Социальная гигиена и организация неврологической службы в Российской Федерации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекция

Социальная гигиена и организация неврологической службы в Российской Федерации



Оглавление

1. Основы социальной гигиены и организация здравоохранения

1.1 Актуальные проблемы развития общества и здравоохранения. Здоровье как социальная ценность

1.2 Социальная гигиена и организация здравоохранения как наука и предмет преподавания. Н.А. Семашко и З.П. Соловьев - организаторы первых кафедр социальной гигиены в России

1.3 Формирование предпосылок для возникновения и развития социальной гигиены как науки и предмета преподавания. История ее развития

1.4 Задачи социальной гигиены и организации здравоохранения как науки и предмета преподавания

2. Организация неврологической службы в РФ

3. Медико-социальная экспертиза при нервных болезнях

3.1 Организация экспертизы временной нетрудоспособности в медицинских организациях

3.2 Экспертиза временной нетрудоспособности при болезнях нервной системы

3.3 Медико-социальная экспертиза и инвалидность при нервно-мышечных заболеваниях

Список использованной литературы



1. Основы социальной гигиены и организация здравоохранения

1.1 Актуальные проблемы развития общества и здравоохранения. Здоровье как социальная ценность

Актуальные проблемы, изучаемые современной социальной гигиеной:

· изучение теоретических и организационных основ здравоохранения

· изучение влияния социальных условий и образа жизни на здоровье населения

· разработка критериев оценки общественного здоровья

· разработка научных прогнозов в области охраны здоровья населения

· исследование проблем народонаселения и их связей с общественным здравоохранением

· исследование процессов урбанизации изучение экологии человека

· исследование социальных, экономических и медицинской значимости здравоохранения как общественной системы и разработка рациональных путей ее развития

· изучение правовых и этических основ здравоохранения

· изучение потребностей населения в медицинской помощи и вариантов ее в амбулатории и стационаре

· разработка санитарных и эпидемиологических аспектов здравоохранения

· разработка социально-экономических и медицинских мероприятий профилактики

· разработка комплекса программ снижения и ликвидации наиболее распространенных и тяжелых заболеваний (туберкулез, сахарный диабет, СПИД)

· разработка вопросов планирования и управления лечебно-профилактической помощью населения.

· разработка проблем экономики здравоохранения и его финансирования

· разработка мероприятий по пропаганде и реализации здорового образа жизни, гигиеническому обучению и воспитанию

· разработка мероприятий и действий при стихийных бедствиях и других экстремальных ситуациях

Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (ВОЗ).

3доровье - индивидуальная и социальная ценность высшего ранга; оно не может быть заменено или вытеснено никакой другой ценностью или интересом без существенного ущерба для полноты существования индивида.

Дефицит здоровья налагает серьезные ограничения на возможности индивидуального и социального функционирования.

Здоровье населения оценивается комплексом демографических показателей: уровень рождаемости, заболеваемость, средняя продолжительность жизни, уровень физического развития, смертность. Уровень физического развития и функциональные возможности организма человека отображаются в цифровых показателях - индексах здоровья.

Основные факторы, влияющие на здоровье нации:

· условия труда, характер и уровень его оплаты, режим труда и отдыха;

· уровень соотношения занятости и безработицы, потенциальная и актуальная угроза утраты рабочего места и социального статуса;

· профессиональные вредности, т.е. воздействие вредных агентов, связанных с технологией и/или организацией данного вида деятельности;

· уровень и качество питания;

· жилищные условия;

· особенности образа жизни;

· вредные привычки (или зависимости: алкогольная, наркотическая, пищевая и т.д.);

· состояние окружающей среды;

· уровень и качество развития здравоохранения и санитарное состояние территории.

1.2 Социальная гигиена и организация здравоохранения как наука и предмет преподавания. Н.А. Семашко и З.П. Соловьев - организаторы первых кафедр социальной гигиены в России

Социальная гигиена и организация здравоохранения - это наука об общественном здоровье населения и здравоохранении, о социальных проблемах медицины. Ее основными задачами являются изучение закономерностей влияния социально-экономических условий, факторов и образа жизни людей на здоровье населения, а также его отдельных групп и теоретическое обоснование эффективной системы государственных и общественных мероприятий, путей и методов, направленных на устранение влияния вредных факторов окружающей среды, обеспечение высокого уровня здоровья всех членов общества, увеличение периода их активного творческого долголетия. здравоохранение гигиена неврологический

В нашей стране социальная гигиена научно обосновывает политику в области охраны здоровья населения. Ей принадлежит ведущая роль в научном обосновании профилактического направления медицины. Важными разделами являются разработка научных основ диспансеризации населения как метода деятельности лечебно-профилактических учреждений, а также методики анализа и оценки деятельности этих учреждений. Все возрастающее значение приобретает разработка научных основ экономики, планирования и прогнозирования здравоохранения, форм и методов управления здравоохранением. Большой удельный вес в общем комплексе профилактических мероприятий имеют вопросы организации санитарно-эпидемической службы, которая выполняет функцию «охраны здоровья здоровых», а также гигиеническое воспитание населения, формирование здорового образа жизни.

Николай Александрович Семашко - врач, советский партийный и государственный деятель, один из организаторов системы здравоохранения в СССР.

В 1921-1949 Семашко -- профессор, заведующий кафедрой социальной гигиены медицинского факультета Московского университета (с 1930 -- 1-й Московский медицинский институт).

С 11.7.1918 по 25.1.1930 народный комиссар здравоохранения СНК РСФСР.

