Современные возможности консервативной первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выпускная квалификационная работа

Современные возможности консервативной первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта

СОДЕРЖАНИЕ

ишемический инсульт профилактика

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ КАК МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА

1.1 Этиология, эпидемиология, патогенез ишемических инсультов

1.2 Особенности клинических проявлений ишемических инсультов

1.3 Диагностика и принципы лечения ишемических инсультов

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ МЕТОДОВ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

2.1 Методы консервативной первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта

2.2 Исследование эффективности профилактики ишемического инсульта

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Инсульт является одной из важнейших медико-социальных проблем как в России, так и в мире. В структуре смертности населения России болезни системы кровообращения занимают первое место и являются одними из самых высоких в мире. Ежегодно в Российской Федерации инсульт возникает более чем у 450 тыс. человек. По данным ВОЗ, ежегодно от инсульта умирает около 5 млн человек. По данным Регистра инсульта, в острой стадии заболевания (первые 28 дней) погибают 27-32 % больных, в течение первого года от развития инсульта умирает более половины больных (52-63 %), а в течение 5 лет умирают около 70 % больных, перенесших первый инсульт. Около четверти инсультов (25-32 %) относятся к повторным, и значительное их количество может быть предотвращено современными методами вторичной профилактики [1]. Выделяют первичную и вторичную профилактику инсульта. Первичная профилактика направлена на предупреждение развития первого инсульта, вторичная профилактика - на предупреждение развития повторного инсульта. Необходимо отметить, что уровень повторных инсультов, особенно в первый год, достаточно высок. Такая высокая распространённость, тяжелая инвалидизация, трудность восстановления утраченных функций и вместе с тем широкая доступность, а главное высокая эффективность профилактических мероприятий ставят проблему профилактики инсульта на государственный уровень.

Целью исследования является изучение особенностей профилактики ишемических инсультов.

Объект исследования: профилактика инсультов.

Предмет исследования: консервативная первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта.

Задачи исследования:

1. Рассмотреть этиологию, эпидемиологию, патогенез ишемических инсультов.

2. Описать особенности клинической картины, диагностики и лечения ишемических инсультов.

3. Изучить особенности консервативной первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта, провести исследование, сделать выводы.

Методы исследования: анализ литературы, анкетирование, беседа, сравнение, анализ статистических данных, обобщение.

Гипотеза исследования: консервативная первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта снизит уровень заболеваемости, снизит инвалидизация, трудности восстановления утраченных функций у пациентов при ишемическом инсульте.

Работа состоит из введения, двух глав, разделенных на параграфы, заключения, библиографического списка. Во введении обосновывается актуальность выбранной темы, определяются цели и задачи, объект и предмет исследования, выдвигается гипотеза, описываются методы исследования. В первой главе рассматриваются вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики и принципов лечения ишемических инсультов. Вторая глава посвящена изучению основных принципов и особенностей консервативной первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта и проведенному исследованию. В заключении приводятся основные выводы по изучению данной патологии.

ГЛАВА 1. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ КАК МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА

1.1 Этиология, эпидемиология, патогенез ишемических инсультов

Инсульт определяется как быстроразвивающиеся клинические признаки очагового (или общего) нарушения функции головного мозга, удерживающиеся более 24 ч или приводящие к смерти при отсутствии каких-либо причин, кроме причин сосудистого происхождения. Данное определение охватывает все типы инсульта (субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга и инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт).

Инсульт является глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. Во всем мире ежегодно возникает около 6 млн. инсультов, из них более 450 тысяч - в России. По данным ВОЗ, ежегодно от инсульта умирает около 5 млн. человек. Каждые полторы минуты у одного из жителей нашей страны случается инсульт. Частота заболевания варьирует в различных регионах от 460 до 560 случаев на 100 тысяч человек. В Москве ежегодно происходит примерно 36 тысяч инсультов, в Санкт-Петербурге - 12 тысяч случаев в год. В последние годы частота инсультов стала в 2-3 раза превышать частоту инфарктов миокарда. По данным регистра инсульта, в острой стадии заболевания (первые 28 дней) погибают 27-32 % больных, в течение первого года от развития инсульта умирает более половины больных (52-63 %), а в течение пяти лет умирают около 70 % больных, перенесших первый инсульт. Около четверти инсультов (25-32 %) относятся к повторным.

Что касается образа жизни, то вероятность инсульта напрямую не связана с профессиональной деятельностью. Согласно статистике 30% перенесших инсульт занимались до удара умственной деятельностью, 31-33% физическим трудом, а 27-29% совмещали интеллектуальную и физическую работу.

Возрастная зависимость заболеваемости инсультом, напротив, четко прослеживается - после 55 лет его риск значительно повышается и каждые последующие десять лет удваивается

Одновременно инсульт является одной из главных причин преждевременной смертности, занимая в списке ВОЗ, второе место после ишемической болезни сердца и обгоняя раковые заболевания.

К сожалению, смертность от инсульта в нашей стране в 4 раза превышает показатели США, Канады и Западной Европы - 175 случаев на 100 тыс. человек ежегодно. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, от этого заболевания умирает 39% женщин и 25% мужчин.

Наиболее распространенным видом инсульта является ишемический инсульт, который составляет 80% от общего их числа, и является одной из наиболее частых причин инвалидности. По данным статистики только 10-13% перенесших инсульт полностью выздоравливают, а остальные умирают или остаются инвалидами в той или иной степени. При этом 31% перенесших инсульт нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить (данные Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом).

В связи с этим огромное значение имеет реабилитация после инсульта, которая наряду с восстановлением работоспособности призвана снизить риск рецидивов заболевания. В среднем у 50% выживших после инсульта в последующие 5 лет наступает повторный инсульт; в первый год его вероятность составляет 10%, после чего каждый год возрастает на 5-8%.

