Размещено на http://allbest.ru

Размещено на http://allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

«МУРМАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

(ГАПОУ МО «ММК»)

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Организация сестринского ухода за пациентами при синдроме сердечной недостаточности: острая сердечная недостаточность на этапе лечения в кардиологическом отделении

Выполнила:

Русакова Юлия Николаевна

студент 1 группы, 4 курса ОЗО

специальность:

34.02.01 Сестринское дело

Руководитель:

Смирнова Ольга Евгеньевна

Мурманск

2022



СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1. Теоретические аспекты в изучении острой сердечной недостаточности

1.1 Характеристика и особенность течения острой сердечной недостаточности

1.2 Сестринский уход при острой сердечной недостаточности на этапе лечения в кардиологическом отделении

2. Организация лечебно-диагностического процесса на базе исследования

2.1 Статистические данные Мурманской области по сердечно-сосудистым заболеваниям

2.2 Структура и организация работы Филиала МСЧ № 5 ФГБУЗ ЦМСЧ № 120 ФМБА России

2.3 Организация сестринского наблюдения на примере пациентов с острой сердечной недостаточностью

Заключение

Библиографический список

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3



Введение

Актуальность темы исследования заключается в том, что в России показатели смертности от заболеваний системы кровообращения составляют около 55 % от общего числа смертей населения и в настоящее время это самые высокие показателями в мире. Если раньше данные заболевания ассоциировались исключительно с пожилым возрастом, то теперь людям и среднего возраста знакомы боли в области сердца, перебои сердечного ритма, повышенное артериальное давление.

В большей степени в работе будет освещена тема острой сердечной недостаточности. По определению, данному в последних рекомендациях Европейского общества кардиологов, сердечная недостаточность - это нарушение структуры и функции сердца, приводящее к неспособности сердца доставлять кислород со скоростью, сопоставимой с метаболическими потребностями тканей, несмотря на нормальное давление наполнения (или только за счет увеличения давления наполнения) [2, с.33].

Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 явилась причиной стремительного роста числа заболевших и высокой смертности во всем мире. Несмотря на тропизм SARS-CoV-2 к легким, при COVID-19 имеется высокий риск развития полиорганной недостаточности, в т. ч. из-за поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) [3, с.688].

Острую сердечную недостаточность (ОСН) можно определить как осложнение болезни системы кровообращения, выражающееся в быстром возникновении или нарастании жалоб (трудно переносимых больным) и объективных расстройств (опасных для жизни, особенно при отсутствии срочного лечения), вызванных сердечной недостаточностью. Проблема ОСН приобретает все большую актуальность в связи с улучшением возможностей поддержания жизни больных c наиболее тяжелыми формами острых и хронических заболеваний сердца. Для эффективного лечения, правильного ведения этих пациентов важно ясно понимать определения ключевых понятий острой сердечной недостаточности, классификацию, принципы формулировки диагноза, а также возможности стратификации риска и прогнозирования.

Актуальность темы выбранной дипломной работы обусловлена жизненными реалиями, так как проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в современном обществе сохраняет медицинскую и социальную значимость, в связи с их значительной распространенностью, высоким процентом инвалидизации и чрезвычайно высокой смертностью, преимущественно среди населения трудоспособного возраста.

Тем самым правильная организация кардиологической помощи при ОСН и оказание качественного сестринского ухода поможет добиться снижения смертности, и увеличение продолжительности жизни.

Исходя из актуальности, целью работы является изучение особенности ухода за пациентами с острой сердечной недостаточностью для организации квалифицированного сестринского ухода

Также поставлены следующие задачи исследования:

- изучить эпидемиологию и этиологию ОСН.

- изучить факторы риска возникновения ОСН, модель сестринского ухода при данной патологии, сестринский процесс и сестринские вмешательства при ОСН.

- определить модель сестринского ухода при данной патологии.

- проанализировать статистику Мурманской области по сердечно-сосудистым заболеваниям.

- рассмотреть клинические случаи пациентов с острой сердечной недостаточностью и охарактеризовать сестринский уход.

Объект исследования - пациенты с острой сердечной недостаточностью;

Предметом исследования является сестринский уход за пациентами с острой сердечной недостаточностью.

Для достижения цели использовала теоретический и эмпирический методы, а именно:

1. Анализ и теоретический обзор, обобщение научной и медицинской литературы по проблеме острой сердечной недостаточности;

2. Аналитический;

3. Наблюдение.

Дипломная работа состоит из введения, двух глав, заключения, библиографического списка, приложений. В первой главе рассматриваются теоретические аспекты изучаемой темы, классификация ОСН, причины возникновения и факторы риска, влияющие на данное заболевание. Вторая глава посвящена изучению статистических данных Мурманской области по сердечно-сосудистым заболеваниям, а также сестринскому уходу при острой сердечной недостаточности на этапе лечения в «Филиал МСЧ № 5 ФГБУЗ ЦМСЧ № 120 ФМБА» на примере клинических случаев.



1. Теоретические аспекты в изучении острой сердечной недостаточности

1.1 Характеристика и особенность течения острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность - клинический синдром, развивающийся вследствие возникновения и быстрого прогрессирования нарушения функций сердца как насоса в связи с систолической или диастолической дисфункцией и проявляющийся снижением сердечного выброса, недостаточной перфузией тканей, повышением давления в капиллярах легких, застоем в тканях [1, с.12].

В последние десятилетия внимание многих кардиологов - исследователей и практических врачей было поглощено проблемой сердечной недостаточности (СН). Причин этому было достаточно: с одной стороны, эпидемический масштаб заболеваемости, с другой стороны, улучшившиеся возможности диагностики, значительный прогресс в лекарственном и хирургическом лечении, появление полезных имплантируемых устройств. Для врачей разрабатывались рекомендации и руководства, им на смену приходили новые - уточненные, более совершенные версии. В конце 20-го - начале 21-го века «Школы сердечной недостаточности» были в России популярнейшей формой врачебного всеобуча. Все это обеспечило значительный прогресс в лечении больных. Тем временем, в результате более эффективного лечения, увеличения продолжительности жизни произошло парадоксальное увеличение числа больных с поздними стадиями и наиболее тяжелыми формами ХСН, для которых характерна острая декомпенсация СН, образующая большую часть случаев острой сердечной недостаточности (ОСН).

