Роль медицинской сестры в реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru

ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края

Цикловая комиссия «Сестринское дело»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

на тему: «Роль медицинской сестры в реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда»

Студента Полторак Анастасии Назаровны

Специальность «Сестринское дело» Курс 4, группа с/д А-41

Руководитель дипломной работы Преподаватель высшей категории

Ушакова Е.С.

Рецензент Главная медсестра Девицкая Т. М.

Краснодар 2015



СОДЕРЖАНИЕ

АННОТАЦИЯ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ИНВАЛИДИЗАЦИИ И СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

1.1 Виды сердечно - сосудистой патологии

1.1.1 ИБС (понятие, классификация, факторы риска)

1.1.2 ИБС (стенокардия)

1.1.3 ИБС (инфаркты миокарда)

1.1.4 ИБС (внезапная смерть)

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

2.1 Основные понятия. Виды реабилитации

2.2 Осложнения после инфаркта миокарда

2.3 Этапы реабилитации

2.3.1 Стационарный этап реабилитации

2.3.2 Санаторно-курортный этап реабилитации

2.3.3 Реабилитация в условиях поликлиники

2.3.4 Методика массажа пациентов в послеинфарктном состоянии

2.4 Анализ заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертность от них в Краснодарском крае

2.5 Анализ эффективности работы сестринского персонала в кардиологическом отделении

2.5.1 Анализ результатов анкетирования пациентов, перенесших инфаркт миокарда

2.5.2 Анализ результатов анкетирования сестринского персонала

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

АННОТАЦИЯ

В дипломной работе выполнено исследование роли медицинской сестры в реабилитации пациентов, перенесших инфаркта миокарда, были исследованы теоретические аспекты инфаркта миокарда, изучены программы реабилитационных мероприятий на разных этапах лечения, выполнено анкетирование пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда, и сестринского персонала кардиологического отделения. Также были разработаны рекомендации для медицинских сестер и пациентов по улучшению качества жизни после инфаркта миокарда.

Проблема заболеваемости инфарктом миокарда занимает первое место среди причин инвалидизации и смертности населения России. Важная роль в реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, принадлежит медицинской сестре. Это и определило актуальность исследования.

Практическая часть дипломной работы проводилась на базе «НИИ-ККБ№1 имени пр. С. В. Очаповского МЗ КК» (кардиологического отделения №4).

Гипотезой исследования стало предположение о том, что качественная организация сестринского ухода за пациентами с инфарктом миокарда способствует сокращению сроков реабилитации, восстановлению трудоспособности и улучшению качества жизни пациентов.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе колледжа при изучении студентами специальности «Сестринское дело» профессиональных модулей в соответствии с программой подготовки.

Дипломная работа состоит из введения, двух глав, выводов, заключения, списка использованных литературы и приложения. Общий объем дипломной работы составил 68 страниц машинописного текста, включая приложение. Работа содержит 2 таблицы и 2 приложения. Список использованной литературы включает 11 наименований.



ВВЕДЕНИЕ

За последние 50 лет сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают первое место среди всех причин заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения экономически развитых стран. Ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от сердечно-сосудистых заболеваний. Произошло омоложение этих заболеваний.

Главную опасность представляют заболевания сердца, и в первую очередь - ишемическая болезнь сердца (ИБС), так как именно она является основной причиной смертности. К сожалению, по уровню смертности от сердечно-сосудистых заболеваний Россия опережает большинство европейских стран, что особенно касается лиц трудоспособного возраста, у которых эти показатели превышают таковые в экономически развитых странах в несколько раз. В странах, где с 1970 г. началась активная первичная профилактика, сердечно-сосудистая заболеваемость существенно уменьшилась в течение последних 20 лет. Так в США, Канаде, странах Европейского сообщества смертность от ишемической болезни сердца стала в 2 раза ниже, чем у нас в стране. В России почти 10 млн людей страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Смертность от этих заболеваний у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин. Ежегодно 56 % населения России умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. По прогнозам ВОЗ, к 2020 году количество смертных случаев от сердечно-сосудистых заболеваний в мире достигнет 25 миллионов.

По оценкам, в 2012 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,5 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца.

Большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить путем принятия мер в отношении таких факторов риска, как употребление табака, нерациональное питание и ожирение, отсутствие физической активности и вредное употребления алкоголя, с помощью стратегий, охватывающих все население.

Люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями или подвергающиеся высокому риску таких заболеваний (в связи с наличием одного или нескольких факторов риска, таких как повышенное кровяное давление, диабет, гиперлипидемия, или уже развившегося заболевания), нуждаются в раннем выявлении и оказании помощи путем консультирования и, при необходимости, приема лекарственных средств. Также обследование больных для выявления болезни сердца позволяет установить группы лиц, нуждающихся в активных профилактических мероприятиях.

Актуальность данной работы состоит в том, что по данным ВОЗ Россия занимает первое место в Европе по уровню смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно в России признаются инвалидами более 1,1 млн человек. Реабилитация пациентов, перенесших инфаркт миокарда, способствует восстановлению и нормализации функций организма, профилактике осложнений и улучшению качества жизни пациентов. Поэтому данная тема актуальна в настоящее время.

Область исследования: сердечно - сосудистые заболевания.

Объект исследования: реабилитация пациентов с инфарктом миокарда.

Предмет исследования: истории болезни, амбулаторные карты, анкетирование пациентов и медсестер.

Гипотеза исследования: качественная организация сестринского ухода за пациентами с инфарктом миокарда способствует сокращению сроков реабилитации, восстановлению трудоспособности и улучшению качества жизни пациентов.

