Роль среднего медицинского персонала при уходе за пациентами с термической травмой

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области

«Тюменский медицинский колледж»

Выпускная квалификационная работа

Роль среднего медицинского персонала при уходе за пациентами с термической травмой

Специальность - 34.02.01 Сестринское дело

Выполнила: студентка отделения «Сестринское дело», курс 4, группа 42,

очно-заочная форма обучения Хапава Л.Г.

Тюмень 2021

Содержание

Введение

Список сокращений

Глава 1. Теоретические аспекты в определении роли медицинской сестры в оказании помощи пациентам с термической травмой

1.1 Общая характеристика ожоговой травмы

1.2 Медицинская помощь пострадавшим от термического воздействия

1.3 Характеристика медицинской помощи при лечении термических и химических ожогах на уровне среднего медицинского персонала

Выводы по главе 1

Глава 2. Особенности организации ухода медицинской сестры за пациентами в ожоговом отделении

2.1 Характеристика ожогового отделения ГБУЗ ТО ОКБ №1, его расположение, основные цели и задачи

2.2 Анализ статистических данных отделения

2.3 Осуществление курации пациентов ожогового отделения

Выводы по главе 2

Заключение

Список литературы

Приложение

Список сокращений

АД - артериальное давление

ГБУЗ ТО - государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области

ОБ - ожоговая болезнь

ОКБ - областная клиническая больница

ОШ - ожоговый шок

МКБ - международная классификация болезней

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

СЭР - санитарно-эпидемиологический режим

ЦНС - центральная нервная система

ЦРБ - центральная районная больница

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

Введение

Актуальность изучения роли медицинской сестры в помощи пациентам с термической травмой состоит в том, что на протяжении многих десятилетий термическая травма является важной медико-социальной проблемой. Проблема лечения ожогов привлекает все большее внимание специалистов разных профилей. Это обусловлено не только возрастающей тяжестью ожоговой травмы, но и трудностью лечения пострадавших, которое нередко заканчивается неблагоприятным исходом или инвалидностью.

Ожоги являются часто встречающимися и имеющим тенденцию к нарастанию видом бытовой, производственной и иных по происхождению травм, и характеризуются сложностью и длительностью лечения, долговременной потерей трудоспособности и сравнительно высокой летальностью. Ежегодно в ЛПУ РФ регистрируется более 450 тыс. пострадавших с ожогами, из них госпитализируются 120 тыс. человек. Доля детского населения составляет 30 %. По отношению ко всем травмам среди населения ожоги составляют 3,4 %. В то же время их удельный вес в структуре летальности от всех травм достигает 8,3 %. За год только в лечебных учреждениях России от ожогов погибают более 5 тыс. больных. Последнее время увеличилось количество больных с критическими, обширными и глубокими ожогами, требующих стационарного лечения в специализированных ожоговых отделениях и центрах.

В данных условиях особенно важно сделать акцент на особенностях сестринской помощи пострадавшим, т.к. на исход заболевания влияет не только грамотно назначенное лечение, но и квалифицированный сестринский уход [12].

Цель: изучить роль медицинской сестры в помощи пациентам с термической травмой.

В соответствии с поставленной нами целью и выдвинутой гипотезой были сформулированы следующие задачи:

1. Рассмотреть особенности термической травмы и медицинскую помощь пострадавшим от ожогов;

2. Охарактеризовать организацию сестринского ухода в ожоговом отделении ГБУЗ ТО ОКБ №1;

3. Провести анализ статистических данных отделения;

4. Составить карту сестринского процесса за пациентами ожогового отделения.

Объект: профессиональная деятельность среднего медицинского персонала

Предмет исследования: организация сестринского ухода пациентам с термической травмой.

Гипотеза: роль среднего медицинского персонала при уходе за пациентами с термической травмой значительна.

В работе была использована учебно-методическая литература по сестринскому делу.

Наличие сформулированных направлений реализации полученных выводов и предложений придает работе большую практическую значимость.

Структура работы соответствует логике исследования и включает в себя введение, теоретическую часть, практическую часть, заключение, список литературы и приложение.

Глава 1. Теоретические аспекты в определении роли медицинской сестры в оказании помощи пациентам с термической травмой

1.1 Общая характеристика ожоговой травмы

Ожоги - это травма тканей живого организма, возникающая под действием высокой температуры и ряда других физических и химических агентов, вызывающих денатурацию белка. По этиологическому признаку выделяют следующие виды ожогов: термические, химические, электрические, лучевые.

Термические ожоги встречаются чаще других, возникают вследствие непосредственного контакта с нагретым предметом, открытым пламенем, паром, горячей жидкостью. При этом степень повреждения тканей зависит от следующих факторов:

1. температуры воздействия (чем она выше, тем тяжелее степень ожога);

2. времени контакта с горячим агентом (чем дольше контакт, тем больше повреждение);

3. влажности окружающей среды (чем она выше, тем больше степень ожога);

4. теплопроводности предмета, контактирующего с кожей (пар, вода, воздух, пламя, металл и т. д.). Чем выше теплопроводность, тем тяжелее степень повреждения. Например, сухой воздух в сауне с температурой 100°С не вызывает ожогов, а вода той же температуры вызывает тяжелые, глубокие ожоги;

5. состояние кожных покровов и организма пациента в целом.

Чаще встречаются ожоги пламенем (50%) (пламя от костра, печи, при пожаре, воспламенение бензина, паров и т.д.). Температура пламени достигает 2000-3000 °С. Ошпаривание горячими жидкостями и паром наблюдается в 30%, ожоги от контакта с горячими предметами и при воздействии других факторов составляют около 10% [7].

Химические ожоги возникают вследствие действия на кожу или слизистые оболочки концентрированных кислот, едких щелочей, солей некоторых тяжелых металлов (серебра нитрата, цинка хлорида), фосфора и др. На производстве чаще всего поражаются открытые участки тела. Когда пациенты по ошибке выпивают химические жидкости, развивается ожог полости рта, пищевода и желудка. На долю химических ожогов приходится 5--7% всех ожогов.

