Методы обследования пациентов. Основы фармакотерапии и оптометрии в офтальмологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ. ОСНОВЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ И ОПТОМЕТРИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям:

060101 65 - Лечебное дело 060103 65 - Педиатрия

Ижевск

ИГМА

2015

Составители: д-р мед. наук, проф. В. В. Жаров канд. мед. наук, доц. А. В. Корепанов; ассист. Н. В. Киреева; канд. мед. наук, ассист. А. П. Перевозчикова; ассист. Н. А. Третьякова

Рецензенты:

директор ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан» проф., д-р мед. наук М.М. Бикбов; зав. кафедрой офтальмологии и специализированных хирургических дисциплин ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» проф., д-р мед. наук, акад. РАМТН С.Н. Басинский

Методы обследования пациентов. Основы фармакотера

В учебном пособии детально представлены основные методы исследования офтальмологических пациентов, примеры выписки рецептов на очки пациентам с различной рефракционной патологией, приведены наиболее часто используемые в офтальмологической практике лекарственные препараты и показания к их применению.

Пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям высшего профессионального образования «Лечебное дело» и «Педиатрия». Может быть рекомендовано также для интернов и ординаторов.

ВВЕДЕНИЕ

Рис. 4 - Выворот верхнего века

В норме конъюнктива век бледнорозового цвета, гладкая, прозрачная, влажная. Хорошо виден рисунок сосудистой сети, просвечивают железы, лежащие в толще хряща. Они имеют вид желтовато-серых полосок, расположенных перпендикулярно краю века. Конъюнктива глазного яблока прозрачна, в толще ее видны единичные сосуды.

При покраснении глазного яблока, вызванном его раздражением или воспалением, необходимо отличать поверхностную, или конъюнктивальную, гиперемию от глубокой, или перикорнеальной. Это имеет очень важное диагностическое значение. При поверхностной инъекции конъюнктива глазного яблока имеет яркокрасный цвет, причем по мере приближения к роговице краснота глаза уменьшается. Хорошо просматриваются отдельные переполненные кровью сосуды, расположенные в конъюнктиве, сеть сосудов передвигается вместе с конъюнктивой, если смещать ее краем века при давлении пальцем.

При перикорнеальной инъекции расширяются передние ресничные сосуды и отходящие от них эписклеральные веточки, которые образуют вокруг роговицы краевую петлистую сеть. Она выражена только вокруг роговицы. Отдельные сосуды ее не видны, так как скрыты матовой эписклеральной тканью и просвечивают в виде ореола сиренево-фиолетового оттенка вокруг роговицы, отсюда ее название - перикорнеальная. По направлению к сводам инъекция убывает.

Поверхностная инъекция сопутствует заболеваниям конъюнктивы, глубокая характерна для заболеваний роговицы, радужки и ресничного тела, то есть тех отделов глазного яблока, которые снабжаются кровью веточками передних ресничных сосудов.

При отсутствии жалоб и объективных признаков, свидетельствующих о заболевании слезной железы или слезоотводящих путей, специальное исследование не проводят. При необходимости выполняют осмотр, пальпацию и функциональные пробы. С помощью пальпации определяют болезненность, припухлость, консистенцию, местоположение орбитальной части железы.

Исследование глазного яблока начинают с его осмотра. При этом обращают внимание на величину глаза. Она колеблется в зависимости от рефракции. При высокой степени близорукости глазное яблоко обычно увеличено. Иногда можно видеть уплощение области экватора. При гиперметропии размер глаза небольшой. Увеличение и уменьшение глазного яблока может быть обусловлено болезненным процессом. При этом важно сравнить величину исследуемого глаза с другим. Положение глазного яблока в орбите также подвержено колебаниям. При сильном общем истощении глаза несколько западают, у очень упитанных субъектов из-за повышения тургора тканей глаза выступают вперед.

При патологических процессах в глазнице, таких как ретробульбарная гематома, орбитальная эмфизема, новообразования и др., глазное яблоко может резко выстоять из орбиты. Выпячивание глазного яблока называется экзофтальмом, западение - энофтальмом.

