Имант Робертович Эглитис: «Сенестопатии» 2

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙХРОХИРУРГИИ С КУРСАМИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ,ПСИХИАТРИИ И ФПКиП

ТЕМА РЕФЕРАТА:

Самотодеперсонализация. Сенестопатии

Подготовил студент группы Л-422

Закревский К.А.

Проверил: К.м.н.,доцент

Толкачев Сергей Васильевич

Гомель 2023



Содержание

1. Классификация деперсонализации

2. Симптоматика заболевания

3. Проблематика диагностирования

4. Лечение деперсонализациию

5. Сенестопатии. Введение

6. Диагностика и дифференциальная диагностика сенестопатических расстройств

7. Отграничение сенестопатий от сходных ощущений

8. Место сенестопатий в различных психопатологических синдромах

9. Общая психопатология сенестопатий

10. Статика сенестопатий

11. Динамика сенестопатий

12. Сенестопатии и некоторые другие расстройства

13. Сенестопатии как моносимптом (состояние «сенестопатоза»)

14. Сенестопатии и вегетативные расстройства

15. Сенестопатии у больных с органическими заболеваниями ЦНС

16. Дифференциальный диагноз у больных шизофренией с сенестопатическими расстройствами

17. Патогенез сенестопатий

18. Лечение сенестопатий

19. Список литературы



1. Классификация деперсонализации

сенестопатия расстройство синдром заболевание

Психические расстройства, связанные с потерей самоидентификации, имеют несколько видов:

Состояние измененного восприятия своего тела, асимметрия его размеров, веса и составляющих элементов при осознании нереальности данных ощущений (соматодеперсонализация).

Процесс постепенной потери интеллекта, при котором больные не могут ясно описать, что с ними случилось. Происходит беспокоящая потеря эмоциональной составляющей человека, и он уже не способен выражать свое мнение (аутодеперсонализация).

Состояние, при котором видоизменяется весь, окружающий человека, мир (дереализация). Психиатрия разделяет это состояние на два подвида - отдельная патология, и в сочетании с типичной деперсонализацией.

Некоторые врачи пользуются для выделения конкретного типа расстройства делением патологии по характеру значительно сниженного восприятия болевых ощущений и по разделению себя на несколько личностей:

Анестетический вид.

Аллопсихический вид (раздвоение личности).

Возникновение расстройства

Причину возникновения деперсонализации большинство ученых рассматривают в стрессовых ситуациях, в которые больные находились ранее. Это, как правило, внезапная и травмирующая психику угроза жизни себе или близким людям. Отмечены частые случаи, когда женщины воспринимали травмы у собственных детей, насилие над ними, как тяжелейшее испытание, приводящее к деперсонализации.

Другие причины возникновения деперсонализации:

Нарушения в гормональном балансе, функциональных особенностей гипофиза и надпочечников.

Эмоционально напряженный стресс.

Наличие эпилепсии, шизофрении, органических патологий в головном мозге, например, опухолей.

Длительное злоупотребление психотропными веществами - алкоголем, легкими и тяжелыми наркотическими веществами.

Кроме вышеперечисленных причин опытный психиатр должен также учитывать ряд предрасполагающих факторов:

неврологические патологии;

вегето-сосудистая дистония;

частые обмороки;

гипертония.

Обязательным условием для установления патологии является обращение внимание на перенесенные пациентом в детстве заболевания. Особенно, те, которые связаны с возникновением судорог, травм в области головы, родовых травм, инфекционных поражений организма, сопровождаемых высокой температурой. Наиболее подверженными риску деперсонализации считаются женщины до тридцатилетнего возраста, а также дети, подростки и юноши.

2. Симптоматика заболевания

Деперсонализация обычно сопровождается характерными признаками:

неумение больного понять происходящее с ним;

переживание оторванности себя от внешнего мира;

искусственность, нереальность окружающей действительность (например, мир, видимый, как через стекло или нарисованный карандашом);

пациент жалуется на существование видимой преграды между ним и действительностью;

иррациональное представление о своем теле, которое кажется больному слишком большим, или, наоборот, маленьким - части тела могут восприниматься ассиметричными, а возможность управлять ими потеряна;

процесс потери умственных способностей;

эмоциональная бедность, проявляемая в однообразности, чувственной тупости, доходящая до полного отсутствия палитры переживаний;

состояние одиночества и полной беспомощности;

отсутствие аппетита, отказ от пищи, как от способа получения удовольствия;

изменение физиологических и тактильных ощущений;

потеря восприятия себя во временном процессе, невозможность ощущения хода причинно-следственных связей во времени, которое кажется больному таким, которое остановилось, а все события до конкретного момента, мгновенно совершившимися.

раздвоение на несколько личностей, наблюдение за собой извне.

Деперсонализация у больного иногда сохраняется на протяжении многих лет и десятилетий, прогрессируя в более тяжелые формы, а иногда снижая симптоматику проявления. Психолог должен при определении характерных особенностей протекания патологии учитывать, что при деперсонализации больной осознает неестественность своего состояния и тяготится им, желая избавиться от него. Необходимо также различать маниакально-депрессивный психоз от деперсонализации, которая может сопровождаться депрессией.

3. Проблематика диагностирования

Диагностика расстройства должна базироваться на тщательном опросе пациента с последующим анализом всех его жалоб. Грамотный диагноз может выставить только психиатр, который руководствуется четкими критериями психического расстройства:

критичность мыслительного процесса - больной осознает болезненность проявлений;

осознанность пациентом всех эпизодов, связанных с возникновением первых симптомов патологии;

ощущение чужеродности частей тела, своей личности, измененное восприятие их, потеря контроля над ними, иногда через раздвоение сознания;

нереальность воспринимаемого мира, изменение внешнего вида предметов в нем, что утрудняет их узнаваемость и определение.

Проблематика дифференциального подхода

Правильная диагностика заболевания зависит от многих факторов, одним из которых является затруднения в формулировках пациентами жалоб.

Проблематика ложного диагностирования особенно касается случаев неумения дифференциации с шизофренией, так симптоматика этого расстройств подобна в большинстве деталей деперсонализации.

