Острая пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

1. Теоретические аспекты пневмонии

1.1 Этиология

1.2 Патогенез

1.3 Классификация пневмоний

1.4 Клиническая картина пневмоний

1.5 Диагностика пневмоний

1.6 Осложнения пневмоний

1.7 Лечение пневмоний

1.8 Профилактика пневмоний

2. Организация сестринского ухода за больным с пневмонией

2.1 Особенности ухода за пациентом

2.2 Клинический случай

2.3 Рекомендации для родителей по профилактике пневмонии

Заключение

Список использованных источников

Приложения



Введение

пневмония легочный воспалительный

Острая пневмония - это острый воспалительный процесс в легочной ткани, клинически проявляющийся дыхательными расстройствами различной степени выраженности, интоксикацией и характерными изменениями. Подтверждение диагноза базируется на рентгенологическом выявлении инфильтративных или сегментарных изменений. [7]

Пневмония является одной из самых распространенных болезней общества. По данным ВОЗ, насчитывалось 1408 больных пневмонией. В дальнейшем болезнь уже была зарегистрирована в 22-х странах мира. В настоящее время количество заболевших, достигает почти 10 тысяч, а количество умерших превышает 700. Например, в России ежегодно регистрируется среди лиц старше 18 лет около 3,9%. Так, в 2009 год зарегистрировано больных с диагнозом внебольничная пневмония 117 человек, в 2010 - 89 человек, в 2011 - 150 человек. При этом этиология большинства пневмоний остается неустановленной. Другой проблемой, с которой постоянно сталкиваются как практические врачи, так и исследователи является отсутствие однозначной классификации этого заболевания. Действительно, пневмония может выступать и в виде «самостоятельного заболевания» и как осложнение при инфекциях нижних дыхательных путей, при застойной сердечной недостаточности или на фоне различных форм иммунодефицита. [3]

Современная модель сестринского дела - это наука и практика, направленные на улучшение состояния здоровья каждого пациента, это забота о другом ради его блага. Медицинская сестра - это личность, разделяющая философию сестринского дела, профессионально и творчески осуществляющая сестринскую практику. Сестринский уход - работа, выполняемая медицинской сестрой в соответствии с ее функциональными обязанностями. Эти функциональные обязанности можно охарактеризовать как поддержание и укрепление состояния здоровья, уход за больными и оказание реабилитационной помощи. [4]

Изучением особенностей пневмонии у детей, ее симптомов, видов, диагностики и лечении занимались такие ученые как Л.К. Викторов, Л.О. Вшпневецкая, Р.Л. Гамбург, Ю.Ф. Домбровская, Е.К. Жукова, А.К. Светлова, Г.Н. Сперанский, М.Е. Сухарева, Н.Ф. Филатов.

Исследованиями сестринского дела, особенностями ухода за больными пневмонией и в частности за детьми занимались: Ю.И. Павлов, А.А. Холопов, С.И. Двойников, С.А. Мухина, А.Ф. Краснов, К.Е. Давлицарова, Э.В. Смолева.

Актуальность исследования, обусловлена тем, что пневмония является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний среди детей, и специализированный сестринский уход за больными пневмонией детьми играет важную роль в быстром выздоровлении детей.

Пневмония - серьезное испытание не только для больных, но и для медицинского персонала, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики начала заболевания, адекватным лечение и внимательным уходом и заботой за пациентом. Поэтому правильный, профессиональный и своевременно организованный сестринский процесс необходим для предотвращения осложнений и во многом определяет благополучный прогноз.

Цель исследования - определить роль медицинской сестры в реализации сестринского ухода за детьми при острой пневмонии.

Поставленная цель предполагает решение следующих задач:

1. Изучить теоретические основы по теме дипломного проектирования (причины, клинику, сестринскую диагностику, лечение, сестринский уход, реабилитацию)

2. Представить клинический случай пациента с острой пневмонией и написанием сестринской истории болезни.

3. Провести анкетирование среди родителей по проблеме: отношение родителей к специфической профилактике пневмонии.

4. Сделать выводы по проделанной работе.

5. Составить рекомендации для родителей по профилактике острой пневмонии.

Объект исследования - сестринский уход за детьми с острой пневмонией.

Предмет исследования - роль медицинской сестры в организации сестринского ухода за детьми при острой пневмонии.

Гипотеза исследования: мы предполагаем, что рациональная организация сестринского ухода за детьми с острой пневмонией способствует выздоровлению и предупреждению осложнений.

Методы исследования:

В процессе написания дипломной работы использовались следующие методы: научно - теоретический анализ медицинской литературы по данной теме; эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования: организационный (сравнительный, комплексный) метод; субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза); объективные методы обследования (физикальные, инструментальные, лабораторные).

Практическое значение дипломной работы: подробное раскрытие материала по данной теме позволит выявить роль медицинской сестры в выявлении и профилактике острой пневмонии; проведение санпросвет работы с родителями и детьми, личных бесед, выпуска памятки и т.д.

Структура работы - работа состоит из введения, двух глав теоретической и практической, заключения, списка использованных источников, приложений.



1. Теоретические аспекты пневмонии

1.1 Этиология

Пневмония у детей - острый инфекционно-воспалительный процесс различной этиологии. Механизмы развития заболевания связаны с преимущественным поражением респираторных отделов легких

Респираторными отделами легких являются анатомические структуры, расположенные за терминальными бронхами - респираторные, альвеолярные ходы и альвеолы. [7]

В этиологии пневмоний, возникших в стационаре, ведущей микрофлорой являются полирезистентные стафилококки, грамотрицательные бактерии кишечной группы, синегнойная палочка.

