История болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАО «Северо-Казахстанский Университет им. М. Козыбаева»

Медицинский факультет

кафедра «Клинических дисциплин»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ



Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, состояние декомпенсации.

Осложнение основного: Диабетическая нефропатия. ХБП 4ст (СКФ по формуле EPIEPI 53мл/мин, СКФ по формуле Кокрафта-Голта-43мл/мин). ОИ Диабетическая ангиоретинопатия, препролиферативная стадия, экссудативно-геморрагическая фаза. Диабетическая полинейропатия и ангиопатия нижних конечностей. Трофические раны на подошвенной стороны обеих стоп.

Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертензия IIIст, Риск 4. ХСН IIБ. Двухсторонний гидроторакс. Внебольничная 2х-сторонняя пневмония, тяжелой степени, ДН II. Анемия смешанного генеза (ренальная, В-12-дефицитная), средней степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Дисциркуляторная энцефалопатия, смешанного генеза (дисметаболического, уремического, сосудистого, гипоксического)



Паспортная часть

ФИО: Иванов Александр Александрович.

Возраст: (29лет) 25.05.1992

Место жительства: СКО, г. Петропавловск.

Профессия: IT- специалист банковских операций. ( на данный момент не работает)

Дата поступления: 08.11.2021

Дата курации:09.11.2021

Жалобы: на сухость во рту, жажду, общую слабость, частое мочеиспускание, отеки на нижних конечностях, одышку, чувство нехватки воздуха, головокружение.

Anamnesis morbi

Со слов пациента страдает сахарным диабетом 1 типа в течение 15лет (с 10 лет). Получает интенсифицированную инсулинотерапию: Апидра п/з 10 ед, п/о 10 ед, п/у 10 ед, Лантус 12 ед в 22.00, контроль гликемии ведет регулярно. На этом гликемия натощак 9 ммоль/л, через 2часа после еды 10-11 ммоль/л. Диеты придерживается. Данное ухудшение состояния в течение 2-х недель, когда через 1неделю после перенесенного ОРВИ пациент отмечает появление отеков на нижних конечностях, одышку и чувство нехватки воздуха, появляющиеся после физической нагрузки и усиливающиеся в горизонтальном положении. Самостоятельно, не регулярно принимал верошпирон, без эффекта. 07.11.2021 года состояние пациента ухудшилось, наросли вышеуказанные жалобы, появилось головокружение, удушье, в связи с чем вызвали бригаду СМП, пациент был доставлен в приемной покой. В связи с тяжестью состояния в экстренном порядке госпитализирован в

отделение эндокринологии.

Anamnesis vitae

Родился в СКО, г. Петропавловск. Рос и развивался нормально.

Образование: высшее.

Бытовой анамнез: проживает с супругой в квартире, бытовые условия удовлетворительные.

Питание: удовлетворительное.

Трудовой анамнез: работал IT- специалистом банковских операций в Нурбанке. На данный момент не работает 2 года в связи с ухудшением здоровья.

Вредные привычки: отрицает

Перенесённые заболевания: Со слов пациента в 2016г перенес микроинсульт, получал стационарное лечение, в течение 2 лет страдает ХБП, нарушением ритма сердца (тип нарушения не помнит), отмечает периодически повышение артериального давления максимально до 200/100 мм рт ст, гипотензивные препараты не принимает.

Травмы: в 2013году перелом голени правой нижней конечности, в 2015году перелом в области в/3 голени правой нижней конечности. Операции: в 1997году по поводу крипторхизма, в 2013году по поводу многооскольчатого перелома правой голени.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: гепатита, туберкулеза, ВИЧ инфекции, венерических заболеваний не было. Контакта с инфекционными больными за последние 6 месяцев, гемотрансфузий, выездов за пределы области не было.

Status praesens

Общее состояние тяжелое, за счет почечной недостаточности, отечно-асцитического синдрома. В сознании, на вопросы отвечает.

Телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Рост-155см, вес-47кг, ИМТ-19,6 кг/м2

Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы бледной окраски, чистые, сухие. Слизистая языка сухая, чистая. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Пастозность лица, верхних конечностей, отеки на нижних конечностях до верхней трети голеней.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные - не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Status localis: на подошвенной поверхности у основания 4,5 пальцев - трофическая рана размером 2х1,5 см, без признаков острого воспалительного процесса на обеих стопах.

Исследование костно-мышечной системы

Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Исследование сердечно - сосудистой системы

Осмотр области сердца.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье. Сердечный толчок не пальпируется. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий пульс не одинаковый на обеих руках, асинхронный, аритмичный, частотой 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный.

Границы относительной сердечной тупости.

Границы сердца: в пределах нормы, правая граница определяется в 4 межреберье, на 1 см кнутри от правого края грудины, верхняя граница по нижнему краю третьего ребра, левая граница в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средино-ключичной линии . Шум трения перикарда отсутствует.

1 точка аускультации Митральный клапан I > II Шума нет

2 точка Аортальный клапан I < II Шума нет

3точка Легочный клапан I II Шума нет

Дополнительная точка Аортальн.клапан I = II Шума нет

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.

Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.

Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок ширина 4 см.

При аускультации Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. АД 160/90 мм.рт. ст. ЧСС 98 в мин. Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Венный пульс отрицательный. На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает.

Система органов дыхания

Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована.

При дыхании вспомогательная мускулатура не используется.

Грудная клетка цилиндрической формы.

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД - 26 в минуту. SpO2 95%. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание ослабленное.

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии с обоих сторон легких в подлопаточной области и в 4-ом - 5-ом межреберье по боковой поверхности определяется притупление звука, над остальной поверхности легких ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия.

Окологрудинная 5 межреберье

Среднеключичная 6 Межреберье

Передняя подмышечная 7 межреберье

Средняя подмышечная 8 межреберье.

Задняя подмышечная 9 межреберье

Лопаточная 10 межреберье

Околопозвоночная Остистый отросток ХI грудного позвонка.

Ширина полей Кренига.

Слева 4 см.

Справа 5 см.

Подвижность легочных краев.

На вдохе 2 см.

На выдохе 2,5 см.

Экскурсия 4,5 см.

При аускультации: дыхание жесткое, ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Крепитация не прослушивается.



Пищеварительная система

Язык чистый, влажный, цианотичный, язв и трещин нет, сосочковый слой хорошо выражен. Выраженные кариозные изменения зубов, протезов нет. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, чистые, влажные, безболезненные, без налетов и изъязвлений. Признаков кровоточивости, гнойных выделений нет. Зев, задняя стенка глотки, миндалины без изменений. Запах изо рта отсутствует.

Живот округлой формы, симметричный, пупок втянут. Наличия расширенных подкожных вен, видимой перистальтики не выявлено. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях. Стул жидкий в течение года, регулярный.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация:

Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки и печени отсутствуют.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного.

