Вирусный гепатит - актуальная проблема КК. Диспансеризация. Современные методы лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Камчатского края

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Камчатского края "Камчатский медицинский колледж"

Выпускная квалификационная работа

Вирусный гепатит - актуальная проблема КК. Диспансеризация. Современные методы лечения

Голубкова Марина Александровна

Петропавловск-Камчатский, 2022



Министерство здравоохранения Камчатского края

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Камчатского края "Камчатский медицинский колледж"

Выпускная квалификационная работа

Вирусный гепатит С. Особенности течения и сестринского ухода

Специальность: 34.02.01 "Сестринское дело" Форма обучения: очная-заочная (вечерняя) Допущена к защите: "__"______2022 г. Зам. директора по УМР _____________ / Коровашкина С.В.	Работу выполнил(а) студент(ка): Голубкова Марина Александровна Курс 4 курс, группа 181СВ Научный руководитель: Ибраева А.С.. преподаватель _____________ /Ибраева А.С. Подпись ФИО Рецензент: Стрельникова Ю.В. врач инфекционист ____________/ Стрельникова Ю.В. ГБУЗ "КК ЦПБСПИД и ИЗ"

Дата защиты "___"_________2022 г.

Работа оценена _________ / _________ / Коровашкина С.В.

Петропавловск-Камчатский, 2022



Содержание

Введение

1. Обзор литературных источников по проблеме вирусных гепатитов

1.1 Этиология, эпидемиология и патогенез вирусных гепатитов

1.2 Клиническая картина хронических гепатитов

1.3 Диагностика и современные методы лечения

1.4 Теоретические аспекты профилактики вирусных гепатитов

1.5 Памятка диспансерного наблюдения при вирусных гепатитах

2. Результаты собственных исследований

2.1 База, материалы и методы исследования

2.2 Результаты исследования и их обсуждение

Заключение

Список использованных источников

Приложение



Перечень сокращений и обозначений

В выпускной квалификационной работе применяют следующие сокращения и обозначения:

a-HBcor IgG - антителаr G к сердцевидному антигену вируса гепатита В

a-HBcor IgM - антитела М к сердцевидному антигену вируса гепатита В

Anti-HBs - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспарагинаминотрансфераза

БВО - быстрый вирусологический ответ



Введение

Вирусные гепатиты - инфекционное заболевание, вызываемое различными вирусами, поражающими печень.

Вирусные гепатиты составляет определённую проблему, как общенациональную, так и для здравоохранения в мире, в Российской Федерации, в Дальневосточном Федеральном округе и Камчатском крае. Особенно серьёзная ситуация складывается с хроническими вирусными гепатитами. На долю хронических вирусных гепатитов в общей структуре хронических поражений печени приходится 70%. В мире, по данным Всемирной организации здравоохранения, зарегистрировано более 350 млн челочек с хроническим вирусным гепатитом В и более 150 млн с хроническим вирусным гепатитом С. Хронические заболевания печени входят в число десяти основных причин смертности во всем мире. На Ассамблее Всемирной организации здравоохранения в апреле 2016 года было принято решение о глобальной ликвидации вирусных гепатитов к 2030 году. Российская Федерация подписала резолюцию Ассамблеи. Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами стоит на 3-ем месте после острых респираторных заболеваний и острых кишечных инфекций.

В Камчатском крае заболеваемость острыми вирусными гепатитами ниже, чем в РФ (соответственно 1,6 и 2,41 в 2021 году). Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами в КК выше, чем в РФ, особенно хроническим вирусным гепатитом С, хотя имеется тенденция к снижению по сравнению с предыдущими годами. Заболеваемость ХВГ в Камчатском крае в 2021 году составила 22,8, в РФ заболеваемость ХВГ - 20,75. Живут с хроническим вирусным гепатитом в Российской Федерации около 4 млн. человек, которые являются резервом развития цирроза печени и первичного рака печени, обеспечивающих высокую летальность.. Чаще страдают мужчины после 40 лет. По данным Роспотребнадзора Российской Федерации смертность остаётся высокой: до 27 тысяч человек в России ежегодно умирают от болезней связанных с хроническими вирусными гепатитами В и С. Из них от хронического вирусного гепатита В погибло около 11,5 тысяч человек, и 15,5 тысяч от вирусного гепатита С.

Экономический ущерб от гепатитов В и С в России превышает 2 млрд рублей. В послании Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному собранию от 1 марта 2018 года поставлены задачи, в аспекте которых рассматривается и проблема вирусных гепатитов.[1]

За последнее время, с применением современных лекарственных препаратов, ситуация выживаемости и выздоровления больных с хроническими вирусными гепатитами значительно улучшается. Удаётся остановить развитие цирроза, снизить стадию фиброза и добиться выведение вирусов гепатита, особенно С из организма. Выполнение этой задачи невозможно без диспансерного наблюдения за пациентами. Большая роль в осуществлении диспансеризации отводится среднему медицинскому персоналу.[1] гепатит вирусный печень

Объект исследования: вирусные гепатиты.

Предмет исследования: диспансеризация и методы лечения вирусных гепатитов.

Цели исследования: отразить принципы диспансеризации и современное лечение больных вирусными гепатитами.

Задачи исследования:

- изучить научную литературу по проблеме вирусных гепатитов;

- показать значение диспансеризации при вирусных гепатитах;

- отразить современные методы лечения вирусных гепеатитов.

Теоретическая база исследования:

В настоящее время вирусные гепатиты изучены довольно хорошо. Основные аспекты их этиопатогенеза, особенности клинической картины, а также принципы диагностики, лечения и профилактики изложены в отечественных руководствах по общей гепатологии (Иваников И.О., Сюткин В.Е.), клинической гепатологии (Радченко В.Г. и др.), а также в монографиях зарубежных авторов (Шерлок Ш., Дули Дж.). Использованы научные материалы ведущих инфекционистов РФ, таких Ющук Н.Д.. А также методические рекомендации по вирусным гепатитам.