Цель: оценить роль сестринского ухода в повышении эффективности реабилитационного процесса пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Задачи:

- выполнить анализ медицинской литературы по теме исследования;

- разработать анкету и провести анкетирование пациентов, перенесших инфаркт миокарда;

- разработать анкету и провести анкетирование сестринского персонала по реабилитации пациентов;

- исследовать эффективность этапов реабилитации;

- обработать результаты исследования и сделать выводы.

Методы исследования:

- анализ, синтез;

- социологический метод (анкетирование);

- метод математической статистики (вычисление процентных соотношений).

Практическая значимость. В ходе выполнения работы удалось закрепить, расширить и углубить знания по программам реабилитационных мероприятий на разных этапах лечения.

Разработаны рекомендации для медицинских сестер и пациентов по улучшению качества жизни после инфаркта миокарда. Все это будет способствовать повышению эффективности работы сестринского персонала в реабилитации пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе колледжа при изучении студентами специальности «Сестринское дело» профессиональных модулей в соответствии с программой подготовки.

Структура работы. Дипломная работа состоит из введения, двух глав, выводов, заключения, списка использованных литературы и приложения. Общий объем дипломной работы составил 68 страниц машинописного текста, включая приложение. Работа содержит 2 таблицы и 2 приложения. Список использованной литературы включает 11 наименований.



ГЛАВА 1. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ИНВАЛИДИЗАЦИИ И СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

1.1 Виды сердечно - сосудистой патологии

Болезни сердечно-сосудистой системы имеют ведущее значение в патологии современного человека и являются в настоящее время наиболее частой причиной смерти. Этиология их многообразна и, зачастую, до конца не изучена. В качестве причин можно выделить наследственные факторы, бактериальную и вирусную инфекцию, травмы, повреждающие факторы внешней среды, (ионизирующие излучение, интоксикации, переохлаждение), психоэмоциональные стрессы, извращенные иммунные реакции и прочее.

Основные свойства сердечной мышцы - это автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость. Нарушение каждого из этих свойств приводит к возникновению патологических состояний, проявление которых зависят от нарушения конкретной функции. Так, при нарушении функции автоматизма наступают различные нарушения сердечного ритма. При нарушении возбудимости возникает эктрасистолия. Нарушение проводимости приводят к сердечным блокадам. Различные причины, ведущие к ослаблению сократительной функции сердца, приводят к возникновению недостаточности кровообращения (сердечной недостаточности). [3, с. 106]

1.1.1 ИБС (понятие, классификация, факторы риска)

Ишемическая болезнь сердца -- острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или остановкой движения крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, нарушением равновесия между коронарным кровообращением и метаболическими потребностями миокарда. Понятие «ишемическая болезнь сердца» обобщает только те патологические процессы в миокарде, которые обусловлены органическими поражениями коронарных артерий (атеросклероз, тромбоз) или нарушением их функционального положения (спазм). Ишемия миокарда может возникнуть при поражении венечных артерий сердца от других заболеваний (ревматизм, инфекционный эндокардит, системная красная волчанка и др.), а также при пороках сердца.

Синонимом термина «ишемическая болезнь сердца» является термин «коронарная болезнь сердца», который был принят комитетом Всемирной организации здоровья в 1959 г. [6, с. 225]

Ишемическая болезнь сердца - очень распространенное заболевание. Чаще всего она встречается у мужчин в возрасте 40--64 лет, но после 60 лет частота ишемической болезни сердца у мужчин и женщин становится одинаковой. У значительной части больных встречается безболезненная форма ишемической болезни сердца. Эти больные не обращаются за медицинской помощью, поэтому у них наблюдается наибольшая частота инфаркта миокарда и скоропостижная коронарная смерть.

Классификация ишемической болезни сердца (ВОЗ, 1979; ВКНЦАМН СССР, 1984)

I. По форме (клинические синдромы):

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия:

а) стенокардия напряжения:

- впервые возникшая стенокардия напряжения;

- стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I, II, III, IV);

- прогрессирующая стенокардия напряжения;

б) спонтанная (особая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда:

а) крупноочаговый (трансмуральный);

б) мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Факторы риска ишемической болезни сердца.

Факторы риска - это факторы, которые образуют угрозу развития ишемической болезни сердца и способствуют ее возникновению. Наибольшее практическое значение имеют: социально-культурные (экзогенные) и внутренние (эндогенные) факторы риска ишемической болезни сердца.

К экзогенным факторам риска относятся: употребление высококалорийной, богатой углеводами, насыщенной жиром и холестерином пищи, гиподинамия, психоэмоциональное перенапряжение, курение, алкоголизм, длительное употребление контрацептивных средств (у женщин).

К внутренним (эндогенным) факторам риска относятся: артериальная гипертензия, увеличение уровня липидов в крови, нарушение толерантности к углеводам, ожирение, гиперурикемия, нарушение обмена электролитов, микроэлементов, гипотиреоз, желчнокаменная болезнь, наследственность и др.

Основными факторами риска в развитии ишемической болезни считаются гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение, наследственность. Соединение этих факторов значительно увеличивает частоту возникновения ишемической болезни сердца.

1.1.2 ИБС (стенокардия)

Стенокардия -- клинический синдром ишемической болезни сердца, который проявляется болью за грудиной, реже -- в области сердца, с иррадиацией в левую руку, левое плечо и сопровождается чувством страха и тревоги. [6, с. 230]

В основе развития стенокардии лежит коронарная недостаточность - итог нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью доставки его кровью. Недостаток поступления кислорода вызывает развитие ишемии миокарда с соответствующей симптоматикой.

