Направления сестринской деятельности по уходу за пациентами после холецистэктомии в условиях хирургического отделения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Направления сестринской деятельности по уходу за пациентами после холецистэктомии в условиях хирургического отделения



Введение

сестринский хирургический болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) остается одним из самых распространенных заболеваний среди хирургической патологии органов брюшной полости. Заболеваемость желчнокаменной болезнью в общей популяции неуклонно растет и в настоящее время колеблется в пределах 10 - 20%. Вместе с тем, истинную заболеваемость охарактеризовать чрезвычайно трудно, поскольку у значительного числа людей она длительно протекает латентно. Считается, что при клинических проявлениях желчнокаменной болезни патогенетически обоснованным является - операция по удалению желчного пузыря - холецистэктомия (от: сhole - желчь, cyst - пузырь, ectomy - удаление) [7].

Актуальность темы дипломной работы обусловлена тем, что холецистэктоимя является на сегодняшний день одним из самых популярных оперативных вмешательств, несмотря на развитие нехирургических методов лечения желчнокаменной болезни. Поскольку до настоящего времени неизвестны эффективные медикаментозные способы, которые позволяют растворить уже образовавшиеся камни, основным способом лечения калькулезного или бескаменного холецистита остается удаления желчного пузыря. Кроме того, следует отметить, что холецистэктомия значительно улучшает качество жизни пациентов, страдающих клинически проявляемой желчнокаменной болезнью.

Несомненно, операция по удалению желчного пузыря имеет решающее значение в лечении больного, но, пожалуй, ни в какой другой области хирургии правильно организованный и проведенный послеоперационный период не имеет такого определяющего значения для исхода. Уход за больными, оперированными на органах брюшной полости, требует знаний особенностей послеоперационного периода и возможных осложнений.

Первые шаги в лечении желчнокаменной болезни оперативным путем предпринимались еще в 19 веке, но с того времени техника усовершенствовалась. Впервые традиционную холецистэктомию выполнил в 1882 г. немецкий хирург Карл Лангенбух через доступ в правом подреберье у 43-летнего пациента. Еще тогда он сформировал постулат: "Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует". В связи с этим основным методом лечения пациентов с желчнокаменной болезнью должно оставаться хирургическое вмешательство [11].

Наиболее широко распространёнными способами удаления желчного пузыря являются: традиционная (лапаротомная) холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия и минилапаротомная холецистэктомия. В современной хирургии есть еще ряд методов удаления желчного пузыря, такие как холецистэктомия из единого лапароскопического доступа, роботассистированная лапароскопическая холецистэктомия, эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (трансгастральная, трансвагинальная холецистэктомия).

Лапаротомная холецистэктомия на протяжении более 100 лет оставалась единственным радикальным методом хирургического лечения желчно-каменной болезни. Но это вмешательство, как и все операции, сопровождающиеся лапаротомией, имеет свои недостатки, связанные прежде всего со вскрытием брюшной полости. При срединной лапаротомии происходит нарушение целостности передней брюшной стенки, что ведет к относительно высокой частоте формирования послеоперационных вентральных грыж (15,2%) [8].

Новые технические разработки, позволяющие передавать цветное изображение с высоким разрешением из брюшной полости с лапароскопа на экран монитора, привели к началу «эры» лапароскопической хирургии. Сейчас абсолютное большинство желчных пузырей удаляется лапароскопическим путем.

Особенностью минилапаротомной холецистэктомии является малый (до 4 см) лапаротомный доступ с применением оригинального ранорасширителя с подсветкой и набором необходимых инструментов. Холецистэктомия из минидоступа целесообразна в случаях, когда имеются серьезные противопоказания к лапароскопическому методу, когда нежелательно создавать напряженный пневмоперитонеум при наличии у больного тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Таким образом, технология операций по удалению желчного пузыря, при лапаротомных и малоинвазивных вмешательствах остается одинаковым, различается только доступ. Однако малоинвазивные операции имеют ряд преимуществ. Эти операции позволяют снизить продолжительность хирургического вмешательства, уровень послеоперационной боли, сократить реабилитационный период и сроки пребывания пациентов в стационаре, временной нетрудоспособности и имеют лучший косметический результат.

Профессия медицинской сестры хирургического отделения требует специальных знаний и самых разносторонних навыков. Она должна быть ответственной, требовательной, тактичной, терпеливой, владеющей в полном объеме опытом работы медицинской сестры на всех участках хирургического отделения, профессионалом в своей работе. Медицинской сестре хирургического профиля необходимо работать в условиях применения новых сестринских технологий, к которым в хирургии относится периоперативный процесс [14].

Типичными проблемами пациентов после холецистэктомии являются: боль, стресс, диспептические нарушения, расстройства функции кишечника, дефицит самоухода и общения. Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медсестру основным звеном между пациентом и внешним миром. Медицинская сестра видит, что приходится испытывать пациентам и их семьям, и вносит в уход за больным сочувственное понимание крайней уязвимости пациента в критическом состоянии.

Уход за больным послехолецистэктомии является одним из наиболее важных разделов медицинской деятельности. Как бы хорошо не было выполнено оперативное вмешательство, без качественного ухода за больным в послеоперационном периоде, обойтись нельзя. Даже блестяще сделанная операция может не привести к ожидаемым результатам именно из-за неграмотного или недостаточно внимательного ухода. Лечение осложнений после холецистэктомии является исключительно трудной задачей, а экономические потери при этом огромны. Однако главное состоит в том, что при возникновении осложнений резко снижается качество лечения и нередко возникает опасность для жизни больного.