Такая высокая распространённость, тяжелая инвалидизация, трудность восстановления утраченных функций и вместе с тем широкая доступность, а главная высокая эффективность профилактических мероприятий ставят проблему профилактики инсульта на государственный уровень.

Наиболее частыми причинами нарушения мозгового кровообращения являются церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь, реже - аномалия сосудов (аневризмы, патологические изгибы, сужения), ревматизм, васкулиты, патология сердца, сахарный диабет, болезни крови.

Факторы риска

Биологические факторы риска: генетические и приобретенные в онтогенезе особенности организма человека. Известно, что некоторые болезни чаще встречаются в определенных национальных и этнических группах. Существует наследственная предрасположенность к заболеванию гипертонической болезнью, язвенной болезнью, сахарным диабетом и другими болезнями. Для возникновения и течения многих болезней, в том числе сахарного диабета, ишемической болезни сердца, серьезным фактором риска является ожирение. Существование в организме очагов хронической инфекции (например, хронического тонзиллита) может способствовать заболеванию ревматизмом.

Экологические факторы риска: изменения физических и химических свойств атмосферы, резкие суточные колебания температуры, атмосферного давления, напряженности магнитных полей ухудшают течение сердечнососудистых заболеваний. Ионизирующее излучение является одним из онкогенных факторов. Особенности ионного состава почвы и воды, а, следовательно, и продуктов питания растительного и животного происхождения, приводят к развитию заболеваний, связанных с избытком или недостатков в организме того или иного элемента.

Социальные факторы риска: неблагоприятные жилищные условия, многообразные стрессовые ситуации, такие особенности образа жизни человека, как гиподинамия - фактор риска развития многих заболеваний, особенно болезней сердечно-сосудистой системы. Вредные привычки, например курение - фактор риска возникновения бронхолегочных и сердечнососудистых заболеваний. Употребление алкоголя - фактор риска развития алкоголизма, болезней печени, сердца и других заболеваний.

Большие факторы риска, первичные: курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, гиподинамия и психоэмоциональный стресс; вторичные: диабет, артериальная гипертония, липидемия, холестеринемия, ревматизм, аллергия, иммунодефициты.

Эпидемиология

В Российской Федерации инсульт ежегодно возникает более чем у 500 тыс. человек. Каждый год в Санкт-Петербурге происходит около 25 тыс. новых случаев инсульта. Ежедневно в Санкт-Петербурге инсультом заболевают 50-80 человек, а в Москве - 100-120 человек. Заболеваемость инсультом в Российской Феде-рации составляет 3,48 ± 0,21 случая на 1000 населения. Встречаемость различных видов острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) широко варьирует, в частности, инфаркты головного мозга составляют 65-75 %, кровоизлияния (включая субарахноидальные) -15-20 %, на долю преходящих нарушений мозгового кровообращения приходится 10-15 %. Частота мозговых инсультов в популяции старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2 раза в каждом последующем десятилетии жизни. Медицинские и социально-экономические последствия ОНМК очень значительны, в частности летальный исход в остром периоде инсульта наступает у 34,6 %, а в течение первого года по окончании острого периода - у 13,4 %; тяжелая инвалидность с потребностью постоянного ухода имеется у 20,0 % пациентов, перенесших инсульт; ограниченно трудоспособны 56,0 % и только 8,0 % возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. Инвалидизация вследствие инсульта (в среднем по стране составляет 56-81 %) в нашей стране занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности, составляя 3,2 на 10 тыс. населения. Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась в Российской Федерации за последние 10 лет более чем на 30 %. Ежегодная смертность от инсульта в нашей стране составляет 175 на 100 тыс. населения [1, 2].

Выделяют следующие клинические формы нарушений мозгового кровообращения.

A. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК).

Б. Переходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК): ТИА, гипертонические церебральные кризы, острая гипертоническая энцефалопатия.

B. Инсульт: САК, геморрагический и ишемический инсульты, малый инсульт, последствия ранее перенесенного инсульта (более одного года).

Г. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения.

Более подробно рассмотрим клинические формы инсульта и причины возникновения.

Инсульт - внезапно наступающее нарушение мозгового кровообращения, в результате которого развиваются деструктивные изменения в ткани мозга и появляются стойкие симптомы его ограниченного поражения. Различают два вида инсультов: геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишемический (мозговой инфаркт).

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) возникает в связи с полным или частичным прекращением поступления крови в мозг по какому либо сосуду в результате тромбоза, эмболии, спазма сосудов, патологии магистральных сосудов или резкого падения артериального давления. Основная причина ишемического инсульта - атеросклероз сосудов мозга. Поэтому он чаще встречается у людей пожилого возраста, особенно при наличии заболеваний сердца и повышенной свертываемости крови.

Ишемический инсульт по типу тромбоза развивается постепенно. Эмболический инсульт развивается внезапно. Источником эмболии могут быть распадающиеся атеросклеротические бляшки в устьях магистральных сосудов головы, внутрисердечные тромбы, болезни эндокарда, клапанов сердца и другое. Чаще всего очагом поражения является левое полушарие, так как эмболы, как правило, заносятся в левую среднюю мозговую артерию, являющуюся продолжением внутренней и общей сонной артерии, отходящей непосредственно от аорты.

Патогенетические варианты ишемического инсульта. Ишемический инсульт представляет собой клинический синдром острого сосудистого поражения мозга и может являться исходом различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наибольшее распространение получила классификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), в которой выделяют следующие подтипы ишемического инсульта.

Атеротромботический инсульт.