ОСН - это быстрое возникновение жалоб и объективных расстройств, связанных с нарушением функции сердца как на фоне предшествующего заболевания сердца, так и при его отсутствии. Нарушения могут затрагивать систолическую и/или диастолическую функции миокарда, ритм сердца, пред- или посленагрузку на него. Они часто означают угрозу для жизни, необходимость срочного лечения. ОСН может быть самостоятельным, вновь возникшим (de novo) состоянием или острой декомпенсацией ХСН [6, с.8].

Это определение было принято за основу и фактически широко применяется на протяжении уже 15 лет.

Острая сердечная недостаточность - это угрожающее жизни состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства и, в большинстве случаев, неотложной госпитализации [2, с.33].

Распространённость ОСН прогрессивно возрастает с возрастом. Частота в популяции за последние десятилетия значительно увеличилась.

Эпидемиологические аспекты ОСН, в отличие от ХСН, в Российской Федерации изучены недостаточно. Однако есть данные отечественного регистра ОРАКУЛ-РФ, в который включено 2498 пациентов с декомпенсацией кровообращения в 20 городах страны. Больничная смертность составила 9%. К 30-му дню наблюдения общая смертность составила 13%, а в течение года - 43% [1, с.13].

Так по статистическим данным США, количество госпитализированных по поводу сердечной недостаточности за период с 1979 по 2018 гг. возросло более, чем в 2.5 раза. Регистра больных с сердечной недостаточностью в России не ведется, более того, нет и точных статистических данных. Между тем, по оценкам специалистов, число таких больных может составлять более восьми миллионов. Уверенно оценить частоту ОСН трудно. Однако следует иметь ввиду, что она развивается чаще на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Средний возраст пациентов, госпитализированных с ОСН, колеблется от 69,9 до 73 лет; мужчины составляют 48-61,3%. Женщины с диагнозом ОСН в среднем старше мужчин (74 года и 70 лет соответственно). В 34-37% случаев ОСН возникает de novo. У пациентов с впервые возникшей ОСН меньше сопутствующих заболеваний, ниже артериальное давление и выше ФВ левого желудочка (ЛЖ); кроме того, среди них больше женщин [2, с.14].

Так, в регистре ADHERE пациенты с ФВ ЛЖ ? 40% составляли около 50%. В исследовании EFICA ФВ ЛЖ > 45% имели 27% пациентов; таких было 18% даже среди пациентов с кардиогенным шоком. Похожие результаты получены и в европейском регистре EHFSII -- у 24% пациентов с кардиогенным шоком ФВ ЛЖ была > 45%, а еще у 28% - в диапазоне от 30% до 44%. В общей группе эти показатели составляли 34,3% и 35,8%, а у пациентов с вновь развившейся ОСН - 42,8% и 35,9% соответственно. Пациенты с сохранной систолической функцией ЛЖ были старше, в основном женского пола и страдали артериальной гипертонией, тогда как у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ в анамнезе имелись ИБС, инфаркт миокарда или сердечная недостаточность [11, с.140].

По данным исследования EHFSII, до 42% случаев декомпенсации, в первую очередь у пациентов с впервые возникшей ОСН, были обусловлены острым коронарным синдромом, в том числе в 20% случаев - инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. При кардиогенном шоке этот показатель возрастает до 72%. У пациентов с острой декомпенсацией ХСН ОКС был зарегистрирован в 23% случаев (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST - в 6% случаев). Другими частыми непосредственными причинами ОСН являются аритмии, главным образом фибрилляция и трепетание предсердий (25-32,4% случаев), инфекции (17,6-20%), поражение клапанов сердца (27%), гипертонические кризы (8%) и несоблюдение рекомендованной терапии (до 22%). Последняя причина наиболее характер для пациентов с острой декомпенсацией ХСН [12, с.28].

Распространенность различных клинических вариантов ОСН в разных регистрах сильно варьирует. Так, если в исследовании EFICA признаки кардиогенного шока наблюдались у 29% пациентов, а отек легких у 82%, то для регистра ALARM-HF эти показатели составили 11,7% и 36,7%, а для регистра EHFSII - 3,9% и 16,2% соответственно. При этом такие тяжелые проявления ОСН чаще отмечались у тех, у кого она возникла впервые. Из других вариантов можно выделить правожелудочковую недостаточность, встречающуюся в 3-4% случаев, гипертензивную сердечную недостаточность (до 11%) и декомпенсацию сердечной недостаточности, которая в регистре EHFSII наблюдалась у 65,5% пациентов.

Если больничная смертность при ОСН сходна с показателем для острого инфаркта миокарда, то после выписки она примерно в 5 раз выше. По данным российского регистра, в первые 30 сут после выписки из стационара повторно были госпитализированы 31% пациентов, за период 90 сут - 11%, к 180-му дню -11%, к 360-му дню - 9,5 %. В период от 60 до 90 сут повторно госпитализируется до 30% пациентов, а смертность составляет 8-10%, достигая через год 30-40%. В отличие от краткосрочного прогноза, смертность через год не зависит от клинического варианта ОСН при госпитализации [10, с.31].

Наиболее частой причиной развития ОСН является резкое снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Острая ишемия миокарда левого желудочка, массивный некротический очаг при инфаркте миокарда могут вести к выраженной депрессии сократительной функции миокарда и проявляться развернутой симптоматикой ОСН [7, с. 6].

Известно, что при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ОСН развивается у 5-----30% больных. Причем, у подавляющего большинства пациентов с инфарктом миокарда (77%) симптомы ОСН появляются в первые трое суток от начала заболевания, приводя к летальному исходу у половины из них [5, с. 74].

Основные причины и факторы, способствующие развитию ОСН:

- Декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

- Обострение ишемической болезни сердца: инфаркт миокарда или НС с распространенной ишемией миокарда, механические осложнения острого инфаркта миокарда, инфаркт миокарда правого желудочка.

- Гипертонический криз.

- Остро возникшая аритмия.

- Тяжелая патология клапанов сердца.