Исследование слезных органов

Исследование слезных органов выполняют в несколько этапов:

а) большим пальцем одной руки оттягивает нижнее веко, большим пальцем другой руки надавливает на область внутренней связки век, смещая палец книзу. При наличии слизисто-гнойного секрета в слезном мешке и непроходимости слезно-носового канала, секрет выходит через слезные точки;

б) слезно-носовая проба (проба Веста) в конъюнктивальный мешок закапывают 2 капли 2%-го раствора колларгола или 1%-го раствора флюоресцина. Определяют канальцевую и носовую пробу. Положительная канальцевая проба-колларгол полностью всасывается в течение 2-3 минут, при надавливании на область слезного мешка из слезной точки выделяется окрашенная слезная жидкость. Отрицательная канальцевая проба-колларгол задерживается в конъюнктивальной полости и из слезных точек не выдавливается.

Носовую пробу определяют введением под нижнюю носовую раковину на глубину 3,5-4 см влажного ватного тампона и через 5 минут предлагаю сморкаться.

Положительная проба - окрашивание через 4-5 минут, замедленная - через 10 минут, отрицательная - отсутствие окраски;

в) промывание слезных путей: анестезия трехкратная 0,5%-м раствором инокаина, расширение слезной точки коническим зондом, введение в нее иглы с тупым концом (вертикально, затем горизонтально до кости) и промывание с помощью шприца дезинфицирующим раствором.

г) определение слезопродукции (проба Ширмера). Для исследования функции слезной железы проводят следующую пробу. Берут полоску промокательной бумаги шириной 0,5 см, длиной 3 см. Один конец полоски загибают на 0,5 см и вкладывают в нижний конъюнктивальный свод. Свободный конец свисает по щеке. В норме за 5 мин смачивается 1,5 см полоски, при гипофункции - менее 1,5 см. Метод хорошо выявляет гипофункцию слезной железы.

Метод бокового освещения

После наружного осмотра применяют метод бокового, или фокального, освещения, который позволяет обнаружить более тонкие изменения склеры, роговицы, передней камеры, радужки, зрачка. Исследование переднего отдела глаза выполняют в затемненной комнате. Слева и впереди исследуемого на стол ставят лампу в 60-100 Вт, желательно матовую, на расстоянии 50-60 см и на уровне его глаз. Лупу в 13,0 Д держат в правой руке на расстоянии 5 см от глаза, концентрируя лучи света на роговице и переднем отделе глаза. Удобно слегка опереться мизинцем руки, держащей лупу, о лоб больного. Для дополнительного увеличения в левую руку берут лупу в 20,0 Д или пользуются бинокулярной лупой (рис. 5).

Рис. 5 - Исследование органа зрения методом бокового освещения

Рис. 6 - Исследование органа зрения комбинированным методом бокового освещения

Голову больного слегка поворачивают в сторону источника света. Лупу держат правой рукой на расстоянии 7-8 см от глаза перпендикулярно лучам, идущим от источника света. Таким образом, лучи фокусируются лупой на том участке оболочек глаза, который подлежит осмотру. Благодаря контрасту между ярко освещенным небольшим участком и неосвещенными соседними частями глаза изменения легче улавливаются. Использование бинокулярной лупы или дополнительной лупы 20 диоптрий (осмотр с помощью двух луп) позволяет рассмотреть более мелкие детали (комбинированный метод)- (рис. 6).

При исследовании склеры обращают внимание на ее цвет, ход и кровенаполнение сосудов. В норме склера белого цвета. Краевая петлистая сосудистая сеть не видна. Видны лишь единичные сосуды конъюнктивы, которые придают склере блеск.

При осмотре роговицы устанавливают ее размер, форму, прозрачность, сферичность, зеркальность. Несмотря на прозрачность, нормальная роговица при боковом освещении выглядит дымчатой. Поверхность ее гладкая, блестящая. В верхней части роговицы лимб слегка расширен.

