«Фантастические» сенестопатии. В небольшом количестве случаев у больных удается выявить сенестопатические ощущения, названные нами «фантастическими», которые характеризуются тем, что больные при передаче своих неприятных ощущений пользуются необычными, даже фантастическими сравнениями, т. е. можно говорить, что у таких больных кроме расстройств в сфере ощущений наблюдаются также расстройства в сфере мышления. Подобные образные описания не встречаются не только в медицинской, но даже в художественной литературе.

Больная П. чувствует, как будто ее бьет током, она горит, как красная бумага. Вокруг каждой клетки - радуга, затем еще одна. Из каждой клетки идут лучи перпендикулярно радугам, а в конце каждой сверкает звездочка. Сердце горит, как раскалившийся торф. В теле как будто сверху вниз стоит гвоздь, и боль «размером» с этот гвоздь.

В отличие от более «понятных» («элементарных» и «истинных») ощущений горения, сдавливания, покалывания, речь в данном случае идет о необыкновенном горении в теле в виде радуги и т. д.

Мы считаем, что выделение трех этапов процесса отражает динамику (утяжеление) болезни. «Элементарные» сенестопатии являются первым этапом патологических расстройств восприятия. Этот этап не обязателен, но если он имеется, то дифференциальная диагностика его очень затруднительна. Нередко он обнаруживается лишь спустя некоторое время в анамнезе больного, причем зачастую на первом этапе пациент к врачу не обращается.

Затем наступает этап «истинных» сенестопатий, диагностировать которые значительно легче (это не относится к диагностике нозологической принадлежности болезни).

У некоторых больных может наступить третий этап - сенестопатии становятся «фантастическими». Мы наблюдали только такую последовательность в динамике сенестопатий. Болезнь могла начинаться сразу с «истинных» сенестопатий, но никогда с утяжелением болезни процесс не протекал в обратном направлении. У одного и того же больного могут сочетаться одновременно сенестопатии разного характера. Подобная динамика могла наблюдаться как в рамках одного приступа, так и в рамках нескольких приступов с промежуточными ремиссиями.

Обратная динамика иногда наблюдалась в случаях регресса ощущений при спонтанном течении или лечении болезни, но это было далеко не во всех случаях. В преобладающем большинстве наблюдений странность и необычный характер ощущений в течение лечения сохранялись, уменьшалась интенсивность ощущений, но до полного исчезновения их характер так и оставался неизменным.

Думается, что все виды описанных сенестопатий имеют сходный патогенез, поэтому лечение во всех случаях одинаково.

Отношение больных к появившимся патологическим ощущениям также представляет интерес для диагностики. Чаще всего больные, у которых впервые возникают сенестопатии, оценивают их (наравне с «обычными» болями) как признак наступившего соматического заболевания и обращаются к врачам разных специальностей в зависимости от локализации ощущений. При этом появление ощущений, как правило, не сопровождается особым отношением больных к ним, а также бредом, депрессией.

Если больные быстро попадают к психиатру и лечение бывает успешным, то они легко соглашаются с тем, что речь идет о психической («нервной») болезни, и посещают диспансер, проходят назначенный курс лечения, во время обострений обращаются к врачу, в случае необходимости поступают в стационар.

Однако так бывает далеко не всегда. Чаще всего чувство психического заболевания исчезает, если сенестопатии становятся очень интенсивными, сопровождаются депрессией, страхом, тревогой, бредовыми идеями, что бывает во время обострений (мы считаем, что правильнее говорить о клиническом факте сочетания этих видов расстройств, а не о «психологически понятном» вытекании одного из другого).

Следует отметить, что больные с сенестопатиями, особенно на начальных этапах процесса, довольно легко вступают в контакт с врачом и частично поддаются психотерапевтическому влиянию. Хотя вылечить таких больных только с помощью психотерапии невозможно, это имеет, несомненно, положительное значение, поскольку пациенты доверяют врачу и в случаях обострения обращаются к психиатру. Если же больные получают лишь совет взять себя в руки, к психиатру вообще не ходить («они же не сумасшедшие и нечего ходить в сумасшедший дом» и т. п.), то результат бывает противоположным.

В отдельных сравнительно редких случаях больные с самого начала испытывают чувство психического («на нервной почве») заболевания, даже тогда, когда врачи еще не успели установить причину происхождения ощущений. Думается, что такое чувство у больных имеет большую диагностическую ценность и говорит в пользу эндогенной природы психического заболевания.

Особое отношение к сенестопатиям у больных параноидной формой шизофрении. Во всех случаях, когда сенестопатии являлись частью общего синдрома вместе с бредом воздействия, колдовства, отравления и т. д., больные относились к своим ощущениям как к болезненным, но искусственно вызванным состояниям. Они не обращались к врачу и не верили в возможность медицинской помощи. Такие больные, имея криминальную тематику происхождения ощущений, активно обращались в милицию, общественные организации и т. д. с просьбой освободить их от враждебного влияния со стороны соседей, сотрудников по работе, родственников и др.

Наличие исключительно неприятных, тягостных, мучительных, неотступных ощущений дает повод предполагать, что у больных могут появляться суицидальные мысли и попытки. Практика показывает несостоятельность такого предположения: ни у одного больного не наблюдалось суицидальных мыслей или попыток, связанных с сенестопатиями. Все без исключения больные, как бы долго ни лечились, не теряли инстинкта самосохранения и верили в возможное выздоровление, по меньшей мере, в возможное улучшение состояния.

Отдельные случаи, когда больные имели отчетливые суицидальные мысли, связаны с другой психопатологической симптоматикой - бредом, депрессией, причем депрессия может быть гораздо менее интенсивной, чем у больных с сенестопатиями без суицидальных мыслей.

В литературе высказываются мнения о том, что больные с сенестопатиями могут быть опасными для окружающих [132]. Думается, что по сравнению с другими психическими расстройствами (бред, типичная эндогенная депрессия) такие опасения относительно сенестопатий все же менее значительны.