- Тяжелый острый миокардит.

- Тампонада сердца.

- Расслоение аорты.

- Несердечные факторы: недостаточная приверженность к лечению; перегрузка объемов; инфекции, особенно пневмония и септицемия; тяжелый инсульт; обширное оперативное вмешательство; почечная недостаточность; бронхиальная астма; передозировка лекарственных средств; злоупотребление алкоголем; фетохромоцитома.

- Синдром высокого СВ: септицемина, тиоретоксический криз, анемия, шунтирование крови.

Кардиальные причины: декомпенсация ХСН, ОИМ левого, или правого желудочка, гипертонический криз, пароксизмы аритмии, острый миокардит, тампонада сердца, расслоение аорты, разрыв миокарда, отрыв створок клапанов

Экстракардиальные причины: перегрузка объемом, феохромацитома, передозировка лекарственных препаратов, тяжелая инфекция, инсульт, ТЭЛА.

Провоцирующие факторы ОСН: ОКС; тахиаритмия (например, ФП, ЖТ), резкое повышение артериального давлени; инфекции (например, пневмония, инфекционный эндокардит, сепсис); несоблюдение потребления соли/жидкости или нарушение терапии; брадиаритмия; злоупотребление алкоголем и наркотиками; прием некоторых лекарственных препаратов (например, НПВС, кортикостероидов, препаратов с отрицательным инотропным действием, кардиотоксичных химиопрепаратов); обострение ХОБЛ, ТЭЛА; оперативные вмешательства и их осложнения; повышенная симпатическая иннервация, стресс-индуцированная КМП; метаболические и гормональные нарушения (напр. Дисфункция щитовидной железы, диабетический кетоацидоз, дисфункция надпочечников, беременность и перипартальные осложнения); цереброваскулярный инсульт,; механические причины: осложнения ОКС (например, разрыв межжелудочковой перегородки, митральная регургитация), травмы груди, недостаточность естественного или протезированного клапана вследствие эндокардита, диссекция или тромбоз аорты.

По данным Фрамингемского исследования, которое длится с 1948 г. по настоящий момент значительно увеличилась роль артериальной гипертонии, сахарного диабета и ожирения, как причин ХСН, а следовательно, и развитие ОСН. Эти состояния являются не только факторами риска, но и сами поражают миокард. Но в Российском обществе кардиологов недооценивают значения гипертонического сердца и алкогольного поражения в развитии острой сердечной недостаточности и главными причинами в развитии данной патологии выделяют: декомпенсация ХСН; ишемия миокарда или инфаркт; острая эмболия легкого; стойкое нарушение ритма с тахикардией; острое повреждение клапанов, например, при эндокардите; расслаивающая аневризма аорты с ишемией миокарда.

Также эпидемиологическое исследование «ЭПОХА» выявила некоторые причины неэффективности терапии в России. Главная из них - неправильная выбранная стратегия лечения сердечной недостаточности. Более половины россиян лечились курсами или при ухудшении самочувствия, что в корне является неверным и повышает госпитализацию и летальность по сердечно-сосудистым заболеваниям [6, с.74].

В основе ОСН могут лежать многочисленные заболевания, непосредственные провоцирующие факторы и механизмы (табл.1).

Таблица 1

Основные причины и провоцирующие факторы острой сердечной недостаточности и механизмы развития острой сердечной недостаточности

Обычно приводящие к быстрому ухудшению	Обычно приводящие к более медленному ухудшению	Основные механизмы развития острой сердечной недостаточности
Аритмия с высокой ЧСС или выраженная брадикардия/ нарушение проводимости Острый коронарный синдром Механические осложнения острого коронарного синдрома Острая эмболия легочных артерий Гипертонический криз Тампонада сердца Расслоение аорты Операция и осложнения в периоперационный период Перипартальная кардиомиопатия	Инфекция (включая инфекционный эндокардит) Обострение ХОБЛ/бронхиальной астмы Анемия Нарушение функции почек Низкая приверженность к диете/медикаментозному лечению Ятрогенные причины (например, избыточное введение жидкости) Аритмии, брадикардия и нарушения проводимости, не приводящие к внезапному выраженному изменению ЧСС Неконтролируемая артериальная гипертония Гипотиреоз или тиреотоксикоз Злоупотребление алкоголем и другими запрещенными Веществами	Систолическая дисфункция миокарда Диастолическая дисфункция миокарда Нарушения ритма и проводимости Острое нарушение внутрисердечной гемодинамики Тампонада сердца Не соответствующая преднагрузка или постнагрузка: * увеличение постнагрузки (артериальная гипертония) * увеличение преднагрузки (избыточное поступление жидкости, пониженное выведение жидкости) * повышенный сердечный выброс (аритмии, анемия, тиреотоксикоз, септический шок, шунтирование крови, ятрогенные причины)

При этом, одни и те же клинические проявления ОСН могут быть обусловлены различными причинами и механизмами. Эти обстоятельства следует учитывать при диагностике, стратификации риска и выборе подходов к лечению ОСН.

К наиболее частым причинам ОСН относят острую дисфункцию миокарда (ишемической, воспалительной или токсической природы), острую клапанную недостаточность и тампонаду перикарда. Декомпенсация ХСН может развиться без провоцирующих факторов, однако чаще возникает на фоне инфекции, неконтролируемой гипертензии, нарушений ритма и несоблюдения диеты или лекарственной терапии.

Общепризнанной считается классификация по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935), в которой острая сердечная недостаточность подразделяется на левожелудочковую (сердечная астма и отек легких), правожелудочковую и бивентрикулярную.

Определенный интерес представляет клиническая классификация острой левожелудочковой недостаточности Т.Killip и J. Kimball (1967), применяющаяся, в частности, при остром инфаркте миокарда [8, с.29].

I класс - клинические признаки сердечной недостаточности отсутствуют.

II класс - отмечается умеренная одышка, ритм галопа либо застойные хрипы менее чем над 50% площади легочных полей.

III класс - застойные хрипы определяются более чем над 50% легких или развивается отек легких.

IV класс - кардиогенный шок.