Методы исследования:

- изучение и анализ научной литературы,

- статистический,

- сравнительный,

- аналитический,

Практическая значимость исследования состоит в том, что полученные результаты могут быть использованы в учебном процессе при подготовке фельдшеров, а также в процессе диспансерного наблюдения и лечения пациентов с вирусными гепатитами в лечебных учреждениях.



1. Обзор литературных источников по проблеме вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты - группа инфекционных болезней человека, вызываемых гепатотропными вирусами А, В, С, Д, Е и другими. Хронические формы имеют только вирусные гепатиты В, С и Д. [3]

1.1 Этиология, эпидемиология и патогенез вирусных гепатитов

Основными возбудителями вирусных гепатитов являются вирусы гепатитов В и С. Вирус гепатита Д самостоятельно поражать гепатоциты не может. Это ко-инфекция с вирусом гепатита В и в таких случаях наблюдается смешанная форма вирусного гепатита В+Д.

Вирус гепатита В диаметром 42-45 нм (полные частицы Дейна), имеют наружную липопротеидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид. Нуклеокапсид представлен двухцепочечной молекулой ДНК [4]. ДНК вируса гепатита В имеет четыре основных гена: S, C, P,X. Ген S кодирует основной поверхностный белок ВГВ-(HBsАg); ген С кодирует - внутренний белок вириона ВГВ-(НВсоrAg); ген Р кодирует вирусный белок-фермент, отвечающий за синтез в клетке организма-хозяина новых копий вирусных ДНК-(ДНК полимераза-HBeAg) [5]. Ко всем этим антигенам в организме человека вырабатываются антитела. Вирус очень устойчив во внешней среде, к нагреванию, долго сохраняется на поверхности предметов (до месяца), имеет низкую инфицирующую дозу. [6]

Вирус гепатита С - оболочечный вирус; средний диаметр вирионов 35-50 нм; геном вируса образует однонитевая +РНК, которая кодирует 3 структурных (нуклеокапсидный белок core и гликопротеины оболочки Е 1-Е 2) и 5 неструктурных (NS1, NS2, NS3, NS4, NS5) белков. РНК сохраняет инфекционность после выделения её из вириона. Существует более 6 разновидностей генотипов РНК вируса гепатита С - 1а,1b,1c; 2а,2b;3а,3b;4а,4b,4c,4d,4e;5а;6а. К структурным (core) и неструктурным белкам (NS1, NS2, NS3, NS4, NS5) вируса гепатита С вырабатываются антитела. Вирус менее стойкий, чем вирус гепатита В. Но обладает способностью маскироваться от иммунного ответа организма.

Вирусы гепатитов относятся к антропонозным заболеваниям. Источниками могут быть как больные люди с манифестными проявлениями, бессимптомными формами заболевания, а так же носители вирусов.

Основные механизмы передачи вирусов гепатитов В и С трансмиссивный искусственный через кровь, половые секреты и другие биологические жидкости и вертикальный. Путями передачи служит кровоконтактный, половой, контактно-бытовой, трансплацентарный, роды, грудное вскармливание. В группу риска по заражению вирусными гепатитами В и С входят:

- медицинские работники;

- потребители инъекционных наркотиков;

- реципиенты крови, органов;

- пациенты отделений гемодиализа, гематологии;

- лица, имеющие незащищенные половые контакты с зараженными вирусами;

- беременным (в I и III триместрах беременности);

- дети, рожденные от инфицированных матерей.[7]

Восприимчивость человека к вирусам гепатита В и С высокая, повсеместная. Вирусный гепатит В является управляемой инфекцией, в связи с наличием вакцины, которая включена в национальный календарь прививок. Благодаря этому в современной статистике значительно снизилась заболеваемость острыми вирусными гепатитами В, стабилизировалась заболеваемость хроническими. От вируса гепатита С вакцина не разработана. На сегодняшний день эта инфекция относится к неуправляемой. Несмотря на снижение острых форм вирусного гепатита С, число хронических форм растет.

В патогенезе вирусных гепатитов выделяю две фазы: интеграции и репликации. В фазу интеграции вирус гепатита В освобождается от поверхностного антигена (HBsAg) и встраивает свой генетический код в гепатоциты и заставляет их продуцировать вирионы. Зараженные гепатоциты становятся мишенью для иммунной системы, подвергаются атаке иммунными комплексами, что приводит к их массовой гибели и нарушению функции печени. Вирус гепатита С интегрируется в гепатоциты, вызывает репликацию вирионов с последующим прямым цитопаточеским действием на гепатоциты.

Возможны внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита В в виде аутоиммунных заболеваний почек (гломерулонефрит), системной красной волчанки, склеродермии и других. Вирус гепатита С также может иметь внепеченочную локализацию в Т-лимфоцитах.

1.2 Клиническая картина хронических гепатитов

Среди клинических синдромов вирусных гепатитов ведущим является астеновегетативный синдром, который достоверно чаще наблюдается при HBV-инфекции: в 89,8% случаев по сравнению с HСV-инфекцией 76,2%. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, психоэмоциональная лабильность, раздражительность.

Еще одним часто встречающимся синдромом является диспепсический, проявляющийся снижением аппетита, тошнотой, горечью во рту, диареей, рвотой, тяжестью/дискомфортом в эпигастрии и правом подреберье. Этот синдром также, как и астеновегетативный, достоверно чаще встречается при HBV- инфекции у 91,8% больных. Возможны ощущения тяжести и переполнения в желудке, тупые и достаточно постоянные боли в правом подреберье и подложечной области, усиливающиеся после нарушения диеты или физической нагрузки. Возможно повышение температуры тела.