Атеротромботический инсульт (вследствие атеросклероза крупных артерий, включая артерио-артериальную эмболию). Для данного типа инсульта характерны клинические признаки поражения корковых функций, ствола головного мозга или мозжечка. Характерно наличие в анамнезе ТИА в том же сосудистом бассейне, перемежающей хромоты, шума при аускультации сонных артерий, снижения их пульсации. При КТ- или МРТ-исследовании головного мозга выявляются очаги ишемического поражения корковой или подкорковой локализации более 1,5 см в диаметре. При выполнении ультразвуковых методов исследования или ангиографии должны быть выявлены стенозы ипсилатеральных очагу поражения экстра- или интракраниальных артерий более 50%. При диагностических обследованиях следует полностью исключить возможность кардиогенной эмболии.

Кардиоэмболический инсульт

Для постановки диагноза «возможный или вероятный кардиоэмболический инсульт» необходима идентификация хотя бы одного сердечного источника эмболии. Клинические проявления и результаты исследований мозга при этом такие же, как и при атеротромботическом инсульте. Клинический диагноз кардиоэмболического инсульта подтверждает наличие в анамнезе ТИА или инсульта в более чем одном сосудистом бассейне. Необходимо исключить другие возможные источники тромбоза или эмболии, связанные с атеросклерозом крупных сосудов.

Лакунарный инсульт.

Лакунарный инсульт (вследствие окклюзии артерий малого калибра). Для данного типа инсульта характерны классические клинические проявления лакунарных синдромов и должны отсутствовать признаки поражения коры больших полушарий. Клинический диагноз подтверждает наличие в анамнезе сахарного диабета или артериальной гипертензии. При КТ ли МРТ- исследовании головного мозга может быть обнаружен очаг поражения ствола головного мозга или субкортикальный инфаркт в одном полушарии диаметром менее 1,5 см, в ряде случаев может быть не выявлено никаких отклонений от нормы. Должны отсутствовать потенциальные сердечные источники эмболии, и при обследовании крупных внечерепных артерий не должен быть обнаружен стеноз ипсилатеральной артерии, превышающий 50%.

Инсульт другой известной этиологии

К этой категории относятся пациенты, у которых инсульт развился вследствие более редких причин, таких как неатеросклеротические васкулопатии, диссекция артерии, мигрень, тромбофилии и т. д. У пациентов данной группы при проведении КТ или МРТ могут выявляться признаки инфаркта мозга любого размера и любой области мозга. При диагностических обследованиях должна быть выявлена одна и вышеперечисленных причин инсульта.

Инсульт неизвестной этиологии.

К данной группе относятся пациенты с неустановленной причиной ишемического инсульта, а также пациенты с двумя или более возможными причинами инсульта, когда врач не может поставить окончательный диагноз.

1.2 Особенности клинических проявлений ишемических инсультов

Клинические проявления

Инсульт должен быть заподозрен во всех случаях при наличии острого развития очаговой неврологической симптоматики или внезапного изменения уровня сознания. Среди нарушений функций мозга, развивающихся при инсульте, выделяют очаговые симптомы (неврологические проявления, связанные с поражением определенных структур мозга), менингеальный синдром (признаки вовлечения мозговых оболочек), мозговые расстройства (головная боль, рвота, изменение уровня сознания). Наиболее частые признаки и очаговые симптомы инсульта зависят от поражения определенного сосудистого бассейна кровоснабжения головного мозга.

Каротидная система мозгового кровоснабжения (артерии: сонные, глазничные, средние мозговые, передние мозговые).

Двигательные нарушения: гемипарез/гемиплегия на стороне, противоположной очагу поражения головного мозга. Слабость, неловкость и скованность в руке и/или в ноге. Часто имеет место сочетание поражения руки и нижней лицевой мускулатуры. Двигательные нарушения развиваются на противоположной стороне тела по отношению к пораженной артерии. В ослабленных конечностях происходит постепенное повышение мышечного тонуса по пирамидному типу: тонус преобладает в сгибателях предплечья и пальцев руки, а также в разгибателях голени, феномен «складного ножа». При поражении глубинных отделов лобной доли, кровоснабжаемых из бассейна передней мозговой артерии, мышечный тонус в парализованных конечностях может повышаться по экстрапирамидному (пластическому) типу: тонус повышен в мышцах-сгибателях руки и ноги, феномен «зубчатого колеса», пластическая ригидность и длительное непроизвольное застывание конечности в определенной позе. На стороне гемипареза обязательно отмечается повышение (оживление) глубоких рефлексов и расширение их рефлексогенной зоны. Появляются патологические рефлексы, отсутствующие в норме: в руке - рефлекс Россолимо, в ноге - рефлекс Бабинского.

Нарушения чувствительности: сенсорные нарушения в виде снижения/отсутствия болевой и других видов чувствительности (онемение, гипестезия, анестезия), парестезии. Чаще отмечается гемитип (половина лица, туловище, рука и нога) на стороне, противоположной от поражения головного мозга. При обширных очагах инсульта в области глубинных структур мозга (внутренняя капсула) отмечается сочетание гемипареза и гемианестезии на противоположной стороне.

Речевые нарушения: затруднение в подборе нужных слов, невнятная и нечеткая речь, трудности понимания речи окружающих (сенсорная и моторная афазия). Нередко нарушения речи сочетаются с нарушением письма (дисграфия) и чтения (дислексия). Дизартрия в виде смазанной и невнятной речи, замедленности речи, нарушения произношения слов и артикуляции может отмечаться при поражении ветвей передней мозговой артерии.