В соответствии с современной классификацией стенокардия подразделяется на:

1) стенокардию напряжения;

2) впервые возникшую стенокардию напряжения;

3) стабильную стенокардию (с указанием функционального класса

больного от I до IV);

4) прогрессирующую стенокардию напряжения;

5) спонтанную (особую) стенокардию.

Симптомы стенокардии.

Основное проявление стенокардии - приступы сжимающих болей за грудиной. Возникают они чаще при физической нагрузке, иррадиируют в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, зубы; сопровождаются чувством дискомфорта в груди, страхом. Боль быстро проходит после приема нитроглицерина или подавления провоцирующего фактора. Всякий вид стенокардии в соответствии с классификацией имеет свои клинические особенности.

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, которые вызваны физической или психоэмоциональной нагрузкой и ведут к нарушению метаболических процессов в миокарде и повышенному потреблению кислорода (увеличение АД, тахикардия). Она быстро проходит при приеме нитроглицерина или в положении покоя.

Впервые возникшей стенокардия называется, когда она проявляется не более месяца с момента возникновения. Она может иметь как прогрессирующее, так и регрессирующее течение.

Стабильная стенокардия напряжения продолжается более месяца, в диагнозе указывается функциональный класс больного в зависимости от возможности переносить им физические нагрузки.

I класс -- больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, приступы стенокардии возникают только после значительных и продолжительных нагрузок;

II класс -- небольшие ограничения обычной физической нагрузки. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту или на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж;

III класс -- выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают сразу при ускорении ходьбы или ходьбе в среднем темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж;

IV класс -- стенокардия возникает при небольшой физической нагрузке, при ходьбе менее чем на 100 м. Характер возникновения стенокардии в положении покоя, а также среди сна обусловлен увеличением метаболической потребности миокарда (тахикардия, увеличением АД и др.).

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется внезапным увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку.

Спонтанная (отдельная или вариантная) стенокардия характеризуется возникновением приступов без связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда, возникает в итоге спазма коронарных артерий.

Спонтанная стенокардия может появиться и в положении покоя, но чаще сочетается со стенокардией напряжения. При обследовании больного во время приступа стенокардии какие-либо характерные признаки нарушения сердечно-сосудистой системы или других органов не выявляются. Отсутствуют также и изменения лабораторных анализов при неосложненном приступе стенокардии. Но в некоторых случаях в момент приступа стенокардии при регистрации ЭКГ можно видеть снижение сегмента SТ. Эти изменения наблюдаются и при обследовании больного с применением физической нагрузки (велоэргометрия). Такая проба очень важна в диагностике стенокардии, когда болевые ощущения отсутствуют. Когда приступ стенокардии имеет длительный характер, то обязательно показана регистрация ЭКГ (чтобы избежать возможности развития острого инфаркта миокарда).

У больных ишемической болезнью сердца вместо приступов стенокардии могут возникнуть приступы удушья, обусловленные коронарной недостаточностью и снижением сократительной функции сердца.

Приступы стенокардии продолжаются недолго (1--5 мин), более продолжительный срок приступа свидетельствует о значительных изменениях в сердце и возможном развитии инфаркта миокарда. После приступа стенокардии человек может чувствовать себя удовлетворительно. Приступы стенокардии могут появляться по нескольку раз в день, в то же время возможно состояние ремиссии на протяжении нескольких месяцев.

Протекание стенокардии носит волнообразный характер: периоды ремиссии чередуются с усилением и учащением приступов. Учащение приступов стенокардии и их усиление, снижение эффекта нитроглицерина свидетельствуют о том, что стенокардия принимает нестабильное течение и может окончиться развитием инфаркта миокарда.

Принципы лечения и уход за больными.

Лечение стенокардии осуществляется в зависимости от тяжести заболевания. Прежде всего при возникновении приступа стенокардии его надо купировать. Неосложненный приступ стенокардии можно снять приемом 1--2 табл. нитроглицерина под язык (0,5 - 1 мг). Если боль полностью не проходит, прием нитроглицерина повторяют через 5 мин в сочетании с валидолом или валерьянкой под контролем АД. Одновременный прием свыше 2 табл. нитроглицерина может вызвать резкое падение артериального давления, тахикардию, головную боль. В других случаях больные самостоятельно могут принимать до 20--30 и более таблеток в сутки, иногда с профилактической целью, зная о возможности возникновения приступа стенокардии, особенно зимой при выходе на улицу, подъеме по лестнице, нервной нагрузке.

Кроме таблеток нитроглицерина, можно употреблять его 1%-ный спиртовой раствор (по 2--3 капли на сахар под язык) или нитроминт в виде аэрозоля.

При приступах стенокардии, сопровождающихся нервным возбуждением, показаны седативные средства (валерьяновые капли, валокардин), горчичники на предсердную область, аспирин по 0,25 дают разжевать с целью уменьшения тромбообразования. Приступы стенокардии, протекающие с осложнениями (сердечная астма, отек легких, повышение артериального давления, нарушение ритма сердца), требуют применения В-блокаторов, мочегонных, гипотензивных средств.

В периоде между приступами назначают препараты, предупреждающие повторное возникновение приступов, осложнений стенокардии и прогрессирование заболевания.

Выделяют 5 групп эффективных препаратов:

1) пролонгированные формы нитратов (кордикет, изокет-спрей, нитросорбид, эфокс-лонг, моносан и др.);

2) бета-адреноблокаторы (конкор, эгилок, атенолол и др.);

3) антагонисты кальция (изоптин, верапамил, коринфар и др.);

4) антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид, трентал, плавике и др.);

5) метаболические (предуктал, рибоксин, милдронат).