Геморрагический синдром является одним из частых клинических проявлений ХВГ, и при HBV- инфекции встречается чаще (29%), чем при HСV-инфекции (11%). Этот синдром проявляется кровоточивостью из десен и носовыми кровотечениями.

Артралгический синдром клинически проявляющиеся такими симптомами как боли в суставах, боли в мышцах чаще беспокоит больных, страдающих ХВГ С (23,8%), а у больных страдающих с ХВГ В синдром встречался в 8,2% случаев.

Синдром гормональных нарушений клинически характеризующийся нарушением менструального цикла у женщин с высокой достоверностью более выражен у больных с HBV- инфекцией - 29% случаев против 15% случаев при ХВГ С.

Кроме того, при опросе могут быть выявлены жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы - боли в области сердца, сердцебиение, повышение АД. При этом на боль в области сердца чаще жалуются больные с HBV- инфекцией (24,5%).

Такие симптомы как потливость, гипергидроз ладоней и стоп чаще беспокоят больных с HСV-инфекцией (10,4%), нежели больных с ХВГ В (6,1%).

При осмотре нередко выявляют разной степени выраженности желтушную окраску кожи и видимых слизистых оболочек, "печеночные знаки" - сосудистые звездочки на коже, гиперемию ладоней ("пальмарную эритему"). Также при осмотре обращает на себя внимание изменение ногтей в виде часовых стекол, их слоистость, ломкость, выпадение волос. Эти симптомы чаще можно обнаружить у больных с ХВГ В (6,1%).

Существенным диагностическим признаком является увеличение печени с ровным и плотноватым краем, нередко болезненным при пальпации. Спленомегалия у больных с HСV-инфекцией встречается в 10% случаев, при ХВГ В - 18%, гепатомегалия при ХВГ С - 20%, при ХВГ В - 47% [12].

Однако, ХГ может протекать и бессимптомно, с минимальными или выраженными клиническими проявлениями. Более того, некоторые авторы считают, что хронические вирусные гепатиты, как правило, малосимптомны и нередко впервые выявляются на стадии цирроза печени. Классические "печеночные" симптомы, такие как желтуха, кожный зуд, увеличение селезенки, сосудистые паучки, покраснение ладоней и стоп встречаются в основном на поздних стадиях болезни.

Особенностью течения вирусного гепатита В и С является его частая ассоциация с различными внепеченочными проявлениями. Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при хронических вирусных гепатитах, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом В и С достигает 23%. Перечень заболеваний, ассоциированных с хроническими вирусными гепатитами, включает:

Ассоциированные с продукцией или отложением иммуноглобулинов:криоглобулинемия, лейкоцитокластерныйваскулит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, аутоиммунные (тиреоидит, синдром Шегрена, гемолитическая анемия, тромбоцитопенияи др.).

Ассоциированные с неизвестным механизмом:поздняя кожная порфирия[13].

Рассмотрим проблемы пациента с хроническим гепатитом.

Возможные нарушения потребностей.

1.Физиологические:

Есть (снижение аппетита, тошнота, рвота).

Дышать (нарушение дыхания в коме).

Выделять (расстройства стула).

Быть чистым (тяжесть состояния).

Поддерживать состояние (печеночная недостаточность, кома, кровотечение).

Одеваться, раздеваться (слабость, тяжесть состояния).

Спать, отдыхать (нарушение сна из-за зуда, интоксикации).

Психологические:

Общаться (депрессия, прекома, изоляция на время госпитализации).

Иметь жизненные ценности (снижение трудоспособности, ограничение возможности достижения гармонии, успеха в жизни).

Дефицит знаний о болезни.

Тревога о семье.

Изменение образа жизни.

Самореализация (учиться, работать).

Возможные проблемы пациента.

1. Физиологические: боли в правом подреберье, слабость, запах изо рта, горечь во рту, тошнота и рвота, отеки (асцит), нарушение стула (поносы, запоры), желтуха, кожный зуд, кровоточивость, нарушение сна (днем спит, ночью бодрствует).

2. Психологические: отсутствие адаптации к болезни, тревога по поводу изменения внешнего вида (желтуха, асцит и т.д.), дефицит знаний о болезни, эмоциональные нарушения (депрессия, агрессивность), страх развития осложнений болезни, снижение работоспособности.

3. Социальные: утрата социальных, производственных связей, утрата трудоспособности, изоляция на время госпитализации.

4. Духовные: дефицит духовного участия, сочувствия, отсутствие самореализации, отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха).

Потенциальные проблемы: риск развития инфекционных осложнений, печеночной комы, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, прямой кишки, желудка, побочных явлений от применения лекарственных препаратов (ГКС, иммунодепрессанты, мочегонные).

1.3 Диагностика и современные методы лечения

При диагностике ХГ анализируют данные анамнеза, проводят клиническое, биохимическое и серологическое исследования. В отдельных случаях прибегают к биопсии печени с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

При сборе анамнеза следует учитывать, что хронический вирусный гепатит развивается, как правило, после острого. Поэтому необходимо обращать внимание на следующие моменты в анамнезе:

1. Ранее перенесенный острый вирусный гепатит В, С, Д.

2. Указание на обнаружение в сыворотке крови маркеров гепатита.

3. Контакт с больным острым вирусным гепатитом.

Однако, при этом необходимо принять во внимание, что хронический гепатит часто развивается после безжелтушных вариантов острого гепатита.

Учитывая механизмы инфицирования вирусами гепатитов, при сборе анамнеза следует выяснить отношение пациента к группам риска: перенесенные операции, аборты, гемотрансфузии; лечение у стоматолога; оперативные вмешательства; принадлежность к определенной профессиональной группе (медицинские работники-хирурги, стоматологи, работники станций переливания крови и лабораторной службы); нанесение татуировок; беспорядочные сексуальные контакты.