В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде мягкого, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев. Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего. Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “порожка”, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются.

Перкуссия живота:

При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.

Аускультация кишечника: выслушивается перистальтика кишечника.

Стул регулярный, безболезненный. Каловые массы жидкой консистенции.

Печень располагается по краю реберной дуги, безболезненна, край ее мягкий, острый, поверхность гладкая. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под правого подреберья. При перкуссии размеры печени по Курлову 9-8-7 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Размер поперечника селезёнки 5 см

Размер длинника селезёнки 7 см

Система мочеотделения

Поясничная область без изменений. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический звук. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание частое.



Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Неврологический статус

Сознание ясное. Ориентирован в месте и времени. Контакт полный. Настроение ровное. Менингеальных симптомов нет. ЧМН- в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Непроизвольные движения отсутствуют. Патологические рефлексы не вызываются. Болезненность при пальпации остистых отростков в грудопоясничном отделе отсутствуют. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

На основании жалоб при поступлении:

на сухость во рту, жажду, общую слабость, частое мочеиспускание, отеки на нижних конечностях, одышку, чувство нехватки воздуха, головокружение.

На основании истории настоящего заболевания:

Со слов пациента страдает сахарным диабетом 1 типа в течение 15лет (с 10 лет). Получает интенсифицированную инсулинотерапию: Апидра п/з 10 ед, п/о 10 ед, п/у 10 ед, Лантус 12 ед в 22.00, контроль гликемии ведет регулярно. На этом гликемия натощак 9 ммоль/л, через 2часа после еды 10-11 ммоль/л. Диеты придерживается. Данное ухудшение состояния в течение 2-х недель, когда через 1неделю после перенесенного ОРВИ пациент отмечает появление отеков на нижних конечностях, одышку и чувство нехватки воздуха, появляющиеся после физической нагрузки и усиливающиеся в горизонтальном положении. 07.11.2021 года состояние пациента ухудшилось, наросли вышеуказанные жалобы, появилось головокружение, удушье.

На основании физикального обследования:

Сравнительная перкуссия легких

При сравнительной перкуссии с обоих сторон легких в подлопаточной области и в 4-ом - 5-ом межреберье по боковой поверхности определяется притупление звука, над остальной поверхности легких ясный легочной звук.

При аускультации легких: дыхание жесткое, ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Крепитация не прослушивается.

На основании локального осмотра: на подошвенной поверхности у основания 4,5 пальцев - трофическая рана размером 2х1,5 см, без признаков острого воспалительного процесса на обеих стопах.

Можно выставить предварительный диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, состояние декомпенсации.

Осложнение основного: Диабетическая нефропатия. Диабетическая ангиоретинопатия, препролиферативная стадия, экссудативно-геморрагическая фаза. Диабетическая полинейропатия и ангиопатия нижних конечностей. Трофические раны на подошвенной стороны обеих стоп.

Сопутствующее заболевание: Внебольничная 2х-сторонняя пневмония, тяжелой степени, ДН II.

Синдромы:

Учитывая характерные жалобы больной (полидипсия, полиурия, нарастающая слабость), данные анамнеза и объективные данные можно предположить наличие поражения эндокринной системы (поражение островковой части поджелудочной железы На основании этого можно выделить ведущий синдром - инсулиновой недостаточности.

Симптомы:

· гипергликемия 18 ммоль/л

· глюкозурия

· кетонурия

· потеря массы тела

Синдром диабетической микроангиопатии

Синдром диабетической полинейропатии

· Нарастающая симметричная боль и судороги в нижних конечностях

· Лампасная алопеция нижних конечностей

· Пятна некробиоза

Синдром диабетической энцефалопатии

· Снижение памяти

· головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

Интоксикационный - повышенная температура тела, общая слабость, потливость, снижение массы тела.

Синдром инфильтрации лёгочной ткани в нижних отделах с 2-х сторон - усиление резистентности, снижена эластичность гр.клетки, тупой перкуторный звук, усиление голосового дрожания, среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с 2-х сторон.

Астено-вегетативный синдром - слабость, подавленное настроение, снижение работоспособности, раздражительность.

План обследования:

Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции.

ЭКГ

УЗИ гепатобилиопанкреатической области (печень, желчный, селезенка, поджелудочная железа)

УЗИ почек

ЭХОКГ

Биохимический анализ крови (билирубин (общий, прямой непрямой), АСТ, АЛТ, креатинин, остаточный азот. СРБ, общий белок + фракции, щелочная фосфатаза)

Общий анализ крови

Глюкоза крови

Коагулограмма

Общий анализ мочи (кетоны)

Анализ крови КЩС

Исследование крови на RW

Кал на яйца глист.

Коронароангиография

ПЦР тест на Ковид 19

ВГВ, ВГС.

Консультация специалистов:

· Окулист

· Нефролог

· Терапевт

· Гематолог

· Хирург

План лечения основного заболевания:

Диета № 9 Это диета с умеренно сниженной энергоценностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров; количество белков соответствует физиологической норме или несколько выше ее; исключены сахар и сладости. Диета умеренно ограничивает содержание поваренной соли, холестерина, экстрактивных веществ; увеличено содержание липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные изделия, реже - жареные и тушеные. Для сладких блюд и напитков используют заменители сахара - ксилит и сорбит. Температура блюд обычная. Режим питания: 5-6 раз в день с равномерным распределением углеводов.

Режим 1,

Инсулинотерапия .

В основе лечения СД 1 типа лежит пожизненная инсулинотерапия. Целью инсулинотерапии является полноценное обеспечение процессов жизнедеятельности. Инсулинотерапия рассчитывается с учётом предполагаемых физических нагрузок, количества употребляемых углеводов в каждый приём пищи, длительности СД 1 типа и его осложнений.

Базис булюсная терапия:

Rp. Sol. Аpidra 6- 10 ED

D.S. по схеме п\з-6ED ,

п/о-8 ED,п/у-10 ED

подкожно

Rp. Sol. Lantus 12ED

D.S. в 22:00 подкожно

Дополнительное медикаментозное лечение сопутствующих заболеваний:

Rp: Fraxiparini 2850 ME - 0,3 ml

D.S: В подкожно-жировую клетчатку 1р/д.

Rp: Omeprazoli 0,02

D.S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды

Rp.: Tab. Koronimi 0,1

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки

Rp.: Sol. "Ambro" 2,0 ml

D. S. в/м 2 р/д

Rp: Sol. Albumini 10% - 200 ml

D. S. в/в капельно 1 р/д

Rp: Sol. Venoferi 0,02 - 5 ml

Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% -- 200 ml

D.S. в/в кап. 1 р/д

Rp.: Sol. "Euphyllin" 2,4% - 5 ml

Sol. Furosemidi 1 % 2 ml-80мг

Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% -- 100 ml

D.S. в/в кап. 1 р/д

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования, консультаций специалистов.