Основными направлениями профилактики развития послеоперационных осложнений у пациентов при холецистэктомии являются снижение степени травматичности и длительности операции; проведение тщательного гемостаза; обеспечение адекватного анестезиологического пособия, а так же активное ведение больных в послеоперационном периоде, что в свою очередь требует от медицинской сестры высокой квалификации и способности к самостоятельным решениям и действиям [8].

Таким образом, проведение качественного профессионального ухода за больным после холецистэктомии требует от медицинской сестры знаний основ медицинской этики и деонтологии; асептики и антисептики; вопросов личной гигиены больного, санитарно-эпидемиологического режима в хирургическом отделении, ведения больного в послеоперационном периоде и многих других.

Цель исследования: изучение направления сестринской деятельности по уходу за пациентами после холецистэктомии в условиях хирургического отделения.

Объект исследования: послеоперационный период после холецистэктомии.

Предмет исследования: направления сестринской деятельности по уходу за пациентами после холецистэктомии в условиях хирургического отделения.

Задачи исследования:

1. Изучить медицинскую литературу по исследуемой проблеме.

2. Изучить и проанализировать медицинскую документацию.

3. Выявить особенности течения послеоперационного периода у пациентов после холецистэктомии.

4. Рассмотреть возможные послеоперационные осложнения после холецистэктомии и меры их профилактики.

5. Определить объем сестринских вмешательств при осуществлении сестринского ухода за пациентами после холецистэктомии в в условиях хирургического отделения.

6. Провести анализ течения послеоперационного периода у пациентов перенесших холецистэктомию на базе хирургического отделения ГБУЗ «Ленинградская ЦРБ» МЗ КК.



1. Теоретическая часть

1.1 Современные аспекты холецистэктомии

сестринский хирургический болезнь

1.1.1 Понятие холецистэктомии и ее виды

«При операциях по поводу заболеваний желчных путей, особенно по поводу холелитиаза и его последствий, хирург может встретиться с особыми и различными осложнениями и опасностями. Пожалуй, невозможно полностью исчерпать число и разнообразие всех возможностей. Как раз в этой области каждый хирург неизбежно обогатится собственным печальным опытом». Р. Штих, М. Маккас [5].

Желчно-каменная болезнь - наиболее распространенное заболевание в современной хирургической гастроэнтерологии, и в настоящее время вопросы ее хирургического лечения остаются весьма актуальными. В последние годы заболеваемость желчно-каменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом не имеет тенденции к снижению - ежегодно в мире производится до 2,5 миллиона операций по поводу этой патологии.

Холецистэктомия - это одна из наиболее частых операций в абдоминальной хирургии. В настоящее время большая часть этих операций выполняется посредством лапаро скопических и малоинвазивных технологий.

При хирургическом лечении холелитиаза в последние 10 - 15 лет повсеместное распространение получили малоинвазивные технологии - малотравматичные способы оперативного лечения - лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из минимального лапаротомного доступа. Однако, несмотря на многочисленные достоинства этих оперативных пособий - малый оперативный доступ, минимальная травматичность тканей передней брюшной стенки, достаточные возможности оптической и инструментальной ревизии, абактериальность, выраженный косметический эффект, короткие сроки послеоперационной реабилитации, отчетливый экономический эффект - возникают различные нестандартные и непрогнозируемые ситуации, когда оперативное вмешательство становится невозможным в силу ряда причин. Поэтому сегодня не потеряла своей актуальности и классическая холецистэктомия, выполняемая из лапаротомного доступа [20].

Однако независимо от метода оперативного вмешательства - традиционного или лапароскопического - сама операция холецистэктомии сопровождается самыми различными осложнениями, которые случаются на всех ее этапах и периодах лечения пациента.

К настоящему времени в мировой практике хирургического лечения желчно- каменной болезни и хронического калькулезного холецистита накоплен колоссальный опыт, позволяющий оценить частоту, характер, причины и способы лечения осложнений холецистэктомии. По мере освоения технических аспектов и приемов оперативного вмешательства с использованием прогрессивных технологий и широкого внедрения малоинвазивных операций в повседневную практику количество различных осложнений уменьшилось, однако полностью их избежать не удается.

Интенсивное внедрение методов ультразвуковой диагностики и эндоскопических технологий в диагностику и лечение калькулезного холецистита, а также его осложнений позволяют выполнять необходимые диагностические и лечебные действия, максимально сокращая сроки их проведения, нанося при этом больному минимальную травму по сравнению с классическими хирургическими методами [8].

При наличии косвенных или прямых УЗИ-признаков патологии внепечёночных желчных протоков больному выполняются ретроградные рентгеноконтрастные методы исследования с целью уточнения диагноза и выполнения эндоскопических лечебных манипуляций.

Из трёх типов операций (классическая холецистэктомия, холецистэктомия из минидоступа, лапароскопическая холецистэктомия) приоритет отдан лапароскопической холецистэктомии. Попытка выполнения этого вмешательства предпринимается во всех случаях, холецистэктомия из лапаротомного доступа используется лишь в результате вынужденной конверсии, либо при наличии противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии, при этом с приобретением опыта возможности лапароскопической холецистэктомии значительно расширяются.

Экстренная операция при остром холецистите выполняется при перитоните и только из лапаротомного доступа.

При острых формах калькулёзного холецистита операция в ряде случаев целесообразна в отсроченном порядке в первые 3 - 4 суток, особенно в пожилом и старческом возрасте, когда при УЗИ-контроле прогрессируют сонографические признаки деструкции желчного пузыря, в данной ситуации операция выполняется лапароскопическим методом [12].