Поскольку хронический гепатит протекает с чередованием периодов обострения и ремиссии, следует выяснить наличие в прошлом эпизодов, напоминающих клиническую картину гепатита [14].

Остановимся более подробно на лабораторной диагностике ХГ.

Результаты лабораторных исследований играют существенную, если не ведущую, роль для подтверждения диагноза вирусного гепатита, установления его этиологии, выборе тактики лечения, оценки эффективности терапии и прогнозе исхода заболевания.

Биохимический анализ крови - позволяет обнаружить воспалительный процесс в печени и помогает оценить характер патологического процесса, тяжесть поражения гепатоцитов. Одним из основных биохимических исследований при ХГ является оценка активности аминотрансфераз сыворотки (аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)).

Для дополнительного подтверждения гепатогенной природы ферментемии можно определить активность печеночно-специфических ферментов - сорбитдегидрогеназы (норма до 17 Ед/л), фруктозо-1-фосфатальдолазы (норма до 1 ЕД), урокиназы (норма до 1 ЕД) и др.

Показатели обмена билирубина - их можно оценить на основании биохимического анализа крови, мочи и кала. При гепатитах отмечается увеличение концентрации общего билирубина крови за счет обоих его фракций.

Показатели обмена белков - при хронизации гепатита может возникнуть синдром печеночноклеточной недостаточности, когда отмечается уменьшение содержания общего белка в крови за счет снижения концентрации альбумина, с возможным переходом в стадию цирроза. При ХГ на стадии цирроза печени могут наблюдаться уменьшение концентрации общего белка и альбумина в сыворотке крови, снижение протромбинового индекса (менее 70%), уменьшение концентрации других факторов свертывания крови в рамках синдрома печеночно-клеточной недостаточности.

Общий анализ крови - играет вспомогательную роль в диагностике вирусных гепатитов. Дополнительными показателями активности гепатита являются ускорение СОЭ (более 15 мм/ч), повышение концентрации глобулинов сыворотки.

Выявление серологических маркеров вирусных гепатитов - позволяет установить вирусную природу гепатита и получить информацию об его этиологии. К таким маркерам относят вирусные белки (антигены), специфичные антитела, вырабатываемые организмом в ответ на инфекцию, и нуклеиновые кислоты вируса, представляющие его геном.

Применительно к вирусным гепатитам, иммуноферментный анализ относится к непрямым методам обнаружения возбудителя, позволяющим установить этиологию болезни. Сравнительно недавно в практику клинико-диагностических лабораторий вошли методы генодиагностики, позволяющие обнаруживать и характеризовать гены или несмысловые последовательности ДНК и/или РНК. В отличие от ИФА, ПЦР-анализ относится к прямым методам обнаружения возбудителя в клиническом материале, что позволяет оценить активность вирусного процесса и проследить процессы распространения возбудителя в различных органах и тканях.

Серодиагностика вирусного гепатита В - при обострении ХГ вирусные частицы можно обнаружить в гепатоцитах и сыворотке крови больного. При интегративной форме ХГ В и в стадии ремиссии HBV в сыворотке крови не выявляется. Основой лабораторной диагностики инфекции HBV является определение серологических маркеров инфицирования вирусом: HBsAg, HВeAg, анти-НВс класса IgM и IgG, анти-НВе и анти-HBs, HBV ДНК и активности вирусной ДНК - полимеразы. Одним из вариантов качественного определения ДНК HBV является технология ПЦР insitu (в гистологических срезах), позволяющая установить внутриклеточную локализацию вируса в гепатоцитах.

Серодиагностика гепатита С- в отличие от гепатита В, при гепатите С методом ИФА улавливаются только антитела. Антигены HCV, если и попадают в кровь, то в количествах, которые практически не улавливаются. Они могут быть обнаружены только в ткани печени при использовании иммунногистохимических методов исследования. Для скрининга гепатита С используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего теста - метод иммунноблота (RIBA).

Ведущую позицию в лабораторной диагностике инфекции HCV занимают методы генодиагностики. Обнаружение в сыворотке крови РНК HCV является "золотым стандартом" диагностики, свидетельствующем о продолжающейся репликации HCV. По рекомендации ВОЗ установление диагноза гепатита С возможно на основании троекратного обнаружения HCV РНК в сыворотке крови больного при отсутствии других маркеров гепатита.

Биопсия печени с гистологическим и цитологическим исследованием биопатов - играет существенную роль в уточнении диагноза и оценке активности и стадии заболевания. Отличительная особенность гистологической картины - лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев. Кроме того, выявляются следующие характерные изменения: негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков; лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальной зоны; слабовыраженные ступенчатые некрозы; мостовидные некрозы, пролиферация и активация сателлитных клеток печени, пролиферация эпителия желчных канальцев.

К обязательным инструментальным исследованиям относится УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки. По показаниям проводятся КТ и МРТ печени[15]. Специалисты выделяют 10 синдромов, которые можно выявить при лучевом исследовании печени у пациентов с ХГ: синдром изменения контуров, размеров, структуры паренхимы и функции печени, нарушений внутри- и внепеченочной гемодинамики, нарушений в билиарном тракте, спленомегалии, наличия жидкости в брюшной полости и поражения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Алгоритм диагностики хронического гепатита представлен на рисунке 1.



Рисунок 1- Алгоритм диагностики хронических гепатитов

Е.А. Кулюшина и Е.Б. Ольхована основании данных проведенного исследования предлагает следующий алгоритм инструментального обследования пациентов с ХГ: основным методом исследования признан эхографический. МСКТ и МРТ следует назначать для дифференциальной диагностики с жировым гепатозом [16]. Радионуклидное исследование целесообразно применять при подозрении на малигнизацию ткани печени.

Переходя к вопросу лечения ХВГ следует отметить, что обострение заболевания является показанием к стационарному лечению, цель которого - стойкое подавление активности вируса и снижение риска развития печеночной недостаточности, цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака.

