акушерки в уходе за недоношенными новорожденными в условиях краевого перинатального центра

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Хабаровского края

Краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Хабаровский государственный медицинский колледж»

имени Г.С. Макарова

(КГБПОУ ХГМК)

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

по теме: Роль акушерки в уходе за недоношенными новорожденными в условиях краевого перинатального центра

Пантикова Е.А.

Научный руководитель:

преподаватель

Лебедь А.В.

Хабаровск 2024



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Теоретические аспекты деятельности медицинской сестры при уходе за детьми первого года жизни.в амбулаторных условиях

1.1 Патронаж здоровых детей первого года жизни

1.2 Наблюдение за новорожденными из групп риска в течение первого года жизни

1.3 Роль среднего медицинского персонала в организации диспансерного наблюдения детей раннего возраста

1.4 Особенности вскармливания детей первого года жизни

1.5 Профилактика инфекционных заболеваний у детей до года

Глава 2. Организация сестринской помощи детям первого года жизни в амбулаторных условиях

2.1 Методы исследования детей на первом году жизни

2.2 Должностные обязанности участковой медицинской сестры в детской поликлинике

2.3 Разработка памятки родителям «Уход за ребёнком на первом году жизни»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ПРИЛОЖЕНИЕ В

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

ПРИЛОЖЕНИЕ Е



ВВЕДЕНИЕ

Недоношенность была, есть и будет в будущем актуальной проблемой акушерства, неонатологии и педиатрии. Несмотря на то, что частота преждевременных родов относительно стабильна и составляет 5 - 10% от числа родившихся детей, однако увеличивается удельный вес «глубоко» и «экстремально» недоношенных детей. Такое явление можно объяснить возрастанием влияния пренатальных факторов риска, которые связаны с падением социального и нравственного уровня населения, неполноценным питанием, вредными пристрастиями (не только самих женщин, но и их окружения), социально обусловленными инфекциями, стрессовыми и экологическими нагрузками, и как следствие неудовлетворительное состояние здоровья беременных женщин, патологическое течение беременности и родов.

Острой проблемой при работе с недоношенными детьми остается вопрос выживаемости преждевременно рожденных детей, что напрямую зависит от гестационного возраста и массы тела при рождении. Но нельзя забывать и про эффективность своевременно оказанной квалифицированной медицинской помощи.

По данным, опубликованных на сайте медицинского информационно - аналитического центра за период 2023 г. в городе Хабаровск родилось 5033 малыша, из которых 454 новорожденных оказались недоношенными. В 2022 г. родилось в г. Хабаровске 4566 младенцев, из них 452 малыша имели недоношенность различной степени. 2021 г. - 4467 родилось детей, 373 младенца недоношенные [10].

В настоящее время есть данные о выживании детей со сроком гестации 22 - 23 недели и массой 500 гр. после интенсивного лечения. Однако успехи выживаемости «экстремально» недоношенных детей не могут быть достигнуты только благодаря материально-техническому прогрессу, оснащению отделений интенсивной терапии новорожденных высокоточным оборудованием и достижениям фармацевтического производства. Весомую часть при выхаживании преждевременно рожденных детей занимает квалифицированная организация ухода и наблюдения за недоношенными детьми, то есть правильная организация акушерского и сестринского процесса. диспансерное наблюдение амбулаторный медицинский

Следует отметить такой факт, что сохранение жизнеспособности таких младенцев зависит не только от своевременно проведенных лечебных мероприятий, но и от дальнейших действий родителей малыша, поэтому профилактика недоношенности должна стать неотъемлемой частью работы медицинского персонала с женщинами репродуктивного возраста. Прежде всего она должна содержать основные моменты, направленные на обучение молодой матери навыкам и особенностям выхаживания недоношенного новорожденного.

Создание перинатальных центров позволяет сформировать эффективную трехуровневую систему оказания акушерско-гинекологической помощи в субъектах Российской Федерации, сконцентрировать в одном учреждении беременных высокого перинатального риска и новорожденных, внедрить современные инновационные технологии в перинатологии и при ведении беременных с тяжелыми осложнениями гестационного процесса и экстрагенитальной патологией, снизить материнскую и младенческую смертность в Российской Федерации [13, 14]. Развитие сети перинатальных центров должно оказать в дальнейшем существенное влияние на преодоление негативных тенденций и стабилизацию демографической ситуации, что определено Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. Число и мощность перинатальных центров определяются с учетом региональных особенностей заболеваемости в субъектах РФ [25].

Перинатальный центр города Хабаровска осуществляет дистанционное наблюдение беременных, родильниц, новорожденных детей по всему Хабаровскому краю. В настоящее время на многих территориях созданы отделения, палаты и блоки интенсивной и реанимационной терапии, выездные реанимационные бригады для оказания медицинской помощи новорожденным в родильных домах. В Перинатальном центре в настоящее время организована уникальная многоэтапная медицинская помощь по выхаживанию недоношенных детей. Внедрены технологии "развивающего ухода", восстановительной терапии и реабилитации, которые позволяют добиться оптимальных результатов, и минимизируют развитие инвалидности у детей.

Следует учитывать то, что медицинская помощь оказывается детям не только в родильном зале, но и в акушерском стационаре. От того, как будут соблюдаться санитарно - гигиенические правила, акушерское пособие в родах, первичный туалет новорождённого, ежедневный уход за малышом, будет зависеть его здоровье в дальнейшем. Поэтому, профессиональное медицинское обслуживание новорождённого в акушерском стационаре очень важно. Таким образом, изучение акушерского ухода за недоношенным новорожденным ребенком актуальна, а роль акушерки является значимой.