Электрические ожоги составляют около 3% всех ожогов. Электрические ожоги сопровождаются поражением внутренних органов электромагнитным полем.

Лучевые ожоги (10%) могут быть вызваны ультрафиолетовым, инфракрасным и ионизирующим излучением. На рис. 1 показана частота этиологических факторов при ожогах.

Рис.1. Частота этиологических факторов при ожогах

Термические повреждения покровов встречаются наиболее часто, нередко сопровождаясь термо - ингаляционной травмой (ТИТ), комбинациями с механическими травмами. Тепловое повреждение включает прогревание тканей выше критического уровня - 45 °С. При этом происходит денатурация белков. Повреждение ткани является суммарной производной тепла и характеризуется видом (источником) термического агента, длительностью его действия и теплопроводностью ткани. Гидрофильная человеческая кожа имеет высокую удельную теплоемкость и низкую теплопроводность (поэтому кожа перегревается очень медленно, но также медленно и охлаждается). Таким образом, тепловое повреждение продолжается и после того, когда термический агент был погашен или изъят (это имеет огромное значение с точки зрения оказания первой помощи) [14].

Омертвевшие в результате действия термического фактора поверхностные ткани называются ожоговым струпом. Незначительное нагревание кожи (до 60 °С) приводит к формированию влажного (колликвационного) струпа. При более значительном прогревании кожи формируется плотный сухой (коагуляционный) струп. Степень плотности и толщина струпа может быть разной (зависит от температуры, экспозиции воздействия и др.)

Ожоговая рана - это трехмерная масса поврежденной ткани. По ее краю определяется зона гиперемии, а в центре - зона коагуляции. Промежуточная зона - зона паранекроза или зона застоя, названная так потому, что в ней кровообращение становится статическим. В результате теплового влияния микроциркуляторное русло в этом участке расширяется и его эндотелиальный барьер становится проницаемым для плазменных и внутрисосудистых белков. От нескольких минут до часов кровообращение в этой зоне прекращается, поскольку капилляры становятся заполненными неподвижными эритроцитами и микротромбами. Хотя клеточное повреждение в этой зоне потенциально обратимо, повреждение микроциркуляции прогрессирует в период до 48 часов и более. Объем зоны застоя может быть минимизирован адекватно проведенной первой помощью, своевременным местным и оперативным лечением, инфузионной терапией. В свою очередь, воспалительный ответ в зоне застоя ответственен за отек в зоне ожога и нарушения перфузии тканей в результате шока.

Региональный отек происходит в окружающих тканях вследствие увеличения капиллярной проницаемости, вазодилатацию, увеличение осмотического давления в поврежденных тканях вне сосудов, инфильтрацию тканей лейкоцитами с выбросом ими вазоактивных субстанций.

При поверхностных ожогах на площади больше, чем 30% поверхности тела, общая повышенная капиллярная проницаемость в основном происходит вследствие системной гипопротеинемии и воспалительные медиаторы, приводя к формированию отека также в неповреждённых тканях.

Избыточная потеря плазмы, особенно в первые восемь часов после ожога, приводит к гиповолемии, гипопротеинемии, гемоконцентрации, к дисбалансу электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния. Объем циркулирующей плазмы может быстро сокращаться на треть и более с уменьшением сердечного выброса и увеличением периферического сосудистого сопротивления [3].

Во время ожога и после него происходит бесчисленное количество патофизиологических изменений, которые все вместе формируют клиническое течение патологического процесса в ожоговых ранах и у вызванной ими ожоговой болезни (ОБ). Эти изменения включает такие процессы:

1. Водно-электролитные нарушения. Ожог быстро сопровождается отеками вследствие капиллярных расстройств, вызванных прямым тепловым повреждением и выбросом медиаторов воспаления. Это приводит к системным внесосудистым потерям воды, натрия, белка и эритроцитов. Если внутрисосудистый объем быстро не восстанавливается в результате компенсации самого организма, то развивается ожоговый шок (ОШ).

2. Расстройства обмена веществ. Они определяются увеличенной потребностью в кислороде (гиперметаболический синдром), избыточной потерей азота (катаболизм), значительной потерей в весе тела.

3. Бактериальное загрязнение тканей. Поврежденный внешний покров создает большой участок для загрязнения поверхностной инфекцией и инвазии микроорганизмов. Обожженные пациенты с распространенными повреждениями не имеют адекватной иммунологической защиты, так как у них развивается вторичный иммунодефицит, что значительно увеличивает риск генерализации инфекции [21].

4. Осложнения со стороны жизненно важных органов. Ожог влияет на все главные системы организма. Почечная недостаточность может быть при неэффективной перфузии нефронов вследствие действия большого количества миоглобина и гемоконцентрации (относительно повышенного количества эритроцитов в крови). Легочная дисфункция может быть вызвана непосредственным дыхательным повреждением или во время прогрессирования дыхательной недостаточности вследствие легочного отека, острого легочного повреждения, бронхопневмонии. Осложнения со стороны ЖКТ включают парез ЖКТ, паралитическую непроходимость кишок и образование желудочно-кишечных эрозий, язв. Ишемия тонкой кишки и застойные процессы в ее сосудах инициируют и поддерживают транслокацию бактерий через стенку кишечника, всасывание токсинов (это запускает один из патогенетических механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) и генерализации инфекции) [14].

По локализации выделяют ожоги:

1. лица;

2. волосистой части головы;

3. верхних дыхательных путей;

4. функционально подвижных частей тела (конечности);

5. малоподвижных частей тела (туловище);

6. промежности.

Толщина кожи в различных областях тела неодинакова. Там, где она более тонкая (лицо, шея, внутренняя поверхность конечностей), ожоги бывают более глубокими. Ожоги лица часто сопровождаются поражением глаз, полости рта, ожогом дыхательных путей, что значительно ухудшает прогноз.