Этиология внебольничной пневмонии в 50% случаев представлена смешанной микрофлорой, причём в большинстве своём (в 30% случаев) внебольничная пневмония вызвана вирусно-бактериальной ассоциацией. Указанную причину чаще наблюдают у детей раннего и дошкольного возраста. В незначительном проценте случаев (в 5-7%) этиология представлена вирусно-вирусной смешанной микрофлорой и в 13-15% - бактериально - бактериальной ассоциацией

Воспалительный процесс бывает как неинфекционного, так и инфекционного характера. Пневмония развивается в виде осложнения основного заболевания либо протекает изолированно, как самостоятельная болезнь. Бактериальная инфекция стоит на первом месте среди факторов, провоцирующих поражение легочной ткани. Начало воспаления также может вызвать вирусная или смешанная (бактериально - вирусная) инфекция.

Причины неинфекционной природы, способствующие развитию пневмонии:

* вдыхание отравляющих веществ удушающего типа (хлорофос, пары керосина, бензина, нефти);

* травмы грудной клетки (сдавление, удары, ушибы);

* аллергены (пыльца растений, пыль, микрочастицы шерсти животных, некоторые лекарства и т.п.);

* ожоги дыхательных путей;

* лучевая терапия, применяющаяся в качестве метода лечения онкологии.

Острая пневмония может быть обусловлена возбудителем основной опасной болезни, на фоне которой она развивается, к примеру сибирской язвы, кори, скарлатины, лептоспироза и других инфекций.

Факторы, повышающие риск развития пневмонии.

У детей младшего возраста:

* иммунодефицит наследственного характера;

* внутриутробная асфиксия либо гипоксия плода;

* врожденные аномалии развития легких или сердца;

* муковисцидоз;

* гипотрофия;

* травмы в процессе тяжелых родов;

* пневмопатия.

У подростков:

* раннее курение;

* хронические очаги инфекции в пазухах носа, носоглотке;

* кариес;

* муковисцидоз;

* приобретенный порок сердца;

* ослабление иммунитета вследствие часто повторяющихся вирусных и бактериальных инфекций.

У взрослых:

* хронические болезни респираторного тракта - бронхов, легких;

* курение;

* алкоголизм;

* декомпенсированная стадия сердечной недостаточности;

* патологии эндокринной системы;

* наркомания, особенно вдыхание наркотического средства через нос;

* иммунодефициты, в том числе при ВИЧ-инфекции и СПИДе;

* длительное вынужденное нахождение в лежачем положении, например при инсульте;

* как осложнение после хирургических операций на грудной клетке.

Пневмония - это серьезное и потенциально опасное для жизни детей заболевание. Летальность при пневмонии довольно высока, особенно в уязвимых группах больных. В группах риска профилактикой пневмонии является вакцинация. Следует тщательно соблюдать все мероприятия по инфекционному контролю во избежание заболевания уязвимых групп пациентов.

Очень важно, чтобы медицинские сестры знали признаки и симптомы пневмонии, чтобы рано ставить диагноз и начинать лечение. Они также должны знать признаки и симптомы сепсиса и критерии синдрома общего реактивного воспаления.

1.2 Патогенез

Пневмония - инфекционное заболевание. Возбудителями ее могут быть микробы, вирусы, простейшие, грибы и их ассоциации. Основной возбудитель пневмонии у детей, заболевших дома - пневмококк, который высевается у 66 - 70% больных. У детей раннего возраста часто возбудителем является стафилококк.

У 35 - 50% детей заболеванию острой пневмонии предшествует вирусная инфекция (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.), роль которой сводится к нарушению защитных механизмов дыхательных путей, снижению общего и местного иммунитета, что способствует развитию бактериальной флоры. [7]

В настоящее время нередко встречаются пневмоцистные и микоплазменные пневмонии.

В возникновении заболевания пневмонией большую роль играет снижение иммунитета, предрасполагающим фактором является охлаждение.

Возможны 3 пути проникновения возбудителей пневмонии в легкие: аэрогенный (бронхогенный), гематогенный и лимфогенный (из соседнего участка легочной ткани). Наиболее часто в нижние дыхательные пути попадает микрофлора из носа и ротоглотки и при аспирации больших количеств содержимого ротоглотки у больных без сознания, при нарушении акта глотания, при ослаблении кашлевого рефлекса.

Аэрогенное заражение - попадание в бронхиолы или альвеолярную ткань частичек мокроты, содержащей инфекционный «эмбол», которое облегчается при нарушении мукоцилиарного клиренса под влиянием ОРВИ или другой причины.

Вирусная инфекция способствует подавлению функций нейтрофилов, макрофагов и Т - лимфоцитов, снижая функцию системы местной бронхопульмональной защиты.

Гематогенная пневмония наблюдается при попадании «септического эмбола» в вены большого круга кровообращения. Эта пневмония является вторичной и возникает у детей, имеющих острые или хронические очаги инфекции на фоне неблагоприятного преморбидного фона (дисбактериоз, кандидоз, острая кишечная инфекция).

Лимфогенное распространение инфекции является дискутабельным. Однако из легочного очага инфекция нередко переходит по лимфатическим путям на плевру.

Органы дыхания человека обладают мощной системой защиты, которая представлена анатомическими барьерами для движущихся воздушных потоков, мукоцилиарным клиренсом, рядом рефлекторных механизмов, антителами, принадлежащими к различным классам иммуноглобулинов, железосодержащими протеинами (лактоферрин и трансферрин), сурфактантом, альвеолярными макрофагами, полиморфноядерными лейкоцитами. [10]

Подавляющая часть микроорганизмов, попавших в дыхательные пути, в норме удаляется в результате функционирования мукоцилиарногоклиренса - первого звена защитных механизмов бронхиального дерева. Клиренс оптимален при высокой эластичности и низкой вязкости слизи.