Таким образом, данная тактика позволяет значительно снизить риск возникновения осложнений и дает экономический эффект за счёт сокращения пребывания больного в стационаре и более ранней реабилитации больного после операции.

1.2 Организации послеоперационного ухода в условиях хирургического отделения стационара после холецистэктомии

1.2.1 Организация общего ухода за пациентами после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде

Задачами сестринского ухода после холецистэктомии являются: наблюдение за состоянием пациента и своевременное выявление нарушений функции жизненно важных органов и систем (температура тела, частота пульса, артериальное давление, диурез); мониторинг зоны операции и своевременное выявление осложнений со стороны операционной раны (состояние повязки, характер отделяемого по дренажам); уход за телом пациента (частичная или полная санитарная обработка, смена нательного и постельного белья, подмывание больных, уход за ротовой полостью, глазами, наружным слуховым проходом, профилактика пролежней).

После перекладывания больного на функциональную кровать его располагают на ней в горизонтальном положении, на спине. Голова больного покоится на очень низкой подушке или повернута на бок. Это необходимо для предотвращения западения языка или аспирации рвотных масс. После полного восстановления сознания больному придается функционально выгодное, полусидячее (фовлеровское) положение, что достигается приподниманием головного конца кровати.

В палате должна быть создана спокойная обстановка, следует избегать лишних разговоров, присутствия посторонних лиц. Около больного должны находиться индивидуальные подкладное судно и мочеприемник так, чтобы он мог их легко достать или они были ему своевременно поданы медперсоналом. Нательное и постельное белье должны быть чистыми и заменяться при малейшем загрязнении. В ряде случаев используются дополнительные пеленки и подкладные клеенки, которые легко заменить, не тревожа больного [17].

Наблюдение за состоянием пациента и своевременное выявление нарушений функции жизненно важных органов и систем является главной задачей медицинской сестры. У пациентов после операции необходимо контролировать ряд показателей, характеризующих состояние жизненно важных органов и систем: частота и глубина дыхания; частота пульса; артериальное давление температура.

Длительное нахождение пациента в постели может привести к снижению вентиляции легких, ухудшению дренажной функции бронхов, застою мокроты и развитию послеоперационных пневмоний. Ведущая роль в профилактике этих осложнений отводится активному двигательному режиму в пределах постели и дыхательной гимнастике.

К дыхательной гимнастике следует приступить с первых же суток после операции. Ранняя дыхательная гимнастика может состоять из чередования глубоких вдохов и выдохов, надувания резиновых камер, и самых простых, доступных для выполнения движений руками.

Для борьбы с дыхательной недостаточностью используют ингаляции увлажненного кислорода через специальные катетеры, устанавливаемые в носовых ходах.

Для профилактики образования тромбов в венах нижних конечностей прибегают к их эластичному бинтованию. Ноги бинтуют от пальцев до паховой складки. Важно следить, чтобы туры бинта не ослабли.

В ряде случаев для предотвращения неукротимой рвоты, а также после ряда операций на органах брюшной полости для декомпрессии или питания больного через носовые ходы в верхние отделы пищеварительного тракта заводится зонд, конец которого опускают в специальную емкость, подвешенную к кровати ниже уровня тела больного. Необходимо следить за тем, что бы зонд был надёжно фиксирован и учитывать характер и количество отделяемого по зонду.

После операций на толстом кишечнике для отведения газов через анальное отверстие в прямую кишку вводят газоотводную трубку. Конец ее помещают в судно, расположенное между ног больного или в ёмкость, подвешенную к кровати.

Для профилактики рефлекторной задержки мочи после операции можно прибегнуть к простым методам стимуляции мочеиспускания (теплая грелка на гипогастральную область, льющаяся из крана вода). При неэффективности стимуляции осуществляется катетеризация мочевого пузыря. В этом случае необходимо контролировать правильность стояния катетера и подсчитывать количестве выделившейся мочи [19].

Мониторинг зоны операции и своевременное выявление осложнений со стороны операционной раны включает в себя следующие аспекты:

Наблюдение за состоянием повязки. Если повязка сбилась, промокла кровью, гноем или другим отделяемым об этом тут же должно быть доложено врачу. Промокание кровью говорит о кровотечении в ране, промокание гноем - о нагноении раны. Поступление в рану кала, мочи свидетельствует о вскрытии просвета полого органа. Обильное промокание сукровицей свидетельствуют о расхождении раны.

Для уменьшения послеоперационных болей и с гемостатической целью поверх повязки укладывают пузырь со льдом. Пузырь заворачивают в полотенце и прикладывают периодически на 25 - 30 минут с интервалами 5-10 минут. По мере промокания полотенца конденсатом его необходимо менять для того, чтобы повязка оставалась сухой.

Уход за телом пациента

Уход за глазами: умывание, профилактическое промывание и закапывание антисептиков (3% р-р борной кислоты, 1% р-р альбуцида). Закладывание лечебных мазей (тетрациклиновая, гидрокортизоновая и др.).

Уход за наружными слуховыми и носовыми ходами: кожу следует обрабатывать ватными турундами, смоченными стерильным вазелиновым маслом, по показаниям в наружные слуховые ходы закапывают 3% р-р перекиси водорода или 1% раствора борного спирта.