Ожоги в области суставов опасны значительным нарушением функции конечности.

Ожоги промежности нарушают функцию выделительных органов.

По глубине поражения: в нашей стране используют классификацию, выделяющую четыре степени ожога.

I степень -- поражение эпидермиса, которое проявляется гиперемией и отеком кожи.

II степень -- отслойка эпидермиса с образованием пузырей.

Ш А степень -- омертвение поверхностных слоев кожи с сохранением эпителия, волосяных луковиц, потовых и сальных желез.

III Б степень -- гибель всех слоев кожи.

IV степень -- некроз кожи и подлежащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей).

Ожоги I, II и III А степеней относят к поверхностным, а III Б и IV степеней -- к глубоким.

Существует классификация Крейбиха, отличающаяся тем, что поражения, соответствующие III Б степени, названы IV степенью, а IV степень -- V [13].

Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15000 см2 до 21000 см2. Создано множество схем, пытающихся более или менее точно определить общую площадь ожогов и площадь более глубоких из них. В оценке тяжести термического поражения, кроме глубины ожога, важное значение имеет его площадь. Наиболее простым и доступным способом определения площади ожога является правило девяток (метод А. Уоллеса). Согласно этому правилу голова, шея и верхняя конечность составляют по 9% общей поверхности тела, передняя и задняя поверхность туловища и нижняя конечность -- по 18%, промежность -- 1%.

Согласно правилу «ладони» (метод И.И. Глумова), площадь ладони пациента принимается за 1% от площади всей поверхности тела. Этим правилом пользуются при небольших по площади ожогах.

Существуют также штампы с изображением силуэта человека, разбитого на квадранты, соответствующие определенной площади поражения. На этих схемах закрашиваются разными цветами участки различных по глубине ожогов.

Клиническая картина при ожогах. Ожог I степени. Для этой степени характерна резкая гиперемия, отек кожи и боль. При осмотре места повреждения сразу после ожога видна ярко-розовая кожа, отечная несколько приподнятая над здоровыми участками. Через несколько дней верхний слой кожи высыхает, сморщивается и слущивается. На месте ожога остается пигментация, которая через некоторое время проходит.

Ожог II степени. При осмотре кожа гиперемирована, отечна, имеются тонкостенные пузыри, наполненные серозным содержимым. Пациент испытывает боль. При отсутствии инфицирования к 10--12 дню происходит самостоятельная эпителизация. Рубцов не образуется.

Ожог Ш степени. При ожогах III А степени возможно образование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа светло-коричневого цвета или мягкого беловато-сероватого струпа. Так как ожоги III Б степени более глубокие, струп при этом сухой, плотный, коричневого цвета или влажный, в зависимости от повреждающего фактора. Местные болевые ощущения отсутствуют.

Ожог IV степени. Имеется различной толщины и плотности струп черного или коричневого цвета. Может наступить обугливание отдельных частей тела.

В клинической практике различные степени ожога часто сочетаются. Большое значение имеет не только степень ожога, но и площадь его распространения. Ожоги подразделяют также на обширные и необширные.

К обширным относятся ожоги с площадью 10% и более кожи человека. Обширные глубокие термические ожоги могут угрожать жизни пациента (например ожоги II и III А степеней более 30% поверхности тела), но и ожог I степени, захватывающий всю площадь тела пациента, является критическим состоянием.

Необширные ожоги, кроме местных изменений, вызывают и общую реакцию организма. Она выражена не резко, быстро проходит и заключается в недомогании, повышении температуры тела, ускорении СОЭ, лейкоцитоза и др. [22].

При обширных и глубоких ожогах выражена клиника общей реакции организма, которая проявляется с первых часов после получения ожога и длится еще некоторое время после полного восстановления кожного покрова. При этом отмечаются значительные по тяжести и продолжительности нарушения жизненно важных функций организма пациента, которые могут привести к летальному исходу.

Ожоговая болезнь -- это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей.

Медицинская сестра при уходе за ожоговым больным должна хорошо знать клиническое течение ожоговой болезни.

Признаки ожоговой болезни появляются при поверхностных ожогах более 15--25% площади тела и глубоких ожогах более 10%. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения, локализации ожога, возраста пациента. У пожилых и ослабленных людей, а также у детей ожоговая болезнь может наблюдаться при площади поражения более 5% поверхности тела.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода:

1. ожоговый шок,

2. ожоговая токсемия,

3. ожоговая септикотоксемия,

4. период реконвалесценции.

Ожоговый шок принципиально отличается от травматического шока следующим: отсутствие кровопотери; выраженная плазмопотеря; гемолиз эритроцитов; своеобразие нарушения функций почек. Артериальное давление при ожоговом шоке снижается несколько позднее после получения травмы. Шок обычно развивается при ожогах II--IV степени с площадью поражения более 10--15% поверхности тела, но он может возникнуть и при очень обширных ожогах I степени (более 50% поверхности тела). Обычно ожоговый шок длится от нескольких часов до двух, реже трех суток. По клиническому течению выделяют три степени ожогового шока.

Ожоговый шок I степени наблюдается у молодых и среднего возраста пациентов с неотягощенным анамнезом при ожогах 15--20% поверхности тела. При поверхностных поражениях пациенты испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. В первые минуты и часы они несколько возбуждены. Частота сердечных сокращений до 90 уд. в минуту. Артериальное давление нормальное или незначительно повышено. Дыхание не нарушено. Функция почек сохранена, но при несвоевременной инфузионной терапии возможно развитие олигурии.

Ожоговый шок II степени развивается при повреждении 21--60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при сохраненном сознании. Частота сердечных сокращений 100--120 уд. в минуту, артериальное давление обычно снижается, если не проводится инфузионная терапия. Пациент зябнет, температура тела снижается, появляется жажда, диспепсические явления, может развиться парез желудочно-кишечного тракта. Отмечается снижение диуреза, сгущение крови. Дыхание учащается.