С 1930 по 1936 годы Семашко работал во ВЦИК, занимая должности члена Президиума, председателя Деткомиссии (ей была поручена борьба с беспризорностью, руководство лечебно-профилактической работой в детских оздоровительных учреждениях). В 1945--1949 -- директор института школьной гигиены АПН РСФСР и одновременно (1947--1949) -- института организации здравоохранения и истории медицины АМН СССР (с 1965 ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Семашко). Инициатор создания Центральной медицинской библиотеки (1918), Дома учёных (1922) в Москве. В 1927--1936 главный редактор Большой медицинской энциклопедии. Первый председатель Высшего совета по делам физической культуры и спорта (с 1923), председатель Всесоюзного гигиенического общества (1940--1949). Делегат 10, 12--16-го съездов ВКП(б).

Зиновий Петрович Соловьёв - врач, один из организаторов советского здравоохранения, заместитель Наркома здравоохранения РСФСР. В 1920-28 годах руководил военно-санитарной службой Красной Армии и Исполкомом Российского общества красного креста. По его инициативе и при активном участии в Крыму был создан пионерский лагерь-санаторий Артек и ряд детских оздоровительных учреждений.

Передовые представители русской интеллигенции в середине XIX века -- революционные демократы -- придавали большое значение вопросам гигиены.

1.3 Формирование предпосылок для возникновения и развития социальной гигиены как науки и предмета преподавания. История ее развития

Потребность научного обоснования здоровья и болезней на индивидуальном и, главное, на групповом и популяционном уровнях послужила предпосылкой возникновения социальной гигиены и организации здравоохранения. Практическим воплощением такой потребности является изучение и раскрытие причин наиболее распространенных заболеваний населения, выявление социальной обусловленности здоровья.

Во второй половине XIX века в России одновременно с Германией получила развитие гигиена. Условия, способствовавшие этому, были в основном те же, что и в других капиталистических странах: экономическое развитие страны, вступившей в средине XIX века в капиталистическую общественно-экономическую формацию, рост промышленности, увеличение населения в городах, успехи естествознания, применение которых позволило давать гигиеническим факторам точное выражение, исследовать их количественно и качественно методами естественных наук. Высокая заболеваемость заразными болезнями и смертность от них в России возбуждали вопрос об улучшении общественного быта в гигиеническом отношении и предупреждении этих болезней. Общественное движение в России и нарастание революционного подъема после поражения в крымской войне, тяжелые санитарно-бытовые условия русского крестьянства, обусловившие начало революционно-демократического периода русского освободительного движения, придавали особую окраску развитию гигиены в России во второй половине XIX века и обусловили особые самобытные черты в деятельности большинства отечественных гигиенистов, резко отличавшие их от гигиенистов западноевропейских стран.

Во второй половине XIX века, в России, на медицинских факультетах ряда университетов стали создаваться учебные программы, курсы для изучения общественного здоровья. В Казанском университете, например, в 60-х гг. проф. А.В. Петров читал лекции по общественному здоровью. Там же в 70-х гг. проф. А.П. Песков читал курс лекций по медицинской географии и медицинской статистике. В последующем курсы общественного здоровья были введены на медицинских факультетах университетов Москвы, Петербурга и др.

В послереволюционный период история социальной гигиены в России ведет свою летопись с организации в 1918 г. в Москве музея социальной гигиены. В 1920 г. музей был реорганизован в научно-исследовательский институт социальной гигиены и организации здравоохранения. В настоящее время это ведущий центр социально-гигиенической науки в СНГ.

В историческом аспекте важное значение имеют корни самого термина и определения «социальная гигиена». Впервые в отечественной литературе термин был применен русским социал-гигиенистом В.О. Португаловым в работе «Вопросы общественной гигиены».

Официально возникновение социальной гигиены относят к первому десятилетию XX века и связывают с именем немецкого врача А. Гротьяна. В 1903 г. он организовал журнал социальной гигиены, в 1905 г. основал одноименное научное общество, в 1920 г. возглавил первую в истории медицинского образования кафедру социальной гигиены в Берлинском университете. Аналогичные кафедры вскоре стали организовываться и в других университетских центрах.



1.4 Задачи социальной гигиены и организации здравоохранения как науки и предмета преподавания

Социальная гигиена занимается разработкой научно обоснованных методов предупреждения и устранения вредного для здоровья влияния социальных факторов и условий окружающей среды.

Задачами социальной гигиены являются:

1) изучение состояния здоровья населения и его отдельных групп в связи с влиянием условий окружающей среды;

2) разработка принципов диспансеризации, профилактики социальных болезней;

3) установка связи между заболеваемостью населения и условиями труда;

4) организация и проведение оздоровительных мероприятий.

Основной метод социально-гигиенических исследований - статистический. Исследования направлены на изучение здоровья населения (статистика здоровья) и выявление различных сторон деятельности лечебно-профилактических учреждений и служб здравоохранения (статистика здравоохранения). Кроме того, применяют методы эксперимента и моделирования, анкетирования и др. С помощью этих методов изучают состояние и динамику общественного здоровья в связи с социальными условиями жизни, определяют неблагоприятное, а также оздоравливающее влияние социальных факторов на здоровье населения и его отдельных групп.

Результаты исследований используются для разработки научных основ, совершенствования форм и методов организации, повышения качества и эффективности лечебно-профилактической помощи населению и санитарно-противоэпидемических мероприятий. Большое внимание уделяется особенностям организации лечебно-профилактической помощи рабочим промышленных предприятий и сельскому населению.

В нашей стране социальной гигиене принадлежит ведущая роль в научном обосновании профилактического направления медицины. Важными разделами являются разработка научных основ диспансеризации населения как метода деятельности лечебно-профилактических учреждений, а также методики анализа и оценки деятельности этих учреждений. Все возрастающее значение приобретает разработка научных основ экономики, планирования и прогнозирования здравоохранения, форм и методов управления здравоохранением. Большой удельный вес в общем комплексе профилактических мероприятий имеют вопросы организации санитарно-эпидемической службы, которая выполняет функцию «охраны здоровья здоровых», а также гигиеническое воспитание населения, формирование здорового образа жизни.