Необходимо обращать особое внимание на большое разнообразие и многочисленность жалоб, усиление симптоматики после болезней и стрессов.

Случаи деперсонализации от интоксикации психотропными веществами психиатрия относит в отдельный вид, так как ее проявление снижается до ноля после проведения мер выведения ядов из организма.

4. Лечение деперсонализации

Для назначения правильного алгоритма лечения очень важно установить причину расстройства. Устранение ее и сеть первичной задачей для лечащего врача.

При отравлении психотропными веществами назначают антидоты и проводят очищение организма.

Деперсонализация в сочетании с шизофренией требует для лечения нейролептики и антидепрессанты.

При проявлении депрессии назначают антидепрессанты широкого спектра действия, соли лития как усиливающий фактор терапии.

Эндокринную патологию лечат в основном гормональными препаратами.

При ярко выраженных симптомах тревожного состояния назначают транквилизаторы вместе с антидепрессантами и нейролептиками.

В дополнение к вышеперечисленным препаратам в терапию обычно включают витаминные комплексы, ноотропы и антиоксиданты.

В последнее время при лечении психических патологий все чаще применяют психотерапию, которая дает отличные результаты, так как в ней используются самые разнообразные позитивные методики воздействие на психику пациента. Работа ведется в плане максимального участия больных в процессе излечения.

5. Сенестопатии. Введение

Сенестопатии (от греческого «койнос» - общий, «эстезис» - чувство, ощущение, «патос» - страдание, болезнь) относятся к самым общим, наименее специфическим расстройствам психической деятельности [126, 128], к кругу невротических поражений. Изучение сенестопатии представляет большой интерес для медицины в целом и для психиатрии в частности.

Развитие учения о сенестопатиях и критерии их определения

Сенестопатии как клиническое явление, хотя и не обозначенное подобным термином, конечно, были известны еще медикам древности начиная с Гиппократа. В дальнейшем, как это видно из исторических исследований [250, с. 254], их описывает Авиценна (980-1037 гг.).

Еще в старину в случаях нарушения ощущений усматривали элементы психических расстройств (помешательства). Гризингер в своей работе [40, с. 247-260], опубликованной в Германии в 1837 г. (русский перевод 1867 г.), в главе об ипохондрии описал явные сенестопатии на фоне депрессии, к которым в дальнейшем присоединяется ипохондрия. В 1874 г. в Халле была опубликована диссертация Фридриха под названием «Сенестезия» (цит. по [252]).

Во Франции неприятные ощущения (в современном понимании - сенестопатии) при патологических состояниях были описаны Пинелем [99, с. 20, 48]. Другой французский автор Режи [249, с. 75-76] пишет о «сенестопатических галлюцинациях».

Термин «сенестопатии» ввел в 1907 г. Дюпре в поликлинических лекциях, затем в августе того же года на конгрессе в Женеве - Лозанне уже совместно с Камю он предложил обозначать термином «сенестопатии» «изменения общей или внутренней чувствительности», т. е. расстройства тех ощущений, которые постоянно поступают из всех точек тела и обычно не привлекают нашего внимания ни особым качеством, ни интенсивностью, ни необычностью.

Дюпре и Камю одними из первых подробно описали сенестопатии в своих работах, опубликованных под одинаковым названием «Сенестопатии» в 1907 г. В одной из них содержатся лишь краткие обобщенные сведения об этом клиническом явлении [191], в другой приводятся шесть историй болезни и даются развернутые выводы, основанные на их анализе [192].

В литературе встречаются два близких по значению термина - «сенестезии» и «сенестопатии». Термин «сенестезии» обозначает совокупность ощущений органического происхождения [189]. Некоторые авторы под этим термином понимают также неясные ощущения, исходящие из нашего тела и возникающие как сочетание различных, преимущественно вегетативных, ощущений. И, наконец, этот термин в более широком смысле применяется как синоним выражений «аффективный тон, настроение».

Если нормальные, «здоровые», обоснованные ощущения своего физического «я» меняются, что бывает в рамках психических расстройств, то применяется определение «сенестопатии».

В первых же статьях, опубликованных в 1907 г., Дюпре и Камю доказывали самостоятельность сенестопатического синдрома, который, по их мнению, часто неоправданно путали (добавим, путают и сейчас) с состояниями неврастении, меланхолии или ипохондрии.

Действительно, в случае сенестопатии нередко наступают весьма глубокие изменения в организме, которые могут вызвать вторичные психические реакции, а эти последние, если они достаточно интенсивны, могут покрывать («маскировать») первичные основные симптомы, создавая ложн9е представление о больных с якобы первичным страхом, ипохондрией, навязчивостями, даже бредом и т. д.

По определению Дюпре и Камю, сенестопатии - это локальные изменения внутренней чувствительности, простые, первичные, их нельзя сводить к результату другого болезненного процесса. Больным они представляются как странные, необычные, трудно определяемые ощущения, скорее неприятного и мучительного, чем болезненного характера. Они непрерывно беспокоят больного. Пациенты о них говорят красочно, образно, пользуясь неологизмами.

В. С. Гуськов [41, с. 157] иначе определяет сенестопатии: как различные тягостные, неприятные, часто трудно поддающиеся описанию ощущения, не имеющие определенной (четкой) проекции в организме.

По А. А. Меграбяну [73, с. 18], сенестопатии - это нарушения внутренней чувствительности, которые клинически проявляются в виде неопределенных, диффузных и весьма неприятных, постоянно беспокоящих ощущений внутри тела, в области живота, груди, головы, под кожей и в других областях организма человека.

Большую ценность представляет определение сенестопатии, данное А. В. Снежневским [127, с. 31]. Это разнообразные, крайне неприятные, тягостные ощущения: стягивание, жжение, давление, переливание, переворачивание, щекотание и пр., исходящие из различных областей тела, отдельных внутренних органов и не имеющие определяемых соматическими методами исследования причин.

