К проблеме узкой специализации в медицине: казус наркологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

К проблеме узкой специализации в медицине: казус наркологии

Плоткин Ф.Б.

Врач - психиатр-нарколог

Резюме

Кратко изложены обстоятельства выделения в СССР наркологической службы в отдельную отрасль здравоохранения. Обосновывается несостоятельность трактовки токсического фактора как основного в патогенезе аддиктивного заболевания, и исходящее из этого обстоятельства неадекватное понимание смысла терапевтических вмешательств при химической зависимости, и негативные последствия при оказании помощи зависимым пациентам. Указано на "скоропомощный" характер современной государственной наркологической службы, в основном реализующей лишь первичное звено в терапии зависимостей - детоксикацию. Подчеркивается необходимость психопатологического приоритета при оценке химической зависимости. Дается последовательная критика одномоментных патерналистских и интервенционных методов терапии зависимых пациентов. Детально рассмотрены причины их преобладания в клинической практике. Подвергается критическому анализу существующая в государственной наркологической службе система диспансерного наблюдения. Указывается на расширяющуюся коммерциализацию наркологической помощи. Констатируется инверсия смысла терапевтических мероприятий при аддикциях, когда стабилизация ремиссии и формирование у пациента мотивации на лечение и трезвость больше не являются приоритетными задачами, равно как профилактическая работа. Обсуждаются проблемы целей при лечении аддикций и качества жизни зависимого пациента. Анализируется уровень квалификации отечественных наркологов. Указаны субъективно позитивные психотропные эффекты этанола, объясняющие причины его самостоятельного приема пациентами при некоторых психических и поведенческих расстройствах вплоть до формирования алкогольной зависимости. Рассмотрены причины редкой в системе оказания наркологической помощи диагностики имеющейся коморбидной патологии и обосновывается важность ее выявления как эффективной профилактической стратегии. Приведены высказывания авторитетных специалистов по поводу существующего состояния дел в наркологической службе. Констатируется наличие признаков системного кризиса в отечественной наркологии и необходимость ее кардинального реформирования. Обсуждается вариант с упразднением наркологических диспансеров и возвращением их функций в психиатрическую службу. наркологический аддиктивный токсический

Ключевые слова: наркология, лечение, терапевтические интервенции, патерналистские методики, коммерциализация, коморбидность, реабилитация, этические проблемы, диспансерное наблюдение, квалификация врачей, кризис, необходимость реформирования.

The Problem of Narrow Specialization in Medicine: the Case of Narcology

Plotkin F.

Psychiatrist narcologist

Abstract

The circumstances of the separation of the narcological service of the USSR into a separate branch of health care are summarized. The author substantiates the inconsistency of the interpretation of a toxic factor as the main one in the pathogenesis of an addictive disease and, proceeding from this circumstance, an inadequate understanding of the meaning of therapeutic interventions for chemical dependence and the negative consequences of helping addictive patients. It is pointed out to the "emergency" nature of the modern state drug treatment service, which basically implements only the primary link in addiction therapy - detoxification. The need for psychopathological priority in assessing chemical dependence is emphasized. A consistent criticism of simultaneous paternalistic and interventional methods of therapy for addicted patients is given. The reasons for their predominance in clinical practice are considered in detail. The system of dispensary observation existing in the state narcological service is subjected to critical analysis. The expanding commercialization of drug treatment is indicated. The inversion of the meaning of therapeutic measures in addictions is stated, when the stabilization of remission and the formation of the patient's motivation for treatment and sobriety are no longer the priority tasks, as well as preventive work. The problems of goals in the treatment of addictions and the quality of life of an addicted patient are discussed. The level of qualification of domestic narcologists is analyzed. The subjectively positive psychotropic effects of ethanol are indicated, explaining the reasons for its independent intake by patients with some mental and behavioral disorders up to the formation of alcohol dependence. The reasons for the diagnostics of the existing comorbid pathology, which is rare in the system of drug treatment, are considered and the importance of its identification as an effective preventive strategy is substantiated. The statements of authoritative experts on the current state of affairs in the narcological service are presented. The presence of the signs of a systemic crisis in domestic narcology and the need for its radical reform is stated. An option is being discussed with the abolition of narcological dispensaries and the return of their functions to the psychiatric service. Keywords: addictology, treatment, therapeutic intervention, paternalistic methods, commercialization, comorbidity, rehabilitation, ethic problems, dispensary follow-up, qualifications of doctors, crisis, reforming necessity.

Сообщение 1

Хотя это наша неизменная точка зрения, которую мы уже неоднократно высказывали, мы считаем необходимым повторить ее еще раз, поскольку, если и нельзя всегда рассчитывать на адекватное понимание высказываемых нами идей, по меньшей мере, следует стремиться заведомо избежать возможной неадекватной интерпретации наших намерений и убеждений.

Рене Генон. "Кризис современного мира" [1, с. 35].

С развитием любой отрасли науки и техники в ней накапливается все больше и больше фактов. И в ряде областей в связи с колоссальным ростом объемов научной информации уже трудно разбираться детально в проблемах. Естественным процессом является дифференциация различных отраслей знания. Узкая специализация - это продвижение в каком-то одном направлении и даже не просто в одной науке или отрасли науки, а в каком-то узком ее направлении. Особенно актуально это в наше время, когда науки сильно продвинулись в своем развитии и накопили солидный багаж знаний, а вместе с этим и большое количество направлений дальнейших исследований. Универсальные ученые были в древности и в Средние века, когда объем знаний человечества позволял совмещать эти знания в одной ученой голове.