Зрительные нарушения: нечеткое зрение в пределах полей зрения обоих глаз (нижне-квадрантная гемианопсия возникает при поражении верхних отделов зрительного пути в теменной доле, верхнеквадрантная гемианопсия возникает при поражении нижних отделов зрительного пути в височной доле). Вовлеченное поле зрения является противоположным по отношению к стороне пораженной артерии и очагу инсульта. Монокулярная слепота в виде острого снижения зрения в одном глазу на стороне пораженной внутренней сонной артерии (например, при ее экстракраниальной окклюзии).

Парез взора: ограничение произвольного сочетанного движения глазных яблок в сторону, противоположную от очага инсульта. Корковый парез взора связан с поражением задних отделов второй лобной извилины - корковые ветви средней мозговой артерии.

Девиация языка: происходит в сторону, противоположную очагу инсульта (язык отклонен в сторону парализованных конечностей). При этом язык отклоняется весь, а не кончиком, как при поражении подъязычного нерва. Нет атрофий и фасцикуляций в мышцах языка. Отклонение языка связано с тем, что половина мышц языка иннервируется только противоположным полушарием мозга (все кортиконуклеарные волокна перекрещиваются).

Сглаженность носогубной складки: угол рта опущен, ослаблено напряжение нижних лицевых мышц на противоположной от очага инсульта стороне лица. Пациента просят улыбнуться или оскалить зубы, при этом отмечается ослабление движений нижней лицевой мускулатуры на стороне парализованных конечностей. У пациента с угнетением сознания может отмечаться симптом - «парусит» щека на стороне, противоположной очагу инсульта.

II. Вертебрально-базилярная система кровоснабжения мозга (артерии: позвоночные, основная/базилярная, внутренние слуховые, задние мозговые).

Головокружение: системное головокружение в виде ощущения неустойчивости и вращения, ощущения движения предметов в определенном направлении, чувства проваливания собственного тела. Чаще отмечается центральная вестибулопатия с выраженным стойким нистагмом и вестибулярной атаксией в сочетании с тошнотой, рвотой и бледностью кожных покровов. Необходимо помнить, что изолированное головокружение - частый симптом ряда несосудистых заболеваний внутреннего уха (болезнь Меньера, доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение, вестибулярный нейронит). Положителен окуло-вестибулярный рефлекс - движение глазными яблоками или их конвергенция (посмотреть на кончик своего носа) приводит к усилению головокружения.

Мозжечковый синдром: мозжечковая атаксия, нарушение поддержания вертикального положения тела и ходьбы с отклонением туловища в сторону пораженного полушария мозжечка, дискоординация в гомолатеральных по отношению к стороне инсульта конечностях на одной стороне тела. Мозжечковые симптомы, которые отмечаются на стороне инсульта: статико-локомоторная и динамическая атаксия, нистагм, мышечная гипотония в конечностях, мышечные асинергии, адиадохокинез.

Зрительные нарушения: различные виды гемианопсии в противоположных от инсульта полях зрения, диплопия (двоение), зрительные агнозии, фотопсии.

Двигательные нарушения: слабость - гемипарез/гемиплегия в конечностях на противоположной от инсульта (поражение ствола головного мозга) стороне. При поражении основной артерии могут ослабнуть все четыре конечности (тетрапарез). Лицо может вовлекаться на стороне инсульта (слабость мышц лица), а слабость в конечностях развивается на противоположной стороне. Альтернирующие стволовые синдромы - поражение черепных нервов на стороне очага инсульта и проводниковые расстройства (гемипарез, гемианестезия) в противоположных конечностях:

синдром Вебера (поражение среднего мозга): на стороне инсульта - птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие (глазодвигательный нерв) + на противоположной стороне - гемипарез; 2) синдром Мийяра - Гублера (поражение моста мозга): на стороне инсульта - слабость всей половины мышц лица (лицевой нерв) + гемипарез на противоположной стороне; 3) синдром Джексона (поражение продолговатого мозга): на стороне инсульта - атрофия половины мышц языка с отклонением его кончика в противоположную сторону (подъязычный нерв) + гемипарез на противоположной стороне.

Нарушения чувствительности: онемение, снижение болевой и других видов чувствительности, парестезии в противоположных конечностях, что может сочетаться с онемение лица на стороне инсульта (альтернирующая гемигипестезия).

Нарушение речи: смазанная и нечеткая речь, плохая артикуляция и произношение (дизартрия). Может сочетаться с нарушением голоса (дисфония) и нарушением глотания (дисфагия) - бульбарный синдром при поражении продолговатого мозга.

Клинические характеристики, характерные для ишемического инсульта:

- за 1-6 месяцев до инсульта возникали ТИА или транзиторная монокулярная слепота;

- выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей;

- патология сердца с высоким риском кардиоэмболии (нарушения ритма сердца, чаще всего в виде фибрилляции предсердий, наличие искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.);

- часто в пожилом возрасте развивается во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время приступа фибрилляции предсердий, в том числе на фоне снижения АД, острого инфаркта миокарда, коллапса, гиповолемии;

- постепенное развитие неврологической симптоматики (несколько часов), в ряде случаев ее мерцание, то есть нарастание, уменьшение и вновь нарастание выраженности клинических симптомов;

- возраст старше 50 лет;

- превалирование неврологической очаговой симптоматики над общей мозговой симптоматикой; угнетение сознания и интенсивная головная боль встречаются редко.