Таким образом, почти во всех определениях сенестопатий подчеркиваются две характерные особенности: с одной стороны - необычность, странность ощущений (подобные ощущения не характерны для соматических (неврологических) больных или вообще у них не встречаются), с другой стороны - для возникновения таких ощущений нет достаточной органической основы.

Однако это определение не может полностью удовлетворять при углубленных исследованиях сенестопатий и с точки зрения современной медицины нуждается в уточнении.

Понятие «странные, необычные» невозможно объективировать, поэтому в качестве критерия мы используем то, как сами больные определяют эти ощущения: например, говорят: «Никогда раньше подобных ощущений не испытывал», - хотя большинство из них ранее болели многими соматическими заболеваниями и испытывали различные «нормальные», понятные и «естественные» боли. Тем более значимым становится этот критерий, если учесть, что таким образом описывают свои переживания не отдельные больные, а все или почти все пациенты, у которых появились сенестопатии.

Странность и необычность переживаются как психопатологический (а не психологический!) феномен, точно так же, как переживаемые субъективно чувство тоски, чувство измененности своего «я», деперсонализация, дереализация оцениваются как психопатологические состояния.

Второй критерий, который является спорным и требует уточнения, основан на том, что у больных с сенестопатиями невозможно выявить какую-либо органическую патологию, которая могла бы объяснить появление ощущений.

Подобный подход вызывает двоякое возражение. С одной стороны, патологическая соматическая (неврологическая) находка, которая могла быть обнаружена в 1907 г., безусловно, значительно отличается от таковой, выявленной в наше время (более чем через полвека), поэтому современное понимание полного отсутствия соматических причин для возникновения каких-либо ощущений (в том числе сенестопатий) значительно отличается от прежнего в количественном и даже качественном отношении.

С другой стороны, если считать, что сенестопатии бывают только у соматически абсолютно здоровых пациентов, то тем самым резко сужается предмет исследования, и речь идет лишь о больных с эндогенными психическими заболеваниями, преимущественно о шизофрении.

С нашей точки зрения, к сенестопатиям целесообразно причислять все ощущения, которые характеризуются как странные, необычные, с трудом передаваемые больными, даже если у больного может быть выявлена соматическая (неврологическая) патология.

Этими критериями мы руководствовались при подборе нашего материала. Мы совершенно согласны с Барюком [175, с. 188- 202], Коломбелем [184] и другими исследователями, которые делят сенестопатии на первичные (истинные) и симптоматические, понимая под последними сенестопатии у больных с первичной непсихической патологией.

Справедливым является заключение, сделанное на основе клинических наблюдений, что больные при определении ощущений часто затрудняются, нередко пользуются неологизмами и пытаются охарактеризовать их с помощью сравнений «как будто», «похоже на».

Выдвигаемый иногда критерий трудной локализации сенестопатических ощущений не подтверждается. Как показывают приведенные в литературе истории болезни и наш собственный материал, этот критерий часто вообще не принимается во внимание. Он, видимо, является факультативным признаком сенестопатии и скорее может характеризовать отдельные конкретные случаи, чем сенестопатические ощущения в целом. Больные довольно часто предъявляют жалобы на весьма локализованные (даже сосредоточенные в одной точке) неприятные ощущения, которые тем не менее являются бесспорными сенестопатиями.

В медицинской литературе сенестопатии нередко можно обнаружить и под иными определениями. Так, например, в работе Галла [201] речь, по сути дела, идет о сенестопатиях, но ощущения названы ревматоидными или невралгическими болями. Больные с ощущениями сенестопатического характера описаны также в монографии А. Пэунеску-Подяну [104] и других работах.

Несмотря на перечисленные трудности в определении сенестопатии, неприятные ощущения неизвестной этиологии все больше привлекают внимание исследователей. Подробные данные об имеющихся в литературе сведениях по этому вопросу будут рассмотрены в соответствующих главах. Здесь отметим лишь, что во Франции уже в самом начале XX века публикуются единичные наблюдения сенестопатий, больные демонстрируются в обществе невропатологов [169-171, 176, 183, 190, 204, 236, 245], возникают дискуссии, в то же время в немецкой литературе первой половины XX века сенестопатиям уделено мало внимания. Хотя термин «сенестопатии» был уже известен, он не применяется ни в одном из руководств Э. Крепелина [226, 228], нет его также в монографиях Э. Блейлера [178-180]. В советской же литературе освещена преимущественно клиническая сторона сенестопатий.

6. Диагностика и дифференциальная диагностика сенестопатических расстройств

Несмотря на то, что сенестопатии известны давно, многие вопросы, касающиеся их определения и дифференциации, остаются до конца не разрешенными. Трудности в решении этих вопросов понятны и оправданны, потому что сенестопатии в своем возникновении и развитии зачастую имеют переходные варианты и сходны с ощущениями, вызванными соматическими причинами. Возможно также, что их происхождение связано с поражением вегетативной нервной системы или других отделов центральной нервной системы.

Одними из важнейших в дифференциации сенестопатии являются критерии, выдвинутые Губером [215], правда, только на материале больных шизофренией.

1. Субъективная новизна и отличительность ощущений (основной критерий). Телесные ощущения у больных появляются впервые в жизни и пациенты «не понимают», что это такое. «Это что-то новое, раньше не пережитое» - таково, как правило, утверждение больных.

2. Трудность в описании ощущений. Ощущения больными часто передаются с большим трудом. Точное описание получить трудно, порой даже невозможно. Создается впечатление, что в языке отсутствуют подходящие слова для передачи этих качественно «неестественных» и неприятных телесных ощущений. Больные, как правило, прибегают к сравнениям, многие из них пользуются неологизмами.

3. Быстрая амнезия пережитых сенестопатии. Этот критерий является факультативным. Одни больные могут рассказывать об ощущениях только в момент их наличия, а почти сразу же после их исчезновения (спонтанно или в результате лечения) ничего не могут пояснить и уточнить, даже несмотря на настойчивые требования врача. Другие больные вспоминают о пережитом лишь смутно и не могут передать подробности, хотя о бреде или галлюцинациях рассказывают достаточно подробно, что опровергает возможное предположение о диссимуляции.