С течением времени медицина как наука все больше развивалась, знания систематизировались. С накоплением все новых и новых фактов и медицинских знаний выделяются отдельные отрасли медицины. Триста лет назад каждый доктор обладал универсальными характеристиками и брался за лечение любых болезней. Сто лет назад началось деление медицинских работников высшей квалификации по направлениям, но и тогда разновидностей профессии насчитывалось не более десятка. Сегодня описание профессии врача напрямую зависит от его специализации. Количество таковых перевалило уже за сотню и постепенно растет.

Врачи-специалисты узкого профиля занимаются диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний, травм и других физических и психических нарушений у человека с использованием специализированного тестирования, диагностики, терапевтических, хирургических, физических и психиатрических методов, путем применения принципов и процедур современной медицины. Они специализируются в определенных категориях заболеваний, типах пациента или методах лечения и могут проводить медицинское образование и научные исследования в выбранной ими области специализации. К примеру, в клинике внутренних болезней выделились в отдельные отрасли кардиология, пульмонология, гастроэнтерология и пр. В Российской Федерации (РФ) на сегодняшний день существует 94 медицинских специальности, в то время как в Европе и в ряде развитых азиатских стран их не больше 30-40. По сообщению зам. директора Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России А. Тарасенко, "номенклатура медицинских специальностей будет унифицирована: вместо нынешних 94 останется не больше 65" [2]. В новом списке под номером 27 значится специальность: психиатр-нарколог. Впрочем, данное "почетное звание" было введено раньше, но не сделало автоматически наркологов психиатрами [3].

В 1976 г. в СССР наркология была официально выделена из психиатрии, в которой до этого оказывалась помощь аддиктивным пациентам, в самостоятельную отрасль медицинской научной и практической деятельности. Приказом МЗ СССР № 131 от 5/II-1976 г. в номенклатуру лечебно-профилактических учреждений введено учреждение нового типа - наркологический диспансер. Отделение наркологии от психиатрии в отдельную отрасль здравоохранения по своей сути не имеет аналогов в отечественном здравоохранении и подобно тому, как если бы разделили акушерство и гинекологию. Но к этому выделению были свои причины, правда, весьма далекие от реальной заботы о зависимых пациентах.

Прежде всего, для наших молодых коллег сделаем небольшой исторический экскурс, а читателям старшего возраста напомним об условиях и обстоятельствах создания в СССР отдельной наркологической службы. Своим происхождением это событие обязано своеобразной исторической констелляции, когда в середине 70-х гг. на большинстве крупнейших в СССР заводов с многотысячными коллективами и, прежде всего в Москве и Ленинграде, сложилось положение с катастрофической нехваткой неквалифицированной рабочей силы, грозящее остановкой многих производств. Это потребовало принятия экстренных и неординарных мер. И оригинальное решение было найдено, причем такое, которое могло быть реализовано только в условиях существовавшей тогда в СССР командно-административной системы. Почетную миссию руководить реализацией столь масштабного проекта Партия и Правительство возложили на Э.А. Бабаяна - начальника Управления по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Министерства здравоохранения СССР1.

В рамках этого проекта были организованы наркологические стационарные отделения при промышленных предприятиях, большинство из которых располагалось непосредственно на территории завода или фабрики в помещениях, наскоро приспособленных для размещения в них пациентов. Показанием для направления в эти отделения являлось установление у конкретного субъекта диагноза "хронический алкоголизм"Судя по всему, результат оправдал ожидания, и через почти 15 лет доклад Э.А. Бабаяна, в котором "на основании целенаправленных комплексных исследований с междисциплинарных позиций обоснована с медико-социальных и правовых позиций актуальность создания в стране специализированной отрасли медицины - наркологии", послужил основанием для присуждения ему ученой степени доктора медицинских наук [4]. В те далекие времена диагностика по "Международной классификации болезней" (МКБ) еще не была внедрена в практику.. В рассматриваемой ситуации на первых этапах становления наркологической службы в большинстве случаев диагностика хронического алкоголизма основывалась на сообщенных женами или родственниками доставленных на прием сотрудниками милиции пациентов поведенческих паттернов в виде известной триады: "пьет, бьет, денег не дает". Несколько позднее в период "горбачевской", а вернее "лигачевской", антиалкогольной кампании середины 80-х гг. прошлого века, в период существования комиссий по борьбе с пьянством в каждом госучреждении, при райисполкомах и пр. наркологи недрогнувшей рукой вписывали диагноз хронического алкоголизма людям лишь на основании задержания на проходной завода или фабрики в нетрезвом виде, распития спиртного на рабочем месте, однократного попадания в вытрезвитель, задержания в общественном месте в нетрезвом виде и т. п.

Важнейшим элементом лечебного процесса была "назначена" т. н. трудотерапия, проводимая прямо на этом же предприятии. Большинство пациентов оформлялись на работу в качестве подсобных рабочих, грузчиков, транспортировщиков и т. п.В то же время пациенты, имеющие, к примеру, квалификацию слесаря или токаря, могли проходить трудотерапию в этом качестве. Часть заработанных пациентами средств выплачивалась им по окончанию лечения или же в процессе лечения по доверенности их близким родственникам. Сроки лечения специальным приказом Минздрава СССР были определены в размере до 4 месяцев. Досрочное же самовольное прекращение пациентом лечения и уход из стационара квалифицировались как нарушение режима и могли служить основанием для направления нарушителя по постановлению суда в лечебно-трудовые профилактории (ЛТП), которые, несмотря на попытку закамуфлировать их сущность применением благозвучного эвфемизма, являлись типичными пенитенциарными учреждениями, находящимися в системе МВД. 25 октября 1990 г. Комитет Конституционного надзора СССР принял Заключение, в соответствии с которым некоторые нормы действующего тогда законодательства СССР в этой сфере, в том числе и союзных республик, были признаны несоответствующими Конституции СССР и международным нормам в области прав человека. Комитет Конституционного надзора пришел к выводам, что, согласно законодательству, принудительное лечение в ЛТП (т. е. ограничение свободы, близкое к уголовному приговору) распространяется на лиц, которые не совершали никаких преступлений. После распада СССР система ЛТП была ликвидирована в большинстве бывших советских республик. В 1993 г. Указом Президента России Бориса Ельцина лечебно-трудовые профилактории были ликвидированы в России (Указ вступил в законную силу 1 июля 1994 г.). В настоящее время ЛТП существуют только в Беларуси, Туркменистане и непризнанной Приднестровской Молдавской Республике 4 [6].