11. Динамика сенестопатий

В динамике сенестопатий (по литературным данным и собственным наблюдениям автора) бывают пароксизмальными, фазными и непрерывными (хроническими). Рассмотрим каждый из вариантов в отдельности.

Пароксизмальные сенестопатии. Сенестопатии бывают пароксизмальными (приступообразными) преимущественно на начальных этапах процесса, будучи иногда первым и единственным симптомом психической болезни еще тогда, когда другие продуктивные и негативные психопатологические расстройства отсутствуют. Проявляются они главным образом в виде «элементарных» сенестопатий. Больные жалуются на боли в области сердца, головные боли, боли в желудке, спине, руках, ногах, зубах и т. д.

Расстройства восприятия наступают без каких-либо экзогенных причин, даже без провоцирующих вредностей, проходят они без лечения или после однократного приема седативных средств (элениума, седуксена).

Продолжительность сенестопатических ощущений - от нескольких секунд до нескольких минут, реже - часов или дней.

У некоторых больных пароксизмальные сенестопатии бывают лишь несколько раз за многие годы, у других же сенестопатии повторяются со временем все более часто и переходят в периодически возникающие психопатологические расстройства на протяжении нескольких лет, потом исчезают или, наоборот, принимают затяжное течение.

Сенестопатические пароксизмы могут наступать ритмично - ежедневно по утрам после пробуждения или по вечерам, раз в неделю и т. д., но строгой периодичности, как правило, не бывает. Если же вначале она и наблюдается, то в течение длительного времени не сохраняется.

Пароксизмальные сенестопатии могут протекать на фоне неизмененного сознания и настроения, но иногда одновременно обнаруживается атипичная (скрытая, матовая) депрессия.

На более поздних стадиях болезни при наступлении обострения пароксизмальные сенестопатии не являются единственным симптомом поражения психической деятельности, а сочетаются с другими психическими и соматическими расстройствами, характерными для психотических состояний - с подавленным настроением, страхом, тревогой, вегетативными нарушениями. В этом случае сенестопатии перестают быть «элементарными» и становятся «истинными».

Даже если обострения в клинической картине отсутствуют, имеется тенденция к тому, что со временем пароксизмальные сенестопатии будут становиться все более продолжительными и принимать фазное течение.

Фазные сенестопатии. В наиболее типичных случаях сенестопатии с фазным течением тесно сочетаются (переплетаются) с депрессивной фазой эндогенного процесса и, видимо, в ряде случаев ею определяются. Сенестопатии в таких случаях бывают как «истинными», так и «фантастическими», но для «элементарных» сенестопатии фазное течение нехарактерно.

Сенестопатии могут наблюдаться у больных непрерывно на протяжении нескольких недель, месяцев, даже лет, сохраняя тенденцию к фазному протеканию: независимо от продолжительности фазные сенестопатии (так же, как затянувшаяся депрессия) имеют тенденцию как к спонтанному смягчению и даже полному исчезновению, так и к новым эндогенно обусловленным обострениям (повторениям).

Считая характерным частое сочетание депрессии и сенестопатии, мы не связываем фазность течения сенестопатии с наличием депрессии: совсем не обязательно, чтобы сенестопатии были лишь одним из компонентов пониженного настроения, они могут сохранять фазное течение даже при ровном (обычном для больного) или слегка повышенном настроении. В последних случаях отношение к неприятным ощущениям со стороны больных иное. Несмотря на постоянные патологические расстройства, больные, в отличие от типичных депрессивных пациентов, относятся к ним более спокойно, меньше ими тяготятся, характеризуют их лишь как мешающие (но не нестерпимо тягостные), сохраняют трудоспособность, оптимистически настроены и имеют надежду на выздоровление.

Если сенестопатии в виде фазы длительное время существуют на фоне пониженного настроения, то характерно, что со временем к ним присоединяются ипохондрические сверхценные (на высоте приступа переходящие в бредовые) идеи, но вегетативные расстройства, страх, тревога вне состояний обострения нехарактерны.

Сказанное проиллюстрируем на примере выписки из истории болезни. В наблюдении показаны проявления как «элементарных», так и фазных сенестопатий.

У больной А. 28 лет с 19- до 22-летнего возраста наблюдались периодические боли, потом возникли неприятные ощущения в области желудка и печени. Во время приступов обращалась к врачам, была амбулаторно обследована, но никакой объективной патологии не было выявлено. Анализы в пределах нормы.

С 22-летнего возраста ощущения стали более продолжительными. Больная на протяжении нескольких месяцев испытывала очень тягостные, неприятные и трудно характеризуемые ощущения в области сердца, желудка, печени, тяжесть в груди. Ей казалось, что пищевод как будто что-то сжимает. Она неоднократно лечилась в терапевтических отделениях разных больниц, в специализированном центре ей была произведена пункция печени, больная ездила в санаторий в Трускавец, но нигде объективной патологии не было выявлено, не было и значительного улучшения состояния. Неприятные ощущения ослабевали лишь на некоторое время.

В 24-летнем возрасте ощущения стали почти постоянными. Больная была направлена к психиатру и поступила в стационар. Лечение сочетанием антидепрессантов, нейролептических средств и малых транквилизаторов в небольших дозах дало хороший эффект, и наступила интермиссия. Больная поступила в Художественную академию и успешно учится. Временами бывают ухудшения, когда требуется медикаментозное (психофармакологическое) лечение.

Хронические сенестопатии. В группу больных с затянувшимся течением сенестопатии входят как пациенты, у которых сенестопатии не имеют тенденции к исчезновению (хронические сенестопатии), так и больные, у которых сенестопатии проявляются в виде затянувшейся фазы, что, как правило, бывает на фоне пониженного настроения. Последние случаи, несмотря на их сходство с хроническими сенестопатиями, мы склонны отнести к фазным сенестопатиям.

Фазное течение чаще всего определяется пониженным настроением (депрессивной фазой), а для хронических сенестопатии депрессия, хотя и может иметь место (трудно представить хорошее настроение у больного с постоянными сильными болями), по времени наступления является вторичной и бывает скорее факультативным, чем обязательным компонентом. У сенестопатии, не имеющих тенденции к исчезновению (хронические сенестопатии), согласно работам Губера [215, 216], можно предполагать другой механизм возникновения - они могут быть связаны с анатомическими изменениями в мозге.