7. Отграничение сенестопатий от сходных ощущений

На практике наибольшие трудности представляет дифференциация сенестопатий от неврологических расстройств (парестезии, фантомных болей, симпаталгии, вегетативных расстройств и др.), меньшие - от психических расстройств (иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и т. д.).

Парестезии - субъективные ощущения, возникающие без действия раздражителя [39, с. 279]. Это все неприятные ощущения, которые не имеют характера интенсивных болевых ощущений [220]. В типичных случаях парестезиями обозначают ощущения «бегания мурашек», онемения, нечувствительности и др. Парестезии возникают преимущественно на теле и в конечностях. Их обыденный характер и локализация помогают в дифференциации, но, как и при других рассматриваемых далее неврологических расстройствах, окончательный диагноз нередко можно поставить лишь наблюдая за пациентом в динамике. Кроме того, существуют, видимо, и переходные варианты между парестезиями и сенестопатиями. В некоторых случаях парестезии близки к ощущениям сенестопатического характера [184]: больные испытывают трудности при их описании, избирают для этого экспрессивную лексику. Парестезии также могут быть крайне мучительными.

Симпаталгии - неприятные ощущения в одной части тела, чувство вздутия, натяжения, жжения или холода, что характерно для расстройств соответствующей зоны иннервации. Симпаталгии довольно часты на лице [175]. Характер симпаталгии навязчивый, неотступный; больные с большим трудом переносят эти недомогания.

Симпаталгии могут провоцировать депрессивные и навязчивые реакции даже тогда, когда они не являются такими сильными и интенсивными, какими бывают истинные невралгии: больной не может думать ни о чем другом, кроме своих болей, он бесконечно жалуется на них, жалобы часто носят демонстративный характер и, таким образом, может создаться впечатление психического заболевания.

Особенности фантомных ощущений изложены в работе Дорпата [188], который ссылается также на наблюдения других авторов (Глуана, Моне, Шаша). Можно сказать, что разнообразные проявления фантомных ощущений во всех случаях достаточно четко отличаются от сенестопатий (хотя возможно и сходство). Дорпат приводит собственные наблюдения над больными с фантомными контракциями матки после того, как она была удалена. Он же сообщает о случаях фантомных ощущений после экстирпации или денервации некоторых других внутренних органов.

Фантомные ощущения способны дать только те органы, у которых имеется чувственная иннервация. Так, неизвестно фантомных ощущений из печени, почек или селезенки. Во всех случаях фантомные ощущения воспринимаются как абсолютно реальные, несмотря на то, что больные знают об отсутствии органа (отсюда их близость к галлюцинациям).

Таламическая боль - гиперпатия контрлатеральных поражению зрительного бугра конечностей - описана как «невыносимая спонтанная боль». В некоторых случаях гиперпатия может быть вызвана очень слабыми подпороговыми раздражениями в здоровой стороне тела.

Таламическая боль в основном носит аффективный характер и может появиться в результате неприятных эмоций [198]. К таламическим болям можно применить некоторые из критериев Губера [216], определяющих сенестопатии, но не являющихся специфическими (возможно, из-за близости происхождения обеих групп расстройств восприятия). Так, критерий отличительности и новизны может быть применен также в случаях таламических ощущений: больные часто не имеют потребности объяснить телесные ощущения или затрудняются в описании имеющихся ощущений. Нередкими при поражении таламуса являются малоспецифические в диагностическом отношении жалобы на бессилие, усталость, отсутствие энергии, постепенную потерю сил. У некоторых больных отмечаются суточные колебания интенсивности расстройств.

Дифференциация сенестопатии от вегетативных расстройств в статике вызывает наибольшие затруднения. Можно полагать, что в некоторых случаях между сенестопатиями и вегетативными расстройствами имеется взаимосвязь (их полное совпадение, переходные варианты), поэтому нередко дифференциация возможна только в динамике, а в наиболее трудных случаях вообще невозможна.

А. М. Вейн, О. А. Колосова [25, с. 31] отмечают, что больные с вегетативными пароксизмами почти всегда жалуются на боли и неприятные ощущения в области сердца, которые очень трудно отличить от сенестопатии. С. 3. Пащенков [97] сенестопатии и вегетативные пароксизмы в ряде случаев не дифференцирует.

В работе [187] описаны различные ощущения у больных с гемипарезами. Как отмечает автор, в дифференциации «реальных» патологических ощущений от сенестопатий помогают неврологическая находка, определение зависимости их возникновения от внешних причин, локализация ощущений в одной стороне тела.

Нередко жалобы больных с астено-ипохондрической симптоматикой, дебилов, а также людей со склонностью к образным, фантастическим описаниям похожи на сенестопатические. Однако телесные ощущения у этих больных имеют другую основу, что в большинстве случаев удается психопатологически отличить.

Барюк [175] в своей монографии посвящает сенестопатиям отдельную главу, в которой говорит и о деперсонализации, тем самым подчеркивая близость этих клинических явлений. Он отмечает, что существует группа больных, которая характеризуется «отсутствием ощущений». Больные жалуются на мучительное чувство «бесчувствия» (не чувствуют тела, как будто не живут и т. д.). Подобные ощущения (чувство пустоты) Жанэ определил как деперсонализацию. Отметим близость обоих вариантов и то, что определение «деперсонализация» в большинстве случаев включает в себя определение «сенестопатий» (например, в немецкой литературе).

8. Место сенестопатий в различных психопатологических синдромах

Синдромы с сенестопатиями четко охарактеризованы в методическом письме, изданном сотрудниками Института психиатрии АМН СССР Н. М. Жариковым и Ю. И. Либерманом [45, с. 49-51].

Неврозоподобные состояния с преобладанием сенестопатий. Основные расстройства при таком состоянии выражаются в форме жалоб на разнообразные неприятные ощущения в различных частях тела - боли в пояснице, в области желудка, печени, сердца и т. д. Больные говорят, что у них в голове что-то тянет, переливается, раздается потрескивание, лопаются пузырьки, мозг стиснут, под черепом как будто что-то шевелится, мерзнет, немеет.