Однако замедление частоты или нарушение ритмичности биения ресничек, изменение количества слизи и / или ее реологических свойств создают благоприятные условия для персистенции, агрегации и размножения бактерий. Муцин, окружающий скопление бактерий, при отсутствии нормального мукоцилиарного клиренса, вместо защитной функции начинает оказывать негативный эффект. Он препятствует проникновению антител и антимикробных факторов, затрудняет фагоцитоз микроорганизмов, тем самым благоприятствуя инфицированию и развитию пневмонии. Микробные агенты обладают самостоятельной способностью стимулировать гиперплазию бокаловидных клеток и гиперсекрецию слизи, а также вызывать замедление биения ресничек, нарушая координацию их движений вплоть до полной остановки и даже разрушения цилиарных клеток.

Под влиянием инфекции в альвеолах развивается воспаление, которое распространяется через межальвеолярные поры на другие отделы легких. К инфекционному агенту развивается сенсибилизация и возникает аллергическая реакция, сопровождаемая формированием иммунных комплексов, взаимодействием их с комплементом и выделением медиаторов воспаления.

В основе развития пневмонии лежат быстро нарастающая кислородная недостаточность (гипоксемия) и нарушение тканевого дыхания (гипоксия), которые являются следствием нарушения ритма и глубины дыхания, резкого уменьшения газообмена в легочной ткани. Гипоксия прогрессирует вследствие гемодинамических расстройств, а также развивающейся анемии, нарушения функции печени, гиповитаминоза и др.

1.3 Классификация пневмоний

Классификация пневмоний, основанная на клиническом принципе, дает возможность правильно подойти к их диагностике и лечению в Таблице 1 Классификация острых пневмоний у детей.

Таблица 1. Классификация острых пневмоний у детей

Условия возникновения	Форма	Течение	Проявления (осложнения)
Внебольничные. Внутрибольничные (развивающиеся через 72 часов после выписки из стационара).	Очаговая бронхопневмания (в том числе и очагово - сливная) Сегментарная пневмония. Крупозная (долевая) пневмония. Интерстициальная Пневмония.	Острое (до 6 недель). Затяжное (от 6 недель до 8 месяцев от начала болезни).	Дыхательная недостаточность. Нейтротоксикоз, острая сердечная недостаточность и др. Осложнения: легочные (плеврит, абсцесс, пиопневмоторакс и др.); Внелегочные (отит, пиелонефрит, менингит и др.)

* Очаговая (очагово-сливная) - с очагами инфильтрации диаметром 0,5-1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого, иногда - билатерально. Воспаление легочной ткани носит катаральный характер с образованием в просвете альвеол серозного экссудата. При очагово-сливной форме происходит слияние отдельных участков инфильтрации с образованием большого очага, нередко занимающего целую долю.

* Сегментарная - с вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом. Сегментарное поражение часто протекает в виде затяжной пневмонии у детей с исходом в легочный фиброз или деформирующий бронхит.

* Крупозная - с гиперергическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию с вовлечением плевры (плевропневмония).

*Интерстициальная - с инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами, грибами.

Р.Л. Гамбург среди пневмоний детского возраста выделяет отдельные формы в зависимости от возраста ребенка.

К примитивным формам относят все виды очаговой пневмонии (мелкоочаговая и сливная), к зрелым - крупозную (фокальную) пневмонию, которая у детей является зрелой формой, с аллергической перестройкой в результате предварительной микробной сенсибилизации организма. [10]

Пневмонии у детей дошкольного и школьного возраста. В этом возрасте наблюдаются крупозная пневмония, бронхопневмония, или очаговая, пневмония с поражением одного или нескольких сегментов легких (крупноочаговые и фокальные пневмонии являются переходными к крупозной) и первичная интерстициальная, или межуточная пневмония. [3]

Особенности крупозной пневмонии у детей по сравнению с таковой у взрослых состоят:

1.В характере температурной кривой: нередко наблюдается лихорадка интермиттирующего типа при сохранении циклического течения.

2.В частоте некоторых форм, почти не встречающихся у взрослых.

Так, у детей наблюдается так называемая аппендикулярная крупозная пневмония, симулирующая по болевому синдрому острый аппендицит и нередко представляющая затруднение для диагностики, поскольку пневмонический очаг не дает ясных физикальных изменений.

По Н.Ф. Филатову патогенез этой формы связан с наличием диафрагмального плеврита, или с иррадиацией болевых ощущений при возникновении пневмонического очага. Нередко у детей возникает церебральная, или мозговая, форма крупозной пневмонии, симулирующая начало цереброспинальный менингит. Тяжелая форма крупозной пневмонии преимущественно в подростковом возрасте, тифоподобным состоянием напоминает таковую у взрослых. [10]

Все формы крупозной пневмонии у детей и до химиотерапии, и в период применения сульфаниламидов и антибиотиков редко оканчивались летально и очень редко осложнялись легочными нагноениями (абсцесс).

Согласно исследованиям Л.К. Викторова и Ю.Ф. Домбровской, отличительной чертой крупозной пневмонии у детей является и характер возбудителя. Фиксированные типы пневмококка (I, II, III) при крупозной пневмонии у детей встречались значительно реже, чем у взрослых. Преобладающая флора при крупозной пневмонии у детей - IV группа пневмококка, в которую входит до 50 разновидностей различных штаммов пневмококка. По данным, некоторые формы крупозной пневмонии [7]

Бактериальные пневмонии, В.И. Молчанов и Ю.Ф. Домбровская, М.С. Маслов разделяют: по реакции организма - на локализованные, субтоксические и токсические, токсикосептпческие и септические; по тканевой реакции - на очаговые (мелко и крупноочаговые, или бронхопневмонии) и интерстициальные. Крупозные пневмонии у детей до 3 лет встречаются редко. [7]

Особой формой интерстициальной пневмонии является грибковая пневмония, вызываемая грибком. Чаще она наблюдается у детей раннего возраста, может быть вторичной, затяжного характера, развиваясь на почве неумеренного применения антибиотиков, и первичной при непосредственном заражении от матери при наличии у нее грибкового поражения молочной железы, ануса, половых путей, эпидермофитии с присутствием патогенных форм грибка.

