задачи:

1. Изучить современный теоретический материал по особенностям классификации, этиологии и патогенеза, анамнеза заболевания, диагностики и лечения мочекаменной болезни по данным научно-медицинской литературы.

2. Исследовать деятельность медицинской сестры отделения урологии при лечении и профилактике мочекаменной болезни.

3. Провести практическую работу - анкетирование.

4. Проанализировать результаты и составить памятку.

Объект исследования - лечение и профилактика пациентов при мочекаменной болезни. медицинский сестра мочекаменный болезнь

Предмет исследования - деятельность медсестры при лечении и профилактике мочекаменной болезни.

Методы исследования:

- анализ учебной медицинской литературы и интернет-ресурсов;

- метод наблюдения;

- анкетирование;

- синтез.

Гипотеза исследования: Профилактика и полноценное лечение пациента с мочекаменной болезнью возможно только с учетом соблюдения диетотерапии.

Структура ВКР: состоит из списка сокращений и условных обозначений, введения, двух глав, заключения, списка использованных источников и приложений.

Глава 1 теоретическая. В этой главе рассмотрены теоретические аспекты мочекаменной болезни, классификация конкрементов, этиология и провоцирующие факторы возникновения заболевания, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика. Сделаны выводы теоретической части.

Глава 2 практическая. Она посвящена профессиональной деятельности медсестер перевязочного и процедурного кабинетов, а также постовой медсестры по уходу за пациентами и оказанию неотложной помощи при наличии почечной колики.

Исследовательская работа. Проведено анкетирование и составлена памятка о принципах составления рациона в соответствие с химическим составом конкремента.

Работа представлена на 45 страницах, имеет список использованной литературы, включающий 19 наименований, 15 иллюстрации. В качестве приложения представлена анкета и памятка.

Практическая значимость работы: результаты работы и исследования могут быть полезны студентам, населению, пациентам с мочекаменной болезнью и их родственникам.



1. Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь - это хроническое заболевание поражающее мочевыделительную систему. Главным симптомом является образование конкрементов из солевых и органических соединений мочи, вследствие нарушения обмена веществ в организме.

1.1 Классификация

В зависимости от химических видов камнеобразующих веществ:

- кальция оксалат моногидрат;

- кальция оксалат дигидрат;

- мочевая кислота;

- дигидрат мочевой кислоты;

- урат аммония;

- карбонат апатит;

- кальция гидрогенфосфат;

- цистин.

В зависимости от численности конкрементов:

- одиночный камень;

- множественные камни;

- коралловидные камни (рис. 2).



Рисунок 2 Коралловидные камни (оба камня из одной почечной лоханки)

В зависимости от происхождения:

1. Первичный;

2. Рецидивный:

- истинно рецидивный;

- ложнорецидивный;

3. Резидуальные.

В зависимости от наличия инфекционного агента:

1. Инфекционные;

2. Неинфекционные.

В зависимости от локализации в мочевыделительной системе:

1. В почках (нефролитиаз):

- камни чашечки;

- камни лоханки.

2. В мочеточниках (уретеролитиаз):

- камни верхней трети мочеточника;

- камни средней трети мочеточника;

- камни нижней трети мочеточника.

3. Камни мочевого пузыря (цистолитиаз);

4. Уретры (уретролитиаз);

5. Мультифокальный литиаз [10].

1.2 Этиология и патогенез

Развитию МКБ способствует нарушения процессов реабсорбции отделах канальцев нефрона, в следствие этого в почке накапливаются вещества, необходимые для образования конкремента.

Экзогенные факторы:

- климатические условия (например, усиленное потоотделение и вследствие этого обезвоживание увеличивают концентрацию солей в моче и приводит к их кристаллизации);

- физико-химические свойства воды;

- особенности питания (острая и кислая пища повышает кислотность мочи, растительная и молочная - ее ощелачивание);

- условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни);

- вредные условия труда;

- состав питьевой воды (жесткая вода с большим содержанием кальциевых солей способствует образованию камней) [1, 8, 12].

Эндогенные факторы:

- заболевания, связанные с камнеобразованием - гиперпаратиреоз, почечный канальцевый ацидоз, саркоидоз, болезнь Крона, гипертиреоз, подагра, другие заболевания, требующие строгого постельного режима.

- хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);

- лекарственные препараты, связанные с камнеобразованием (препараты кальция, препараты витамина D, аскорбиновая кислота (больше 4 грамм в сутки), сульфаниламиды);

- недостаток витаминов группы А и группы B;

- нарушение барьерных функций печени;

- аномалии строения мочевой системы (канальцевая эктазия, дивертикул/киста чашечки, стриктура мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле, подковообразная почка);

- инфекции мочевыводящих путей, хронические воспалительные процессы в почке, инородные тела, в следствие которых происходит нарушение оттока мочи;

- недостаток каких-либо ферментов в организме [1, 8, 12].

Сформулировано 5 теорий камнеобразования:

1. Матричная теория предполагает, что образованию ядра формирующегося конкремента способствуют инфекции мочевыводящих путей и десквамация эпителия.

2. Коллоидная теория описывает состояние, когда защитные коллоиды переходят из лиофильного состояния в лиофобное, создавая благоприятные условия для патологической кристаллизации.

3. Ионная теория предполагает, что к образованию конкрементов приводит нарушения протеолиза мочи совместно с изменением ее рН.

4. Теория преципитации и кристаллизации рассматривает образование камня в моче с высокой концентрацией солей и интенсивным процессом кристаллизации.

5. Ингибиторная теория объясняет образование камней нарушением баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих метастабильность мочи [1, 12].