Ожоговый шок III степени развивается, если площадь ожога более 60% поверхности тела. Состояние пациента крайне тяжелое. Сознание спутано, наблюдается заторможенность. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., что приводит к резкому ухудшению кровоснабжения внутренних органов и к гипоксии. Дыхание поверхностное. К неблагоприятным признакам относятся тошнота, повторная рвота, часто цвета «кофейной гущи» (кровотечение из острых эрозий и язв желудка), икота. Развиваются тяжелые расстройства микроциркуляции и повышение проницаемости клеточных мембран, что приводит к нарушениям функции органов и систем, опасным для жизни пациента. Со стороны почек отмечается олигурия вплоть до анурии. В моче вначале наблюдается микро- или макрогематурия, которая нарастает (моча цвета «мясных помоев»), и быстро развивается анурия. Отмечается сгущение крови (гематокрит может превышать 70%). Плазмопотеря может достигать от 2 до 5 л в первые двое суток. В результате организм теряет много белка (гипопротеинемия), до 150--300 г в сутки. Разрушаются эритроциты (гемолиз), что способствует повышению содержания калия в плазме (гиперкалиемия), а натрий устремляется внутрь клеток и вызывает внутриклеточный отек. Нарушается водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Развивается ацидоз. Температура тела пациента снижается до 36 °С и ниже.

При благоприятном течении ожоговый шок постепенно переходит в стадию токсемии. С 3--4 дня в клинической картине ожоговой болезни начинает преобладать интоксикационный синдром -- острая ожоговая токсемия. Острая токсемия возникает в результате интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из ожоговых ран, и бактериальными токсинами. Степень токсемии зависит от степени и площади ожогового поражения. Токсемия может развиваться и без предшествующего шока. У пациентов с поверхностными ожогами состояние остается обычно удовлетворительным. При глубоких распространенных ожогах первым признаком токсемии является лихорадка. Температура повышается до 38--41°С, пациенты бледны, пульс учащен до 110--130 уд. в минуту. Аппетит резко понижен, сильная жажда, слабость, тошнота, возможна рвота. Расстройства центральной нервной системы наблюдаются примерно в 30% случаев и связаны с развитием отека головного мозга. Такие пациенты дезориентированы во времени и пространстве, у них отмечаются галлюцинации (пациент в это время может нанести вред себе или окружающим), нарушен сон, могут быть подергивания отдельных мышц туловища или конечностей. Другие пациенты, наоборот, заторможены, сонливы, находятся в сопорозном или даже в коматозном состоянии [23].

Ожоговая септикотоксемия наблюдается при обширных ожогах III степени и глубоких ожогах и является непосредственным продолжением второго периода: к токсемии присоединяются явления, обусловленные нагноением раны. Это происходит на 4--12 день после получения ожога. Температура становится гектической, появляются тахикардия, слабость, озноб, нарушение сна, раздражительность, плаксивость. Продолжает развиваться анемия, могут отмечаться кровотечения из гранулирующих ран и из внутренних органов. Нередко развивается токсический гепатит, появляется желтушность кожных покровов и склер, увеличиваются размеры печени, выявляется гипербилирубинемия, повышение трансфераз, в моче обнаруживается уробилин [14].

Реконвалесценция. Этот период наступает при благополучном течении болезни, при своевременном и адекватном лечении, после заживления ожоговых ран. Но ликвидация ожоговой раны еще не означает полного выздоровления пациента. Сохраняются некоторые нарушения со стороны внутренних органов. Состояние пациента улучшается, повышается масса тела, снижается температура тела, нормализуется психика, хотя сохраняются быстрая утомляемость и плохой сон, даже при незначительных физических нагрузках возникает тахикардия и колебания артериального давления. Со стороны почек выявляются признаки пиелонефрита, мочекаменной болезни или амилоидоза. В этот период формируются тяжелые послеожоговые контрактуры и тугоподвижность в суставах. На месте глубоких, не заживших полностью ожоговых поверхностей, остаются язвы. В период реконвалесценции часто наблюдаются поздние осложнения (пневмония, отек легкого, острый панкреатит, язвы желудочно-кишечного тракта, нарушения функции печени, токсический миокардит и т. д.).

Химические ожоги вызываются крепкими неорганическими кислотами (азотная, серная, соляная, фтористо-водородная и др.), щелочами (едкий калий, едкий натрий, негашеная известь, каустическая сода), а также солями некоторых тяжелых металлов (нитрат серебра, хлористый цинк и др.). Кислоты и подобно им действующие вещества вызывают коагуляционный некроз, т. е. обезвоживание и коагуляцию тканей, в результате чего наступает их гибель по типу сухого некроза. Щелочи и подобно им действующие вещества вызывают омыление жиров и развитие влажного некроза. Выделяют также термохимические ожоги, обусловленные комбинированным воздействием агрессивного вещества и высокотемпературного фактора.

При химических ожогах чаще всего поражаются открытые участки тела, однако при случайном приеме внутрь кислот и (или) щелочей возможны ожоги слизистой оболочки рта и пищевода. Особенность химических ожогов состоит в том, что попавшие на кожу жидкие агрессивные вещества растекаются по ее поверхности. Химические ожоги обычно бывают ограниченными по площади, с четкими границами поражения, имеют неправильную форму и характеризуются образованием по периферии подтеков - следов растекания химического вещества. Более глубоко поражаются участки кожи, на которые агрессивное вещество попало первоначально. Химические ожоги (как и термические) по глубине поражения тканей подразделяются на четыре степени.

Ожоги I степени характеризуются краснотой, умеренным отеком и образованием тонких корочек и пятен. Отеки при ожогах щелочами выражены больше, чем при поражении кислотами. Течение ожогов I степени благоприятное, инфекционных осложнений и нагноений, как правило, не бывает. Отечность проходит на 3-4-й день, сухие корочки отпадают с обожженной поверхности в конце 1 - начале 2-й недели, оставляя пигментацию, сохраняющуюся несколько недель.