Таким образом, выявляются три возможных варианта динамики сенестопатии в зависимости от продолжительности их проявления. Два первых (пароксизмальные и фазные сенестопатии) можно считать этапами единого патогенетического процесса, в то время как хронические сенестопатии, не имеющие тенденции к исчезновению, возможно, имеют другой патогенез.

12. Сенестопатии и некоторые другие расстройства

Сенестопатии - симптом психического заболевания. В ряде случаев сенестопатии бывают ведущим и даже единственным расстройством (моносимптомом) психической деятельности: симптом сенестопатии в таком случае становится синдромом. Для определения состояния сенестопатии как моносимптома мы предлагаем термин «сенестопатоз» по аналогии с тем, как существует соотношение между понятиями «галлюцинации - галлюциноз».

Как показывают клинические наблюдения, в преобладающем большинстве случаев сенестопатии имеют тенденцию тесно сочетаться с вегетативными нарушениями, а также с рядом психических расстройств, о чем речь пойдет ниже.

13. Сенестопатии как моносимптом (состояние «сенестопатоза»)

«Сенестопатозом» мы называем состояние, которое полностью или почти полностью характеризуется наличием сенестопатий. Однако следует отметить, что мы не наблюдали ни одного больного, у которого сенестопатии как моносимптом оставались бы единственным проявлением болезни на всем ее протяжении. Речь идет об определенном этапе болезненного процесса, после которого либо наступает улучшение, либо к основным присоединяются другие психопатологические нарушения, образуя сложный синдром.

Вышеизложенное как будто противоречит наблюдениям Дюпре и Камю [191, 192], работы которых дали основание ставить вопрос о том, не составляют ли сенестопатии как моносимптом особую психическую болезнь. На самом деле эти противоречия лишь кажущиеся. Думается, что утверждения французских психиатров о том, что описанные ими больные не имеют никакой другой психопатологической симптоматики, кроме сенестопатии, несколько односторонни, не вытекают из приведенных ими же историй болезни и, видимо, продиктованы исторически оправданным желанием выделить из массы симптомов такие случаи, когда сенестопатии являются доминирующими, и таким образом привлечь внимание к неизвестному до того времени клиническому явлению. Истории болезни, приведенные французскими учеными, отражают наличие как депрессии, так и ипохондрии у всех пациентов. Правда, депрессия и ипохондрия в этих случаях были атипичными: не отмечалось ни классической заторможенной меланхолии, ни типичного ипохондрического бреда.

Таким образом, в случаях «сенестопатоза» чаще всего речь идет о начальном этапе болезни, с дальнейшим же развитием процесса к сенестопатиям присоединяются другие психопатологически продуктивные и негативные расстройства, в первую очередь депрессия, ипохондрия и своеобразные изменения личности.

На начальном этапе процесса, когда у некоторых больных клиническая картина страдания целиком определяется описанными выше расстройствами восприятия (другая психопатологическая симптоматика отсутствует), наступает состояние, которое, пользуясь термином детской психиатрии, можно определить как состояние «депривации»: больные находятся в особых условиях лишения и становятся ограниченными в своих возможностях по сравнению с пациентами, не испытывающими постоянных неприятных или болевых ощущений. Психически больных на этапе «сенестопатоза» правомерно сравнивать с соматически (неврологически) больными, которые испытывают постоянные органически обусловленные боли.

На последующих этапах болезни (причем начальный этап может затянуться на годы) постепенно присоединяются эмоциональные расстройства и патология мышления (ипохондрия).

Вместе с тем все время сохраняется прямая зависимость между интенсивностью сенестопатии и пониженным настроением или ипохондрическими (сверхценными, редко - бредовыми) мыслями. Последние, как правило, по времени возникновения бывают вторичными и меняются вслед за изменением интенсивности ощущений.

Как бы долго ни продолжались сенестопатии, ни у одного больного в стадии «сенестопатоза» мы не наблюдали присоединения грубых (глубоких, по классификации А. В. Снежневского [126, 128]) психопатологических расстройств в виде продолжающейся кататонии, неясного сознания или слабоумия.

Со временем у больных выявляются и прогрессируют своеобразные изменения личности, отличающиеся от типичных изменений, наблюдаемых при шизофрении. Происходит своеобразная психопатизация личности с сосредоточением внимания на неприятных ощущениях и одновременным выявлением истерических черт в сочетании с раздражительностью, ироничностью, злобностью.

Для подобных больных типично такое высказывание: «Случись у вас (родственников, лечащего врача, обслуживающего персонала) подобное, испытывали бы вы подобные ощущения, тогда бы вы знали!…»

Больная Л. постоянно искала повод для того, чтобы во время обхода как-то «задеть» лечащего врача, высказать резкие, грубые, иронические замечания.

По свидетельству ее матери, пациентка была «терпимой» лишь в состояниях депрессии, а в остальные периоды постоянно искала повода для ссоры, конфликтовала, высказывала недовольство матерью, которая ее часто навещала в стационаре, ухаживала за сыном больной.

Следует отметить, что сенестопатии как моносимптом могут иметь не только постоянную неуклонную прогредиентность, но могут быть и обратимым явлением. Правда, и в последнем случае уже наступившие изменения личности («негативная симптоматика») лишь смягчаются, но полной «уравновешенности» уже не наступает.

Определить нозологическую принадлежность больных на стадии «сенестопатоза» очень трудно, часто невозможно до того, как будут получены сведения о дальнейшей динамике процесса: сенестопатии могут исчезнуть, к ним может присоединиться другая психопатологическая продуктивная симптоматика или появятся достоверные изменения личности по шизофреническому типу. Не зря Губер [215] предупреждает, что нельзя спешить с окончательным диагнозом. По его мнению, в случаях «сенестопа-тической шизофрении» окончательный диагноз может быть установлен лишь после 5-7 лет болезни.