2. Организация неврологической службы в РФ

Система организации неврологической помощи населению основана на неразрывной связи больничных и внебольничных учреждений, преемственности и этапности лечения больных. Эта система включает неврологические отделения больниц и поликлиник, профильные санаторий неврологические бригады «скорой помощи». Поликлиническая помощь обеспечивается в неврологических кабинетах поликлиник, где проводят прием врач-невропатолог и медицинская сестра. В их обязанности входит лечебно-диагностическая работа в поликлинике и на дому, а также диспансерное наблюдение и плановые профилактические осмотры определенных групп больных и здорового населения. По показаниям больные направляются в стационар. Стационарная помощь оказывается в неврологических I отделениях многопрофильных больниц и больниц скорой медицинской помощи. Задачей стационара является полноценное обследование и комплексное лечение больных с различными заболеваниями нервной системы, а также оказание консультативной помощи в других отделениях.

Неврологическая помощь сельскому населению осуществляется в несколько этапов. На первом этапе неврологическим больным оказывается неспециализированная медицинская помощь в пределах сельского врачебного участка, участковой больницы. Многим больным медицинскую помощь оказывает только фельдшер на фельдшерском пункте (45% сельских жителей, страдающих почечными болями, лечатся у фельдшеров). На втором этапе оказывается специализированная неврологическая помощь в центральной районной больнице. Третьим этапом является областная (краевая, республиканская) больница, располагающая всеми видами специализированной и узкоспециализированной неврологической помощи. Скорая неврологическая помощь оказывается линейными бригадами «скорой помощи». Они же осуществляют транспортировку больных в стационар. К больным с наиболее тяжелыми формами остро развившейся неврологической патологии вызываются бригады интенсивной терапии.

В крупных городах функционируют специализированные неврологические бригады «скорой помощи». Эти бригады оснащены диагностическими средствами и специальной аппаратурой для интенсивной терапии, что позволяет оказывать экстренную помощь при ургентных неврологических заболеваниях на месте и во время транспортировки. Также для оказания экстренной помощи инсультным больным организованы палаты интенсивной терапии и специализированные нейрососудистые отделения. Реабилитация неврологических больных проводится в условиях поликлиники, куда направляются больные после выписки из стационара или по типу «стационара на дому» с определенной восстановительной программой под патронажем медицинской сестры, или в специализированных реабилитационных отделениях (центрах).

Наиболее эффективно лечение в реабилитационных центрах, в состав которых входят мощные физиотерапевтические отделения; отделения функциональной терапии с лечебными бассейнами, механотерапией, кинезотерапией; кабинеты бытовой реабилитации; отделения трудовой терапии; психологическая и логопедическая службы; кабинеты массажа и лечебной физкультуры. Диспансеризация неврологических больных проводится невропатологами поликлиник и медико-санитарных частей промышленных предприятий. Диспансеризация предполагает рациональный отбор больных, подлежащих диспансеризации, и динамическое наблюдение за ними; она интегрирует в себе лечебные и профилактические аспекты медицинской практики. На диспансерный учет берутся больные, перенесшие острые нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции, травмы черепа и позвоночника, после выписки 'из стационара, а также больные с часто рецидивирующими заболеваниями периферической нервной системы и наследственно-дегенеративными нервными болезнями.

В России санитарно-гигиенические, противоэпидемические, лечебно-диагностические и профилактические мероприятия осуществляются министерством здравоохранения и социального развития.

Руководство здравоохранением в России осуществляет министр социального развития и здравоохранения. В каждой республике, крае, округе, области, крупных городах и районах имеются территориальные департаменты, которые ведут работу на своих территориях.

Задачи:

· выявление, лечение и учет неврологических больных;

· организация и проведение профилактической работы с населением;

· организация санитарного актива;

· проведение санитарно-воспитательной работы среди населения;

· организация и проведения профилактических прививок;

· разработка научных основ борьбы с нервными заболеваниями;

· разработка и применение научных основ диагностики и лечения нервных заболеваний;

· учет и контроль заболеваемости.

В департаментах работают врачи и фельдшера, закончившие факультет (отделение) «лечебное дело» и медицинские сестры, закончившие отделение «сестринское дело». Всю работу здравоохранения и социального развития по организация санитарно-гигиенических, противоэпидемических, лечебных и профилактических мероприятий при нервных заболеваниях можно разбить на 2 взаимосвязанных этапа:

1. поликлиническая работ;

2. стационарная работа.

Организация профилактики, диагностики и лечения на 1 этапе.

Всю работу на поликлиническом уровне условно можно поделить на два этапа:

1. оказание лечебно-профилактической помощи на 1А этапе;

2. оказание лечебно-профилактической помощи на 1Б этапе.

Оказание лечебно-профилактической помощи на 1А этапе

В системе борьбы с нервными заболеваниями очень большая роль принадлежит амбулаторно-поликлинической службе системы ЛПУ, территориального и ведомственного подчинения.

Все первичные мероприятия (выявление, лечение, лабораторные исследования, наблюдение, лечение хронических больных и выздоравливающих, диспансерное наблюдение, специфическая и неспецифическая профилактика) является обязанностью медицинских работников поликлинического звена ЛПУ. От качества и четкости работы первичного звена здравоохранения во многом зависит уровень заболеваемости на подведомственной территории. Лечебно-профилактическая и противоэпидемиологическая работа в городах и сельской местности, строится по участковому принципу и характеризуется этапностью.

На 1А этапе медицинская помощь осуществляется медицинскими работниками - врачами и фельдшерами ФАП, здравпунктов, врачебных амбулаторий, участковых больниц, городских поликлиник, скорой медицинской помощи и поликлиник центральных районных больниц.