При химических ожогах II степени пузыри не образуются, что составляет их отличительную особенность. Отторжение струпа после ожога II степени кислотами происходит на 3-4-й неделе. При ожогах щелочами струп чаще всего нагнаивается и через 3-4 дня образуется гноящаяся, покрытая некротическими тканями рана.

При ожогах кислотами III-IV степени струп начинает отторгаться с 20-25-го дня, этот процесс продолжается 1-4 недели; при глубоких ожогах щелочами рана очищается от некротизированных тканей в конце 3 - начале 4-й недели. Течение химических ожогов в сравнении с термическими замедленное - отторжение мертвых тканей, образование грануляций и заживление ожоговой раны происходит медленнее. Ожоговая болезнь при химических ожогах развивается относительно редко, однако явления общей интоксикации вследствие всасывания в кровь образующихся в ожоговой ране соединений агрессивных веществ (прежде всего - кислот) возможно [4].

1.2 Медицинская помощь пострадавшим от термического воздействия

Проблема лечения ожогов имеет долгую историю, и в своем историческом развитии претерпела немало изменений, которые определялись уровнем знаний о механизме развития процессов, возникающих при этой патологии.

В лечебниках XVI-XVII вв. имеются сведения о применении для лечения ожогов сырого тертого картофеля, репы, муки, глины, горячих примочек из воды, мази из свежего масла или сливок, смешанных с яичным желтком и воском.

Наш соотечественник И.Ф. Буш (1807) для лечения ожогов предлагал применять горячие ванны, а также спирт и свинцовую воду. В 1818 г. Ф. Лоевский впервые при лечении пострадавших предложил использовать средства для местного и общего лечения ожогов.

В настоящее время лечение ожогов представляет очень трудную задачу, особенно при глубоких и обширных ожогах. Квалифицированная помощь таким пациентам может быть оказана только в специализированных ожоговых центрах, где имеются специальные; условия: палаты с определенным микроклиматом и абактериальной средой, возможность проведения массивной инфузионной терапии и различных методов кожной пластики. При этом возможно достижение положительных результатов даже при ожогах 50--65% площади тела.

От быстрой и правильной первой помощи зависит глубина повреждения, дальнейшее течение заболевания, а иногда и жизнь пациента [8].

Порядок оказания первой помощи:

1. Прекратить действие термического агента на кожу. Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить контакт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т. д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога.

2. Охладить обожженные участки. Так как обожженные ткани нагреты до высокой температуры под действием термического агента, даже после его устранения они сами воздействуют на подлежащие ткани как термический агент, поэтому их необходимо как можно быстрее охладить с помощью холодной воды или пузырей со льдом в течение 10--15 минут.

3. Наложить асептическую повязку. Для этого одежду с обожженных участков аккуратно срезают. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т. д.), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки растительными и животными жирами, растворами марганцевокислого калия или бриллиантового зеленого и т. д. На ожоговые раны без предварительной обработки накладывают сухие асептические повязки (первичная повязка). Для этого можно использовать чистые платки, полотенце, простыни. Цель первичной перевязки: защитить ожоговую поверхность от вторичного инфицирования и внешних повреждений.

4. Если первую помощь оказывает медицинский персонал, то накладывают сухую асептическую повязку, при обширных ожогах используют контурные повязки или укутывают пациента в стерильную простыню. В последнее время используют специальные противожоговые пакеты с повязками, обладающими антиприлипающими, болеутоляющими и антимикробными свойствами.

5. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2% -- 1,0) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пациента необходимо согреть, дать немного горячего чая и 50--100 мл алкоголя. Полезно также обильное щелочное питье.

После оказания первой помощи необходимо быстро и бережно доставить пациента в медицинское учреждение [24].

Алгоритм неотложной помощи при химическом ожоге:

Тяжесть химических ожогов в значительной степени зависит от срока оказания первой медицинской помощи, основная задача которой заключается в скорейшем удалении (нейтрализации) попавшего на кожу или в пищеварительный тракт агрессивного вещества. Для этого применяется обмывание участка поражения (промыванием желудка) большим количеством холодной проточной воды. Если обмывание выполняется сразу после травмы, оно должно продолжаться не менее 10-15 мин, при задержке помощи - не менее 40-60 мин, а при поражении фтористо-водородной кислотой - в течение 2-3 ч. Критерием достаточности обмывания пораженного участка служит исчезновение запаха агрессивного вещества. Не применяется обмывание водой ожогов, вызванных органическими соединениями алюминия, т. к. эти вещества при взаимодействии с водой воспламеняются; их удаляют с кожи органическими растворителями - керосином, бензином, спиртом и др.

Завершив обмывание пораженного участка, применяют химическую нейтрализацию химических агрессивных веществ: при ожогах кислотами используют 2-3%-ный раствор гидрокарбоната натрия; при поражении щелочами применяют слабые кислоты; при ожогах известью используют 20%-ный раствор сахара в виде примочек; при ожогах карболовой кислотой накладывают повязки с глицерином и известковым молоком; при ожогах хромовой кислотой применяют 5%-ный раствор тиосульфата натрия; при ожогах солями тяжелых металлов накладывают повязки с 5%-ным раствором сульфата меди.

Ожоговая поверхность при воздействии химических веществ обрабатывается по общим правилам. Туалет ожоговой раны при поражении фосфором должен проводиться в темной комнате, т. к. остатки фосфора, находящиеся в ране, на свету не видны. Дальнейшее лечение - по всем правилам лечения ожогов.

Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным. Поверхностные ожоги лечатся консервативным путем. Глубокие ожоги требуют оперативного лечения для восстановления кожного покрова, а консервативное лечение используется на этапах предоперационной подготовки и после операционного лечения.