Больные соблюдают щадящий (полупостельный или постельный) режим с ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок.

В комплексе лечебных мероприятий определенное значение отводится диетотерапии - назначается лечебный стол №5 по Певзнеру. Основным назначением диеты является щажение функции печени путем ограничения потребления жиров при нормальном потреблении белков и углеводов.

Однако, несмотря на эффективность диетотерапии в лечении обострений ХГ, главную роль все же играет медикаментозное, в первую очередь - противовирусное, лечение. В настоящее время используют монотерапию и комбинированное лечение противовирусными препаратами для парентерального (б-интерферон, пегилированный б-интерферон) и внутреннего (ламивудин, энтекавир, телбувудин, рибавирин) применения. Доказана эффективность длительного комбинированного лечения при ХГВ (сочетание б-интерферонов с ламивудином или телбивудином) и ХГС (сочетание б-интерферонов с рибавирином) [17].

Показаниями для противовирусной терапии при ХГВ являются повышение активности АЛТ в 2 раза и более, умеренная или высокая активность печеночного процесса по данным биопсии, наличие перипортального фиброза, HBV ДНК > 105 копий в 1 мл или > 203 МЕ/мл. Целью противовирусной терапии ХГВ являются подавление репликации HBV, уменьшение воспалительных изменений в ткани печени, а также степени фиброза печени.

Средствами первой линии при HBeAg-позитивной форме ХГВ являются препараты рекомбинантного и пегилированного ИФН б, назначаемые сроком на 16--24 нед (например, ИФН б2b, ПЕГ-ИФН б2b), а препаратами второй линии - аналоги нуклеозидов, применяемые на протяжении не менее 48--52 нед (ламивудин, адефовир). В настоящее время лучшие результаты в лечении ХГВ отмечены при комбинированной ПВТ ИФН б (как рекомбинантным, так и пегилированным) и аналогами нуклеозидов (ламивудином).

Показаниями для противовирусной терапии при ХГС являются любая активность заболевания печени по лабораторным (в том числе при нормальном уровне аминотрансфераз) и морфологическим данным при наличии HCV РНК в сыворотке крови. Цель противовирусной терапии ХГС - подавление репликации и эрадикация HСV, уменьшение воспалительных изменений в ткани печени и степени фиброза печени, что предотвращает прогрессирование заболевания.

Современный стандарт лечения ХГС подразумевает комбинированную терапию пегилированным ИФН б и рибавирином в течение 48 нед при 1, 4, 5 и 6-м генотипах HCV и в течение 24 нед - при 2 и 3-м генотипах HCV.

Дополнительно используют урсодезоксихолевую кислоту, стимулирующую действие собственных интерферонов в организме больного [18].

Достаточно широко при хронических гепатитах применяют так называемые "гепатопротекторы" - лекарственные средства, защищающие клетки печени от повреждающего действия токсичных продуктов метаболизма (адеметионин, эссенциале-форте, глутаминовая кислота, гепатофальк-планта и др.), полиферментные препараты (панзинорм-форте, панцитрат, креон и др.). Показано, что добавление гепатопротекторов к интерферонотерапии не только сопровождается более быстрой нормализацией биохимических показателей, но и потенцирует противовирусный эффект.

Профилактика ХВГ - является важнейшей задачей медицинских работников, которые должны защитить от инфекции каждого человека и общество в целом путем такой системы, которая может гарантировать высокий уровень грамотности населения. При этом важно отметить несколько моментов: тесное взаимодействие со специалистами (наркологами, эпидемиологами, центра борьбы со СПИД); повышение знаний самих медработников о масштабах проблемы и о средствах ее решения; подготовка медработников в вопросах полового воспитания подростков и молодежи; повышение стремления медработников осуществлять деятельность в области пропаганды мер профилактики вирусных гепатитов.

Одной из эффективных форм профилактики хронических гепатитов является гигиеническое воспитание населения. Основными направлениями этой деятельности являются: формирование правильного представления о причинах, ведущих к заболеваниям, их возбудителях и путях передачи; знакомство детей, подростков, молодежи и взрослых с клиническими проявлениями вирусных гепатитов, что поможет понять опасность инфекции, важность профилактических мероприятий, своевременной обращаемости в случае подозрения на возможность заражения; выработка отрицательного отношения к употреблению наркотиков, сексуальномураскрепощению, следствием чего в большинстве случаев является заражение вирусными гепатитами В, С и др.; помощь в осознании подростками своих обязанностей по отношению к себе и окружающим.

В профилактике вирусного гепатита следует проводить широкое информирование населения о имеющихся средствах вакцинопрофилактики. В 1997 г. в Национальный календарь профилактических прививок была введена вакцинация против ВГВ всех новорожденных детей, а в 2001 г. - 13-летних подростков (ранее не привитых) [19]. В некоторых регионах России, помимо вакцинации новорожденных, а также детей и подростков (до 13 лет), в национальный календарь профилактических прививок было включено взрослое население (до 55 лет) [20].

В настоящее время группами риска, а соответственно, и кандидатами на вакцинацию против гепатита В являются: работники здравоохранения, контактирующие с продуктами крови и ее компонентами; обитатели и обслуживающий персонал учреждений для умственно отсталых; больные отделений гемодиализа; гомосексуалисты; наркоманы; новорожденные от матерей, имеющих положительные маркеры ВГВ; заключенные; лица, совершающие регулярные поездки в области, эндемичные по вирусному гепатиту В.

В настоящее время для вакцинации против гепатита B повсеместно применяют "рекомбинантные" вакцины. В РФ зарегистрировано несколько вакцин отечественного и зарубежного производства: Регевак-В (Россия), Эбербиовак (Куба), Эувакс В (Ю.Корея), Энджерикс В (Бельгия), Биовак (Индия) и др.

Для профилактики гепатита B применяют несколько схем введения препарата.