Для грибковой пневмонии характерны затяжное течение с обострением, прогрессирующая дистрофия, осиплость голоса, приступы асфиксии. Диагноз ставят на основании определения почкующейся формы грибков в полости рта, кожных складках, испражнениях, а в тяжелых случаях (грибковый сепсис) и в моче. Одновременно проводится и серологическая проба, подтверждающая этиологическую роль грибков в развитии пневмонии При вскрытии, помимо прорастания мицелия в слизистую оболочку дыхательных путей, находят деструктивные изменения в паренхиматозных органах со скоплением мицелия грибка.

Бронхопневмонии - самая частая форма пневмонии у детей школьного и дошкольного возраста. Они обычно бывают вторичного характера, т.е. развиваются после катара верхних дыхательных путей различной этиологии и отличаются более легким течением по сравнение» с бронхопневмонией в раннем детском возрасте т.к. нарушения внешнего дыхания и газообмена выражены не так ярко. В результате раннего и широкого применения антибиотиков и сульфаниламидов большинство бронхопневмоний протекает без высокой лихорадки. Но нередко имеется наклонность как к слиянию отдельных очажков, так и к возникновению новых, что связано с характером распространения процесса - пути бронхогенный и лимфогенный. [10]

1.4 Клиническая картина пневмоний

Острая пневмония чаще развивается на фоне ОРЗ. Ухудшается состояние ребенка, усиливается кашель, появляется одышка, вначале при физической нагрузке, затем в покое. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа во время вдоха). Температура повышается до 38 - 39?С. и держится на таком уровне несколько дней. Ребенок бледный, вокруг рта небольшой цианоз. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, обусловленное реакцией лимфатических узлов корня легкого. Локальные укорочения перкуторного звука над пораженными участками легкого появляются обычно не впервые дни болезни и свидетельствуют о наличии сливных очагов. Аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушивается много разнокалиберных влажных хрипов, преимущественно мелкопузырчатых, стойко определяющихся и после откашливания мокроты. Тахикардия. Тоны сердца приглушены. Могут быть небольшое увеличение печени, вздутие живота. Иногда рвота, учащенный стул.

В анализе крови в начале заболевания отмечаются умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, СОЭ не резко ускорена. [2]

Г.Н. Сперанский определил, что в раннем детском возрасте в связи с незрелостью центральной нервной системы и регуляторных механизмов пневмонии чаще всего принимают характер этого заболевания с нарушением функций ряда органов и систем. Реакция самой легочной ткани при возникновении пневмонии («тканевая реактивность») отличается примитивностью, незрелостью, т.е. представляет собой разлитой воспалительный процесс со значительными сосудистыми расстройствами [16].

Клиника и исход пневмонии в различных возрастных группах различен. На основании особенностей клинического течения отдельных форм пневмонии и значения их в общей структуре заболеваний и смертности детей выделяют:

* пневмонию у новорожденных и у детей первых 2 - 3 месяцев жизни;

* пневмонию у детей первых двух лет жизни;

* пневмонию у детей дошкольного и школьного возраста [6].

Пневмония у новорожденных и у детей первых двух - трех месяцев жизни имеет наиболее тяжелое течение. Клиника и патогенез их различны и зависят как от характера возбудителя, так и от факторов немикробного характера, к которым относятся: внутриутробная и постнатальная асфиксия, родовая травма, токсикозы беременности и заболевания матери в различные сроки беременности, нарушения гигиенического режима родильного учреждения, в частности детской комнаты, степень доношенности и состояние питания ребенка.

Согласно исследованиям Н.Ф. Филатова, наибольший процент заболеваний пневмонии наблюдается у новорожденных с асфиксией, особенно при затянувшихся родах и родовых травмах. Нарушения мозгового кровообращения, нередко сопровождающиеся кровоизлияниями в вещество мозга, наряду с общемозговыми симптомами (судороги, возбуждение и т.п.) вызывают и значительные нарушения дыхания, что способствует возникновению гипостазов и ателектазов легких, на фоне которых легко развивается пневмония. [10]

1.5 Диагностика пневмоний

Физикальноя диагностика.

При физикальном обследовании особое внимание обращают на выявление следующих признаков:

* укорочение (притупление) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого;

* локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторную крепитацию при аускультации;

* усиление бронхофонии и голосового дрожания у детей старшего возраста.

Лабораторная диагностика.

Прилабораторнойдиагностике пневмонии, анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз более 10 - 12х10⁹/л и палочкоядерный сдвиг более 10% указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии. При установленном диагнозе пневмонии лейкопению менее 3х10⁹/л или лейкоцитоз более 25x10⁹/л считают неблагоприятными прогностическими признаками.

Биохимический анализ крови и исследование кислотно-основного состояния крови - стандартные методы обследования детей и подростков с тяжёлой пневмонией нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печёночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов.

Этиологическая диагностика.

Этиологический диагноз устанавливают главным образом при тяжёлых пневмониях. Выполняют посев крови, который даёт положительный результат в 1О - 40% случаев. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7 - 10 лет жизни. Но в случаях проведения бронхоскопии микробиологическое исследование используют, материалом для него служат аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Кроме того, для выявления возбудителя проводят пункцию плевральной полости и посев пунктата плеврального содержимого. Этиологическая диагностика включает вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева, бакпосев мокроты.

Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и период реконвалесценции. может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными методами также считают выявление антигенов методами латекс - агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА. ПЦР и др. Все эти методы, однако, требуют времени, не влияют на выбор тактики лечения и имеют только эпидемиологическую значимость.

Инструментальная диагностика.

Приинструментальном методе диагностики пневмонии, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое считают высокоинформативным и специфичным методом диагностики (специфичность метода составляет 92%).

При анализе рентгенограмм оценивают следующие показатели:

* размеры инфильтрации лёгких и её распространённость;

* наличие или отсутствие плеврального выпота;

* наличие или отсутствие деструкции лёгочной паренхимы.

Все эти данные помогают определить степень тяжести заболевания и правильно подобрать антибактериальную терапию. В последующем при отчётливой положительной динамике клинических проявлений внебольничной пневмонии нет необходимости в контрольной рентгенографии (при выписке из стационара или когда ребёнок лечится дома). Более целесообразно проводить контрольную рентгенографию не ранее чем через 4-5 недель от начала заболевания.

Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводят только при наличии прогрессирования симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и / или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложнённого течения пневмонии проводят обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.

При госпитальной пневмонии необходимо помнить, что если пневмония развивается за 48 ч до летального исхода, то рентгенографическое исследование может дать отрицательный результат. Такую рентгенонегативную пневмонию (когда рентгенография, проведённая за 5 - 48 ч до смерти пациента, не выявляла пневмонической инфильтрации в лёгких) наблюдают в 15 - 30% случаев. Диагноз устанавливают только клинически на основании выраженной дыхательной недостаточности, ослабленного дыхания; нередко может быть кратковременный подъём температуры.

Рентгенографическое исследование в динамике при госпитальной пневмонии в острый период заболевания проводят при прогрессировании симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и / или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчётливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии контрольную рентгенографию проводят при выписке из стационара.

При оценке состояния госпитализированных ранее по поводу какой-либо патологии детей и детей с тяжёлой внебольничной пневмонией особое внимание нужно уделять состоянию и эффективности дыхательной функции, в частности показаниям пульсоксиметрии. При тяжёлой пневмонии и госпитальной пневмонии, особенно ВАП, необходим также мониторинг таких показателей, как частота дыхания, частота пульса, артериальное давление, кислотно-основное состояние, диурез, у детей первого полугодия жизни - масса тела.

Компьютерную томографию (КТ) используют в случае необходимости при проведении дифференциальной диагностики, так как КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью по сравнению с обзорной рентгенографией при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях лёгких.

Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжёлыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

1.6 Осложнения пневмоний

Очень важно вовремя диагностировать воспаление легких у детей. Осложнения в детском возрасте развиваются достаточно быстро, поэтому необходимо как можно раньше начать эффективную терапию. Осложнения пневмонии у детей наблюдаются как в процессе течения заболевания, так и после наступления недлительной ремиссии. Среди наиболее распространенных осложнений у детей выделяют: плеврит - воспаление плевры (оболочки, покрывающей легкие).

Характерными признаками осложнения являются боли в грудной клетке при дыхании и кашле;

* инфекционно - токсический шок - провоцируется эндотоксинами бактерий или вирусов. Его симптомами являются повышение температуры выше 39°С, снижение артериального давления, психомоторное возбуждение, специфическая сыпь. Инфекционно-токсический шок может вызывать кому у детей;

* легочная недостаточность - частая форма осложнений у детей. Сопровождается одышкой, поверхностным дыханием, учащением дыхания, синюшностью губ и носогубного треугольника;

* легочная деструкция - разрушение легочной ткани. Активное размножение воспалительных агентов провоцирует полное разрушение ткани легких. Это состояние смертельно опасно;

* сердечно - легочная недостаточность - также провоцирует летальный исход. Воспаление легких пагубно отражается на сердечно - сосудистой системе, в результате чего страдает сердце.

Пневмония может оставлять в детском организме последствия, которые сохраняются на всю жизнь. Поэтому важно закончить курс лечения до полного выздоровления. Даже если состояние ребенка улучшилось, это не говорит об отсутствии активного воспалительного процесса. Выздоровление должно быть подтверждено контрольным обследованием.

Наиболее частым и самым безобидным последствием пневмонии у детей является затяжной кашель. Он может длиться несколько недель после окончания заболевания.

Выделяют две основные причины остаточного кашля:

* в результате воспалительного процесса слизистая оболочка верхних дыхательных путей становиться рыхлой и легкоранимой, что и провоцирует кашель;

* образование большого количества мокроты и для ее выхода организм использует кашлевой рефлекс.

После перенесенной пневмонии у детей наблюдается астенический синдром. Он характеризуется слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита. Дыхательная недостаточность может сохраняться после окончания воспалительного процесса. Также остаточными явлениями пневмонии могут быть скопления кальциевых солей в легких (кальцинаты), образование тяжей и известковых отложений.

1.7 Лечение пневмоний

Среднетяжелое и тяжелое течение пневмонии требует госпитализации в терапевтическое или пульмонологическое отделение. Неосложненную пневмонию легкой степени можно пролечить амбулаторно под контролем участкового терапевта или врача - пульмонолога, посещающего больного на дому.

Постельный режим с обильным питьем и сбалансированным щадящим питанием больной должен соблюдать весь период лихорадки и выраженной интоксикации. Комната или палата, где находится больной, должно регулярно проветриваться и кварцеваться.