Первичный туалет ожоговой раны. Эта процедура выполняется у пациента без признаков шока и имеющего ограниченную поверхность повреждения. Вначале пациенту вводят наркотические анальгетики или дается наркоз закисью азота в смеси с кислородом. Выполняют тщательный туалет кожи вокруг раны и самой ожоговой поверхности, обильно промывая их растворами антисептиков или перекисью водорода. Удаляют инородные тела, отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют, стенка пузыря становится биологической повязкой для раны под ним.

Затем накладывают мазевую повязку. Глубокие ожоги обрабатывают также, как и поверхностные, только завершают первичную обработку наложением повязки с антисептическими растворами. При работе с ожоговыми пациентами обязательно строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики и бережное и щадящее выполнение манипуляций.

Пациенту, находящемуся в шоковом состоянии, первичную обработку проводят после стабилизации общего состояния. Местное консервативное лечение проводится закрытым, открытым способом. Выбор метода лечения зависит от площади ожога глубины поражения, локализации, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, а также от технической оснащенности данного лечебного учреждения [15].

Закрытый способ лечения ожоговых ран. При этом способе лечения ожоговая поверхность закрывается повязками с различными лекарственными веществами. Выбор лекарственных средств для повязки зависит от степени ожога, фазы раневого процесса.

При ожогах I степени после первичного туалета на поврежденную поверхность накладывают мазевую повязку. Заживление происходит в течение 4-5 дней, смена повязки, как правило, не производится.

При ожогах II степени используются мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (левомиколь, диоксиколь, сильвацин, серебросодержищие мази: аргосульфан и др.). Использование серебросодержащих кремов и раневых покрытий создает благоприятные условия для течения раневого процесса при поверхностных ожоговых поражениях во влажной среде, существенно ускоряя заживление дефектов кожи. Перевязки проводят через 2--3 дня. Если присоединяется инфекция, проводят дополнительный туалет раны -- удаляют пузыри и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота, диоксидин, лавасепт, плевасепт, повиаргол, мирамистин и др.).

При ожогах IIIA степени, если имеется сухой струп, проводят туалет кожи вокруг раны и накладывают сухую асептическую повязку. Если струп серовато-беловатого цвета, мягкий -- используют влажно-высыхающие повязки с антисептиками, а также углеродные перевязочные материалы, которые обладают хорошей сорбционной способностью, уменьшают гнойное отделяемое, подсушивают струп и уменьшают интоксикацию организма. Через 2-3 недели струп отторгается, для борьбы с инфекцией, остающейся в ране, используют мази на водорастворимой основе. С целью отторжения омертвевших тканей используют протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактериальные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, террилитин, траваза и др.), растительные ферменты (папаин и др.). Их не используют при сухих струпах, так как ферменты не могут справиться с плотным ожоговым струпом [1].По ликвидации гнойно-воспалительного процесса для ускорения заживления используют мазевые повязки. Окончательная эпителизация завершается через 3--4 недели. Если гнойное воспаление было выражено значительно, формируются грубые рубцы.

При глубоких ожогах III Б и IV степени местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Проводятся частые, вплоть до ежедневных, перевязки с антисептическими растворами. С момента расплавления ожогового струпа при каждой перевязке производится некроэктомия -- удаляются участки размягченного струпа. Далее также применяются мазевые повязки, ультрафиолетовое облучение раны, гипербарическая оксигенация.

Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения, в большинстве случаев требуется оперативное лечение -- кожная пластика.

Достоинства закрытого способа лечения:

1. защита раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения;

2. уменьшение испарения воды из раны;

3. лекарственные средства, используемые местно, подавляют рос бактерий и способствуют эпителизации раны;

4. повязка обязательна во время транспортировки.

Недостатки закрытого способа лечения:

1. усиливается интоксикация при растворении и отторжении некротических масс;

2. перевязки очень болезненны и требуют дополнительного обезболивания;

3. большой расход перевязочного материала.

Открытый способ лечения ожоговых ран.

Открытый способ лечения ожоговых ран требует специального технического оснащения и возможен лишь в условиях специализированного ожогового центра. При этом способе стремятся к более быстрому образованию сухого струпа, который препятствовал бы попаданию инфекции и способствовал бы эпителизации дефекта. С этой целью используют высушивающее действие воздуха, ультрафиолетовое облучение, обрабатывают ожоговую поверхность антисептиками с коагулирующими свойствами (5% раствор калия перманганата, спиртовый раствор бриллиантового зеленого и др.) и оставляют ее открытой. В палатах устанавливаются кондиционеры с бактериальными фильтрами или подогретый до 30-34 °С воздух, очищенный от бактерий, подается в палату, где находится пациент. Обработку раневой поверхности коагулирующими антисептиками повторяют 2-3 раза в день. При таких условиях струп формируется в течение 24-48 часов, у пациента уменьшаются явления интоксикации, ускоряется эпителизация. Использование инфракрасного облучения и воздухоочистителей также ускоряет формирование струпа.

Пребывание пациента на кровати с воздушной подушкой устраняет сдавление тканей под тяжестью тела, дополнительно не нарушает микроциркуляцию, предупреждает образование пролежней. Открытым способом в основном лечат ожоги лица, шеи, промежности. Обожженную поверхность 3--4 раза в день смазывают мазями с антисептиком, не реже 2--3 раз в день проводят туалет глаз, носовых ходов, слуховых проходов.

Преимущества открытого способа:

1. позволяет быстро сформировать сухой струп, уменьшить интоксикацию продуктами распада тканей;

2. создаются условия для динамического наблюдения за ожоговой поверхностью;

3. экономия перевязочного материала.

Недостатки открытого способа:

1. большие потери жидкости и плазмы через открытую обожженную поверхность;

2. сложность ухода;

3. дороговизна метода, так как необходимо специальное техническое оснащение.

Как видим, закрытый и открытый методы имеют свои преимущества и недостатки. В каждом конкретном случае выбирается наиболее подходящий метод или их сочетание.

Кроме того, имеются полуоткрытый и смешанный способ лечения.