1. Стандартная схема: 3 введения вакцины - 0, 1, 6 мес. При этой схеме вакцинации удается получить максимальные частоту и уровень поствакцинальных антител.

2. Быстрая схема: 4 введения вакцины - 0, 1, 2, 6(12) мес. В этом случае происходит быстрая выработка поствакцинальных антител. Применяют при вакцинации лиц из групп риска заражения гепатитом B.

3. Экстренная схема: 4 введения вакцины с укороченными интервалами между введениями - 0, 7, 21 сут, 12 мес. Применяют в экстренных ситуациях (при подготовке к оперативным вмешательствам при выезде в гиперэндемичные регионы) [21].

Многочисленные исследования, проведенные в различных странах, в том числе и в России, установили высокую иммуногенность вакцин против гепатита В [22].

Что касается других форм вирусных парентеральных гепатитов, то здесь основное - это неспецифическая профилактика с учетом путей передачи и тенденции изменений этих путей, а также возрастных показателей. Очень важно, чтобы работа по гигиеническому воспитанию начиналась с детьми подросткового возраста, т.к. ситуация с распространением ХГ является сегодня наиболее тревожной именно среди молодежи.

При этом могут использоваться разнообразные формы и средства пропаганды. Методы устной пропаганды: лекции, выступления, беседы, вечера вопросов и ответов, дискуссии, викторины, занятия; методы печатной пропаганды: брошюры, буклеты, бюллетени, листовки, памятки и т.д.; методы наглядной пропаганды: плакаты, рисунки, фотоснимки, слайды, диа- и видеофильмы; муляжи, макеты, модели и др. Наиболее действенными формами гигиенического воспитания детей и подростков являются групповые формы работы.

Для людей старшей возрастной группы приемлемы и вызывают заинтересованность выступления специалистов в СМИ [23].

Отдельную проблему представляет профилактика инфицирования вирусными гепатитами медицинского персонала, поскольку они входят в группу риска. Ведущими факторами риска профессионального инфицирования медицинских работников являются травмы и аварии с кровью и другими биологическими жидкостями при выполнении лечебно-диагностических манипуляций. О.В. Петрова с соавт. [24] предлагают ряд рекомендаций по организации профилактических мероприятий у данного контингента:

- обучение сотрудников отделений риска по вопросам профилактики вирусных гепатитов, передающихся с кровью (универсальные меры предосторожности, информирование о риске, экстренная профилактика);

- разработка эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения медицинских манипуляций;

- обеспечение полного охвата вакцинацией от ВГВ подлежащего медицинского персонала с оценкой напряженности иммунитета у вакцинированных путем проведения скрининговых обследований на anti-HBs количественным методом (ежегодно или по случаю травмы) и проведение повторной вакцинации в случае выявления уровня защитных антител менее 10 МЕ/л;

- внедрение в ЛПУ единой системы учета и наблюдения за медицинским персоналом в случае травмы или аварии при работе с кровью и другими биоматериалами в виде картотеки, состоящей из "Карт учета случаев травм, связанных с проведением медицинских манипуляций", которая позволяет сделать обоснованное заключение об объеме профилактических мероприятий и о связи случая инфицирования ВГВ, ВГС, ВИЧ с профессиональной деятельностью;

- в крупных стационарах, имеющих в своем составе врача-эпидемиолога, врача-инфекциониста, иммуноферментную лабораторию, рекомендуется организация наблюдения и проведение противовирусной профилактики медицинским работникам, получившим травму, по месту работы.



1.4 Теоретические аспекты профилактики вирусных гепатитов

Основными мерами в профилактике вирусного гепатита А являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя, и вакцинопрофилактика, обеспечивающая создание коллективного иммунитета.

К санитарно-гигиеническим мероприятиям относятся:

· благоустройство населенных пунктов (очистка территории, вывоз мусора);

· обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемиологическом отношении продуктами питания;

· улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта;

· -создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания;

· обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-гигиенических норм и правил, санитарно-противоэпидемического режима в детских учреждениях, учебных заведениях, лечебно-профилактических организациях, организованных воинских коллективах и других объектах;

· соблюдение правил личной гигиены;

· гигиеническое воспитание населения.

Объем специфической профилактики вирусного гепатита А определяется специалистами органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в соответствии с эпидемиологической обстановкой, а также с учетом особенностей динамики и тенденций развития эпидемического процесса вирусного гепатита А на конкретной территории.[17]

Прививку против гепатита А можно сочетать со всеми "календарными" и "некалендарными" прививками - то есть вакцинация может осуществляться в один день с другими прививками, (кроме БЦЖ) или, соблюдая общие правила вакцинации, через один месяц после предыдущих.

Вакцинация проводится детям до 18 месяцев внутримышечно в наружнепереднюю группу мышц бедра, старшим - в дельтовидную мышцу плеча. В особых случаях пациентам, страдающим заболеваниями крови, вакцина может быть введена подкожно. Вакцинация проводится двукратно с промежутком между первым и вторым введением от 6-12 месяцев до полутора лет (в зависимости от того, какая вакцина используется). Считается, что иммунитет после прививки сохраняется около двадцати лет. Однократная вакцинация формирует иммунитет через 1-2 недели и защищает от инфекции на полтора года. Ревакцинация увеличивает длительность защиты до 20 и более лет. После прививки считается нормальным развитие местных поствакцинальных реакций в виде уплотнения, отека, красноты, болезненности в месте инъекции (отмечаются не более чем у 15% привитых). У 5-6% привитых возможно развитие общих обычных вакцинальных реакций в виде невысокого повышения температуры тела. В редких случаях отмечается головная боль, утомляемость, кратковременная боль в животе. Исследования по вакцинации беременных и кормящих грудью женщин не проводились. Решение о вакцинации этих групп людей принимают специалисты при реальной опасности заражения их гепатитом А.

