Резекция кишечника у мелких домашних животных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Краснодарского края «Венцы-Заря сельскохозяйственный техникум»

Дипломная работа

Тема: «Резекция кишечника у мелких домашних животных»

Специальность 36.02.01 «Ветеринария»

Выполнил:

студент 4 курса, группа В-43

Давиденко Илья Игоревич

Руководитель:

Чумакова Елена Анатольевна

п. Венцы

2021



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Классификация и этиология кишечной непроходимости

1.2 Клинические признаки

1.3Диагностика

1.4 Лечение и профилактика

1.5 Понятие о резекции кишечника и её классификация

1.6 Фиксация животного и анестезиологическая защита

1.7 Техника операции

1.8 Послеоперационнаятерапия

ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 АнамнезVitae

2.2 Специальные исследования

2.3Обезболивание

2.4 Ход операции

2.5 Послеоперационный уход и терапия

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Кишечная непроходимость, в частности инвагинация кишечника, отличающаяся сложным и неоднозначно трактуемым симптомокомплексом, сопровождающаяся нарушением деятельности всех жизненно важных органов и систем организма, привлекала и привлекает внимание как медицинских, так и ветеринарных хирургов, первых, правда, несравнимо больше.

В ветеринарной медицине мелких домашних животных за рубежом, напротив, этой проблеме уделяется все больше внимания, о чем свидетельствуют многочисленные публикации (A.A. Applewhite, J.C. Hawthorone, K.K. Cornell (2001), К. К. Cornel, В.А. Selcer (2002), T.R. Tarns (2003), E.A. Rozanski, J.E. Rush (2007), J.K. Kealy, H. McAllister, J.P. Graham, (2011) и др.), касающиеся вопросов этиологии, патогенеза, симптоматики, диагностики и лечения инвагинации у собак и кошек, чего нельзя сказать о публикациях отечественных ученых и практиков.

Попадание инородных предметов, наличие новообразований, воспалительных процессов, инвагинации итяжелой глистной инвазиив кишечнике могут привести к его непроходимости, которая является довольно частой проблемой у кошек и собак.

Кишечной непроходимости наиболее часто подвержены кошки длинношерстных пород (персидская кошка, сибирская кошка, мейн-кун). У собак наиболее часто возникает непроходимость в результате проглатывания неперевариваемых или частично перевариваемых предметов и встречается у молодых животных, а также связана с инфекционными заболеваниями пищеварительной системы (парвовирусный энтерит собак).Большинство случаев кишечной непроходимости устраняется хирургической коррекцией; при инвагинации кишечника в начале проводят попытку мануальной редукции инвагината (т.е. его расправление). При невозможности достичь мануальной редукции инвагината, при нарушении жизнеспособности расправленного кишечника (некроз) и в случаях новообразований - проводят резекцию измененной области кишечника с последующим формированием анастомоза.

У животных с кишечной непроходимостью могут наблюдаться отсутствие аппетита, периодическая рвота, болезненность в области живота и его вздутие, прекращение дефекации, обезвоживание, изменение в поведении, понижение температуры тела, при неоказании должного лечения может привести к развитию осложнений и летальному исходу.

Объект исследования - кошки, принадлежащие владельцам МО Кавказский район Краснодарского края.

Предмет исследования - показатели клинического статуса, морфологического и биохимического состава крови, деятельности сердца, информативность рентгенографии и ультразвукового исследования, макро- и микроструктурные изменения в стенке инвагината, приводящей и отводящей петель и сформированных анастомозов на отдаленных сроках при инвагинации кишечника у кошек.

Цель работы - изучить этиологию, классификацию и виды резекции кишечника. Для этого были поставлены следующие задачи:

Изучить диагностику и осложнения, возникающие при непроходимости кишечника;

Изучить технику проведения резекции кишечника;

Провести лечение животного с непроходимостью кишечника.

Материалы и методы исследования - желудочно-кишечный тракт животного, послеоперационный уход и терапия.

Научная новизна и практическая значимость работы - результаты исследований являются теоретической базой для совершенствования методов диагностики и лечения кошек с непроходимостью пищеварительного канала.



ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Классификация и этиология кишечной непроходимости

Кишечник подразделяется на тонкий и толстый отделы. Тонкий отдел кишечника начинается от пилоруса (привратника) желудка и заканчивается в подвздошно-ободочном отверстии. Подразделяется на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. [10]

Двенадцатиперстная кишка - начальный участок тонкого отдела, который связан с поджелудочной железой и общим желчным протоком, имеет вид петли, обращенной каудально и расположенной под поясничным отделом позвоночника. Тощая кишка - самая длинная часть тонкого отдела, составляет 75% его длины. Подвздошная кишка начинается от последнего завитка тощей кишки, располагается в правом подвздохе, между слепой и концевой извилинами ободочной кишки. Она впадает в толстую кишку на границе слепой и ободочной кишок. При впадении в толстую кишку она образует сфинктер, составляющий основу его соска, имеющего отверстие и уздечку соска. Тощая и подвздошная кишки образуют основную часть тонкого отдела кишечника, свободно подвешены на брыжейке, четкой границы между ними нет.[1] [2] [3] [10]

Толстый отдел кишечника состоит из слепой, ободочной и прямой кишок. Слепая кишка является рудиментарной, длиной 6-12 см в виде 2-3 завитков, и не выполняет какой-либо четкой функции у собак и кошек. Ободочная кишка делится на восходящую, поперечную и нисходящую части, у собак длиной от 20 до 60 см, у кошек - около 30 см. Прямая кишка начинается на уровне верхней апертуры таза и направляется через тазовый канал к анальному отверстию (анусу). [10]

Кишечная непроходимость (ileus) - клинический симптомокомплекс, характеризующийся прекращением или нарушением прохождения содержимого по кишечнику, вызванным различными причинами (механическим препятствием и/или изменением двигательной активности кишечника). [11]

Возникает при закупорке инородным телом (около 80% случаев), опухолью (<5%), при завороте или инвагинации кишки (<5%), а также при параличе кишечника (около 10%). Без своевременного и грамотного лечения все животные с кишечной непроходимостью погибают в срок от 2 до 7 дней. [14]