Полуоткрытый метод лечения ожогов является промежуточным между закрытым и открытым методом и осуществляется с помощью марлевых салфеток, смоченных антисептиками и накладываемых на ожоговую рану 3-4 раза в день.

Смешанный метод лечения ожогов включает в себя применение сначала открытого метода, а затем переход на закрытое лечение повязками, или лечение одной ожоговой раны открытым методом, а другой - закрытым.

Хирургическое лечение ожоговых ран. Все виды хирургических вмешательств при ожогах в зависимости от целей, которые они перед собой ставят, делят на две большие группы.

1. Операции, направленные на улучшение течения раневого процесса, ускорение очищения раны и уменьшение интоксикации. В результате обожженные участки подготавливаются к последующему лечению кожной пластикой.

Некротомию (рассечение струпа) производят при обширных струпах грудной клетки или конечностей. Струп рассекают до кровоточащих тканей в нескольких местах, часто без обезболивания и часто в неотложном порядке, когда имеется опасность нарушения питания конечности или затруднения дыхания.

Некрэктомия (иссечение нежизнеспособных тканей) применяется в сроки от 10 до 12 дней (ранняя или первичная) при ограниченных по площади глубоких ожогах (до 10% поверхности тела) и удовлетворительном общем состоянии пациента (отсутствие явлений шока, молодой возраст и т. д.). Образовавшийся после некрэктомии дефект тканей закрывают кожно-пластическим путем.

Этапная некрэктомия при обширных и глубоких ожогах применятся значительно чаще, так как является щадящим и бескровным методом. Во время перевязок (особенно после местной или общей ванны, способствующей размягчению струпа) производят постепенное, в несколько этапов, отсечение омертвевших тканей.

Ампутация конечности производится по жизненным показаниям при обширных и тяжелых ожогах. За последние 8-10 лет отмечается резкое увеличение пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ожоговой травмой, при которой возникает необходимость в проведении ампутации [9].

2. Операции, имеющие целью закрытие ожоговых ран -- различные виды пересадки (трансплантации кожи). В настоящее время в закрытии ожоговых ран применяются следующие способы:

а) пластика местными тканями;

б) свободная кожная пластика;

в) пластика лоскутом на питающей ножке;

г) применение культивированных аллофибробластов;

д) временное биологическое закрытие дефекта.

Общее лечение ожоговой болезни. Лечение ожоговой болезни направлено на компенсацию нарушенных или утраченных функций, обеспечение наиболее благоприятного фона в пред- и послеоперационном периоде, предупреждение или устранение возникших осложнений.

Лечение ожоговой болезни должно включать в себя мероприятия, направленные на борьбу с шоком и уменьшение интоксикации организма (лечение ожоговой токсемии).

Борьба с шоком включает в себя:

1. согревание больного, осуществляемое немедленным помещением его в теплую «противошоковую» палату, температура воздуха в которой должна быть в пределах 23-25 С.

2. обезболивание, для чего назначают введение 1-2 мл 1% раствора морфина, который при больших площадях ожога предпочтительно вводить внутривенно.

3. широкий блок симпатической нервной системы поясничной области, циркулярный блок обожженной конечности во всю ее толщу (футлярная блокада) и инфильтрация новокаином тканей вокруг очага поражения (метод А.В. Вишневского). Выполнение новокаиновых блокад и футлярной анестезии устраняет болевой симптом, прекращает поступление патологических импульсов в ЦНС и нормализует ее функцию.

4. ликвидацию гемоконцентрации и плазмопотери путем внутривенного введения полиглюкина и плазмы.

Важными моментами при общем лечении ожоговых больных являются:

1. лечение ожогового шока;

2. лечение острой токсемии;

3. предупреждение и лечение инфекционных осложнений.

Для обезболивания могут применятся следующие методы: создание покоя, наложение мазевых повязок; применение ненаркотических анальгетиков внутрь (анальгин, седалгин, парацетамол и др.); парентеральное введение ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, нейролептиков; применение наркотических анальгетиков (промедол, омнопон и др.).

Первичные манипуляции при ожоговом шоке проводятся в следующем порядке:

1. обеспечение проходимости дыхательных путей;

2. катетеризация центральной вены и начало инфузии;

3. наложение повязок на обожженные поверхности;

4. катетеризация мочевого пузыря;

5. введение зонда в желудок.

Лечение пациентов, находящихся в состоянии ожогового шока, лучше проводить в противошоковой палате, оборудованной централизованной подводкой кислорода, системами для трансфузий, оборудованием для искусственной вентиляции легких и т. д.

Лечение шока должно быть направлено на устранение боли, поддержание системной гемодинамики, восполнение плазмопотери, коррекцию функции поврежденных органов. Пациента укрывают теплым одеялом. Температура воздуха в палате должна быть не ниже 22--24 °С. Через носовые катетеры подают увлажненный кислород. Для борьбы с болью применяют наркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными и седативными средствами. Используются новокаиновые блокады: поясничная и ваго-симпатическая блокады по Вишневскому. Новокаиновые блокады при ожоговом шоке повышают артериальное давление, нормализуют сосудистый тонус и проницаемость сосудов. При выраженном психомоторном возбуждении применяют нейролептики (дроперидол), оксибутират натрия. Потерю жидкости при ожоговом шоке компенсируют введением кровезамещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин), препаратов крови (плазма, альбумин, протеин). Для предупреждения тромбообразования используют низкие дозы гепарина, который вводится сразу после поступления пациента.

Инотропные препараты должны широко использоваться при интенсивной терапии в комбустиологии, потому что они могут влиять на многие патологические процессы при ОБ. Они способны:

1. повышать сократимость миокарда, ударный объем и сердечный выброс;

2. снижать застойные явления в легких;

3. оптимизировать периферическое кровообращение;

4. предупреждать или снижать явления сердечной недостаточности.