Классификация Форрестера появилась на 10 лет позже и также была предназначена для стратификации ОСН у больных инфарктом миокарда. Больные подразделяются на 4 группы (рис. 1) на основании, с одной стороны, клинических признаков (гипоперфузия периферических тканей - нитевидный пульс, холодная липкая кожа, периферический цианоз, артериальная гипотензия, тахикардия, спутанность сознания, олигурия, а также симптомы застоя в легких - хрипы, изменения на рентгенограмме), а, с другой стороны, гемодинамических данных - снижение сердечного индекса ( ?2,2 л/мин/м 2) и повышение давления в легочных капиллярах (>18 мм рт. ст.) [9, с.21].

Рисунок 1 Классификация тяжести острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда (остром коронарном синдроме) Форрестера

Имеются немногочисленные исследования применимости данной классификации. Некоторые подтверждают ее валидность (а именно, прогностическую значимость) в условиях современного (тромболитического) лечения инфаркта миокарда, а другие это отвергают, в частности, в связи отсутствием связи между показателями катетеризации правых камер сердца (давление заклинивания) и прогнозом [11, с.141].

По Э.К. Цыбулькину (1994), в зависимости от остроты процесса и степени декомпенсации выделяют две основных разновидности сердечной недостаточности:

- синдром малого сердечного выброса (СМСВ) в виде артериальной гипотонии и признаков централизации кровообращения;

- застойной сердечной недостаточности (ЗСН) с перегрузкой малого или большого кругов кровообращения. Признаки застоя в большом круге: периферические отеки, увеличение печени, контурирование шейных вен, асцит, гидроторакс. Признаки застоя в малом круге: одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких, клиника отека легких, неэффективность ингаляции больших концентраций кислорода.

Застойная сердечная недостаточность имеет подострое и хроническое течение с постепенной адаптацией кровообращения, поэтому проявляется не столько снижением сердечного оттока, сколько невозможностью сердца справиться с преднагрузкой (венозным притоком). Выделяют ЗСН тотальную и с перегрузкой малого или большого кругов кровообращения.

По степени выраженности А.В. Папян и Э.К. Цыбулькин (1984) выделяют три степени острой сердечной недостаточности:

Острая недостаточность I степени характеризуется тахикардией и одышкой, отчетливо проявляющейся у ребенка в покое. Самым важным симптомом является изменение соотношения между частотой сердечных сокращений и дыхания. В этих случаях у детей до 1 года отношение частоты пульса к частоте дыхания будет свыше 3,5; у детей старше 1 года - 4,5. Имеются признаки поражения сердца: глухость тонов, расширение границ относительной сердечной тупости.

Острую сердечную недостаточность II степени, самой важной особенностью, которой следует считать компенсаторную гиперволемию, в зависимости от тяжести можно подразделить на два состояния: с преобладанием декомпенсации только в одном круге кровообращения либо с тотальной недостаточностью кровообращения [13, с.54].

При недостаточности II А степени, если преобладают явления застоя в большом круге, у больного увеличиваются размеры печени, могут быть периорбитальные отеки. ЦВД повышается только в том случае, если декомпенсация развивается быстро, в течение минут или несколько часов. Если недостаточность нарастает постепенно в течение 1-2 сут., то ЦВД может оставаться нормальным на фоне прогрессивного набухания печени. Печень в этих случаях играет роль буфера. Обязательна приглушенность тонов сердца, возможно расширение границ относительной сердечной тупости. Если преобладают явления застоя в малом круге кровообращения, помимо относительной тахикардии, усиливается цианоз, степень которого не уменьшается под влиянием оксигенотерапии. В легких появляются рассеянные мелкопузырчатые хрипы, определяется акцент II тона на легочной артерии.

При недостаточности II Б степени к перечисленным признакам присоединяются олигурия, периферические отеки, возможен отек легких.

Острая сердечная недостаточность III степени - гипосистолическая форма сердечной недостаточности с развитием артериальной гипотензии на фоне клиники перегрузки малого круга кровообращения.

Существует также классификация клинической тяжести сердечной недостаточности, основанная на оценке состояния периферического кровообращения (перфузии периферических тканей) и данных аускультации легких (застойные явления) - она относится скорее к ОДСН (рис. 2). Эта классификация предполагает выделение класса I («теплые и сухие»), класса II («теплые и влажные»), класса III («холодные и сухие») и класса IV («холодные и влажные»). Правомерность этой классификации была изначально валидировна (с точки зрения связи с прогнозом) при кардиомиопатиях, и, хотя сведения о ее научной апробации крайне ограничены, по экспертному заключению может применяться у больных ХСН (ОДСН) - госпитализированных или амбулаторных и [14, с. 7].

Рисунок 2 Классификация клинической тяжести острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности

Виды ОСН: антеградная лево-правосердечная (неспособность сердца прокачивать кровь в артериальное русло), ретроградная право-левосердечная (неспособность сердца откачивать кровь из венозного русла) или их комбинация.

Антеградная ОСН проявляется тяжелыми признаками сниженния тканевой перфузии (слабость в покое, спутанное сознание, сонливость, бледность кожных покровов, периферический цианоз, липкость холодной кожи, низкое АД, нитевидный пульс и олигоурия) с формированием картины кардиогенного шока (КШ). Она может развиваться вследствие: ОКС, острого миокардита, клапанных дисфункций, легочных эмболий или тампонады перикарда. Ретроградная лево-предсердная - обусловлена левожелудочковой дисфункцией различной тяжести и проявляется умеренной симптоматикой (только одышка) или тяжелой (удушье, отек легких с пенистой розовой мокротой, бледными кожными покровами, цианозом, холодной кожей, повышением АД, влажными хрипами над всей поверхностью легких). Причинами возникновения могут быть - внутрисердечные: дисфункция миокарда вследствие хронической патологии, острое повреждение/ишемия миокарда при ОКС и ОИМ, дисфункция аортального или митрального клапанов, аритмии; внесердечные - тяжелая АГ, состояния с высоким сердечным выбросом (анемия, тиреотоксикоз), нейрогенная патология (опухоли мозга, травма).