*Микрореакция от 08.11.2021г 82338024: отр.

*ИФА на маркеры вирусных гепатитов №51094 от 15.10.2021г: HBsAg-отрицательно, HCV-отрицательно.

*ОАК 08.11.2021г: гемоглобин-94г/л, эритроциты-3,5*10*12/л, лейкоциты-9,7*10*9/л, лимф-10,7 %, моноциты-9,6%, нейтр-79,7 %, гематокрит-28,2%, тромб-431,1*10*9/л.

*ОАК 09.11.2021г: гемоглобин-81г/л, эритроциты-3,1*10*12/л, лейкоциты-11,6*10*9/л, лимф-8,5 %, моноциты-7,1%, нейтр-84,4 %, гематокрит-25%, тромб-369*10*9/л, СОЭ-30мм/ч.

*ОАК 13.11.2021г: гемоглобин-78,2 г/л, эритроциты-2,9*10*12/л, лейкоциты-10,7 *10*9/л, лимф-12,4 %, моноциты-8,2%, нейтр-79,4 %, гематокрит-24,3%, тромб-406,1*10*9/л.

*ОАК 14.11.2021г: гемоглобин-68,2г/л, эритроциты-2,6*10*12/л, лейкоциты-9,1 *10*9/л, лимф-9,8 %, моноциты-8%, нейтр-82,2 %, гематокрит-21,9%, тромб-356*10*9/л.

*ОАК 17.11.2021г: гемоглобин-76г/л, эритроциты-2,8*10*12/л, лейкоциты-9,3 *10*9/л, лимф-23,1 %, моноциты-15%, нейтр-61,9 %, гематокрит-23,1%, тромб-471*10*9/л, СОЭ-50мм/ч.

*ОАК 20.11.2021г: гемоглобин-76г/л, эритроциты-2,9*10*12/л, лейкоциты-9 *10*9/л, лимф-22,5 %, моноциты-13,3%, нейтр-64,2 %, гематокрит-24,2%, тромб-529*10*9/л, СОЭ-61мм/ч.

*ОАК 23.11.2021г: гемоглобин-69г/л, эритроциты-2,6*10*12/л, лейкоциты-8,2 *10*9/л, лимф-16,6 %, моноциты-14%, нейтр-69,4 %, гематокрит-22,3%, тромб-568*10*9/л, СОЭ-40мм/ч.

*ОАК 27.11.2021г: гемоглобин-67г/л, эритроциты-2,5*10*12/л, лейкоциты-8 *10*9/л, лимф-16,3 %, моноциты-16,6%, нейтр-67,1 %, гематокрит-20,3%, тромб-493*10*9/л, СОЭ-35мм/ч.

*Паратгормон от 08.11.2021г: 179,1пг/мл

*ОАМ от 08.11.2021г: кол-во - 60,0, плотность-1015, реакция - кислая, белок-0,033, плоский эпителий-1-2 в п/зр, лейкоциты-2-3 в п/зр,эритроциты неизмененные-8-9 в п/зр, гиалиновые цилиндры-1-2 в п/зр, ураты+, бактерии+.

*ОАМ от 13.11.2021г(ручной): кол-во - 20,0, плотность-1015, мутная, реакция - кислая, белок-2,64, плоский эпителий-0-1 в п/зр, переходный эпителий-4-5 в п/зр, почечный эпителий-1-2 в п/зр, лейкоциты-в большом кол-ве в п/зр,эритроциты неизмененные-4-5 в п/зр, гиалиновые цилиндры-4-5 в п/зр, восковидные цилинры-0-1 в п/зр, зернистые-4-5 в п/зр, макрофаги 1-2 в п/зр, слизь++, ураты+, оксалаты+, бактерии++.

*ОАМ от 13.11.2021г: плотность-1015, реакция - кислая, белок-500, глюкоза-50.

*ОАМ от 14.11.2021г: плотность-1015, реакция - кислая, белок-500, лейкоциты-500,эритроциты 250, глюкоза-100, кетоны-5.

*Моча на кетоны от 08.11.2021г: отрицательно

*Бак посев мочи от 09.11.2021г: роста нет

*Анализ мочи по Нечипоренко от 09.11.2021г: лейкоциты-не обнаружено, эритроциты-2250 в 1мл.

*Суточная протеинурия от 09.11.2021г: белок-3,3г/л, выпито-0,180мл, выделено-0,350мл, результат-1,15г/сут.

*Суточная протеинурия от 20.11.2021г: белок-0,033г/л, выпито-0,400мл, выделено-0,900мл, результат-0,029г/сут.

*Бак посев мочи от 09.11.2021г: роста нет

*ОАМ от 17.11.2021г: кол-во - 100,0, плотность-1015, реакция - кислая, белок-9,9, плоский эпителий-2-4 в п/зр, переходный эпителий -1-2 в п/зр, почечный эпителий -3-4в п/зр, лейкоциты-8-10-12 в п/зр,эритроциты неизмененные-2-3-5 в п/зр, гиалиновые цилиндры-1-2 в п/зр, слизь+++, дрожжи++++.

*ОАМ от 20.11.2021г: кол-во - 60,0, плотность-1020, реакция - кислая, белок-0,066, плоский эпителий-1-3 в п/зр, лейкоциты-5-6 в п/зр,эритроциты неизмененные-0-0-1 в п/зр, дрожжи++++

*БАК от 07.11.2021: глюкоза-22,5 ммоль/л, общ.билирубин-2,4 ммоль/л, АСТ-27,2,АЛТ-34, амилаза-73, Мочевина-14 ммоль/л, Креатинин-166 мкмоль/л.

*БАК от 08.11.2021: общий белок-50,1г/л, альбумин-24,7г/л, АСТ-11,5,АЛТ-23, амилаза-73, Мочевина-14 ммоль/л, Креатинин-155 мкмоль/л, мочевая кислота-454ммоль/л, фосфор-1,33ммоль/л, холестерин-4,5ммоль/л.

*БАК от 13.11.2021: общий билирубин-3,4ммоль/л, АСТ-65,9, АЛТ-48, Мочевина-15 ммоль/л, Креатинин-183 мкмоль/л, железо-2,9 ммоль/л, ферритин бхм-41.

*БАК от 14.11.2021: общий белок-50,7г/л, Мочевина-14,4 ммоль/л, Креатинин-195 мкмоль/л

*БАК от 16.11.2021: железо-4,2ммоль/л, общий белок-50,7г/л, альбумин-26г/л, общий билирубин-2,5, АСТ-12,4,АЛТ-30, Мочевина-13,3 ммоль/л, Креатинин-243 мкмоль/л, холестерин-3,8ммоль/л.