14. Сенестопатии и вегетативные расстройства

Рассматривая взаимоотношение сенестопатии и соматической (неврологической) патологии, наиболее часто приходится встречаться с комбинацией - сенестопатии и вегетативные расстройства при различной очередности их появления. Такое сочетание симптомов понятно, если учитывать патофизиологические данные [213, 214, 225], свидетельствующие о том, что возникновение тех и других расстройств вытекает из поражения гипоталамической области.

Сводные данные о взаимоотношениях сенестопатий и вегетативных расстройств отражены в табл. 2 и 3. При составлении таблиц мы фиксировали не какой-то определенный момент болезни у конкретного пациента, а различные динамические состояния. Таким образом, один и тот же больной, например, может быть включен в графы «вегетативные расстройства по времени первые» и «сенестопатии сочетаются с вегетативными расстройствами», если в динамике происходит подобная смена состояний.

Как видно из представленных данных, вегетативные расстройства наблюдались у 72% больных сенестопатиями. Их наличие, видимо, свидетельствует о более остром состоянии больных по сравнению с пациентами, у которых вегетативные расстройства отсутствовали. Подтверждением сказанного служит то, что вегетативные расстройства отсутствовали лишь у 14 из 48 больных с приступообразно-прогредиентной шизофренией, естественно, характеризующейся более острым течением. Наличие вегетативных расстройств у больных с органическими заболеваниями ЦНС, вероятно, связано с наличием соматической патологии и меньше характеризует взаимоотношения сенестопатии - вегетативные расстройства.

Из вегетативных расстройств, которые наиболее часто наблюдаются у больных с сенестопатиями, в первую очередь следует назвать повышенное кровяное давление (значительно реже - гипотонию), потливость, ускорение ритма сердечной деятельности, интенсивный и стойкий красный дермографизм, покраснение лица, субфебрильную температуру (возникающую по неизвестной причине), боли в области сердца, головные боли, спазмы в желудочно-кишечном тракте и др.

Отдавая себе отчет в том, что на начальных этапах болезни вегетативные расстройства, имеющие болевой характер, весьма сходны с выделенными нами «элементарными» и порой даже «истинными» сенестопатиями, мы все же не склонны смешивать эти проявления болезни и считаем, что в наиболее типичных случаях они отличимы.

Вегетативные расстройства чаще всего не бывают «изолированными» и «отграниченными» от других проявлений соматической патологии, тогда как сенестопатии на этапе «элементарных» часто появляются на фоне соматического благополучия как изолированный, пароксизмальный, кратковременный моносимптом и временно бывают единственным проявлением болезни, сохраняя определенную, не меняющуюся, ограниченную локализацию.

Вегетативные расстройства возникают чаще всего после перенесенной незадолго до начала болезни экзогенной вредности, обнаруживаемой в анамнезе, - гриппа или другого инфекционного заболевания, травмы черепа, сильной психогении.

В дальнейшем для протекания вегетативных расстройств характерны закономерности соматических болезней, для сенестопатии же - закономерности психических болезней.

Приходится, однако, признать, что на начальных этапах болезни речь идет о микросимптомах, поэтому для окончательного дифференциального диагноза обоих состояний чаще всего необходимы сведения о дальнейшей динамике процесса, поскольку оценка изолированного «статуса» недостаточна.

Следует отметить, что в ряде случаев вегетативные и сенестопатические расстройства имеют переходный характер. Например, вегетативные расстройства в некоторых случаях могут проявляться в виде странных и необычных ощущений, то есть соответствовать критериям сенестопатий, или вначале явные вегетативные расстройства со временем приобретают сенестопатический характер.

Возможны случаи, когда первыми по времени являются вегетативные расстройства, сенестопатии и вегетативные расстройства сочетаются или первыми бывают сенестопатии.

Вегетативные расстройства по времени первые. Наблюдения за больными этой группы (34%) свидетельствуют о том, что процесс в подобных случаях протекает сравнительно остро, что, в свою очередь, дает основание предполагать более благоприятный прогноз в целом. В дальнейшей динамике имеется тенденция к тому, чтобы вегетативные расстройства и сенестопатии сочетались и проявлялись одновременно.

У больного Г., 47 лет, машиниста поезда, в возрасте 21-25 лет было повышенное артериальное давление, поэтому его не призвали в армию и ему пришлось изменить специальность. В дальнейшем состояние улучшилось, он чувствовал себя здоровым. Ухудшение снова наступило в возрасте 37 лет - появились головные боли, сопровождающиеся неприятными ощущениями в голове и бессонницей. Кровяное давление было нормальным. Патологическое состояние продолжалось на протяжении нескольких месяцев.

Сочетание вегетативных расстройств и сенестопатии. Это сочетание чаще всего наблюдается в случаях обострения в рамках так называемых «шубов» приступообразно-прогредиентной шизофрении или при обострениях вяло протекающей шизофрении. Возникшие состояния, как правило, быстро наступают и быстро прекращаются - в течение нескольких секунд, минут, часов, иногда дней. Обострения имеют тенденцию к повторению. Нередко они бывают ночью. Как правило, состояния не исчерпываются только этими расстройствами, к ним присоединяются также депрессия (или обострения возникают на депрессивном фоне) и другие компоненты сниженного настроения и острого состояния - деперсонализация, дереализация, страх (чаще - страх смерти, реже - страх сойти с ума), что подробнее будет проанализировано при рассмотрении взаимоотношений сенестопатий и депрессии. На высоте приступа может наступить своеобразное состояние «сенестопатической растерянности».

Сочетание вегетативных расстройств и сенестопатий иногда может напоминать клиническую картину инфаркта миокарда, поэтому больные срочно госпитализируются в терапевтическое отделение, но при обследовании (в том числе методом ЭКГ) диагноз не подтверждается. Такие состояния довольно хорошо купируются дачей малых транквилизаторов (элениума, седуксена). Эти препараты более эффективны, если больные ранее их не принимали. Причем их применение имеет не только терапевтическую, но и диагностическую ценность и может помочь отличить первичные психические расстройства от соматических.

