Шизофрения, сочетанная с соматической патологией: клинические, адаптационные и реабилитационные аспекты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Шизофрения, сочетанная с соматической патологией: клинические, адаптационные и реабилитационные аспекты

А.В. Семке, Ю.Л. Мальцева

Томск, НИИ психического здоровья СО РАМН

Резюме

у больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией отмечались худшие, в отличие от больных группы сравнения, клинико-динамические показатели (частые повторные госпитализации, формирование ремиссий более низкого качества) и возникновение соматогенных реакций, включающихся в структуру психопатологических расстройств. Ухудшались социально-трудовые параметры и показатели семейного функционирования с формированием внешних (семейных) реакций.

Ключевые слова: шизофрения, соматическая патология.

Schizophrenia combined with somatic pathology: clinical, adaptive and rehabilitative aspects. A. V. Semke, Yu. L. Maltseva. Tomsk, Mental Health Research Institute SB RAMSci. Abstract: in schizophrenic patients with accompanying somatic pathology, worse as compared with patients of group of comparison clinical-dynamic indices (frequent re-hospitalizations, formation of remissions of lower quality) and occurrence of somatogenic reactions entering structure of psychopathologic disorders were noticed. Social-occupational parameters and indices of family functioning with formation of outer (family) reactions worsened. Key words: schizophrenia, somatic pathology.

В настоящее время остается актуальной проблема шизофрении, сочетанной с соматической патологией, изучение особенностей клиники, динамики и адаптационных возможностей у этой категории больных. Течение шизофрении находится под влиянием как внутренних факторов, так и внешних, которые представлены не только психосоциальными показателями, но и сопутствующими соматическими заболеваниями, которые привносят своеобразие в адаптациогенез.

При оценке влияния динамики психического состояния пациентов на адаптационные процессы пациент должен рассматриваться с позиции биопсихосоциальной модели медицины, так как адаптационный процесс в данном случае является результирующей не только проявлений шизофрении, но и конституционально-биологических (Корнетова Е. Г., 2001), преморбидных личностных (Lysaker P. H. et al., 1998) и социально-средовых факторов (Семке А. В., 2008; Гурович И. Я. и др., 2008). Особое значение в адаптации пациента имеют экономическая ситуация в стране и развитие системы здравоохранения (Bamidele R., 1999; Melle I. et at., 2000).

В настоящее время под качеством жизни понимается «восприятие людьми своего положения в жизни в контексте культуральных и ценностных ориентаций и в соответствии с их ценностями, ожиданиями, стандартами и заботами» (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998). В связи с этим остается актуальным использование групповой недирективной психоаналитической психотерапии с целью преодоления чувства одиночества, безысходности, отгороженности от окружающего мира, разлада между ними и их собственным «Я» (Семке В. Я., Семке А. В., Мучник М. М., 1999). То, что при сочетании шизофрении с соматическими заболеваниями возникает необходимость изменения поведенческих стратегий, неконструктивности враждебных отношений с окружающим миром и самоотгороженности, требует разработки новых, краткосрочных интенсивных моделей групповой и индивидуальной терапии.

Хроническое течение с доминированием негативных и когнитивных расстройств, наличием сопутствующей соматической патологии в клинике шизофрении создает предпосылки для длительного пребывания больных в психиатрических стационарах и развития госпитализма, который осложняет не только течение заболевания, но и затрудняет реабилитационный процесс (Логвинович Г. В., 1979; Красик Е. Д., 1998; Семке А. В., 2008). Обострение сопутствующей соматической патологии в ремиссиях ведет к возникновению нозогенных реакций. Чаще всего врачи общемедицинских специальностей сталкиваются в подобных случаях с патологическим поведением в болезни, характерным для больных шизофренией (Смулевич А. Б., 2002--2008). Однако до настоящего времени эти реакции на соматическую болезнь до конца не изучены. Кроме того, дискуссионным является вопрос о виде необходимой терапии при этих реакциях, так называемой активной (противошизофреничекой) либо симптоматической (психотерапевтической, общеукрепляющей).

Рис. 1. Структура сопутствующей соматической патологии у больных шизофренией.

С целью формирования группы обследования предварительно был проведен анализ историй болезни пациентов с диагнозом шизофрении, проходивших лечение на базе отделения эндогенных расстройств НИИ психического здоровья за год. За этот период прошли лечение 126 пациентов с различными формами шизофрении (регоспитализации не учитывались). Структура выявленной сопутствующей соматической патологии у этих больных представлена на рисунке 1.

Наиболее часто в качестве сопутствующей соматической патологии выявлялись болезни органов пищеварения (42,4 %). В 20,2 % случаев наблюдались болезни сердечно-сосудистой системы и чаще всего гипертоническая болезнь, которая составляла 35 %. В 12,9 % случаев выявлялись болезни почек, среди которых чаще всего встречался хронический пиелонефрит (72,7 %).