Актуальность данной темы обосновывается тем, что в современной России, в условиях демографического кризиса, обусловленного в том числе снижением рождаемости, особенно важной становиться борьба за жизнь и здоровье каждого вновь рожденного ребенка [12]. На государственном уровне разрабатываются и внедряются программы и проекты, направленные на поддержку материнства и детства. Поэтому правильная организация медицинской помощи в организациях родовспоможения, которая базируется на принципах преемственности акушерской и педиатрической службы, является одним из рычагов, который необходим для снижения детской заболеваемости, инвалидности и смертности [14].

Цель исследования: изучить организацию акушерской помощи недоношенным новорожденным в условиях краевого перинатального центра.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить источники литературы по данной теме.

2. Оценить удовлетворенность пациентов перинатального центра

качеством оказания медицинской помощи;

3. Выявить основные недостатки в организации медицинской

помощи матери и ребенку в организациях родовспоможения;

4. Провести анкетирование мамочек на тему «общий уход за недоношенными новорожденными детьми».

5. Разработать памятку для родителей пациентов по уходу за недоношенным новорожденным в домашних условиях.

Объект исследования: деятельность акушерки по уходу за недоношенным новорожденным ребенком.

Предмет исследования: организация акушерской помощи новорожденным в отделения КГБУЗ «Перинатальный центр».

Теоретической базой исследования явились нормативные документы, данные Федеральной службы государственной статистики и территориального органа по Хабаровскому краю, статьи и тезисы периодических отечественных изданий.

Для достижения цели и реализации задач исследования был использован комплекс методов исследования:

1. Научно-теоретический анализ медицинской литературы по

данной теме;

2. Эмпирический: наблюдение (субъективный метод клинического

обследования пациента (сбор анамнеза)); объективные методы обследования пациента (физикальные, лабораторные); биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации); опросные методы (беседа, анкетирование).

Практическая значимость работы заключается в том, что проанализировав мероприятия сестринского ухода за новорожденными в родильном доме, разработана памятка для родителей «Особенности ухода за недоношенным новорожденным ребёнком». Рекомендуется использование полученных результатов исследования в практике среднего медицинского персонала.



1. Теоретические аспекты ухода за недоношенным ребёнком

1.1 Анатомо-физиологические особенности недоношенного но

Недоношенный ребенок это ребенок, который родился при преждевременных родах в период с 22 по 37 неделю гестации. функционально незрелые, имеющие массу тела 500 - 2500 г и длину тела 25-45 см [1].

Один из основных факторов риска рождения недоношенного ребенка со стороны матери это экстрогенитальные заболевания матери (38,4%), преэклампсия (37,9%) и т.д.

В последние годы часто используется термин «постконцептуальный возраст» (ПКВ) - это предполагаемый общий (т.е. гестационный + постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери. Термин «условно здоровый недоношенный» не правомочен, т.к. здоровыми могут быть только доношенные новорожденные, а недоношенность в любом случае не является нормой).

Антропометрические показатели недоношенных детей изменчивы, что особенно характерно для массы тела. Она меньше у недоношенных со ЗВУР, наследственными заболеваниями и больше у недоношенных, от матерей с эндокринной патологией (диабетическая фетопатия). Это обуславливает необходимость использования дополнительных критериев диагностики, к которым относятся признаки недоношенности.

Морфологические признаки недоношенности:

Непропорциональное телосложение - вертикальный размер головы составляет 1/3 длины тела, размеры мозгового черепа преобладают над лицевым, пупочное кольцо ниже средней точки тела, относительно большое туловище и короткие ноги (темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности).

Обильное лануго (мягкие пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы), низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей (не доходят до конца ногтевых фаланг).

Пальпация головы выявляет открытые малый и боковые роднички и швы черепа, податливость костей черепа (из-за их тонкости и низкой минерализации), мягкие ушные раковины, сгинающиеся пополам.

У мальчиков отмечается недоопущение яичек (пустая мошонка), а у девочек - зияние половой щели (недоразвитие больших половых губ).

Недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.

Оценка морфологических критериев недоношенности помогает определить гестационный возраст ребенка (шкала Дубовича, Болларда, Гофнера).

Функциональные признаки недоношенности включают:

Низкий мышечный тонус (характерна «поза лягушки»).

Длительная физиологическая эритема и желтуха.

Слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов новорожденных, в том числе и сосательного рефлекса.

Склонность к гипотермии из-за малой теплопродукции и повышенной теплоотдачи.

Отсутствие адекватного повышения температуры на инфекционный процесс и быстрое перегревание его в кювезе.

Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных протекает более тяжело и значительно дольше. Соответственно у них удлиняется и период новорожденности, составляя у глубоко недоношенных детей 1,5-2 месяца.

Анатомо-физиологические особенности органов и тканей у недоношенных детей:

АФО желудочно-кишечного тракта недоношенных.

Характеризуются отсутствием или нестойкостью рефлексов сосания и глотания, незрелостью нервно-эндокринной регуляции функций кишечника, отсутствием жировых комочков Биша и особенностями местной иммунной системы кишечника: больше «наивных» Т-лф, ниже способность реагировать на эндотоксин грамм-отрицательных бактерий, резко снижена продукция основных стимуляторов дифференцировки Тh1,2 -лф, ниже способность продуцировать противовоспалительный цитокин IL-12 и более активная выработка энтероцитами провоспалительного цитокина IL-8. Кроме этого, выявляется:

Повышенная ранимость слизистой рта, сниженное слюноотделение.

Малый объем желудка, слабость кардиального сфинктера и неполное смыкание канала привратника, удлинение времени эвакуации содержимого желудка, низкая протеолитическая активность желудочного сока и его низкая секреция.