Сквозь роговицу отчетливо видна передняя камера глаза. Методом бокового освещения выявляют ее глубину, содержимое. Глубина камеры определяется расстоянием между рефлексами на роговице и на радужке. Определять глубину камеры удобнее при осмотре сбоку. В норме средняя ее глубина 3-3,5 мм. Влага в норме настолько прозрачная, что передняя камера представляется как бы пустой.

При исследовании радужки отмечают ее цвет, рисунок, наличие или отсутствие пигментных включений, состояние пигментной бахромки, ширину и подвижность зрачка. Цвет радужки бывает различным - от светлоголубого до темнокоричневого, что зависит от количества пигмента в ней. Трабекулы и лакуны придают радужке ажурный вид. Ход трабекул радиальный. Глубина и ширина лакун индивидуальны. В радужке отчетливо выделяются зрачковая и ресничная зоны. В ресничной зоне можно разглядеть контракционные борозды, идущие концентрично лимбу. По зрачковому краю имеется коричневая кайма - часть пигментного листка радужки, заходящая на ее переднюю поверхность. Состояние зрачковой каймы является хорошим индикатором старческой и патологической дистрофии (патология: передние, задние, круговые синехии; иридодиализ). В норме цвет и рисунок радужки сохранены.

Область зрачка при боковом освещении кажется черной. Очень важно определять форму, ширину и реакцию зрачков на свет. Состояние зрачков и их реакция имеют диагностическое значение как при глазных, так и при некоторых общих заболеваниях организма. Различают сужение зрачка (миоз), расширение зрачка (мидриаз) и неодинаковую величину зрачков (анизокория). Возникают также нарушения зрачковых реакций.

В норме зрачок круглый, черного цвета, при патологических состояниях он может быть овальным, фестончатым, эксцентрично расположенным.

В зависимости от освещения ширина зрачка колеблется от 2 до 4 мм. Средняя его ширина 3 мм. При ярком освещении зрачок суживается, в темноте - расширяется. Ширина зрачка может зависеть от возраста исследуемого, его рефракции, состояния адаптации и многих других факторов. Ширину зрачка можно измерить миллиметровой линейкой. Более точное измерение выполняют пупиллометром. Не менее важно проверять реакцию зрачка на свет.

Различают три вида реакции зрачка: прямую реакцию на свет, содружественную реакцию с другого глаза, реакцию на конвергенцию и аккомодацию.

Прямая реакция зрачка на свет проверяется следующим образом. На лицо больного должен падать рассеянный свет. Врач закрывает больному ладонями оба глаза, а затем быстро отводит одну из рук в сторону. В норме зрачок, расширившийся в темноте под ладонью, должен сузиться до обычного «дневного» размера довольно быстро (до 1 с). Могут наблюдаться: задержка прямой реакции во времени, неполное сужение зрачка или же отсутствие реакции на свет.

Непрямая (содружественная) реакция проверяется таким же образом, но ладонь второй руки не перекрывает глаз, а размещается ребром на переносице больного, который слегка отворачивается этим боком от света. Таким приемом второй глаз, за которым и ведется наблюдение, затеняется, но наблюдение за зрачковой реакцией с этой стороны становится возможным.

Реакцию зрачков на аккомодацию проверяют следующим образом. Больного усаживают спиной к окну или другому источнику рассеянного света, после чего в руки дают книгу или иной печатный текст. В норме при переносе взора с отдаленного предмета на близко расположенный текст зрачки обоих глаз равномерно суживаются. В упрощенном варианте взор с удаленного предмета может переноситься на палец больного, который он должен удерживать в 20-30 см перед лицом.

В зависимости от ответной реакции наблюдаются три вида неподвижности зрачка:

амавротическая неподвижность - отсутствует прямая реакция на свет, но сохраняется содружественная со здорового на больной глаз;

паралитическая неподвижность - отсутствуют прямая реакция и содружественная со здорового глаза на больной, но сохраняется содружественная реакция с больного глаза на здоровый;

рефлекторная неподвижность - отсутствуют прямая и содружественная реакции зрачка на свет, но сохраняется реакция на конвергенцию и аккомодацию.