Очевидно, что планирование и реализация столь масштабной программы имели в своей основе принципы, весьма далекие от реальной заботы о страдающих по причине зависимости от алкоголя пациентах. Изначальная роль нарколога сводилась к скорейшему приведению алкоголика в такое состояние, чтобы он мог приступить к работе. Вторая по важности задача заключалась в предотвращении нарушения режима трезвости, ибо в таких случаях трудотерапия на определенное время прерывалась. О проведении какой-либо психотерапии пациенту, таскавшему в течение 8-часового рабочего дня по цехам железные заготовки или кирпичи и раствор на стройке, естественно, не могло быть и речи. Не были исключением и ситуации, когда врач встречался с пациентом 2 раза за время курса "лечения" - в день поступления и в день выписки. Естественно, что были организованы и амбулаторные кабинеты и находящиеся вне пределов промышленных зон стационарные отделения, откуда пациентов в 2 смены доставляли на производство транспортом предприятия. Детально история создания в СССР и последующей ликвидации ЛТП на постсоветском пространстве, а также наблюдаемые в РФ предпосылки к возвращению принудительного лечения зависимых пациентов были представлены нами ранее [5].

Произошедшие на постсоветском пространстве кардинальные политические и экономические преобразования исключили необходимость в предоставляемой зависимыми пациентами полупринудительной дешевой рабочей силе. Наркологическая служба, однако же, не вернулась в лоно психиатрии. Каких же успехов она достигла за прошедшие годы? Каково же на сегодняшний день реальное положение дел в отечественной наркологии?

Начнем наше рассмотрение, как и полагается, с профилактики.

Передовые врачи предупреждают болезнь, врачи среднего уровня ее лечат, а доктора низкой квалификации лечат последствия заболевания, которое лечили у пациента.

Хуанг Ли Наи-Чинг, китайский врач (2006 г. до н.э.) (Цит. по [7]).

Казалось бы, на первый взгляд, что именно наркологи наиболее подготовлены к практической работе по профилактике потребления ПАВ. А хотят ли они заниматься профилактикой? И могут ли делать это на современном уровне? Замечательный образец подобной работы приводит О. Генри в рассказе "Трест, который лопнул":

"Оказывается, Энди говорил два часа подряд. Он произнес самую великолепную речь, какую, по словам этого человека, когда-либо слышали не только в Техасе, но и на всем земном шаре.

- О чем же он говорил? - спросил я.

- О вреде пьянства, - ответил тот. - И когда он кончил, все жители Птичьего города подписали бумагу, что в течение целого года в рот не возьмут спиртного" [8].

Существующая на сегодняшний день ситуация выглядит парадоксальным образом, когда вопреки традициям отечественной медицины, профилактической работой сами врачи-наркологи и не занимаются. "Куда делась профилактика в наркологических учреждениях?" - вопрошает на 23-м году функционирования Национального научного центра наркологии РФ его тогдашний директор, многолетний Главный нарколог России, член.-кор. РАМН, проф. Н.Н. Иванец [9]. Нет ответа!

И здесь мы хотим особо отметить одно чрезвычайно важное с нашей точки зрения обстоятельство. В чем кардинальное отличие профилактики наркоманий от профилактики других заболеваний? Ни в какой другой отрасли здравоохранения и медицины проводимые профилактические мероприятия не дают столь значительного эффекта как в наркологии. К примеру, самый тщательный контроль за уровнем холестерина не может предотвратить развитие с течением времени атеросклеротических изменений в сосудах. Между тем, если до 20 лет человек устоял перед соблазном знакомства с миром наркотиков, то вероятность его хотя бы случайного, эпизодического знакомства с ним снижается практически на порядок [10, с. 36-38].

Специалистами уже определены факторы риска, а также условия, обеспечивающие устойчивость личности к развитию зависимости от ПАВ. Сформулированы задачи профилактической деятельности, основные направления и организационные основы построения профилактических программ. Разработаны подходы, сфокусированные на понимании профилактики как превенции, учитывающей, прежде всего, психосоциальные и личностные факторы, способствующие началу наркотизации. Изучен европейский опыт профилактики зависимости от ПАВ. Разработаны методологические основы и междисциплинарная система технологий профилактики, профилактические программы для детей, подростков и молодежи разного возраста, для родителей, учителей, сверстников. В настоящее время имеется достаточно материалов по методике и организации профилактической работы. В Российской

Федерации опубликован ряд фундаментальных исследований по рассматриваемой проблеме [11-21].

Следует констатировать, что на наших глазах происходит формирование новой научно-медицинской дисциплины - профилактической наркологии. Теоретические основы ее следует признать достаточно разработанными. А что же мы видим на практике? В настоящее время в обществе присутствует декларированное признание необходимости профилактической работы, однако активных действий пока не предпринимается. Врачи-наркологи и специалисты-медики других отраслей здравоохранения, как и представители других многочисленных структур, взвалившие на свои плечи помощь зависимым пациентам, совершенно не заинтересованы в профилактике, а руководствуются в своей деятельности законами рыночной экономики, в соответствии с которыми чем больше будет больных, чем короче будут ремиссии после лечения и чем раньше пациент придет для повторного лечения в очередной раз, тем выше окажется эффективность деятельности предприятия и, соответственно, лучше их собственное материальное положение. Ранее нами были проанализированы причины существующего положения, детально рассмотрены обстоятельства, препятствующие проведению эффективных профилактических мероприятий [22-24].