Все эти препараты больной принимает c учетом индивидуального подхода, оптимальной дозы, эффективности лечения, а также тяжести болезни и наличия другой патологии сердечно-сосудистой системы.

Во время приступа стенокардии больному необходимо обеспечить полный покой, при возможности уложить его, обеспечить приток свежего воздуха. Особенно эффективными в соответствующих случаях оказываются горчичники на область сердца, опускание левой руки по локоть в горячую воду.

Учитывая атеросклеротическую природу стенокардии, этой группе больных необходима липидорегулирующая терапия.

1.1.3 ИБС (инфаркт миокарда)

Острый инфаркт миокарда -- острое заболевание, которое обусловливается развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в результате нарушения коронарного кровообращения, возникающего вследствие сужения сосудов атеросклеротической бляшкой или тромбоза коронарной артерии. Классическое описание инфаркта миокарда было дано В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско в 1909 г. Инфаркт миокарда является тяжелым осложнением ишемической болезни сердца.

Этиология. В 95 % этиологическим фактором инфаркта миокарда является атеросклероз коронарных артерий, в развитии которого играют роль факторы риска ИБС (пол, возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, курение, гиподинамия и др.). Инфаркт миокарда развивается чаще у мужчин старшего возраста, но может встречаться и у лиц моложе 40 лет. Реже причиной может быть спазм коронарных артерий без признаков атеросклероза или воспалительные изменения коронарных сосудов ревматической этиологии, сосудистые поражения.

Классификация инфаркта миокарда

I. По величине очага некроза сердечной мышцы:

1. Крупноочаговый.

2. Мелкоочаговый.

II. По локализации поражения: определяется названием стенок левого желудочка сердца, кроме того, преимущественно базальным или верхушечным расположением зоны инфаркта. Поражающий некрозом всю толщину стенки желудочка инфаркт называется трансмуралъным.

III. По клиническому протеканию периода: предынфарктный, острейший, острый, подострый, постинфарктный.

IV. По течению: рецидивирующий, повторный, продолжительный.

V. Атипичные формы: астматическая, гастральгическая (абдоминальная), аритмическая, церебральная, бессимптомная, периферическая.

VI. Осложнения инфаркта миокарда: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (сердечная астма), нарушение ритма и проводимости, гемотампонада, разрыв межжелудочковой перегородки и сосочковой мышцы, аневризма сердца, парез желудка и кишечника, кровотечение желудочное и кишечное, панкреатит, психические расстройства, синдром Дресслера и др.

Инфаркт миокарда может располагаться на любой стенке левого желудочка, а также в межжелудочковой перегородке. Инфаркты предсердий и правого желудочка встречаются редко. При инфаркте миокарда обескровленный участок подвергается некрозу. В дальнейшем погибшие участки замещаются соединительной тканью и образуется плотный рубец.

Основные симптомы.

Инфаркт миокарда не имеет единой патологической симптоматики, его клинические и инструментально - лабораторные данные вариабельны. Поэтому диагностика заболевания должна основываться на сумме клинических, электрокардиографических и ферментативных признаков. Наиболее частым симптомом инфаркта миокарда является длительный болевой приступ в области сердца и за грудиной.

Боль при инфаркте миокарда отличается от болевого приступа стенокардии не только интенсивностью, но и длительностью, поскольку не купируется обычными дозами нитратов.

Боль возникает внезапно, имеет особенно интенсивный характер, сжимающая, в ряде случаев острая, распирающая, иррадиирующая в левую руку, кисть, нижнюю челюсть, ухо, зубы, эпигастральную область, под левую лопатку. Наличие болевого синдрома характеризует начало развития острейшего периода заболевания. Чем больше зона некроза, тем интенсивнее боль.

Боль носит волнообразный характер (то усиливается, то ослабевает), может продолжаться несколько часов и даже суток, не снимается нитроглицерином. Пациент возбужден, недооценивает тяжесть своего состояния, иногда испытывает страх смерти. Наблюдается бледность кожи, слизистых оболочек, акроцианоз, холодеют пальцы рук и ступней, появляется гиперемия с синюшным цветом на коже шеи, что служит показателем боли и одновременно характеристикой ее интенсивности. При обследовании пульса возможна брадикардия, которая сменяется тахикардией и аритмией.

Артериальное давление в период болевого приступа может быть повышенным, а затем постепенно снижаться. При аускультации выслушивается приглушение тонов сердца, шум трения перикарда. Шум трения отмечается при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка сердца, при котором развивается реактивный перикардит (этот признак не постоянен). Инфаркт миокарда, как правило, сопровождается повышением температуры тела, она может быть высокой или субфебрильной и удерживается 3 - 5 суток. Повышение температуры тела связано с поступлением в кровь продуктов распада из очага некроза. У лиц старческого возраста температура тела может не изменяться.

При исследовании крови в остром периоде, который отражает развитие явлений некроза, асептического воспаления, наблюдается увеличение ферментов -- общей КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАГ, миоглобин, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, а начиная с 3-го дня увеличивается СОЭ, повышается уровень грубодисперсных фракций белка (глобулины, фибриноген), ферментов сыворотки крови.

Окончательно установить диагноз позволяет электрокардиографическое исследование. При наличии некроза в миокарде появляется патологический зубец Q , зубец T становится отрицательным.

Описанный вариант течения инфаркта миокарда является типичным (ангинозным), но он наблюдается не у всех пациентов. Могут быть атипичные формы инфаркта миокарда: периферическая и безболевая.

Периферическая, в свою очередь, делится на:

1) леворучную;

2) леволопаточную;

3) гортанно-глоточную (боль типа ангины);

4) верхнепозвоночную (проявляется болью в спине);

5) нижнечелюстную (возникает боль в нижней челюсти, зубе).