Функциональная незрелость печени (несовершенство глюкуронилтрансферазной системы, дефицит протромбина, сниженный синтез желчных кислот) и поджелудочной железы (снижена ферментативная активность).

Повышенная проницаемость кишечной стенки (быстрое всасывание микробов и токсинов в кровь) и снижение ее тонуса (метеоризм, парез кишечника), дефицит бифидобактерий, транзиторное снижение активности лактазы.

В копрограмме большое количество нейтрального жира (стеаторея) из-за низкого всасывания жиров, кратность стула 1-6 раз в сутки.

АФО дыхательного тракта:

Выраженная узость носовых ходов, хорошее развитие сосудистой сети слизистой, высокое стояние твердого неба.

Горизонтальное расположение ребер, податливость грудной клетки, ограничение движений диафрагмы.

Недоразвитие эластической ткани легких, незрелость альвеол, спазм легочных альвеол, сниженное содержание сурфактанта (склонность к СДР).

Незрелость дыхательного центра (частые апноэ и тахипноэ от 40 до 80 в минуту) и кашлевого центра (отсутствие кашлевого рефлекса при аспирации у глубоконедоношенных детей).

АФО центральной нервной системы:

Морфологически мозг недоношенных при рождении характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой белого и серого вещества, относительно бедной васкуляризацией подкорковых зон (за исключением перивентрикулярных областей и зоны серых ядер), неполной миелинизацией нервных волокон. Эти дети внутриутробно не успевают пройти этап дифференцировки коры и миелинизации пирамидного пути, что клинически проявляется большой иррадиацией процессов возбуждения и слабостью активного торможения. До 34-36 недели гестации в области боковых желудочков определяется герминативный матрикс - зародышевый слой для нейробластов, богатый малодифференцированными клетками и имеющий очень высокую фибринолитическую и протеолитическую активность. Отсутствуют механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, несовершенство терморегуляции. Мозжечок развит слабо. Не закончено формирование гематоэнцефалического барьера.

У глубоконедоношенных детей (до 34 недель гестации) отмечается отсутствие или угнетение сосательного и глотательного рефлексов, выпадение рефлексов врожденного автоматизма (Бабкина, Робинсона, Моро, Галанта и др.). Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям.

Замедленное становление ориентировочного рефлекса и выработки условных рефлексов. Надо отметить, что темпы морфологического созревания ЦНС у недоношенных ускорены, хотя последовательность созревания различных отделов коры нарушается - быстрее развиваются зоны зрительного анализатора, медленнее вестибулярного.

Ликвор у недоношенных детей характеризуется выраженной ксантохромией, умеренным цитозом преимущественно лимфоцитарного характера, низкой концентрацией белка и сахара.

АФО сердечно-сосудистой системы:

Высокая лабильность пульса - от 120 до 200 ударов в минуту (симпатикотония). Приглушенность сердечных тонов, персистенция эмбриональных шунтов

Низкие цифры артериального давления: систолическое давление 40-60 мм.рт.ст., а диастолическое -25-30 мм рт.ст. Незрелость гипоталамуса, контролирующего тонус капилляров кожи, проводит к появлению симптома Финкельштейна (в положении на боку появляется более яркая окраска кожи нижележащий отделов).

Повышена проницаемость и ломкость периферических сосудов, что создает склонность к кровоизлияниям.

На ЭКГ отмечается преобладание правых отделов сердца, высокий зубец Р, низкий и зазубренный R и низкий зубец Т.

Причины низкой теплопродукции:

Ограниченный липолиз бурого жира (его количество у глубоконедоношенных составляет всего 1-2% массы, а у доношенных детей - его 5-8%).

Незначительное поступление энергии с пищей, особенно в первые дни.

Недостаточный тонус мышц и их малая масса (20-22% от массы тела, а у доношенных детей - 42%).

Причины высокой теплоотдачи:

Относительно большая поверхность кожи (0,15 м² на 1 кг массы у недоношенных и 0,065 м² у доношенных).

Тонкий слой подкожно-жировой клетчатки (3-8% у недоношенных и 16% у доношенных).

Близкое расположение к поверхности кожи обильной сосудистой сети.

Больший минутный объем дыхания на 1 кг массы (в 2 раза больше, чем у доношенных).

АФО водно-электролитного обмена:

Большая гидратация тканей за счет внеклеточной жидкости (80-85% у недоношенных, 75% у доношенных) ведёт к склонности к возникновению отёков.

Склонность к обезвоживанию из-за быстрой потери внеклеточной

жидкости (количество внеклеточной жидкости у недоношенных составляет 42%, а у доношенных 37%). Это вызывает выраженную лабильность водного обмена, высокую его интенсивность из-за малой массы, большой поверхности тела, высокого ОЦК и незрелости почек и надпочечников.

АФО почек:

Морфофункциональное превосходство клубочков над проксимальными канальцами в незрелом нефроне. В результате большая часть гломерулярного фильтрата не подвергается реабсорбции в проксимальном канальце. Это также приводит к снижению способности почек к выведению некоторых медикаментов в 1-е недели жизни.

Незрелость дистальных канальцев ведёт к высокой пассивной проницаемости и малому активному транспорту. Сниженная концентрационная способность канальцев вызывает слабую реакцию на осмодиуретики.

Выявляется нечувствительность к минералокортикоидам из-за малой

плотности и низкой активности натриевых каналов. Почти полная реабсорбция ионов натрия ведет к появлению слабоконцентрированной мочи и возникновению гипернатриемии, которая в сочетании с гипоальбуминемией и низким диурезом вызывает частое развитие отеков.

