Медицинская сестра должна следить за регулярным опорожнением кишечника, по назначению врача ставить очистительную клизму. После дефекации больного необходимо подмывать. В палате и прилегающем коридоре должна быть абсолютная тишина. Больного ограждают от любых волнений, неприятностей, утомительных разговоров, частого посещения родственников.

Медикаментозное лечение основного заболевания и нарушений сердечного ритма проводится сердечными гликозидами (такими, как дигиталис, изоланид, дигоксин, строфантин), стимуляторами в-адренергических рецепторов (дофамином, добутамином), ингибиторами АПФ (аккупро, каптоприлом). Для нормализации метаболизма миокарда назначаются препараты калия, витамины группы В, нитраты, аминокислоты, анаболические гормоны. Для увеличения мочеиспускания назначаются мочегонные препараты (гипотиазид, фуросемид, индапамид, триамтерен, спироно-лактон, верошпирон) [9, с. 75].

В комплексной терапии имеет значение лечебное питание. Рацион строится таким образом, чтобы увеличивать диурез путем назначения щадящих диет с ограничением жидкости, поваренной соли, относительным ограничением белков и жиров (диета № 10 и 10а). Назначаются разгрузочные дни (яблочные, творожные, молочные). Пища принимается небольшими порциями 5-6 раз в день. Последний прием пищи должен быть не позже, чем за три часа до сна. В рацион включаются нежирные сорта мяса и достаточное количество углеводов (сахар, варенье, кисели), фрукты, витамины группы В и С.

Повышение тонуса сердечно - сосудистой системы проводят путем назначения лечебной физкультуры, массажа, использованием углекислых и сероводородных ванн.

На 5-м этапе оценивается эффективность сестринских вмешательств на уровнях:

- Пациента (по степени удовлетворения его потребностей).

- Медсестры (выполнение поставленных целей, задач, соответствие вмешательств стандартам).

- Старшей медицинской сестры.

В процессе поэтапного выполнения мероприятий сестринского процесса заполняются карта и лист наблюдения (дневник) медицинской сестры, разрабатывается план сестринских вмешательств при различных ситуациях, возникающих в процессе осуществления ухода за больным с ОСН и даются рекомендации больному и его родственникам по профилактике СН и хронизации патологического процесса

Целями сестринского вмешательства являются:

1. Снижение возбудимости дыхательного центра.

2. Уменьшение застоя в малом (при левожелудочковой недостаточности) и/или большом круге кровообращения (при правожелудочковой недостаточности).

3. Повышение сократительной функции левого (правого) желудочка.

Доврачебная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких, правожелудочковая недостаточность) [15, с.126].

Информация: У больного с заболеванием сердца возник приступ удушья; кашель с пенистой мокротой, одышка усиливается в положении лежа.

Акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в нижних отделах легких; положение вынужденное, сидя с опущенными ногами. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 100 в 1 мин, слабого, неравномерного наполнения и напряжения.



Таблица 6

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной помощи
Положение сидя с опущенными с кровати ногами	Уменьшить приток крови к сердцу
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать увлажненный кислород через 96 спирт	Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга, пеногаситель
Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык, повторить через 5 мин при АДС ? 90 мм рт. С	Для улучшения кровообращения в сердце
Наложить жгуты на 3 конечности с последующей сменой через 30 мин (записать время наложения)	Разгрузка малого круга кровообращения
Применение наркотического анальгетика 1 мл. 1% раствора морфина гидрохлорида Дать разжевать Ѕ таблетки ацетилсалициловой кислоты	Предотвращение болевого шока
Дать выпить 30-40 капель настойки валерианы. Приготовить для инъекций 2 мл. 0.5 раствора диазепама	Пациент не будет испытывать чувство страха.

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;

- преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы во флаконах по 500 мл, стерильно; строфантин, корглюкон, энап, анаприлин, лазикс (амп.) [22, с.59].

Для достижения целей необходимо при левожелудочковой недостаточности: обеспечить покой, положение ортопноэ с опущенными ногами, освободить от стесняющей одежды, успокоить, проветрить помещение, наложить жгуты на три конечности с последующей сменой через 30 мин; обеспечить оксигенотерапию через аппарат Боброва со спиртом (пеногаситель); сделать горячую ножную ванну (с горчицей).

По назначению врача для понижения возбудимости дыхательного центра ввести под кожу 1 мл 1% раствора морфина и 0.5 мл 0,1% раствора атропина; для снятия нагрузки на сердце провести кровопускание (400-500 мл); при повышенном АД ввести 2,4% раствор эуфиллина 10 мл в 10 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, сердечные гликозиды (строфантин, коргликон).

При митральном стенозе сердечные гликозиды противопоказаны, в таких случаях внутривенно вводятся: лазикс, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ (энап). Если АД систолическое более 150 мм рт.ст. вводятся внутривенно дроперидол, фентанил, лазикс, оксибутират натрия, преднизолон в индивидуальных дозах. При низком АД вводятся гормоны в больших дозах, дофамин.

При правожелудочковой недостаточности медицинская сестра ассистирует врачу (готовит шприцы, стерильный материал, катетеры, растворы) для введения в легочную артерию через катетер стрептазы, стрептокиназы, урокиназы, которые расплавляют эмбол и вызывают реканализацию.

Во всех случаях медицинская сестра проводит мониторирование ЧДД, АД, пульса, следит за физиологическими отправлениями, удобным положением в постели, обеспечивает оксигенотерапию через пеногаситель, проводит освобождение полости рта, глотки, трахеи от пенистой мокроты (грушей, электроотсосом).