Безболевые атипичные формы инфаркта миокарда:

1) абдоминальная (локализуется в эпигастральной области, возможна диарея);

2) астматическая - отек легких вследствие слабости левого желудочка (кашель с отделением пенистой мокроты, удушье, обилие влажных хрипов в легких);

3)коллаптоидная (шок без боли - резкая слабость);

4)аритмическая;

5) церебральная (резкая головная боль, возможна потеря сознания);

6) малосимптомная;

7) комбинированная.

Атипичные формы чаще всего встречаются у пожилых людей с выраженными явлениями кардиосклероза, недостаточности кровообращения и др.

После острой стадии болезни, когда с помощью лечения снижаются боль и артериальное давление, больной может почувствовать себя удовлетворительно. У некоторых больных приступы стенокардии возобновляются.

Лечение.

На догоспитальном этапе важно провести неотложные и реанимационные мероприятия, купировать боль, ликвидировать тяжелые нарушения ритма, острой недостаточности кровообращения, правильно транспортировать пациента в стационар (на носилках, минуя приемное отделение).

Во всех случаях при инфаркте миокарда в первую очередь ликвидируют болевой приступ, проводят борьбу с острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Болевой приступ купируют препаратами группы опиатов: промедола или морфин - 1-2 мл 1-2 % раствора с изотоническим раствором натрия хлорида в/в. Для усиления анальгетических свойств его вводят вместе с препаратами, потенцирующими его действие (2 мл 2,5 % раствора пипольфена; 1 мл 1% раствора димедрола или 2 мл 2 % раствора супрастина; анальгетики: 2 мл 50% раствора анальгина). Растворы вводятся изолированно, не в смеси. Если АД не менее 100/60 мм. рт. ст., начать помощь надо с сублингвального приема нитроглицерина 1-2 таблетки (каждые 2-3 минуты для уменьшения боли). В стационаре нитроглицерин вводится внутривенно капельно.

Для купирования болевого приступа применяют метод нейролептанальгезии. Этот метод представляет собой общую анестезию, достигаемую при в/в введении сильного анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола.

В первые дни заболевания желательно давать пациенту кислород со скоростью 2-6 л в мин., так как артериальная гипоксемия выражена почти во всех случаях.

При резком понижении артериального давления в/в капельно вводят дофамин.

На раннем этапе применяют антикоагулянты и фибринолитические препараты. Такими средствами являются фибринолизин, гепарин. При назначении гепарина определяется время свертываемости крови, а при назначении антикоагулянтов непрямого действия - протромбиновый индекс. Назначают антиагрегантные препараты: ацетилсалициловую кислоту и курантил.

При необходимости проводят антиаритмическую терапию. Наиболее опасными нарушениями считаются желудочковая экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия. Для их лечения используют лидокаин и новокаинамид.

При внезапной остановке сердца пациенту проводят искусственную вентиляцию легких методом « рот в рот» и непрямой массаж сердца или дефибрилляцию сердца и внутрисердечное введение адреналина.

Во всех случаях инфаркта миокарда пациенты должны быть госпитализированы в специализированные кардиологические отделения или блоки интенсивной терапии и реанимации для проведения патогенетического и симптоматического лечения.

Большое значение в лечении пациента с острым инфарктом миокарда имеет сестринский процесс и сестринское вмешательство. Медсестра оценивает общее состояние пациента, следит за показателями температуры, пульса, АД, обеспечивает его физиологические отправления, не нарушая строгий постельный режим. Также медсестра следит за проведением ЛФК, следит за состоянием кожи, постели, проветриванием палаты и строго выполняет назначения врача - подает кислород для ингаляций, вводит лекарственные средства.

Диета после инфаркта должна соответствовать след. принципам:

1. После того, как у человека случился инфаркт нужно часто (6 -7 раз в день) кушать, но при этом очень маленькими порциями.

2. Уменьшите число калорий в рационе, но нужно это не для похудения, а для того, чтобы не было бессонницы. Калории могут быть в переизбытке из-за того, что при постельном режиме затрачивается мало энергии и организму некуда её девать - это приводит к тому, что ночью человек не может уснуть.

3. Не употребляйте очень холодную или очень горячую пищу.

4. У большинства людей после инфаркта липидный обмен претерпевает нарушения, а это может быть чревато атеросклеротическому поражению сердечных сосудов. Для нормализации липидного обмена, необходимо сократить в рационе количество продуктов, содержащих холестерин и животные жиры.

5. Исключите из пищи соль - она является главной причиной накопления жидкости в организме, а это приводит к отекам. Работа сердца при этом осложняется.

6. Употребление сахара необходимо снизить, т.к. он негативно влияет на свертываемость крови.

7. Нужно четко следить за тем, чтобы в рационе не было продуктов, которые вызывают вздутие живота и газообразование - это газированные напитки, виноградный сок, хлеб. Диета после инфаркта должна состоять из легких продуктов, которые не вызовут несварение желудка.

8. В день можно употреблять не больше полутора литра жидкости, включая жидкость в супах и кисели. Лучшим средством для утоления жажды будут черные и фруктовые чаи.

9. В диету после инфаркта миокарда должны входить продукты, содержащие магний и калий - это самые главные микроэлементы, поддерживающие нормальное функционирование сердца. Больным рекомендуются такие продукты: чернослив, орехи, свекла, картофель, гречка, капуста, цитрусовые, морская капуста, арбузы.

1.1.4 ИБС (внезапная смерть)

Ишемическая болезнь сердца -- одна из главных причин внезапной смерти. Частота внезапной остановки сердца среди всех случаев смерти составляет 15--30%.