Показаниями к госпитализации при пневмонии у детей являются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К ним относятся:

* возраст ребёнка менее 2 мес независимо от тяжести и распространённости процесса;

* возраст ребёнка до 3 лет при лобарном характере поражения лёгких;

* поражение двух и более долей лёгких (независимо от возраста);

* дети с тяжёлой энцефалопатией любого генеза;

* дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией;

* дети с гипотрофией II-III степени любого генеза;

* дети с врождёнными пороками развития, особенно с врождёнными пороками сердца и крупных сосудов;

* дети, страдающие хроническими заболеваниями лёгких (в том числе бронхолёгочной дисплазией и бронхиальной астмой), сердечно-сосудистой системы, почек, а также онкогематологическими заболеваниями;

* пациенты с иммунодефицитом (длительно принимавшие глюкокортикоиды, цитостатики);

* невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально - бытовые условия, религиозные воззрения родителей и др.);

Антибактериальная терапия.

Основной метод лечения пневмонии у детей - антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически до получения результатов бактериологического исследования. Как известно, результаты бактериологического исследования становятся известными спустя 2 - 3 суток и более после забора материала. Подбор препарата или их комбинации осуществляется лечащим врачом исходя их состояния и возраста больного, выраженности симптоматики, наличия или отсутствия осложнений и индивидуальных особенностей, например медикаментозной аллергии. Кратность и способ введения антибиотика выбирается, отталкиваясь от тяжести течения пневмонии, чаще это парентеральное (внутримышечное) введение.

Для лечения пневмонии применяются антибиотики следующих фармакологических групп:

* полусинтетические пенициллины - оксациллин, карбенициллин, амоксиклав, ампиокс, ампициллин;

* макролиды - сумамед, ровамицин, кларитромицин;

* линкозамиды - линкомицин, клиндамицин;

* цефалоспорины - цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим и другие;

* фторхинолоны - авелокс, ципробай, моксифлоксацин;

* аминогликозиды - гентамицин, амикацин или канамицин;

* карбапенемы - меронем, меропенем, тиенам.

Средняя продолжительность курса колеблется в пределах 7-14 дней, иногда бывает дольше. За этот период не исключена замена одних препаратов другими.

Противовирусная терапия.

Противовирусные препараты назначают в следующих случаях:

* убедительно обоснованная лабораторно или клинически вирусная этиология пневмонии;

* тяжёлая вирусно - бактериальная пневмония.

При установленной или высоковероятной гриппозной этиологии детям старше одного года назначают римантадин. Кроме того, начиная с первых дней жизни можно использовать рекомбинантный а-интерферон - виферон. Показания к его применению - рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп. Виферон назначают детям до 3 лет по 150 ООО МЕ 2 раза в день в свечах в течение 5 дней, детям старше 3 лет по 500 ООО МЕ 2 раза в день в свечах в течение 5 дней. Таких курсов должно быть 2-3 с интервалом в 5 дней.

Иммунокорригирующая терапия.

Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении пневмонии у детей пока находятся в стадии изучения.

Показания к назначению иммунокорригирующей терапии:

* возраст до двух месяцев;

* наличие модифицирующих факторов, за исключением социальных и социально-бытовых;

* высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии;

* осложнённые пневмонии, особенно деструктивные.

В этих случаях наряду с антибиотиками обязательно используют заместительную иммунотерапию свежезамороженной плазмой и иммуноглобулинами для внутривенного введения. Иммуноглобулины назначают максимально рано в 1 - 2 - е сутки. Их вводят в обычных терапевтических дозах (500-800 мг/кг), минимум 2 - 3 введения на курс, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня в крови пациента более 800 мг/ДЛ.

Симптоматическая терапия.

Противокашлевая терапия - одно из основных направлений симптоматической терапии. Препараты выбора - муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счёт изменения структуры слизи (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин). Их применяют внутрь и в ингаляциях в течение 7 - 10 дней.

В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов, применяемых у детей, ограничен парацетамолом и ибупрофеном. Показание к их назначению - фебрильная лихорадка (свыше 38,5°С). При температуре тела свыше 40°С используют литическую смесь (аминазин 0,5 - 1,0 мл 2,5% раствора + 0,5 - 1,0 мл раствора пипольфена внутримышечно или внутривенно). В тяжёлых случаях в смесь добавляют 0,2 мл на 10 кг 10% раствора анальгина.

Физиопроцедуры.

Физиопроцедуры, назначаемые после нормализации температуры:

* ингаляции;

* УВЧ и СВЧ;

* электрофорез;

* УФО;

* пневмомассаж;

* озокерит;

* парафинотерапия;

* лечебная гимнастика.

Лечебные мероприятия проводятся до выздоровления пациента, которое подтверждается объективными методами - аускультацией, нормализацией показателей лабораторных и рентгенологических исследований.

Лечебный массаж.

Массаж при пневмонии у детей дает мощный положительный эффект. Этот способ чаще всего используют для того, чтобы устранить последствия, спровоцированные воспалением в области легких. Методика, подходящая для лечения маленьких пациентов, схожа с той, которую используют при пневмонии у взрослых. Среди отличий выделяют только интенсивность воздействия. У детей слишком чувствительная кожа, поэтому движения должны быть осторожными. Излишнее давление чревато появлением гематом.

Лечебный массаж может быть назначен только лечащим врачом. Этому обязательно предшествует полное диагностическое обследование. Необходимость в регулярном проведении указанных процедур обусловлено возникновением следующих симптомов: жесткое поверхностное дыхание; обильное отделение мокроты (цвет и входящие компоненты зависят от разновидности пневмонии); хрипы в легких; синюшность кожных покровов.

Благодаря курсу массажа можно:

* добиться более быстрого разжижения и отхождения мокроты;

* укрепить мускулатуру, отвечающую за работу легких;

* улучшить состояние кровеносной системы;

* ускорить процесс регенерации поврежденных тканей;

* восстановить вентиляцию легких;

* предупредить развитие эмфизематозных нарушений;

* снизить риск возникновения спаек и рубцов.