Может быть динамической (т.е. снижение или полное отсутствие перистальтики кишки), механической и гемостатической. [12] [13]

Динамическая непроходимость обусловлена функциональными расстройствами вследствие спастических и паралитических нарушений, приводящих к остановке пищевых масс без закупорки просвета кишечника. В большинстве своем динамическая непроходимость проявляется как вторичная паралитическая непроходимость со снижением или полным отсутствием перистальтики кишки. Т.е. никаких сокращений, это такое состояние, при котором кишечник теряет тонус, отсутствует поступательные движения и пищевой комок перестает двигается. [16] [22]

Механическая непроходимость подразделяется на:

Странгуляционную - стенка кишки сдавливается из вне. В этиологии выделяют доброкачественные или злокачественные опухоли стенки кишки или соседних органов; обширные кисты брюшной полости; сдавление органа грыжевыми воротами при защемлении пупочной, паховой, диафрагмальной или промежностной грыжей; спайки между петлями кишок; инвагинация или перекрут кишечника; заворот желудка у собак крупных пород и т.п.

Обтурационную - состояние, при котором инородный предмет находится в просвете кишки и перекрывает ее, тем самым нарушая передвижение пищевого комка от проксимальной к дистальной части кишечника. Дифференцируется на полную и частичную непроходимость [16]

Гемостатическая (тромбоэмболическая) протекает с сохранением просвета кишечника, в этом случае непроходимость возникает в результате тромбоэмболии сосудов кишечного тракта. [12] [13]

В зависимости от степени закупорки, различают два типа непроходимости:

Полная непроходимость кишечника - кишка перекрыта или пережата полностью, сквозь нее не может проходить кал, жидкость и газы. Крайне опасное состояние, которое всегда сопровождается нарушением кровоснабжения, как следствие некрозом, интоксикацией и увеличением физического давления на внутренние органы. Без оказания должной помощи, чаще всего оперативного вмешательства, токсины и некроз приводят к летальному исходу.

Частичная непроходимость кишечника - в кишке есть «просвет», позволяющий отводить часть газов и жидкости. Состояние, приводящее к активной гибели полезной микрофлоры кишечника и её замещению на колонии гнилостных бактерий. [15]

Большие предметы вызывают полную непроходимость; кольцевидные, плоские, как пуговица, или нитевидные предметы, либо предметы с выступами вызывают частичную непроходимость кишечника. [17]

Закупорка кишечника инородными предметами наиболее распространена у собак после проглатывания неперевариваемых (камни, мелкие резиновые игрушки, косточки от фруктов) или частично перевариваемых предметов (трубчатые куриные кости или плотные хрящи) и является наиболее частой формой непроходимости. [16] [17]

У кошек закупорка кишечника возникает в следствие попадания трихобезоаров (плотные комки шерсти), также наиболее вероятна задержка в кишечнике линейных инородных тел, таких как нитки, ленты, мишура, вызывающих частичную непроходимость (обструкцию) кишечника.[16] [17]

При этом заболевание осложняется тем, что при попадании в организм нитка травмирует (режет) слизистую оболочку кишечника на большом протяжении. Особенности данной хирургической патологии в том, что съеденная нитка часто одним концом остается под языком кошки, а другой конец свободно заканчивается в средней трети кишечника. Во время естественной перистальтической волны кишка собирается в виде гармошки на нитке. Инородные тела такого типа часто приводят к разрыву стенок кишечникаи развитию бактериального перитонита. [16]

К кишечной непроходимости относится: паралитический илеус; инвагинация; заворот кишок; илеус, вызванный инородным телом; другой вид закрытия просвета кишечника (новообразования). [11]

Паралитический илеус (парез кишечника) - вариант динамического нарушения проходимости кишечника, вызванный снижением тонуса и перистальтической активности стенки кишки. [18]

Причины: прогрессирующее снижение кишечного тонуса и перистальтики из-за тяжелых травм живота или органов брюшной полости, при перитоните различной этиологии, как следствие воспалительных процессов внутренних органов (панкреатит, гепатит, холецистит и т.п.). Так же парез кишечника, может быть, обусловлен неврологическими заболеваниями головного и спинного мозга, хроническими или острыми инфекционными болезнями с длительной диареей и рвотой. [18]

Инвагинация кишечника (invaginatio) - внедрение (вворачивание) одного сегмента кишки в просвет другого, расслабленного, вместе с подвешивающей его брыжейкой вследствие сильного сокращения стенки кишечника (телескопирование); один из видов механической непроходимости кишечника. Очень часто наблюдается инвагинация тонких кишок, иногда толстых. [9] [19] [20] [21]

В зависимости от направления внедрения различают инвагинацию нисходящей или изоперестальтической (внедрение вышележащей петли кишечника в просвет нижележащей) и восходящую или антиперистальтической (впячивание нижележащего отрезка кишечника в просвет впереди лежащей петли). Инвагинированный участок состоит из трёх вдвинутых один в другой цилиндров: наружного - влагалищного, среднего - соединительного и внутреннего - входящего. [9] [21]

Наружный и средний цилиндры обращены друг к другу слизистыми оболочками, средний и внутренний - серозными. [9]

Инвагинация может развиваться как в антеградном (нормоградном), так и в ретрогдарном направлении; в подавляющем большинстве случаев развивается именно антеградная инвагинация, когда проксимальный сегмент кишечника входит в дистальный прилегающий сегмент (т.е. по ходу перистальтики). В большинстве случаев бывают инвагинации тонких кишок или подвздошной в слепую. [21] [22]

В части петли кишечника, втянутой в другую часть, происходит ущемление брыжейки между внутренним и средним цилиндрами и сдавливание её сосудов, что способствует возникновению застойного инфаркта в этой части кишки. Серозный покров инвагината окрашивается в вишнёво-красный или чёрно-красный цвет, в нём множество пятнистых и полосчатых кровоизлияний. Слизистая и подслизистая оболочки отёчны, инфильтрированы эритроцитами. [9]

По этиологическому признаку различают: первичная и вторичная - развивается в случае поражения кишечной петли опухолью, полипами. [22]

По локализации: тонкокишечная; толстокишечная; тонкотолстокишечная (подвздошной кишки в ободочную); инвагинация тощей кишки в желудок; инвагинация петель кишечника через кишечный свищ или противоестественный задний проход. [22]