*БАК от 17.11.2021: общий белок-53,4 г/л, альбумин-24,8 г/л, Мочевина-13,2 ммоль/л, Креатинин-232 мкмоль/л,

*БАК от 20. 11.2021 .: общий белок-58,2г/л, АСТ-7,5, АЛТ-23, Мочевина-12,7 ммоль/л, Креатинин-153 мкмоль/л.

*БАК от 22.11.2021 .: общий белок-55,6г/л, альбумин-27,9г/л, общий билирубин-2,3, АСТ-10,1,АЛТ-23, холестерин-3,6ммоль/л.

*БАК от 24.11.2021 .: мочевина-8,7ммоль/л, креатинин-219ммоль/л.

*БАК от 26.11.2021: общий белок-55,4г/л, альбумин-27,9г/л, общий билирубин-2,9, АСТ-24,8,АЛТ-30, Мочевина-13,3 ммоль/л, Креатинин-216 мкмоль/л, холестерин-3,1ммоль/л.

*БАК от 28.11.2021: натрий-136ммоль/л, калий-5,2ммоль/л, кальций ион-1,17ммоль/л.

*БАК от 29.11.2021: общий белок-52,1г/л, альбумин-25,8г/л, Мочевина-15,6 ммоль/л, Креатинин-151,4ммоль/л.

*Коагулограмма от 13.11.2021 г: АЧТВ-367 сек, МНО - 1,24 сек, ПИ - 82,4 %, ПВ - 16 сек, Фибриноген -3,9г/л.

*Коагулограмма от 14.11.2021 г: АЧТВ-37,3 сек, МНО - 1,12 сек, ПИ - 90,1 %, ПВ - 14,6 сек, Фибриноген -3,2г/л.

*Коагулограмма от 17. 11.2021 г: ТВ-14,5, АЧТВ-36,7 сек, МНО - 1,22 сек, ПИ - 78,5%, ПВ - 16,9 сек, Фибриноген -3,0г/л.

*Коагулограмма от 20.11.2021 г: ТВ-15,5, АЧТВ-44 сек, МНО - 1,26 сек, ПИ - 75,5%, ПВ - 17,3 сек, Фибриноген -3,8г/л.

*Коагулограмма от 27.11.2021 г: ТВ-13,9, АЧТВ-42,5 сек, МНО - 1,62 сек, ПИ - 52,6 %, ПВ - 21,8 сек, Фибриноген -3,2г/л.

*КЩС от 07. 11.2021 г: рН-7,299, рСО2- 35,1 mm/Hg, рО2- 29,2 mm/Hg, сК+- 6,1 ммоль/л, сNa+- 134 ммоль/л, сСа2+1,07 ммоль/л, сGlu-22,6 ммоль/л, SBE- -8,5 ммоль/л

*КЩС от 10.11.2021 г: рН-7,280, рСО2- 44 mm/Hg, рО2- 43 mm/Hg, сК+- 5,3 ммоль/л, сNa+- 136 ммоль/л, сСа2+1,20ммоль/л, сGlu-7,1 ммоль/л

*КЩС от 11.11.2021 г: рН-7,292, рСО2- 40,3 mm/Hg, рО2- 26,1 mm/Hg, сК+- 5,8 ммоль/л, сNa+- 143 ммоль/л, сСа2+1,23ммоль/л, сGlu-9,9 ммоль/л, SBE- -6,5 ммоль/л

*КЩС от 13.11.2021 г: рН-7,392, рСО2- 26 mm/Hg, рО2- 90,8 mm/Hg, сК+- 6,1 ммоль/л, сNa+- 137 ммоль/л, сСа2+1,13ммоль/л, сGlu-7,8 ммоль/л, SBE- -8,5 ммоль/л

*КЩС от 13. 11.2021 г: рН-7,372, рСО2- 28,0 mm/Hg, рО2- 81,7 mm/Hg, сК+- 5,9 ммоль/л, сNa+- 136 ммоль/л, сСа2+1,15ммоль/л, сGlu-8,9 ммоль/л, SBE- -8,4 ммоль/л

*КЩС от 13.11.2021 г: рН-7,360, рСО2- 28,5 mm/Hg, рО2- 64,2 mm/Hg, сК+- 5,5 ммоль/л, сNa+- 133 ммоль/л, сСа2+1,12ммоль/л, сGlu-13,2 ммоль/л, SBE- -8,7 ммоль/л

*КЩС от 14.11.2021 г: рН-7,262, рСО2- 29,8 mm/Hg, рО2- 57 mm/Hg, сК+- 6 ммоль/л, сNa+- 134 ммоль/л, сСа2+1,14ммоль/л, сGlu-16,9 ммоль/л, SBE- -12,7 ммоль/л

*КЩС от 14. 11.2021 г: рН-7,346, рСО2- 25,8 mm/Hg, рО2- 73,4 mm/Hg, сК+- 5,5 ммоль/л, сNa+- 130 ммоль/л, сСа2+1,10ммоль/л, сGlu-17,4 ммоль/л, SBE- -10,8 ммоль/л

*КЩС от 16.11.2021 г: рН-7,321, рСО2- 35,6 mm/Hg, рО2- 34 mm/Hg, сК+- 4,7 ммоль/л, сNa+- 141 ммоль/л, сСа2+1,22ммоль/л, сGlu-27 ммоль/л, SBE- -7,1 ммоль/л

*КЩС от 18.11.2021 г: рН-7,285, рСО2- 38,5 mm/Hg, рО2- 51,2mm/Hg, сК+- 4,4 ммоль/л, сNa+- 139 ммоль/л, сСа2+1,03ммоль/л, сGlu-13,9 ммоль/л, SBE- -7,7 ммоль/л

*КЩС от 20.11.2021 г: рН-7,322, рСО2- 37,5 mm/Hg, рО2- 42,2 mm/Hg, сК+- 4,4ммоль/л, сNa+- 138 ммоль/л, сСа2+1,08ммоль/л, сGlu-5,3 ммоль/л, SBE- -6,1 ммоль/л

*КЩС от 22.11.2021 г: рН-7,340, рСО2- 42 mm/Hg, рО2- 37 mm/Hg, сК+- 4,2ммоль/л, сNa+- 136 ммоль/л, сСа2+1,14ммоль/л, сGlu-12,9 ммоль/л, SBE- -2,8 ммоль/л

*Гликированный гемоглобин от 08.11.2021 г: 10%.