Процитируем в связи с этим горькое признание известного специалиста в области психологии и профилактики наркозависимости, зав. кафедрой социальной психологии Самарского государственного университета С.В. Березина: "Часто встает вопрос: "Кто должен заниматься профилактикой?". И обнаруживается, что никто ей всерьез не занимается или что предпринимаемые усилия оказываются бесплодными. Трудно назвать какой-то социальный институт, ставящий своей задачей защиту, поддержание и развитие свободы личности. В этой ситуации любые успехи в профилактике - скорее случайности, отклонение от правил. И тогда встает вопрос: "А способны ли существующие социальные институты осознавать свои ограничения и ставить своей задачей поддержание того, что не вписывается в их рамки, иметь и нарабатывать опыт в этом направлении?" Пока этого не произойдет, всякая профилактика будет существовать вопреки установленному порядку и оставаться делом "чудаков" и "энтузиастов" или существовать по принципу "спасение утопающих - дело рук самих утопающих". В таком случае претензии на то, что кто-то занимается "профилактикой наркомании" лучше бы снять. Снять хотя бы для того, чтобы подростки и их родители знали - они предоставлены самим себе и должны сами о себе позаботиться" [25, с. 86-87].

Посмотрим теперь, каковы достижения в области лечения зависимостей. "Мы живем уже в новой стране, - замечает В.Д Менделевич, - а идеология оказания наркологической помощи и методов противодействия распространению потребления ПАВ осталась такой, каковой она была определена постановлением ЦК КПСС и Советского Правительства" [26, с. 79]. "Tempora mutantur, et nos mutamur in illis" - звучало в классической латыни ("Времена меняются, и мы меняемся вместе с ними"). Похоже, что к постсоветским наркологам это никак не относится. С течением времени процесс "трудотерапии" как основного метода лечения зависимостей отпал сам по себе, а длительность стационарного лечения составляет уже не 4 месяца, а несколько дней и сводится, как и в амбулаторной практике, в основном к т. н. детоксикацииВ настоящее время средняя длительность стационарного лечения на наркологической койке в Беларуси составляет 11,8 дня, в России - 14,5 [27].. Как справедливо отмечает М.Л. Зобин, "на сегодняшний день в системе здравоохранения основной формой лечения остается рутинная дезинтоксикация. При этом широкая распространенность инфузионной терапии и эфферентных методов свидетельствует о том, что синдром отмены по-прежнему воспринимается буквально как токсемия. Не имеющие ничего общего с научными данными представления, отождествляющие наркотическую зависимость с отравлением, вполне согласуются с необходимостью "чистки крови" и полностью соответствуют лечебным подходам, применяемым в отечественной наркологии" [26, с. 150].

Современная отечественная наркология, декларативно позиционируясь как психиатрическая субспециальность, методологически в своей первооснове все еще de facto игнорирует именно психопатологические оценочные приоритеты зависимого поведения. Она по- прежнему продолжает опираться в своих утверждениях и заключениях на относительно простые, понятные с точки зрения биохимических закономерностей изменения метаболизма, параметры интоксикации ПАВ и их сущностные психологические трактовки (вполне безосновательно претендующие на статус ключевых клинико-психопатологических ад- диктологических феноменов) [28].

Несмотря на развитие науки, на декларативность и некоторую претенциозность (высокая социальная значимость проблемы патологической аддикции), токсикологическая теория в наркологии остается ведущейНе сказывается ли здесь влияние Б.О. Мореля, который в своем вышедшем в 1857 г. "Трактате о дегенерациях" в первых рядах ее причин называет алкоголь?. Доминирующий уровень клинических описаний и оценок в наркологии остается таким, что преимущественно фиксируются лишь последствия хронической интоксикации с их рациональным, фактически психологическим, симптоматическим объяснением (включая известную аргументацию современных химико-биологических теорий). Это делается, как правило, без привлечения дифференцированного психопатологического оценочного аппарата и серьезной психиатрической квалификации феноменологии [28]. Отчетливо просматривается также смещение акцентов в исследованиях с психопатологического анализа аддиктивности в сторону биохимических, токсикологических, соматических, психологических, профилактических, реабилитационных, социальных направлений, безусловно, весьма важных, но все-таки соподчиненных и детерминированных клиникой химической зависимости, с ее осевой психопатологической доминантой [29].

Современная аддиктология находится на том этапе развития, когда, с одной стороны, очевиден огромный интерес к этой области медицины, с другой стороны, множество подходов, концепций, взглядов различных исследователей не дают четко очерченную, понятную, а следовательно, применимую на практике картину сущности аддикции. Другая сложность этой отрасли медицины - необходимость системного рассмотрения с различных позиций, начиная с биохимического уровня и заканчивая духовным. Синергетический подход в науке позволяет описывать различные феномены аддикции единым языком, а также применять системную диагностику и лечение зависимостей [30]. Зависимость от ПАВ уже в течение многих лет рассматривается как сочетанная патология биологической, психической, социальной и духовной сфер жизни человека [31-33].