Основную работу по диагностике, лечению, наблюдению за выздоравливающими и хроническими больными проводят участковые врачи терапевты, педиатры, фельдшера, фельдшера здравпунктов и ФАП.

Задачи:

· выявление больных;

· проведение обследования;

· изоляция больных;

· лечение больных и выздоравливающих;

· учет и лечение хронических больных;

· планирование и проведение профилактических вакцинаций;

· организация санитарного актива и санитарно-просветительная работа с населением.

На каждом врачебном участке вместе с участковым терапевтом, педиатром и фельдшером работает участковая медсестра, которая также ведет большую работу по профилактике нервных заболеваний на подотчетной территории.

Задачи участковой медицинской сестры:

· подготовка кабинета к приему больных;

· подготовка документации и инструментов к приему больных;

· своевременная доставка лабораторных данных из лаборатории;

· подготовка пациентов к осмотру;

· помощь врачу (фельдшеру) в осмотре и выписка рецептов;

· объяснение пациентам способов подготовки к лабораторным, инструментальным и другим исследованиям;

· своевременный вызов хронических больных на диспансерный осмотр;

· выписка требований на медицинские препараты и своевременное получение их у старшей медицинской сестры;

· поведение санитарно-просветительной работы среди населения участка;

· участие в планировании и проведении прививок.

Оказание лечебно-профилактической помощи на 1Б этапе

В каждой крупной поликлиники предусмотрена должность врача-невролога. Кабинеты нервных заболеваний организуются в составе городских поликлиник и поликлиник центральной районной больницы и являются их специализированными структурными подразделениями и занимают промежуточное положение между поликлиниками и больницами (отделениями) для лечения больных. Они рассматриваются как лечебно-диагностические и консультативные центры организации помощи на догоспитальном этапе. В настоящее время неврологи имеются в крупных поликлиниках и ЦРБ из расчета 1 врач на 3-5 тысяч взрослого населения. С населением менее 3 тысяч невролог не предусмотрен (В сравнении с этим 1 терапевтическая ставка предусмотрена на 1 тысячу взрослого населения, педиатра - 1 ставка на 500 детей).

Таким образом, несмотря на то, что в повседневной амбулаторной практике нервные болезни по частоте случаев занимают ведущее место, врачей неврологов относят к узким специалистам, к которым больные могут обратиться лишь в случае вторичной консультации по направлению участкового терапевта (фельдшера). Перед неврологом не ставится задача - осмотр всех больных или большей их части, они рассматриваются как организаторы и координаторы неврологической службы поликлиники и работают в тесном контакте с неврологическими стационарами.

Основной функциональной обязанностью врачей неврологов является организационно-методическая работа по обеспечению готовности всего медперсонала поликлиники к диагностике и лечению неврологических больных в амбулаторных условиях.

Задачи врача - невролога:

· амбулаторный прием больных;

· лечение больных и выздоравливающих;

· контроль над качеством исследованием больных;

· диспансерный контроль за выздоравливающими;

· консультация больных в поликлинике и на дому;

· экспертиза временной нетрудоспособности больных;

· консультация врачей и фельдшеров поликлиники;

· обучение врачей и фельдшеров в вопросах неврологической патологии;

· организация и проведение медицинских конференций;

· учет больных на обслуживаемой территории.

С каждым врачом-неврологом работает медицинская сестра.



3. Медико-социальная экспертиза при нервных болезнях

3.1 Организация экспертизы временной нетрудоспособности в медицинских организациях

Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской деятельности, основными задачами которого является оценка состояния здоровья пациента, возможности осуществления им профессиональной деятельности, обоснованности диагноза, полноты проводимого обследования, качества и эффективности лечения, а также определение сроков временной нетрудоспособности, в т.ч. своевременность направления на медико-социальную экспертизу.

Экспертиза временной нетрудоспособности имеет важное медицинское, социальное, юридическое и экономическое значение, так как она гарантирует гражданину освобождение от работы и получение пособия счёт средств государственного социального страхования.

Своевременное освобождение заболевших от работы представляет собой одно из действенных профилактических мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации. Правовая база экспертизы временной нетрудоспособности основана на нескольких законодательных актах. В настоящее время Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение медицинской экспертизы.

Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

В Российской Федерации предусмотрено проведение следующих видов медицинских экспертиз:

1) экспертиза временной нетрудоспособности;

2) медико-социальная экспертиза;

3) военно-врачебная экспертиза;

4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;

5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;

6) экспертиза качества медицинской помощи.

Наиболее часто в медицинских организациях проводится экспертиза временной нетрудоспособности, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза качества медицинской помощи. Организация деятельности по одному из важнейших направлений работы медицинской организации - экспертиза временной нетрудоспособности - определяется ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу.

Экспертиза временной нетрудоспособности как вид медицинской экспертизы, является важной ответственной процедурой в деятельности медицинского работника и требует четких регламентированных действий при ее проведении.

Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до пятнадцати календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, - фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до десяти календарных дней включительно.

Продление листка нетрудоспособности на больший срок, осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности.

3.2 Экспертиза временной нетрудоспособности при болезнях нервной системы

Социальное значение болезней нервной системы определяется частотой обращений в медицинские учреждения 9 от 30 до 87 на 1000 жителей, относительной длительностью сроков временной нетрудоспособности. Заболевания и травмы нервной системы являются частой причиной инвалидности, причем в 70-80 % случаев - это тяжелая инвалидность. При проведении экспертизы временной нетрудоспособности при болезнях нервной системы лечащий врач (фельдшер) и члены врачебной комиссии используют методические рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей исполнительных органов Фонда социального страхования РФ от 21.08.2000 № 02-08/10 1977П «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах».

Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности носят рекомендательный характер. Однако, значительное увеличение или сокращение ориентировочных сроков временной нетрудоспособности (на 30 и более процентов) должно служить поводом для проведения экспертизы временной нетрудоспособности заведующим отделением, врачебной комиссией (ВК) с оценкой объемов, качества и эффективности медицинской помощи, применения современных медицинских технологий, своевременности привлечения к лечебному процессу других специалистов или медицинских учреждений с целью определения объективных или субъективных факторов и принятия адекватных мер.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях нервной системы (класс VI по МКБ-10)

Код по МКБ-10	Номер строки по форме N 16-ВН	Наименование болезни по МКБ-10	Особенности клинического течения болезни, вида лечения и пр.	Ориентировочные сроки ВН (в днях)
1	2	3	4	5
G00-G09	Воспалительные болезни центральной нервной системы
G00. -	23, 24	Бактериальный менингит		80-110
G04. -	23, 24	Энцефалит, миелит и энцефаломиелит		100-120*
* Возможно направление на МСЭ с учетом условий труда.
G10-G13	Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему
G12.2	23, 24	Боковой склероз амиотрофический		60-90, МСЭ
G20-G26	Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения
G20	23, 24	Болезнь Паркинсона		20-30
G30-032	Другие дегенеративные болезни нервной системы
G30. -	23, 24	Болезнь Альцгеймера		20-60, МСЭ
G35-G37	Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы
G35	23, 24	Рассеянный склероз		40-65*
* Возможно направление на МСЭ с учетом условий труда.
G40-G47	Эпизодические и пароксизмальные расстройства
G40. -	23, 24	Эпилепсия	Приступ	3-5
			Впервые выявленная	14-21
G43.0	23, 24	Мигрень без ауры (простая мигрень)		3-5
G43.3	23, 24	Осложненная мигрень		10-12
G45.0	23, 24	Синдром вертебробазилярной артериальной системы		21-28
G45.1	23, 24	Синдром сонной артерии		20-28
G50-G59	Поражение отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
G50.0	25, 26	Невралгия тройничного нерва		14-21
G51.0	25, 26	Паралич Белла (лицевой паралич)		20-30
G52.0	25, 26	Поражения обонятельного нерва		15-25
G52.1	25, 26	Поражения языкоглоточного нерва		20-40
G52.2	25, 26	Поражения блуждающего нерва		15-25
G52.3	25, 26	Поражения подъязычного нерва		15-25
G54.0	25, 26	Поражения плечевого сплетения		14-30
G54.1	25, 26	Поражения пояснично-крестцового сплетения		14-30
			Операция	30-60
G54.2	25, 26	Поражения шейных корешков		14-30
G54.3	25, 26	Поражения грудных корешков		7-14
G56.1	25, 26	Другие поражения срединного нерва		25-40
G56.2	25, 26	Поражение локтевого нерва		20-40
G56.3	25, 26	Поражение лучевого нерва		25-50
G57.0	25, 26	Поражение седалищного нерва		30-60
G57.2	25, 26	Поражение бедренного нерва		20-40
G58.0	25, 26	Межреберная невропатия		7-14
G60-G64	Полиневропатии и другие поражения периферической нервной систем
061.0	25, 26	Острый (пост-) инфекционный полиневрит	Средней тяжести	30-60
			Тяжелое течение	80-120, МСЭ
G62.1	25, 26	Алкогольная полиневропатия	Средней тяжести	30-60*
* Возможно направление на МСЭ с учетом условий труда.
			Тяжелое течение	60-90, МСЭ
G70-G73	Болезни нервно-мышечного синапса и мышц
G70.0	25, 26	Миастения тяжелая		80-110, МСЭ
G90-G99	Другие нарушения нервной системы
G92	25, 26	Токсическая энцефалопатия		30-60
G95.0	25, 26	Сирингомиелия и сирингобульбия	Средней тяжести	60-90, МСЭ
			Тяжелое течение	90-110, МСЭ

3.3 Медико-социальная экспертиза и инвалидность при нервно-мышечных заболеваниях

Нервно-мышечные заболевания -- основная группа наследственной патологии нервной системы. Если учитывать широкий спектр патологии мышечной системы, то их распространенность в популяции в зависимости от формы составляет 1--6 на 100 000 населения.

За последние годы благодаря применению новых современных методов исследования во многом продвинулось изучение этих заболеваний. Так, электронная микроскопия позволила выделить целую группу врожденных не прогрессирующих миопатий (нитевидная, митохондриальная и др.), ЭМГ, ЭНМГ внесли много нового в диагностику спинальных и невральных амиотрофий. Развитие методов молекулярной генетики позволило определить локализацию мутантных генов, осуществить их клонирование при основных наследственных нервно-мышечных заболеваниях. Это сделало возможным выявление носительства заболевания среди здоровых родственников больных, осуществление пренатальной диагностики. Достижения нейрогенетики наметили реальные пути профилактики и лечения этих тяжелых заболеваний. Серьезное внимание обращается на фенокопии мышечных заболеваний (симптоматические экзогенные миапатии, миотонии, миастении) при эндокринных, аутоиммунных, соматических болезнях, интоксикациях, пирамидных, экстрапирамидных видах патологии нервной системы, что имеет важное клиническое, в частности диагностическое и прогностическое значение.

Заболевания с преимущественным поражением нервно-мышечного аппарата различаются типом наследования, морфологическими, биохимическими характеристиками, возрастом дебюта, преимущественным поражением тех или иных групп скелетных мышц, характером течения, темпом прогрессирования.

Условно их можно разделить на 3 группы:

1. Первичные (миопатии), когда процесс начинается с мышцы. Среди них выделяют прогрессирующие мышечные дистрофии, врожденные не прогрессирующие метаболические и некоторые другие миопатии.