АФО надпочечников:

Большая масса надпочечников, 80% коры которых составляет фетальная зона, синтезирующая кортикостероиды с андрогенными свойствами. Процесс обратного развития фетальной зоны у недоношенных детей замедлен, что подтверждается высоким выделением с мочой 17-кетостероидов.

Функциональная незрелость коркового слоя (низкая суммарная экскреция 17-ОКС), позднее становление циркадного ритма.

Морфофункциональная незрелость надпочечников способствует быстрому

их истощению и возможности развития надпочечниковой недостаточности. Функциональная незрелость мозгового слоя ведёт к сниженному синтезу катехоламинов (низкая экскреция с мочой норэпинефрина).

АФО иммунной системы:

Низкий уровень иммуноглобулинов.

Низкая функциональная активность и сниженное количество Т-

лимфоцитов.

Низкий уровень лизоцима, комплемента, пропердина.

Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов.

Таким образом, иммунные реакции недоношенного основаны на реакциях врождённого иммунитета, а реакции приобретённого иммунитета находятся в стадии становления. Выработка цитокинов не приводит к активации аллергического (Th₂) ответа, преобладает выработка провоспалительных цитокинов над противовоспалительными. Внутриутробно преобладают реакции толерантности для предупреждения риска тяжёлых иммунопатологических реакций. Гуморальные реакции обеспечиваются в основном материнскими антителами, но ребёнок способен вырабатывать антитела при контакте с возбудителями, но период «иммунологического молчания» достигает 2-4 недели.

Особенности показателей периферической крови:

1. Со стороны красной крови, как и у доношенных, выявляется

эритробластоз, повышенное количество эритроцитов (5-7х10¹²/л), высокий уровень гемоглобина (190-240 г/л) и ретикулоцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз.

2. Со стороны белой крови выявляется выраженные колебания количества лейкоцитов (5-50х10⁹/л), нейтрофилез, сдвиг до юных форм, перекрест в лейкоцитарной формуле происходит на 7-14 сутки.

АФО гемопоэза:

В первые 2 месяца характерно возникновение ранней анемии

недоношенных.

В 4 месяца возникает поздняя железодефицитная анемия.

Со 2-3 месяца жизни возможно развитие нейтропении (до 9%), не

поддающейся коррекции.

Угнетение функциональной активности тромбоцитов, низкие цифры II, VII, IX и X факторов свертывания.

Особенности обмена веществ.

Отсутствие или слабая выраженность симпатоадреналового криза,

длительно сохраняющийся гипотиреоз, отсутствие полового криза являются особенностями переходных состояний у недоношенных детей. Выявлено, что:

1.Анаэробный гликолиз служит основным процессом энергообеспечения у недоношенных детей. В связи с этим длительно сохраняется метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки.

2.Недоношенные имеют небольшие запасы гликогена и бурого жира,

поэтому концентрация глюкозы в крови быстро снижается до очень низких

величин (до 1,1 моль/л) и длительно держится.

3.Низкая активность Си, Zn-супероксиддисмутазы приводит к слабости

антиоксидантной защиты, особенно в условиях транзиторной активации

перекисного окисления липидов.

4.Незрелость системы глюкуронилтрансферазы печени, ее угнетение в условиях гипоксии, отсутствие катехоламинового всплеска, транзиторный гипотиреоз недоношенных приводят к более раннему и выраженному

подъему непрямого билирубина. Однако иктеричность кожных покровов у недоношенных проявляется при уровне билирубина 80 мкмоль/л и выше, что иногда приводит к неправильной оценке состояния новорожденного ребенка.

5.Транзиторная гипераммониемия очень часто развивается у недоношенных детей и может сохраняться в течение нескольких недель, приводя к развитию синдрома угнетения ЦНС, дыхательной недостаточности, алкалозу, внутриорганным кровоизлияниям, гемолизу эритроцитов.

6. Остеопения наблюдается у 70% недоношенных, начальными

лабораторными признаками которой является гипофосфатемия и гиперкальциурия. Клиническими проявлениями могут быть респираторные нарушения, реже спонтанные переломы.

1.2 Физическое развитие недоношенных в неонатальном периоде

Разница между окружностью головы и груди при рождении у недоношенных составляет 3-4 см, это соотношение остается в течение первых двух месяцев жизни.

Особенности физического развития недоношенных в неонатальном периоде:

1. Большая физиологическая убыль первоначальной массы (до 10-12%) по сравнению с доношенными детьми, максимальное падение ее на 4-7 сутки с наличием 2-3 дневного плато на уровне максимальной убыли. Восстановление физиологической убыли первоначальной массы у здоровых недоношенных зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше массы тела при рождении.

2. Среднемесячные прибавки массы тела у здоровых недоношенных на первом году жизни зависят от степени недоношенности (см таблицу). Отмечается низкая прибавка массы на первом месяце жизни, а затем их интенсивность значительно нарастает. Для недоношенных характерны высокие темпы физического развития - к году эти дети увеличивают первоначальную массу при рождении в 5-8 раз.

3. Периоды первого и второго вытягивания отстают от таких периодов у доношенных детей (соответственно в 5-6 лет и в 8-10 лет).

Нервно-психическое развитие недоношенных:

Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных появляются в более поздние сроки, чем у доношенных. Отставание зависит от степени недоношенности: при I-II степени недоношенности появление психомоторных навыков задерживается на 1-1,5 месяцев, а при III степени - на 2-3 месяца. К концу первого года большинство детей с I-II степенью недоношенности догонят своих доношенных сверстников, а со II-III степенью - 2 годам.

Неблагоприятными прогностическими признаками для нормального психомоторного развития в неонатальном периоде можно считать:

наличие выраженного синдрома угнетения ЦНС

наличие судорожного синдрома, стойкой мышечной гипер- или гипотонии

отсутствие сосательного рефлекса более 7-10 дней с момента рождения

1.3 Причины невынашивания беременности

Невынашивание беременности до нормальных сроков в 37-41 недель происходит по разным причинам.