Вакцинацию населения против вирусного гепатита А проводят в соответствии с действующим календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, региональными календарями профилактических прививок и инструкциями по применению препаратов, разрешенных к использованию на территории Российской Федерации в установленном порядке.[18]

Противоэпидемические мероприятия, целью которых является недопущение распространения инфекционного вирусного гепатита А проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Они обеспечивают:

· надзор за состоянием всех эпидемиологически значимых объектов (источники водоснабжения, очистные сооружения, водопроводная и канализационная сети, объекты общественного питания, торговли, детские, учебные, военные и другие учреждения);

· надзор за санитарным состоянием и коммунальным благоустройством территорий населенных пунктов;

· лабораторный контроль за объектами окружающей среды с применением санитарно-бактериологических, санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеривирусов, антигена ВГА), молекулярно-генетических методов (включая определение РНК ВГА, энтеровирусов);

· оценку эпидемиологически значимых социально-демографических и природных процессов;

· оценку взаимосвязи между заболеваемостью и санитарно-гигиеническими условиями на эпидемиологически значимых объектах;

· прогнозирование заболеваемости;

· оценку качества и эффективности проводимых мероприятий.

Выявление больных вирусным гепатитом А осуществляют медицинские работники при амбулаторном приеме, посещении больного на дому, предварительных (при устройстве на работу) и периодических медицинских осмотрах определенных групп населения, наблюдении за детьми в коллективах, при обследовании контактных в очагах инфекции. [21]

О каждом случае заболевания вирусным гепатитом А информируются уполномоченные органы, которые впоследствии организует проведение комплекса первичных противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на локализацию очага и предупреждение заражения окружающих (госпитализацию больного, проведение заключительной дезинфекции в очаге, наблюдение за контактными лицами).

При возникновении среди населения вспышки вирусного гепатита А, связанной с употреблением недоброкачественной питьевой воды, контаминированной вирусом гепатита А в результате аварий на канализационных или водопроводных сетях, в населенных пунктах проводится:

· устранение аварий;

· замена аварийных участков водопроводных и канализационных сетей с последующей их дезинфекцией и промывкой;

· мероприятия по санации нецентрализованных источников и систем водоснабжения;

· обеспечение населения в очаге привозной доброкачественной питьевой водой;

· очистка и санация систем нецентрализованного канализования (туалетов выгребного и поглощающего типов).

В случае возникновения вспышки вирусного гепатита А в результате использования продуктов, контаминированных вирусом, проводится:

-выявление и изъятие продуктов питания, послуживших вероятной причиной возникновения заболевания;

-устранение выявленных нарушений при заготовке, транспортировке, хранении, технологии приготовления (обработка) и реализации продуктов питания. [21]

Профилактика гепатита В должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц групп риска.

Больные с установленным диагнозом острый гепатит В, микст-гепатитами, а также больные хроническим гепатитом В в период обострения подлежат госпитализации в инфекционные отделения. Все переболевшие острыми формами гепатита В и больные хроническими вирусными гепатитами подлежат обязательному диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев.

"Носители" HBsAg находятся на диспансерном наблюдении до получения отрицательных результатов исследований на HBsAg и обнаружения анти-HBs.

Заключительная дезинфекция в очагах вирусного гепатита В (острых, латентных и хронических форм) проводится в случае госпитализации больного в стационар, его смерти, переезда на другое место жительства, выздоровления. Обработка проводится дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидным, активным в отношении вируса гепатита В действием, и разрешенными к применению в установленном порядке. [21]

Контактными лицами в очаге гепатита В считаются лица, находящиеся в тесном общении с больным гепатитом В (носителем HBsAg), при котором возможна реализация путей передачи возбудителя. За лицами, общавшимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 6 месяцев с момента госпитализации больного, включающее осмотр врачом с определением активности АлАТ и выявлением HBsAg, анти-HBs. Лица, у которых при первом обследовании выявлены анти-HBs в защитной концентрации, дальнейшему обследованию не подлежат.

Проводится иммунизация против гепатита В контактных лиц с больным острой или хронической формой, "носителем" HBsAg, не привитых ранее или с неизвестным прививочным анамнезом.

Профилактика внутрибольничного инфицирования гепатитом В. Основой профилактики внутрибольничного инфицирования вирусным гепатитом В является соблюдение противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленными требованиями.

С целью профилактики внутрибольничного инфицирования проводятся:

· обследование пациентов, поступающих в стационар, и медицинских работников;

· обеспечение соблюдения установленных требований к дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации изделий медицинского назначения, а также к сбору, обеззараживанию, временному хранению и транспортированию медицинских отходов, образующихся в ЛПУ;

· обеспечение необходимым медицинским и санитарно-техническим оборудованием, инструментарием, средствами дезинфекции, стерилизации и индивидуальной защиты (специальная одежда, перчатки и т.д.) в соответствии с нормативно-методическими документами;

· обязательное санитарно-эпидемиологическое расследование и разбор каждого случая внутрибольничного инфицирования вирусным гепатитом В с выяснением возможных причин его возникновения и определения мер по предупреждению распространения в ЛПУ;

· обеспечение проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий при выявлении лиц с HBsAg в лечебно-профилактическом учреждении. [21]

С целью профилактики профессиональных заражений гепатитом В проводится:

· выявление лиц, инфицированных вирусным гепатитом В, среди медицинского персонала в ходе проведения первичных и периодических медицинских осмотров;

· вакцинация против гепатита В медицинских работников при поступлении на работу;

Учет случаев получения микротравм персоналом лечебных учреждений, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые, экстренная профилактика гепатита В.

Таким образом, существуют следующие виды гепатитов - А, В, С мерами, профилактики которых являются:

1) Обеспечение и соблюдение требований нормативно-правовых документов санитарного законодательства, профессиональной и гигиенической подготовкой.