1.3. Диагностика

Клиническая картина:

Основные симптомы мочекаменной болезни:

1. Положительный симптом Пастернацкого.

2. Пиурия, анурия, наличие крови в моче (микрогематурия, макрогематурия) после приступа сильной боли, ходьбы или физической нагрузки.

3. Помутнение мочи при отхождении конкрементов.

4. Повышение температуры тела (периодически или постоянно до субфебрильных цифр).

5. Боль. Камни в почках чаще всего характеризуются болью в области поясницы с одной или с двух сторон. Боль носит тупой, ноющий характер. Болевые ощущения меняются при движении или изменении положения тела. При малых размерах камня в почке выраженных симптомов может и не быть [14].

6. Наличие камней в мочевом пузыре проявляется болью внизу живота, отдающей в область промежности или половые органы, во время движения или мочеиспускания. Во время акта мочеиспускания наблюдается симптом «прерывания струи».

7. Камни в мочеточнике вызывают боли, локализация которых меняется вслед за перемещением камня: боль переходит из поясницы в пах, низ живота или половые органы. Камень может полностью перекрыть просвет мочеточника, развивается почечная колику [2, 14, 16, 18].

Анамнез заболевания:

- самостоятельное отхождение конкрементов в анамнезе;

- операции по поводу МКБ в анамнезе;

- минералогический состав ранее отходивших/ извлекаемых конкрементов;

- сопутствующие заболевания [14].

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ мочи (микро или макрогематурия, кристаллоурия, повышение креатинина и мочевины).

2. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

3. Биохимический анализ крови (повышение креатинина и мочевины).

4. рН-метрия мочи, и изучение осадка мочи на содержание лейкоцитов, эритроцитов, солей и бактерий.

5. Исследование клиренса креатинина для получения картины о функциональном состоянии почек.

6. Изучение мочи на бактериологическое исследование с целью уточнения присутствия и вида микрофлоры с определением чувствительности к антибиотикам.

7. Определение химического состава конкремента [6, 14].

Инструментальная диагностика

1. Обзорный снимок органов брюшной полости, включающий область почек, мочеточников и мочевого пузыря, позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни. Эффективность этого метода зависит от многих факторов, таких как метеоризм, ожирение, состояние рентгеновской пленки, реактивов и т.д.

2. Ультразвуковое исследование почек. Позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий. При подозрении на камень мочеточника чувствительность УЗИ составляет лишь 45%, а специфичность 94%.

3. Экскреторная урография дает полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевыводящих путей. Однако на интерпретацию снимков влияет большое количество факторов, что и на результаты обзорной рентгенографии. Чувствительность метода составляет 86%. Специфичность достигает 94%.

Экскреторную урографию не рекомендуется выполнять пациентам:

- с аллергической реакцией на контрастное вещество;

- с содержанием креатинина в крови более 172 мкмоль/л;

- принимающим метформин;

- с миеломатозом.

4. Нативная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (без контрастного усиления) обладает чувствительностью 96% и специфичностью до 100%. Признана «золотым стандартом» потому что позволяет определить точное количество, локализацию, плотность камня и возможный химический состав конкрементов. Единственный тип камней, не определяющийся на КТ, это индинавировые камни [3].

1.4. Лечение

Консервативное лечение:

1. Выявление и коррекция метаболических нарушений (коррекция метаболических нарушений основывается на результатах метаболической диагностики мочи и/или камня и заключается в соблюдении определённой диеты, приёме недостающих витаминов, микроэлементов и лекарственных препаратов).

2. Диетотерапия. Общие положения - ограничение поваренной соли до 5-6 граммов в сутки, ограничение животного и растительного белка (до 1 грамма на кг массы тела) и постепенное увеличение потребляемой жидкости.

3. Фитотерапия. Для профилактики и лечения мочекаменной болезни широко применяются средства растительного происхождения, например, плод можжевельника, лист толокнянки, трава хвоща полевого, лист ортосифона, настои кукурузных рылец и шиповника и др.

4. Лекарственные препараты:

- анальгетики и спазмолитики;

- антибиотики: цефтриаксон, цефоперазон, метронидазол;

- уросептики фторхинолонового ряда или нитрофуранового ряда: ципрофлоксацин, фуразидин;

- пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты. В основе лечения лежит ощелачивание мочи посредством перорального приема цитратных смесей или двууглекислого натрия. Этот метод можно применять в качестве дополнительного метода;

- литокинетическая терапия - препараты, используемые для действуют на гладкую мускулатуру, расслабляя ее, приводят к выведению конкрементов верхних мочевых путей. (например, б-адреноблокатор - тамсулозин; блокатор кальциевых каналов - нифедипин; кортикостероиды);

- противогрибковые - флуконазол;

- дезинтоксикационная терапия (Глюкоза 5%, 0,9% NaCl)

5. Физиотерапевтическое лечение и бальнеотерапия.

6. Лечебная физкультура.

7. Санаторно-курортное лечение [5].

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) - это малоинвазивный метод удаления конкрементов. Его можно проводить в амбулаторных условиях под рентгенологическим и ультразвуковым контролем с помощью специальных аппаратов - дистанционных ударно-волновых литотриптеров (рис. 3).

Рисунок 3 Дистанционно ударно-волновой литотриптер Dornier Lithotriptor S (Германия)

Эффективность ДУВЛ зависит и от таких факторов, как:

- размер конкремента;

- локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке);

- расстояние от кожи до камня и плотность конкремента;

- конституциональные особенности пациента.