Профилактика. Первичная: рациональное питание, двигательная активность, исключение вредных привычек, формирование навыков здорового образа жизни.

Вторичная: адекватное наблюдение и уход по основному заболеванию [26, с.121].

Подводя итог первой гл, можно сделать вывод, что ОСН - это в первую очередь - синдром, проявляющийся, как осложнение болезни системы кровообращения, выражающееся в быстром возникновение или нарастании жалоб (трудно переносимых больным) и объективных расстройств (опасных для жизни, особенно при отсутствии срочного лечения), вызванных СН. Данный синдром требует безотлагательного оказания, как доврачебной помощи со стороны медицинской сестры, так и срочных врачебных манипуляций. Каждый из вариантов ОСН имеет свои особенности этиологии, патогенеза, лечения, ближайшего и отдаленного прогноза. Постановка диагноза, лечение и сестринский уход при ОСН должны проводиться параллельно. Строгий контроль жизненно важных функций должен осуществляться в режиме мониторинга в условиях реанимации. Несмотря на то, что основной целью неотложной терапии у пациентов с ОСН является стабилизация гемодинамики, последующая адекватная терапия необходима для предотвращения рецидивов и улучшения прогноза. Наблюдение и активная курация пациентов должны проводиться на этапе лечения в кардиологическом отделении стационара в соответствии с рекомендациями и учетом индивидуальных особенностей течения и степени сердечной недостаточности.



2. Организация лечебно-диагностического процесса на базе исследования

2.1 Статистические данные Мурманской области по сердечно-сосудистым заболеваниям

Численность населения Мурманской области ежегодно уменьшается. По предварительным данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат) численность населения области на начало 2020 года составила 748,1 тыс. человек (на начало 2017 - 762,2; 2018 - 757,6; 2019 - 753,6). В структуре численности населения городское население составляет 92,2%, дети - 20,8%, трудоспособное население - 59,6%. В половозрастной структуре мужчины составляют 48,1%, женщины - 51,9%. За последние пять лет численность населения Мурманской области сократилась на 32,3 тыс. человек, или на 4,1%. Темпы ежегодного снижения численности населения составляли менее 1 %. Динамика сокращения численности населения за 2020 год составила 0,7 % (5,5 тыс. человек), за последние 3 года - 1,8 % (14,1 тыс. человек) [29].

В структуре общей смертности в 2020 году смертность от болезней системы кровообращения составила 53,6% (4523 случая). За последние пять лет смертность от болезней системы кровообращения в Мурманской области снизилась на 5,7.

В структуре смертности от болезней системы кровообращения первое место занимает ишемическая болезнь сердца - 50,5% (число умерших на 100 тыс. населения -304,2) от общего числа умерших от болезней системы кровообращения. Второе место - цереброваскулярные болезни - 35,1 % (число умерших на 100 тыс. населения - 211,5) от общего числа умерших от болезней системы кровообращения. Третье место - кардиомиопатии - 6,8% (число умерших на 100 тыс. населения - 41,0) от общего числа умерших от болезней системы кровообращения [29].

Таблица 7

Структура смертности населения Мурманской области от СН (на 100тыс. населения)

Заболевание	2019	2020	Динамика, %
Сердечная недостаточность	4,5	2,1	-53,3

Анализ динамики смертности населения трудоспособного возраста от сердечной недостаточности показал, что в 2020 году в сравнении с 2019 годом смертность - снизилась на 53,3 процента. Можно предположить, что снизиться показатели смертности не могли, так как, в структуре причин смертности в РФ в связи с неинфекционными заболеваниями, болезни системы кровообращения на протяжении долгих лет статистических наблюдений - главенствующие. Но вспышка COVID-19 в настоящее время является наиболее обсуждаемой проблемой общественного здравоохранения, и она внесла свои коррективы в статистические данные. В начале марта 2020 года COVID-19 был объявлен ВОЗ пандемией, поскольку характеризовался экспоненциальным ростом распространения инфекции с постоянным увеличением летальных исходов. В связи с этим многие больницы, дневные стационары были перепрофилированы в инфекционные больницы для лечения больных с COVID-19. В 2020 г. повсеместно и не только на территории Мурманской области отменена плановая госпитализация больных. Все силы были брошены на борьбу с пандемией. Снизилось количество зарегистрированных госпитализаций по поводу болезней системы кровообращения из-за невозможности пациентов обращаться в больницу. Как результат, в ближайшем будущем ожидается появление краткосрочных и поздних осложнений, данных заболеваний, а следовательно, для ограничения последствий этой проблемы потребуется больше усилий со стороны системы здравоохранения.

По мере накопления данных о возможных последствиях перенесенного COVID-19 ученые обратили, что помимо поражения нервной и дыхательной систем, почек, печени и других органов, врачи отмечают частые осложнения после COVID-19 на сердце и сосуды, которые могут существенно ограничить повседневную и профессиональную жизнь человека, а также стать причиной отложенной летальности (смерти).

Несмотря на то, что COVID-19 относится к респираторным вирусам, поражающим дыхательные пути, все больше врачей считают новую коронавирусную инфекцию заболеванием, существенно влияющим на сердечно-сосудистую систему.