Ретроградная право-предсердная недостаточность обусловлена легочной патологией (обострение ХОБЛ с легочной гипертензией (ЛГ), массивная пневмония или ТЭЛА); дисфункцией «правого сердца» (ИМ ПЖ, патология трикуспидального клапана инфекционного или травматического генеза, острые и подострые заболевания перикарда); прогрессированием недостаточности ЛЖ до развития недостаточности и ПЖ; длительно существующими врожденными заболеваниями сердца с развитием недостаточности ПЖ; нефритическим или нефротическим синдромами; болезнями печени в терминальной стадии. Типичные симптомы - усталость, отеки лодыжек, увеличение размеров печени, болезненность в правом подреберье (растяжение Глиссоновой капсулы вследствие застоя крови в печени), одышка (с плевральным выпотом) и асцит. По мере прогрессирования данной СН появляется анасарка с дисфункцией печени и олигоурией [17, с. 78].

Группа экспертов Европейского общества кардиологов выделяет шесть наиболее распространенных клинических вариантов ОСН, каждый из которых может наблюдаться и при впервые возникшей ОСН, и при декомпенсации ХСН.

Острая декомпенсация ХСН (ESC-1) - симптомы и признаки ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких и гипертонического криза. Критериев, позволяющих разграничить острую декомпенсацию ХСН и постепенное нарастание тяжести ХСН, в итоге потребовавшей госпитализации, не предложено. Наиболее очевидный критерий - быстрое нарастание тяжести клинических проявлений (одышка, артериальная гипоксемия, возникновение артериальной гипотонии), ставшее причиной срочного обращения за медицинской помощью и экстренной госпитализации.

Гипертензивная ОСН (ESC-2) характеризуется появлением острого застоя в легких или отека легких (нередко молниеносного) на фоне быстрого повышения АД у больных с относительно сохранной сократительной функцией ЛЖ, не имевших проявлений ХСН. Обычно отмечаются признаки повышенного симпатического тонуса, тахикардия, периферическая вазоконстрикция с застоем в легких без признаков существенного системного застоя. В основе возникновения гипертензивной ОСН лежит, по-видимому, преходящая диастолическая дисфункция ЛЖ на фоне высокого АД. При своевременном лечении (быстром снижении АД вазодилататорами) прогноз достаточно благоприятен.

Отек легких (ESC-3) - тяжелое расстройство дыхания с влажными хрипами в легких, ортопноэ и насыщением артериальной крови кислородом до начала лечения < 90% при дыхании атмосферным воздухом. Отек легких при ОСН возникает из-за выраженного повышения давления в капиллярах легких и должен быть подтвержден рентгенологически.

Кардиогенный шок (ESC-4) - артериальная гипотония с признаками гипоперфузии органов и тканей, несмотря на адекватное давление заполнения желудочков сердца (сохраняющееся после коррекции преднагрузки с устранением гиповолемии) и отсутствие серьезных нарушений сердечного ритма и проводимости. Это отличает кардиогенный шок от гиповолемического и аритмического. Синдром низкого сердечного выброса и кардиогенный шок являются стадиями одного процесса, и для их разграничения не существует строгих гемодинамических критериев. При кардиогенном шоке систолическое АД обычно < 90 мм рт. ст. или отмечается его снижение более чем на 30 мм рт. ст., скорость отделения мочи ниже 0,5 мл/кг/ч, ЧСС более 60 мин-1. Возможно наличие застоя в легких, часто встречаются нарушения сердечного ритма. Если шок затягивается, механизмы поддержания низкого сердечного выброса обычно комбинируются. Для кардиогенного шока характерны метаболический ацидоз, повышение концентрации лактата и креатинина в крови.

ОСН с высоким сердечным выбросом (ESC-5) характеризуется высоким сердечным выбросом, обычно с тахикардией, теплыми конечностями, застоем легких и иногда пониженным АД, как при септическом шоке. Основные причины: септический шок, тиреотоксикоз, анемия, болезнь Педжета и лечение катехоламинами [19, с.74].

Изолированная правожелудочковая ОСН (ESC6) - вариант ОСН с преимущественной дисфункцией правого желудочка. Может возникать как из-за непосредственного повреждения правого желудочка (например, при ишемическом некрозе - инфаркте правого желудочка), так и в ответ на выраженное повышение давления в легочной артерии при различных заболеваниях (эмболия легочных артерий, пневмония, обострение ХОБЛ или бронхиальной астмы и другие). Для изолированной правожелудочковой недостаточности характерно повышение давления в яремных венах с возможным увеличением печени при отсутствии застоя в легких, а также низкое давление заполнения левого желудочка. В итоге в наиболее тяжелых случаях происходит снижение сердечного выброса и может возникнуть артериальная гипотония.

В зависимости от величины исходного систолического АД выделяют также ОСН с высоким систолическим АД (более 140-160 мм рт. ст.), ОСН с нормальным или умеренно повышенным систолическим АД (от 90 до 140--160 мм рт. ст.) и ОСН с низким систолическим АД (менее 90 мм рт. ст.).

Возможно также выделение вариантов ОСН в зависимости от причины, лежащей в ее основе, или спровоцировавших ее факторов: ОСН при остром коронарном синдроме, ОСН как осложнение артериальной гипертонии, ОСН при тахиаритмиях/ выраженной брадикардии/нарушениях проводимости, ОСН при остром нарушении внутрисердечной гемодинамики, ОСН при острой тромбоэмболии легочных артерий. Отдельно рассматривают также ОСН после хирургических вмешательств.

Стратификация риска при ОСН может осуществляться в ранние сроки (на этапе скорой медицинской помощи, в отделении неотложной помощи или блоке интенсивной терапии), в разные сроки стационарного лечения и при выписке. Помимо определения подхода к лечению она позволяет принять решения о возможности перемещения пациента внутри стационара и сроках безопасной выписки на амбулаторное лечение. Прогностическое значение отдельных факторов на разных этапах ведения пациента может различаться.

Для стратификации риска при ОСН могут использоваться приведенные выше классификации T. Killip и J. Forrester (при остром инфаркте миокарда), а также клиническая классификация тяжести острой декомпенсации ХСН [22, с.54].