По количеству инвагинатов: одиночная и множественная. [22]

По строению стенки инвагината бывают: одноярусные и многоярусные - двойные, тройные и т. д. (простые и сложные). [9] [22]

Инвагинированная петля кишечника проницаема для находящейся в ней микрофлоры, вследствие чего нередко развивается перитонит. В этом случае петли кишечника спаиваются между собой фиброзным экссудатом, который в редких случаях может прорастать соединительной тканью. [9]

Причины: спазматические сокращения отдельных петель кишок, энтералгия (катаральный спазм кишок), воспалительные процессы, метеоризм, новообразования и отёки, энтерит, сращения, раздражение слизистой оболочки кишок гельминтами, инородными телами, приводящие к изменению кишечной стенки и вызывающие ограничение подвижности отдельных участков кишечника. [19][20] [21] [22]

Заворот кишечника - патологический процесс, при котором брыжейки или желудочные связки перекручиваются, что ведет за собой зажатие краниальной брыжеечной артерии, кровоснабжающей тонкий отдел кишечника. [23]

На месте непосредственного заворота стенка кишечника анемична, слизистая оболочка некротизирована, в остальной части смещенной петли застойный отёк и инфаркт. [9]

Причины: механические повреждения, патологические процессы в желудочно-кишечном тракте (парвовирусный энтерит собак, тяжелая глистная инвазия), инородное тело, новообразования. [23]

Новообразования (опухоли) кишечника: источниками развития новообразования в стенках кишечника могут служить эпителиальные, мезенхимальные, нейроэндокринные и дискретные/круглые клетки. [24]

Лимфома кишечника по частоте встречаемости стоит на первом месте, составляет 30% всех новообразований кишечника у кошек и 6% у собак. Аденокарцинома - вторая по встречаемости опухоль кишечника у собак и кошек, на третьем месте у кошек стоит мастоцитома, у собак - лейомиосаркома. Из доброкачественных опухолей чаще встречается слизистая аденома (полип).Малые полипы могут представлять из себя предраковые состояние (карцинома), даже при множественных поражениях. Спорадически встречаются лейомиома, экстрамедуллярная плазмацитома, вне скелетная остеосаркома, гемангиосаркома и некоторые другие. [24]

У кошек новообразования кишечника чаще поражают тонкие отделы кишечника, у собак чаще отмечаются колоректальные опухоли. Большинство новообразований тонкого отдела кишечника собак - злокачественные, колоректальные опухоли чаще доброкачественные (полипы, аденома или карцинома). [24]

Как и большинство опухолей, новообразования кишечника чаще отмечаются у животных среднего и пожилого возраста. Средний возраст развития опухолей кишечника у кошек 10-12 лет, риск развития начинает повышаться после 7-летнего возраста. Ранняя заболеваемость кошек лимфомой кишечника чаще связана с инфицированием вирусом лейкоза кошек (ВЛК). Средний возраст развития опухолей кишечника у собак составляет 6-9 лет. Как у собак, так и у кошек отмечено небольшое повышение заболеваемости опухолями кишечника у самцов. Наиболее частой локализацией опухоли кишечника у собак являются толстый отдел и прямая кишка. [24] [25]

Единственный установленный причинный фактор способный повлиять на вероятность развития лимфомы у кошек - реовирусы (ВЛК, ВИК), в остальных случаях новообразования кишечника причинные факторы не определяются. Заражение вирусом лейкоза кошек может вызывать развитие лимфосаркомы в любом возрасте, но при этом опухоли чаще локализуются вне кишечника. [24]

Доброкачественные опухоли тонкого отдела кишечника часто протекают бессимптомно и описываются как случайная находка при вскрытии трупа. Злокачественные опухоли в большинстве случаев сопровождаются клиническими признаками: болью, рвотой, непроходимостью кишечника, кишечными кровотечениями. При прободении кишечной стенки развивается локальный или общий перитонит. [24] [25]



1.2 Клинические признаки

Клинические признаки зависят от локализации места обструкции, полная она или частичная, линейное или нелинейное инородное тело и имеется ли перфорация стенки кишечника. [17]

Частичная непроходимость проявляется умеренным беспокойством; животное поедает корм, у него отходят газы, кал жидкий. Спустя некоторое время происходит потеря аппетита, появляется колика, повышается температура тела, учащаются пульс и дыхание. Наступает резкое угнетение, желтушность слизистых оболочек. Пальпацией брюшной стенки можно обнаружить инородное тело. [7]

При полной непроходимости наступает отказ от корма и воды;появляется общее угнетенное состояние; предложенная жидкость или корм немедленно отрыгиваются; появляются позывы к рвоте и острые приступы неукротимой рвоты содержимым кишечника, включая каловые массы, пеной или желчью, которые невозможно остановить даже противорвотными средствами; выделение слизи, слизистых масс с примесью крови, скудного жидкого стула вместо нормального кала; отсутствие газов; понижается температура тела; появляется болезненность, напряженность и вздутие живота; может развиться диарея с последующим прекращением дефекации. [7] [26]

В результате кишечной непроходимости наступают следующие местные и системные осложнения: застой крови и лимфы, вследствие нарушения кровообращения и лимфообращения в случаях инвагинации, заворотов и других смещений с образованием инфарктов стенок кишечника; некроз и возможное прободение кишечной стенки; скопление жидкости и газов выше места непроходимости кишечника; развитие бактериального перитонита; повышение проницаемости кишечного барьера для бактерий; усиление тяжести имеющихся поражений кишечной стенки, перитонита, повышение высвобождение цитокинов (молекулы, обеспечивающие мобилизацию воспалительного ответа); развитие асфиксии и интоксикации; осложнение сепсисом, вероятность летального исхода. [17]

1.3 Диагностика

Диагностируют кишечную непроходимость на основании клинических признаков, лабораторных исследований крови и мочи; в качестве дополнительных методов исследования применяют ультразвуковое и рентгенологическое исследование брюшной полости с применением контрастного вещества. [17] [26]