2.2 Структура и организация работы Филиала МСЧ № 5 ФГБУЗ ЦМСЧ № 120 ФМБА России

Оказание помощи с пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе, острой сердечной недостаточностью проводятся на базе Филиала МСЧ № 5 ФГБУЗ ЦМСЧ № 120 ФМБА России в Полярном, который расположен по адресу: Мурманская обл., Полярный г., ул. Лунина, 1а. МСЧ - комплексное медицинское учреждение, в состав которого входят поликлиника, фельдшерские здравпункты, стационар, санаторий-профилакторий, диетическая столовая, детские оздоровительные учреждения. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП), а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

амбулаторно, в том числе на дому при вызове медицинского работника;

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Была проанализирована медицинская документация Филиал МСЧ № 5 ФГБУЗ ЦМСЧ № 120 ФМБА по следующим категориям:

Общая заболеваемость

Доля сердечно-сосудистых заболеваний

Структура сердечно-сосудистых заболеваний

Госпитализации

Факторы риска

В течении 2021 года в Филиал МСЧ № 5 ФГБУЗ ЦМСЧ № 120 ФМБА обратилось 2484 пациента с различными жалобами, из них 374 пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Из них ишемическая болезнь сердца выявлена у 126 пациентов, ОИМ перенесли 18 пациентов, сердечная недостаточность выявлена у 13 пациентов, 181 пациент с артериальной гипертензией, у 36 пациентов прочие заболевания сердца и сосудов. Сердечная недостаточность составляет 3% в структуре сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 3).

Рисунок 3 Структура сердечно-сосудистых заболеваний по данным Филиала МСЧ № 5 ФГБУЗ ЦМСЧ № 120 ФМБА

При этом в 2021 году госпитализировано 137 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что составляет 37% от общего числа обратившихся за медицинской помощью (рис. 4). Госпитализации подлежат пациенты с острым приступом стенокардии, некупирующимся самостоятельно, подозрением на инфаркт миокарда, сердечной недостаточностью, гипертоническом кризе, остром коронарном синдроме, а также для уточнения диагноза и коррекции проводимого лечения.

Рисунок 4 Распределение по частоте госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний

Также было выявлено, что среди пациентов с сердечной недостаточностью присутствуют такие факторы риска как курение, работа на вредном производстве, нарушения питания, наличие стрессов, нарушения режима труда и отдыха, сопутствующие заболевания (ИБС, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Следует отметить также у всех пациентов МСЧ с сердечной недостаточностью в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда.

Нормативные документы, регламентирующие деятельность Филиала МСЧ № 5 ФГБУЗ ЦМСЧ № 120 ФМБА России:

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.08.09 №599н «Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»

Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1554н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности»

На должность медицинской сестры клинической кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии назначается лицо, имеющее среднее медицинское образование по специальности «Сестринское дело». Режим работы медицинской сестры клинической кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии определяется Правилами трудового распорядка.

Медицинская сестра клиническая кардиологического отделения подчиняется непосредственно заведующему кардиологическим отделением и функционально старшей медицинской сестре кардиологического отделения по вопросам организации и осуществления работы в кардиологическом отделении.

В своей практической работе медицинская сестра клиническая кардиологического отделения руководствуется действующим законодательством, нормативными документами в области кардиологической службы, действующими нормативными документами, включая требования системы менеджмента качества, приказами главного врача и должностной инструкцией.

Медицинская сестра клиническая кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии обязана:

Принимать и размещать больных в закрепленных за нею палатах, проверять качество санитарной обработки вновь поступивших больных, знакомить их с правилами внутреннего распорядка в отделении и назначенного режима, контролировать их выполнение; обеспечивать безопасную среду для пациента в стационаре.

Осуществлять сестринский уход и наблюдение за закрепленными больными на основе принципов медицинской деонтологии, оказывать неотложную доврачебную помощь.

Проводить качественную и своевременную подготовку пациентов к различным исследованиям (лабораторным, аппаратным, инструментальным), процедурам, операциям и организовывать своевременное их проведение в диагностических кабинетах, у врачей-консультантов и в лаборатории.

Своевременно и качественно выполнять профилактические и лечебно-диагностические процедуры, назначенные врачом, разрешенные к выполнению средним медицинским персоналом.

Своевременно и точно выполнять назначения лечащего врача, в случае невыполнения назначений, независимо от причины, немедленно докладывать об этом лечащему врачу.

Участвовать в обходе врачей в закрепленных за нею палатах, докладывать о состоянии больных, записывать назначенное лечение и уход за больными, следить за выполнением назначений.

Наблюдать за состоянием пациента, физиологическими отправлениями, сном. О выявленных изменениях докладывать лечащему врачу. Сообщать лечащему врачу или заведующему отделением, а в их отсутствие дежурному врачу, обо всех обнаруженных тяжелых осложнениях и заболеваниях пациентов, осложнениях, возникших в результате проведения медицинских манипуляций, или о случаях нарушения внутреннего распорядка учреждения здравоохранения.

В случае изменений в состоянии больного, требующих срочных мер, ставить об этом в известность врача отделения, а в отсутствие врачей немедленно вызывать дежурного врача, оказывать экстренную доврачебную помощь в соответствии с установленным порядком действий при данном состоянии.

Следить, чтобы пациенты получали пищу согласно назначенной диете, а также проверять передачи продуктов больным с целью недопущения приема противопоказанной пищи и напитков.

Изолировать пациентов в агональном состоянии, присутствовать при смерти, подготавливать трупы умерших для передачи их в морг.

Контролировать выполнение больными и их родственниками режима отделения. О случаях нарушения режима медицинская сестра клиническая кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии докладывает старшей медицинской сестре.

Вести утвержденную медицинскую учетно-отчетную документацию; обеспечивать правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарств пациентами, строгий учет и хранение лекарств в специальных лекарственных шкафах.

Обеспечивать строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики в процедурном кабинете при проведении процедур согласно графику. Соблюдать мероприятия по профилактике профессиональных заражений ВИЧ-инфекцией и сывороточным гепатитом.

Руководить работой младшего медицинского персонала и контролировать выполнение ими Правил трудового распорядка.