Эти жалобы обычно многочисленны, стойки, сопровождаются пониженным настроением, чувством постоянного недомогания, слабости, утомляемости. Нередко имеют место и другие неврозоподобные нарушения также в ипохондрическом плане: навязчивые сомнения, страхи, боязнь заболеть неизлечимой болезнью.

В отличие от паранойяльного синдрома патологические идеи при неврозоподобном ипохондрически-сенестопатическом состоянии образны, чувственно конкретны, не носят характера интерпретации ощущений. Больные не ставят себе диагноза, не занимаются самолечением, целиком полагаясь на врача.

Изменения личности выражены неярко и проявляются в виде эгоцентризма, замкнутости, сужения круга интересов, концентрации их вокруг собственной персоны, угасания эмоциональной живости, резонерства.

Синдром Кандинского-Клерамбо с преобладанием галлюцинаций и ипохондрическое сенестопатическое состояние. Ипохондрическое сенестопатическое состояние характеризуется неприятными, многочисленными, нелокализованными, причудливыми ощущениями в теле, которые трактуются больными как симптомы тех или иных соматических заболеваний. Наряду с сенестопатиями обычно имеются галлюцинации общего чувства, функциональные псевдогаллюцинации. В случаях, когда развивается бред воздействия, сенестопатии и галлюцинации общего чувства приобретают характер автоматизмов, сопровождаются чувством «сделанности». При этом развивается бред физического воздействия, бред болезни, заражения. Настроение подавленное, больные угрюмы и ворчливы. У таких больных в течение довольно длительного времени сохраняется трудоспособность, хотя и на низком уровне.

Сенестопатически-ипохондрический синдром определен в монографии Г. А. Ротштейна [110]. Сенестопатии сочетаются не с бредом, а со сверхценными ипохондрическими идеями, навязчивыми мыслями ипохондрического характера, тревожными опасениями.

Этот синдром разнообразен. Иногда, вследствие ограниченности и обыденности содержания патологической идеи болезни, относительной малочисленности, локальной ограниченности и обыденности содержания сенестопатии, он сходен с паранойяльно-ипохондрическим синдромом, но отличается от последнего тем, что патологическая идея болезни поддается, хотя и на время, коррекции путем разубеждения.

Патологические идеи болезни образны, чувственно конкретны, не носят характера бреда толкования, как при паранойе: сенестопатии здесь первичны, а не вторичны; наконец, синдром в целом в значительно большей степени связан с аффектом, чем при паранойяльно-ипохондрическом синдроме.

9. Общая психопатология сенестопатий

Яррейс [220] по чисто внешним признакам подразделяет сенестопатии на семь групп:

1. Парестезии - ощущения типа ползания мурашек, прикосновения меха и т. д.

2. Патологические термические ощущения - «ледяные ноги», «жар в спине», «холод во всем теле» и т. д.

3. Патологические ощущения движения крови - пульсация в черепе, чувство переливания крови из одного органа в другой и т. д.

4. Патологические ощущения натяжения - чувство нехватки воздуха, затруднения дыхания, удушья, невозможности дышать через нос или неспособности откашливать. В противоположность парестезиям и термическим ощущениям, которые больной испытывает на теле или в конечностях, эти ощущения локализуются главным образом в голове, в полостях тела. То же самое можно отметить в отношении ощущений следующей группы.

5. Ощущения в области сердца: «чувство давления, перебоев, ускоренного сердцебиения, покалывания, беспокойства, страха.

6. Неприятные (отрицательные) витальные ощущения. Особенность их в том, что они сопоставимы с чисто психическими ощущениями - радостью, гневом и т. д.

7. Странные (необычные, особые) ощущения - гудение в конечностях, щелканье в голове, чувство образовавшейся кожицы в мозгу, расчленения черепных костей, движения внутренностей и т. п.

В. М. Бехтерев [15] включает сенестопатии в группы психоанестезий и психогиперестезий.

Психоанестезия выражается в ослаблении чувственного восприятия и может наблюдаться как в сфере общей чувствительности, так и в сфере отдельных органов чувств. Она обусловливается либо общим «понижением» сознания у душевнобольных, либо отвлечением их внимания от болезненных явлений. Прототипом первых в нормальном состоянии является «то ослабление чувственного восприятия, которое наблюдается у здоровых людей во время дремоты или сна, а второго - то ослабление чувственного восприятия, которое мы наблюдаем у всех здоровых лиц при отвлечении внимания».

Психоанестезия, по В. М. Бехтереву, иногда имеет не диффузный, а «системный» характер, и тогда больные говорят, что они не чувствуют головы, тела, внутренностей, что нередко сочетается с бредом отсутствия внутренностей, наступления смерти и т. д.

Психическая гиперестезия обусловливается «общим обострением всех психических процессов, повышением их яркости или специальным сосредоточением внимания на тех или иных впечатлениях».

К. В. Шалабутов [150] описывает у больных с бредом ощущения, близкие к сенестопатиям. В. А. Гиляровский [33] говорил о своеобразных ощущениях, возникающих в теле и голове, однако не называет их сенестопатиями.

Наиболее подробное описание на современном уровне разнообразных проявлений сенестопатий мы находим у Губера [215, 216], который прослеживает различные проявления сенестопатий у больных шизофренией. Он выделяет следующие группы сенестопатий:

1. Чувство онемения, отчуждения, застывания. Характеризуется больными как одеревенение, застывание, нечувствительность в дистальных отделах конечностей или других частях тела; чувство чуждости отдельных частей или всего тела.

2. Ощущение внезапной моторной слабости. Характерная жалоба многих больных шизофренией - внезапная слабость в руках, ногах или в середине конечностей, в одной стороне тела. Некоторые больные в это время волочат ногу, у одних из рук падают предметы, другие не в силах удержать в руках инструменты и вынуждены прервать работу. Подобные ощущения обычно кратковременны и имеют место на протяжении нескольких минут или часов. Наряду с описанными встречаются и более длительные (на протяжении нескольких недель) субъективные состояния слабости в конечностях.