*Гликемический профиль от 08. 11.2021 г: 9,4-8,9-4,9-9,4-9,1-9,4-9-9,8-2,3-3,6-11-9-8,8-8,5 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 10.11.2021 г: 8,9-7-4,6-10,1-6,3-10,9-8,9-14,6 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 11.11.2021г: 14,5-9-3,1-7,3-15 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 12.11.2021г: 12,1-4,4-4-5,8 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 13.11.2021г: 8,2-9,9-8,1 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 14.11.2021г: 17,4-16,9-16,5-15,8-15,2-15-14,6-15 ммоль/л.

*Гликемический профиль от14.11.2021г:11,2-12,3-33-13,7-28,2-22,1-23,8 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 15.11.2021г: 22,4-24,2-29-15,8-20,9-24,2-31 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 16.11.2021г: 24,2-12,6-6,4-7,4-19,1 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 17.11.2021г: 15-9,2-2,6-7,3-13,7 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 20.11.2021г: 15,3-14-7,5 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 21.11.2021г: 12-5,2-8-26,5 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 22.11.2021г: 15,6-9,3-7,6-14,2 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 23.11.2021г: 21,3-9,1-6,4-8,1-5,5 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 24.11.2021г: 9-13,1-6,2-4,9-10,2 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 25.11.2021г: 12,2-10-6,7-7,7-7,6 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 26.11.2021г: 11,3-12-15,1-14,2-12,6 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 27. 11.2021г: 18,1-23,8-20,3-26,7-11,4 ммоль/л.

*Гликемический профиль от 28.11.2021г: 7,2-13,6-7,4-4,8-12-11,6-14,1 ммоль/л.

*Время свертываемости по Сухареву от 11.11.2021г: 2мин 45сек

*Время свертываемости по Сухареву от 16.11.2021г: 4мин 30сек

*Время свертываемости по Сухареву от 22.11.2021г: 7мин 12сек

*Инструментальные обследования:

*ЭКГ от 07.11.2021: Синусовая тахикардия с ЧСС 100 в минуту. Нормальное положение ЭОС. ЭКГ без ОКП.

*ЭКГ от 09.11.2021: Ритм синусовый с ЧСС 120 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

*УЗИ ОБП и почек от 08.11.2021 г: Диффузные изменения паренхимы печени. Нефрит обеих почек. Двухсторонний гидроторакс.

*Рентгенография ОГК от 08.11.2021г.: Застойные явления в легких. Хронический бронхит в стадий обострения. Увеличение левого желудочка.

*Рентгенография ОГК от 09.11.2021г.: выраженные застойные явления в легких. Хронический бронхит в стадии обострения. Увеличение левого желудочка сердца.

*Рентгенография ОГК от 12.11.2021г.: Начальные проявления отека легких.

*Рентгенография ОГК от 13.11.2021г.: Отрицательная динамика. Признаки отека легких увеличились.

* ЭХОКГ от 09.11.2021г: Аорта не расширена. Уплотнение створок АК, МК, ТК. Дилатация левых камер сердца. Глобальная сократимость миокарда ЛЖ снижена. В перикарде свободная жидкость. ДЭХОКГ: MR II-IIIст, AR-IIст, TR II-IIIст, PR I-II. Умеренная легочная гипертензия.

*УЗДГ от 10.11.2021г: Признаки варикозного расширения вен в бассейне БПВ, МПВ с обеих сторон н/к.

*УЗИ плевральных полостей от 12.11.2021г: Гидроторакс с обеих сторон.

*УЗИ плевральных полостей от 13.11.2021г: 2х-сторонний гидроторакс

*ЭХОКГ от 11.11.2021г: Аорта не расширена. Уплотнение створок АК,МК,ТК. Дилатация левых камер сердца. Глобальная сократительная функция миокарда ЛЖ снижена. В перикарде незначительное с/ж. ДЭХОКГ: MR-II-IIIст, AR-IIст, TR-II-IIIст, PR-I-IIст. Умеренная легочная гипертензия.

Осмотр специалистов

Осмотр хирурга от 07.11.2021г: Д/з: Гидроторакс справа.

Осмотр окулиста от 08.11.2021г: Д/з: ОИ ДАРП. Препролиферативная стадия. Экссудативно-геморрагическая фаза. Рек-но: Эмоксипин 1% по 1кх3р/д

Осмотр терапевта от 08.11.2021г: Д/з: Внебольничная 2х-сторонняя пневмония, тяжелой степени, ДН II.СД 1типа, декомпенсация. Диабетическая нефропатия, ХБП 3. АГ IIст, риск4. ХСН IIБ. Двухсторонний гидроторакс. Состояние после перенесенного ОНМК (2016). Рек-но: 1)бак посев мокроты, 2)мокрота на БК трехкратно, 3)а/б терапия, 4)амбро 2,0х2р/д в/в, 5)фозиноприл 10мгх1р/д, 6)фуросемид 60мгв/в, 7)тромбокард 100мгх1р/д, 8)ЭХОКГ, 9)ЭКГ в динамике, 10)рентгенография ОГК в динамике после курса лечения

Осмотр гематолога от 09.11.2021г: Д/з: Витамин В-12-дефицитная анемия легкой степени. Рек-но: 1) лечение основного заболевания, 2)Вит В-12 500Мех1р/д в/м, 3)фолиевая кислота по 1гх2р/д 1месяц, 4)ОАК в динамике ч/з 1месяц, консультация гематолога.

Осмотр нефролога от 10.11.2021г: Д/з: Диабетическая нефропатия 4ст (СКФ по формуле EPIEPI 53 мл/мин, СКФ по формуле Кокрафта-Голта-43мл/мин). Сахарный диабет 1типа, тяжелое течение, декомпенсация. Артериальная гипертензия IIIст, Риск 4.Анемия смешанного генеза (ренальная, В-12-дефицитная), средней степени. Рек-но: 1)амлипин 5/5мгх1р в 08:00, 2)бисопролол 2,5/5мгх1р в обед, под контролем ЧСС, 3)с заместительной целью :р-р альбумин10/20%-200/100мл под контролем альбумина в крови, 4)тригрим по 10мгх2р в день№14, затем по 10мгх2р в неделю, 5)повторить суточную протеинурию, при нанарстании уровня азотемии при согласии пациента на проведение предгемодиализной подготовки госпитализация в отделение нефрологии в плановом порядке.

Осмотр нефролога от 13.11.2021г: Учитывая ГЦВД 300мм рт ст, неэффективность консервативной терапии, клинику отека легких рекомендована гемодиализная терапия. Рек-но:1) установить 2х-сторонний катетер, 2) гемодиализ, 3)контроль в динамике ОАК, ОАМ,Б/х(креатинин, мочевина, общий белок, холестерин), 4)рентгенография ОГК, 5)симптоматическая терапия.