Рентгеновские снимки брюшной полости делаются в двух проекциях, т.е. снимок в положении на боку и в положении на спине. Поскольку на рентгеновских снимках видно двумерную картинку - тень от объемного (трехмерного) тела животного, то контуры разных органов накладываются друг на друга, и только сделав снимки в двух проекциях, бывает возможно понять, где локализуются те или иные структуры, видимые на снимке. В тех случаях, когда простое рентгеновское исследование не дает ясного понимания проблемы, следующим этапом диагностики становится рентгеновское исследование с контрастом. В качестве контрастного вещества используется сульфат бария, белый порошок без вкуса и запаха (как мел), который не всасывается из желудочно-кишечного тракта, а на рентгеновских снимках виден ярким белым (контрастным) пятном. Сульфат бария подмешивается в кефир и выпаивается животному. Как правило, это приходится делать насильно. Предварительно необходимо сделать пациенту противорвотный укол для того, чтобы исследование не завершилось, не успев начаться. [26]

При подозрении на обструкцию барий используют с осторожностью, так как возможна перфорация кишечника, в результате которой барий попадает в брюшную полость, где не сможет рассосаться. В случаях подозрения на перфорацию применяют гастрографин, который подвергается всасыванию; это вещество даёт тоже удовлетворительный контраст. [26]

Кроме того, на рентгеновских снимках можно увидеть признаки перитонита - воспаления серозных оболочек брюшной полости с выпотом жидкости. Такая находка в сочетании с признаками кишечной непроходимости, как правило, говорит о возможном прободении кишечника и о необходимости срочной операции. [26]

Ультразвуковое исследование (УЗИ) также может дать ценную информацию о наличии жидкости в брюшной полости и ее количестве, а также о наличии возвратно-поступательных движений химуса по кишке (маятникообразных движений кишечника) - специфическом симптоме кишечной непроходимости, утолщение стенки кишки, расширение просвета кишки анэхогенным содержимым, местный воспалительный выпот в брюшную полость. В случае динамической непроходимости возвратно-поступательные движения будут отсутствовать. При инвагинации, онкологических заболеваниях, кистозных образованиях, перитоните ультразвуковая картина будет соответствовать данным патологиям. [16] [26]

Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия) - разновидность эндоскопического исследования пищевода, полости желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специального инструмента - гастроскопа, вводимого через ротовую полость и пищевод. Гастроскопия - безопасная, высокоинформативная процедура. Гастроскопию у собак и кошек с диагностической целью применяют для детального изучения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В рамках диагностических процедур проводится не только визуальная оценка, но и морфологическая, после взятия биопсии под визуальным контролем. Визуально-контролируемая биопсия слизистой оболочки особенно ценна при хронических и онкологических процессах. Лечебная гастроскопия предполагает извлечение инородных тел без разрезов полости пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Проведение гастроскопии предполагает использование кратковременной релаксации животного и требует предварительной подготовки. [16]

1.4 Лечение и профилактика

Лечение направлено на снятие болей, уменьшение интоксикации, выправление кишок и восстановление их проходимости. При отсутствии некрозов, сепсисов, инфарктов (в случаях динамических и механических закупорках) имеет эффект терапевтическое лечение. Назначается симптоматическое лечение - обезболивание, диетические корма, противобродильные средства для снятия загазованности кишечника. [7] [17]

В большинстве случаев хирургическое лечение является окончательным способом устранения непроходимости кишечника. Оперативное вмешательство проводится под общей анестезией. Лапаротомия проводится по белой линии живота; по боковому разрезу. После вскрытия брюшной полости кишечник извлекается из операционной раны и тщательно обследуется на наличие инородных тел, воспаления, изменений стенки кишечника, перфорации, также оценивается состояние остальных органов. После обнаружения инородного тела кишечник вскрывается, и предмет извлекается из просвета кишки. Линейные инородные тела требуют проведения разрезов в нескольких местах кишечника, а также может потребоваться проведение гастротомии (вскрытие просвета желудка). При инвагинации в начале проводится попытка расправления инвагината. При необратимых изменениях стенки кишечника часто бывает необходима резекция части кишки с последующим наложением анастомоза. [17]

Профилактика: во избежание появления трих обезоаров необходимо вычесывать и купать питомца, в период линькинужно делать чаще. Для выведения шерсти из организма можно давать профилактический корм, мальт-пасту; не применять для игры с котом мелких предметов, которые могут быть легко проглочены. [17] [27]

Прогноз, как правило, благоприятный при своевременном проведении оперативного вмешательства. При наличии осложнений, таких как бактериальный перитонит, перфорация кишечника, некроз слизистой оболочки, а также при линейных инородных телах, прогноз осторожный. [17]

1.5 Понятие о резекции кишечника и её классификация

Резекция кишечника - полостное хирургическое вмешательство по удалению части пораженного органа для восстановления нормальной работы ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). [28] [29]

Показания: перфорация или некроз кишечной стенки вследствие ущемления при грыжах и заворотах; инвагинациях; новообразованиях; закупорка кишечника инородными телами; нарушение мезентериального (кишечного) кровообращения; язвы и травмы кишечника. [4] [5] [31]

Классификация резекций

По виду кишечника, на котором выполняется оперативный доступ:

удаление части тонкой кишки;

удаление части толстой кишки. [30]

По отделам кишечника:

Среди отделов тонкого кишечника могут быть резекция двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишки;

Среди отделов толстого кишечника могут быть резекция слепой, ободочной, прямой кишки. [30]

По виду анастомоза, который накладывают после резекции, выделяют:

По типу «конец в конец» - происходит соединение двух концов кишки, после удаления пораженного участка. Могут соединяться соседние отделы. Данное соединение является более физиологичным и повторяет нормальный ход отделов пищеварительного тракта, однако при нем высок риск развития рубцевания анастомоза и формирования непроходимости; [30]

По типу «бок в бок» - происходит соединение боковых поверхностей отделов и формирование прочного анастомоза, без риска развития непроходимости;[30]

По типу «конец в бок» - здесь формируют кишечный анастомоз между двумя концами кишечника: отводящего, расположенного на резецируемом отделе, и приводящего, расположенного на соседнем отделе кишки.[29] [30]

1.6 Фиксация животного и анестезиологическая защита

Фиксация: животное фиксируют на операционном столе в спинном положении. [5] [31]