В среднем, на полное удаление конкремента с помощью экстракорпоральной литотрипсии, нужно провести 5 сеансов по часу. Возможные осложнения - это повреждение слизистой острыми осколками конкремента и формирование «каменной дорожки» - скопление фрагментов камней в мочеточнике, которые не отходят в течение определенного времени и препятствуют пассажу мочи. Она образуется в 4-7% случаях после ДУВЛ, главный фактор ее формирования - размер камня в мочеточнике [15].

Противопоказания:

- наличие конкрементов высокой плотности, более 2 см;

- острые воспалительные и инфекционные процессы;

- патологии сердечно-сосудистой системы;

- избыточный вес;

- беременность [1].

Хирургическое лечение. Проводят при невозможности самостоятельного отхождения конкремента, нарушении функций почек и отсутствия эффекта консервативной терапии.

1. Дренирование почки. Проводят при наличии экстренных показаний (например, почечная колика вследствие закупорки мочеточника конкрементом) с целью восстановления пассажа мочи, а также для проведения дальнейших оперативных вмешательств.

Существуют 2 метода дренирования почки при обструкции:

- установление мочеточникового стента (рис. 4);

- установка чрескожного нефростомического дренажа [4].



Рисунок 4 Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Перед сеансом дистанционной литотрипсии по поводу камня лоханки левой почки (стрелка) установлен стент.

2. Эндоскопические методы удаления камней.

Уретерореноскопия (УРС) - это эндоскопическое вмешательство, проводимое не только с диагностической целью, но и с целью лечения конкрементов небольшого размера в любой части мочевыводящих путей. Если есть возможность, то конкремент извлекают сразу с помощью «щипцов» или «корзинки». Если же камень достаточно большой, то предпочтение отдают трансуретральной контактной литотрипсии (камень разбивают на более мелкие кусочки, а уже после извлекают). Виды воздействия на камень:

1) ультразвуковое;

2) пневматическое;

3) электрогидравлическое;

4) лазерная литотрипсия [4].

Противопоказания:

- к общей анестезии;

- неконтролируемые инфекции мочевыводящий путей;

- наличие аденомы предстательной железы больших размеров.

Относительные:

- признаки сужения или стеноза ниже конкремента;

- патологии в мочевом пузыре и мочеточнике;

- проведённая пластика дистального отдела мочеточного канала;

- узкий интрамуральный отдел мочеточного канала;

- большая протяжённость стриктуры уретры [1].

Перкутанная (чрескожная) нефролитолапаксия. Является «золотым стандартом» для удаления коралловидных конкрементов и множественных камней больших размеров. Проводят чрескожную пункцию почечной лоханки под рентгенологическим и ультразвуковым контролем, через мини-разрез кожи на спине выполняют эндопиелотомии и введения нефроскопа внутрь почечной лоханки. Используя электрогидравлический, ультразвуковой, пневматический, электроимпульсный или лазерный литотриптер, проводят разрушение камня и одновременную литоэкстракцию фрагментов [4].

Противопоказания:

- аномалии расположения органа;

- критическом снижении почечной функции;

- периоде обострения пиелонефрита;

- общее тяжелое состоянии пациента [1].

Мини-перкутанные операции. Данная техника подразумевает доступ к почке и удаление камня через инструмент (иглу) размером 4,85 Fr [4].

3. Открытое и лапароскопическое удаление камней почек.

Виды открытых операций:

- пиелолитотомия (передняя, задняя, нижняя);

- пиелонефролитотомия;

- анатрофическая нефролитотомия;

- уретеролитотомия;

- нефрэктомия.

Показания к открытой операции:

1. Невозможность проведения малоинвазивных вмешательств.

2. Анатомические аномалии почки: инфундибулярный стеноз, конкремент в дивертикуле чашечки (особенно в передней чашечке), обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктура.

3. Тяжелая степень ожирения.

4. Деформация опорно-двигательного аппарата, контрактуры, стойкая деформация таза и нижних конечностей.

5. Сопутствующие открытые операции (пластика грыжевых ворот).

6. Нефункционирующий нижний полюс (резекция почки), нефункционирующая почка (нефрэктомия).

7. Конкремент в аномально расположенной почке, при которой чрескожный доступ и ДУВЛ могут быть затруднены или невозможны [1].

1.5 Профилактика

Основные методы первичной профилактики:

- употребление достаточного количества жидкости;

- правильное сбалансированное питание с достаточным употреблением клетчатки, овощей и фруктов, витаминов и микроэлементов;

- регулярная физическая активность, занятие спортом.

Основные методы вторичной профилактики:

Контроль эффективности лечения в первый год наблюдения осуществляют 1 раз в 3 месяца (проведении УЗИ почек, биохимического анализа крови и мочи на предмет функционального состояния почек и состояния обмена камнеобразующих веществ). При наличии инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящей системе 1 раз в 3 месяца проводят микробиологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. В последующем комплексный контроль проводят 1 раз в 6 мес.

Коррекция диеты - исключение сильных специй и острых закусок (горчица, перец); исключение продуктов, сильно влияющих на нервную систему - какао, шоколад, крепкий чай, натуральный кофе, алкогольные напитки. Часто запрещают мясные и рыбные бульоны и отвары, студни, мясные и рыбные консервы и продукты, мясные и рыбные соусы

Также диета корректируется в зависимости от состава камня:

1. При уратных камнях - запрещают некоторые овощи (щавель, шпинат, ревень, бобы, фасоль, соя, редька, горох, салат кочанный, брюссельская капуста, чечевица, томаты), фрукты и ягоды (сушеные винные ягоды, крыжовник, красная смородина, сливы, клюква, антоновские яблоки), грибы.