3. «Циркумскриптные» сверляще-разрывающие или жгучие болевые ощущения нередко появляются в определенные часы дня. Они бывают то приступообразными (внезапно возникают и быстро проходят), то постепенно меняющимися по интенсивности.

4. Ощущения тянущие, поднимающиеся, блуждающие, кружащие локализуются в одной части тела, переходят в другую, расходятся по всему телу.

5. Ощущения «электризации» (тока) часто встречаются у больных шизофренией в сочетании с чувством воздействия извне или без него: «странное чувство - от ног до головы по всему телу как бы проходит электрический ток; ощущение электрического тока в половых органах и др.»

6. Термические ощущения: чувство изменения температуры, жара (горения) или холода. Ощущения диффузные, порой волнообразно наступающие (поднимающиеся) или ограниченные в какой-то определенной части тела.

Очень характерны ощущения «облучения» в определенной части тела. Подобные ощущения иногда продолжаются лишь несколько минут и переходят в переживания внешнего воздействия, что испытывается в виде сексуального возбуждения, горения во всем теле (как будто внутри огонь). Реже, чем ощущения жара, наблюдаются ощущения холода. Ощущения жара и холода часто сопровождаются страхом смерти и гибели.

7. Ощущения давления, движения, натяжения внутри тела у больных шизофренией отмечаются очень часто и выражаются различно: чувство подергивания, прыгания, вибрации, удара или течения, хождения, переливания, щекотания и ползания, «волнения», скольжения в определенных частях тела или внутренних органах.

Ощущения во внутренних органах часто локализованы (давление на печень, селезенку, легкие); к ним можно причислить ощущения в половых органах - тянущие ощущения внутрь, наружу и др.

8. Ощущение «поверхности». Часты безболезненные, но нестерпимые ощущения на поверхности тела - в коже или непосредственно под кожей. Испытываются они как ощущения притрагивания, бегания, щекотания, ползания, зуда и др.

В случаях ощущения «поверхности» часто удается проследить переход от элементарных телесных ощущений к тактильным галлюцинациям: появляется чувство «сделанности», чувство, как будто по рукам и на груди бегают маленькие насекомые, как будто под кожей «зудят» черви и муравьи. При обострении психоза появляется отчетливый дерматозоонозный бред.

К этой же группе можно отнести ощущения давления обруча, повязки и др., которые переходят в чувство связанности (чувство обруча вокруг головы, он проходит направо и налево от висков и по всему телу), а также ощущения ограниченного давления на поверхность: как будто давят монетой на больное место, давление на затылок и др.

9. Сенсорно и аффективно вызванные ощущения. У больных шизофренией нередко встречаются гиперпатии или возникают неприятные телесные ощущения в ответ на сенсорные (особенно на акустические) и аффективные раздражители.

10. Ощущения патологической тяжести или легкости. В большинстве случаев расстройства воспринимаются как поражение «схемы тела»: больные испытывают ощущение легкости или тяжести в отдельной части, в одной стороне или во всем теле. Порой имеют место переживания полета, падения или проваливания.

Ощущение полета часто сочетается с ощущением пустоты, причем ощущение легкости и пустоты может сочетаться не с чувством полета (поднимание, летание), а с чувством опускания вниз.

11. Ощущения уменьшения (связывания) и увеличения (расширения). Часто имеет место сочетание чувства необычной тяжести и уменьшения, сморщивания, реже - чувство увеличения, расширения, удлинения в отдельных частях, в одной стороне или во всем теле. Интенсивность ощущений в значительной степени колеблется. Приступообразно появляющиеся ощущения стягивания вызывают нехватку воздуха и чувство задыхания, что сопровождается сильным страхом, при этом объективно нехватка воздуха не всегда подтверждается. Наряду с ощущением стягивания очень характерными являются ощущения давления.

Чувство уменьшения и сокращения в одной части тела может сменяться ощущением увеличения и расширения в другой, так что иногда ощущения стягивания и раздувания чередуются почти ритмически.

12. Кинетические и вестибулярные ощущения. Речь идет о трудно классифицируемых телесных ощущениях и расстройствах равновесия: приступы головокружения, сопровождающиеся чувством тошноты, слабости, после чего походка становится неуверенной, ощущения, как будто улица неровная, как будто больной бегает по волнам и другие особенно часто наблюдаются у больных в начале приступа.

По Дюпре [189, с. 291-304], сенестопатии прежде всего локализуются в голове, грудной клетке, в последнюю очередь - в конечностях. В голове они главным образом затрагивают фронтоназальную область, область глаз и щек, глотку, язык, затылок и затылочно-шейную область. Часто локализация их нечеткая: внутри головы, около глаз, за глазами. Пораженные области могут соединяться между собой, ощущения переходят с одного участка тела на другой. В таком случае больные иногда говорят, что между пораженными областями чувствуют «как будто нерв», который болит.

На втором месте по частоте локализации находятся сенестопатии в грудной клетке. При этой локализации ощущения часто бывают как бы в глубине, диффузными, неопределенными, иногда как будто в костях, с чувством зажимания, растягивания, иногда ожога, инородного тела и т. д.

Абдоминальные сенестопатии часто локализуются в области гастроинтестинального тракта или в малом тазу. Сенестопатии в конечностях редко встречаются изолированно, чаще сочетаются с сенестопатиями других локализаций.

Локализация сенестопатии может меняться. Амэдо-Хэгэнауэр, Глэдстон, Пикард, Клэпохоук [196] отмечают, что сенестопатии наиболее часто локализуются в голове, спине и связаны с недостаточным функционированием сердца, сосудов, кишечника.