Гигиена полости рта: полоскание полости рта водными растворами водный раствор хлорида натрия и бикарбоната натрия (по 1/2 чайной ложки на стакан воды), марганцовокислого калия (1 : 100), риванола (1 : 100). Можно использовать настои шалфея и ромашки (1чайная ложка на стакан кипятка). Для стимуляции слюноотделения (профилактики паротита) осуществляется протирание слизистой оболочки рта теми же растворами. Смазывание слизистых 10% глицерином, жидким вазелином и другими пленкообразующими веществами в целях профилактики стоматита, гингивита, паротита. Обработка зубных протезов [15].

Помощь больному при мочеиспускании и дефекации в постели: создание спокойной обстановки, осторожная и деликатная подача соответствующей посуды, учет стыдливости пациента во время акта выделения. Обмывание промежности проводят над судном теплой водой (можно использовать раствор перманганата калия) из кувшина при помощи ватного тампона, захваченного в корнцанг. Подмывание ведут от половых органов к заднему проходу. Потом другим ватным тампоном в том же направлении досуха вытирают кожу.

Профилактика пролежней

Пролежни - гнойно-некротический процесс, возникающий в результате сдавления мягких тканей пациента между костными выступами на теле и поверхностью постели, на которой лежит больной. В основе его лежат нарушения кровоснабжения и иннервации тканей, подвергшихся сдавлению.

Пролежни возникают у малоподвижных и ослабленных больных после тяжёлых операций. Пролежни таят в себе угрозу развития аррозивных кровотечений, гнойно-резорбтивной лихорадки, остеомиелита, сепсиса [3].

Области типичной локализации (возможного возникновения) пролежней: затылочный бугры; углы лопаток; задняя поверхность локтевых суставов; крестец; седалищные бугры; пятки.

Особое внимание необходимо уделить профилактике возникновения пролежней: изменение положения тела больного в постели; применение подкладного резинового круга, ватно-марлевых «бубликов»; использование противопролежневых матрасов; расправление складок на белье; своевременная смена постельного белья (по мере загрязнения), обработка тела больного растворами антисептиков.

Целесообразно сочетать по времени туалет больного, обтирание кожи, смену белья, перестилание кровати с поворачиванием больного и массажем. Это является эффективной профилактикой не только пролежней, но и послеоперационных пневмоний.

Правила транспортировки больных

Транспортировку больных надо производить, соблюдая максимальную осторожность, избегать резких движений и толчков, ввиду наличия у них анатомических повреждений тела вследствие заболевания или операции.

Транспортировка может осуществляться несколькими путями. Больных перевозят на креслах-каталках, носилках-каталкax, функциональных кроватях. Вопрос о виде транспортировки больного решает врач [4].

Транспортировка пациентов в операционную: осуществляется медсестрами отделения или транспортной бригадой (не менее двух человек) в сопровождении врача-анестезиолога. Транспортируют больного в положении лежа на каталке. Транспортировка больных в лифтах осуществляется только в сопровождении медицинской сестры. При отсутствии лифта в транспортировке должны участвовать четыре человека. При подъеме по лестнице носилки несут «головой вперед», при спуске с лестницы - «ногами вперед»; в обоих случаях поднимают ножной конец носилок и шагают «не в ногу».

Из операционной больной переводится в палату тем же персоналом, также на каталке.

В палате перекладывать больного с каталки на кровать нужно с большой осторожностью, соблюдая ряд правил: участвует три человека; каталка блокируется тормозной системой; плавным движением (без рывков) поднимают больного и укладывают на кровать.

Особого внимания требует перекладывание с каталки в постель больных, имеющих дренажи. При транспортировке таких больных в палаты и при перекладывании с каталки на кровать должен присутствовать врач.

При транспортировке больного из операционной с системой для внутривенных вливаний требуется участие трёх человек: двое перемещают каталку, а один удерживает систему для вливаний. Перекладывание такого больного на кровать требует участия четырёх человек: трое перекладывают, а один удерживает систему для вливаний.

Транспортировка больного, которому проводится искусственная вентиляция лёгких, требует участия как минимум четырёх человек: двух санитаров, сестры-анестезистки и врача-анестезиолога. Первые двое перемещают каталку, анестезиологи следят за ИВЛ.



1.3 Особенности послеоперационного периода после холецистэктомии

После обычной неосложненной лапароскопической холецистэктомии пациент из операционной поступает в отделение интенсивной терапии, где он проводит ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза. При наличии сопутствующей патологии или особенностей заболевания и оперативного вмешательства длительность пребывания в отделении интенсивной терапии может быть увеличена. Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение В связи с незначительностью травмы, наносимой передней брюшной стенке, послеоперационный период у пациентов после лапароскопической холецистэктомии протекает легче, чем после аналогичной хирургической операции посредством широкого лапаротомного доступа [16].

Уже в первые сутки после вмешательства боли со стороны живота беспокоят больных умеренно, что позволяет сократить дозировку наркотических анальгетиков или вообще отказаться от их применения. Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение. В течение первых 4-6 часов после операции пациенту нельзя пить и вставать с кровати. До утра следующего дня после операции можно пить обычную воду без газа, порциями по 1-2 глотка каждые 10-20 минут общим объемом до 500 мл. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать. Вставать с кровати следует постепенно, вначале посидеть какое-то время, и, при отсутствии слабости и головокружения можно встать и походить возле кровати. В первый раз вставать рекомендуется в присутствии медицинского персонала (после длительного пребывания в горизонтальном положении и после действия медицинских препаратов возможнее ортостатический коллапс - обморок).