Определение чувствительности роговой оболочки

Чувствительность роговой оболочки определяют следующими способами:

Ориентировочное исследование: влажный ватный тампон свертывают в тонкий жгутик, касаются им роговицы в 13 точках.

С помощью волосков (сила давления 0,3, 1 и 10 г на 1 мм 2 поверхности роговицы). По наличию и интенсивности мигательного рефлекса судят о чувствительности роговицы.

Определение целостности эпителия роговицы

Для обнаружения дефектов эпителия роговицы проводят инстилляцию 1 капли 1% раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок. После нескольких миганий конъюнктивальная полость промывается физиологическим раствором. Окрашивается эрозированное место в желто-зеленый цвет.

Используются также готовые полоски с красящим веществом (флюоресцином натрия, лиссаминовым зеленым, бенгальским розовым). При помещении полоски в конъюнктивальную полость дефект роговицы окрашивается.

Принципы биомикроскопии.

Значение метода для диагностики заболеваний глаз

Биомикроскопия глаза - метод визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании резкого контраста между освещенными и неосвещенными участками; позволяет осмотреть конъюнктиву, роговицу, радужку, переднюю камеру глаза, хрусталик, стекловидное тело, а также центральные отделы глазного дна (биомикроофтальмоскопия). Благодаря биомикроскопии возможна ранняя диагностика трахомы, глаукомы, катаракты и других заболеваний глаза, а также новообразований. Биомикроскопия позволяет определить прободное ранение глазного яблока, обнаружить не выявляемые при рентгенологическом исследовании мельчайшие инородные тела в конъюнктиве, роговице, передней камере глаза и хрусталике (частицы стекла, алюминия, угля, ресницы). Биомикроскопию глаза осуществляют при помощи щелевой лампы (стационарной или ручной), основными частями которой являются осветитель и увеличительное устройство (бинокулярный стереоскопический микроскоп

или лупа) - рис. 7. На пути светового пучка находится щелевая диафрагма, позволяющая получить вертикальную и горизонтальную осветительные щели.

Рис. 7 - Биомикроскопия глаза

С помощью измерительного окуляра стереоскопического микроскопа определяют глубину передней камеры глаза; дополнительная рассеивающая линза силой около 60 дптр, нейтрализующая положительное действие оптической системы глаза, дает возможность исследовать глазное дно. Исследование проводят в темной комнате, чтобы создать резкий контраст между затемненными и освещенными лампой участками глазного яблока. Максимально раскрытая щель диафрагмы обеспечивает диффузное освещение, позволяющее осмотреть все участки переднего отдела глаза, узкая щель - светящийся оптический «разрез». При совмещении пучка света с наблюдаемым участком глаза получается прямое фокальное освещение, наиболее часто применяемое при биомикроскопии и позволяющее установить локализацию патологического процесса. При фокусировании света на роговице получают оптический срез, имеющий форму выпукло-вогнутой призмы, на котором хорошо выделяются передняя и задняя поверхности, собственно ткань роговицы. При выявлении в роговице воспаления или помутнения биомикроскопия позволяет определить расположение патологического очага, глубину поражения ткани; при наличии инородного тела - установить, находится ли оно в ткани роговицы или частично проникает в полость глаза, что позволяет врачу правильно выбрать лечебную тактику. При фокусировании света на хрусталике определяется его оптический срез в форме двояковыпуклого прозрачного тела. В срезе четко выделяются поверхности хрусталика, а также сероватые овальные полосы - так называемые зоны раздела, - обусловленные различной плотностью вещества хрусталика. Изучение оптического среза хрусталика позволяет установить точную локализацию начинающегося помутнения его вещества, оценить состояние капсулы. При биомикроскопии стекловидного тела в нем выявляются не различимые при других методах исследования фибриллярные структуры (остов стекловидного тела), изменения которых свидетельствуют о воспалительных или дистрофических процессах в глазном яблоке. Фокусирование света на глазном дне дает возможность исследовать в оптическом срезе сетчатку и диск зрительного нерва (размер и глубина экскавации), что имеет значение при диагностике глаукомы, для раннего выявления неврита зрительного нерва, застойного соска, центрально расположенных разрывов сетчатки. При биомикроскопии применяют и другие виды освещения. Непрямое освещение (исследование в темном поле), при котором наблюдаемый участок освещается лучами, отраженными от более глубоких тканей глаза, позволяет хорошо рассмотреть сосуды, участки атрофии и разрывы тканей. Для осмотра прозрачных сред используют освещение проходящим светом и метод зеркального поля, что способствует выявлению незначительных неровностей роговицы, детальному исследованию поверхности капсулы хрусталика и др. Осмотр глазного дна проводят также в лучах спектра (биомикрохромоофтальмоскопия).