1.3 Диагностика и принципы лечения ишемических инсультов

Диагностика на догоспитальном этапе. Основная задача врача общей практики на догоспитальном этапе - правильная и быстрая диагностика ОНМК, что возможно на основании уточнения жалоб, анамнеза и проведения физикального соматического и клинического неврологического осмотра. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) от семейного врача или фельдшера скорой помощи не требуется, оно возможно только в стационаре после компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Для правильной и своевременной диагностики инсульта необходимо знать и уметь выявить при неврологическом осмотре основные клинико-неврологические синдромы (очаговые, общемозговые, менингеальный), характерные для данного заболевания. При опросе пациента с подозрением на инсульт необходимо уточнить точное время появления неврологических симптомов и наличие факторов риска в анамнезе (артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, уже перенесенные в прошлом ОНМК и др.). Важная задача на догоспитальном этапе - первичная дифференциальная диагностика инсульта с другими патологическими со-стояниями, имеющими клиническое сходство с ОНМК. К их числу относятся гипогликемия, судорожные состояния (эпилепсия, эпилептические синдромы), черепно-мозговая травма, нейроинфекции (энцефалит, абсцесс мозга), мигрень с аурой, объемные образования (опухоли) головного мозга, ряд психических расстройств, коматозные состояния, экзогенные и эндогенные интоксикации (метаболическая или токсическая энцефалопатия), рассеянный склероз, острая гипертоническая энцефалопатия и другие.

При объективном обследовании пациента с подозрением на инсульт необходимо:

1)оценить общее состояние и состояние жизненно важных функций: уровень сознания, про-ходимость дыхательных путей, дыхание и общее кровообращение;

2)внимательно осмотреть и провести пальпацию мягких тканей головы (выявление возможной черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи);

3)измерить частоту пульса, частоту сердечных сокращений, АД на обеих руках, частоту дыхания;

4)провести аускультацию сердца и легких, измерить температуру тела;

5)провести клиническое неврологическое обследование: качественная оценка очаговой, общей мозговой и менингеальной симптоматики с фиксацией в медицинской документации;

6)выполнить электрокардиографию;

7)провести лабораторный скрининг-тест уровня глюкозы в крови.

Как определить, что у человека инсульт? Как правильно себя вести в этой ситуации?

Существует семь основных первых признаков, которые обязательно следует запомнить (они все будут внезапными):

-Перекос лица (онемение губы или половины лица). При наличии возможности, попросите человека улыбнуться, если это получается с трудом и один уголок рта опущен вниз, признак развивающегося инсульта «на лицо».

-Нарушение речи: внезапно возникшие трудности с артикуляцией либо восприятием речи на слух - человек не способен внятно произнести самые простые предложения.

-Изменение восприятия: человек не совсем понимает, где он, что происходит, и что ему говорят.

-Нарушение зрения: двоение в глазах или пострадавший не видит части того, что падает в поле зрения.

-Сильнейшее головокружение, не позволяющее стоять или идти, нарушение координации.

-Слабость, онемение руки и/или ноги или неожиданная утрата способности двигать рукой или ногой, особенно на одной стороне тела; появление неспособности к жестикуляции

-Очень сильная головная боль, необъяснимая, сдавливающая обручем.

Тест на выявление первых симптомов.

1.Попросите больного улыбнуться. При начальной стадии инсульта улыбка у больного будет «кривой» или «перекошенной». Один из уголков рта будет опущен вниз, язык будет расположен несимметрично, будет перепадать на одну из сторон, и начнет приобретать неправильную форму.

2.Попросите больного заговорить с вами. Речь больного становится невнятной, ее можно сравнить с речью очень пьяного человека.

3.Попросите больного одновременно поднять обе руки вверх. Рука с пораженной стороны тела будет поднята значительно ниже, чем другая, то есть уровень расположения будет неодинаковым.

Основные действия медицинского работника на догоспитальном этапе. Инсульт является неотложным состоянием, поэтому все пациенты с ОНМК должны госпитализироваться в региональные сосудистые центры или специализированные отделения многопрофильных стационаров для лечения больных с инсультом. Целесообразна госпитализация всех заболевших с ОНМК, в том числе и с остро возникшими легкими очаговыми симптомами - «малый инсульт», а также с ТИА. Оптимальное время госпитализации - первые 3 часа от начала инсульта. При более поздней госпитализации значительно возрастает количество осложнений инсульта и тяжесть последующей инвалидизации больных с ОНМК. В ситуации, когда врач общей практики видит больного в течение первых 1-2 часов от начала вероятного ишемического инсульта и первоначальная оценка состояния больного подтверждает возможность проведения тромболизиса, необходима максимально быстрая доставка его в соответствующий региональный сосудистый центр. Транспортировку больных с инсультом любой степени тяжести необходимо проводить только в положении лежа, с приподнятым изголовьем до угла в 30°, независимо от тяжести состояния больного [1].

Противопоказания к госпитализации пациента с инсультом

1.Относительные:

1)критические нарушения дыхания и кровообращения до их стабилизации;

2) психомоторное возбуждение и эпилептический статус до их купирования;

3) терминальная кома, деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;

4) терминальная стадия онкологических заболеваний.

2.Абсолютные:

1)письменно подтвержденный отказ пациента или его родственников от госпитализации.

Лечение на догоспитальном этапе

Лечение больных с инсультами на догоспитальном этапе (для семейного врача - до приезда скорой помощи) включает два основных направления - базисную и специфическую терапию.

Основные направления базисной терапии:

1.Общие мероприятия первой медицинской помощи:

-уложить пациента на горизонтальную поверхность с приподнятой головой приблизительно на 30° (подушку подкладывают с уровня плечевого пояса, а не только под голову, чтобы избежать сгибания в шейном отделе позвоночника);

-обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание, освободить ротовую полость от съемных протезов (при их наличии);

-при угнетении сознания и рвоте необходимо повернуть голову и туловище пациента на бок для предотвращения западения языка (асфиксии) и аспирации, санировать ротовую полость от слизи и рвотных масс.