Согласно определению ВОЗ, к внезапной смерти относят случаи наступления летального исхода в течение 6 ч от появления признаков заболевания, ставшего его причиной, у лиц, которые до этого были практически здоровыми, или у больных, состояние которых считалось удовлетворительным. Внезапную смерть, причиной которой является болезнь сердца, называют внезапной сердечной смертью. Поскольку в подавляющем большинстве (до 90 %) таких случаев отмечаются признаки ИБС, для их обозначения введен термин "внезапная коронарная смерть". Под ней подразумевают первичную остановку сердца, не связанную с признаками, позволяющими поставить другой диагноз. Как первое и единственное проявление ИБС с "немым" течением она имеет место у 1/4 таких больных. [8, с. 564]

При патологоанатомическом исследовании, даже в ранее бессимптомных случаях, определяются стенозирующий (на 50 % и более) атеросклероз коронарных артерий, чаще 2--3, с диффузным кардиосклерозом, постинфарктные рубцы (в 40--70 % случаев) и гипертрофия миокарда. У 95 % больных выявляются осложненные атеросклеротические бляшки. "Свежие" тромботические окклюзии коронарных артерий обнаруживаются относительно редко -- у 10--15 % больных, и только среди проживших несколько часов. У небольшой части больных очевидная причина смерти при патологоанатомическом исследовании отсутствует. Острый инфаркт миокарда диагностируется клинически лишь у 20-30 % успешно реанимированных больных.

Внезапной коронарной смерти наиболее подвержены больные с угрожающим инфарктом миокарда как формой нестабильной стенокардии в первый час после появления симптомов, а также перенесшие инфаркт, страдающие нарушениями ритма и проводимости, особенно групповой, политопной и ранней желудочковой экстрасистолии, а также застойной сердечной недостаточностью.

Непосредственными причинами ее являются: так называемая первичная фибрилляция желудочков (65--80 %), стойкая пароксизмальная желудочковая тахикардия (5--10 %), брадиаритмии и асистолия желудочков (20-30 %).

К пусковым ("триггерным") факторам внезапной коронарной смерти относятся: 1) остро возникшая ишемия миокарда, обусловленная коронароспазмом, тромбозом, в том числе реперфузией, повышением потребности миокарда в кислороде; 2) дисбаланс вегетативного тонуса с преобладанием симпатического; 3) нарушения метаболизма миокарда, в частности, выраженная гипокалиемия и гипомагниемия; 4) токсические факторы, в том числе ятрогенный проаритмический эффект антиаритмических препаратов, особенно I группы, связанный с удлинением интервала Q T .

Клиника. В большинстве случаев внезапная коронарная смерть не является, строго говоря, совершенно неожиданной. У этих больных часто отмечаются в различной степени выраженные признаки ИБС или артериальной гипертензии. Как показывает расспрос родственников, более чем у половины больных за 1--2 нед до внезапной смерти отмечались различные "продромальные" симптомы, часто неопределенные -- немотивированная слабость, снижение работоспособности, нарушение сна, одышка. Реже отмечались усиление и учащение ангинозных приступов. У 1/3 больных они служили причиной обращения к врачу.

Большая часть случаев внезапной коронарной смерти происходит в домашних условиях (60 %), обычно в покое, без непосредственной связи с повышенным физическим или эмоциональным напряжением.

Обследование выживших направлено на определение возможных причин, риска рецидива и оптимизацию его профилактики. Оно включает:

1) эхокардио- или вентрикулографию для оценки насосной функции левого желудочка и диагностики его аневризмы, которая служит морфологическим субстратом "ри-энтри";

2) нагрузочные тесты для выявления ишемии и решения вопроса о коронарографии и хирургической реваскуляризации миокарда;

3) холтеровское мониторирование ЭКГ зля оценки эффективности подавления сложных желудочковых аритмий, особенно бессимптомных, в результате того или иного метода лечения;

4) регистрацию сигналов усредненной ЭКГ для выявления поздних потенциалов желудочков. Прогностическое значение их отсутствия, однако, значительно превышает значимость их обнаружения;

5) электрофизиологическое исследование -- программируемую эндокардиальную электростимуляцию. Положительный результат свидетельствует о желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков как наиболее вероятной причине внезапной смерти. Стойкая или нестойкая желудочковая тахикардия индуцируется примерно у 75 % выживших больных и подавляется с помощью хирургического или медикаментозного лечения у 72 %. При невозможности ее вызвать и при ФВ, составляющей более 40 %,вероятность повторения внезапной смерти в течение ближайших 2 лет составляет 0--4 %, а при более низкой ФВ -- около 40 %. При индуцировании желудочковой тахикардии, подавляющейся тем или иным антиаритмическим препаратом, риск рецидива колеблется в пределах от 0 до 22 % в зависимости от функции левого желудочка и повышается до 30-78 % при неэффективности антиаритмических средств, даже при отсутствии сердечной недостаточности.

Кроме ИБС к наиболее частым причинам внезапной смерти относятся заболевания сердца, сопровождающиеся выраженной гипертрофией миокарда, особенно стеноз устья аорты и гипертрофическая кардиомиопатия, а также удлинение интервала Q -- T любого генеза. Внезапная смерть -- причина 40-60 % летальных исходов при застойной сердечной недостаточности любой этиологии. Реже она отмечается при расслаивающей аневризме аорты, массивной ТЭЛА, любом шоке, нарушении мозгового кровообращения и аспирации пищи во время еды. Подтвердить диагноз ИБС как причины внезапной смерти в случаях успешной реанимации позволяет выявление ишемии миокарда при нагрузочных тестах и холтеровском мониторировании ЭКГ. Диагноз верифицируется с помощью коронарографии.