Исследование в проходящем свете

Проходящим светом исследуют прозрачные среды глаза: роговицу, влагу передней камеры, хрусталик, стекловидное тело. Однако в связи с тем, что роговица и передняя камера доступны исследованию при боковом освещении, проходящий свет используют в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела.

Исследование проводят в темной комнате. Источник света находится слева и сзади от больного на уровне его глаз. Врач, сидящий напротив больного, держит в правой руке офтальмоскоп (рис. 8), приставляет его к своему правому глазу и зеркальцем направляет пучок света в глаз обследуемого, у которого лучше предварительно расширить зрачок.

Рис. 8 - Исследование органа зрения в проходящем свете

Пучок света, пройдя через прозрачные среды глаза, отразится от глазного дна. Часть отраженных лучей через отверстие офтальмоскопа попадает в глаз врача; зрачок больного при этом «загорается» красным светом. Свечение зрачка основано на законе сопряженных фокусов. Красный цвет обусловливают сосудистая оболочка, наполненная кровью, и пигментный слой сетчатки. В норме рефлекс с глазного дна розовый.

Если на пути светового пучка, отраженного от глаза обследуемого, встретятся помутнения, то в зависимости от формы и плотности они задержат часть лучей и на красном фоне зрачка появятся либо темные пятна, либо полосы и диффузные затемнения. При отсутствии помутнений в роговице и передней камере, что легко установить при боковом освещении, возникающие тени будут обусловливаться помутнениями хрусталика или стекловидного тела.

Помутнения в хрусталике неподвижны, при движении глазного яблока они смешаются вместе с ним. Помутнения стекловидного тела нефиксированные, при движении глазного яблока (даже незначительном) они плывут на фоне красного свечения зрачка, то появляясь, то исчезая.

Исследование проходящим светом позволяет определить глубину помутнения в глазу по параллаксу, т. е. кажущемся смещением помутнений относительно какой-нибудь точки. В глазу удобно ориентироваться по центральной зоне зрачка. Если помутнение расположено впереди плоскости зрачка (например, в роговице), то при смещении глаза помутнение сместится в ту же сторону. При локализации помутнения в передних слоях хрусталика оно при смещении глаза остается неподвижным, так как находится в одной плоскости с плоскостью зрачка. Помутнения, локализованные в глубоких отделах хрусталика и в стекловидном теле, при движении глаза будут смещаться в противоположную сторону. Чем глубже расположено помутнение, тем больше будет амплитуда этих смещений.

Исследование проходящим светом позволяет получить лишь отражение от глазного дна. Для того чтобы рассмотреть детали сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи, нужно применить офтальмоскопию в обратном или прямом виде.

Офтальмоскопия. Нормальная картина глазного дна

Офтальмоскопия - метод исследования диска зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи (сосудистой оболочки) в лучах света, который отражается от глазного дна. В клинике в основном применяется два метода офтальмоскопии - произведенная в обратном и в прямом виде - обратная и прямая. Офтальмоскопия дает наиболее полные данные при широком зрачке. Зрачок не расширяют при подозрении на глаукому, чтобы не вызвать подъем внутриглазного давления.

Рис. 9 - Исследование глазного дна светом -- слева и чуть сзади больного на уровне его глаз

Офтальмоскопию в обратном виде проводят в затемненном помещении с помощью офтальмоскопа (из офтальмоскопического набора), лупы 13 диоптрий и источника света (рис. 9).