Виды массажа:

1. Вакуумный - для его проведения потребуются специальные банки. После окончания курса улучшается кровообращение в подкожных слоях. Благодаря чрезмерному потоотделению из организма удаляются шлаки и токсины.

2. Точечная - посредством процедуры происходит активация внутренних ресурсах. Это способствует ускорению регенерации.

3. Сегментарный - представляет собой уникальную методику, с помощью которой врач воздействует на определенные части тела. Данный метод часто используют для оценки подвижности грудной клетки, выявления проблем с лимфообращением.

4. Медовый - продукты пчеловодства оказывают на организм комплексное влияние. После нанесения на кожные покровы ребенка мед быстро впитывается. Благодаря его целебным свойствам восстанавливается работа легких после пневмонии.

5. Перкуссионный - на грудь малыша кладут ладонь, по которой несколько раз ударяют. Такие же движения делают в области лопаток.

6. Аромамассаж - для его осуществления необходимо эфирное масло, полученное на основе лечебных трав. Эти вещества обладают противовоспалительными, бактерицидными и противоотечными свойствами. При вдыхании аромата целебной смеси нормализуется дыхание пациента. Чаще всего применяют эфирное масло эвкалипта, розмарина, шалфея, лаванды, чайного дерева, пихты и мяты.

Массаж часто проводят посредством вибрационных движений. С их помощью добиваются более быстрого отделения скопившейся слизи. Процедуру осуществляют в определенной последовательности: грудная клетка спереди, шея, грудная клетка сзади, грудная клетка спереди.

Также в схеме массажа присутствуют растирания, пощипывания, постукивания. Разминание мышц оказывает благотворное воздействие на общее состояние человека. Все движения необходимо делать, прилагая незначительное усилие. Сеанс начинают и заканчивают поглаживаниями. Перед массажем больной должен принять горизонтальное положение. При необходимости используют специальный валик.



1.8 Профилактика пневмоний

Для того чтобы профилактика пневмонии была успешной, необходимо учитывать, что этот процесс должен быть длительным. Также нужно соблюдать меры воздействия, допустимые в связи с возрастом. Допустим, для детей показаны гораздо более щадящие мероприятия, чем для взрослых.

Предотвратить формирование воспаления легких у детей и, тем более, новорожденных проблематично. Это объясняется тем, что ребенок не в состоянии быстро и четко описать те симптомы, с которыми он сталкивается, когда у него появляется вероятность заболеть.

Кроме того, применение 90% лекарственных средств недопустимо до возраста 12 - 14 лет.

В связи с этим профилактика пневмонии должна оставаться щадящей. Она может включать в себя:

1. Витаминизацию - прием витаминных компонентов, свежих овощей и фруктов, для грудничков же лучшим способом получения витаминов окажется материнское молоко.

2. Вакцинацию - после формирования воспаления легких детскому организму со слабым иммунитетом помогут специальные вакцины, которые защитят его от образования патологии.

3. Частые прогулки и умеренную физическую степень активности, снижающие шанс заболеть.

4. Массаж.

5. Ингаляции с применением натуральных компонентов. [8]



2. Организация сестринского ухода за больным с пневмонией

2.1 Особенности ухода за пациентом

Сестринский процесс - это процесс ухода за больными, но содержание этого ухода значительно выходит за те рамки, которыми обычно определяют сестринский уход в современных лечебных учреждениях. При этом сестринский процесс включает в себя пациента и медицинскую сестру как взаимодействующих лиц. [4]

Процесс ухода за больными представляет собой научно обоснованный циклический алгоритм действий, технологию, состоящую из ряда этапов, каждый из которых имеет свою цель.

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам. [5]

Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с нозологической единицей, объектом «манипуляционной техники». [16]

Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие устанавливаются отношения между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Рассмотрим сестринский процесс при острой пневмонии у детей.

И.В. Островская выделила этапы сестринского процесса при острой пневмонии:

1 этап - это сбор информации, диагностика, посредством субъективных и объективных методов обследования.

Субъективные методы обследования:

Характерные жалобы: гипертермия с ознобом при крупозной пневмонии; снижение аппетита, слабость, недомогание; кашель сухой или влажный, появление ржавой мокроты при крупозной пневмонии; боль в грудной клетке, одышка.

История (анамнез) заболевания: начало острое с повышения температуры тела.

Объективные методы обследования:

Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, вялый, лихорадка; кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника; дыхание стонущее, одышка (40 в минуту у детей старше 2 лет, 60 в минуту у детей до 2 лет), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры с втяжением межреберных промежутков, тахикардия. При перкуссии - укорочение легочного звука; при аускультации - ослабленное дыхание, наличие влажных хрипов[4].

Результаты методов диагностики (из амбулаторной карты или истории болезни): общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ; рентгенография легких - наличие инфильтрации очаговой, сегментарной, полисегментарной или занимающей часть или всю долю[9].

2 этап - это выявление проблем больного ребенка.

У пациента с пневмонией нарушаются потребности: поддерживать температуру тела, поддерживать общее состояние, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться.

Существующие проблемы, обусловленные интоксикацией: повышение температуры тела, недомогание, слабость, головная боль, снижение аппетита.

Существующие проблемы обусловленные развитием дыхательной недостаточности: одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахикардия.

Потенциальные проблемы: острая дыхательная недостаточность; острая сердечно - сосудистой недостаточность: затяжное и хроническое течение.

3 - 4 этапы заключаются в планировании и реализации ухода за детьми в стационаре.

Цель ухода сестринского ухода за детьми больными пневмонией - способствовать выздоровлению, не допустить развитие осложнений.