2.Антигипертензивная терапия. Постепенное снижение АД при ишемическом или недиф-ференцированном инсульте проводится, если АД превышает 200/110 мм рт. ст. При подозрении на геморрагический характер ОНМК (когда наряду с клиникой ОНМК при осмотре обнаружены менингеальные симптомы), АД необходимо снижать, если оно превышает 170/100 мм рт. ст. Целевой уровень медикаментозной гипотензии представляет собой АД, превышающее обычное для пациента на 15-20 мм рт. ст. Если обычное АД неизвестно, не рекомендуется снижать АД ниже 160/85 мм рт. ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем нежелательно применение нифедипина (коринфара) и внутривенное болюсное введение гипотензивных препаратов. Предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам из группы ингибиторов АПФ - каптоприл (капотен по 12,5-25 мг под язык с контролем АД каждые 15 минут).

3.Купирование судорожного синдрома. Если дебют клинической картины ОНМК сопровождается эпилептическим и судорожным приступом (генерализованным или парциальным), для его купирования используют диазепам (седуксен, реланиум) 10 мг 2 мл внутривенно струйно медленно на 10 мл 0,9 % раствора NaCl (или 10 мг 2 мл внутримышечно). Возможен повтор через 10-20 минут еще 2 мл 10 мг или внутримышечно 2 мл 10 мг. Максимальная суточная амбулаторная доза диазепама составляет 40 мг.

Нейропротективная терапия. Раннее использование некоторых нейропротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера ОНМК. Согласно ведущим международным клиническим рекомендациям по лечению инсульта и результатам большинства крупных рандомизированных исследований по изучению эффективности церебропротективных препаратов, пока не существует нейропротективной про¬граммы, достоверно улучшающей исход инсульта [4]. В частности, в клинических рекомендациях European Stroke Organization (ESO) 2008 года указано, что отсутствуют рекомендации по лечению острого ишемического инсульта нейропротективными препаратами [5].

В соответствии со стандартом скорой медицинской помощи при недифференцированном инсульте, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ № 1282н в 2012 г., врач общей практики на догоспитальном этапе (до приезда скорой помощи) оказания помощи пациенту с инсультом может использовать комбинацию из двух нейропротективных препаратов (уровень доказательности С): магния сульфат (магнезия), аминоуксусная кислота (глицин). Магния сульфат вводят внутривенно капельно медленно (10 мл 25 % раствора в разведении на 100 мл 0,9 % раствора NaCl) в течение 30 минут. Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) применяют сублингвально или трансбуккально однократно 1 г (или 10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки [6].

Препараты, противопоказанные на догоспитальном этапе лечения недифференцированного инсульта: хлористый кальций, этамзилат, аминокапроновая кислота, нифедипин (нежелательно использовать), ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты, варфарин и другие антикоагулянты, фуросемид или дексаметазон (иногда ошибочно назначаются для уменьшения отека мозга), вазоактивные средства (пентоксифиллин, эуфиллин, винпоцетин, ницерголин и др.), ноотропные активирующие мозг препараты (пирацетам, ноотропил, глиатилин и др.) [4].

Лекарственная терапия в восстановительном периоде.

Основу восстановительной терапии пациентов, перенесших инсульт, составляют: мультидисциплинарная реабилитация, профилактика и борьба с осложнениями, медикаментозная профилактика повторного ОНМК, правильный уход и восстановление навыков самообслуживания. Как дополнение могут использоваться различные группы лекарственных средств (с низким уровнем доказательности), улучшающие мозговое кровообращение и нейротрофические функции мозга, симптоматическая терапия, лечение постинсультных состояний. Следует отметить, что с точки зрения научно доказательной медицины в настоящее время не получено убедительного подтверждения высокой эффективности церебропротективных, вазоактивных и ноотропных средств в лечении пациентов, перенесших ОНМК [4]. В то же время в большинстве отечественных публикаций и в стандартах Министерства здравоохранения данные препараты рекомендуются для улучшения эффективности восстановительного лечения инсульта [7, 8].

1.Нейропротективные (церебропротективные) средства (особенно показаны после обширных инсультов, при нарушениях речи и когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности, уровень доказательности С):

1.1.Нейротрофические нейропептиды:

-комплекс пептидов из головного мозга свиньи (церебролизин) внутривенно капельно 5-10 мл на 200 мл 0,9 %> раствора NaCl, курс 10 дней, 2-3 курса в течение первого года;

-депротеинизированный гемодериват крови телят (актовегин) внутривенно капельно 5-10 мл на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, 2-3 курса в течение первого года;

-комплекс пептидов из головного мозга телят (кортексин) внутримышечно по 10 мг (1 флакон), курс 10 дней, 2-3 курса в течение первого года.

1.2.Антиоксиданты:

-этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол). Внутривенно капельно 4-5 мл (50 мг в 1 мл) на 200 мл 0,9 % раствора NaCl или внутримышечно по 2-5 мл, курс 10 дней, далее по 1 таб. 125 мг 3 раза в день 1 месяц;

-янтарная кислота + рибоксин + никотина-мид + рибофлавин (цитофлавин). Внутривенно капельно 5-10 мл на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, далее по 2 таб. 2 раза в день 1 месяц;

-тиоктовая кислота (тиогамма). Внутривен-но капельно 600 мг на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, далее по 1 таб. 600 мг 1 раз в день 1 месяц.

2.Ноотропы (при когнитивных расстрой-ствах, уровень доказательности С):

-холина альфосцерат (глиатилин). Внутривенно капельно 1000 мг (4 мл) на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, далее по 1 капс. 400 мг X 3 раза в день 1 месяц;

-цитиколин (цераксон). Внутривенно капельно 1000 мг (4 мл) на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, далее по 5-10 мл внутрь 2 раза в день 1 месяц.