2. При оксалатных камнях - запрещают молочные продукты и цельное молоко, некоторые овощи (щавель, шпинат, свекла, сельдерей, зеленые бобы, репа, ревень, фасоль, соя, редька, горох, брюссельская капуста), фрукты и ягоды (крыжовник, клюква, красная смородина, антоновские яблоки), шампиноны.

3. При фосфатных камнях - запрещают молочные продукты и цельное молоко, свежие яйца, чечевицу, лук [18].

Пациентам в этот период показана физическая активность, направленная на улучшение мочевыделительной функции почек и оттока мочи, за счет стимуляции перистальтики мочеточника, растягивания и изменению тонуса мочеточника. Но в период не обострения заболевания.

Санаторно-курортное лечение показано при МКБ как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при его наличии. Проводится бальнеотерапия:

4. Для больных при кислой реакции мочи показано лечение минеральными водами на курортах Железноводска («Славяновская», «Смирновская»), Ессентуки («Ессентуки» №4, 17), Пятигорск и других курортах со слабоминерализованными щелочными минеральными водами.

5. При кальций-оксалатном уролитиазе также показано лечение на курорте Трускавец («Нафтуся»), где минеральная вода слабокислая и маломинерализованная.

6. При кальций-фосфатном уролитиазе, показаны курорты Пятигорска, Кисловодск, Трускавец и др., где минеральная вода носит слабокислый характер.

7. При цистиновых камнях показаны курорты Железноводск, Ессентуки и Пятигорск. Лечение на курортах возможно в любое время года.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению - острые воспалительные заболевания мочеполовой системы, хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью, МКБ; наличие камней, требующих удаления оперативным путем; гидронефроз, пионефроз, туберкулез мочеполовой системы и любых систем и органов [5].

Выводы по первой главе

Углубленно изучив и проанализировав современные источники научной медицинской литературы по теме дипломной работы можно сделать следующие выводы:

1. Мочекаменная болезнь - частое заболевание, поражающее большую часть населения России и характеризующееся конкрементами в мочевыделительной системе и частыми случаями рецидива заболевания.

2. Конкременты можно классифицировать по размеру, химическому составу, локализации, количеству и наличию инфекционного агента.

3. Главной причиной образования конкрементов являются нарушения обмена веществ. В связи с этим неправильно сформированные пищевые привычки, качество воды, аномалии строения мочевыводящих путей и еще множество других причин могут привести к образованию камня.

4. Для диагностики наличия камня в мочевыделительной системе проводятся инструментальные и лабораторные исследования. Вследствие этого медсестра должна знать и уметь объяснить пациенту правила подготовки к диагностическим процедурам.

5. Самым эффективным методом диагностики является МСКТ с контрастированием, следовательно, медсестра должна уметь вводить внутривенно контрастное вещество для проведения экскреторной урографии.

6. Для лечения мочекаменной болезни применяют как консервативную терапию, так и различные виды оперативного вмешательства, применяемые в зависимости от особенностей пациента и формы его заболевания.

7. Медсестра должна знать и уметь подготовить пациента к разным операциям с целью уменьшения послеоперационных осложнений и уметь организовывать послеоперационный уход.

8. Для профилактики мочекаменной болезни применяются диеты, различные в зависимости от химического состава камня. Для вторичной профилактики пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение.



2. Деятельность медицинской сестры при лечении и профилактике мочекаменной болезни

2.1 Неотложная помощь при почечной колике

Почечная колика - это приступ резкой и сильной боли в поясничной области, которая иррадиирует во все ближайшие органы и системы. Причиной развития почечной колики является нарушение оттока мочи. Вследствие этого может развиваться пиелокаликоэктазия и другие осложнения. Приступ может длиться от 3 до 18 часов.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. С целью снятия спазма необходимо применить согревающий компресс на область локализации боли (по статистике чаще всего справа);

2. С целью снятия болевого синдрома и спазма необходимо ввести препараты спазмолитического действия (например, 5,0 раствора баралгина в/м, 2,0 раствора но-шпы в/м);

3. Госпитализировать в стационар.

Возможные осложнения почечной колики:

Уросепсис - состояние, характеризующееся резким снижением артериального давления, учащенным сердцебиением и дыханием, а также признаками угнетения сознания. Это опасное для здоровья пациента состояние.

Нефросклероз - состояние, развивающееся вследствие гибели нефронов, предшествующее развитию почечной недостаточности. При этом заболевании стойко повышается артериальное давление, снижается суточный объём мочи, а также появляются отёки.

Гидронефроз - состояние, развивающееся после пиелокаликоэктазии. Основными симптомами являются частое мочеиспускание, тошнота после каждого приёма пищи, рвотные позывы, усталость и раздражение.

Стриктура мочеточника или его повреждение [10].

2.2 Деятельность постовой медсестры

Знание своих обязанностей и их профессиональное выполнение - главная задача всего медицинского персонала. Именно правильное и четкое выполнение обязанностей каждого работника составляют качественный медицинский уход и лечение.

Постовая медсестра контролирует жизненно важные показатели пациента, осуществляет непосредственную связь между пациентом и медицинским персоналом, играет важную роль в организации санитарно-эпидемиологического режима в отделении и обеспечивает слаженную работу.