С. И. Консторум, Э. Г. Окунева, С. Ю. Барзак [62] констатируют, что почти все пациенты жалуются на боли и неприятные ощущения в области сердца:

ускоренное сердцебиение, боли в области сердца, сердце тянет, жжет, ноет, покалывает; неприятные ощущения, давящие, сжимающие, реже - колющие боли, отдающие в лопатку и левую руку, ощущение пустоты под сердцем; навязчивый страх, как будто сердце останавливается, разрывается, замирает; что-то подкатывает, волнуется, хочет выпрыгнуть; сердечная слабость;

«клубок подкатывающегося ужаса» под сердцем, сердце «отравлено чем-то сладким» и т. д.

Зачастую ощущения в сердце переходят в другие органы и части тела: «клубок ужаса» подкатывается к сердцу и разливается по всему телу или подкатывается к затылку и останавливается. «Горячие волны» переливаются по сосудам и ощущаются в руках. От сердца по всему телу что-то бежит, льется, течет, переливается.

Жалобы на боли и неприятные ощущения в голове: распирающие боли в затылке, голова опьянена, горит, забита, засорена, тупая боль в затылке и висках; к голове что-то прилипает, ударяет в голову, слой лежит, жжение, что-то в ней лопается; голова тяжелая, в тумане, несвежая, кожа на ней собирается в складки.

Многие больные жалуются на ощущения в желудочно-кишечном тракте: боль под ложечкой, сводит желудок, как пожар, как будто кислотой обжигает, замирание в животе, неприятные ощущения, ноющие боли, которые отдают в спину, внутренности точно расплавленные и т. д.

Часты жалобы на гиперестезию: кожа горит, под кожей что-то шевелится, чешется, зуд, щекотание, как будто мышь под кожей, иногда как будто током ударяет.

Конечности - тяжелые, наливаются, немеют, холодеют, дрожат, трясутся, руки отравлены, ток в руках. Замирание, пульсация в ногах, ноги «стопудовые».

Реже жалобы на неприятные ощущения в других частях тела и органах: переносицу щекочет или в ней тупая боль, нос болит, шум и боль в ушах, нервы «заходили по всему телу», ток в теле и др.

Наконец, нелокализованные ощущения во всем теле и явления соматической деперсонализации: боль во всем теле, всюду колет, «весь организм заболел», стягивающие боли в теле. Вздрагивание, неприятные ощущения: что-то разливается по организму, он весь как отравленный, везде крутит и вертит, жар в теле (особенно после еды), «горячие волны».

Чувство окаменелости («как истукан»), ощущение «потери» своего тела («как будто все отходит от меня, внутри застыло, все онемело, зуд, жжение, стал неподвижный, внутри трещит и прыгает»). Больные остаются безраздельно во власти своих мучительных ощущений.

Заттес [251, с. 28] приводит статистический материал о сравнительной частоте локализации ощущений: желудок - 53, голова - 51, конечности - 32, грудь - 30, сердце - 26, кишечник - 15, шея - 14, нервы (как анатомическое образование) - 14, низ живота - 8, мочевой пузырь - 6, лицо - 5, половые органы - 2.

При сопоставлении локализаций, которые относятся к голове, груди, сердцу и желудку, с локализациями периферическими получается соотношение 160: 96 в пользу первых.

Лишь в 23 (из 100) случаях были жалобы на поражение в каком-либо одном определенном органе. Половина таких больных жаловалась на ощущения в животе (локализация ощущений в животе, по Заттесу, занимает первое место), были также жалобы на поражения в голове, сердце, внизу живота, в мочевом пузыре, в одной ноге, ладонях, в крови и коже.

Фурни [200] подчеркивает, что сенестопатии в начале заболевания чаще всего бывают локализованными (поэтому больные попадают к врачам различных специальностей), в дальнейшем они генерализуются: сначала распространяются на прилегающую область, но могут появиться внезапно на совсем другом участке тела, причем в новых местах они сначала бывают более слабыми, чем в прежних. Такое расширение локализации происходит в течение нескольких месяцев или лет. Лишь в исключительных случаях сенестопатии локализуются в одном месте на протяжении заболевания.

Собственные наблюдения Исследовано 150 больных, из них 73 мужчины и 77 женщин в возрасте от 18 до 63 лет.

Больные распределены по возрастным группам: до 25 лет - 25, от 25 до 40 лет - 74, старше 40 лет - 51 больной. Давность заболевания: до 5 лет - у 32, от 5 до 10 лет - у 31, свыше 10 лет - у 87 больных. автора показывают, что сенестопатии чаще всего бывают полиморфными в отношении проявлений и множественными в отношении локализации (табл. 1). Они появляются в одном месте, затем могут распространяться на другие части тела (генерализоваться), исчезать в месте возникновения и появляться в другом.

Чувство натяжения в области половых органов. Как будто вся спина болезненна, по спине «текут» ощущения, подобно волнам, к половым органам и обратно. Неприятные ощущения и боли в области сердца. Чувствуется, как передвигается моча в тазу, как набухают вены. Иногда давление и чувство покалывания в голове.

Больной кажется, что в левой стороне грудной клетки снизу по какому-то отверстию, но не по естественным путям, проходит воздух. Чувство ломоты в подреберье, которое отдает вверх, к ребрам. Слева в грудной клетке чувство застывания, как будто «закупорились» сосуды, как будто кровь не проходит; потом сосуды «откупориваются», больная чувствует подергивания, и горячая волна проходит по всему телу, поднимается вверх, жжет лицо, голову. Ноги ломит, руки как будто сворачиваются внутрь.

Характеристика сенестопатий больными иногда так быстро меняется, что пациенты как бы не успевают их «прочувствовать» и с трудом передают. Ощущения могут с большим трудом передаваться как сразу же после их исчезновения (по Губеру [216], это одно из самых характерных свойств сенестопатии), так и во время их наличия и распространения (см. раздел «Состояние сенестопатической растерянности»).В зависимости от диагноза больные распределены следующим образом: шизофрения - 105, маниакально-депрессивный психоз и циклотимия - 20, органические заболевания ЦНС разного происхождения - 12, эпилепсия, включая бессудорожную форму - 12, психопатия - 1.

Больные шизофренией, в свою очередь, распределены в зависимости от формы заболевания: непрерывно текущая параноидная форма - 18, вялотекущая шизофрения - 31, приступообразно-прогредиентная (шубообразная) форма - 48, шизофрения на органическом фоне - 8.