Неотложное лечение -- это сердечно-легочная реанимация. Поскольку фибрилляции желудочков часто предшествует пароксизмальная желудочковая тахикардия, ее ранняя терапия, включая электроимпульсную, может предотвращать внезапную остановку кровообращения.

В основе первичной и вторичной профилактики внезапной коронарной смерти лежит профилактика ИБС. Другие превентивные меры включают длительное применение р-адреноблокаторов, дезагрегантов и активную антиаритмическую терапию. В случаях высокого риска -- при рефрактерных желудочковых аритмиях, эпизодах стойкой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков в анамнезе, особенно в сочетании со снижением насосной функции, антиаритмические препараты желательно подбирать по данным электрофизиологического исследования или эмпирически под контролем холтеровского мониторирования ЭКГ, что также достаточно эффективно. При эмпирическом подборе антиаритмической терапии у перенесших стойкую желудочковую тахикардию или внезапную сердечную смерть наиболее эффективны в отношении купирования желудочковых аритмий, предотвращения внезапной остановки кровообращения и летального исхода в целом препараты III класса -- амиодарон.

Как показало многоцентровое рандомизированное сравнительное исследование CASCADE , проведенное в г. Сиеттле (США), эффективность эмпирического назначения амиодарона у 228 больных, перенесших внебольничную внезапную сердечную смерть, была выше, чем при применении антиаритмических препаратов I класса, подобранных с помощью электрофизиологического исследования и холтеровского мониторирования. Так, рецидивы стойкой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков ко 2-му году лечения отсутствовали соответственно в 78 и 52 % наблюдений и к 4-му году -- в 41 и 20 %

Хирургические методы профилактики внезапной смерти включают аневризмэктомию, реваскуляризацию миокарда и при выявлении эктопического очага его абляцию.

Независимо от результатов электрофизиологического исследования, наиболее эффективным средством является имплантация автоматического дефибриллятора - кардиовертера, которая показана больным с неблагоприятным прогнозом (перенесшим внезапную смерть, с низкой ФВ и сохранением индуцируемой при электрофизиологическом исследовании желудочковой тахикардии, несмотря на медикаментозную терапию).

Прогноз. Вероятность успешной реанимации зависит от сроков начала ее проведения. Поэтому важное значение имеет обучение населения ее приемам и, как показывает зарубежный опыт, организация специальных, возможно, парамедицинских, реанимационных бригад "Скорой помощи". Эти бригады приезжают к больному за 2--3 мин, диагностируют аритмию, вводят атропина сульфат или лидокаин и проводят электроимпульсную терапию, а затем для получения дальнейших инструкций связываются с дежурным врачом специального центра. При фибрилляции желудочков вероятность успешной реанимации значительно выше, чем при асистолии.

Среди успешно реанимированных к концу 1-го года выживаемость достигает 70 %. Необходимо иметь в виду, что частота рецидивов внезапной остановки сердца в течение 1-го года у больных, не получавших специального лечения, составляет 30 %, а в течение 2 лет -- 45 %. При проведении антиаритмической терапии или хирургической реваскуляризации она снижается соответственно до 10 и 15 %, а при имплантации автоматического дефибриллятора составляет менее 1 %.

Вывод по 1 главе

В теоретической части работы проведен теоретический анализ научной и учебной медицинской литературы, что позволило закрепить, расширить и углубить знания об определении, общей характеристике, классификации инфаркта миокарда, этиологии, патогенезе, клинике, факторах риска и лечении инфарктов миокарда. На основании этого мною были сделаны следующие выводы:

1. Проблема инфаркта миокарда и реабилитация после него актуальна в наше время, недаром 2015 год объявлен в РФ «Годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями».

2. В России почти 10 миллионов людей страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3. Ежегодно в нашей стране инвалидами признаются более 1,1 млн. человек.

4. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин.

5. Основными факторами риска в возникновении ишемической болезни сердца, которая является основной причиной развития инфаркта миокарда, считаются:

- гиперхолестеринемия;

- артериальная гипертензия;

- курение;

- сахарный диабет;

- ожирение;

- наследственность.

Эти факторы в совокупности значительно увеличивают частоту возникновения ишемической болезни сердца.

6. Реабилитация после инфаркта миокарда является важным этапом на пути выздоровления.

7. Осложнениями инфаркта миокарда являются кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, проявляющаяся как сердечная астма, отек легких, разрыв некротизированной стенки желудочка сердца, нарушения ритма и проводимости, аневризма сердца, тромбоэмболия легочных артерий, синдром Дресслера.



ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

2.1 Основные понятия. Виды реабилитации

Термин реабилитация происходит от латинского слова habilis - «способность», rehabilis - «восстановление способности». Понятие реабилитации включает в себя комплекс социально-экономических, медицинских, психологических, педагогических, юридических, профессиональных и других мер, целью которых является скорейшее и наиболее полное восстановление утраченных человеком тех или иных физических функций, личного и социального статуса. [1, с. 78]

Цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека.

По мнению ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

Для успешного проведения реабилитационных мероприятий и достижения поставленных конкретных целей в каждом конкретном случае необходимо соблюдение основных принципов реабилитации:

1. Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий важно с точки зрения профилактики возможности дегенеративных изменений в тканях. Раннее включение в лечебный процесс реабилитационных мероприятий, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и исход заболевания, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика).