В основную группу обследованных больных с сопутствующей соматической патологией были включены 100 больных шизофренией, разделенных на четыре группы наблюдения. Первая группа состояла из 40 человек с обострением болезней органов пищеварения (возраст - 33,5±1,6 года; длительность психического заболевания - 8,2±0,9 года; длительность соматических заболеваний - 12,3±1,6 года). Во вторую группу вошли 20 человек с обострением гипертонической болезни (средний возраст - 37,4±2,3 года; длительность психического заболевания - 10,2±1,4 года; длительность гипертонической болезни - 7,00±1,02 года). Третья группа объединяла 20 человек с обострением хронического пиелонефрита (средний возраст - 33,1±1,6 года; длительность психического заболевания - 8,6±1,2 года; длительность хронического пиелонефрита - 6,30±0,74 года). Четвертую группу составили 20 человек с одновременным обострением нескольких соматических заболеваний (смешанная группа) (средний возраст - 41,1±2,5 года; длительность психического заболевания - 11,8±1,6 года; средняя длительность сопутствующей соматической патологии составила: болезней органов пищеварения - 14,2±1,6; хронического пиелонефрита - 8,95±1,27; гипертонической болезни - 4,85±0,89). В группу сравнения вошло 50 больных шизофренией без сопутствующей соматической патологии (средний возраст - 29,5±1,2 года; длительность психического заболевания - 6,5±0,7 года). Основными критериями отбора больных являлись обострение сопутствующего соматического заболевания; верифицированный диагноз шизофрении, установленный по критериям МКБ-10; давность заболевания не менее 3 лет. Такой срок объяснялся необходимостью безусловной верификации диагноза и установления клинического состояния в динамике. Это также давало возможность выяснить тип социально-трудовой адаптации. Возраст пациентов составил 18--60 лет.

Исследование 100 пациентов с шизофренией с сопутствующей соматической патологией показало, что соматические заболевания являются неблагоприятным фактором, влияющим на клиническую картину основного заболевания, ухудшающим показатели социального функционирования и затрудняющим адаптационные возможности этих пациентов. У больных с сопутствующей соматической патологией, в отличие от группы сравнения, отмечалось более раннее начало психического заболевания (в возрасте до 20 лет - 31 %, в группе сравнения - 18 % (p<0,01); более частые повторные госпитализации в психиатрический стационар (один раз в год и чаще госпитализировались 55 % больных, в группе сравнения - 28 % больных); наблюдались ремиссии более низкого качества (достоверно чаще встречались ремиссии ипохондрического содержания - 16 %, в группе сравнения - 6 %).

Было выявлено, что в структуре сочетанного обострения психопатологических переживаний и соматической патологии формировались различные соматогенные реакции. Ипохондрическая реакция (18 %), сопровождающаяся множественными соматическими жалобами, которые изменяли психопатологическую симптоматику, внося своеобразие в бредовые и галлюцинаторные переживания, чаще всего встречалась у больных с обострением болезней органов пищеварения (БОП). Тревожно-депрессивная реакция (15 %), сопровождавшаяся пониженным настроением с присоединением тревоги, волнения, иногда с явлениями ажитации, что в редких случаях чревато суицидальной готовностью, была наиболее характерна для больных шизофренией с обострением хронического пиелонефрита (ХП). Анозогностическая реакция (16 %) с полным отрицанием у себя соматических проблем чаще всего встречалась у больных с обострением гипертонической болезни (ГБ). Реакция оживления прежней психопатологической симптоматики (9 %) сопровождалась появлением прежних психотических расстройств (преимущественно бредовых переживаний), но в редуцированном виде. Смешанная реакция (22 %) проявлялась в комбинации психопатологических проявлений, сочетанием оживления бредовой симптоматики, волнения, ипохондрической фиксации на собственных ощущениях; была наиболее характерна для больных с одновременным обострением нескольких соматических заболеваний (СГ). Адекватная реакция (20 %), при которой пациенты достаточно верно оценивали свое соматическое состояние и следовали предписаниям врача.

У больных шизофренией, сочетанной с соматической патологией, наблюдались изменения социальных показателей: 73 % больных являлись инвалидами по психическому заболеванию (p<0,05), в группе сравнения - 32 %; зарегистрировано достоверно большее количество безработных больных (42 против 8 % в группе сравнения); отмечались нарушения семейного функционирования с высоким удельным весом разведенных и проживающих с родителями больных (40 %), в группе сравнения таковых было 18 % (p<0,05), что позволяет говорить о фрустрирующем и дестабилизирующем воздействии шизофрении, сочетанной с соматическими заболеваниями, на всю семью в целом.