Медицинская сестра в режиме «стационар на дому» обеспечивает:

- организацию постельного режима на весь период лихорадки, до улучшения самочувствия и общего состояния;

- организацию питания: молочно-растительную диету. При отсутствии аппетита, суточный объем пищи уменьшить на1/2 или 1/3 восполняя обильным питьем жидкости.

В соответствии с назначениями врача: антибактериальную терапию, прием отхаркивающих и мокроторазжижающих средств, симптоматическую терапию, домашнюю физиотерапию.

Независимые вмешательства:

- активное посещение больного ребенка до полного выздоровления;

- наблюдение за реакцией ребенка на лечение;

- динамическое наблюдение и оценка общего состояния ребенка: положение в постели, самочувствие, цвет кожных покровов и слизистых, аппетит, наличие и характер кашля, температура тела, частота, глубина и ритм дыхания;

- обучение ребенка и родителей «технике кашля», вибрационного массажа для эвакуации мокроты, созданию дренажного положения, проведению домашней физиотерапии - горчичники, горчичное обертывание, ингаляции;

- консультирование ребенка и его родителей относительно его здоровья;

- проведение санитарно-просветительных бесед о заболевании, профилактике осложнений.

План сестринского ухода при острой пневмонии в стационаре:

1. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением лечебно-охранительного режима. Реализация ухода обеспечивается медсестрой следующим образом:

Независимые вмешательства: провести беседу с пациентом и родителями о заболевании и профилактике осложнений; объяснить пациенту и родителям о необходимости соблюдения режима; приподнять головной конец кровати: проведение постурального дренажа 2 - 3 раза в день; рекомендовать матери грудного ребенка чаще брать его на руки и менять положение в кроватке.

Мотивация: охрана ЦНС от избыточных внешних раздражителей. Создание режима щажения, обеспечение максимальных условий комфорта. Облегчение дыхания. Эвакуация мокроты

2. Обеспечивать организацию и контроль над питанием.

Реализация ухода на данном этапе обеспечивается медсестрой следующим образом:

Независимые вмешательства: проведение беседы с пациентом и родителями о питании; рекомендовать родителям приносить продукты с большим содержанием углеводов, фрукты, овощи; не кормить ребенка насильно, при отказе от пищи недостающий суточный объем восполнять питьем жидкости.

Мотивация: удовлетворение, физиологических, потребностей.

3. Организация досуга.

Реализация ухода:

Независимое вмешательство: рекомендовать родителям принести ребенку любимые книги, игры и др.

Мотивация: создание условий для соблюдения режима.

4. Создание комфортных условий в палате.

Реализация ухода:

Независимые вмешательства: контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания; регулярность смены постельного белья; соблюдение тишины в палате.

Мотивация: улучшение дыхания, удовлетворение физиологических потребностей во сне.

5. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий и приеме пищи.

Реализация ухода:

Независимые вмешательства: провести беседу о необходимости соблюдения гигиены; рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье.

Мотивация: обеспечение санитарно-гигиенических мероприятий. Потребность быть чистым.

6. Выполнять назначения врача.

Реализация ухода:

Зависимые вмешательства: введение антибиотиков, обеспечение приема лекарственных препаратов: проведение инфузионной терапии

Независимые вмешательства: объяснить пациенту и родителям про необходимость введения антибиотиков, прием других лекарственных препаратов; провести беседу с пациентом и родителями о возможных побочных эффектах терапии; сопровождать на физиотерапевтические процедуры.

Мотивация: этиотропное лечение, профилактика осложнений, раннее выявление побочных эффектов, дезинтоксикация.

7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение.

Реализация ухода:

Независимое вмешательство: опрос о самочувствии, жалобах, регистрация характера кашля; измерение температуры тела утром и вечером; ЧД. ЧСС. При ухудшении общего состояния срочно сообщить врачу.

Мотивация: контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.

5 этап. Оценка эффективности ухода.

При правильной организации сестринского ухода наступает выздоровление ребенка, пациент выписывается под наблюдение участкового педиатра. Пациент и его родители должны знать об особенностях режима, питания, физической нагрузки, которые должен соблюдать ребенок после заболевания, о необходимости диспансерного наблюдения и строгом соблюдении всех рекомендаций. [5]

Таким образом, пневмония является серьезным и потенциально опасным для жизни детей заболеванием. Летальность при пневмонии среди детей довольно высока.

Вся деятельность медицинской медсестры при уходе за детьми больными пневмонией направлена на предотвращение осложнений. Медицинской сестре следует тщательно соблюдать все мероприятия по инфекционному контролю во избежание заболевания уязвимых групп пациентов. Очень важно, чтобы медицинские сестры знали признаки и симптомы пневмонии, чтобы рано ставить диагноз и начинать лечение. Они также должны знать признаки и симптомы сепсиса и критерии синдрома общего реактивного воспаления.

2.2 Клинический случай

В практической части курсового исследования мной был проведен сестринский уход за пациентом Е. двух лет, с диагнозом острая пневмония. Исследование проводилось на базе Детской Областной больницы г. Биробиджана.

Пациент Е. 2-х лет, поступила в соматическое отделение Детской больницы 19 мая 2019 г. в14:30 с жалобами на частый, сухой кашель в течение месяца, повышение температуры тела до 38,4? С. Заболела 30.04.2019 г. Лечение на участке получала без эффекта.

Было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки в отделении лучевой диагностики, по результатам которого признали острую левостороннею пневмонию.

Направленна в ДОБ, госпитализирована в СО.

Объективно: состояние при поступлении средней степени тяжести, по заболеванию. Т=36,9?С. В легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Слизистые полости рта чистые, зев спокоен.

Ребенок контактный, общительный.

Телосложение нормостеническое.

Наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания ОРВИ.

Профилактические прививки в соответствии с календарем прививок.