В причинах недонашивания выделяют 3 группы факторов:

Социально-экономические факторы:

· отсутствие или недостаточность медицинской помощи

плохое питание беременной

неудовлетворительные жилищно-бытовые условия

профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания)

нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке

Социально-биологические факторы:

юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст первородящих женщин, а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет

отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами)

низкорослость, субтильность женщины

Клинические факторы:

со стороны матери:

хронические соматические и гинекологические заболевания

эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, сахарный диабет, гипофункция яичников)

патология беременности (длительный поздний гестоз, острые инфекционные заболевания во время беременности)

физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и нервные потрясения

иммунологический конфликт между беременной и ее плодом

плацентарная недостаточность

б) со стороны плода:

внутриутробные инфекции

генетические и хромосомные болезни плода

аномалии развития, многоплодие, неправильное положение плода

иммунологический конфликт между плодом и беременной



1.4 Оказание помощи недоношенным новорожденным

Рекомендации при оказании помощи недоношенным детям при рождении:

1. У активных детей без дыхательных расстройств рекомендовано пережимать пуповину примерно через 1 мин после рождения.

2. У недоношенных детей <32 недель гестации нормальные уровни сатурации могут отличаться от доношенных, поэтому следует использовать воздух или кислородо-воздушные смеси под контролем пульсоксиметрии.

3. Недоношенные дети < 28 недель гестации должны быть сразу после рождения завернуты в пищевую пленку без предварительного обсушивания. Пленку не следует снимать до помещения в кювез и достижения целевой температуры тела. Температура воздуха в родильном зале должна быть не < 26 °C.

4. Рекомендованное соотношение частоты компрессий грудной клетки при непрямом массаже и ИВЛ составляет 3 : 1.

5. Не рекомендовано отсасывать меконий из носа и рта еще не родившегося ребёнка. В случае рождения ребёнка с атонией и дыхательными расстройствами показана аспирация содержимого ротоглотки и при необходимости интубация трахеи с её быстрой санацией.

6. При необходимости введения адреналина внутривенная доза должна составлять 10-30 мкг/кг, эндотрахеальная -- 50-100 мкг/кг, что соответствует по ожидаемому эффекту 1 мкг/кг внутривенно.

7. Для определения правильности положения эндотрахеальной трубки рекомендовано определение концентрации CO₂ в конце выдоха во выдыхаемой смеси.

В последнее время появилось большое количество работ, посвященных применению во время реанимации недоношенных с СДР в родильном зале воздуха в качестве начального шага при необходимости проведения ИВЛ, была доказана эффективность использования «бедных» кислородо-воздушных смесей под контролем целевой сатурации кислородом крови. Все результаты однозначно говорили о том, что гипоксемия допустима. При использовании низких целевых величин сатурации уменьшается оксидативный стресс, снижается процент ретинопатии недоношенных и БЛД, хотя применение «бедных» кислородных смесей (FiO₂ 30 %) предпочтительнее у недоношенных, чем атмосферный воздух. Но использование при лечения недоношенных <28 недель гестации целевых величин SpO₂ 85-89 % значительно повышает уровень летальности по сравнению с группой, имевших более высокий уровень SpO₂ (91-95 %). Вывод: целевой коридор SpO₂ 85-89 % не может быть рекомендован для новорожденных < 28 недель гестации!

1.5 Выхаживание недоношенных новорожденных

Система этапного медицинского обслуживания недоношенных включает выхаживание их в родильном доме, а затем в специализированных отделениях второго этапа выхаживания.

Выхаживание недоношенных в родильном доме: независимо от степени недоношенности включает дополнительный обогрев ребенка с момента рождения, комфортные условия ухода, рациональную кислородотерапию и рациональное дозированное вскармливание. В родильном зале недоношенный немедленно и бережно обсушивается теплыми пеленками (а глубоконедоношенного ребенка заворачивают в термосберегающую абсорбирующую пеленку с полиэтиленовым покрытием и в условиях тепловой защиты транспортируют в блок интенсивной терапии) и сразу помещается в инкубатор для предупреждения потери тепла и неощутимых потерь воды с поверхности кожи. Предупреждение холодового стресса в группе маловесных детей имеет для них жизненное значение. При температуре окружающего недоношенного воздуха в пределах термонейтральной зоны (зона теплового режима, при которой продукция тепла минимальна для поддержания внутренней температуры в пределах нормальных показателей) поглощение кислорода для продукции тепла минимальное, а при снижении окружающей температуры потребление кислорода уменьшается, развивается гипогликемия, метаболический ацидоз, гипоксемия и даже смерть от неонатальной холодовой травмы. При этом на фоне вялости ребенка, поверхностного нерегулярного дыхания, брадикардии, склеремы, резкого похолодания конечностей отмечается ярко-красная окраска кожи ребенка из-за недостаточной диссоциации оксигемоглобина при низких температурах.