Медицинская сестра, работающая на посту:

- своевременно и точно выполняет назначения врача;

- оформляет и размещает в палате пациентов, удостоверившись в качестве санитарной обработки;

- контролирует передачи пациентам, чтобы они соответствовали назначенному режиму и диете;

- осуществляет уход за тяжелобольными пациентами;

- осуществляет направление пациентов в диагностические кабинеты и к врачам-консультантам;

- осматривает рабочие помещения и при необходимости отмечает нарушения в работе систем освещения, электроэнергии и сообщает об этом старшей медсестре отделения. также она проверяет состояние медицинского инвентаря и медикаментов;

- контролирует санитарную обстановку в палатах, а также личной гигиеной пациентов. при необходимости помогает им принять гигиенические процедуры, производит смену нательного и постельного белья;

- контролирует соблюдение диетотерапии пациентов;

- своевременно заполняет медицинскую документацию, журналы, закрепленные за постом;

- ведет учет и хранение лекарств разных групп в соответствие с установленным режимом;

- следит за своевременным пополнением расходного материала;

- контролирует сбор и утилизацию медицинских отходов;

- соблюдает правила асептики и антисептики;

- предупреждает развитие послеоперационных и постинъекционных осложнений, а также распространение различных инфекций;

- оказывает доврачебную помощь при неотложных состояниях [13].

Особенности работы постовой медсестры при лечении мочекаменной болезни:

При консервативной терапии медсестра по назначению врача следит за приемом лекарственных средств. Для этого она изучает инструкцию к медикаменту, уделяя особое внимание названию, сроку годности, способу применения и возможным побочным эффектам. После приема медикаментов пациентом медсестра следит за его самочувствием, проводит субъективное обследование, расспрашивая пациента о самочувствии.

Получив согласие на осмотр и выполнение манипуляций, медсестра осматривает кожные покровы на наличие сыпей, оценивая цвет, сосудистый рисунок и эластичность кожи. После помогает пациенту принять удобное положение сидя или лежа, чтобы провести измерение артериального давления с помощью фонендоскопа. Медсестре важно убедиться в том, что перед измерением пациент находился в покое, не курил, не нервничал. Во время измерения АД медсестра следит за тем, чтобы манжетка туго охватывала плечо и была правильно расположена, за тем, чтобы пациент не разговаривал, не двигался и не скрещивал конечности [19].

Также медсестра измеряет частоту сердечных сокращений, частоту дыхательных движений и температуру. Перед измерением температуры тела пациента она осматривает и осушивает подмышечную впадину от пота, чтобы получить наиболее точный результат [19].

Палатная медсестра объясняет пациентам правила подготовки к МРТ с контрастирующим веществом. Она контролирует, чтобы пациент голодал перед процедурой как минимум 6 часов, не потреблял жидкость за 3-4 часа до процедуры, а также своевременно сообщил об аллергиях на различные лекарственные препараты, чтобы при необходимости произвести аллергопробу.

Если необходимо сдать мочу, то медсестра объясняет пациенту правила сбора мочи в зависимости от назначенной методики сбора. Для общего анализа мочи собирают утреннюю порцию, для анализа мочи по Нечипоренко собирают утреннюю среднюю порцию мочи. Медсестра подготавливает емкости для сбора, они сухие и чистые, при необходимости - стерильные. После сбора мочи постовая медсестра транспортирует ее в лабораторию.

Предоперационный период. За несколько дней до операции медсестра следит за диетой пациента, исключая из рациона бобовые, капусту, виноград, продукты, содержащие дрожжи и любые другие продукты, вызывающие повышенное газообразование, чтобы не было вздутия желудка и кишечника, потому что после операции ухудшается кровоснабжение этих органов, что способствует развитию в кишечнике инфекции с проникновением ее за пределы кишечной стенки, а вследствие повышенного давления может нарушить швы на органах брюшной полости после операции.

До операции медсестра помогает пациентам подобрать компрессионное белье и обучает технике правильного надевания, или же самостоятельно надевает их на пациента. Если нет возможности выбрать компрессионный трикотаж, то медсестра бинтует нижние конечности пациента эластичными бинтами. В это же время подбирается бандаж для повседневной носки в послеоперационный период с целью поддержания внутренних органов после хирургического вмешательства и снятия напряжение с передней брюшной стенки.

Накануне вечером медсестра предупреждает пациента о том, что последний прием пищи должен быть за 17-18 часов до операции.

Для очистки нижних отделов кишечника медсестра применяет очистительную клизму вечером и в день операции. Для проведения процедуры она получает согласие на проведение манипуляции у пациента, подготавливает необходимое оборудование и средства индивидуальной защиты для манипуляции, соблюдая правила асептики и антисептики. Медсестра смазывает клизменный наконечник вазелином, разводит ягодицы пациента и аккуратно вводит наконечник в анальное отверстие 3-4 см в направление пупка, затем параллельно позвоночнику 8-10 см. Открывая вентиль системы, медсестра регулирует поступление жидкости в кишечник и просит пациента расслабиться и дышать животом. Пациент задерживает жидкость в кишечнике на 5-10 минут, а затем медсестра отводит его в уборную или подкладывает судно. После опорожнения медсестра подмывает пациента и дезинфицирует или утилизирует используемые материалы, используя правила асептики и антисептики [19].

Накануне операции медицинская сестра объясняет пациенту важность тщательного промывания мест скопления пота и грязи (подмышечные впадины, промежность, шею, стопы, пупок и все кожные складки), следит за тем, чтобы пациент принял душ и сменила постельное белье. Ногти должны быть обязательно пострижены и без маникюрного лака.