"Учитывая тот факт, что наркология на сегодняшний день получила официальный статус психиатрической субспециальности, - считает Л.Н. Благов, - мы полагаем, что мотивированный на творческую деятельность клиницист-нарколог в любом случае не избавлен от необходимости освоения общей и частной психопатологии и должен хорошо ориентироваться в основной психиатрической проблематике [34, с. 6-7]... Для чего требуется изучение психопатологии наркологического заболевания? Для того чтобы лечить не похмелье, а зависимость. Психиатрия дает понимание зависимости на уровне феноменологии. Это позволяет лучше понять сущность болезни и ее причинно-следственные взаимосвязи, попытаться уяснить, что есть причина, а что следствие. Психиатрия помогает сформулировать стратегию лечения, а не только тактику устранения пьяного поведения. Она показывает, насколько востребована та или иная группа препаратов, как долго необходимо их назначать, поскольку существует понимание главных закономерностей практической психофармакологии. При этом результат (недолгий) симптоматического лечения виден уже через час. Результат синдромально ориентированного лечения - через 2 недели. Однако, пролечив, даже вполне успешно, синдром, мы не говорим о том, что вылечили больного, поскольку продолжительность положительного эффекта синдромального лечения сама по себе также не слишком длительна. Как известно, синдром у одного и того же наркологического больного может купироваться многократно, что, в общем, мало отражается на эффективности преодоления наркологического заболевания как такового, особенно при его непрерывном варианте течения. Лечение самой болезни (психоза) занимает месяцы, включая в себя не только лечение каждого отдельного синдрома, но терапевтическую проработку синдромокомплекса с учетом его уникальной клиникопатогенетической подоплеки и особенностей клинико-динамических проявлений" [34, с. 14].

"Фактическое отсутствие психопатологического детерминизма в предъявляемой симптоматике, - замечает Л.Н. Благов, - в конечном счете заставляет рассматривать химическую зависимость с преобладающих позиций соматизации, где вся психопатология, стало быть, имеет исключительно токсикологический генезис и отражает на все сто процентов экзогенный тип реакции. Главным недостатком (курсив - автора) подобного подхода к пониманию клинической проблематики зависимого поведения, опосредованным рассмотренной выше синдромологической структурой наркологического заболевания, является безусловная возможность фиксировать лишь последствия хронической интоксикации, предпринимая при этом попытки (декларативные) понять и объяснить основные патологические закономерности развития этого заболевания с анализом причинно-следственных взаимосвязей и его патогенез (курсив - в оригинале). Данный подход этого сделать не позволяет в принципе. В равной степени декларативными являются все попытки сформулировать на этой основе претендующие на глубину и высокую эффективность лечебно-восстановительные стратегии" [34, с. 152].

Известно, что тщательная психопатологическая диагностика, являясь максимально индивидуализированным клиническим мероприятием, требует индивидуального контакта психиатра и больного, выстроенного в особом режиме доверительного общения, где отслеживаются не просто те или иные утверждения больного, но их нюансировка, эмоциональная окраска, степень интеллектуальной проработки, влияние на течение всех психических процессов у больного, характер сверхценности и критики. Все это требует анализа объективных анамнестических данных и длительного динамического наблюдения на фоне терапии. На все это, безусловно, требуется время и необходимая врачебная квалификация [34, с. 87].

Переоценка токсикологической теории многими специалистами, а также нечеткое словоупотребление в наркологии стало причиной того, что расширенное толкование терминов "дезинтоксикация" и "детоксикация" своеобразно преломилось в сознании специалистов других областей медицины, не обладающих достаточными знаниями в области психиатрии и наркологии, но взявшихся оказывать помощь аддиктив- ным пациентам. И вовсе не удивительно, что в связи с этим мы не имеем примеров экспансии врачей некоторых специальностей в другую область медицины, как это происходит в наркологии. Нам неизвестны случаи, чтобы проктологи брались лечить офтальмологических пациентов, а гинекологи участвовали в нейрохирургических операциях. Лечением же алкоголиков с удовольствием занимаются представители самых разных медицинских профессий, которые в большинстве своем считают "лечением" облегчение самочувствия потатора в состоянии синдрома отмены. Ни для кого не является секретом, что в условиях коммерциализации медицины многих зависимых от алкоголя пациентов выводят из запоя или купируют проявления синдрома отмены в специализированных отделениях многопрофильных больниц, где имеются условия для инфузионной терапии, под маской лечения действительно имеющихся у них в той или иной степени явлений токсического гепатита, панкреатита, гастрита, кардиомиопатии, полиневропатии и т. п. У зависимых от наркотиков нередко применяются и экстракорпоральные методы детоксикации, производящие на пациентов, а особенно на их родственников, впечатление "настоящего лечения". Пребывая в этих отделениях под соответствующими их профилю диагнозами и не страдая ни чем иным, кроме зависимости с большей или меньшей выраженностью тех или иных соматоневрологических осложнений, наши пациенты с удовольствием "очищают кровь". Степень благодарности за такое "лечение" носит индивидуальный характер. Нередки случаи, когда подобная "дезинтоксикация" проводится врачами различных специальностей, а то и вовсе средним медицинским персоналом, имеющими определенный опыт, даже в домашних условиях.

Наиболее распространенным методом снятия субъективно неприятных ощущений синдрома отмены было и остается применение т. н. капельниц. "Создается впечатление, - замечает Л.Н. Благов, - что на уровне клинической практики работают одни специалисты, становящиеся, по существу, медицинскими ремесленниками, выполняющими простейшие функции детоксикации" [34, с. 86]. К большому сожалению, следует признать, что и многие наркологи, не имея базовой подготовки в области психиатрии и не затрудняя себя изучением психопатологии аддиктивного заболевания, с большей или меньшей долей искренности считают "капельницы" лечением алкоголизма. В настоящее время, по меткому определению В.А. Галкина, сформировался "своеобразный клан "врачей-похметологов", которые занимаются исключительно попытками купирования абстиненции с помощью бесконтрольных вливаний ("врач капельницу ставил") без учета ионного баланса, без элементарного определения хотя бы рН крови, а главное - без должной оценки психического и соматического состояния [35]. Между тем назначение дезинтоксикационных средств, в состав которых входит много жидкости, может ускорить падение концентрации алкоголя в крови и усугубить тяжесть состояния. Некоторые авторы указывают на необходимость осторожного подхода при проведении инфузионной терапии в связи с опасностью нарастания отека мозга [36]. Заметим, что в состав применяемых в рассматриваемых ситуациях "капельниц" не входят препараты, которые не могли бы вводиться струйно, внутримышечно и даже per os. Действие же 200-400 мл физраствора не может быть признано лечением пациента с зависимостью.