Осмотр нефролога от 13.11.2021г: Д/з: Диабетическая нефропатия 4ст (СКФ по формуле EPIEPI 53 мл/мин, СКФ по формуле Кокрафта-Голта-43мл/мин). Сахарный диабет 1типа, тяжелое течение, декомпенсация. Артериальная гипертензия IIIст, Риск 4.Анемия смешанного генеза (ренальная, В-12-дефицитная), средней степени. Рек-но: 1)Сеанс ультрафильтрации ежедневно 2-3дня, под контролем ЦВД, диуреза, 2)Контроль белка в крови при снижении альбумина, общего белка -при необ-ти ввести 10%-200,0 альбумина, 3)Б/х(сывороточное железо, ферритин), 4)Антибактериальная терапия-цефотаксим 1,0х1р/д в/в продолжаем, 5)Контроль азотистых шлаков в динамике.

Осмотр гематолога от 14.11.2021 г: Д/з: Анемия смешанного генеза средней степени тяжести. Рек-но: 1) Венофер 20+физ р-р 0,9%-200,0 в/в кап п/п №3, 1р в3дня, 2) Феровит 1тх2р/д, 3) Рекормон 2тыс ед п/кх2р в нед, 4)Осмотр нефролога, 5)ОАК в динамике, 6)Наблюдение участкового терапевта.

Осмотр окулиста от 14.11.2021 г: Д/з: ОИ ДАРП. Препролиферативная стадия. Экссудативно-геморрагическая фаза. Умеренный отек диска.

Осмотр нефролога от 15.11.2021г: Д/з: диабетическая нефропатия IV степени. СД 1типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации. Артериальная гипертензия IIIст, Риск 4. Вторичный нефротический синдром. Асцит. ХБП 3В стадия (СКФ по формуле Кокрафта-Голта-30мл/мин с учетом массы тела 40кг). Рек-но: 1)продолжать гипотензивную терапию, 2)р-р эуфиллина 2,4%-2,5+физ р-р 0,9%-100,0+фуросемид 80мг в/в кап, 3)А/б терапию продолжить, 4)общ.белок, ХС, мочевина, железо, альбумин, 5)строгий контроль диуреза, 6)рекормон по 2000Мех3р/нед п/к, 7)препараты железа под контролем сывороточного железа, 8)при нарастании отечного синдрома, снижении диуреза консультация врача ОХГД, для решения вопроса о ЗПТ-ГД с целью ультрафильтрации, 9)наблюдение нефролога в динамике.

Дневник ежедневного наблюдения (период курации):

20.11.2021г

При осмотре сознание обнубиляции, состояние тяжелое.

Телосложение правильной, пониженного питания. Жалобы на жажду, тошноту, слабость, усталость, снижение работоспособности, утомляемость, сухость во рту, отдышку.

Кожные покровы сухие, чистые, бледные. Губы сухие. Зев чистый, розовый. Язык обложен белым налетом. Дыхание жесткое, ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Крепитация не прослушивается. ЧД 30 в минуту.

При аускультации сердечные тоны приглушены. АД 110/60, t - 36,7oC; ЧСС 110 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание учащено, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицателен.

21.11.2021г

При совместном осмотре в составе зав отд. гемодиализа, хирурга: Учитывая наличие у больного задержки физического развития, низкую массу тела (40кг)с учетом массивных отеков, явления отека легких в междиализном периоде, нарушение фильтрационной (азотвыделительной: СКФ 24мл/мин/1,73м2 по MDRD)и водовыделительной функции решено провести преддиализную подготовку поформированию артерио-венозной фистулы на нижней трети левого предплечья. Сознание оглушения, состояние тяжелое. Телосложение правильной, пониженного питания. Жалобы на жажду, тошноту, слабость, усталость, сухость во рту, отдышку.

Кожные покровы сухие, чистые, бледные. Губы сухие. Зев чистый, розовый. Язык обложен белым налетом. Дыхание жесткое, ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Крепитация не прослушивается. ЧД 35 в минуту.

При аускультации сердечные тоны приглушены. АД 100/60, t - 36,7oC; ЧСС 100 в мин. Живот вздут округлой формы за счет асцита. Печень по краю реберной дуги. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание учащено, безболезненное.

22.11.2021г

При осмотре сознание оглушен, состояние тяжелое.

Учитывая наличие у больного массивных отеков, отрицательной динамики в терапии отека легких, нарушение фильтрационной (азотвыделительной: СКФ 24мл/мин/1,73м2 по MDRD)и водовыделительной функции, больного переводят в ОАРИТ для дальнейшей коррекции терапии и проведения гемодиализной терапии.

28.11.2021 Больной переведен из отделения ОАРИТ в эндокринологическое отделение.

При осмотре больной отмечает улучшение состояния: жажда и сухость во рту стали менее выражены, но боли в суставах пальцев рук, а также локтевых и коленных суставах сохраняются.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,5С. Сон спокойный. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, отдышки, чувства нехватки воздуха нет. Тоны сердца приглушены. АД 110/60, t - 36,7oC; ЧСС 80 в мин Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, чувствительный в нижних отделах. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи. Отёков нижних конечностей снизились.

29.11.2021

Больной чувствует себя лучше. Жалуется на общую слабость. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Язык не обложен. Зев чистый, розовый. ЧД 20 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены. АД 120/80, t - 36,6oC.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез не нарушен.

Клинический диагноз и его обоснование

Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, состояние декомпенсации.

Осложнение основного: Диабетическая нефропатия. ХБП 4ст (СКФ по формуле EPIEPI 53мл/мин, СКФ по формуле Кокрафта-Голта-43мл/мин). ОИ Диабетическая ангиоретинопатия, препролиферативная стадия, экссудативно-геморрагическая фаза. Диабетическая полинейропатия и ангиопатия нижних конечностей. Трофические раны на подошвенной стороны обеих стоп.

Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертензия IIIст, Риск 4. ХСН IIБ. Двухсторонний гидроторакс. Внебольничная 2х-сторонняя пневмония, тяжелой степени, ДН II. Анемия смешанного генеза (ренальная, В-12-дефицитная), средней степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Дисциркуляторная энцефалопатия, смешанного генеза (дисметаболического, уремического, сосудистого, гипоксического)

На основании жалобы: на сухость во рту, жажду, общую слабость, частое мочеиспускание, отеки на нижних конечностях, одышку, чувство нехватки воздуха, головокружение.

Anamnesis morbi.