На следующий день после лапароскопической холецистэктомии, несмотря на общее хорошее самочувствие, пациенту следует ограничиться только употреблением жидкости, к концу 2-х суток можно разрешить прием пищи, если нет признаков нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Слишком ранний прием пищи, не оправдан, так как он может спровоцировать, или усилить тяжесть, еще скрыто протекающих послеоперационных осложнений.

На следующий день после операции пациент может свободно передвигаться по стационару, начинать принимать жидкую пищу: кефир, овсяную кашу, диетический суп и переходить к обычному режиму употребления жидкости. В первые 7 суток после оперативного вмешательства категорически запрещено употребление любых алкогольных напитков, кофе, крепкого чая, напитков с сахаром, шоколада, сладостей, жирной и жаренной пищи. Питание пациента в первые дни после лапароскопической холецистэктомии может включать кисломолочные продукты: обезжиренные творог, кефир, йогурт; каши на воде (овсяную, гречневую); бананы, печеные яблоки; картофельное пюре, овощные супы; отварное мясо: нежирная говядина или куриная грудка. При обычном течении послеоперационного периода дренаж из брюшной полости удаляют на следующий день после операции. Удаление дренажа безболезненная процедура, проводится во время перевязки и занимает несколько секунд [13].

Общее состояние больных после лапароскопической операции в большинстве случаев, позволяет выписать их из стационара на 2-е сутки, что и делается во многих зарубежных лечебных учреждениях. Подобная ранняя выписка, по мнению ряда авторов, если принимать в расчет не только финансовую сторону вопроса, не оправдана. Послеоперационные осложнения могут возникнуть или проявиться только на 3 4-е сутки 2 (острый панкреатит, подпеченочный инфильтрат и др.), и тогда есть опасность, что больному не будет произведен своевременный врачебный осмотр и, следовательно, не назначено соответствующее лечение. Поэтому, обычно, при нормальном течении послеоперационного периода не следует, как правило, выписывать больных раньше, чем на 3-й сутки, оптимальной является выписка на 4-5-е сутки после операции. Пациенты молодого возраста, после операции по поводу хронического калькулезного холецистита могут быть отпущены домой на следующий день после операции, остальные пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2 дней. При выписке пациента из стационара ему выдаётся выписка из карты стационарного больного, где изложен диагноз и особенности проведения операции, а также рекомендации по режиму питания, физических нагрузок и медикаментозного лечения. Больничный лист выдается на время пребывания пациента в стационаре и на 3 дня после выписки, после чего необходимо его продления у хирурга поликлиники.

В первый месяц после операции происходит восстановление функций и общего состояния организма. Тщательное соблюдение врачебных рекомендаций является залогом полноценного восстановления здоровья. Основными направлениями реабилитации являются - соблюдение режима физической нагрузки, диета, медикаментозное лечение, уход за ранами.

После оперативного вмешательства рекомендовано ограничение физической нагрузки сроком на 1 месяц (не носить тяжести более 3 - 4 килограммов, исключить физические упражнения, требующие напряжение мышц брюшного пресса). Эта рекомендация обусловлена особенностями формирования процесса рубца мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, который достигает достаточной крепости в течение 28 суток с момента операции. Спустя 1 месяц после операции никаких ограничений физической активности нет [16].

Медикаментозное лечение. После лапароскопической холецистэктомии обычно требуется минимальное медикаментозное лечение. Болевой синдром после операции обычно выражен незначительно, но у некоторых пациентов требуется применение анальгетиков в течение 2- 3 дней. Обычно это кетанов, парацетамол, этолфорт. У некоторых пациентов возможно применение спазмолитиков (но-шпа или дротаверин, бускопан) в течение 7-10 дней.

Прием препаратов урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк) позволяет улучшить литогенность желчи, ликвидировать возможный микрохолелитиаз. Прием медикаментозных препаратов должен выполняться строго по указанию лечащего врача в индивидуальной дозировке.

1.4 Послеоперационные осложнения после холецистэктомии и направления их профилактики

Любая операция может сопровождаться нежелательными эффектами и осложнениями. После любой технологии холецистэктомии возможны осложнения. Осложнения со стороны ран. Это могут быть подкожные кровоизлияния (синяки) которые проходят самостоятельно в течение 7-10 дней. Специального лечения не требуют. Возможны покраснения кожи вокруг раны, появления болезненных уплотнений в области ран. Чаще всего это связано с раневой инфекцией. Несмотря на проводимую профилактику таких осложнений, частота раневой инфекции составляет 1-2%. В случае появления подобных симптомов следует как можно быстрее обратится к врачу. Позднее обращение может привести к нагноению ран, что обычно требует хирургического вмешательства под местной анестезией (санация нагноившейся раны) с последующими перевязками и возможной антибиотикотерапией [6].

Несмотря на то, что в хирургической практике используют современный высококачественный и высокотехнологичный инструментарий и современный шовный материал, при котором 4 раны ушивают косметическими швами, однако у 5 - 7% пациентов возможно образования гипертрофических или келоидных рубцов. Данное осложнение связано с индивидуальными особенностями реакции ткани пациента и, при неудовлетворенности пациента косметическим результатом может потребовать специального лечения.

У 0,1-0,3% больных возможно развитие грыж в местах троакарных ран. Данное осложнение чаще всего связано с особенностями соединительной ткани пациента и может потребовать хирургической коррекции в отдаленном периоде. Осложнения со стороны брюшной полости. Очень редко возможны осложнения со стороны брюшной полости, которые могут потребовать повторных вмешательств: либо малоинвазивных пункций под контролем ультрасонографии, либо повторных лапароскопий либо даже лапаротомий (открытых операций на брюшной полости). Частота таких осложнений не превышает 1:1000 операций. Это могут быть внутрибрюшные кровотечения, гематомы, гнойные осложнения в брюшной полости (подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы, абсцессы печени, перитонит).