Исследующий садится напротив больного на расстоянии 50-60 см, держит офтальмоскоп в правой руке и приставляет его к своему правому глазу. Для лучшей фиксации зеркало офтальмоскопа слегка упирается в верхний край глазницы. В левую руку врач берет лупу 13 диоптрий. Направив пучок света в глаз обследуемого и убедившись, что зрачок «загорелся» красным светом, врач ставит лупу перед глазом больного на расстоянии 7-8 см так, чтобы лучи офтальмоскопа шли перпендикулярно к лупе. Для этого лупу удерживают указательным и большим пальцами левой руки за ободок, а мизинцем упираются в надбровную область обследуемого (см. рис. 9).

Рис. 10 - Глазное дно в норме

Выходящие из его глаза лучи, пройдя через лупу, сходятся между офтальмоскопом и лупой на расстоянии 7-8 см от последней. Получается как бы висящее в воздухе увеличенное обратное изображение тех частей глазного дна, от которого лучи отразились. Смотрящий через отверстие в офтальмоскопе должен видеть это изображение перед лупой. Начинающим это дается не сразу, так как они стараются увидеть картину глазного дна позади лупы, изображение получается обратное, поэтому все то, что исследователь видит в верхней части изображения, соответствует нижней части обследуемого участка, а внутренняя часть видимой области соответствует наружному отделу глазного дна (рис. 10).

В норме диск зрительного нерва круглый или слегка овальной формы. Цвет его желтовато-розовый, границы четкие. Внутренняя половина диска имеет более насыщенную окраску из-за более обильного кровоснабжения. В центре диска имеется углубление - физиологическая экскавация.

Через центр входит центральная артерия сетчатки и уходит центральная вела. Как только основной ствол артерии достигает диска, он делится на две ветви - верхнюю и нижнюю, каждая из которых в свою очередь делится на височную и носовую. Вены повторяют ход артерий. Калибр артерий и вен в соответствующих стволах имеет соотношение 2:3. Вены всегда шире и темнее артерий. Несколько ниже и темпоральнее зрительного нерва, на расстоянии в два диаметра диска, располагается желтое пятно. Обследующий видит его тогда, когда больной смотрит прямо в офтальмоскоп. Пятно имеет вид темного горизонтально расположенного овала. У молодых людей эта область окаймлена световой полоской - макулярным рефлексом.

Врачам общей практики необходимо знать принципы офтальмоскопии и нормальную картину глазного дна.

Исследование офтальмотонуса

Пальпаторное исследование. Это ориентировочный метод исследования.

Рис. 11 - Исследование внутриглазного давления пальпаторно

Техника: больной должен слегка сомкнуть веки. Четвертый и пятый палец обеих рук фиксируют на лбу и височном крае глазницы (рис. 11). Глазное яблоко фиксируют указательным пальцем левой руки у края глазной щели, одновременно надавливают на него указательным пальцем правой руки и ощущают податливость склеры. Различают следующие степени плотности глаза: T - tension (внутриглазное давление)

TN - нормальное давление,

T+1 - глаз плотный, Т + 2 - глаз очень плотный, Т+3 - глаз твердый как камень, Т-1 - глаз мягче нормального, Т-2 - глаз очень мягкий,

Т-3 - палец не встречает сопротивления склеры.

Рис. 12 - Исследование внутриглазного давления тонометром Маклакова

Исследование офтальмотонуса тонометром Маклакова

Тонометрия по Маклакову.

Техника: площадку на концах цилиндра смазывают тонким слоем краски (1-г. краски колларгола тщательно растирают с 15 каплями воды и 15 каплями глицерина). Анестезия - 0,25%-ный раствор дикаина. Исследуемый лежит на спине и фиксирует взор на конец пальца своей руки вертикально. Цилиндр тонометра (10 г) ручкой-держателем опускают на роговицу и быстро поднимают. Оттиск площадки тонометра делают на писчей бумаге, смоченной спиртом. Диаметр кружка измеряют с помощью линейки- измерителя Б. Л. Поляка (рис. 12, 13). Из двух отпечатков измеряют меньший диаметр кружка. Остаток краски с площадок тонометра смывают ваткой, омоченной в воде. В норме от 16 до 26 мм рт. ст.