Анестезиологическая защита: сочетанное применение нейролептиков с надплевральной новокаиновой блокадой по В. В. Мосину. [5] [31]

Надплевральная новокаиновая блокада по В. В. Мосину показана при профилактике и лечении воспалительных процессов органов брюшной и тазовой полостей; обезболивание органов брюшной полости, нормализация тонуса их гладкой мускулатуры. [4] [32]

Общее количество раствора новокаина вводят из расчета 0,5 мл на 1 кг массы животного, равными порциями с каждой стороны: мелким домашним животным вводят на 1 кг массы 2 мл раствора новокаина. [32]

Общая анестезия

Наркоз - это искусственно вызванное состояние организма, характеризующееся глубоким, но обратимым угнетением функций центральной нервной системы под действием наркотических веществ, что проявляется в последовательной потере сознания, болевой и тактильной чувствительности, расслаблением мышц и угнетением рефлексов. При этом сохраняется деятельность жизненно важных центров: дыхательного, сосудодвигательного и гладкой мускулатуры. [33]

В зависимости от пути введения наркотического вещества наркоз бывает:

Ингаляционный: вдыхается наркотическое вещество летучая жидкость (эфир, хлороформ) или вдувание в дыхательные пути газообразных веществ (окись азота, циклопропан). Ингаляционный наркоз более управляем, чем другие виды анестезии, характеризуется более или менее выраженными фазами наркоза. Проводится по открытому, полуоткрытому, полузакрытому или по закрытому контурам. Вид контура определяется по выходу анестетика в атмосферу. [4] [33]

Неингаляционный: введение наркотических препаратов различными путями, минуя легкие (внутривенный, внутрикостный, оральный, внутрибрюшинный, ректальный, внутримышечный и дистанционный).Может быть использован практически в любых условиях, не требует дополнительной громоздкой аппаратуры, сравнительно хорошо переносится животными. К недостаткам относится плохая управляемость (особенно при внутримышечном, внутриплевральном или внутрибрюшинном введении анестетиков), возможность развития кардиальных и дыхательных осложнений через несколько часов после проведения наркоза. Применение этого вида обезболивания сопряжено с большим риском, особенно у ослабленных, старых животных, при длительных операциях. [4] [33]

К использующимся в ветеринарии неингаляционным анестетикам относятся барбитураты, кетамина гидрохлорид, золетил, альфа-2-агонисты и пропофол.

Барбитураты: к группе препаратов седативно-гипнотического ряда относятся тиопентал натрия, гексенал, натрия оксибутират. Эти средства обладают рядом достоинств: они широко применялись для проведения искусственной вентиляции легких, долгое время служили препаратами выбора в нейрореаниматологии и нейроанестезиологии. Недостатки: угроза возникновения у животного ларингоспазма; возможность развития некроза при попадании препарата в подкожно-жировую клетчатку; длительное время пробуждения у собак с малым жировым запасом (грейхаундам и борзым для пробуждения требуется до суток); кардиодепрессирующие свойства. [34]

Кетамина гидрохлорид: анестезиологический эффект развивается через 10 минут после внутривенного введения. Оказывает выраженное соматическое анальгетическое действие при сохранении спонтанного дыхания. Препарат стимулирует работу сердца и увеличивает артериальное давление (на 20-30%), повышает тонус матки. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Возможно беспокойство в посленаркозный период. Кетамина гидрохлорид желательно сочетать с миорелаксантами, атропином, диазепамом. Кетамин повышает внутричерепное давление и может вызвать галлюцинации, поэтому для профилактики данных осложнений пациенту перед применением кетамина обязательно вводят или бензодиазепины, или гипнотики (пропофол). [34]

Золетил (или аналог - Телазол) содержит в своем составе два компонента: аналог кетамина (тилетамин) и бензодиазепинов (золазепам). Препарат обладает всеми качествами этих групп препаратов, однако у него есть свои особенности: в монорежимезолетил оказывает слабое миорелаксирующее действие; при использовании золетила в комбинации с гипнотиками (пропофолом) возникает синусовая тахикардия (необходимы низкие дозы альфа-2-агонистов); при золетиловой анестезии сохраняются ларингальные, корнеальные и фарингальные рефлексы; период полувыведения золазепама в два раза превышает период полувыведения тилетамина у собак, вследствие чего после золетиловой анестезии у собак нередки приступы возбуждения и галлюцинации. [34]

Альфа-2-агонисты: существуют такие препараты, как ксилазин (Рометар, Ксила) и метедомидин (Домитор, Медитин, Дорбен). Достоинством препаратов этой группы является наличие антагонистов (Антиседан, Алзан, Антимедин). Препараты данной группы оказывают сильное снотворное действие и способны вызывать миорелаксацию. Анальгетические свойства у альфа-2-агонистов выражены достаточно слабо, следовательно, в комбинации с ними необходимо использовать анальгетики (кетамин, золетил). Основным недостатком альфа-2-агонистов является их кардиодепрессирующее свойство (возникновение брадиаритмий, блокад), поэтому обязательным условием их применения является предварительная атропинизация пациента. [34]

Пропофол: особенность анестезии с использованием пропофола заключается в ее ультракоротком эффекте: уже через 10 минут после вводной индукции пациент может передвигаться самостоятельно. Объясняется данный эффект спецификой элиминации и распределения препарата. [34]

1.7 Техника операции

Перед проведением операции назначается голодная диета. Место лапаротомии определяют по локализации поражения. Чаще выполняют парамедиальный разрез. Вскрыв брюшную полость на длину 5-8 см по белой линии, отступив на 2-3 см от мечевидного хряща.[4] [31]

После лапаротомии пораженный участок тонкой или толстой кишки извлекают наружу и изолируют от брюшной полости стерильными салфетками либо подкладывают компрессы, смоченные физиологическим раствором поваренной соли для предотвращения заражения брюшной полости. [4] [5] [6]

Содержимое выведенного участка кишки массирующими движениями оттесняют в сторону, после этого на оба конца здоровой ткани кишечника накладывают четыре мягких кишечных жома по два с каждой стороны на расстоянии не менее 5-6 см.[4][5][6] [8]

На сосуды брыжейки, идущие в резецируемый участок, накладывают лигатуры в два ряда; последний из них должен находится вблизи кишки. Накладывая лигатуры на сосуды брыжейки, в каждую лигатуру можно захватить 2-4 см брыжейки. Вкол иглы для следующего шва делают через отверстие выкола предыдущего. Брыжейку рассекают ножницами между лигатурами. [5] [31]

При удалении большого участка кишки сосуды перевязывают за пределами артериальных дуг, на расстоянии 15 см от кишки. Брыжейку перерезают между двумя лигатурами. Пораженный участок кишки иссекают между жомами косыми разрезами так, чтобы свободный от брыжейки участок был удален на большом протяжении.