Сенестопатии по времени появления первые. Переход сенестопатий в сочетание сенестопатий с вегетативными расстройствами наименее характерен. Однако он представляет интерес в плане изучения патогенеза обоих расстройств и может явиться клиническим подтверждением близости патогенетических механизмов развития сенестопатий и вегетативных нарушений, тем более, что в данной группе сенестопатий преобладают «элементарные» сенестопатии, по клиническим проявлениям наиболее близкие к вегетативной патологии.

Сравнительная характеристика сенестопатий

Поскольку сенестопатии в рамках шизофрении исследовались в самые различные периоды развития психиатрии, по этой проблеме имеется чрезвычайно разнообразный и трудно сравнимый материал. Так, представители (как правило, речь идет об иностранной литературе) различных психиатрических школ придерживаются различных взглядов на границы шизофрении, поэтому при описании акцентируют внимание на определенных сторонах проявления болезни, не учитывая или вообще игнорируя другие, по нашему мнению, не менее важные симптомы психотических проявлений.

Кроме того, в литературе встречаются описания сенестопатий, которые авторы относят к различным психическим заболеваниям, но, с нашей точки зрения (мы руководствовались критериями диагностики шизофрении, разработанными в Институте психиатрии АМН СССР под общим руководством академика А. В. Снежневского [153, 154]), в ряде случаев речь идет о сенестопатиях в рамках шизофрении [219, 241].

Сенестопатии в рамках шизофрении

Со времени выделения приступообразно-прогредиентного типа течения шизофрении установлено, что сенестопатии являются довольно типичным симптомом для ряда вариантов этой формы болезни (реже всего, видимо, сенестопатии встречаются в рамках периодической шизофрении [94]).

Наиболее цельная картина сенестопатии в рамках приступообразно-прогредиентной формы шизофрении дана в работах Л. П. Лобовой [69, 70], М. А. Цивилько [149] и др. По данным Л. П. Лобовой, вначале (в 16-18-летнем возрасте) сенестопатические явления еще не развернуты, существуют в виде предвестников заболевания - алгических проявлений или неприятных ощущений в различных органах. С развитием болезни на первый план выступают яркие сенестопатически-ипохондрические переживания, иногда по типу ипохондрического раптуса. В таком состоянии больные мечутся, говорят, что они задыхаются или умирают, плачут, кричат, заявляют, что у них на губах и во рту образовались ожоги, волдыри, по коже ползают ужи. Чаще такие состояния возникают ночью.

В дальнейшем острота проявлений снижается, но все внимание больного по-прежнему сосредоточено на неприятных ощущениях. Клиническая картина болезни колеблется между депрессией с торможением и депрессией с ажитацией. Больные то вялы, то пассивны и амбивалентны, то суетливы и раздражительны.

Постепенно нарастает шизофренический дефект, но весьма часто больные в течение длительного времени остаются внешне сохранными, отмечаются только сужение круга интересов и известная эмоциональная холодность.

В работе М. К. Цаунэ [145] показано, что у больных с сенестопатиями в рамках вегетативной депрессии имеются переходные состояния между «шубообразным» течением, близким к приступообразному, и вялым течением шизофрении, при котором имеются аффективные колебания, чаще в сторону депрессий. При ухудшении состояния легко возникает ипохондрическая депрессия. Приступ обычно длится один-два года.

В ремиссиях больных с так называемыми вегетативными депрессиями отмечаются вегетативная ранимость и отдельные вегетативные и сенестопатические симптомы (после переутомления, психотравм, приема алкоголя, побочных заболеваний). Наблюдается ипохондрическая настороженность со сверхценным отношением к своему здоровью, сужением круга интересов и понижением активности. Сенестопатии, по мнению М. К. Цаунэ, в пределах вегетативной депрессии являются прогностически неблагоприятным признаком.

Во многих работах советских авторов описаны сенестопатии в рамках вяло протекающей шизофрении (в современном понимании) и дана их характеристика [30, 51, 65, 74 (с. 21-33), 92, 156 (с. 11 -13)]. Одной из таких работ, ставшей классической, является статья В. А. Гиляровского [32], который, ссылаясь на наблюдения Павицкой и Семеновой, характеризует головные боли пациентов следующим образом: «…большинство больных жалуется не столько на боль, как на чувство распирания, разбухания мозга. Им кажется, что мозг растет, пухнет, увеличивается, заполняет весь череп, давит на кости головы, которые выпячиваются, разжимаются, расходятся. Больные чувствуют, что голова находится под каким-то напором, что в любой момент она может лопнуть и разорваться; изнутри что-то напирает на глаза, надбровные дуги и в результате глаза, по выражению больных, вытягиваются. В голове постоянно ощущения тяжести, напряженности, какой-то тяжелой завесы, тумана, какие-то непонятные ощущения, которые они стараются всячески истолковать».

То же самое наблюдали Р. А. Наджаров [82], Д. С. Озерецковский [89] и др. И. Н. Введенский [23] в пределах «мягкой формы» шизофрении выделил вариант, часто дебютирующий соматическими симптомами, ошибочно диагностируемыми как язва желудка, эндокардит, хрониосепсис и т. д., в то время как впоследствии обнаруживается шизофрения, с дальнейшим течением которой соматические явления (в том числе и патологические ощущения), казалось бы столь веские и серьезные, исчезают бесследно. Э. Блейлер [178, с. 83] и Э. Крепелин [227, с. 681-682] считают патологические ощущения одними из самых характерных проявлений шизофрении, не называя их, однако, сенестопатиями.

Другая распространенная форма проявления сенестопатий - их возникновение в рамках бредовой, в частности параноидной (или паранойяльной) ипохондрической шизофрении.