Проводить санитарно-просветительную работу по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, формированию здорового образа жизни, школ пациентов.

Квалифицированно и своевременно исполнять приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности.

Соблюдать правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима. Оперативно принимать меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.

Систематически повышать свою профессиональную квалификацию путем посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсах на звание «Лучшая по профессии».

Исходя из производственной необходимости медицинской сестре клинической кардиологического отделения главным врачом, его непосредственным руководителем может поручаться выполнение разовых работ, не перечисленных в должностной инструкции. В ходе выполнения своих обязанностей при необходимости использования помещения процедурного кабинета медицинской сестре клинической необходимо строго соблюдать график использования процедурного кабинета.

2.3 Организация сестринского наблюдения на примере пациентов с диагнозом острой сердечной недостаточности

Были проанализированы 2 клинических случая у пациентов с острой сердечной недостаточностью.

Пациент №1

Женщина, 68 лет

Пенсионерка

Место жительства: г. Полярный.

1. Жалобы при поступлении

Главные:

- сильная одышка и слышимые на расстоянии дыхательные хрипы в покое

- надсадный кашель

- тахикардия

- отечность нижних конечностей;

- сильная слабость, головокружение, предобморочное состояние.

- трофические язвы на голенях обеих ног

- нарушение сна

- запор

С 2013 года повышается АД с максимальными цифрами до 240/90 мм. рт. ст. В 2015 году выявлен СД 2-ого типа. Применяет: хумулин НХП, хумулин Регуляр. В 20016 году, впервые появилась характерная боль за грудиной при незначительной физической нагрузке. В стационаре диагностировали нестабильную стенокардию. В январе 2021 перенесла инфаркт миокарда. Через год в постинфарктном периоде начали появляться отеки и нарастать одышка, которые не сильно сказывались на качестве жизни. В марте 2022 года в связи с появлением отеков нижних конечностей и нарастанием отдышки, наличие болей в сердце, пациентка была госпитализирована в стационар, где у нее диагностировали сердечную недостаточность.

Вредные привычки: больная отрицает приём наркотиков, алкоголя и курение.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, длительная гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное.

Положение больного: активное. При поступлении занимала вынужденное положение сидя с упором на руки.

Температура тела: 36,6°С

Выражение лица: беспокойное.

Кожные покровы: наличие холодного диффузного цианоза, тургор кожи снижен. Язвы на нижних конечностях. Сухость кожных покровов.

Пациентка нацелена на выздоровление. Соблюдает все рекомендации лечащего врача и сестринского персонала.

План обследования

- Общий анализ крови - нормоцитарная нормохромная анемия.

- Биохимический анализ крови

- Гликемический профиль

- ЭКГ

- ЭхоКГ

Основной диагноз:

Острая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2021 г.).

Признаки, характеризующие ОСН - выраженные изменения в обоих кругах кровообращения: выраженные отеки н/к и отдышка, ортопное в положении полусидя, холодный диффузный цианоз в области губ, щек, гепатомегалия, ослабление первого тона в 1 точке аускультации, акцент II тона во 2-ой точке аускультации.

Данные результатов анализов: рубцовые поражения миокарда на ЭКГ - глубокие зубцы Q;

ФВ ЛЖ =34% - очевидно сниженный показатель работы левого желудочка.

Наличие митральной регургитации и гипертонии легочной артерии. Нормоцитарная, нормохромная анемия. Дополнительно в анализах было выявлено поражение почек неясного генеза так, как повышен креатинин в крови до 183 ммоль/л и снижена СКФ до 24 мл/мин. Данные показатели выявлены впервые и скорее всего связаны с диабетической нефропатической гипертонией.

Сопутствующие заболевания:

Сахарный диабет 2 типа индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7%. Абдоминальное ожирение.

1. Выявление нарушенных потребностей

- дышать

- есть

- пить

- спать, отдыхать

- двигаться

- быть здоровым

2. Выявление проблем пациента.

а) Настоящие проблемы:

Физиологические:

дискомфорт, связанный с нарушением дыхания вследствие сердечной недостаточности, необходимость находится в вынужденном вынужденное положение;

нарушение потребности в физиологическом отправлении- отеки в следствии застоя крови в ББК, запор;

дискомфорт, связанный со снижением общей активности, нарушением сна, дефицит самоухода из-за необходимости соблюдения постельного режима;

дискомфорт, связанный с сухостью кожных покровов вследствие хронической недостаточности кровообращения;

дискомфорт, связанный с изменением АД вследствие сердечной недостаточности.

Психологические:

страх смерти из-за болей в сердце или удушья;

переживания в связи с невозможностью общаться (ограничением общения) с друзьями или родственниками.

б) Потенциальные проблемы:

угроза для жизни, связанная с остановкой кровообращения

Цель краткосрочная:

через 2 часа пациент отметит уменьшение одышки

Цель долгосрочная:

у пациентки не возникнет осложнений

КОМПЛЕКСНЫЙ ПЛАН УХОДА	ОБОСНОВАНИЕ
1. Информировать пациента (его родственников) о заболевании, состоянии (перечислить: причины, проявления, осложнения, принципы лечения, профилактика) в рамках компетенции медицинской сестры.	1. Восполнение дефицита знаний пациента (его родственников), мотивация пациента на соблюдение режима, диеты и др.
Обеспечение лечебно-охранительного режима с исключением факторов агрессии больничной среды	Обеспечение безопасной больничной среды
2. Создать атмосферу психологического комфорта для пациента (разместить в палату, соблюдая правила заполнения палат, обеспечить ширмой, судном, уткой при необходимости и т.д.)	2. Для психологической поддержки пациента и его родственников, мотивация на выздоровление
3. Обеспечить режим двигательной активности пациенту (постельный). Охарактеризовать режим. Создать в постели комфортное положение (активное)	3. Создание комфортного пребывания в палате. Уменьшение боли. Профилактика застойных явлений, пролежней.
4. Обеспечить санитарно-эпидемиологический режим в палате. Аэротерапия: проветривание 5-6 раз в сутки, температура воздуха в палате в пределах 18-20С, увлажнение воздуха. Контролировать влажную уборку палаты (не менее 2х раз в сутки). Соблюдать асептику и антисептику при выполнении всех лечебных и диагностических процедур.	4. Создание оптимального микроклимата в палате. Профилактика ВБИ
5. Обеспечить санитарно-гигиенический режим. Смена нательного и постельного белья, гигиена тела (умывание, подмывание, мытье головы, стрижка ногтей, туалет кожных покровов и видимых слизистых, санация верхних дыхательных путей) Обеспечение судном, мочеприемником, предметами личной гигиены.	5. Соблюдение личной гигиены.
6. Контролировать состояние (частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, цвет кожных покровов, характер дыхания, объем и состав получаемой жидкости в сутки, суточный диурез, водный баланс, массу тела, наличие и характер отеков) Своевременное сообщение врачу об изменении состояния.	6. Контроль состояния, предупреждение осложнений
7. Диетотерапия (№10, бессолевая, исключаются жареные, жирные, острые, соленые блюда, шоколад, кофе. Можно, отварное мясо, рыба, крупы, тушеные, отварные овощи, молочные и кисломолочные продукты, яйца, фрукты, сливочное и растительное масло)	7. Обеспечение полноценным питанием, предупреждение осложнений
8. Ограничение жидкости, форсирование диуреза (прием мочегонных препаратов)	8. Обеспечение адекватного питьевого режима.
9. Подготовка пациента к инструментальным и лабораторным исследованиям (ЭКГ, ЭхоКГ, анализ крови, рентгенография грудной клетки). Анализ крови проводится утром натощак. Проведение забора материала на исследование, оформление направлений, при необходимости транспортировка на исследования.	9. Получение достоверных результатов исследования для постановки диагноза врачом
10. Выполнение назначений врача · верошпинон 25 мг утром · бисопролол 5 мг утром · периндоприл 2,5 мг утром · аспирин 100 мг вечером · гепарин 5 тыс. ЕД х 3 раза в сутки п/к · омепразол 20 мг вечером · инсулин Протофан 10 ед х 2 раза в сутки п/к · инсулин актрапид 10 ед х 3 раза в сутки перед едой · О2 терапия 1-2 л/мин · антисептическая обработка голеней Контролировать проявления возможных побочных эффектов препаратов, своевременно сообщать врачу.	10. Выполнение зависимых сестринских вмешательств.
11. Проведение бесед с родственниками о заболевании пациента, лечению, профилактике, о соблюдении диеты, о необходимости диспансерного наблюдения у специалистов, о выполнении назначений врача, рекомендаций медицинской сестры. Обучение уходу за пациентом. Вовлечение родственников в реализацию ухода (гигиена тела, смена белья, изменение положения тела, кормление) Рекомендации по посещению школ здоровья в зависимости от заболевания.	11.Профилактическая направленность работы
12. Организация досуга пациента (чтение книг, телевизор, шахматы и др.)	12. Для улучшения психологического состояния пациента.
13. Документирование деятельности медицинской сестры (медицинская карта стационарного пациента: лист назначений, температурный лист; оформление направлений, заявок, извещений)	13. Соблюдение преемственности в работе медперсонала
14. Дать рекомендации пациенту (родственникам) при выписке (по: наблюдению у специалистов, диспансерному наблюдению, профилактике обострений заболевания, диетотерапии, самоуходе, поддерживающей терапии лекарственными средствами, лечебной физкультуре)	14. Вторичная профилактика заболевания.

Реализация плана ухода за пациенткой в соответствии составленного комплексного плана:

ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА	ДЕЙСТВИЯ МЕДСЕСТРЫ
Дискомфорт, связанный с нарушением дыхания вследствие сердечной недостаточности	Провести беседу с пациентом о необходимости вынужденного положения. Помочь пациенту принять положение в постели в возвышенным концом. (положение Фаулера). Регулярно проветривать палату.
Нарушение потребности в физиологическом отправлении - отеки в следствии застоя крови в ББК, запор.	Контролировать питание и питьевой режим пациента, ежедневно измерять суточный диурез и подсчитывать водный баланс, взвешивать пациента через день. Ввести в рацион продукты, ускоряющее опорожнение кишечника (фруктовые пюре, кефир, мюсли). Выработать условный рефлекс на дефекацию- прием по утрам стакана холодной воды натощак. Проводить контроль кратности дефекации.
Дискомфорт, связанный со снижением общей активности, нарушением сна, дефицит самохода из-за необходимости соблюдения постельного режима	Обучить пациента и членов его семьи элементам ухода, ежедневно проводить гигиенический уход за пациентом. Осуществлять подачу судна и мочеприемника утром и в течении дня по необходимости. Провести беседу с целью уменьшения стресса и расслабления пациента. Создать условия для полноценного отдыха. (постельный комфорт, чистота, свежий воздух). Предлагать на ночь успокаивающие травяные чаи.
Дискомфорт, связанный с сухостью кожных покровов вследствие хронической недостаточности кровообращения	Предлагать по согласованию с врачом использовать пациенту кожные эмоленты. Наносить на кожные покровы согласно прилагаемой инструкции.
Дискомфорт, связанный с изменением АД вследствие сердечной недостаточности	Измерять артериальное давление пациенту в течении дня и следить за его показателями, в случаи отклонения от ном - информировать лечащего врача.
Страх смерти из-за болей в сердце или удушья	Проводить беседы с пациентом в целях уменьшения стресса, объяснения сути случившегося с ним.
Переживания в связи с невозможностью общаться (ограничением общения) с друзьями или родственниками	По возможности беседовать с пациентом. Провести беседу с родственниками о необходимости посещения больной в стационаре.