Об особой тяжести ОСН свидетельствуют наличие шока, острого коронарного синдрома, выраженные нарушения дыхания (ЧДД > 25 мин-1, насыщение артериальной крови кислородом < 90% на фоне оксигенотерапии, усиленная работа дыхания), низкое или высокое АД, выраженная тахиаритмия, ЧСС ниже 40 или выше 130 мин-1, слабая реакция на проводимое лечение. Другие критерии тяжести ОСН рассматриваются при обсуждении алгоритмов перемещения пациента с ОСН внутри стационара.

Предложено множество шкал, призванных оценивать риск неблагоприятного исхода у пациентов, госпитализированных с ОСН. Наиболее часто применяют шкалу, предложенную A. Baggish (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая шкала оценки вероятности острой сердечной недостаточности

Прогностический фактор	Балл
Возраст > 75 лет	1
Ортопноэ	2
Отсутствие кашля	1
Прием петлевых диуретиков до поступления	1
Хрипы в легких	1
Отсутствие лихорадки	2
Уровень NT-proBNP > 450 пг/мл у пациентов < 50 лет и > 900 пг/мл у пациентов > 50 лет	4
Интерстициальный отек легких на рентгенограмме грудной клетки	2
Вероятность сердечной недостаточности	Сумма
Низкая	0 - 5
Промежуточная	6 - 8
Средняя	9 - 14

В ранние сроки госпитализации для оценки риска смерти в ближайшие 7 сут можно использовать Шкалу оценки риска смерти от сердечной недостаточности в неотложной помощи, учитывающую возраст, факт госпитализации бригадой неотложной помощи, систолическое АД, ЧСС, насыщение крови кислородом, уровни креатинина, калия и сердечного тропонина в крови, наличие злокачественного новообразования и прием метолазона до декомпенсации.

Прогностическое значение имеет уровень сердечного тропонина в крови в ранние сроки госпитализации. Если при первом определении он оказался нормальным, оценку следует повторить как минимум через 6 ч. Уровень в крови мозгового натрийуретического пептида связан с прогнозом ОСН при его оценке через 48 ч после госпитализации, при выписке, а также у стабильных больных на амбулаторном лечении. Снижение его уровня к выписке сопряжено с более низкой смертностью и частотой повторных госпитализаций в ближайшие 6 мес. Прогностическое значение уровня мозгового натрийуретического пептида при поступлении в стационар невелико [23, с.91].

Очевидно, что прогноз определяется также характером и стадией патологического процесса (заболевания), лежащего в основе ОСН. Кроме того, прогностическое значение может иметь общий функциональный статус пациента, в том числе наличие сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых.

Цели лечения ОСН в стационаре представлены в табл. 3.

Таблица 3

Цели лечения ОСН в стационаре

В стационарном отделении скорой медицинской помощи, блоке (палате, отделении) интенсивной терапии	За время лечения в стационаре	Перед выпиской и при длительном амбулаторном лечении
Улучшение показателей гемодинамики и перфузии органов. Восстановление оксигенации крови. Уменьшение выраженности симптомов. Ограничение повреждения сердца и почек. Предупреждение тромбоэмболических осложнений. Минимизация времени пребывания в отделении интенсивной терапии.	Выявление причины ОСН и значимой сопутствующей патологии. Подбор лечения для контроля симптомов, застоя и поддержания оптимального АД. Начало и титрование доз лекарственных средств, положительно влияющих на течение и прогноз заболеваний, лежащих в основе ОСН. При необходимости рассмотреть целесообразность имплантации различных устройств.	Разработать план лечения конкретного пациента, включающий порядок (расписание) увеличения доз лекарственных средств и мониторирования медикаментозной терапии, необходимость и время оценки показаний для имплантации различных устройств, указание, кто и когда будет наблюдать за пациентом. Включение пациента в программу лечения имеющегося у него заболевания, образовательные мероприятия и рекомендации по образу жизни для него. Предупреждение повторной госпитализации вскоре после выписки. Уменьшение выраженности симптомов, улучшение качества жизни и выживаемости.

Первоначально пациент с ОСН может быть доставлен в стационарное отделение скорой помощи (СОСМП). При его отсутствии всех пациентов с ОСН следует доставлять в блок (палату, отделение) интенсивной терапии для кардиологических больных (при его отсутствии -- в любой блок интенсивной терапии), минуя приемное отделение. Больные с выраженной одышкой или нестабильными показателями гемодинамики должны находиться в подразделении, где при необходимости может быть безотлагательно начато проведение всего комплекса мер по сердечно-легочной реанимации и поддержке жизненно важных функций. При подозрении на ОКС пациента следует доставить в специализированное отделение (блок) интенсивной терапии для кардиологических больных или ангиографическую лабораторию, минуя все другие подразделения стационара [24, с.5].

Таблица 4

Наиболее распространенные клинические варианты острой сердечной недостаточности и принципы их лечения