Чем же объясняется столь частое применение пресловутых "капельниц" и их высокая популярность у населения? В среде потребителей медицинской вообще и наркологической помощи в частности слово "капельница" ассоциируется с чем-то, хотя и достаточно дорогостоящим, но зато высокоэффективным. Нужно лишь найти для этого средства. Активно рекламирующие свою деятельность в СМИ слоганом "выведение из запоя круглосуточно на дому" частнопрактикующие врачи (в большинстве своем бывшие или действующие токсикологи и анестезиологи) и основанные ими медицинские центры получают лицензию на оказание наркологической помощи, лишь формально указывая в учредительных документах наличие врача-нарколога. Под ширмой наркологической помощи выезжающий на дом врач, не имеющий специализации по психиатрии и наркологии, для демонстрации больному и его родственникам активного лечения "ставит капельницу" на 1,5-2 часа, купируя при этом лишь некоторые симптомы состояния отмены и работая по токсикологическим и реанимационным технологиям с пациентом, находящимся под воздействием мощных психотропных средств [37]. Медицинским работникам, занятым в сфере платных услуг, выгодно поддерживать спрос населения на данный вид терапии. Предпринимаемые в свое время автором попытки, подробно аргументируя свою позицию, отказывать поступающим на стационарное лечение больным в назначении "капельницы" встречали с их стороны, а особенно со стороны их родственников, полное непонимание, а нередко и совершенно определенного вида подозрения. Более того, не являются исключением случаи, когда в стационарных отделениях наркологических диспансеров днем пациенты "очищают кровь" с помощью оплаченных родственниками "капельниц", а вечером с удовольствием употребляют спиртное. Необходимость безусловного выполнения имеющихся в белорусских наркологических диспансерах планов по т. н. платным услугам и койко-дням вынуждает персонал закрывать на это глаза 7.

Теперь рассмотрим положение с терапией аддиктивных пациентов, уже не имеющих проявлений синдрома отмены.

Для лечения алкогольной зависимости, как и лечения туберкулеза, может потребоваться не один год. А это подразумевает значительные затраты средств и времени. Как ни прискорбно, но таково реальное положение дел. Самонадеянное утверждение, что будто бы подобное пристрастие может без следа исчезнуть после кратковременного вмешательства специалиста, является непростительной ошибкой, если не сказать - профанацией и введением в заблуждение больного и его родственников.

Карл Меннингер. "Война с самим собой" [39, с. 192].

Какова же в этой ситуации позиция наркологов? Обеспечено ли население теми или иными путями достаточной и понятной информацией о различных аспектах заболеваний, связанных с химической зависимостью, о необходимости длительной и комплексной терапии и многоэтапной психологической, трудовой и социальной реабилитации? Следует, скорее всего, отрицательно ответить на этот вопрос. ⁷ Более подробно ситуация с назначением "капельниц" в государственной наркологической службе рассмотрена нами ранее [38].

В настоящее время методы лечения зависимостей носят парциальный характер, не учитывающий сложность, целостность и глубину проблемы, ее комплексность [40]. К сожалению, из-за отсутствия в реальности четкого понимания природы зависимости от психоактивных веществ и среди самих специалистов распространен упрощенный подход к выбору методов лечения. Больных и их родственников ориентируют не на долгую работу над собой и изменение образа жизни, а на поиски такой одномоментной медицинской процедуры, которая бы сразу обеспечила быстрое исцеление и решила все проблемы. Широко рекламируются в средствах массовой информации применяемые различными медицинскими центрами и частнопрактикующими врачами "эффективные и радикальные" методы лечения алкоголизма и уникальные методики, основанные на "новейших научных разработках" и якобы применяемых в "космической медицине" или в "Кремлевской больнице". Создается образ "всемогущих" спасителей, гарантирующих успешное лечение, причем, одномоментное. В сознании больных и их родственников формируется представление о том, что не надо долго думать и что-либо предпринимать самим - за вас решат, что надо делать с больным. Формируется слепая вера в эффективность методов лечения, базирующихся на страхе, на препаратах, создающих "химическую защиту", на "кодировании" - то есть на методах терапии, которые снимают с пациентов всякую ответственность за изменение собственного поведения и за процесс лечения и восстановления [37].

В клинической практике по-прежнему преобладают методы гипно- суггестивной и эмоционально-стрессовой противорецидивной терапии алкоголизма, суждения об эффективности которых во многом обусловлены обывательскими представлениями о содержании лечения, сформированными наркологами на протяжении десятилетий. Интервенционные методы, как "кодирование", подшивание препарата "Эспераль", "Торпеда", различные "подзарядки" и т. д., опосредуя и потенцируя суггестию и являясь приемами "вооруженного внушения" (Hypnose armee), нашли широкое применение в практической наркологии [41].

"Яркий пример патернализма в наркологии, - констатирует проф. В.Д. Менделевич, - постыдное доминирование "методик кодирования" (фактически банального запугивания), оцениваемых во всем цивилизованном мире как этически не оправданная, научно не обоснованная и даже противозаконная манипуляция... Грубо нарушается принцип информированного согласия, требующий от врача предоставления всей полноты сведений о болезни и механизмах действия лекарств или процедур. Пациенту фактически лгут, прикрываясь дипломом врача, о том, что "разрушают центр удовольствия", "блокируют опиатные рецепторы", "программируют на дозу", "разрушают подсознательный образ болезни" и т. п. Обоснование данного приема "ложью во спасение" не может быть признано соответствующим этическим требованиям" [42].