Утром в день операции при скоплении остатков пищи густой консистенции и слизи медсестра проводит промывание желудка. Для этого она получает согласие на проведение манипуляции у пациента и подготавливает необходимое оборудование и средства индивидуальной защиты для манипуляции, соблюдая правила асептики и антисептики. Медсестра просит пациента широко открыть рот и дышать через нос, макает слепой конец зонда в кипяченную воду и кладёт его на корень языка. Медсестра просит совершать глотательные движения в момент вдоха для помощи в продвижении зонда через пищевод в желудок до отметки. Чтобы убедиться, что зонд находиться в желудке медсестра использует фонендоскоп. После этого она присоединяет к зонду воронку и опускает ее до уровня колен пациента, наливает 1 л воды и поднимает ее вверх, пока вода не уйдёт в устье воронки, а затем снова опускает, чтобы промывные воды поступали из желудка в воронку. Промывные воды выливают в тазик [19].

Также повторно проводят очистительную клизму, термометрию и бритье пациента.

Важно перед операцией опорожнить мочевой пузырь. Если у пациента нарушен акт мочеиспускания, то медсестра производит катетеризацию мочевого пузыря.

Перед транспортировкой медсестра должна убедиться, что пациент полностью готов, без макияжа, колец, часов, линз, вставной челюсти или других зубных протезов и т.д.

Послеоперационный период. Медсестра следит за частотой в палате, своевременным проветриванием и кварцеванием. Постельное белье обязательно должно быть свежее.

После того, как медсестра убедилась в том, что палата готова принять пациента, она транспортирует его на каталке. Первые 3 дня после операции являются самыми тяжелыми. В этот период особенно важно отслеживать состояние кожных покровов, артериальное давление, пульс, частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, водный баланс и температуру.

Часто у пациентов может развиться гипоксия вследствие применения анестезии и оперативного вмешательства. Чтобы не допустить этого состояние медсестра проводит оксигенотерапию с помощью увлажненного кислорода через носовые канюли или через маску.

Для профилактики кровотечений и гематом медсестра применяет пузырь со льдом. В послеоперационный период медсестра следит, чтобы у пациента не развился парез кишечника. При первых признаках пареза, таких как тошнота, рвота, запоры и метеоризм медсестра сообщает о них врачу.

При нарушении акта мочеиспускания и дефекации медсестра проводит катетеризацию мочевого пузыря и гипертоническую клизму.

Если пациент уже поступил после оперативного вмешательства в отделение с постоянным уретральным катетером Фолея и мочеприемником, то постовая медсестра следит за состоянием всей системы, проверяя на наличие воспаления уретру, обрабатывая катетер антисептическим раствором. Также она проверяет герметичность мочеприемника и возможность пассажа мочи. По назначению врача медсестра удаляет уретральный катетер [19].

Многим пациентам урологического профиля необходимо вести строгий подсчет их диуреза. С этой целью медсестра следит за всей жидкостью, поступившей в организм пациента (включая внутривенные капельные вливания) и записывает её количество. Чтобы отследить количество выделенной жидкости у пациента с мочеприемником необходимо открыть специальный клапан и вылить собранную мочу в емкость с делениями, а полученный результат записать в дневник учета суточного диуреза.

2.3 Деятельность медсестры перевязочного кабинета

Медсестра перевязочного кабинета осуществляет уход за послеоперационными ранами, организовывает работу в перевязочном кабинете, а также его санитарно-эпидемиологический режим.

Медицинская сестра, работающая в перевязочном кабинете:

- своевременно и точно выполняет назначения врача;

- при необходимости сопровождает пациентов после проведенных манипуляций в палату;

- проводит предстерилизационную обработку используемого инструментария;

- осуществляет санитарный контроль за помещением перевязочного кабинета;

- проводит пополнение, учет и хранение перевязочного материала, медицинского инструментария и медикаментов;

- следит за состоянием аптечек неотложной помощи при анафилактическом шоке и при попадание биологических жидкостей пациента на медицинского работника;

- инструктирует младший медицинский персонал по работе в перевязочном и контролирует его работу;

- своевременно заполняет медицинскую документацию, журналы, закрепленные за перевязочным кабинетом;

- следит за своевременным пополнением расходного материала;

- контролирует сбор и утилизацию медицинских отходов;

- соблюдает правила асептики и антисептики;

- предупреждает развитие послеоперационных и постинъекционных осложнений, а также распространение различных инфекций;

- оказывает доврачебную помощь при неотложных состояниях [13].

Особенности работы при лечении мочекаменной болезни:

Чтобы исключить нагноение раны и возможное ее расхождение, медсестра обрабатывает швы и меняет повязку, если она пропиталась кровью и сукровицей или на первые, вторые и третьи сутки, если в ране остались тампоны или дренажи. Объяснив пациенту важность этой процедуры, медсестра подготавливает необходимое оборудование и средства индивидуальной защиты для манипуляции, соблюдая правила асептики и антисептики. С помощью пинцета медсестра снимает старую повязку, осматривает рану и пальпирует вокруг шва, затем меняет перчатки на стерильные и обрабатывает кожу вокруг шва от раны к периферии раствором антисептика с помощью марлевого тампона. Затем другим тампоном промокательным движениями обрабатывает шов раствором Бетадина, накладывает сухую салфетку и закрепляет ее. Медсестра помогает пациенту встать и пройти в палату, а затем дезинфицирует и утилизирует используемые материалы.

Если пациенту проводилась открытая операция по удалению камня, то обычно им устанавливают дренаж для эвакуации выделяемого из раны и при необходимости отправить содержимое дренажа в лабораторию для анализа.