Таким путем достигается лучшее снабжение кровью свободных краев кишки и избегается сужение просвета кишки после ее сшивания.

После отделения резецируемой части накладывают анастомоз «бок в бок». [4] [5]

При качественных изменениях в районе входа подвздошной кишки необходимо провести резекцию в районе подвздошной кишки или тощей кишки, и соединить соответствующий участок тонкой кишки с дистальной культей толстой кишки посредством анастомоза «конец в конец» или «конец в бок». [6]

Виды анастомозов:

Анастомоз «конец в конец» - наиболее физиологичный и применяют, если просвет кишки достаточно велик, чаще на толстой кишке у крупных собак. Кишку рассекают между жомами ножницами или скальпелем наискось. Слизистую оболочку тщательно освобождают от останков содержимого, слегка протирая тампонами, смоченными антисептическими растворами. [4] [5] [8]

Культи кишки прикладывают друг к другу боковыми поверхностями таким образом, чтобы их брыжейки были направлены в одну сторону, а оба открытых конца лежали рядом.

Сначала накладывают на оба отрезка кишки по две лигатуры; первую проводят через края брыжейки у места прикрепления её к кишке и через всю толщину стенки обоих отрезков кишки; второй соединяют отрезки кишки с противоположной стороны.

Подтягивая за лигатуры, сближают между собой концы кишки и выправляют в одну прямую линию. [4] [5] [31]

Концы кишки соединяют в три приёма:

на расстоянии 0,5 см от концов кишки накладывают непрерывный шов (по Шмидену или Альберту) через все слои кишки сначала на задней стенке, а потом на передней; [5] [8]

сшивают по всей окружности концы кишки непрерывным швом, проникающим через все слои кишки; на соприкасающихся стенках уколы делают с одной стороны; на отдалённых стенках накладывают вворачивающий шов (уколы со стороны слизистой оболочки); [8]

В завершении операции накладывают узловатый или непрерывный шов по Плахотину-Садовскому или по Ламберу. Первые стежки этого шва делают вначале на передней стенке кишки. Затем кишку вместе с брыжейкой переворачивают и накладывают шов на задней стенке. При сшивании толстой кишки следят, чтобы совпали соответствующие тении (приходились одна против другой). [5] [8]

По окончании энтероанастомоза снимают кишечные жомы и провизорные лигатуры. Отдельным непрерывным швом соединяют края разреза брыжейки. [5]

Анастомоз «бок в бок» применяют у маленьких собак и кошек на тонкой кишке. Места, где намечается рассечь кишку, пережимают кишечными жомами. На расстоянии 1-2 см по периферии от жомов накладывают на кишку кисетный серозно-мышечный шов. Затем жомы заменяют шелковой лигатурой, чтобы предупредить загрязнение раны; рядом с лигатурами изолируют удаляемый участок кишки при помощи артериальных зажимов. Только после этого кишку рассекают между зажимом и лигатурой. [5] [8]

После выдавливания содержимого из культи кишки, на расстоянии 7-10 см от конца культи накладывают по одному кишечному зажиму, а обе культи кишки укладывают изоперистальтически рядом друг с другом (брыжейка расположена внахлест). [6]

Перед стягиванием концов нити кисетного шва перевязанный конец кишки вправляют в просвет. Поверх кисетного шва накладывают восьмиобразный серозно-мышечный шов. Так же поступают с другим концом кишки. Зашитые наглухо концы кишки складывают бок к боку слепыми концами и их брыжейками в противоположные стороны. Фиксируют мягкимикишечными жомами и сшивают серозно-мышечным швом Ламбера на расстоянии 5-10 мм от корня брыжейки. Длина шва в два раза превышает ширину просвета кишки. Шов должен доходить до вдавленной культи обеих частей кишки. [5] [6] [31]

После этого делают продольные разрезы, совпадающие по длине и направлению наложенного шва, на расстоянии 0,5-0,8 см от него. Длина каждого разреза должна быть в 1,5 раза больше диаметра соответствующей кишки. Разрезы ведут не далее 2-3 см от культей кишки во избежание образования в дальнейшем больших слепых мешков и каловых завалов. Внутренние края обеих ран кишки соединяют швом Альберта, для чего берут вторую нить. Этой же нитью сшивают наружные края ран кишки швом Шмидена и закрепляют конец нити, связав его с началом этой же нити. Чтобы закончить образование соустья, оставшимся концом первой нити накладывают серозно-мышечный шов Ламбера или Плахотина, которым погружают шов Шмидена. В результате образуется соустье, вокруг которого наложен двухэтажный шов. Особое внимание обращают на герметичность швов, особенно в области углов соустья. [4] [5] [6]

После снятия кишечных зажимов щель в брыжейке зашивают узловыми швами, а анастомоз закрывают сальником. [6]

Анастомоз «конец в бок» используют при соединении кишок разного диаметра или кишки с желудком. Техника такая же, как при наложении анастомозов «конец в конец» и «бок в бок». Вначале конец кишки, отступив 5 мм от его края прошивают швом Ламбера к боковой поверхности желудка или толстой кишки. Затем вскрывают желудок или толстую кишку и сшивают второй нитью швом Альберта внутренний край желудка и края кишки, этой же нитью накладывают шов Шмидена и, наконец, оставшейся частью первой нити завершают соустье швом Ламбера. Прежде чем погрузить кишку обратно в полость брюшины, необходимо еще раз осмотреть брыжейку кишки, проверить, тщательно ли остановлено кровотечение, и убрать кровяные сгустки. Соединенную кишку обмывают теплым антисептическим раствором (этакридиналактат, фурацилин и др.). Смазывают масляным раствором камфоры и вправляют в брюшную полость [5] [31]