"В отечественной наркологической практике, - отмечают Е.М. Крупицкий и А.В. Борцов, - высока распространенность так называемой плацебо-опосредуемой суггестии, которая, по сути, является сциен- тистски декорированным шаманством, эксплуатирующим элемент мистического сознания, распространенного среди российских наркологических больных. Такие способы "лечения", как "капсула", "торпеда", "эспераль", "кодирование", "интракраниальная транслокация", "методика 25-й кадр" и т. п., имеют в своей основе плацебо-опосредованное воздействие, представляя по сути не что иное, как обман пациента, основанный на эксплуатации весьма распространенных и устойчиво персистирующих в популяции российских больных алкоголизмом и наркоманией мифов о реальном действии вышеупомянутых методов" [43].

В арсенале отечественной наркологии имеется более четырехсот запатентованных методик лечения, представляющих собой в лучшем случае плацебо-технологии целительства, не имеющие ничего общего с медицинской наукой [44]"Анализ биосенсорного целительства и холодинамической терапии, - пишет Р.Д. Тукаев, - в сравнении с основными направлениями научной психотерапии показывает, что целительские системы построены на идеологических основаниях, отрицающих современное естествознание и научную психотерапию; союз психотерапии с целительством есть неустойчивый тактический мезальянс" [45].. "Многие психотерапевты, - заметил В.В. Макаров, - пытались создать собственные методы. Знакомство с данными авторскими подходами показало, что они не могут рассматриваться в качестве новых модальностей, представляя собой лишь некоторую модификацию уже известных" (Цит. по [46]).

В последнее время стали все чаще применяться и другие различные манипулятивные методики в виде воздействия на мозг несчастного алкоголика различными "токами" и "лучами", "волнами" и "полями". Подключились к благородному делу лечения зависимых пациентов и называющие себя наследницами старинного рода целителей и охотно "пользующие" алкоголиков деревенские бабушки - Федора и Прасковья, Мефодьевна и Евстафьевна. Оценивая эффект рассматриваемых методов лечения, повторим вслед за булгаковским Воландом риторический вопрос: "Изменились ли эти горожане внутренне?" [47, с. 393].

Следует признать, что наблюдаемая популярность "кодирования" и других подобных методов лечения свидетельствует о релевантности принципов и процедур "кодирования" и других патерналистских методик определенной ментальности, характерной для людей данной социокультурной реальности, а именно, ментальности homo soveticus. Их (в данном случае представителей многочисленного племени аддиктов) имманентная вера в то, что от любой болезни есть соответствующее лекарство, настраивает на поиск методов лечения, связанных с внешним воздействием. У пациентов и их родственников имеется селективное отношение к методам лечения, исходящее из рентных установок советского менталитета - "пусть со мной что-то сделают, а я заплачу". Здесь проявляется со всей очевидностью одна из основных особенностей такой психологии: опора и надежда на внешнюю силу, т. е. носители этой психологии имеют внешний локус контроля, помещают источник контроля вне себя, где и ищут ответы, поддержку, руководство [48, с. 177]Характеризуя с этих позиций проявления у отечественных потаторов синдрома отмены, С.М. Зубарев совершенно блестяще определяет, что "Похмелье - есть не побочный продукт "русского веселия", а главный эмоциональный итог, цель пития. Это возврат в столь родное для россиян состояние отверженности и униженности, в котором невыносимая тревога тотального сиротства переливается во вполне выносимый "бодун" [49]..

"Лишенная собственного "Я" особь, именовавшаяся на фабрике идеологического производства изделием "советский человек", - замечает А.Ф. Бондаренко, - оказалась на поверку дохристианским варваром, всецело находящимся в плену инфантильно-магического сознания. Сознания, не различающего слово и реальность. Сознания, в котором господствует не сила мысли, а сила заклинания. Не авторитет знания, а авторитет покорности. Не логос просветленного истиной чувства, а ритм и жест экстатических состояний шаманов от эстрады" [50].

По мнению Ирвина Ялома, "нет никакой нужды окутывать тайной терапевта или терапевтическую процедуру: не считая положительных эффектов ожидания помощи от наделенного магической силой существа, благодаря демистификации терапии мы мало что теряем и, пожалуй, многое приобретаем. В терапии, основанной на истинном союзе между терапевтом и просвещенным пациентом, находят свое отражение возросшее уважение к способностям и возможностям пациента и вместе с тем - усиление опоры на самоосознание, а не на легкий, но сомнительный комфорт самообмана" [48, с. 236].

Значительной степени достигла коммерциализация наркологической помощи.

Поразительно видеть, до чего доходит бесстыдство человеческого сердца, влекомого самой ничтожной выгодой.

Плиний Старший. "Естественная история" (Цит. по [51, с. 626]).

На постсоветском пространстве незаметно, стихийно образовался дикий рынок наркологических услуг. Как это ни обидно, но отечественная клиническая наркология даже не заметила, как скатилась к ремесленничеству и менторскому тону, отдав помощь страждущим на откуп всем, кто ринулся на наркологический рынок [42]. Активно внедряющиеся на наркологический рынок многочисленные коммерческие структуры и врачи, которые в приватном порядке "лечат" вышеуказанными методами зависимых от алкоголя пациентов, исходят в своей деятельности из постулатов рыночной экономики: чем раньше у пациента наступит рецидив заболевания и чем раньше он обратится для "выведения из запоя", тем выше будет эффективность деятельности предприятия. Часть врачей выбрала профессию нарколога исключительно по меркантильным соображениям. По признанию Главного нарколога Минздрава РФ Е.А. Брюна, "работать к нам часто идут люди, которых куда больше интересуют деньги, чем пациенты" [52].