Лечение острой ожоговой токсемии заключается в инфузионной терапии, целью которой являются:

1. восстановление ОЦК (коллоидные и кристаллоидные растворы);

2. выведение токсинов из организма (дезинтоксикация) (гемодез, неокомпенсан, плазмаферез, гемосорбция и др.);

3. лечение острой почечной недостаточности (реополиглюкин, лазикс);

4. парентеральное питание (белковые препараты, глюкоза, жировые эмульсии);

5. нормализация водно-электролитного баланса (кристаллоидные растворы);

6. ликвидация анемии (трансфузии цельной крови);

7. коррекция ацидоза (4--5% раствор бикарбоната натрия или ТРИС-буфера).

Предупреждением и лечением инфекционных осложнений является антибактериальная терапия -- антибиотики назначают с первых суток после получения ожога всем пациентам с глубокими ожогами более 10% поверхности тела. Предпочитают антибиотики широкого спектра действия.

Профилактика столбняка у ожоговых пациентов обязательна и проводится в первые часы после получения ожога. Кроме медикаментозного лечения, огромное значение имеют условия среды, окружающей пациента с ожоговой токсемией. Для этого в ожоговых центрах, где должны проходить лечение такие пациенты, в палатах поддерживается определенный микроклимат (теплый и сухой воздух), строго соблюдается выполнение всех асептических мероприятий, персонал имеет опыт и хорошо владеет навыками по проведению перевязок и различных способов кожной пластики. В учреждении имеется необходимое количество препаратов, антибиотиков, специальных водорастворимых и кератолитических мазей, новое, современное оборудование. Все эти условия помогают справиться с серьезными ожогами значительной глубины и площади, которые еще недавно считались бесперспективными для лечения [10].

1.3 Характеристика медицинской помощи при лечении термических и химических ожогах на уровне среднего медицинского персонала

Сестринский процесс при ожогах состоит из пяти этапов.

На 1-м этапе сестринского процесса медсестра уточняет жалобы пациента, собирает анамнез, оценивает общее состояние больного (сознание, пульс, АД, частота и характер дыхания), так как у этих пациентов может возникнуть ожоговый шок, клиническая смерть.

Собирая анамнез, важно уточнить вид агента, его температуру, длительность контакта. Так, под воздействием высоких температур (пламя, раскаленные металлы, химические вещества) развивается сухой некроз.

При осмотре пациента медсестра уточняет локализацию травмы, так как она влияет на глубину и тяжесть повреждения. Например, ожоги лица более опасны для жизни, потому что они часто сочетаются с поражением глаз, ротовой полости и ожогами дыхательных путей. Медсестра обеспечивает лабораторную диагностику: анализы крови (содержание алкоголя, клинический, биохимический анализы) и мочи.

На 2-м этапе сестринского процесса медсестра ставит сестринский диагноз на основании субъективного и объективного обследования пострадавшего [2].

Таблица 1.1 Сестринский диагноз при ожоге с учетом глубины поражения кожи

Степень ожога	Глубина поражения	Проблемы пациента
I	Поверхностный слой эпителия (эпидермис)	Термические ожоги: боль, гиперемия, отек кожи. При химических ожогах: гиперемия, умеренный отек и образование тонких корочек и пятен
II	Весь эпителий до ростковой зоны	Боль, гиперемия, отек кожи,пузыри с серозным содержимым. При химических ожогах пузыри не образуются, что составляет их отличительную особенность
IIIа	Некроз эпителия и поверхностных слоев дермы	Пузыри с геморрагическим содержимым, багрово-красноедно ожоговой раны, участкинекроза, точечные кровоизлияния, отек и гиперемия вокругобожженного участка, чувствительность сохранена
IIIб	Некроз всех слоев дермы (волосяные луковицы, потовые исальные железы) с переходом на подкожную клетчатку	Струп белого или черного цвета, плотный; потеря чувствительности в области струпа; вокруг очага поражения обширный отек
IV	Некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожнаяклетчатка, фасции, мышцы, кости)	Плотный коричневый или черный струп, обугливание

Кроме того, медицинская сестра может провести оценку прогноза ожогов. Для ориентировочного прогноза состояния обожженного пациента используются методы:

«Правило сотни» (используется только для взрослых!) -- сумма возраста пациента и относительной величины ожоговой поверхности (в % к общей поверхности тела);

Индекс Франка -- сумма площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких.

Таблица 1.2 Методы определения признаков ожогов

Прогноз	Показатели
	«Правило сотни»	Индекс Франка
Благоприятный	< 60	< 30
Относительно благоприятный	61--80	31--60
Сомнительный	81--100	61--90
Неблагоприятный	> 100	> 91

Медицинская сестра проводит определение проблем. Физиологические проблемы: боль с указанием локализации; дефект кожи, слизистой оболочки; отек; изменение цвета кожи (гиперемия, цианоз, мраморность); точечные кровоизлияния; пузыри с серозным или геморрагическим содержимым; струп белого или черного цвета; локальное нарушение чувствительности; нарушение сознания; изменение величины АД; изменение пульса (тахи- или брадикардия); жажда; олигурия.

Психологические проблемы: депрессия или возбуждение; страх смерти; косметический дефект (рубцы, контрактуры); дефицит общения.

Социальные проблемы: дефицит самообслуживания; страх потери работы; страх инвалидизации.

Проблемы пациента в эректильной фазе шока: беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, дезориентация, отсутствие самоконтроля. Приоритетные проблемы пациента в торпидной фазе шока: постепенное угнетение сознания; нарастающая бледность кожных покровов, цианоз губ; учащающаяся рвота; усиливающаяся жажда; понижение температуры тела; снижение диуреза; учащение пульса и ослабление его наполнения вплоть до нитевидного; постепенное падение АД до критических цифр (70 мм рт. ст.); учащение дыхания.

Приоритетные проблемы пациента при ожоговой токсемии: высокая температура, спутанность сознания, бессонница, потеря аппетита, раздражительность, снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Потенциальные проблемы пациента: риск развития пневмонии, отита, диспепсии [16].