В более редких случаях сенестопатии бывают длительное время локализованы в одном или приблизительно в одном месте тела. По нашим наблюдениям, в подобных случаях речь идет о спонтанно более длительном течении болезни, но не обязательно о плохом прогнозе, если провести лечение.

Ощущения в голове, больше в затылке: как будто что-то заполнило мозг, раздувает, испытывается тяжесть.

Неприятные ощущения в паховой области, как будто внутри полового члена ползают мурашки, ощущения напоминают зуд.

Иногда сенестопатии локализуются в ограниченном районе тела на этапах, когда они проявляются как моносимптом (см. гл. 3).

Как видно из табл. 1, сенестопатические ощущения у больных могут локализоваться почти во всех частях тела, они могут быть более или менее ограниченными. В первом случае больные указывают, что ощущения возникают в глазах, горле, пальцах, ногтях, зубах и т. д., во втором - жалуются на неприятные ощущения в «целых» органах (голове, животе и т. д.), без точного указания на предполагаемое место поражения. Некоторые больные вообще не способны локализовать свои ощущения: «все плохо», «где-то в теле» и т. д.

Неспособность локализовать неприятные ощущения и жалобы на то, что «все болит…, все плохо…, не могу понять, что происходит...», связаны главным образом с двумя моментами: а) с остротой состояния, когда наступает так называемая «сенестопатическая растерянность» (о чем подробнее пойдет речь ниже) и больные не способны словами передать, где возникают даже массивные и интенсивные ощущения; б) с интеллектуальным уровнем больных. Подобные случаи мы нередко наблюдали на диспансерных приемах, когда больные, так называемые «примитивные личности», высказывали массу неопределенных жалоб и не были способны даже при подробном расспросе достаточно четко рассказать об их локализации.

Особенности предъявляемых жалоб, различные оттенки ощущений (согласно классификациям сенестопатии по Яррейсу [220] и Губеру [215, 216] во многом зависят от места локализации сенестопатии.

Как правило, чаще всего больные высказывают жалобы на поражение жизненно важных органов (головы, сердца, живота, желудка) и реже, лишь в исключительных случаях, говорят об ощущениях в ногтях, зубах и т. д.

Вместе с тем мы должны заметить, что больные с сенестопатиями могут обращаться к врачам буквально всех узких специальностей, включая окулиста, дерматолога, стоматолога, косметолога, проктолога.

Ощущения стягивания кровеносных сосудов, как будто кровь не подходит к голове, сильное чувство спазмов. Иногда кажется, что в сердце ощущение, подобное тому, как будто черви грызут яблоко.

Как будто жидкость льется по правой стороне тела, часть внутренних органов не действует.

Ощущение «усталости» в позвоночнике, в голове неприятные ощущения от затылка к переносице и глазам, как будто болят кожа и корни волос, разрывает голову.

10. Статика сенестопатий

Рассматривая больных в статике на разных этапах болезни, можно выделить несколько вариантов проявления сенестопатических ощущений.

«Истинные» сенестопатии. Это типичные сенестопатии, соответствующие нашему определению.

Они характеризуются приведенными в начале данной главы, а также сходными с ними признаками.

«Элементарные» сенестопатии. С нашей точки зрения, больные этой группы представляют особенно большой интерес. Под предложенным нами термином «элементарные» сенестопатии мы понимаем расстройства восприятия, похожие на обычные болевые ощущения у соматически (неврологически) больных пациентов. Эти ощущения, строго говоря, не могут быть названы сенестопатиями, так как отсутствует критерий странности и необычности.

У больной О. в 19-летнем возрасте наблюдались приступообразные боли в животе, больше справа. В 23 года - после выпивки в психотравмирующей ситуации (муж - хулиган и пьяница) боли участились. При поступлении в стационар в 28-летнем возрасте жалобы на неопределенные ощущения во всей левой половине тела, неприятные и режущие боли в животе, в глубине его - жгучие ощущения.

Чувство давления в затылке, там «сдавливают жилы».

У больного Б. в 35-летнем возрасте внезапно возникла такая острая и колющая боль в области сердца, что он не мог ходить и даже двигаться. В 38-летнем возрасте - неприятное чувство давления в затылке: давит, немеет, жжет, тянет вверх. В области сердца неприятное давление, как будто там что-то лишнее, что-то мешает. Постоянные жгучие, мешающие ощущения в обеих ногах, именно снизу, что мешает двигаться и из-за чего трудно работать.

Мы считаем целесообразным выделить «элементарные» сенестопатии в отдельную группу, так как они встречаются у больных, у которых в дальнейшем появляются неоспоримые «истинные» сенестопатии, т. е. можно предполагать патогенетическое единство этих стадий заболевания, что имеет значение для ранней диагностики психической болезни.

Ни в одном случае при рассмотрении болезни в динамике не наблюдалось перехода от «истинных» сенестопатии к «элементарным», но всегда, когда имела место динамика процесса, «элементарные» сенестопатии предшествовали «истинным». Имеется основание полагать, что большая часть больных на стадии «элементарных» сенестопатии еще не попадает к психиатру, так как у них ощущения не приобрели характера отчетливых сенестопатии и диагноз оставался спорным.

Дифференциальный диагноз на ранних этапах болезни из-за сходности, состояний с возможно соматической патологией очень затруднителен и, видимо, речь идет о микросимптомах, которые сами по себе еще не могут быть достаточными для окончательного диагноза. Однако следует обратить внимание на то, что «элементарные» сенестопатии в анамнезе больных появлялись в основном на фоне полного соматического здоровья, не сопровождались другими выявляемыми соматическими симптомами (повышенной температурой, отклонениями в анализах) и проходили без лечения. Причем применение обычных болеутоляющих и других терапевтических средств давало незначительный эффект. Ощущения обычно были кратковременными (несколько минут, даже секунд, реже - часов, дней), их появление и исчезновение чаще всего не удавалось связать с какими-либо экзогенными факторами.