Совершенно справедливо акад. Т.Б. Дмитриева отмечала "чрезмерную коммерциализацию наркологической службы" [53]. Проф. В.Д. Мен- делевич также высказывал мнение, что в настоящее время существует "беспредельная неприкрытая коммерциализация наркологии" [42]. Согласно "Международному кодексу медицинской этики", принятому 3-й Генеральной ассамблеей ВМА (Лондон, 1949), "врач должен не позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента" [54]Детально проблема этических отношений в наркологии освещена В.Д. Менделевичем [55]..

Что же касается работы нарколога в амбулаторной службе наркологического диспансера, то зададимся вопросом: в какой фазе болезни раннее вмешательство нарколога наиболее значимо для пациента? Судя по существующей на сегодняшний день практике, вывод очевиден: "Выведение из запоя"! Исходя же из принципов биомедицинской этики и врачебной деонтологии, намного важнее "удержать" больного в ремиссии. Позволим себе напомнить загруженным обыденными делами и рутинной работой коллегам, что не пресловутое "выведение из запоя" является главным смыслом и задачей лечения больных с химической зависимостью, а именно достижение и стабилизация ремиссий. Выявить у зависимого пациента первые признаки актуализации патологического влечения к наркотику и принять адекватные меры к их редукции и нейтрализации - вот главная задача и, если хотите, искусство нарколога, если он конечно психиатр, а не "похметолог" (термин В.А. Галкина [35]).

Именно на стабилизацию ремиссий и как можно более раннее выявление предвестников срывов и их купирование и должно быть направлено по смыслу диспансерное наблюдение! А ведь на сегодняшний день контрольный осмотр находящегося на диспансерном учете пациента представлен нередко монологом врача (а иногда и фельдшера или медсестры): "Не употребляете? Отлично! Придете в следующий раз через полгода". Или запись в амбулаторной карте после посещения семьи или соседей не явившегося в срок на прием пациента: "Со слов родственников, не пьет, работает". Поделимся с читателями журнала, которые далеки от практической наркологии, маленьким секретом. В настоящее время в государственных наркологических учреждениях Республики Беларусь в условиях отсутствия страховой медицины существуют спущенные вышестоящими органами здравоохранения плановые показатели по оказанию т. н. платных услуг, и имеет место безусловная необходимость выполнения соответствующих показателей. Если поддерживать длительную ремиссию у находящихся на диспансерном учете больных, то через 3 года их нужно снимать с учета 11. Кроме того, в соответствии со спущенным сверху планом участковый нарколог должен направлять больных для лечения в находящиеся, к примеру, в каждом районе г. Минска отделения дневного пребывания (дневной стационар), а также в круглосуточные стационары, без чего те в свою очередь не смогут справиться уже со своими планами по выполнению койко-дней. Совершенно очевидно, что для этих целей нужны вовсе не находящиеся в ремиссии пациенты. Имеется план в амбулаторной и стационарных службах и по т. н. платным услугам, под которыми в большинстве случаев опять-таки понимается "выведение из запоя". В зависимости от выполнения указанных выше показателей оценивается уровень работы подразделения наркологического диспансера, определяется занятое по итогам года место в "соцсоревновании", размер премиальных и т. п. Таким образом, становится очевидным, что в сложившейся на сегодняшний день в отечественной наркологии ситуации теряется всякий смысл диспансеризации, и система работает на самое себя.

Следующая задача нарколога - мотивация аддиктивного пациента на прохождение длительной психотерапии и воздержание от приема ПАВ. Известно, что рациональная психотерапия и ее модификации являются базовыми методиками в лечении болезней зависимости [56]. К сожалению, применение этих психотерапевтических методик в условиях наркологических диспансеров является скорее исключением, чем правилом. ¹¹ В амбулаторной наркологической службе имеются нормы снятия пациентов с диспансерного учета по ремиссии. Это, однако, снижает общее количество состоящих на учете, которое также является плановым показателем.

А вот еще одна грань проблемы. В настоящее время очень актуален вопрос определения цели при лечении химических зависимостей, в том числе и алкогольной. При других нозологических единицах существуют конкретные параметры желаемого состояния, а в наркологии до сих пор оценивают ремиссию, чисто обобщенное клиническое понятие, хотя требуется более подробное описание модели желаемого состояния, желаемых свойств больного, его жизненных установок. Ремиссия, "здоровый образ жизни" лишены конкретности и сводятся в основном к запрещению, ограничению, умеренности во всем [46]. "До сих пор главным критерием является ремиссия, ее стойкость и продолжительность, - указывает проф. Н.Н. Иванец. - Конечно, медицинский критерий должен присутствовать обязательно, но, по-видимому, давно настало время на первое место поставить социальный критерий" [57].

Применительно к наркологии, как отмечает В.Д. Менделевич, "спектр целей лечения значительно шире. Он включает в себя наряду с собственно терапией и реабилитацией и патронаж, о котором в российской наркологии стыдливо умалчивают. Под патронажем понимается своеобразное сопровождение труднокурабельного, часто - неизлечимо больного, по отношению к которому постановка цели излечения некорректна, ненаучна и неэффективна... Лучше уж пусть врач сопровождает пациента, проявляет участие и помогает чем может в его последние месяцы и годы, нежели брезгливо бросает больного на произвол судьбы или лживо обещает ему выздоровление" [42].

"Одним из главных недостатков нозоцентрического подхода, - отмечает проф. Р.А. Евсегнеев, - является игнорирование при этом столь важного для каждого человека показателя, как уровень качества его жизни. Этот термин. подразумевает, с одной стороны, оценку ряда объективных показателей (уровень доходов, полноту социальных взаимосвязей, свободу передвижения, профессиональное функционирование и т. д.) а с другой - субъективную степень удовлетворенности пациента своей жизнью. При этом задачей врача становится не столько поиск и устранение болезненных симптомов, сколько достижение целей, устанавливаемых конкретным пациентом (клиентом) с точки зрения его (клиента) интересов" [58].