Эти формы проявления сенестопатий в рамках шизофрении подробно исследованы Г. А. Ротштейном [110], который считает, что сенестопатический вариант ипохондрической шизофрении занимает особое место в клинике болезни: параноидный этап ипохондрической шизофрении может начинаться как остро, так и постепенно. При остром начале среди полного благополучия (реже - после легкой инфекции или психической травмы) возникает тревожно-тоскливое состояние с обилием сенестопатий и бредовыми представлениями о тяжелых, неизлечимых болезнях. Неприятные ощущения вскоре переходят в галлюцинации общего чувства, а тревожно-тоскливое настроение - в катастрофическую реакцию с аффектом страха, отчаяния и мыслями о неминуемой гибели.

Нередко такое состояние сменяется глубокой и продолжительной ремиссией ипохондрического типа [79] с тем, однако, чтобы повториться вновь. Рецидивов может быть несколько, пока один из них не начинает приобретать новые черты: к тревоге и ипохондрии присоединяются подозрительность, ментизм, дисморфофобии, идеи отношения и гипнотического воздействия. Развертывается типично шизофреническая параноидно-ипохондрическая картина с обилием психических автоматизмов.

Ипохондрическая шизофрения может начинаться также исподволь, вяло, с астеноипохондрического состояния, к которому присоединяются ипохондрические навязчивости: больные сначала жалуются на общую слабость, боли во всем теле, отсутствие аппетита, плохой сон, затем у них начинают появляться мысли о болезнях, от которых они не могут отделаться. Вслед за этим появляются сенестопатии, которые вскоре приобретают предметный характер, т. е. превращаются в галлюцинации общего чувства. Далее, обычно внезапно, возникает короткий приступ, и с этого времени болезнь принимает такой же параноидно-ипохондрический характер, как и при остром начале.

Г. А. Ротштейн [110] выделяет и другой вариант ипохондрической шизофрении, при котором болезнь начинается с чувства вялости, слабости, бессилия, головных болей, апатии. Одновременно или вслед за этим возникают тянущие и колющие боли во всем теле, тошнота, чувство онемения в ногах, спине, руках, неприятные ощущения в голове. Мысли «расплываются или совсем исчезают».

Затем на этом фоне развертывается образный нигилистический ипохондрический бред. Нередко на данном этапе больной становится на какое-то время субступорозным и совершенно мутичным. Временами появляются симптомы каталепсии, имеют место онейроидные явления. Исходя из современной классификации шизофрении в последнем случае, видимо, можно говорить о приступообразно-прогредиентном течении процесса.

Сходные описания клинических проявлений болезни можно найти также в других работах [112, 123, 137, 143, 221].

Особый интерес для нас представляет вариант непрерывно текущей (ипохондрической) шизофрении (так называемая «сенестопатическая шизофрения»), при котором сенестопатии являются или моносимптомом (по крайней мере на каком-то этапе болезни), или доминирующим расстройством. От классической ипохондрической шизофрении (в понимании Г. А. Ротштейна [110]) он отличается тем, что в клинической картине преобладают сенестопатические расстройства без бредовой продукции [78].

Больных шизофренией этого типа подробно изучали и описывали многие советские психиатры [77, 122 и др.], а в последние десятилетия также зарубежные исследователи [215, 216, 231].

Обобщая данные, представленные в этих работах, больных сенестопатической шизофренией (по Губеру [215-218]) можно характеризовать следующим образом: в начале процесса (первая стадия [216]) одним из первых проявлений болезни бывают сенестопатии, наряду с эпизодически наступающими сенестопатиями имеет место кажущаяся адекватная аффективная реакция на неприятные ощущения - больные страдают от них, испытывают страх, тревогу.

Характерные особенности сенестопатий (по Г. Н. Момот [77]):

1) возникающие ощущения имеют стойкий, необратимый характер, не поддаются никакому терапевтическому воздействию;

2) будучи очень интенсивными, они долгое время не сопровождаются или редко сопровождаются какими-либо другими психопатологическими явлениями; 3) сенестопатии складываются в четко оформленный синдром; 4) во время болезни возникают страхи, реже - растерянность.

В течение продолжительного времени, если улучшения не наступает, больные остаются беспомощными, боязливыми, неуверенными, что бывает на фоне еще сохранной личности: они легко вступают в контакты, ищут помощи и в периоды хорошего настроения бывают «сердечными, приятными в общении».

Рано появляется чувство осознания болезни. Даже при несильных болезненных ощущениях больные фиксируют на них внимание и живут в постоянных заботах о своем здоровье, хотя способны правильно судить о возникшем болезненном состоянии.

Некоторые больные после того, как при обследовании никакой органической патологии не выявляется, отчаиваются и замыкаются, другие чувствуют себя обиженными, поведение их становится демонстративным, появляются истеричность, кверулянтность, они «борются за то, чтобы доказать, что у них есть болезнь, требуют определить инвалидность, выдать пенсию». Все они сохраняют чувство болезни и упорно хотят лечиться.

Уже в начальной стадии болезни иногда наступают приступообразные состояния возбуждения с типичными сенестопатическими ощущениями, которые сочетаются с вегетативными симптомами, витальным страхом смерти в виде дизестетических кризисов. В состояниях обострений невозможно отграничить субъективные и объективные симптомы, но и во время приступов больные не теряют контакта с врачом, говорят охотно, на короткое время их можно успокоить. Дизестетические кризисы, как правило, впервые наступают ночью, они-то и являются первыми явными признаками психоза.

Болезнь продолжает прогрессировать, и на второй стадии (по Губеру) уже вырисовываются характерные мя шизофрении изменения личности: наступает диссоциация между объективным состоянием и эмоциональным отношением больного к нему, появляются неоспоримые психотические расстройства.

Правда, неадекватное индифферентное эмоциональное отношение к болезни менее характерно и свидетельствует об уже наступивших изменениях личности по шизофреническому типу. Более характерно монотонное или повышенное настроение при наличии патологических ощущений. Многие больные безразлично говорят о своем тяжелом самочувствии, как будто их самих это не касается (впрочем, и на первой стадии можно усмотреть несоответствие между тяжестью ощущений и эмоциональной реакцией на них, когда больные чрезмерно фиксируют свое внимание на незначительных вначале ощущениях).