2) Информирование населения с помощью средств массовой информации, интернета, листовок, плакатов, бюллетеней, а также в ходе консультирования больных и контактных лиц.

3) Вакцинация.

1.5 Памятка диспансерного наблюдения при вирусных гепатитах

Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года, и пройти ее можно если в текущем году вам исполнилось или исполнится: 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39 лет.

Если вам 40 и более лет, диспансеризацию следует проходить ежегодно.

Некоторые льготные категории граждан проходят диспансеризацию ежегодно независимо от возраста (перечень определен в порядке проведения диспансеризации и профилактического медосмотра).

Объем и характер комплексного обследования зависят от пола и возраста человека.

Шаг 1. Обратитесь в регистратуру или прочтите на сайте поликлиники как подготовиться к исследованиям. Запишитесь или придите на прием в кабинет или отделение медицинской профилактики вашей поликлиники.

Шаг 2. Пройдите первый этап диспансеризации:

Профилактический медицинский осмотр:

· опрос (анкетирование), измерение роста, массы тела, окружности талии, расчет индекса массы тела;

· измерение артериального давления;

· исследование уровня общего холестерина и глюкозы в крови;

· определение относительного сердечно-сосудистого риска (с 18 до 39 лет);

· определение абсолютного сердечно-сосудистого риска (с 40 до 64 лет);

· флюорография (1 раз в 2 года);

· электрокардиографию в покое (при первом прохождении осмотра, далее - в возрасте 35 лет и старше);

· измерение внутриглазного давления (при первом прохождении осмотра, далее - с 40 лет);

Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья.

Скрининг на раннее выявление онкологических заболеваний:

для пациентов обоих полов:

· колоректальный рак: анализ кала на скрытую кровь (от 40 до 64 лет - 1 раз в 2 года; от 65 до 75 лет включительно - ежегодно)

· рак пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: в возрасте 45 лет (однократно) - эзофагогастродуоденоскопия;

· рак кожи и видимых слизистых: от 18 до 99 лет - осмотр (фельдшером/врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике) кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпация щитовидной железы, лимфатических узлов.

для женщин:

· рак шейки матки: от 18 и старше - осмотр акушером-гинекологом (ежегодно); от 18 до 64 лет взятие мазка с шейки матки (1 раз в 3 года);

· рак молочной железы: от 40 до 75 лет - маммография (1 раз в 2 года);

для мужчин:

· рак предстательной железы: в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет - определение простат-специфического антигена в крови.

Общий анализ крови - для граждан 40 лет и старше.

Шаг 3. По результатам обследования будет установлена группа здоровья, проведено краткое профилактическое консультирование. При выявлении подозрений на наличие сахарного диабета; онкологии; сердечно-сосудистых заболеваний или болезней органов дыхания, для уточнения диагноза заболевания вас направят на дополнительное обследование - второй этап диспансеризации:

· осмотр (консультацию) врачом-неврологом;

· дуплексное сканирование брахицефальных артерий (для мужчин в возрасте от 45 до 72 лет включительно и женщин в возрасте от 54 до 72 лет);

· осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-урологом (для мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет при повышении уровня простат-специфического антигена в крови более 4 нг/мл);

· осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии (для граждан в возрасте от 40 до 75 лет включительно);

· колоноскопия (для граждан в случае подозрения на злокачественные новообразования толстого кишечника по назначению врача-хирурга или врача-колопроктолога);

· эзофагогастродуоденоскопия (для граждан в случае подозрения на злокачественные новообразования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки по назначению врача-терапевта);

· рентгенографию легких, компьютерную томографию легких (для граждан в случае подозрения на злокачественные новообразования легкого по назначению врача-терапевта);

· спирометрия;

· осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом (для граждан в возрасте 65 лет и старше);

· осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом (для женщин в возра…

Если у вас будут выявлены признаки какого-либо заболевания не являющегося предметом скрининга, врач рекомендует вам пройти обследование в плановом порядке и направит на необходимые исследования или консультации.

Если вашего возраста нет в списке на прохождение диспансеризации, и вы не относитесь к льготным категориям, вы все равно можете обратиться в свою поликлинику и пройти профилактический медицинский осмотр.

Профилактический медицинский осмотр - это комплекс медицинских обследований, проводимый в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.

В отличие от диспансеризации профилактический медосмотр включает меньший объем обследований.

Исследования профилактического медосмотра входят в первый этап диспансеризации.

Профилактический медосмотр, как и диспансеризация проводится бесплатно при наличии паспорта и полиса ОМС в поликлинике по месту прикрепления, в отделении или кабинете медицинской профилактики без предварительной записи.



2. Результаты собственных исследований

2.1 База, материалы и методы исследования

С целью изучения особенностей фельдшерской помощи при вирусных гепатитах было проведено эмпирическое исследование на базе Гепатологического Центра г. Петропавловск-Камачатский. Исследование проводилось с разрешения администрации данного ЛПУ и при условии получения информированного согласия пациентов. Срок проведения исследования - с … по ….

Исследование было организовано в несколько этапов.

На первом этапе была проанализирована литература по теме исследования. На основании проведенного анализа были выявлены потребности в проведении исследования, а также проанализированы проблемы, вызывающие эти потребности. Кроме того, были определены объект и предмет исследования, сформулированы его цели и задачи.

На втором этапе был разработан дизайн исследования и проанализированы ресурсы, необходимые для его проведения.

На третьем этапе были выбраны методы и методики проведения исследования, а также сформирована выборка исследования. Пациенты принимали участие в исследовании на добровольной анонимной безвозмездной основе. Предварительно с каждым из них была проведена беседа о целях и задачах исследования.

На четвертом этапе был проведен анкетный опрос пациентов.

На пятом этапе была проведена статистическая обработка полученных результатов и их анализ, сформулированы выводы.