Желчеистечение. Истечение желчи по дренажу в послеоперационном периоде встречается у 1:200-1:300 пациентов, чаще всего оно является следствием выделения желчи из ложа желчного пузыря на печени и прекращается самостоятельно через 2-3 дня. Такое осложнение может потребовать удлинения пребывания в стационаре. Однако желчеистечение по дренажу может быть и симптомом повреждения желчных протоков [7].

Эвентрация. После чревосечений (лапаротомия) может произойти расхождение брюшной раны, сопровождающееся эвентрацией (выпадением) внутренностей. Это осложнение наблюдают между 6-м и 12-м днем после операции главным образом у истощенных больных с развившимся в послеоперационном периоде метеоризмом или сильным кашлем.

При эвентрации необходима немедленная операция - вправление выпавших органов и зашивание раны толстым шелком. Узловые швы проводят через все слои брюшной стенки (кроме брюшины) на расстоянии не менее 1,5 - 2 см от краев раны. Помощь при эвентрации, заключается в том, что выпавшие петли кишечника или другие органы в брюшную полость обратно не вправляются (в случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз промыты теплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком, которая постоянно увлажняется теплым антисептическим раствором).

Перитонит. Перитонитом называют воспаление брюшины, оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы, находящиеся в брюшной полости. Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.

Клиническая картина перитонита, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2-3 суток. Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения боль в животе, тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита. При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления. В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов. Больному, испытывающему резкие боли в животе, которые не купируются спазмолитическими препаратами (папаверин, баралгин), необходимо сразу же позвать врача, а не ждать их спонтанного ослабления. Своевременный вызов врача в большинстве случаев является решающим в спасении пациента [10].

Икота. Икота это внезапный сильный вдох при суженной голосовой щели вследствие судорожного сокращения диафрагмы и дыхательных мышц. Очень мучительная, продолжительная и упорная икота после операции связана с рефлекторным раздражением диафрагмального нерва или непосредственно самой диафрагмы. Уход и лечение направлены на борьбу с основным заболеванием, возможно назначение седативных и нейролептических средств, промывание желудка.

Рвота. Рвота - сложный акт, результатом которого является извержение наружу содержимого желудка: закрывается выход из желудка и открывается вход, содержимое желудка как бы выдавливается опустившейся в результате глубоко вдоха диафрагмой и сократившимися мышцами брюшного пресса.

Если состояние больного позволяет, то при возникновении рвоты его следует посадить, поддерживая голову и плечи, подставить таз, обтереть рот и дать воды для полоскания рта. При тяжелом состоянии больного нужно немедленно убрать из-под его головы подушку, опустить головной конец кровати, повернуть голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и не возникло аспирационной пневмонии или асфиксии. Под угол рта подставляют лоток или подкладывают полотенце. После рвоты больного умывают, полость рта обрабатывают влажным тампоном [9].

В случае кровавой рвоты следует уложить больного на бок, положить холод на живот, запретить прием внутрь пищи, жидкости, лекарств. Рвотные массы не убирать до осмотра врача, которого немедленно поставить в известность о случившемся. Дальнейшие действия производятся по назначению врача.

Метеоризм. Метеоризм возникает обычно к концу вторых суток после операции на органах брюшной полости: больные жалуются на боли в животе, чувство распирания, затруднение глубокого дыхания. При исследовании отмечают вздутие живота, высокое стояние диафрагмы.

Печеночная недостаточность. У больных с патологическими изменениями печени в послеоперационном периоде может развиться печеночная недостаточность, выражающаяся в снижении антитоксической функции печени и накоплении в крови азотистых шлаков. Один из первоначальных признаков скрытой недостаточности печени - повышение уровня билирубина в крови. При явной недостаточности возникают иктеричность склер, адинамия, увеличение печени. Относительное нарушение антитоксической функции печени наблюдается в ближайшие дни у большинства больных, перенесших тяжелые вмешательства.

Нарушение обменных процессов. Разнообразны нарушения обменных процессов в послеоперационном периоде. При упорных рвотах и поносах, кишечных свищах возникает дегидратация вследствие потери больших количеств жидкости, кишечного содержимого, желчи и пр. Вместе с жидким содержимым теряются и электролиты. Нарушение нормального водно-солевого обмена, особенно после тяжелых операций, ведет к сердечной и печеночной недостаточности, снижению фильтрационной функции почечных клубочков и уменьшению диуреза. При возникновении острой почечной недостаточности снижается и прекращается отделение мочи, артериальное давление падает до 40 - 50 мм рт. ст.

При нарушениях водно-солевого обмена применяют капельное введение жидкостей, электролитов (Na и К), оксигенотерапию; для улучшения функции почек производят паранефральную блокаду. Показателем улучшения функции почек является суточное выделение мочи в количестве до 1500 мл с удельным весом около 1015 [2].

1.5 Методы дренирования ран и полостей

1.5.1 Наблюдение и уход за операционной раной и дренажами

В обязанности среднего медперсонала входит наблюдение за повязкой на операционной ране. Непосредственно после перевода больного из операционной на область операционной раны через сложенную вдвое или вчетверо простыню необходимо поместить пузырь со льдом на 30-60 мин для уменьшения кровоточивости тканей в операционной ране.