3.Вазоактивные средства (после малого ишемического инсульта или ТИА, уровень доказательности D):

-винпоцетин (кавинтон). Внутривенно капельно 20-50 мг (5 мг в 1 мл), по 4-10 мл на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, далее по 1 таб. 5-10 мг 3 раза в день 1 месяц;

-пентоксифиллин (трентал) внутривенно капельно 100-200 мг (20 мг в 1 мл), по 5-10 мл на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, далее по 1 таб. 100 мг 3 раза в день 1 месяц.

Вазоактивные средства противопоказаны в следующих случаях: артериальная гипотензия, нестабильное АД на протяжении 6 месяцев после инфаркта миокарда, сердечная аритмия, сердечная недостаточность с риском декомпенсации.

4.Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему (уровень доказательности С):

-экстракт гинкго билоба стандартизированный (EGB 761, танакан, мемоплант). По 1 таб. 40 мг 3 раза в день или по 80 мг 2 раза в день, курс 1 месяц;

-витамины группы В (тиамин + пиридоксин + цианокобаламин, мильгамма) внутримышечно 2 мл 1 раз в день, курс 10 дней. Нейромультивит по 1 таб. 3 раза в день, курс 1месяц;

-бетагистин (бетасерк). По 1 таб. 24 мг

2раза в день, курс 1 месяц (при системном головокружении).

5.Противодементные средства (лечение постинсультной деменции, уровень доказательности В):

-мемантин (мемантин, меморель). Постепенное увеличение дозы на 5 мг в 7 дней до лечебной дозы 1 таб. 10 мг 2 раза в день, постоянный прием;

-галантамин (реминил). Постепенное увеличение дозы на 8 мг в 1 месяц до лечебной дозы 1 капс. замедленного высвобождения 24 мг в сутки 1 раз утром, постоянный прием.

6.Миорелаксанты (для лечения постинсультной спастичности и контрактур в парализованных конечностях, уровень доказательности С):

-тизанидин (сирдалуд). По 1 таб. 2-4 мг 3раза в сутки в течение 4-6 недель;

-толперизон (мидокалм). По 1 таб. 50-150 мг 3 раза в сутки в течение 4-6 недель;

-баклофен (баклосан). По 1 таб. 10-25 мг 3 раза в сутки в течение 4-6 недель.

7.Антидепрессанты (при постинсультной депрессии) (уровень доказательности В):

-флуоксетин (прозак). По 10-20 мг 2 раза в сутки, курс 3-6 месяцев;

-сертралин (золофт). По 25-50 мг 1-2 раза в день, курс 3-6 месяцев;

-эсциталопрам (ципралекс). По 5-10 мг 1 раз в день утром, курс 3-6 месяцев [7, 8].

ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

2.1 Методы консервативной первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта

Общие принципы первичной профилактики.

В комплексе государственных и медицинских мероприятий, направленных на первичную профилактику ССЗ, следует особо выделить компонент, тесно зависящий от мероприятий медицинского характера. Следует отличать медицинское профилактическое вмешательство при проведении комплекса мер по первичной профилактике от лечебных мероприятий, необходимо максимально привлечь внимание «больного» к своему здоровью, не развив у него страха перед болезнью.

Профилактика инсульта - это комплекс мер, направленных на его предупреждение путем определения и коррекции возможных факторов риска его развития. Первичная профилактика включает в себя систему воспитательных, гигиенических и социальных мер, которые реализуются среди здорового населения и лиц с факторами риска и направлены на предотвращение развития первого инсульта.

Первичная профилактика предполагает два основных направления: массовую (популяционную) стратегию и стратегию высокого риска. Популяционная стратегия подразумевает профилактику инсульта в больших популяциях населения вне зависимости от наличия в анамнезе инсульта или других сосудистых заболеваний. Она направлена на формирование здорового образа жизни, правильного питания, снижение среднего артериального давления в большой популяции организованного населения. Такая стратегия требует разработки и финансирования национальных программ по первичной профилактике инсульта и является предметом деятельности просветительских органов и медицинских работников общей практики. Стратегия высокого риска предусматривает выявление медицинскими работниками лиц с наиболее высоким риском развития сосудистых заболеваний и проведение у них соответствующих индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий.

Концепция профилактики основана на данных крупных контролируемых исследований и базируется на учении о факторах риска, то есть клинических, биохимических, поведенческих и других характеристиках, свойственных человеку либо популяции, наличие которых повышает вероятность развития инсульта.

В многочисленных исследованиях доказано, что коррекция основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, гиперлипидэмия, курение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, позволяет значительно снизить их частоту.

Для выбора стратегии профилактики и конкретных вмешательств у пациентов, которые чаще всего имеют сочетание нескольких факторов риска, ключевое значение имеет оценка общего (суммарного) кардиоваскулярного риска. Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск - это вероятность развития кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени. С 2003 года в Европе рекомендуется пользоваться системой (шкалой) оценки риска SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).

Будут рассмотрены основные модифицируемые факторы риска, коррекция которых значительно снижает риск инсульта.

Модификация образа жизни. Основными принципами коррекции поведенческих факторов являются: оздоровление образа жизни в целом, мнение стереотипов поведения пациента, медицинская помощь в отказе от вредных привычек.

Рекомендовано повышение физической активности, поскольку это связано со снижением риска развития инсульта. Взрослые должны заниматься аэробными физическими нагрузками (бег, плавание, лыжные прогулки, езда на велосипеде); наиболее приемлемым видом физической активности следует считать ходьбу, которая должна быть регулярной, умеренной интенсивности, ежедневной.