2. Вторичные, когда первично поражаются нервы и мотонейроны передних рогов спинного мозга. Они разделяются на спинальные (первично страдают нейроны) и невральные (патологический процесс преимущественно локализуется в проводниках периферического двигательного нейрона). Атрофия мышц в этой группе -- явление вторичное.

3. Заболевания, при которых первичным предполагается поражение нервно-мышечного синапса (миастения, миотония, миоплегия).

Подобная рубрификация помогает ориентироваться в обширной группе нервно-мышечных заболеваний, важна с позиций практической диагностики. Вместе с тем гистологические исследования показывают, что первичное или вторичное поражение мышц не исключает распространения процесса на все звенья нервно-мышечного аппарата (Дунаевская Г. Н., 1997).

Вторичные наследственные невропатии, проявляющиеся мышечными атрофиями, в настоящее время чаще рассматриваются среди заболеваний периферической нервной системы (в группе наследственных моторных и сенсорных невропатий).

Общая классификация нервно-мышечных заболеваний весьма сложна.

Существуют рубрификации отдельных видов нервно-мышечной патологии, среди которых, в свою очередь, основное внимание обращается на наиболее часто встречающиеся клинические формы. Ниже приводится несколько адаптированная классификация болезней скелетных мышц (миопатий).

А. Генетически обусловленные миопатии:

I. Мышечные дистрофии:

а) псевдогипертрофические типы:

· рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой (тяжелый -- тип Дюшенна);

· рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой (легкий -- тип Беккера).

б) лицелопаточно-плечевые типы (аутосомно-доминантные, Ландузи-Дежерина и др.);

в) конечностно-поясной тип (аутосомно-рецессивный, Эрба-Рота);

г) дистальные типы (аутосомно-доминантные):

· поздний (Веландер);

· юношеский (Бимонд, Барнес).

д) глазной тип (аутосомно-доминантный);

е) глазо-глоточный тип.

II. Конгенитальные миопатии:

а) болезнь центрального стержня;

б) немалиновая (нитевидная);

в) миотубулярная или центронуклеарная;

г) митохондриальная;

д) доброкачественная гипотония.

III. Миотонии:

1) миотоническая дистрофия (аутосомно-доминантная);

2) конгенитальная миотония (аутосомно-доминантная, болезнь Томсена);

3) конгенитальная парамиотония (аутосомно-доминантная, болезнь Эйленбурга) и др.

IV. Гликогенозы:

дефицит мышечной фосфорилазы (аутосомно-доминантная, болезнь Мак Ардля) и др.

V. Липоидозы:

дефицит карнитина и др.

VI. Периодические параличи:

1) гипокалиемический;

2) гиперкалиемический;

3) нормокалиемический.

Б. Экзогенные (ненаследственные) миопатии:

I. Эндокринные и метаболические:

1) гипертиреоидная;

2) гипотиреоидная;

3) болезнь Иценко-Кушинга с миопатией;

4) акромегалия с миопатией;

5) болезнь Аддисона с миопатией;

6) гиперпаратиреоидизм с миопатией;

7) алкогольная;

8) стероидная и др.

II. Карциноматозная миопатия.

III. Тяжелая миастения с миопатией.

IV. Полимиозиты:

1) первичный (идиопатический) полимиозит (органоспецифическое аутоиммунное заболевание);

2) вторичные полимиозиты или дерматомиозиты при болезнях

соединительной ткани;

3) полимиозиты при паразитарных заболеваниях.

V. Опухоли мышц (рабдомиомы, рабдосаркомы).

Двигательная функция имеет универсальное значение в жизни человека. Ее нарушение приводит к социальной недостаточности, ограничению жизнедеятельности, в частности способности к труду. Большинство этих болезней относится к наследственным, что обусловливает неуклонное прогрессирование, трудности лечения и реабилитации. Тяжелая инвалидность наблюдается почти при всех нервно-мышечных заболеваниях. Например, при миодистрофиях инвалидами II или I группы признаются около 60 % больных, при спинальных амиотрофиях -- 40--50%. Среди больных миастенией лишь 20 % полностью нетрудоспособны. Социальное значение усугубляется молодым, работоспособным возрастом больных, нарастанием тяжести инвалидности в связи с прогрессированием заболевания.

Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) -- группа наследственных заболеваний с первичным поражением мышц вследствие генного дефекта, характеризующихся неуклонно прогрессирующим течением.

Этиология и патогенез

В настоящее время изучены молекулярно-генетические основы ряда ПМД, особенно полно типа Дюшенна, где ген локализован на коротком плече Х-хромосомы (Х21). Мутация приводит к полному или практически полному отсутствию продукта этого гена -- белка дистрофина. У здоровых дистрофии находится в больших количествах в мышцах, обнаружен также в ткани мозга. Отсутствие дистрофина нарушает целостность сарколеммы мышцы, что ведет к потере внутриклеточных компонентов, повышенному входу кальция и, как следствие, к гибели миофибрилл. Предполагают, что дефицит дистрофина в ткани головного мозга у больных ПМД Дюшенна может быть причиной олигофрении. Кодирующий дистрофии ген является дефектным и при дистрофии Беккера.

Известны биохимические нарушения у больных ПМД: гипер- ферментемия, особенно креатинфосфокиназы (КФК), гиперами- ноацидурия, креатинурия и др. Они справедливо считаются вторичными -- результатом повышения проницаемости клеточных мембран или деструкции мышечной ткани, однако имеют важное диагностическое значение. Патоморфологическое исследование изменений нервной системы не выявляет, или они минимальны. Мышцы диффузно атрофичны (в отличие от пучковой атрофии при вторичных неврогенных амиотрофиях).