Следует знать о характере оперативного вмешательства у каждого больного: закончена ли операция наложением швов или в ране оставлены дренаж, выпускник, тампоны, а следовательно, является ли закономерным промокание повязки раневым отделяемым или нет. Если известно, что рана не зашита наглухо, то больного нужно предупредить о возможном промокании повязки для предупреждения его беспокойства. Следует принять меры к тому, чтобы раневое отделяемое не пачкало постельное белье. Для защиты матраца на простыню под больного надо подложить клеенку, затем покрыть ее пеленкой или сложенной вдвое простыней. Если повязка промокает умеренно, сестра должна подбинтовать ее сверху стерильным материалом. Контроль за состоянием повязки проводят несколько раз в сутки. Следует отмечать, не промокла ли повязка, а если она промокла, то чем это вызвано (кровью, серозной жидкостью, гноем), насколько обильным является промокание. Если повязка спала и обнажилась рана, сестра должна ее сменить, соблюдая все правила асептики: в перевязочной в стерильный лоток взять стерильный материал и, пользуясь пинцетами, наложить свежую повязку. Необходимо, чтобы на нее не попадали моча, рвотные массы, вода из пузыря со льдом или грелки [12].

С целью выведения наружу раневого отделяемого, опорожнения гнойников, содержимого полостей после операции оставляют дренажи (марлевые или резиновые полоски, тампоны, резиновые трубки). По марлевым тампонам, выпускникам и дренажным трубкам отток отделяемого осуществляется в повязку. Нередко наружный конец длинной дренажной трубки погружают в пустой сосуд или используют принцип сифона (особенно при значительных скоплениях жидкости), наполняя сосуд дезинфицирующей жидкостью. Для предупреждения выпадения дренажа его фиксируют к коже швами и (или) полосками липкого пластыря. Следует следить за тем, чтобы дренаж не выпал, чтобы трубка не перегнулась и конец ее был погружен в жидкость. Через дренажную трубку можно осуществлять и активное извлечение жидкости путем подключения отсоса (электрического, водяного) или с помощью шприца.

Больному необходимо объяснять, что дренаж в ране оставлен специально для выведения скоплений крови, секрета (желчи, панкреатического сока и т.д.), гноя, и это совершенно необходимо для нормального заживления раны. Иногда дренирование осуществляется для последующего введения лекарственных веществ, главным образом антибиотиков, и тонкая дренажная трубка служит как бы проводником для введения антибиотиков. Все манипуляции по введению антибиотиков должны проводиться в условиях строгой асептики; после введения необходимо зажать трубку на 1-2 ч с тем, чтобы препятствовать вытеканию препарата. Если самочувствие больного хорошее, температура тела не повышена, нет жалоб на боли в ране, повязка сухая и лежит хорошо, то при глухом шве рану не контролируют и впервые снимают повязку на 7-й день, т.е. в день снятия швов.

Если медсестра, наблюдая за больным, замечает, что повязка обильно и быстро промокает кровью, она должна знать, что это бывает при кровотечении вследствие соскальзывания лигатуры с сосуда или при выпадении тромба. Такое состояние может потребовать экстренного повторного вмешательства для остановки кровотечения, поэтому без промедления следует вызвать к больному врача для решения вопроса о дальнейших действиях [18].

У некоторых больных (чаще у ослабленных, престарелых) уже после снятия швов внезапно возникает промокание повязки серознокровянистой жидкостью и одновременно появляется выбухание под повязкой. Иногда эти явления совпадают с резкими движениями, поворотами туловища или с кашлем, чиханьем. В результате нарушения нормального процесса заживления в ране расходятся ее края,и в образовавшийся дефект стенки живота выпадают внутренности - эвентрация. Это осложнение возникает чаще всего у истощенных, ослабленных больных или при нагноении в ране. При таком осложнении не следует менять повязку. На рану накладывается большая стерильная повязка, стерильное полотенце, простыня, больной укладывается в постель (если он ходил или сидел), немедленно вызывается дежурный врач. Для того чтобы предупредить развитие эвентрации, истощенных, анемичных, ослабленных больных удерживают в постели более длительное время и швы у них снимают значительно позже (на 12-14-й день). Рекомендуется до и после снятия швов для уменьшения нагрузки на брюшную стенку в зоне послеоперационного рубца пользоваться фабричным или импровизированным бандажом. В последнем случае живот обшивается полотенцем в виде поддерживающего пояса. В тех случаях, когда у больных после операции появляются боли и стеснение, вызванные повязкой (чаще круговой), следует, не снимая стерильного материала с раны, перебинтовывать только верхние слои повязки.

1.6 Направления сестринской деятельности по профилактике послеоперационных осложнений после холецистэктомии

После операции больного на каталке доставляют в отделение интенсивной терапии или в послеоперационную палату. К возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, застелить ее чистым, предпочтительно стерилизованным бельем. Функциональная кровать позволяет придавать больному любое выгодное положение. В первые часы после операции больного укладывают строго горизонтально без подушки. Это делается для профилактики асфиксии при возможной посленаркозной рвоте и западении языка. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов. Когда больной просыпается от посленаркозного сна, его телу придается функционально выгодное положение с поднятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки, обеспечивая покой операционной ране и благоприятные условия для дыхания и кровообращения. Если нет противопоказаний, через 2-3 часа больному разрешают согнуть ноги, повернуться на бок. Ранняя активизация больного после операции способствует скорейшему восстановлению функций всех систем организма, предотвращает возникновение осложнений, что в конечном итоге приводит к скорейшему выздоровлению. Однако, двигательный режим больного в послеоперационном периоде определяет врач, поэтому необходимую активизацию больного медсестра проводит строго по назначению лечащего врача [14].