Клинический вариант	Особенности патогенеза	Основные принципы лечения
Впервые возникшая ОСН	явный провоцирующий фактор и нет существенного накопления жидкости	Основная цель: устранение или уменьшение воздействия провоцирующего фактора; осторожное применение диуретиков, чтобы не вызвать гиповолемию
Декомпенсация ХСН	Во многих случаях сопровождается выраженным накоплением жидкости или имеется явный провоцирующий фактор; ФВ ЛЖ может быть сниженной или сохранной	Основная цель: устранение или уменьшение воздействия провоцирующего фактора (диуретики при задержке жидкости, вазодилататоры при высоком АД и др.); оптимизация лечения ХСН (с учетом ФВ ЛЖ
Повышенное систолическое АД (> 160 мм рт. ст.)	В основном застой в легких с признаками задержки жидкости или без них; у многих пациентов ФВ ЛЖ сохранена	Основная цель: снижение АД и устранение задержки жидкости Основные способы: вазодилататоры; фуросемид Внутривенно
Выраженный застой в легких или отек легких	Тяжелые дыхательные нарушения с влажными хрипами над легкими и насыщением крови кислородом до начала лечения < 90% при дыхании атмосферным воздухом; ФВ ЛЖ может быть сниженной или сохранной	Основная цель: снижение давления в капиллярах легких Основные способы: положение сидя (если нет артериальной гипотонии); поддержка дыхания (обычно не инвазивная, с созданием сопротивления выдоху); внутривенно морфин (особенно при удушье, возбуждении); вазодилататоры (при нормальном или высоком АД); в случае признаков накопления жидкости фуросемид внутривенно; негликозидные инотропные средства при артериальной гипотонии и гипоперфузии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ
Гипертензивная ОСН	Острый застой в легких или отек легких на фоне необычно высокого АД при относительно сохранной сократительной функции ЛЖ; выраженного накопления жидкости обычно нет	Основная цель: скорейшее снижение АД Основные способы: преимущественно вазодилататоры; осторожность при выборе дозы фуросемида
Молниеносный отек легких	Внезапное начало; часто осложняет гипертонический криз; хорошо отвечает на вазодилататоры и диуретики	Основная цель: скорейшее снижение АД и устранение задержки жидкости Основные способы: вазодилататоры внутривенно; фуросемид внутривенно; поддержка дыхания (обычно не инвазивная, с созданием сопротивления выдоху); морфин внутривенно
Нормальное или умеренно повышенное АД	Симптомы обычно нарастают постепенно, параллельно с задержкой жидкости; преобладает застой в большом круге кровообращения; возможна дисфункция органов, характерная для ХСН	Основная цель: устранение задержки жидкости Основные способы: фуросемид внутривенно; при необходимости вазодилататоры
Низкое систолическое АД (< 90 мм рт. ст.)	В большинстве случаев низкий сердечный выброс и сниженная функция почек	Основная цель: поддержание достаточного сердечного выброса Основные способы: внутривенное введение жидкости (при отсутствии застоя в легких); устранение выраженных аритмий; негликозидные кардиотонические средства при низкой ФВ ЛЖ; при невозможности повысить систолическое АД > 100 мм рт. ст. и сохранении гипоперфузии рассмотреть целесообразность введения вазопрессорных средств, механических способов поддержки кровообращения; поддержка дыхания
Кардиогенный Шок	Низкое АД с гипоперфузией тканей, сохраняющиеся после коррекции преднагрузки (ликвидации гиповолемии) и серьезных аритмий; может протекать с застоем в легких и без него
Изолированная правожелудочковая ОСН	Признаки застоя в большом круге кровообращения в сочетании с отсутствием застоя в легких; может сопровождаться синдромом низкого сердечного выброса	Основная цель: коррекция причины правожелудочковой недостаточности Основные способы: реперфузионная терапия при остром коронарном синдроме, тромболитическая терапия при ТЭЛА с шоком; избегать снижения преднагрузки для правого желудочка (вазодилататоры, диуретики в избыточных дозах); избегать внутривенного введения жидкости (кроме случаев инфаркта миокарда правого желудочка); поддерживать синхронное сокращение предсердий и желудочков; при необходимости негликозидные кардиотонические и/или вазопрессорные средства; поддержка дыхания
ОСН при остром коронарном синдроме	Любые формы ОСН у пациента с острым коронарным синдромом	Основная цель: скорейшее восстановление адекватного коронарного кровотока, устранение ишемии миокарда Основные способы: реваскуляризация миокарда, тромболитическая терапия (при показаниях); нитраты внутривенно; бета-адреноблокаторы (если нет противопоказаний); морфин внутривенно (при болевом синдроме); коррекция проявлений ОСН
ОСН с высоким сердечным выбросом	Обычно застой в легких у пациентов с выраженной тахикардией	Устранение тахикардии (включая воздействие на ее причину, если это возможно)

1.2 Сестринский уход при острой сердечной недостаточности на этапе лечения в кардиологическом отделении

Пациентам, которым диагностирован диагноз ОСН требуется оказание экстренной медицинской помощи, далее больные подлежат срочной госпитализации в кардиологическое отделение.

Сестринский уход при синдроме острая сердечная недостаточность имеет определенные особенности. Все зависит от степени декомпенсации ОСН, ее функционального класса. Сестринская помощь при организации мероприятий по уходу за больными с ОСН осуществляется на основе исследования нарушения удовлетворения потребностей пациента, а не на основе медицинского диагноза, т.е. заболевания. То есть, целью медицинской сестры является предупредить, уменьшить, облегчить или свести к минимуму трудности и проблемы и, возникающие у пациента. [21, с.54].

Медицинская сестра в кардиологическом стационаре руководствуется в своей деятельности законодательными актами и федеральными законами РФ, Уставом организации, внутренним трудовым распорядком, а также должностной инструкцией. В должностные обязанности медицинской сестры кардиологического стационара входит:

1. Осуществлять все этапы сестринского ухода за пациентами (первичную оценку состояния пациента, интерпретацию полученных данных, планирование ухода, производить итоговую оценку достигнутого результата у пациента).

2. Своевременно и качественно выполнять профилактические и лечебно-диагностические процедуры, назначенные лечащим врачом.

3. Ассистировать при проведении врачом лечебно-диагностических манипуляций и малых операций в амбулаторных и стационарных условиях.

4. Оказывать неотложную доврачебную помощь при острых заболеваниях, несчастных случаях с последующим вызовом врача к пациенту.

5. Вводить лекарственные препараты, противошоковые средства (при анафилактическом шоке) больным по жизненным показаниям (при невозможности своевременного прибытия врача к пациенту) в соответствии с установленным порядком действий при данном состоянии.

6. Сообщать врачу или заведующему, а в их отсутствие, дежурному врачу о всех обнаруженных тяжелых осложнениях и заболеваниях пациентов, осложнениях, возникших в результате проведения медицинских манипуляций.

7. Обеспечивать правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарств пациентами кардиологического стационара.

8. Вести утвержденную медицинскую учетно-отчетную документацию.

При реализации системного подхода к оказанию сестринской помощи, ориентированной на потребности пациента, могут быть использованы следующие методы:

1. Оказание доврачебной помощи (паллиативная помощь в терминальной стадии СН).

2. Выполнение врачебных назначений, в том числе лекарственной терапии.

3. Создание комфортных условий для пациента с целью удовлетворения его основных потребностей.

4. Оказание психологической поддержки и помощи пациенту и его семье.