Больные постепенно становятся эмоционально монотонными, однообразными, недоверчивыми, замкнутыми, на них невозможно повлиять, они «сами лучше знают, что делать». Нередко для больных, которые постоянно жалуются на сенестопатии, характерны неестественность в поведении, театральность.

Эти стадии обычно следуют одна за другой. Неадекватный аффект характерен для второй стадии и никогда не бывает вначале, но состояния возбуждения, характерные для первой стадии, могут повторяться и позже в виде обострений на фоне матовой депрессии.

Наряду с аффективными расстройствами, описанными выше, наблюдаются длящиеся часами, днями и даже месяцами ремиссии без психотических явлений.

В динамике процесса другие достоверные шизофренические симптомы (симптомы «первого ранга», по К. Шнейдеру) на долгое время, даже на несколько лет, отступают на второй план или вообще отсутствуют, и окончательный диагноз шизофрении можно установить только тогда, когда эти типичные изменения налицо и когда исключены органические (особенно первичные таламические) поражения.

По сравнению с другими формами шизофрении именно в случаях «сенестопатической шизофрении» меньшую диагностическую ценность имеет статус больного и наибольшее значение приобретает течение болезни. Только особенности динамики процесса, прослеживаемые в течение довольно продолжительного времени с учетом острых состояний, позволяют с достоверностью установить окончательный диагноз. Следует отметить, что острые состояния зачастую бывают весьма кратковременными, не всегда наблюдаются в стационаре и выявляются только в анамнезе.

Клиническая картина болезни нередко меняется в пределах нескольких дней и даже нескольких часов от неоспоримо психотической до кажущейся «психологической» и наоборот. Если же имели место психотические приступы, то речь, как правило, идет о шизофрении.

Прогноз сенестопатической шизофрении относительно неблагоприятный. Чаще всего после первого обострения, задолго до которого началась болезнь, полных ремиссий больше не бывает. В других случаях течение болезни бывает хронически прогредиентным без каких-либо обострений, но и без ремиссий. Болезнь может также протекать и с резкими ухудшениями, и с ремиссиями. Даже после длительного течения болезни могут наступать дни, недели и даже месяцы, когда больные не испытывают никаких тягостных ощущений. Явно выраженные, отчетливые «шубы» редки. Наблюдаются также «сенестопатические фазы», по Губеру, которые по своим проявлениям напоминают шизофрению, повторяются лишь несколько раз в жизни и не приводят к заметному изменению личности. Правда, «сенестопатические шизофренические фазы» без дефекта личности очень редки.

Тем не менее течение этой формы шизофрении не является катастрофическим. Больные часто производят впечатление внешне опрятных, без грубого распада личности, но удивительно однообразных, «бледных», как бы эмоционально «выхолощенных» людей, у которых все интересы и запросы на протяжении многих лет сосредоточены только на своих ощущениях. Больные становятся нетрудоспособными, упорно отказываются от работы, считая себя тяжело нервно-соматически больными, утрачивают интерес к общественной жизни.

Разнообразные проявления сенестопатий уже описаны в гл. 2, здесь мы остановимся лишь на некоторых, ранее не рассмотренных особенностях, в частности на связи сенестопатических расстройств с другими психопатологическими расстройствами по данным работ [196, 200, 216].

У больных шизофренией телесные ощущения нередко связаны с аффективными поражениями, особенно в начале болезни. Понижение настроения и сужение интересов наступают в связи с неприятными ощущениями в теле, эти изменения наступают без какой-либо связи с остальными сторонами психической жизни. При этом нельзя говорить, что «ощущения вызывают страх» именно на данном этапе, - он возникает уже при появлении телесных ощущений и связан с ними неразрывно.

Эмоциональность может быть острой, живой, сильной, даже чрезмерно сильной, особенно в начальных стадиях психоза. Аффективность бледнеет лишь на поздних стадиях шизофрении, но может иногда становиться живой и сильной, может также появиться страх.

В ряде случаев происходит плавный переход сенестопатии в тактильные галлюцинации, причем сенестопатии и висцеральные галлюцинации у больных шизофренией различить трудно.

У больных шизофренией телесные ощущения нередко меняются в зависимости от физиологических циклов, определенных периодов дня, зависят от атмосферных явлений.

Губер [216] отмечает у больных сенестопатиями и ряд других поражений, которые могут сочетаться.

Изменение витальных влечений: аппетит, потребность в движении, сексуальное влечение, а также извращенные влечения (перверзии) меняются как в сторону повышения, так и снижения, что чаще происходит в начале психоза. Бывают случаи, когда ранее курившие больные от курения воздерживаются.

Сенсорные и другие поражения: больные нередко жалуются на поражение зрения и слуха без объективной на то причины (жалобы на «затуманенное» зрение, некоторые видят окружающее «бледно, в неясных красках или искаженно»). В отдельных случаях выявляются поражения зрения в виде микропсий и макропсий, поражения слуха в виде снижения его остроты - тихие, отдаленные звуки, «шум и тоны исчезают, как при засыпании», все доносится как будто издалека.

Почти во всех случаях удается обнаружить также соматические (в первую очередь вегетативные) и неврологические отклонения, хотя они никогда не бывают настолько выраженными, чтобы только в них видеть причину сенестопатии. Подобные расстройства могут быть фазными или бессистемными («мерцающими»), независимыми от основной симптоматики. Можно указать на следующие наиболее типичные расстройства [38, 75, 116, 215,216,258]:

1. Изменения ритма сердечной деятельности: его приступообразное ускорение или замедление. Эти изменения во многих случаях сопровождаются страхом и неприятными ощущениями в области сердца.

2. Пароксизмальное ускорение дыхания: приступообразное ускорение темпа и увеличение амплитуды дыхания, что чаще наблюдается у больных шизофренией молодого возраста.

3. Желудочно-кишечные расстройства: гипо- и гиперсаливация, тошнота и рвота, запоры и поносы. Гипосаливация (сухость во рту, нет больше слюны) наблюдается чаще, чем гиперсаливация.

4. Нарушения ритма мочевыделения наблюдаются чаще в начале шизофрении в форме никтурии и олигурии.