В таких случаях медсестра, работающая в перевязочном кабинете, после назначения врача, удаляет дренаж. Для этого она, соблюдая правила асептики и антисептики обрабатывает кожу вокруг дренажа с помощью дезинфицирующего раствора, с помощью стерильных ножниц отрезает нить, прикрепляющую дренаж к коже, прокручивает дренаж внутри полости, чтобы немного отодвинуть ткани, окружающие его. Последний шаг - извлечение дренажа в момент медленного выдоха. Чтобы убедиться, что в отверстии от дренажа не осталось отделяемого медсестра легкими выдавливающими движениями ведет руками к выходу дренажа. Если есть необходимость, то с помощью нитей, оставшихся в коже, рану закрывают, накладывая шов. Если отверстие от дренажа небольшое по диаметру, то его просто обрабатывают, крепко прижимает перевязочный материал (при необходимости с наложением левомеколи) и закрывают пластырем.

Также при открытых операциях повышается вероятность появления экссудата в ране. В таких случаях медсестра с учетом правил асептики и антисептики собирает стерильные столик с инструментами. В данной процедуре медсестра ассистирует врачу, подготавливая рабочее место, передавая стерильные инструменты, при необходимости держит ранорасширители.

После заживления послеоперационной раны по назначению врача медсестра снимает швы в присутствии лечащего врача.



2.4 Деятельность медсестры процедурного кабинета

Медсестра процедурного кабинета организовывает своевременный и качественный забор биологического материала для лабораторных диагностических исследований, что играет большую роль в подготовке к операции, дифференциации заболевания и отслеживания динамики лечения. Она организовывает работу в процедурном кабинете, а также его санитарно-эпидемиологический режим.

Медицинская сестра процедурного кабинета:

- производит взятие крови из вены для исследования и отправляет ее в лабораторию;

- проводит постановку периферического кубитального катетера;

- обеспечивает учет и хранение лекарств группы А и Б в специальных шкафах;

- проводит предстерилизационную обработку используемого инструментария;

- осуществляет санитарный контроль за помещением перевязочного кабинета;

- проводит пополнение, учет и хранение перевязочного материала, медицинского инструментария;

- следит за состоянием аптечек неотложной помощи при анафилактическом шоке и при попадание биологических жидкостей пациента на медицинского работника;

- инструктирует младший медицинский персонал по работе в процедурном кабинете и контролирует его работу;

- своевременно заполняет медицинскую документацию, журналы, закрепленные за процедурным кабинетом;

- следит за своевременным пополнением расходного материала;

- контролирует корректный сбор и утилизацию медицинских отходов;

- соблюдает правила асептики и антисептики;

- предупреждает развитие послеоперационных и постинъекционных осложнений, а также распространению различных инфекций;

- оказывает доврачебную помощь при неотложных состояниях [13].

Особенности работы при лечении мочекаменной болезни:

По назначению врача медицинская сестра вводить лекарственные препараты внутримышечно, соблюдая все правила асептики и антисептики. Она пальпирует место инъекции (наружный верхний квадрант) на наличие постинъекционного инфильтрата, а уже после этого вводит иглу под углом в 90 градусов. Во время процедуры важно убедиться, что игла не попала в сосуд. После введения лекарственного средства необходимо помассировать место инъекции с целью профилактики появления уплотнений. Медсестра оценивает наличие аллергических реакций в месте инъекции и расспрашивает пациента о его состоянии после процедуры [19].

Перед сдачей общего анализа крови медсестра рассказывает пациенту о необходимости ограничить поступление жиров и алкоголя за двое суток до сдачи. Кровь сдается натощак, поэтому медсестра следит за тем, чтобы пациент не употреблял пищу за 8-12 часов до процедуры и не курил минимум за 4-5 часов до сбора крови. Медсестра забирает кровь на анализы.

Медсестра осуществляет постановку капельницы. Это является необходимым мероприятием в послеоперационный период. Эта процедура необходима для улучшения состояния после анестезии и профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде. Если у пациента стоит периферический или центральный катетер, то капельница подключается к нему.

Перед МРТ с контрастирующим веществом медсестра процедурного кабинета вводит контрастирующее вещество пациенту и следит за наличием сыпи, покраснения в месте венепункции и любым другим ухудшением состояния.

2.5 Анализ анкетирования с целью получения статистических данных по мочекаменной болезни

Испытуемым была предложена анкета, состоящая из 11 вопросов, в основном закрытого типа. Респонденты могли выбрать один или несколько ответов. Пациентам выдавался бланк с ручкой или ссылка на веб-сайт для прохождения теста (см. приложение 1).

Результатом тестирования стала памятка о принципах диетотерапии для пациентов с мочекаменной болезнью (см. приложение 2).

Исследование проходило с апреля по май 2023 года.

Базой для исследования послужил ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России

В исследовании приняли участие 33 человека, среди которых было 18 мужчин и 15 женщин [17].

Цель: Изучить деятельность медицинской сестры при лечении мочекаменной болезни, а также определить значимость профилактической работы с пациентами.

Вопрос 1. «В каком возрасте вам впервые диагностировали наличие камней в мочевыделительной системе?» (рис. 5).



Рисунок 5 Возрастное соотношение пациентов с мочекаменной болезнью

По данным опроса 24 респондента (73%) находятся в трудоспособном возрасте. Чаще всего мочекаменной болезнью страдают люди в возрасте от 40 до 50 лет (10 человек из всех опрошенных), пациентов в возрасте от 20 до 40 лет и от 50 до 60 в сумме 42% (14 человек из всех опрошенных), что означает, что уролитиаз чаще поражает молодую и трудоспособную часть населения.

Вопрос 2. «Как часто вы употребляете крепкие мясные бульоны и мясные субпродукты?» (рис. 6).