Клиника и критерии диагностики

В общей симптоматологии ПМД прежде всего следует отметить слабость и атрофию мышц, чаще и ранее выявляемые в проксимальных отделах конечностей, снижение и исчезновение глубоких рефлексов, псевдогипертрофии (увеличение в объеме некоторых мышц -- чаще икроножных, дельтовидных, ягодичных -- при снижении силы в них), контрактуры (вследствие склероза мышцы, замещения ее соединительной тканью), ретракции (ограничение пассивных движений в суставах при укорочении мышцы вследствие склероза). Характерны: симптом крыловидных лопаток, осиной талии, свободных надплечий, утиной походки, подъема «лесенкой», при отсутствии чувствительных и тазовых нарушений.

1. Основные подходы к неврологической диагностике клинических форм ПМД:

· семейный анамнез, тип наследования (изучение родословных);

· возраст манифестации болезни;

· характер и темп прогрессирования;

· своеобразие топографии мышечных атрофий и последовательность их распространения.

2. Наиболее часто встречающиеся формы:

1) псевдогипертрофическая ПМД Дюшенна, самая распространенная (частота 3,3--3,4 на 100 000 населения). Наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу. Болеют только мальчики. Болезнь начинается в возрасте около 3 лет с мышц тазового пояса -- переваливающаяся («утиная») походка, частые падения. Типичны псевдогипертрофии мышц, ретракции сухожилий. Часто поражается сердечная мышца (кардиомиопатия). Болезнь быстро прогрессирует (поражение мышц плечевого пояса, туловища, дыхательных). Обездвиженность наступает через 5-- 8 лет от начала заболевания. Именно при этой форме наиболее часто и резко выражены биохимические отклонения (содержание КФК в сыворотке крови увеличивается в десятки, сотни раз). Довольно часто имеется церебральная патология, проявляющаяся умственной отсталостью, эндокринно-обменными нарушениями. Постоянны и изменения костной системы: деформация стоп, позвоночника, грудной клетки, у 50 % больных атрофия диафизов длинных трубчатых костей.

Легким вариантом болезни Дюшенна является форма Беккера с тем же типом наследования, нарушением синтеза дистрофина, поражением тех же мышц. Дифференциальный диагноз между ПМД Дюшенна и Беккера важен при суждении о течении заболевания, прогнозе. Болезнь Дюшенна начинается в возрасте 3 лет. Беккера -- в 15--20, возраст к моменту утраты способности к ходьбе при ПМД Дюшенна -- 8--10 лет, а при форме Беккера -- около 50 лет. При обеих формах болезни вначале поражаются мышцы тазового пояса, но переход атрофического процесса на плечевой пояс при ПМД Дюшенна выявляется через 3--6 лет, при дистрофии Беккера -- через 10--25 лет. Степень псевдогипертрофий одинаковая, контрактуры поздние, но при форме Дюшенна выраженные, а при ПМД Беккера мягкие, поражение миокарда при форме Дюшенна встречается часто, при форме Беккера -- редко. Отставание в психическом развитии, смерть до 15 лет встречаются только при миодистрофии Дюшенна;

2) миодистрофия Эрба-Рота, конечностно-поясная. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, ген локализован на 15-й хромосоме. Распространенность ее 1,5--3,2 на 100 000 населения. Нередки спорадические случаи. Начинается в возрасте 6--20 лет. чаще в 14--16, отсюда еще одно ее название -- «юношеская», хотя нередко болезнь начинается и после 20 лет (поздние формы). Начало, как правило, со слабости в мышцах тазового пояса. Типичен средний темп прогрессирования -- от начала заболевания до обездвиженности обычно проходит 10--15 лет. В конечных стадиях имеется поражение мышц тазового, плечевого пояса, мышц туловища. Биохимические отклонения при этой форме выражены умеренно, псевдогипертрофии мышц редки.

3) миодистрофия Ландузи-Дежерина (лице-лопаточно-плечевая). Наследуется по аутосомно-доминантному типу, ген находится на 4-й хромосоме. Встречается относительно редко (0,4--0,9 на 100 ООО населения). Начало болезни в возрасте около 20 лет. Характерен медленный темп прогрессирования, от начала заболевания до выраженных нарушений передвижения обычно проходит 20--30 лет, иногда полная обездвиженность не наступает. Большинство больных сохраняют возможность самостоятельного передвижения и самообслуживания до глубокой старости. Вначале поражаются мышцы лица (слабость круговой мышцы глаз, рта, мимических мышц). Характерные симптомы: «полированный лоб», «поперечная улыбка», «губы тапира». В развернутой стадии болезни вследствие гипотрофии мышц плечевого пояса, широкой мышцы спины отмечается выраженный симптом «крыловидных лопаток», своеобразная деформация грудной клетки с ее резким уплощением и ротацией плечевых суставов внутри. При дальнейшей генерализации страдают мышцы тазового пояса или процесс сразу распространяется на большеберцовые и перонеальные мышцы. Этот вариант генерализации более благоприятен для трудового прогноза, так как коррекция двигательных расстройств в дистальных отделах ног ортопедической обувью помогает долго сохранять возможность передвижения.

3. Данные дополнительных исследований:

· ЭМГ, ЭНМГ. Выявляются характерные изменения биоэлектрической активности при глобальной ЭМГ (снижение амплитуды осцилляций в покое и при максимальном произвольном сокращении и увеличение доли полифазных потенциалов в пораженных мышечных группах); на ЭНМГ -- повышение скорости проведения импульса на ранней стадии ПМД (имеет значение при диагностике);

· ЭКГ, эхо-КГ -- основное значение при миодистрофии Дюшенна

· результаты биопсии мышц;

· прямое исследование гена дистрофина (определение в ДНК клеток хориона плода с помощью цепной полимеразной реакции);

· биохимические исследования. Наибольшее диагностическое значение имеет выявление значительно увеличенной активности КФК в сыворотке крови при ПМД Дюшенна и Беккера. Повышается также активность ЛДГ, ACT, АЛТ;

· КТ, МРТ (церебральная атрофия при миодистрофии Дюшенна);

· КТ мышц (структурная характеристика в зависимости от формы ПМД);

· консультативное заключение терапевта, эндокринолога, офтальмолога;

· медико-генетическое консультирование.