2. Реабилитационные мероприятия нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечно-сосудистой и легочной недостаточности у больного, резком угнетении адаптационных и компенсаторных механизмов. Однако и это не является абсолютно верным, так как некоторые реабилитационные мероприятия, например, надувание шариков, назначаются в острый послеоперационный период при достаточно тяжелом состоянии больного, но это служит для профилактики застойной пневмонии.

3. Комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий. Проблемы медицинской реабилитации весьма сложны и требуют совместной деятельности многих специалистов: терапевтов, хирургов, травматологов, физиотерапевтов, врачей и методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психиатров, адекватной физическому и психическому состоянию пациента на отдельных этапах реабилитации. В зависимости от причин, приведших больного к состоянию, требующему применения реабилитационных мероприятий, состав специалистов и используемых методов и средств будут различны.

4. Индивидуализация программ реабилитации. В зависимости от причин, требующих применения реабилитационных мероприятий, а также особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возможностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специалистов и используемых методов и средств будут различными, то есть реабилитация требует индивидуального подхода к пациентам с учетом их реакции на использование реабилитационных мероприятий. Программа реабилитации составляется и реализуется только при согласии пациента или его законного представителя.

5. Непрерывность и преемственность реабилитационных мероприятий на протяжении всех этапов реабилитации важна как в пределах одного этапа, так и при переходе от одного к другому. Улучшается функциональное состояние различных систем организма, повышается тренированность, а всякий более или менее длительный перерыв в использовании реабилитационных мероприятий может привести к его ухудшению, тогда приходиться начинать все сначала.

6. Чрезвычайно важным принципом реабилитации является преемственность при переходе с этапа на этап, из одного медицинского учреждения в другое. Для этого важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной карте было задокументировано, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, каково было функциональное состояние реабилитируемого.

7. Социальная направленность реабилитационных мероприятий. Основная цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество и семью, восстановление личностных свойств человека как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации может быть полное восстановление здоровья и возвращение к привычному профессиональному труду.

8. Использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации. Реабилитационный процесс может быть успешным только в случае учета характера и особенностей восстановления, нарушенных при том или ином заболевании функций.

Виды реабилитации

Исходя из многоплановости задач реабилитации принято выделять девять основных ее аспектов: медицинский, физический, психологический, педагогический, бытовой, профессиональный, юридический, социальный и экономический. В соответствии с этим реабилитацию подразделяют на несколько видов. Медицинская реабилитация представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на максимальное восстановление нарушенных физических функций (работоспособности) организма, а в случае невозможности этого - развитие компенсаторных и заместительных приспособлений (функций). В том случае если из лечебных мероприятий используют преимущественно средства физической терапии (лечебная физическая культура, естественные и преформированные (искусственно создаваемые) факторы физиотерапии и др.), допустимо употреблять понятия «физическая терапия» и «восстановительное лечение» как синонимы.

Профессиональная реабилитация решает вопросы определения степени трудоспособности, восстановления имеющихся ранее профессиональных навыков или переобучения, трудоустройства пациентов. Данный вид реабилитации для пациентов детского и подросткового возраста в основном имеет педагогический характер. При невозможности развития профессиональных навыков главной задачей является развитие навыков самообслуживания. Социальная реабилитация включает в себя разработку соответствующей законодательной (юридической) базы, принятие на государственном уровне нормативно-правовых актов, гарантирующих определенные социальные права и льготы лицам, нуждающимся в реабилитации, обеспечение реализации этих постановлений.

Психологическая реабилитация сопровождает все остальные виды реабилитации и направлена на коррекцию возникших в связи с травмой или заболеванием психических нарушений, формирование позитивного отношения к проводимым мероприятиям, врачебным рекомендациям, регулирование взаимоотношений пациента с обществом, семьей, а также на психологическую адаптацию (приспособление) к изменившейся вследствие болезни жизненной ситуации. Несмотря на столь большое разнообразие видов реабилитации, основными из них являются медицинская, профессиональная и социальная. Тем не менее наиболее полно задачи реабилитации можно решить только в том случае, если будут применены единая централизованная стратегия и тактика реабилитационных мероприятий. Именно поэтому сложившаяся в России система реабилитации ориентирована на доминирующую роль в данной сфере государственных структур. Со стороны органов государственного управления осуществляется финансирование медицинской и социальной помощи, предоставление льгот инвалидам, а также других расходных мероприятий в отношении реабилитируемых лиц.

2.2 Нарушения, возникающие после инфаркта миокарда

В первом периоде инфаркта миокарда (первые 10 дней) могут возникнуть следующие ранние осложнения: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (отек легких), аритмии - нарушение ритма и проводимости (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, блокады), которые встречаются в 75 - 100% случаев и часто бывают причиной смерти.

Реже бывают разрыв сердечной мышцы с гемотампонадой сердца, парез желудка, кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, психические расстройства. [5, с. 59]

В постинфарктный период формируется хроническая аневризма, постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера, после перенесенного обширного трасмурального инфаркта возможно образование постинфарктного кардиосклероза и хронической недостаточности кровообращения (одышка, отеки).

Кардиогенный шок характеризуется резким снижением артериального давления в результате падения сократительной функции миокарда при одновременном снижении периферического сосудистого сопротивления. При этом систолическое давление ниже 80 мм. рт. ст., пульсовое давление - 20-25 мм. рт. ст., наблюдаются периферические признаки шока: холодная бледная кожа с умеренным цианозом, покрытая холодным липким потом, заторможенность, возможна кратковременная потеря сознания, а также отсутствие улучшения состояния после снятия болевого синдрома и окигенотерапии. Постоянным признаком кардиогенного шока является олиго- или анурия. Пульс частый, слабой наполняемости, иногда не определяется. Могут присоединиться устойчивые расстройства сердечного ритма.