Практически всем больным с первых суток после операций на органах брюшной полости разрешается перемена положения тела в пределах кровати, дыхательные упражнения, массаж.

Сразу же после операции на область раны с целью сужения мелких сосудов и предупреждения развития гематомы кладут пузырь со льдом. Кроме того, местное применение холода оказывает обезболивающий эффект. Вместе с врачом средний и младший медицинский персонал принимает активное участие в наблюдении за оперированным - следят за общим состоянием, внешним видом (цвет кожи), частотой, ритмом, наполнением пульса, артериальным давлением, частотой, глубиной дыхания, мочеиспусканием, количеством мочи, отхождением газов и стула.

После операций на органах брюшной полости наблюдается временное нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта, поэтому у больных могут возникнуть икота, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие кишечника, задержка газов, стула, мочеиспускания.

После операции больные иногда не могут самостоятельно помочиться в связи с рефлекторным спазмом сфинктера и потерей у взрослых пациентов умения мочиться лежа. Поэтому при отсутствии противопоказаний больного надо посадить или поставить на ноги. У большинства пациентов после небольших операций (например, аппендэктомии) это действие приводит к желаемому результату. К мочеиспусканию побуждает льющаяся, журчащая вода (открыть кран с водой в палате), теплое судно, грелка на область мочевого пузыря, введение спазмолитиков и обезболивающих средств. Если эти меры не оказали влияния, необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря. Эта процедура требует особых предосторожностей, чтобы не внести инфекцию в мочевой пузырь, так как его слизистая оболочка обладает плохой сопротивляемостью к инфекции.

Нарушение двигательной функции кишечника в ближайшем послеоперационном периоде проявляется вздутием живота и прекращением отхождения газов. При метеоризме - скоплении газов в кишечнике - лечебные мероприятия начинают с введения в прямую кишку газоотводной трубки.

После операций на органах брюшной полости, особенно по поводу перитонита, у больных наступает атония кишечника, и газоотводная трубка без предшествующей клизмы не ликвидирует вздутия кишечника. В хирургической практике клизмы применяются в основном для стимуляции моторики кишечника и его очищения от каловых масс и газов. С этой целью производят очистительные и сифонные клизмы [8].

В послеоперационном периоде у больных следует несколько раз в сутки осуществлять контроль за состоянием раны, обращая внимание на удобство, сохранность, чистоту и степень промокания повязки. После подавляющего большинства чистых операций рану зашивают наглухо и, наложив несколько слоев стерильной марли, фиксируют повязку наклейкой. Изредка между краями зашитой раны в повязку выводят дренаж из тонкой резины для оттока скапливающейся сукровицы, лимфы. Такая повязка может промокать и подлежит регулярной смене. Если повязка сбилась или промокла кровью, лимфой и т.п. , нужно немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача, а после этого выполнить его назначения по смене повязки.

В некоторых случаях повязка не меняется, а только подбинтовывается, то есть поверх старой промокшей повязки накладывается новый слой марлевых салфеток или ваты, которые фиксируются новой более широкой наклейкой или бинтом.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. От 10 до 25% населения развитых стран, в том числе и в Российской Федерации страдают холелитиазом. По поводу ЖКБ ежегодно в мире выполняют до 2,5 млн неотложных и плановых вмешательств на желчевыводящих путях. К сожалению, заболеваемость холециститом не снижается, а, наоборот, имеет тенденцию к повышению.

Несмотря на совершенствование методов диагностики, достижения современной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, летальность после выполнения операций по поводу различных форм холецистита высока.

В современной хирургии неосложненных форм хронического калькулезного холецистита одним из перспективных и ведущих методов стала лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Преимущества этой операции перед традиционной холецистэктомией широко освещены в отечественной и зарубежной медицинской печати. ЛХЭ внедрена в практику хирургических клиник более 20 лет назад. За это время она стала альтернативным методом лечения желчнокаменной болезни.

В резолюции Европейского конгресса, состоявшегося в 1997 г. в Стамбуле, указано, что ЛХЭ является «золотым стандартом» в лечении больных с ЖКБ.

Совершенствование лапароскопической техники, приобретение хирургами опыта выполнения операций способствовали тому, что в развитых странах мира ЛХЭ стала доминирующей среди всех методов лечения ЖКБ. В последние годы показания к выполнению ЛХЭ значительно расширились, она стала операцией выбора при лечении неопухолевых заболеваний желчного пузыря.

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия - это эффективный и перспективный метод оперативного лечения калькулезного холецистита. Данная операция требует специальной подготовки хирургической бригады и применения широкого спектра технических приемов.

После обычной неосложненной лапароскопической холецистэктомии пациент из операционной поступает в отделение интенсивной терапии, где он проводит ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза. При наличии сопутствующей патологии или особенностей заболевания и оперативного вмешательства длительность пребывания в отделении интенсивной терапии может быть увеличена.

Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение. В течение первых 4-6 часов после операции пациенту нельзя пить и вставать с кровати. До утра следующего дня после операции можно пить обычную воду без газа, порциями по 1-2 глотка каждые 10-20 минут общим объемом до 500 мл. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать. Вставать с кровати следует постепенно, вначале посидеть какое-то время, и, при отсутствии слабости и головокружения можно встать и походить возле кровати.

В первый раз вставать рекомендуется в присутствии медицинского персонала (после длительного пребывания в горизонтальном положении и после действия медицинских препаратов возможнее ортостатический коллапс - обморок).