Нарушения семейного функционирования у большинства пациентов с сопутствующей соматической патологией проявлялись во внешних (семейных) реакциях трех основных типов: 1) пассивно-выжидательная позиция родственников, характеризующаяся холодно-безразличным отношением родственников к больному, независимо от тяжести его психического и соматического состояния; при относительно благоприятном варианте социально-трудовой адаптации (52,6 %); при неблагоприятном варианте (46,8 %); 2) «экстремистская» позиция семейного окружения, когда родственники являлись инициаторами клинически необоснованно длительной госпитализации больного со стремлением отделить его от семьи; при относительно благоприятном варианте социально-трудовой адаптации (10,5 %); при неблагоприятном варианте (30,6 %); 3) лояльная позиция семейного окружения с адекватным, правильным пониманием и оценкой психического и соматического состояния больного; при относительно благоприятном варианте социально-трудовой адаптации (36,8 %); при неблагоприятном варианте (22,6 %).

Анализ приспособительных возможностей больных шизофренией, сочетанной с сопутствующей патологией, показал отсутствие у значительной части пациентов параллелизма между выраженностью клинических и социальных параметров заболевания, что является основанием для выделения двух вариантов адаптации: условно благоприятного и неблагоприятного. При относительно благоприятном варианте социально-трудовой адаптации преобладали интегративный (22 %) и экстравертный (16 %) типы адаптации (по Г. В. Логвинович), для которых были характерны позитивные варианты индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты: «гуттаперчевая защитная капсула» (77,2 %) и «экологическая ниша» (22,8 %). При неблагоприятном варианте социально-трудовой адаптации преобладали деструктивный (28 %) и интравертный (34 %) типы адаптации, для которых были характерны негативные варианты индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты: «укрытие под опекой» (60,7 %) и «социальная оппозиция» (39,2 %).

Условно благоприятный вариант адаптации чаще всего наблюдался у больных шизофренией с сопутствующей гипертонической болезнью и хроническим пиелонефритом (65,7 %). Неблагоприятный вариант адаптации наиболее часто встречался у больных шизофренией, сочетанной с болезнями органов пищеварения, и у больных шизофренией со смешанной соматической патологией (75,8 %).

На основании клинико-динамических, клинико-психопатологических, клинико-терапевтических исследований разработана программа реабилитации больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией, которая включает психофармако- и соматически ориентированную терапию с использованием метода энтеросорбции, способствующего снижению побочных проявлений нейролептической терапии и приводящего к нормализации показателей гомеостаза организма, оказывая положительное влияние на показатели клеточного и гуморального иммунитета; применение комплекса психотерапевтических мероприятий с учетом выделенных соматогенных и внешних (семейных) реакций, направленного на коррекцию соматогенных реакций, неконструктивных семейных и социально-трудовых установок.

Таким образом, сопутствующие соматические заболевания, а именно болезни органов пищеварения, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит накладывают свой отпечаток на клинические проявления эндогенного процесса, адаптационные возможности больных, придавая им своеобразие, которое необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий.

шизофрения психопатологический соматический реабилитация

Литература

1. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. - М. : Академический проект, ОППЛ, 2000. - 719 с.

2. Ветлугина Т.П. Иммунная система при шизофрении. - Томск, 2000. - 112 с.

3. Ветлугина Т.П., Семке В.Я., Невидимова Т.И. и др. Клиническая психонейроиммунология // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 1. - C. 15--16.

4. Гарганеева Н.П. Системный подход к анализу связи патологии внутренних органов и психических расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2001. - № 3. - С. 51.

5. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) у больных с соматической патологией // XIII съезд психиатров России : материалы съезда. - М., 2000. - С. 1--4.

6. Корнетов Н.А., Корнетова Е.Г. Психотипологические и соматотипологические особенности больных шизофренией с негативной симптоматикой // Совр. подходы в биомед., клин. и психол. антропологии : материалы Всерос. конф. с междунар. участием. В 2-х частях. Часть I. Вопр. биомед., клин. и психол. антропологии / под ред. проф. Н.А. Корнетова. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2008. - С. 104--108.

7. Логвинович Г.В., Семке А.В. Первичные и вторичные нарушения адаптации при шизофрении. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 1995. - С. 92--104.

8. Lobacheva O.A., Vetlugina T.P., Semke A.V., Kornetova E.G. Immunotropic effects of atypical neuroleptics olanzapine and amisulpride // European Neuropsychopharmacology. - 2008. - V. 18, Supple 4. - P. S454.

9. Мержеевский И.П. Соматическое исследование неистовых. - М., 1861.

10. Смулевич А.Б. Вялотекущая шизофрения в общемедицинской практике // Психиатрия и психофармакотерапия. - М., 2002. - № 5. - С. 172--175.

11. Семке В.Я. Психотерапия шизофрении // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2000. - № 3. - С. 1--4.

12. Семке А.В., Мальцева Ю.Л. Психотерапевтический и психофармакологический подход к лечению больных шизофренией с коморбидной соматической патологией // Академ. журн. Западной Сибири. - 2008. - № 3. - С. 52--53.

Размещено на Allbest.ru