Рисунок 6 Наличие особенностей питания у пациентов с МКБ

По данным опроса 13 респондентов (39%) часто употребляют блюда из мясных субпродуктов, 15 респондентов (46%) - редко, а 5 респондентов (15%) - совсем не употребляют в рационе данные блюда. Употребление концентрированных мясных бульонов и субпродуктов мясного и рыбного происхождения является безусловным фактором риска развития мочекаменной болезни, а особенно образованием кальций-оксалатных конкрементов. При диагностировании мочекаменной болезни крепкие мясные бульоны и мясные субпродукты советуется исключить из рациона. Как итог 39% опрошенных находятся в группе пациентов, у которых выше вероятность повторного камнеобразования, так как многим людям сложно изменить свой привычный рацион.

Вопрос 3. «Есть ли у вас заболевания, которые могут привести к нарушениям метаболизма?» (рис. 7).



Рисунок 7 Наличие заболеваний обмена веществ

По данным опроса у 5 пациентов (15%) наблюдается ожирение, у 1 человек (3%) - хроническая почечная недостаточность, у 7 (21%) пациентов наблюдается гастродуоденит, а 2 человека (6%) страдают от сахарного диабета второго типа.

Вопрос 4. «Была ли у вас почечная колика?» (рис. 8).

Рисунок 8 Наличие почечной колики

По данным опроса у 27 пациентов (82%) из опрошенных был приступ почечной колики, который связан с нестерпимым болевым синдромом.

Вопрос 5. «Через какое время после первых симптомов вы обратились за медицинской помощью?» (рис. 9).

Рисунок 9 Период обращения за медицинской помощью

По данным опроса 67% (22 человека) обратились за медицинской помощью сразу после приступа почечной колики. Это означает что большинство пациентов сразу получали квалифицированную помощь, связанную с их патологией. Но 15% опрошенных (5 человек) отсрочивали обращение в лечебное учреждение на неделю и 3% (1 человек) - на месяц. Также есть пациенты (6% опрошенных, 2 человека), которые в течение года терпели тянущую боль в пояснице и который в течение нескольких лет не обращались к врачу по поводу дискомфорта в пояснице (9% опрошенных, 3 человека).

Как итог, несмотря на сильные болевые ощущения есть пациенты, которые долгое время их терпели, провоцируя всевозможные осложнения почечной колики и сильно ухудшая качество собственной жизни. Пациенты недостаточно осведомлены о важности своевременного оказания медицинской помощи.

Вопрос 6. «Какое лечение вам проводилось?» (рис. 10).

Рисунок 10 Вид проводившегося лечения

По итогам опроса 90% (30 человек), проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ хирургии им А. В. Вишневского» МЗ РФ, пережили операционные вмешательства для удаления конкремента из мочевыделительной системы. У остальных тестируемых наблюдалось самостоятельное отхождение конкремента.

Вопрос 7. «Знаете ли вы какую именно операцию вам проводили? Если да, то выберите ее название.» (рис. 11).



Рисунок 11 Вид проводившейся операции

По итогам опроса современные урологи предпочитают проводить малоинвазивные операции для удаления конкремента. КУЛТ (контактная уретеролитотрипсия) провели 14 пациентами, а РИРХ (лазерная уретеролитотрипсия и пиелолитотрипсия) - 13. Эти операции проводятся без каких-либо проколов и надрезов.

Всего 9% (3 пациента) была проведена ПЕРК (чрескожная перкутанная нефролитотрипсия). При этой операции делается мини-разрез в районе спины.

Выбор малоинвазивных оперативных вмешательств обуславливается наименьшей травматичностью для пациента, а также значительно уменьшается риск возникновения послеоперационных осложнений, реабилитация занимает меньше времени, пациенты быстрее возвращаются к повседневному образу жизни. Также после такого вида хирургических вмешательств не остается больших шрамов, что может иметь значение для некоторых пациентов.

Вопрос 8. «Определяли вам химический состав камня? Если да, отметьте подходящий вариант ответа.» (рис. 12).

Рисунок 12 Химический состав конкремента

По итогам опроса наиболее частыми видами конкрементов является кальций оксалат - 46% (15 опрошенных), затем конкременты из мочевой кислоты - 21% (7 пациентов) и карбонапатит - 18% (6 пациентов).

Вопрос 9. «В зависимости от состава конкремента назначали ли вам диету?» (рис. 13).

Рисунок 13 Назначение диетотерапии

По итогам опроса большей части пациентов 79% (26 опрошенных) назначали диетотерапию в соответствии с химическим составом конкремента.

Вопрос 10. «Соблюдали ли вы назначенную вам диетотерапию?» (рис. 14).

Рисунок 14 Соблюдение диетотерапии

По данным опроса 61% (20 пациентов) не соблюдали диетотерапию по различным причинам. Им было сложно подстроить свой рацион или они не знали свой химический состав конкремента.

Вопрос 11. «Через сколько лет после первичного заболевания произошло повторное камнеобразование?» (рис. 15).



Рисунок 15 Период повторного образования конкремента

По итогам опроса у пациентов, которые страдают от повторного камнеобразования, чаще всего рецидив происходил через 5-7 лет (у 30% опрошенных), у 15% опрошенных рецидив камнеобразования наступило через 2-4 года. У 6% повторно появился конкремент через 1 год и также у 6% конкремент появился через 10 лет и более, после первичного удаления конкремента. Чаще всего конкременты появляются повторно через 5-7 лет, потому что необходимо время для того, чтобы конкремент снова достиг внушительных размеров и начал приносить дискомфорт: от тянущей боли до почечной колики. Поэтому пациентам с впервые установленной мочекаменной болезнью необходимо находиться на учете у уролога как минимум 10 лет, для того, чтобы вовремя отследить образование камня и вовремя его удалить.