Особенности обработки кожи и пуповинного остатка глубоконедоношенных в родильном зале и блоке интенсивной терапии:

* обработка пуповинного остатка проводится строго в пределах среза культи пуповины с защитой от попадания антисептика на кожу околопупочной области. На остаток пуповины, отступя 3-4 см от границы с кожей, накладывается лигатура (с учетом последующей катетеризации). Асептическая повязка не накладывается;

* все манипуляции по уходу выполняются после антисептической обработки рук;

* для защиты кожи используется предварительно подогретый обезвоженный ланолин. Первое нанесение проводят после начальной стабилизации состояния пациента и постановки венозного катетера, крепления датчиков и далее регулярно в течение 14 дней;

* препаратом выбора для местной антисептической обработки кожи является 0,01-0,05% водный раствор хлоргексидина. Категорически запрещается применение этилового спирта;

* для крепления температурных датчиков, желудочных зондов, дренажей на кожу предпочтительно использование воздухопроницаемой адгезивной пленки, которая состоит из полиуретановой мембраны, покрытой акриловым клеем;

* для осуществления центрального венозного доступа показано рутинное использование пупочных катетеров в течение 7-10 дней после рождения с обязательным контролем положения катетера. Далее инфузия проводится через транскутанный венозный катетер, проведенный в периферические вены.

Важно придать независимо от тяжести состояния недоношенному ребёнку комфортное физиологическое положение при помощи специальных приспособлений. Это достигается путём помещения ребёнка в «гнездо-валик», моделирующее флексорную позу. Следует изменять положение тела ребёнка каждые 3 часа для предотвращения деформаций черепа и суставов, нарушений осанки на более поздних этапах жизни. Стенки «гнезда» должны формировать опору головы и конечностей ребёнка. В положении на боку и на спине ось позвоночника должна совпадать с направлением взгляда ребёнка. Положение на животе экономично с точки зрения энергозатрат, может быть полезным для профилактики обструктивного апноэ, гастроэзофагального рефлюкса.

Принципы первичного туалета более зрелых недоношенных аналогичны таковым у доношенных детей, за исключением купания: купать можно только здоровых недоношенных, родившихся с массой более 2000 г. Температура воздуха в палате, где находятся кювезы или кроватки с дополнительным обогревом, должна быть 25С при влажности 55-60%. Кювезы закрытого типа в первые дни жизни используют для выхаживания недоношенных с массой 2000 г и менее. Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка с массой более 1200-1500 г в закрытом кювезе ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы тела при рождении она составляет от 7-8 дней до нескольких недель. Вопрос о дополнительной оксигенации здоровых недоношенных решается индивидуально, но большинство новорожденных в ней нуждаются. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, если он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25С.

Здоровый недоношенный, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, регулярно прибавляющий массу тела и при ее достижении 2000 г может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и наличии справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного, не вакцинированного против туберкулеза. Чаще выписка производится не ранее 8-10 суток жизни.

Здоровые недоношенные, не достигшие в первые две недели жизни массы 2000 г, и больные дети, независимо от массы тела, переводятся на второй этап выхаживания. Здоровых детей переводят не ранее 7-8 суток жизни по договоренности с заведующим отделением второго этапа выхаживания.

Отделение второго этапа выхаживания недоношенных планируется из расчета 40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год. Принципы санитарно-противо-эпидемического режима в этих отделениях соответствуют таковым для отделений новорожденных в родильных домах. Выхаживание недоношенных на втором этапе строиться сугубо индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в родильном отделении. Недоношенные с массой при поступлении 1700 г и менее нуждаются в дополнительном обогреве (помещаются в кювез-кровать) в течение 2-3 недель. Кювезы закрытого типа на втором этапе выхаживания используются чаще для больных недоношенных. Температура в палате должна быть 24-25С. Купание здоровых недоношенных начинают с 2-х недельного возраста (при хорошей эпителизации пупочной ранки) через день, а при наличии опрелостей - ежедневно. Взвешивают детей ежедневно, окружность головы измеряют не реже 1 раза в неделю. Выкладывание недоношенных на живот начинают как можно раньше, что способствует урежению срыгиваний и увеличению напряжения кислорода в крови. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700-1800 г. Прогулки начинают с детьми 3-4 недельного возраста при достижении массы 1700-1800 г. Выписка здоровых недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза.

1.6 Вскармливание недоношенных новорожденных

Современные методики позволяют обеспечить выживание большинства детей, родившихся недоношенными, улучшаются показатели выживаемости детей, родившихся на грани жизнеспособности. В настоящее время наиболее актуально стоит задача снижения инвалидизации и улучшения состояния здоровья детей, родившихся недоношенными. Сбалансированное и правильно организованное питание является одной из важнейших составляющих выхаживания недоношенных детей, определяющих не только ближайший, но и отдаленный прогноз.

Термины «сбалансированное и правильно организованное питание» означают, что назначение каждого из компонентов питания должно основываться на потребностях ребенка в данном ингредиенте с учетом того, что соотношение ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода, и что технология назначения питания является оптимальной для его полноценного усвоения.

Энтеральное питание (ЭП) - питание, при котором пища (грудное молоко, специализированная смесь для искусственного вскармливания) поступает в ЖКТ в полном или частичном объёме перорально (кормление из бутылочки, грудное вскармливание), через зонд, либо через гастро - или еюностому. Энтеральное питание считается полным, когда все нутриенты вводятся через ЖКТ в количествах, соответствующих физиологическим потребностям (определяются фактической массой тела, постконцептуальным возрастом, наличием и тяжестью течения фонового заболевания). Энтеральное питание считается частичным, когда количество вводимых энтерально питательных веществ не соответствуют физиологическим потребностям ребенка, что требует восполнения с помощью парентерального способа введения нутриентов.

Раннее трофическое питание («минимальное энтеральное питание») начинается в течение первых 3-4 суток от рождения и продолжается до одной недели и более. Его объём не превышает 12-24 мл/кг в сутки. Минимальное энтеральное питание позволяет избежать нежелательных последствий длительного голодания у тяжелобольных новорождённых: атрофии и нарушения целостности слизистой оболочки ЖКТ, снижения активности пищеварительных ферментов и секреции гормонов, снижения толерантности к последующей пищевой нагрузке. Доказано, что оно не увеличивает риск некротизирующего энтероколита (НЭК).