Оценка: краткосрочная цель достигнута. У пациентки через 2 часа одышка уменьшилась.

Пациент №2

Мужчина

Год рождения 1972, возраст 50 лет

Постоянное место жительства г. Полярный

Профессия: водитель

Дата поступления 8.03.2022

Жалобы при поступлении

На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли, сильную одышку, слабость, пенистую мокроту, тахикардия

Анамнез

В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко - сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют. Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался. Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Появился кашель с отхождением пенистой мокроты. Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает. Осмотр. Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное. Выражение лица страдальческое, положение ортопноэ с опущенными ногами. Кожа серовато-бледная, покрыта каплями пота, акроцианоз, выраженная одышка инспираторного характера, вены шеи набухшие. При кашле отходит вначале небольшое количество прозрачной мокроты, окрашенной кровью в розовый цвет; при развитии отека легкого количество мокроты увеличивается, она становится пенистая, жидкая, розовая от примеси крови. Дыхание 30-40 в минуту, жесткое, прослушиваются сухие и влажные хрипы в задненижних отделах легких; здесь же притупление перкуторного звука. Пульс частый, слабого наполнения, аритмичный. Тоны сердца глухие, часто выслушивается ритм «галопа». АД 120/90. На лечение не настроен. К своему заболеванию относится скептически.

Клинический диагноз основного заболевания

ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb. Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.

Осложнение: ОСН II ФК

- Общий анализ крови - нормоцитарная нормохромная анемия.

- Биохимический анализ крови

- Гликемический профиль

- ЭКГ

- ЭхоКГ

Проводимое лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения.

Проводилась неотложная лекарственная терапия, на фоне которой состояние больного улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин. Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов

На реабилитационном этапе - физиотерапия.

1. Выявление нарушенных потребностей

- дышать

- есть

- пить

- спать, отдыхать

- двигаться

- быть здоровым

2. Выявление проблем пациента.

а) Настоящие проблемы:

Физиологические:

дискомфорт, связанный с нарушением дыхания вследствие острой сердечной недостаточности;

дискомфорт, связанный с повышенным сердцебиением вследствие сердечной недостаточности;

дискомфорт, связанный с болью в области сердца при физической нагрузке.

Психологические:

переживания в связи с невозможностью общаться (ограничением общения) с друзьями или родственниками;

дискомфорт, связанный с переживаниями по поводу ограничений в режиме.

б) Потенциальные проблемы:

угроза для жизни, связанная с остановкой кровообращения.

Цель краткосрочная:

через 2 часа пациент отметит уменьшение загрудинных болей в области сердца.

Цель долгосрочная:

у пациента не возникнет осложнений

КОМПЛЕКСНЫЙ ПЛАН УХОДА	ОБОСНОВАНИЕ
1. Информировать пациента (его родственников) о заболевании, состоянии (перечислить: причины, проявления, осложнения, принципы лечения, профилактика) в рамках компетенции медицинской сестры.	1. Восполнение дефицита знаний пациента (его родственников), мотивация пациента на соблюдение режима, диеты и др.
Обеспечение лечебно-охранительного режима с исключением факторов агрессии больничной среды	Обеспечение безопасной больничной среды
2. Создать атмосферу психологического комфорта для пациента (разместить в палату, соблюдая правила заполнения палат, обеспечить ширмой, судном, уткой при необходимости и т.д.)	2. Для психологической поддержки пациента и его родственников, мотивация на выздоровление
3. Обеспечить режим двигательной активности пациенту (строгий постельный). Охарактеризовать режим. Создать в постели комфортное положение (вынужденное)	3. Создание комфортного пребывания в палате. Уменьшение боли. Профилактика застойных явлений, пролежней.
4. Обеспечить санитарно-эпидемиологический режим в палате. Аэротерапия: проветривание 5-6 раз в сутки, температура воздуха в палате в пределах 18-20С, увлажнение воздуха. Контролировать влажную уборку палаты (не менее 2х раз в сутки). Соблюдать асептику и антисептику при выполнении всех лечебных и диагностических процедур.	4. Создание оптимального микроклимата в палате. Профилактика ВБИ
5. Обеспечить санитарно-гигиенический режим. Смена нательного и постельного белья, гигиена тела (умывание, подмывание, мытье головы, стрижка ногтей, туалет кожных покровов и видимых слизистых, санация верхних дыхательных путей) Обеспечение судном, мочеприемником, предметами личной гигиены.	5. Соблюдение личной гигиены.
6. Контролировать состояние (частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, цвет кожных покровов, характер дыхания, объем и состав получаемой жидкости в сутки, суточный диурез, водный баланс, массу тела, наличие и характер отеков) Своевременное сообщение врачу об изменении состояния.	6. Контроль состояния, предупреждение осложнений
7. Диетотерапия (№10, бессолевая, исключаются жареные, жирные, острые, соленые блюда, шоколад, кофе. Можно, отварное мясо, рыба, крупы, тушеные, отварные овощи, молочные и кисломолочные продукты, яйца, фрукты, сливочное и растительное масло)	7. Обеспечение полноценным питанием, предупреждение осложнений
8. Ограничение жидкости, форсирование диуреза (прием мочегонных препаратов)	8. Обеспечение адекватного питьевого режима.
9. Подготовка пациента к инструментальным и лабораторным исследованиям (ЭКГ, ЭхоКГ, анализ крови, рентгенография грудной клетки). Анализ крови проводится утром натощак. Проведение забора материала на исследование, оформление направлений, при необходимости транспортировка на исследования.	9. Получение достоверных результатов исследования для постановки диагноза врачом
10. Выполнение назначений врача · Внутривенно 1 мл 1 % морфина гидрохлорида на физрастворе · Внутримышечно 1 % димедрола · внутривенно 10 мл 2,4% раствор эуфиллина · 1 мл 0,025% раствор строфантина внутривенно медленно · Нитроглицерин 5 мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После купирования переход на пероральные нитраты - изосорбид динитрат. · Конкор (Bisoprolol) - утром натощак по 5мг. · Престариум (Perindopril) - утром перед едой по 4мг. · Клопидогрел 75 мг/сутки · Аспирин 100 мг/сутки · Аторвастатин 40 мг/сутки. · Дальтепарин натрий в/в струйно 30 МЕ/кг. Контролировать проявления возможных побочных эффектов препаратов, своевременно сообщать врачу.	10. Выполнение зависимых сестринских вмешательств.
11. Проведение бесед с родственниками о заболевании пациента, лечению, профилактике, о соблюдении диеты, о необходимости диспансерного наблюдения у специалистов, о выполнении назначений врача, рекомендаций медицинской сестры. Обучение уходу за пациентом. Вовлечение родственников в реализацию ухода (гигиена тела, смена белья, изменение положения тела, кормление) Рекомендации по посещению школ здоровья в зависимости от заболевания.	11.Профилактическая направленность работы
12. Организация досуга пациента (чтение книг, телевизор, шахматы и др.)	12. Для улучшения психологического состояния пациента.
13. Документирование деятельности медицинской сестры (медицинская карта стационарного пациента: лист назначений, температурный лист; оформление направлений, заявок, извещений)	13. Соблюдение преемственности в работе медперсонала
14. Дать рекомендации пациенту (родственникам) при выписке (по: наблюдению у специалистов, диспансерному наблюдению, профилактике обострений заболевания, диетотерапии, самоуходе, поддерживающей терапии лекарственными средствами, лечебной физкультуре)	14. Вторичная профилактика заболевания.

Реализация плана ухода за пациентом в соответствии составленного комплексного плана:

ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА	ДЕЙСТВИЯ МЕДСЕСТРЫ
Дискомфорт, связанный с нарушением дыхания вследствие острой сердечной недостаточности	Провести беседу с пациентом о необходимости вынужденного положения. Помочь пациенту принять положение в постели в возвышенным концом. (Положение Фаулера). Регулярно проветривать палату.
Дискомфорт, связанный с повышенным сердцебиением вследствие сердечной недостаточности	Обеспечить контроль ЧСС для выявления учащенного пульса. Контролировать соблюдение постельного режима для исключения физической активности.
Дискомфорт, связанный с болью в области сердца при физической нагрузке	Обучить пациента приему нитроглицерина при приступе болей. Убедить пациента в необходимости систематического приема антиангиальных средств. Поставить горчичник на область сердца. Вести динамическое наблюдение за состоянием пациента.
Дискомфорт, связанный со снижением общей активности, нарушением сна, дефицит самохода из-за необходимости соблюдения постельного режима	Обучить пациента и членов его семьи элементам ухода, ежедневно проводить гигиенический уход за пациентом. Осуществлять подачу судна и мочеприемника утром и в течении дня по необходимости. Провести беседу с целью уменьшения стресса и расслабления пациента. Создать условия для полноценного отдыха. (постельный комфорт, чистота, свежий воздух). Предлагать на ночь успокаивающие травяные чаи.
Страх смерти из-за болей в сердце	Проводить беседы с пациентом в целях уменьшения стресса, объяснения сути случившегося с ним.
Переживания в связи с невозможностью общаться (ограничением общения) с друзьями или родственниками	По возможности беседовать с пациентом. Провести беседу с родственниками о необходимости посещения больной в стационаре.

Оценка: краткосрочная цель достигнута. Пациент отметит снижение загрудинных болей или полное их купирование.

Таким образом, можно сделать вывод, что ОСН развилась на фоне формирующейся недостаточности кровообращения в результате перенесенного инфаркта миокарда. В первом случае пациентка среди факторов имеет сопутствующие заболевания (АГ, СД, ожирение), но не курит. Настроена соблюдать все рекомендации врача и сестринского персонала. Состояние средней степени тяжести, для устранения признаков сердечной недостаточности потребовалось введение мочегонных средств, бета-блокаторов, ингаляции кислорода. Дополнительно сопутствующие заболевания потребовали введение инсулина. Сестринский уход включал выполнение врачебных назначений, кислородные ингаляции, контроль функций, дополнительно проводилась обработка язвенных поражений голени.

Самоконтроль пациентки в сочетании с поддержкой медицинского персонала и правильно подобранным лечением врачом - кардиологом помогли стабилизировать состояние быстрее и улучшить качество повседневной жизни пациентки уже на стадии лечения в кардиологическом отделении.