5. Выполнение процедур и манипуляций, подготовка пациента к электрокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии, сцинтиграфии сердца, УЗИ органов брюшной полости, анализам мочи, крови и др.

6. Осуществление мероприятий по профилактике осложнений и укрепление здоровья.

7. Организация обучения проведению бесед и консультирование пациента и членов его семьи.

Сестринский уход осуществляется в несколько этапов:

1. Обследование пациента.

2. Диагностирование его состояния (выявление проблем и постановка сестринского диагноза).

3. Планирование направленной на удовлетворение нарушенных потребностей помощи пациенту.

4. Осуществление плана сестринских вмешательств.

5. Оценка полученных результатов.

На 1-м этапе проводится субъективное и объективное обследование по общей схеме, в результате чего выявляются изменения и определяются потребности, которые у пациента нарушены (по Маслоу).

На 2-м этапе определение проблем пациента. Необходимо помнить, что проблемы могут быть настоящие и потенциальные, но каждая из них может быть первичной, промежуточной и вторичной.

Существующие (настоящие): одышка (при физической нагрузке и в покое), сердцебиение, отеки, кашель, нарушение сна, запоры, снижение физической активности, трудности в осуществлении физиологических отправлений в привычном положении; необходимость в частом посещении туалета при учащенном мочеиспускании (при приеме мочегонных средств); недостаток знаний о своем здоровье, риск падения.

Потенциальные: риск развития осложнений (кардиогенный шок), риск развития застойной пневмонии, риск передозировки лекарственных средств (сердечных гликозидов), потеря социального статуса и роли в обществе, семье, возможность смены профессии, инвалидизации [22, с.56].

В таблице 5 отражены основные проблемы пациента с ОСН.



Таблица 5

Проблемы	Сестринские вмешательства
Дискомфорт, связанный с нарушением дыхания вследствие сердечной недостаточности	Создать физический и психический покой, придать больному положение с возвышенным головным концом, доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, ингаляция кислорода, контроль АД, ЧСС, ЧД
Дискомфорт, связанный с тошнотой, рвотой, снижением аппетита, вздутием живота вследствие венозного застоя в большом круге кровообращения	Обеспечить, чтобы у пациента имелись пакеты (лоток, таз) для рвоты. Избегать обезвоживания организма. Давать пациенту противорвотные лекарственные средства по назначению врача. Уменьшить или прекратить прием пищи через рот.
Дискомфорт, связанный с отеками, сердцебиением, повышенной утомляемостью, нарушением сна, сухостью кожи, ограничением самоухода вследствие хронической недостаточности кровообращения	Контроль за состоянием кожи больного и своевременным туалетом. Контроль за положением больного в постели и регулярным проветриванием палаты. Обеспечение общего ухода (гигиена, кормление, перестилание постели), выполнение врачебных назначений, контроль функций, контроль за водным балансом. Прием назначенных лекарств.
Дискомфорт, связанный с кровотечением из варикозно-расширенных вен, вследствие хронической недостаточности кровообращения и застоя в большом круге кровообращения	Выполнение врачебных назначений, прием необходимых лекарств, бинтование конечностей, обучение пациента бинтованию, профилактика инфицирования, местное нанесение препаратов. Обучение пациента и родственников, проведение бесед.
Дискомфорт, связанный с госпитализацией, беспокойство по поводу измененного внешнего вида, чувство одиночества, страх смерти	Создать психологический покой, побеседовать с пациентом о сути заболевания, о его благоприятном исходе, попытаться обеспечить контакт пациента с выздоравливающими, дать выпить 40 капель настойки валерианы. Провести беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки близкого им человека.
Дефицит знаний о сущности заболевания и правил оказания первой помощи при неотложном состоянии в домашних условиях.	Провести беседу с пациентом о факторах риска возникновения синдрома ОСН. Обеспечить пациента необходимой информацией о текущем заболевании, объяснить механизм действия лекарственных средств Обучить пациента правилу необходимости систематического приема назначенных врачом лекарственных средств. Обучить пациента приему нитроглицирена при приступе болей.
Беспокойство, связанное с развитием одно из осложнений данного заболевания, например: угроза для жизни в связи с тромбоэмболией ствола лёгочной артерии.	Провести беседу с пациентом и дать понять, что при соблюдении врачебных и сестринских рекомендаций, а также с корригированные образа жизни возникновения угрожающих состояний сводится к минимуму.

На 3-м этапе происходит определение:

1. Краткосрочных и долгосрочных целей с указанием: условий, сроков, критериев.

2. Задачи с определением: тактики в отношении врача, оказания помощи пациенту для облегчения его самочувствия, наблюдения за функциональным состоянием, мероприятий по профилактике возможных осложнений.

3. План сестринских вмешательств: определить тип сестринских вмешательств (независимые, взаимозависимые, зависимые); обсудить с пациентом план ухода; ознакомить других участников сестринского процесса с планом сестринского ухода. При этом необходимо помнить, что каждая проблема пациента решается отдельно.

На 4-м этапе реализуется план сестринских вмешательств с использованием известных стандартов процедур, манипуляций и ухода.

Так, например, при легкой степени ОСН для восстановления сердечной деятельности вполне достаточно строгого соблюдения постельного режима. Все физиологические отправления должны выполняться в палате, подкладные судна подаются в постель. Больных умывают, причесывают и проводят все мероприятия по личной гигиене [26, с. 105].

При тяжелой СН больному необходимо создать в постели удобное положение, под спину и под голову положить несколько подушек или поднять подголовник. Можно сажать больного в мягкое кресло или поперек кровати, подложив под голову достаточное количество подушек, а под ноги подставив небольшую скамеечку.

Постель должна быть удобной. Длительный постельный режим может приводить к образованию пролежней, поэтому под крестец больному кладут покрытый сверху простыней резиновый круг.

Следует обращать внимание на уход за кожей. Отеки делают кожу сухой, из-за чего легко возникают трещины, через которые просачивается отечная жидкость, создаются условия для ее инфицирования. Если больной самостоятельно не может себя обслуживать, ежедневно утром и на ночь следует обтирать ему кожу ватой или полотенцем, смоченными водой или любым дезинфицирующим раствором. Купание больного в ванне производится только с разрешения врача [11, с. 146].