Минимальное энтеральное питание показано с рождения всем недоношенным новорожденным, не имеющим противопоказаний к проведению энтерального питания, при наличии состояний, препятствующих увеличению объёма энтеральной нагрузки. Объём трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения.

Показания для проведения энтерального питания: показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния, за исключением имеющихся противопоказаниий:

Противопоказания к проведению энтерального питания (ЭП):

· обструкция ЖКТ, экстренное хирургическое вмешательство

· некротизирующий энтероколит, желудочно-кишечное кровотечение

Факторы риска снижения толерантности к энтеральной нагрузке:

· масса тела менее 1000г и/или гестационный возраст менее 28 недель, гипотермия

· врождённый или приобретенный сепсис, асфиксия при рождении, сопровождающаяся лактат-ацидозом и полиорганной недостаточностью

· остро возникшее жизнеугрожающее состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий

· артериальная гипотензия, колебания артериального давления

· декомпенсированные дыхательные и метаболические расстройства (по данным КОС и

газового состава крови)

· наличие катетеров в артерии или вене пуповины, нулевой или ретроградный диастолический кровоток в пупочной артерии плода

· тяжелая ЗВУР (масса тела при рождении менее 3-го перцентиля)

· наличие гемодинамически значимого ОАП, его терапия нестероидными противовоспалительными средствами

Данные состояния не являются абсолютными противопоказаниями к ЭП, однако их наличие повышает риск плохой переносимости энтерального питания. Решение о начале или продолжении ЭП у детей, имеющих факторы риска снижения толерантности к пищевой нагрузке, принимается индивидуально под контролем клинических параметров и переносимости пищи. Допустимо отложить начало ЭП на срок 24-48 часов, если пациенту требуется респираторно-гемодинамическая стабилизация. При хорошей переносимости объём питания увеличивают не более 10-20 мл/кг/сутки. При появлении признаков непереносимости объем питания вновь снижают до трофического (12-24 мл/кг/сут). При прогрессирующем ухудшении состояния (стойкая декомпенсация показателей респираторного статуса, КОС, гемодинамики), подозрении на НЭК - энтеральное питание отменяют.

Способы введения пищи недоношенным новорождённым.

Грудное вскармливание возможно при наличии следующих условий:

· Постконцептуальный возраст (ПКВ) 34 недели и более, хотя при стабильном состоянии можно приложить к груди ребенка с ПКВ более 32 недель;

· координация сосания и глотания;

· отсутствие дыхательных нарушений.

Кормление из бутылочки через соску показано недоношенным более 32 недель постконцептуального возраста независимо от массы тела при наличии следующих условий:

· имеется координация сосания и глотания;

· нет дыхательных нарушений.

В случаях наличия незначительных дыхательных нарушений, не требующих респираторной терапии и дополнительной дотации О₂, могут быть начаты кормления из бутылочки, но при этом обязательными условиями являются:

· стабильное состояние ребенка;

· регрессирующий характер дыхательных нарушений;

· частота дыхания не более 60 в минуту;

· наличие активного сосательного рефлекса.

В таких ситуациях кормления из бутылочки начинают и проводят осторожно под контролем мониторирования сатурации О₂.

У детей со среднетяжелой и тяжелой формой БЛД, которые уже не нуждаются в О₂-терапии (не более ДН 1ст), может наблюдаться снижение сатурации О₂ на фоне сосания в течение довольно длительного времени. У таких пациентов при наличии активного сосания кормление из бутылочки возможно, но должно проводиться дробно и при необходимости - на фоне назначения дополнительного О₂.

Кормление через зонд показано:

1. недоношенным детям ? 32 недель постконцептуального возраста (ПКВ), независимо от массы тела при рождении;

2. недоношенные детям > 32 недель ПКВ независимо от массы тела при:

· неэффективном сосании, отсутствии координации сосания и глотания;

· дыхательных нарушениях, необходимости респираторной поддержки;

· при частичной непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.

Предпочтение отдается орогастральному зонду во избежание появления или усугубления респираторных нарушений. Зондовое введение пищи осуществляется в периодическом и непрерывном режиме:

ь Непрерывный - введение суточного объема энтерального питания без перерыва в течение 24-х часов. Оно предотвращает образование стресс-язв и вагусные реакции, снижает риск аспирации и растяжения желудка, снижает потери энергии.

ь Периодический (капельное введение через шприцевой дозатор или болюсное введение) - введение суточного объема энтерального питания в течение 24-х часов, с интервалами. Оно соответствует физиологической цикличности выработки гастроинтестинальных гормонов и ферментов. Одним из вариантов периодического кормления является болюсное, когда питательный субстрат медленно вводится с помощью шприца со скоростью, не превышающей 2 мл/мин или «самотёком».

Для детей с ОНМТ и ЭНМТ допустимыми являются как непрерывный, так и периодический режимы питания. Непрерывный и капельный периодический режимы являются способами улучшения переносимости энтерального питания при необходимости.

Кормление через гастро-, эзофаго-, еюностому показано при полной непроходимости верхних отделов ЖКТ. Кормление недоношенных через транспилорический зонд не рекомендуется.

Расширение объёма питания проводится дифференцированно в зависимости от массы тела, гестационного возраста и клинического состояния ребенка. Основные принципы вскармливания недоношенных - осторожность и постепенность.

Дети, которые находятся на грудном вскармливании или кормятся из бутылочки, должны получать питание по желанию, без ограничения объема.