Во втором случае мужчина, курящий, скептически настроенный к своему состоянию, не желающий соблюдать врачебные рекомендации и имеющий неудовлетворительную коррекцию факторов риска развития ССЗ. Из сопутствующих заболеваний ИБС и артериальная гипертензия, в связи с этим и состояние гораздо более тяжелое, чем в первом случае и потребовалось оказание неотложной помощи. В данном случае врачебные назначения касались купирования ОСН, в дальнейшем сестринский уход заключался в контроле жизненно-важных функций (АД, пульс, ЧДД, цвет кожных покровов, диурез, стул), обеспечении гигиены пациента, профилактики осложнений. Во всех случаях медицинская сестра проводит разъяснительную работу среди пациентов, объясняет сущность заболевания, его причины, симптомы, ведет профилактическую работу.



Заключение

Подводя общий итог работы, можно сделать вывод, что цель работы выполнена и задачи достигнуты:

- изучена эпидемиология и этиология ОСН.

- изучены факторы риска возникновения ОСН, а также изучена и определена модель сестринского ухода при данной патологии.

- проведен анализ статистических данных Мурманской области по сердечно-сосудистым заболеваниям.

- рассмотрены клинические случаи пациентов с острой сердечной недостаточностью и охарактеризован сестринский уход.

Также в дипломной работе освещены теоретические аспекты по ОСН и раскрыта актуальность темы исследования.

Острая сердечная недостаточность - клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, патогномоничных для нарушения систолической и/или диастолической функции сердца: недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях.

ОСН -- это быстрое возникновение жалоб и объективных расстройств, связанных с нарушением функции сердца как на фоне предшествующего заболевания сердца, так и при его отсутствии. Нарушения могут затрагивать систолическую и/или диастолическую функции миокарда, ритм сердца, пред- или посленагрузку на него. Они часто означают угрозу для жизни, необходимость срочного лечения.

Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без установленного поражения сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию ХСН. При быстром развитии ОСН в отличие от постепенно нарастающей симптоматики и острой декомпенсации ХСН обычно отсутствуют признаки задержки жидкости в организме. Сердечная недостаточность может сопровождаться высоким или низким сердечным выбросом (СВ), иметь острое или хроническое течение, быть право- и левожелудочковой, антеградной или ретроградной, систолической и/или диастолической. Такая дифференциация форм сердечной недостаточности целесообразна в клинических условиях, особенно на ранних этапах заболевания, на поздних стадиях - отличия между некоторыми из этих форм нивелируются.

ОСН - осложнение болезни системы кровообращения, выражающееся в быстром возникновение или нарастании жалоб (трудно переносимых больным) и объективных расстройств (опасных для жизни, особенно при отсутствии срочного лечения), вызванных СН.

Основной целью неотложной терапии у пациентов с ОСН является стабилизация гемодинамики, последующая адекватная терапия необходима для предотвращения рецидивов и улучшения прогноза. Наблюдение и активная курация пациентов после выписки должны проводиться в соответствии с рекомендациями и учетом индивидуальных особенностей течения и степени сердечной недостаточности.

Работа медицинской сестры с пациентами с сердечной недостаточностью состоит из следующих этапов:

1. Сбор информации о пациенте;

2. Определение проблем пациента;

3. Планирование сестринского ухода;

4. Реализация плана ухода;

5. Оценка.

Сестринское обследование ставит своей целью является сбор информации о пациенте. Медсестра собирает однозначную, точную и полную информацию, в противном случае неправильно собранная информация приведет к тому, что неверно будут определены потребности пациента и как следствие к неэффективному уходу. Неверный сбор информации является следствием отсутствия опыта у медицинских сестер, неорганизованность и склонность к поспешным выводам. Информация может быть собрана с помощью устной беседы, изучения истории болезни, анамнеза заболевания и образа жизни, из данных обследований. Во время опроса необходимо установить доверительные отношения с пациентом, выработать у пациента адекватное отношение к заболеванию, ознакомить его с курсом лечения, выявить его ожидания от проводимого лечения.

Планирование начинается с определения цели сестринского вмешательства. Главной целью сестринского ухода является получение положительного результата от решения проблемы пациента. Традиционно для оценки эффективности сестринского вмешательства используется характер ответной реакции больного на сестринское вмешательство, который может иметь как положительную, так и отрицательную окраску. Если результат выполненного сестринского вмешательства совпадает с ранее запланированными действиями, то медицинская сестра получает положительный результат, который в первую очередь скажется на здоровье пациента и его быстром выздоровлении. Если результат отрицательный, т.е. запланированные действия не оказали желаемого воздействия, то медсестра заново составляет план сестринского вмешательства. В цели ухода входит не только лечение, но и последующая реабилитация и профилактика.

После того как медсестра составит план ухода, она приступает к его реализации. Но зачастую случаются такие ситуации, что вмешательства необходимо осуществлять непосредственно после обследования. Такое происходит во время существования прямой угрозы физиологическому или психологическому состоянию пациента, например сильная боль в груди, одышка. При выполнении плана медицинская сестра оказывает физическую и психологическую помощь, обучает пациента и его семью уходу и самоуходу. Реализация плана состоит из ряда сестринских вмешательств, которые включают оказание помощи и выполнение действий, связанных с жизнью, советы пациенту и инструкции родственникам, уход за пациентом с лечебной целью, организация условий, способствующих скорейшему выздоровлению. Сестринские вмешательства заносятся в сестринскую историю болезни.

Заключительный этап включает оценку предпринятым действиям на основании которой в план ухода при необходимости вносятся корректировки.

сестринский уход острая сердечная недостаточность мурманская статистический



Библиографический список

1. Арутюнов А.Г. Первое открытое исследование синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний в Российской Федерации//Независимый регистр ОРАКУЛ-РФ. Кардиология 2015. № 5. С.12-21.

2. Арутюнов Г.П. Терапевтические аспекты диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015 608 с.