Операцию заканчивают наложением швов на брюшную стенку, перед этим следует вторично обработать руки, сменить перчатки и использовать другой комплект стерильных инструментов. [5]

1.9 Послеоперационная терапия

После проведения операции животному надевают специальный воротник или попону, чтобы животное не могло разодрать послеоперационный шов. После чего пациента переводят в отделение интенсивной терапии (стационар), где животное находится не менее трех суток. В это время проводится постоянная инфузионная терапия, способствующая поддержанию водного и электролитного баланса организма, а также вводятся обезболивающие препараты, солевые растворы, глюкоза, при необходимости -- растворы аминокислот для парентерального питания, для проведения детоксикации (сорбенты), сердечные препараты, также при необходимости препараты для различных органов (печени, почек, поджелудочной и др.).Послеоперационные швы периодически обрабатываются антисептиком. В стационаре животное находится под постоянным наблюдением ветеринарного врача.[17] [35]

Назначается курс антибиотикотерапии лечащим врачом. В среднем он составляет от 7 до 14 дней, но при необходимости может быть продлен. [17]

Используется форма выпуска антибиотиков для системного применения путем парентерального введения - порошки для приготовления инъекционных растворов (антибиотики группы цефалоспоринов и карбапенемов) либо готовый раствор в ампулах. Не исключается назначение таблетированных препаратов. [36]

Питание в послеоперационный период

В течение двух дней животное не поят и три дня не кормят. Затем разрабатывается особый рацион, в котором будут сбалансированы белки, жиры и углеводы для максимально быстрого восстановления организма. Как правило в диету включают бульон и измельченное мясо курицы. Также рекомендуется особый влажный корм и мягкие консервы. Для кормления в послеоперационный период назначают слизи, отвары. Кормление начинают небольшими порциями диетического влажного корма несколько раз в день, после чего постепенно переходят на обычный режим питания с использованием специальной диеты, применяемой при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Сроки кормления животного специализированными кормами устанавливаются лечащим врачом. В первые недели должен быть дробный режим кормления (5-6 раз в день небольшими порциями). [17] [28]

На 10-й день, в случае благоприятного исхода операции, швы снимают. [17]



ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика ГБУ «Ветуправление Кавказского района»

Я проходил практику в ГБУ «Ветуправление Кавказского района», в одном из подразделений, а именно в Кропоткинской городской ветеринарной лечебнице, зарегистрированной по адресу: Краснодарский край, г. Кропоткин, пер. Обрывной, 7.

Руководителем ГБУ «Ветуправление Кавказского района» является Псиола Владимир Николаевич, заведует ветеринарной лечебницей Демченко Лира Витальевна.

Государственное бюджетное учреждение Краснодарского края «Управление ветеринарии Кавказского района» является учреждением государственной ветеринарной службы Российской Федерации, подведомственно департаменту ветеринарии Краснодарского края.

Основные задачи ГБУ «Ветуправление Кавказского района»:

предупреждение и ликвидация заразных и массовых незаразных болезней животных, оказание им лечебной помощи;

обеспечение безопасности в ветеринарно-санитарном отношении продовольственного и технического сырья, пищевых и иных продуктов животного происхождения;

защита населения от болезней общих для человека и животных;

охрана территории МО Кавказский район и Краснодарского края от заноса возбудителей заразных болезней животных.

Выполнение возложенных задач и достижение поставленных целей осуществляется структурными подразделениями управления, это:

3 ветеринарных лечебницы,

5 ветеринарных участков,

10 подразделений ветеринарно-санитарной экспертизы,

3 лаборатории ветеринарно-санитарной экспертизы на продовольственных рынках города Кропоткина.

Во всех ветеринарных лечебницах и ветеринарных участках можно получить услуги по профилактической вакцинации животных с применением вакцин как отечественного, так и импортного производства, оформить паспорт домашнего животного и необходимые для транспортировки животных ветеринарные сопроводительные документы. В случае необходимости окажут квалифицированную лечебную помощь, дадут консультации по уходу за животным, проведут УЗИ-диагностику.

На 3 продовольственных рынках города ветеринарные специалисты управления обеспечивают безопасность сырья, продукции животного и растительного происхождения, доставляемые для реализации на рынке. В лабораториях ветеринарно-санитарной экспертизы проводятся исследования мяса и мясопродуктов, рыбы, молока и молочной продукции, овощей, фруктов, меда и продуктов пчеловодства, яйца.

На предприятиях, занятых заготовкой, хранением, переработкой, реализацией продуктов и сырья животного происхождения ветеринарные врачи подразделений ветеринарно-санитарной экспертизы обеспечивают безопасность пищевых продуктов и сырья животного происхождения в ветеринарно-санитарном отношении, оформляют ветеринарные сопроводительные документы.

Во время практики, я узнал, что непроходимость кишечника у кошек-- это очень частое заболевание.

2.2 Анамнез

Во время прохождения практики в Кропоткинскую городскую ветеринарную лечебницу, находящуюся по адресу: г. Кропоткин, пер. Обрывной, 7 обратилась женщина и принесла на осмотр кота породы мейн-кун.

Со слов хозяйки: рвота на протяжении двух суток непереваренной пищей, пеной, желчью, нет аппетита на протяжении суток, нет жажды.

Составлена карта животного с указанием:

ФИО владельца: Бумагина Наталья Геннадьевна

Адрес проживания: г. Кропоткин, ул. Комсомольская, д. 212, кв. 18.

Кличка животного: Наир

Вид: кот.

Возраст: 3 года 4 месяца

Масса: 8.3 кг

Вакцинация: регулярная вакцинация вакцинами NobivacTricatTrio, NobivacRabies

Обработки от эктопаразитов и эндопаразитов своевременные.

Ареал обитания: квартира, есть ещё один мейн-кун.

Кормление: промышленные корма Karmy, до этого Hill'sid.

Утреннийстул сформированный.

Диурез в норме.

На следующий день аппетита нет, кормление принудительное, рвоты не было, жажда умеренная, активность в норме.

Была проведена термометрия (t - 38 є C), общий осмотр животного:

Слизистые оболочки ротовой, носовой полости розовые, без изменений.