Со слов пациента страдает сахарным диабетом 1 типа в течение 15лет (с 10 лет). Получает интенсифицированную инсулинотерапию: Апидра п/з 10 ед, п/о 10 ед, п/у 10 ед, Лантус 12 ед в 22.00, контроль гликемии ведет регулярно. На этом гликемия натощак 9 ммоль/л, через 2часа после еды 10-11 ммоль/л. Диеты придерживается. Данное ухудшение состояния в течение 2-х недель, когда через 1неделю после перенесенного ОРВИ пациент отмечает появление отеков на нижних конечностях, одышку и чувство нехватки воздуха, появляющиеся после физической нагрузки и усиливающиеся в горизонтальном положении. Самостоятельно, не регулярно принимал верошпирон, без эффекта. 07.11.2021 года состояние пациента ухудшилось, наросли вышеуказанные жалобы, появилось головокружение, удушье

На основании результатов лабораторных и инструментальных методов обследования:

*ОАМ от 13.11.2021г(ручной): кол-во - 20,0, плотность-1015, мутная, реакция - кислая, белок-2,64, плоский эпителий-0-1 в п/зр, переходный эпителий-4-5 в п/зр, почечный эпителий-1-2 в п/зр, лейкоциты-в большом кол-ве в п/зр,эритроциты неизмененные-4-5 в п/зр, гиалиновые цилиндры-4-5 в п/зр, восковидные цилинры-0-1 в п/зр, зернистые-4-5 в п/зр, макрофаги 1-2 в п/зр, слизь++, ураты+, оксалаты+, бактерии++.

*ОАК 14.11.2021г: гемоглобин-68,2г/л, эритроциты-2,6*10*12/л, лейкоциты-9,1 *10*9/л, лимф-9,8 %, моноциты-8%, нейтр-82,2 %, гематокрит-21,9%, тромб-356*10*9/л.

*Гликемический профиль от 15.11.2021г: 22,4-24,2-29-15,8-20,9-24,2-31 ммоль/л.

УЗИ ОБП и почек от 08.11.2021 г: Диффузные изменения паренхимы печени. Нефрит обеих почек. Двухсторонний гидроторакс.

Рентгенография ОГК от 09.11.2021г.: выраженные застойные явления в легких. Хронический бронхит в стадии обострения. Увеличение левого желудочка сердца.

*Рентгенография ОГК от 12.11.2021г.: Начальные проявления отека легких.

Дифференциальный диагноз.

Сахарный диабет 1 типа можно сравнивать с сахарным диабетом 2 типа:

Признаки	СД 1 тип	СД 2 тип
Распространенность	10-15 %	70-80 %
Возраст	до 35 лет (у настоящего больного диагностировали СД 1 типа в 36 лет, но наличие осложнений свидетельствует о более раннем начале развития, примерно за 3-4 года до диагностики)	старше 35
Начало	острое, типичная клиника	медленное, без четких признаков
Масс тела	снижается (у настоящего больного снижение массы тела на 10 кг)	исходно повышена
Клиника	отчетливо выражена (ярковыраженный гипегликемический синдром)	стертая
Течение	лабильное	стабильное
Кетоацидоз	выражен при поступлении ацетон +++	отсутствует
Осложнения	микроангиопатии разви ваются через 3-5 лет (диабетическая нефропатия) Диабетическая полинейропатия нижних конечностей.	микроангиопатии имеются при диагностике СД
ИРИ, С-пептид	низкие 0,101 от 27.07.15	высокие или норма
Аt к бета- клеткам	имеются	нет
Наследственность	Нет, но у настоящего больно в анамнезе есть болеющие СД 1 типа, что может обуславливать риск развития аутоиммунных заболеваний.	есть
Лечение	Инсулин, диетотерапия В анамнезе имеет место быть прием короткого инсулина по схеме 6-6-6	Диета, пероральные сахароснижающие препараты

Этиология основного заболевания

Сахарный диабет I типа -- идиопатический или аутоиммунный сочетается с антигенами НLА-системы: В8, В15, DR, DRW 3-4, которые ассоциируются с генами локуса DQ генов Fas и Fas-L. Факторами риска являются вирусы или токсические вещества, которые воздействуют на генетически детерминированные антигены системы НLА и вызывают аутоиммунную деструкцию бета-клеток островков Лангерганса. Аутоиммунная природа разрушения бета-клеток обусловлена врожденной потерей толерантности к аутоантигенам. Вирусы могут индуцировать аутоиммунную реакцию или непосредственно поражать бета-клетки, что приводит к быстрому развитию диабета. К бета-цитотропным вирусам относятся вирусы Коксаки, эпидемического паротита, ветряной оспы, кори, цитомегаловирус. Так как эти инфекции чаще поражают детей в осенне-зимние месяцы, то наблюдается сезонность повышения частоты диабета в эти периоды.

Аутоиммунное разрушение бета-клеток происходит медленно, и могут пройти месяцы и годы до нарушения углеводного обмена. Эту фазу болезни относят к доклиническому периоду. Лишь после разрушения 80-95% бета-клеток, когда возникает абсолютный дефицит инсулина, развиваются тяжелые метаболические нарушения и наступает клинический период болезни -- манифестный диабет. Современные методы позволяют диагностировать предрасположенность к диабету в доклиническом периоде, до нарушения глюкозо-толерантного теста.

Патогенез основного заболевания

Патогенез сахарного диабета I типа сводится к аутоиммунному инсулиту путём активации как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Инсулит проявляется прежде всего мононуклеарной инфильтрацией островков ещё в доклиническом периоде. К моменту выявления островки инфильтрированы активированными лимфоцитами СД 8 (Т-супрессорами и цитотоксическими Т-лимоцитами) и лимфоцитами СД 4 (Т-хелперами). На бета-клетках появляются антигены НLА класса I и класса II (HLA-DR).

В аутоиммунной реакции клеточного звена иммунитета участвуют лимфоциты и макрофаги (моноциты). Эти клетки образуют цитокины, которые либо опосредуют клеточные реакции против бета-клеток, либо непосредственно их повреждают. Цитотоксическим действием обладают следующие цитокины: интерферон, фактор некроза опухолей В и интерлейкин-1.

При любом патогенетическом варианте развивается деструкция В-клеток. Предложены три модели деструкции В-клеток:

* Копенгагенская модель (Nerup и соавт., 1989);

* Лондонская модель (Bottazo и соавт.,1986);

* Стенфордская модель (Mc Devitt с соавт.,1987).

В последное время важное значение в деструкции В-клеток придают оксиду азота (NO). NO образуется в организме из L-аргинина под влиянием фермента NO-синтетазы. В организме имеются три изоформы NO-синтетазы: эндотелиальная, нейрональная, индуцированная (и-NO-синтетаза).

Под влиянием индуцированной (и-NO-синтетазы) образуется NO, обладающий цитотоксическим и цитостатическим эффектами.

Установлено, что под влиянием интерлейкина-1 происходит экспрессия и-NO-синтетазы в В-клетках, и в них образуется большое количество цитотоксического NO, вызывающего их деструкцию и угнетающего секрецию инсулина.