Сцеженное грудное молозиво/молоко имеет исключительный приоритет в качестве субстрата ЭП при вскармливании недоношенных детей, даже если его количество у матери незначительное. Частота реализации НЭК при вскармливании грудным молоком в несколько раз ниже, чем при искусственном вскармливании. Оптимальным является кормление недоношенного грудным молоком женщины, родившей преждевременно. Это молоко отличается большим содержанием белка и электролитов, полиненасыщенных жирных кислот (линоленовая кислота способствует высоким темпам миелинизации и синтезу простагландинов) и меньшим содержанием лактозы (для недоношенных характерна низкая активность лактазы).

В процессе «созревания» грудного молока происходит снижение его энергетической ценности, белка и содержания основных минералов, что не соответствует высоким физиологическим потребностям недоношенных детей, поэтому необходимо обогащение грудного молока. Обогащение может проводиться по одному из нутриентов или комплексно при помощи добавления фортификатора (мультикомпонентного продукта, увеличивающего питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов).

Специализированные смеси для вскармливания недоношенных и маловесных детей.

Они рекомендованы при отсутствии или недостаточном количестве грудного молока.

Смеси для недоношенных детей различаются по содержанию основных макронутриентов, прежде всего, по содержанию белка, что позволяет подобрать необходимую смесь, ориентируясь на физиологические потребности в нутриентах и объём энтерального питания, который может усвоить ребёнок. У новорождённых, находящихся на естественном вскармливании или искусственном вскармливании, с массой менее 1000 г для достижения потребности в белке 4-4,5 г/кг может потребоваться использование специального продукта - белковой добавки.

Широкое распространение сегодня получила двухэтапная система искусственного вскармливания недоношенных, предусматривающая наличие двух видов смесей: стартовой, предназначенной для детей <1800 г, и последующей (т.н. «смесь после выписки»), для детей массой ?1800 г.

Контроль эффективности энтерального питания осуществляется по физическому развитию и лабораторным показателям. По физическому развитию: первоначальная потеря в массе не должна превышать 15%, в дальнейшем хорошее физическое развитие характеризуют масса тела, рост, окружность головы, соответствующие внутриутробной скорости роста.



2. Исследование организации акушерского ухода за недоношенными новорожденными в условиях краевого перинатального центра

2.1 Характеристика базы исследования

КГБУЗ "Перинатальный центр" имени профессора Г.С. Постола МЗ ХК, является самым мощным лечебным учреждением Хабаровского края в системе родовспоможения: оказание высококвалифицированной медицинской помощи в гинекологии, планировании и ведении беременности и родов, неонатологии, хирургии новорожденных.

Перинатальный центр - это клиника, которая располагает гораздо большими возможностями, чем обычный родильный дом. Специалисты перинатального центра являются перинатологами, то есть занимаются не только родоразрешением, но и проблемами зачатия, вынашивания и послеродовым наблюдением, в обычном родильном доме нет перинатальных отделений. Задачами перинатального центра являются проведение диагностики и лечение бесплодия, помощь в сохранении беременности и проведении родов, то есть полный охват цикла планирования семьи, начиная с момента зачатия и заканчивая послеродовым наблюдением. Перинатальный центр осуществляет дистанционное наблюдение беременных, родильниц, новорожденных детей по всему Хабаровскому краю. В отделении созданы комфортные условия пребывания для матери и ребенка.

В учреждении функционирует единственное на территории края отделение реанимации и интенсивной терапии для беременных, рожениц и родильниц, где специалисты выхаживают женщин в тяжелом, а порой, в критическом состоянии. Женская консультация перинатального центра является крупнейшим в крае центром амбулаторной помощи больным акушерско-гинекологического профиля, в том числе, детям. Кроме того, здесь осуществляются все виды малой оперативной гинекологии. Отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции по оснащению и применению новейших технологий трансфузионной медицины в акушерстве, гинекологии, педиатрии и неонатологии является уникальным и не имеет аналогов в других перинатальных центрах РФ. Медико-генетическая консультация - единственная на территории Хабаровского края, включает консультативно-диагностическое отделение и пять профильных лабораторий, где проводятся медико-генетическое консультирование и лабораторная диагностика врожденной и наследственной патологии. В отделении вспомогательных репродуктивных технологий внедрены все современные технологии лечения женского и мужского бесплодия. Уникальность отделения гинекологии состоит в том, что здесь получают лечение женщины с невынашиванием беременности и нарушениями репродуктивной функции, а также девочки и девушки-подростки с гинекологической патологией. Отделение хирургии новорожденных является единственным в Дальневосточном Федеральном Округе, оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь новорожденным детям с врожденной и приобретенной хирургической патологией.

В отделении для новорожденных ребенок проходит период адаптации к внеутробной жизни. В палатах совместного пребывания молодые мамы с помощью персонала получают навыки по уходу за ребенком, осваивают принципы правильного грудного вскармливания. В отделении патологии новорожденных и недоношенных детей выхаживают детей из отделения реанимации новорожденных, из хирургического отделения, и из других родовспомогательных учреждений г. Хабаровска и Хабаровского края. В отделении проводится обследование, лечение и реабилитация новорожденных с различными заболеваниями. Если состояние ребенка требует реанимационной помощи, он поступает в отделение реанимации новорожденных. Отделение патологии новорожденных и недоношенных детей также называют отделением второго этапа выхаживания. Оно организовано для оказания специализированной медицинской помощи новорожденным и недоношенным детям в том числе с очень низкой и экстремально низкой массой тела, как родившимся в перинатальном центре, так и переведённых из других родовспомогательных учреждений Хабаровского края. Основной целью отделения является наиболее полная реабилитация новорожденных, родившихся или заболевших в периоде новорожденности, а также снижение риска инвалидизации детей, получивших интенсивную реанимационную помощь в периоде новорожденности.