Рис. 13 - 10-граммовый грузик и измерительная линейка Маклакова

Исследование периферического зрения

А. Определение поля зрения контрольным (ориентировочным) методом.

Условия и методика проведения (рис. 14):

Рис. 14 - Определение поля зрения ориентировочным методом.

Больной садится напротив врача на расстоянии 0,5 м спиной к свету, предлагают смотреть на глаз обследующего (правым на левый, левым на правый). Исследующий и исследуемый второй глаз закрывают легкой повязкой или рукой без давления. Пациент правой ладонью закрывает левый неисследуемый глаз, а врач - свой правый глаз, находящийся напротив неисследуемого глаза пациента.

Врач показывает раздвинутые пальцы или белый квадрат на черной палочке, медленно передвигая объект с периферии к центру по вертикали, горизонтали, сверху, снизу и в косых направлениях. Следят, чтобы объект все время был на середине расстояния между пациентом и исследователем.

Фиксируется момент улавливания демонстрируемого предмета.

Сущность метода основана на сравнении поля зрения исследующего (должно быть нормальным) и исследуемого.

Если пациент заметил появление объекта позднее, чем врач, можно заподозрить сужение полей зрения.

Б. Периметрия с использованием дуги Ферстера.

Периметрия - наиболее распространенный, простой и достаточно совершенный метод исследования периферического зрения. Основным отличием и достоинством периметрии является проекция поля зрения не на плоскость, а на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатой оболочке глаза. Благодаря этому исключается искажение границ поля зрения, неизбежное при исследовании на плоскости. Перемещение объекта на определенное число градусов по дуге дает равные отрезки, а на плоскости их величина неравномерно увеличивается от центра к периферии.

Основной деталью наиболее распространенного и в настоящее время настольного периметра Форстера является дуга шириной 50 мм и радиусом кривизны 333 мм (рис. 15). В середине этой дуги расположен белый неподвижный объект, служащий для исследуемого глаза точкой фиксации. Центр дуги соединен с подставкой осью, вокруг которой дуга свободно вращается, что позволяет придать ей любой наклон для исследования поля зрения в разных меридианах.

Меридиан исследования определяется по диску, разделенному на градусы и расположенному позади дуги. Внутренняя поверхность дуги покрыта черной матовой краской, а на наружной с интервалами 5° нанесены деления от О до 90°.

Рис. 15 - Настольная периметрия

В центре кривизны дуги расположена подставка для головы, где по обе стороны от центрального стержня имеются упоры для подбородка, позволяющие ставить исследуемый глаз в центр дуги. Для исследования используют белые или цветные объекты, укрепленные на длинных стержнях черного цвета, хорошо сливающихся с фоном дуги периметра.

Методика проведения исследования.

Пациент сидит спиной к свету, один глаз завязан легкой мягкой повязкой. Исследуемый глаз помещают в центре дуги периметра на одном уровне с точкой фиксации (белой, цветной). Подбородок исследуемого помещают в углубление подставки, полулунная вырезка которой должна упираться в нижний край глазницы. По дуге периметра от периферии к центру медленно колебательными движениями ведут белый объект до точки фиксации. Появление объекта больной отмечает словом «да» или «вижу». Исследуют обычно в восьми направлениях через каждые 45°. Пробный объект из белой бумаги в форме круга или квадрата должен иметь диаметр 2-3-5 мм2. Результаты исследования наносят на схему. Нормальные границы поля зрения: кнаружи - 90°, кнутри - 55°, кверху - 50-55°, книзу - 65-70°. Средние границы поля зрения на цвета уже (объект 3-5 мм2): наружная - на зеленый цвет - 40°, на красный - 50°, верхняя, внутренняя и нижняя - на зеленый 30°, на красный 40°.