Ген и-NO-синтетазы локализуется на II хромосоме рядом с геном, кодирующим синтез инсулина. В связи с этим существует предположение, что в развитии имеют значение одновременные изменения структуры этих генов II хромосомы.

Помимо указанных механизмов деструкции В-клеток, большую роль играют аутоиммунные процессы. У больных обнаруживаются различные антитела к антигенам -- компонентам островков: цитоплазматические, к поверхностному антигену В-клеток, комплиментзависимые цитотоксические к инсулину, проинсулину, к глутаматдекарбоксилазе -- специфическому антигену В-клеток. Этот фермент катализирует превращение глутамата в ГАМК. Синтез ГД кодируется геном, расположенным на 10 хромосоме.

Антитела к компонентам В-клеток, в первую очередь и ГД, появляются за 8-10 лет до развития ИЗСД.

В патогенезе имеет значении также генетически обусловленное снижение способности В-клеток к регенерации. Обнаружен ген регенерации В-клеток. В норме регенерация В-клеток осуществляется в течение 15-30 суток. медикаментозное лечение терапия



Обоснование применяемой терапии

Диетотерапия- это диета с умеренно сниженной энергоценностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров; количество белков соответствует физиологической норме или несколько выше ее; исключены сахар и сладости. Диета умеренно ограничивает содержание поваренной соли, холестерина, экстрактивных веществ; увеличено содержание липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные изделия, реже - жареные и тушеные. Для сладких блюд и напитков используют заменители сахара - ксилит и сорбит. Температура блюд обычная. Режим питания: 5-6 раз в день с равномерным распределением углеводов.

Инсулинотерапия .

В основе лечения СД 1 типа лежит пожизненная инсулинотерапия. Целью инсулинотерапии является полноценное обеспечение процессов жизнедеятельности. Инсулинотерапия рассчитывается с учётом предполагаемых физических нагрузок, количества употребляемых углеводов в каждый приём пищи, длительности СД 1 типа и его осложнений.

Регидратирующее средство.В качестве плазмозамещающего средства при отсутствии необходимости в возмещении эритроцитов, в т.ч. при шоке, коллапсе, ожогах, обморожениях, длительной рвоте, диарее. Препарат используют при дегидратации различного генеза, гипонатриемии, гиповолемическом шоке (как вспомогательная терапия), при метаболическом ацидозе с потерей жидкости.

Поливитамин. Фармакологическое действие: Нейротропные витамины группы В оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата. Они применяются не для устранения дефицитных состояний, а в высоких дозах обладают анальгетическими свойствами, способствуют усилению кровотока и нормализуют работу нервной системы и процесс кроветворения (витамин B12).

Ангиопротектор. Спазмолитическое средство из группы пуринов. Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, приводит к вазодилатации, снижению ОПСС, возрастанию УОК и МОК без значительного изменения ЧСС. Расширяя коронарные артерии, увеличивает доставку кислорода к миокарду (антиангинальный эффект), сосуды легких - улучшает оксигенацию крови. Повышает концентрацию АТФ в головном мозге, благоприятно влияет на биоэлектрическую деятельность ЦНС. Улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения.

Выписной эпикриз

Пациент: Иванов Александр Александрович

Дата рождения: (29лет) 25.05.1992.

Домашний адрес: СКО, г. Петропавловск

Место работы и род занятий: не работает

Дата поступления: 07.11.2021г. Вр 21:44.

Дата выписки: 30.11.2021г. Вр 11:00

Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, состояние декомпенсации.

Осложнение основного: Диабетическая нефропатия. ХБП 4ст (СКФ по формуле EPIEPI 53мл/мин, СКФ по формуле Кокрафта-Голта-43мл/мин). ОИ Диабетическая ангиоретинопатия, препролиферативная стадия, экссудативно- геморрагическая фаза. Диабетическая полинейропатия и ангиопатия нижних конечностей. Трофические раны на подошвенной стороны обеих стоп.

Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертензия IIIст, Риск 4. ХСН IIБ. Двухсторонний гидроторакс. Внебольничная 2х-сторонняя пневмония, тяжелой степени, ДН II. Анемия смешанного генеза (ренальная, В-12-дефицитная), средней степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Дисциркуляторная энцефалопатия, смешанного генеза (дисметаболического, уремического, сосудистого, гипоксического)

Жалобы при поступлении: на сухость во рту, жажду, общую слабость, частое мочеиспускание, отеки на нижних конечностях, одышку, чувство нехватки воздуха, головокружение.

Из анамнеза: Со слов пациента страдает сахарным диабетом 1 типа в течение 15лет (с 10 лет). Получает интенсифицированную инсулинотерапию: Апидра п/з 10 ед, п/о 10 ед, п/у 10 ед, Лантус 12 ед в 22.00, контроль гликемии ведет регулярно. На этом гликемия натощак 9 ммоль/л, через 2часа после еды 10-11 ммоль/л. Диеты придерживается. Данное ухудшение состояния в течение 2-х недель, когда через 1неделю после перенесенного ОРВИ пациент отмечает появление отеков на нижних конечностях, одышку и чувство нехватки воздуха, появляющиеся после физической нагрузки и усиливающиеся в горизонтальном положении. Самостоятельно, не регулярно принимал верошпирон, без эффекта. 07………года состояние пациента ухудшилось, наросли вышеуказанные жалобы, появилось головокружение, удушье, в связи с чем вызвали бригаду СМП, пациент был доставлен в приемной покой. В связи с тяжестью состояния в экстренном порядке госпитализирован в отделение эндокринологии.

Анамнез жизни: наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания: Со слов пациента в 2016г перенес микроинсульт, получал стационарное лечение, в течение 2 лет страдает ХБП, нарушением ритма сердца (тип нарушения не помнит), отмечает периодически повышение артериального давления максимально до 200/100 мм рт ст, гипотензивные препараты не принмает.

Туберкулез, кожно-венерологические заболевания, вирусные гепатиты отрицает.

Травмы: в 2013году перелом голени правой нижней конечности, в 2015году перелом в области в/3 голени правой нижней конечности. Операции: в 1997году по поводу крипторхизма, в 2013году по поводу многооскольчатого перелома правой голени.

Трансфузионный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: отрицает.

Физикальный осмотр: Общее состояние тяжелое, за счет почечной недостаточности, отечно-асцитического синдрома. В сознании, на вопросы отвечает. Кожные покровы бледной окраски, чистые, сухие. Слизистая языка сухая, чистая. Костно-суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. АД 160/90 мм.рт. ст. ЧСС 98 в мин. Живот , безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул жидкий в течение года, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в малом количестве, на фоне диуретиков. Пастозность лица, верхних конечностей, отеки на нижних конечностях до верхней трети голеней.