Шерстный покров без изменений.

В процессе осмотра посредством пальпации была выявлена болезненность в области живота.

Были назначены следующие препараты:

В качестве противорвотного средства был выбран препарат Серения исходя из инструкции к препарату доза и способ введения: подкожно (далее по тексту п/к) - 0,8 мл. Однократно.

Серения относится к группе противорвотных средств.

Действующее вещество Серении - маропитанта цитрат - является антагонистом нейрокининовых рецепторов (NK1) и ингибирует связывание субстанции Р, нейтропептидатахикининовой группы в ЦНС. Маропитант эффективен при рвоте как центрального, так и периферического генеза. Маропитант быстро всасывается после подкожного введения и через 45 минут достигает максимальной концентрации в крови. Биодоступность препарата составляет 90%. Маропитант более чем на 99% связывается с белками плазмы крови. Маропитантметаболизируется в печени цитохромом Р450, выделяется главным образом с фекалиями.

Был установлен внутривенный катетер.

Для дезинтоксикации и регитратирующего действия был выбран препарат раствор Натрия хлорид 0,9% исходя из инструкции к препарату доза и способ введения: внутривенно (далее по тексту в/в) - 100,0 мл капельно. Курс 8 дней.

Действующее вещество: натрия хлорид - белые кристаллы соленного вкуса, которые быстро растворяются в воде. В медицинских целях применяются:

Изотонический (физиологический) 0,9% раствор с содержанием натрия хлорида - 9 г, воды дистиллированной - 1 л.

Гипертонический 10% раствор с содержанием натрия хлорида - 100 г, воды дистиллированной - 1 л.

Оказывает дезинтоксикационное и регидратирующее действие. Восполняет дефицит натрия при различных патологических состояниях.

Для повышения естественной резистентности организма был выбран препарат Гамавит исходя из инструкции к препарату доза и способ введения: в/в - 1,0 мл. Однократно.

Гамавит -- препарат нового поколения, в состав которого входит комплекс витаминных соединений, минералов и сбалансированных солей. Основными действующими веществами данного средства являются плацента денатурированная, эмульгированная и натрия дезоксирибонуклеат.

В состав входят следующие вещества:

витамины: аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, рибофлавин, ретинола ацетат, никотинамид, ниацин и другие;

аминокислоты: аргинин, сирин, тиазин, глутамин, цистин, аланин, аспартат, лизин, треонин, лейцин;

неорганические соли;

вспомогательные вещества: феноловый красный, тимин, урацил, пируват натрия, глюкоза, холестерин.

Гамавит относится к комбинированным иммуномодулирующим лекарственным препаратам. Применение препарата стимулирует естественную резистентность, повышает бактерицидную активность сыворотки крови, устойчивость животных к стрессу и чрезмерным нагрузкам, оказывает иммуномодулирующее действие, повышает сохранность и привесы молодняка.

Использование лекарственного препарата возможно различными способами: п/к, в/в, внутримышечно (далее по тексту в/м) и путём выпаивания с питьевой водой.

В качестве противоязвенного средства был выбран препарат Квамател исходя из инструкции к препарату доза и способ введения: в/в - 2,5 мл. Однократно. Действующее вещество - фамотидин 20 мг; вспомогательные вещества: аспарагиновая кислота - 8.8 мг, маннитол - 44 мг. Растворитель (0,9% раствор натрия хлорида): натрия хлорид - 45 мг, вода для инъекций - 5 мл.

Фамотидин является мощным конкурентным ингибитором Н2-гистаминовых рецепторов. Противоязвенный препарат. Основным клинически значимым фармакологическим действием фамотидина является ингибирование желудочной секреции. Фамотидин снижает как концентрацию соляной кислоты, так и объем желудочной секреции, в то время как изменения секреции пепсина пропорциональны секретируемому объему.

В качестве гемостатического средства был выбран препарат Дицинон исходя из инструкции к препарату доза и способ введения: в/м - 1,0 мл. Двукратно.

Действующее вещество - этамзилат по 250 мг в таблетке, в ампуле 2 мл. Дополнительными веществами являются:

для инъекций: инъекционная вода, метабисульфит натрия, гидрокарбонат натрия.

таблетки: повидон К25, крахмал кукурузный, лимонная кислота безводная, лактоза, стеарат магния. Таблетки белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые.

Гемостатический препарат. Активатор образования тромбопластина.

Лекарственное средство обладает антиагрегантным и ангиопротекторным действиями. Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость при патологических процессах, улучшает микроциркуляцию. Оказывает гемостатическое действие, которое обусловлено активацией формирования тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов. Препарат стимулирует образование фактора свертывания крови III, нормализует адгезию тромбоцитов.

После в/в введения препарат начинает действовать через 5-15 мин; максимальный эффект наблюдается через 1 ч, продолжительность действия составляет 4-6 ч. Стимулирует процесс выхода тромбоцитов из костного мозга, усиливает их образование. При повторном применении лекарственного средства усиливается тромбообразование. Дицинон способен восстанавливать измененное время кровотечения при различных заболеваниях. Лекарство принимают внутрь, вводят в/м, в/в.

Рекомендовано УЗИ брюшной полости.

Частота дыхательных движений 52 раз/мин.

Отменили в/в введение инфузионных растворов в результате понижения анизоцитоза эритроцитов.

В качестве диуретического средства был выбран препарат Фуросемид исходя из инструкции к препарату доза и способ введения: в/м - 1,0 мл. Однократно.

2 мл (ампула) содержит: действующее вещество - фуросемида 20 мг; вспомогательные вещества - натрия гидроксид, натрия хлорид, вода для инъекций.

Прозрачная бесцветная или слегка желтоватого цвета жидкость. Обладает диуретическим, натрийуретическим действием. Увеличивает выведение бикарбонатов, фосфатов, ионов Ca2+, Mg2+, K+, повышает pH мочи. Обладает вторичными эффектами, обусловленными высвобождением внутрипочечных медиаторов и перераспределением внутрипочечного кровотока. При сердечной недостаточности быстро приводит к снижению преднагрузки на сердце посредством расширения крупных вен. Диуретический эффект зависит от дозы.