Низкокалорийная, бессолевая диета (рекомендуемое количество соли не более 2-3 грамм), содержащая 100 г белка, 80 г жира и 4,00 г углеводов, обогащенная витаминами С, РР, группы В, солями магния и липотропными веществами, при энергетической ценности 2740 ккал.

Основные требования, предъявляемые к построению этой диеты:

1) снижение энергетической ценности рациона с учетом энергозатрат организма;

2) значительное ограничение поваренной соли (не более 2-3 грамм);

3) ограничение введения в диету животных жиров, содержащих холестерин и насыщенные жирные кислоты;

4) повышение содержания в диете аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты, пиридоксина и витамина Р;

5) обогащение рациона солями магния и калия, так как на фоне гипонатриевой диеты, они быстрее выводятся из организма;

6) целесообразно включать в диету продукты, богатые липотропными веществами, клеточными оболочками, продукты моря, особенно содержащие органический йод (морская капуста).

Рекомендуется отказ от курения для курильщиков и возДержание от курения для некурящих, чтобы снизить риск развития инсульта. Необходимо настойчиво ставить акцент на поиск «альтернативной» замены курения в каждом конкретном случае, вовлекая курильщика в «сотрудничество», постепенно подводя его к мысли о необходимости и реальной возможности прекращения курения. Создавать положительную мотивацию к отказу к отказу от этой привычки и убедить, что всегда предпочтительнее одномоментный отказ от курения. Рекомендуется научить пациента элементам аутотренинга. Методом выбора при лечении табакокурения в последние годы является рефлексотерапия.

Коррекция артериальной гипертензии. Большинство клинических рекомендаций по профилактике инсульта подчеркивает тот факт, что именно артериальная гипертензия является важнейшим, хорошо изученным и поддающимся коррекции фактором риска ишемического и особенно геморрагического инсульта, транзиторной ишемической атаки и сосудистой деменции.

Необходим регулярный контроль АД, пациентам с артериальной гипертензией. Измерение АД проводит врач или медицинская сестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). Измерения проводятся аускультативным методом, по Н. С. Короткову.

Допускается применение автоматических (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных исследованиях, проводимых согласно международным и отечественным стандартам. Пациент или его родственники могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние годы, обозначается как метод самоконтроля АД, (СКАД).

Успешное снижение АД является более важным в снижении риска развития инсульта, чем выбор конкретного препарата, лечение должно быть индивидуализированным.

Сахарный диабет. Рекомендован контроль АД с целевым уровнем 140/90 мм.рт.ст., лечение, страдающих сахарным диабетом, статинами, особенно с дополнительными факторами риска, модификация образа жизни. Очень важно контролировать уровень глюкозы в крови.

Фибрилляция предсердий. Для таких пациентов рекомендуется прием антикоагулянтных препаратов (варфарин, апиксабана, дабигатрана, аспирин и т.д). Выбор антикоагулянта должен быть индивидуализирован с учетом факторов риска и от вида фибрилляции (клапанная фибрилляция, неклапанная фибрилляция).

Антиагрегатная терапия - рекомендуется использование ацетилсалициловой кислоты для профилактики ССЗ и инсульта. Ацетилсалициловая кислота может быть показана для предотвращения первого развития инсульта у женщин, имеющих высокий риск ССЗ, при этом польза должна перевешивать риски развития осложнений.

Гиполипидемическая терапия - рекомендуется пациентам с ишемической болезнью сердца или определенным группам высокого риска, в частности пациентам, страдающих сахарным диабетом, прием статинов и модификация образа жизни, в том числе употребление продуктов, снижающих уровень холестерина (гиперхолестеринемия, гипрлипидемия, как ведущие факторы развития атеросклероза и соответственно риска развития ССЗ), с целью снижения уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, что значительно приводит к снижению риска развития ССЗ и инсульта.

Диспансеризация лиц, с группами высокого риска развития ССЗ. Диспансеризация это комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр, с применением необходимых методов исследования, осуществляемого в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения России и факторов риска их развития, а так же в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.

В целях реализации мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, а также проведения групповых методов первичной и вторичной профилактики, для граждан с высоким риском развития заболеваний или осложнений, имеющихся заболеваний и в соответствии с приказом Минздрава России от 03.12.2012 № 1006 «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» и приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.09.2015 № 683 н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» на территории Российской Федерации, организованы школы для пациентов.

Школы как компонент второго этапа диспансеризации и проводятся в специально оборудованном Ресурсном центре оздоровительных технологий и в своей работе, руководствуются положением о школах.

Важным компонентом диспансеризации населения является профилактическое консультирование пациентов. Его цель - дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к оздоровлению и выполнению рекомендаций и назначений медицинским работником.

Информационное обеспечение специалистов и различных групп населения по вопросам охраны здоровья, изучение и оценка знаний вопросов профилактики и здорового образа жизни в соответствии с характером и особенностями работы различных отделений и кабинетов медицинской профилактики позволит существенно снизить риски возникновения развития первичного инсульта.

Алгоритм первичной профилактики.

Рекомендации по первичной профилактике инсульта составлены на основе избранных данных Guidelines for the Primary Prevention of Stroke 2011 [9].

1.Антигипертензивная терапия:

1)необходимо регулярно контролировать АД у лиц с артериальной гипертензией, необходима модификация образа жизни и фармакологическая терапия (уровень доказательности A);

2)целевой уровень систолического АД составляет менее 140 мм рт. ст. и диастолического АД менее 90 мм рт. ст., поскольку эти уровни связаны с более низким риском инсульта и сердечно-сосудистых осложнений (уровень доказательности A);

3)у пациентов с артериальной гипертензией, страдающих сахарным диабетом или заболеванием почек, целевой уровень АД составляет менее 130/80 мм рт. ст. (уровень доказательности A).