Достоинствами периметра Форстера являются простота в обращении и дешевизна прибора, а недостатком - непостоянство освещения дуги и объектов, контроль за фиксацией глаза. На нем трудно обнаружить небольшие дефекты поля зрения (скотомы).

Значительно больший объем информации о периферическом зрении получается при исследовании с помощью проекционных периметров, основанных на принципе проекции светового объекта на дугу или на внутреннюю поверхность полусферы (сферопериметр). Набор диафрагм и светофильтров, вмонтированных на пути светового потока, позволяет быстро и главное дозировано изменять величину, яркость и цветность объектов.

Это дает возможность проводить не только качественную, но и количественную (квантитативную) периметрию. В сферопериметре, кроме того, можно дозировано менять яркость освещения фона и исследовать дневное (фотопическое), сумеречное (мезопическое) и ночное (скотопическое) поле зрения. Устройство для последовательной регистрации результатов сокращает время, необходимое для исследования. У лежачих больных поле зрения исследуют при помощи портативного складного периметра.

Оценка результатов.

Все многообразие патологических изменений (дефектов) поля зрения можно свести к двум основным видам:

сужение границ поля зрения (концентрическое или локальное);

очаговые выпадения зрительной функции - скотомы.

Концентрическое сужение поля зрения может быть сравнительно

небольшим или простираться почти до точки фиксации - трубочное поле зрения.

Определение цветоощущения

Определение цветового зрения включает исследование уровня цветочувствительной функции, выявление цветовых расстройств и дифференцирование их по формам и степеням. Эти исследования могут быть проведены при помощи испытательных таблиц или спектральных приборов типа аномалоскопа.

Определение цветоощущения при помощи полихроматических таблиц Рабкина (рис. 16). Наибольшим распространением пользуются полихроматические таблицы Рабкина. Основная группа таблиц предназначена для дифференциальной диагностики форм и степеней врожденных расстройств цветового зрения в исследовательской и клинической практике и для отличия их от приобретенных; контрольная группа таблиц - для уточнения диагноза в сложных случаях.

В таблицах среди фоновых кружочков одного цвета имеются кружочки одинаковой яркости, но другого цвета, составляющие для нормально видящего какую-либо цифру или фигуру. Лица с расстройством цветового зрения не отличают цвет этих кружочков от цвета кружочков фона и поэтому не могут различить предъявляемых им фигурных или цифровых изображений.

Рис. 16 - Таблица Рабкина

Условия обследования.

Исследование необходимо проводить при хорошем естественном освещении рассеянным светом или при искусственном освещении лампами дневного 1 света. Рекомендуемая величина освещенности 300-500 лк. Каждую таблицу поочередно показывают в течение 5 сек. с расстояния 0,5-1 м, располагая их в строго вертикальной плоскости.

Первые два теста правильно читают лица как с нормальным, так и расстроенным цветоощущением. Они служат для контроля и объяснения исследуемому его задачи. Показания по каждому тесту регистрируют и согласуют с указаниями, имеющимися в приложении к таблицам. Анализ полученных данных позволяет определить диагноз цветовой слепоты или вид и степень цветоаномалии.

Если пациент пользуется очками, обследование проводится в них.

Оценка результатов. О нарушениях цветоощущении свидетельствует ошибка, совершенная хотя бы в одной таблице.

В соответствии с трехкомпонентной теорией цветового зрения нормальное ощущение цвета называется нормальной трихромазией. Расстройства цветоощущения могут проявляться аномальной трихромазией, дихромазиями или монохромазией.

Определение бинокулярного зрения с помощью четырехточечного цветотеста Белостоцкого

Бинокулярное зрение означает зрение двумя глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение - сложнейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.

Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом - монокулярное - дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве «по глубине». Одновременное зрение характеризуется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ.

Условия обследования.

Пациента усаживают на расстоянии 5 м от прибора, который укреплен на стене на уровне глаз.

В передней крышке футляра имеется 4 кружка - два красных, зеленый и белый (рис. 17).