Дифференциальная диагностика

Проводится главным образом с другими нервно-мышечными заболеваниями:

1. С врожденными (не прогрессирующими) миопатиями. Проявляются с рождения или в раннем детском возрасте. Их формы определяются патоморфологическими изменениями мышц, выявляемыми при электронной микроскопии (болезнь центрального стержня, немалиновая, центрально-ядерная и другие формы миопатий). Наследование чаще по аутосомно-доминантному типу. Диагностическое значение имеют: выраженная генерализованная гипотония после рождения, преимущественное поражение мышц тазового пояса и ног, задержка моторного развития, сохранность интеллекта, частое сочетание с врожденным вывихом бедра, кифосколиозом, конской стопой; активность КФК нормальна. Главная особенность -- отсутствие прогрессирования, очень медленное прогрессирование, иногда даже улучшение двигательных функций с возрастом. Ограничение жизнедеятельности вследствие нарушения способности к передвижению может быть незначительным или умеренным. При правильной профориентации и рациональном трудоустройстве больные нередко могут доработать до пенсии по возрасту. Однако на протяжении всей жизни они имеют ряд ограничений в учебе, выборе профессии, трудовой и социальной адаптации, что определяет необходимость социальной защиты, а иногда определения инвалидности.

2. С митохондральными миопатиями (энцефаломиопатиями). Они выделяются из группы не прогрессирующих миопатий, так как митохондриальный дефект (нарушение окислительного фос- форилирования) не ограничивается мышечной тканью, а вызывает и поражение ЦНС. Болезнь начинается в любом возрасте, но чаще у детей и подростков, с поражения экстраокулярных мышц (птоз без диплопии) и может сопровождаться генерализованной мышечной слабостью, плохой переносимостью даже умеренных физических нагрузок. У многих больных наблюдаются церебральные симптомы: эпилептические припадки, инсультоподобные эпизоды, мигренеподобные приступы, миоклонии, мозжечковая атаксия, снижение интеллекта, атрофия зрительного нерва, тугоухость, а также поражение внутренних органов: кардиомиопатия, почечная тубулопатия, патология печени и эндокринных желез. Многообразие нарушений функций определяет характер и степень ограничения жизнедеятельности, частоту и тяжесть инвалидности. Верификация диагноза на основании биопсии мышц (характерные морфологические изменения), увеличения содержания лактата в плазме крови и ликворе (особенно после физической нагрузки).

3. С другими формами метаболических миопатий, например гликогенозными (болезнь Мак-Ардля), эндокринными, воспалительными (полимиозит, дерматомиозит).

Эндокринные миопатии наиболее характерны для патологии щитовидной железы. Диагностика определяется выявлением диффузного токсического зоба или гипотиреоза, подтверждается результатами гормональных исследований, типичными для миопатии данными ЭМГ, эффективностью тиреостатической терапии мерказолилом, а при гипотиреозе тиреоидином.

Диагностика полимиозита или дерматомиозита основывается на наличии в картине болезни общеинфекционных проявлений, похудения, изменений кожных покровов. Атрофии локализуются преимущественно в передней группе мышц шеи, плечевого и тазового пояса. Типичны ретракции, болевой синдром (наиболее отчетливый в мышцах голеней, четырехглавой мышце бедра, трапециевидной). Изменения ЭМГ специфичные для полимиозита: снижение амплитуды при высокой частоте разряда, медленные потенциалы. При исследовании мышечных биоптатов выявляются характерные воспалительные изменения, что позволяет верифицировать диагноз.

Саркоидозная миопатия, представляющая собой гранулематозный полимиозит, наблюдается у 10--20% больных саркоидозом. Клинически -- гипотрофия и слабость мышц преимущественно проксимального отдела конечностей, туловища, нередки боли, особенно в мышцах спины. В мышцах могут пальпироваться множественные плотные бугорки (конгломераты саркоидных гранулем). Исследование биоптата мышц с выявлением полинуклеарных гигантоклеточных гранулем делает диагноз несомненным.

4. С вторичными неврогенными амиотрофиями (невральными, спинальными).

Течение и прогноз

Определяются генетическим фактором, а следовательно, клиническими особенностями. Применение ДНК-диагностики дает возможность прогноза течения и исходов заболевания в каждом конкретном случае. Сведения о примерных сроках начала, продолжительности заболевания при наиболее значимых клинических формах миодистрофии приведены выше. В целом формы ПМД с доминантным типом наследования протекают благоприятнее, позднее манифестируют, чем с рецессивным.

Целесообразно выделять стадии течения миодистрофического процесса (Бадалян Л. О., 1974):

I стадия -- с умеренно выраженными двигательными нарушениями (больные могут ходить, выполнять легкую работу, слабость выявляется при нагрузке);

II стадия -- с выраженными двигательными затруднениями при ходьбе, подъеме по лестнице, при выполнении физической работы;

III стадия -- паралитическая: грубые контрактуры, деформации, самостоятельное передвижение невозможно.

Важное социальное значение имеют темп прогрессирования заболевания и возраст больного к его началу. Известно, что больные с ПМД Ландузи-Дежерина, Беккера, при позднем начале формы Эрба-Рота часто могут до начала болезни получить образование, специальность, что во многом определяет их реабилитационный потенциал, позволяет уменьшить степень социальной недостаточности.

Можно говорить о вариантах течения патологического процесса:

1) неблагоприятный вариант -- обездвиженность через 5--10 лет от начала болезни, быстрое нарастание степени нарушения жизнедеятельности, тяжести инвалидности;