5. Поражения урогенитальной системы: недержание мочи или, наоборот, ее ретенция. Соответственно имеются и позывы на дефекацию.

6. Вазомоторные симптомы: жалобы на холодные руки и ноги, что подтверждается объективно и выявляется в виде нарушения периферической иннервации кровеносных сосудов. Подобные изменения могут происходить и в других частях тела, например в голове (покраснение и чувство жара). Может происходить как усиление, так и ослабление кровотока. Неврологически часто можно установить отчетливый красный, реже белый или смешанный дермографизм.

7. Аномалия секреции жировых и слюнных желез: гипергидроз подошв и кистей рук. Случаи уменьшения потоотделения обычно остаются незамеченными.

8. Поражение зрачков: отсутствие реакции зрачков на болевые и психические (страх) раздражители. В начале шизофрении зрачки нередко бывают значительно расширены, на что часто обращают внимание сами больные.

9. Расстройства сна и бодрствования: психоз нередко начинается в виде бессоницы, реже - с повышенной потребности в сне.

10. Поражения терморегуляции в виде повышенной чувствительности к холоду (озноб).

11. Изменения веса тела, не зависящие от аппетита и количества съеденной пищи. Бывают и трофические поражения, доходящие до маразма.

12. Дрожание и другие моторные симптомы: дрожание пальцев рук, языка, век в виде регулярного тремора встречается не только в начале шизофрении, но может сохраняться в течение продолжительного периода. Кроме того, имеют место приступообразно возникающие кратковременные состояния дрожания рук, ног или туловища.

При диагностике так называемой «сенестопатической шизофрении», ввиду атипичности и неспецифичности продуктивных психопатологических симптомов, решающее диагностическое значение имеет установление изменений личности по шизофреническому типу.

Изменения личности, как правило, негрубые и наступают медленно [61, 215, 216]. У больных не отмечается ни резко выраженного аутизма, ни тех расстройств мышления, которые определяются как «формальные» при шизофрении: бессвязности, резонерства, символичности и т. д. Путем экспериментальных исследований было установлено, что у больных нет таких отклонений в способности осмысливать понятия, обобщать их, воспринимать отвлеченно, которые бы свидетельствовали о резко выраженных расстройствах мышления [143].

Т. А. Трекина [138] выделяет три типа дефекта после перенесенных ипохондрических приступов:

1) ипохондрический, при котором ведущим остается ипохондрический синдром с сенестопатиями;

2) астенический, с преобладанием астенических проявлений, причем последние могут как бы перекрывать ипохондрическую симптоматику;

3) психопатоподобный, который выражается в значительных изменениях личности в виде нарастания эгоцентризма, педантизма, огрубения наряду с ипохондрическими проявлениями. У этих больных наиболее отчетливо проявляется снижение эмоциональности, однако интеллектуально они остаются относительно сохранными, нередко занимаются квалифицированным трудом, но в силу выраженности психопатоподобных черт часто меняют место работы.

Большой интерес представляет клиника сенестопатий у больных шизофренией на соматически (органически) измененном фоне. В литературе отмечается, что в подобных случаях наличие сенестопатий у больных как детского, так и зрелого возраста особенно характерно.

С. Г. Жислин [46] пишет, что, несмотря на то что болезни были перенесены когда-то, в отдаленном анамнезе (в этой связи он в первую очередь называет ревматическую инфекцию, а также любые длительные инфекции, воспалительные процессы, сепсис, длительные или хронические заболевания неинфекционной природы, длительные интоксикации, нерезко выраженные органические заболевания ЦНС, в особенности мозговых оболочек, с остаточными явлениями в виде нарушения ликворного обращения), и не оставили заметных следов, клиническая картина течения психических заболеваний в этих случаях атипична и имеет ряд существенных особенностей.

Атипичность в клинической картине прежде всего характеризует шизофрению, при этом наблюдаются разнообразные соматические ощущения, которые отличаются стойкостью, особой яркостью и носят характер аффективно тягостных, а иногда и мучительных болевых ощущений: больному «как бы выворачивают внутренности, тянут и вытягивают их с беспощадной силой; его беспрерывно режут острым инструментом, непрестанно колют бесчисленными булавками, обжигают кожу» и т. д. Во всех случаях обнаруживается бесконечное разнообразие патологических ощущений, больные слишком поглощены ими и при каждой новой беседе готовы бесконечно о них рассказывать даже тогда, когда эти ощущения лишены болевой окраски. Существенно, что в этих случаях необычно тягостно и мучительно больные переживают явления деперсонализации, дереализации, симптомы психического автоматизма в движениях, действиях, мышлении.

О. Д. Сосюкало [130, 131] отмечает то же самое у детей с остаточными явлениями перенесенной черепно-мозговой травмы: столь характерные для сенестопатического синдрома жалобы имели в этих случаях большую интенсивность, яркость, были более конкретными и многочисленными. Больные более четко определяли локализацию ощущений.

Поскольку проявления сенестопатий у больных шизофренией и органическими заболеваниями ЦНС очень сходны, дифференциальный диагноз порой бывает весьма затруднительным. Как неоднократно подчеркивает А. В. Снежневский [126], при дифференциации психических заболеваний нельзя исходить только из «специфических» симптомов, для решения нозологической принадлежности болезни необходимо оценивать ее клиническую картину в целом.

В диагностике помогают оценка развития болезни и оценка состояния больного на более поздних стадиях [216]. Так, если при циклотимии имеются патологические ощущения, то они вторичны, при шизофрении же они связаны с изменением аффекта; учет этих особенностей облегчает диагноз.

При дифференциации шизофрении от органических поражений ЦНС, главным образом сосудистых заболеваний, энцефалита и опухоли, а также атрофических процессов в инволюционном возрасте, нужно учитывать, что сенестопатии связаны с изменениями аффекта. Следует сопоставлять клиническую находку с объективными данными о состоянии диэнцефальной (таламической) области, с данными о семейном анамнезе, психотических расстройствах, что может оказаться существенным при диагнозе шизофрении.