Помощник врача детской поликлиники

Дата

Содержание работы

Подпись участкового врача педиатра

15.06.2020

Прохождение инструктажа по ознакомлению с требованиями охраны труда, техники безопасности, пожарной безопасности, а также внутреннего трудового распорядка, по профилактике короновирусной инфекции

Согласование рабочего графика прохождения практики

Определение индивидуального задания

Прием в поликлинике:

Первичный прием: М.А.С 9 месяцев

Жалобы: насморк кашель подъем температуры до 37,8 с 14.06.2020

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено, реакция на осмотр адекватная, девочка улыбается. Двигательная активность достаточная. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание несколько затруднено. В зеве умеренная гиперемия. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жестковатое дыхание, хрипов нет. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 134. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

План лечения: Питание по возврату. Свечи виферон 150000 МЕ по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней, отвар ромашки по 1 чайной ложки 4 раза в день, Амброксол 1.0 мл 2 раза в день, слизь из носа отсасывать резиновой грушей ииотривином бэби в вертикальном положении 3 раза в день , предварительно закапать аквамарис или физ. Раствор по 2 капли, в нос називин бэби 1-2 капли 2 рза в день 3 дня

Рекомендации: соблюдать лечебно-охранительный режим, обильное теплое питье

Дата следующей явки 17,06,2020

Основной диагноз: Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Вызов на дом: Патронаж новорожденного в 21 день

Жалобы: активно не предъявляет

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено, реакция на осмотр адекватная. На смешанном вскармливании. Двигательная активность достаточная. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита недостаточно. Носовое дыхание несколько свободное. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧДД 35 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 134. Живт мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Рекомендации: Питание грудное свободный режим, ежедневные прогулки не менее 2 часов. Ежедневный туалет, купание

Лечебно-оздоровительные мероприятия маме: соблюдение режима дня, полноценное питание, достаточный питьевой режим, обработка молочных желез до и после вскармливания. Проведена беседа о преимуществах грудного вскармливания.

Осмотр невролога, НСГ в 1 месяц, ЭХО-КС

УЗИ органов рюшной полости в 1 месяц

УЗИ тазобедренных суставов в 1 мес.

Основной диагноз: Новорожденность срок гестации 38 недель. Задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу.

Профилактический прием подростков, оформление фомы 086-у (7 человек. Основной диагноз - здоров)

Осмотр детей (справки в дет.сад с диагнозом здоров 2 человека)

16.06.2020

Прием здорового ребенка

Осмотр ребенка перед вакцинацией

Г.Д.А 7мес

Жалобы: активно не предъявляют

Объективные данные:

вес 8300кг, рост 73 см, ох.груди 46 см. ох головы 42см,

большой родничок 0.7 см, рубчик БЦЖ 0.5 мм,

До- хорошо ползает

Др- постукивает игрушкой об игрушку, перекладывает из одной руки в другую

Рп- на вопрос где находит предмет, расположенный в определенном месте

Ра- лепечет

Н-пьет из чашки

Группа здоровья 1

Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено, реакция на осмотр адекватная. На смешанном вскармливании. Двигательная активность достаточная. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита недостаточно. Носовое дыхание несколько свободное. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧДД 32 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 128. Живт мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Рекомендации: 3 ревакцинация АКДС , 3 ревакцинация полиомиелита, 3 ревакцинация гепатита разрешена

Диагноз: необходимость иммунизации против дифтерии столбняка коклюша и полиомиелита

Необходимость иммунизации против вирусного гепатита

Осмотр ребенка перед вакцинацией

Н.Г.А 3месяца

Жалобы: активно не предъявляют

Объективные данные:

вес 6000кг, рост 60см, ох.груди 39 см. ох головы 38.5 см,

большой родничок 1.5-1.5 см, рубчик БЦЖ 3 мм,

Физическое развитие средне-гармоничное

Аз- фиксирует взгляд на неподвижных предметах находясь в любом положении

Ас- отчетливое слуховое сосредоточение

Э-комплекс оживления

До- хорошо удерживает голову лежа на животе

Др- случайно наталкивается на игрушку, висящую над головой

Ра- начинает гулить

Группа здоровья 1

НПР 2 группа

Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено, реакция на осмотр адекватная. На грудном вскармливании, сосет активно. Двигательная активность достаточная. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание несколько свободное. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧДД 30 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 124. Живт мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Заключение: вакцинация 1 пневмококка, 1 вакцинация гепатита разрешены

Рекомендации: Питание грудное свободный режим, ежедневные прогулки не менее 2 часов. Ежедневный туалет, купание

Лечебно-оздоровительные мероприятия маме: соблюдение режима дня, полноценное питание, достаточный питьевой режим, обработка молочных желез до и после вскармливания. Проведена беседа о преимуществах грудного вскармливания.

Профилактические осмотр здоровых детей (9человек с диагнозом здоров)

17,06,2020

Повторный прием: М.А.С 9 месяцев

Жалобы: насморк кашель подъем температуры до 37,8 с 14.06.2020

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено, реакция на осмотр адекватная, девочка улыбается. Двигательная активность достаточная. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание несколько затруднено. В зеве легкая гиперемия. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жестковатое дыхание, хрипов нет. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 134. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

План лечения: продолжить

Дата следующей явки 19,06,2020

Основной диагноз: Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Выезд в детский сад для профилактического осмотра детей перед диагностическими тестами (18 детей с диагнозом здоров)

Первичный прием Б.С.А 1 год

Жалобы: сыпь на теле

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено, реакция на осмотр адекватная, девочка улыбается. Двигательная активность достаточная. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, теплые. На коже лба, щек, верхних конечностей- участки гиперемии с шелушением. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание несколько свободное. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧДД 30 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 124. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

План лечения: Банеоцин присыпка на складки шеи, локтевые сгибы 3 раза в день, ежедневное использование увлажняющего крема, лечебной косметики (Биодерма, Липикар), антигистаминные препараты фенистил по 5 капель 3раза в день 2 недели, бак-сет-бэби по 1 саше 1 раз в день 14 дней

Рекомндации: гипоаллергенный быт, ежедневный уход за кожей, одежда из б тканей, льна, ежедневное купание без мыла и трав. Для ухода за кожей не использовать средства содержащие отдушки. Для стирки использовать жидкие, а не порошковые моющие средства. Обеспечить оптимальный температурный режим 18-20градусов.

Диагноз: Атопический дерматит, младенческая эритематозная форма, неуточненная.

18.06.2020

Выезд в детский сад для профилактического осмотра детей перед диагностическими тестами (11 детей с диагнозом здоров)

Первичный осмотр С.Б.А 6 месяцев

Жалобы: Активно не предъявляет

История заболевания: с 06.06.2020-15.06.2020 стационарное лечение с диагнозом ИМВП, ФНК. Выписаны с рекомендациями.

История жизни: Ребенок от 3 беременности, 2 родов, срок гестации 39 недель. Течение беременности: хроническая никотиновая зависимость, хр.ФПН, УБП в 11недель , миопия, отеки, ИНЦ, Экстренное кесарево сечение. Вес при рождении 3400 кг , рост 54 см, окр. Головы 33 см, вес при выписке 3320 кг. Период адаптации без особенностей. Лекарственная непереносимость- на Боботик сыпь. Проф. Прививки в роддоме БЦЖ-М, гепатит В 1 , На грудном вскармливании.

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено, реакция на осмотр адекватная. Двигательная активность достаточная. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание свободное. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧДД 30 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 124. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Обследование: ОАМ, копрограмма, бак посевмочи, кровь биохимия(ЩФ)

Диагноз: Инфекция мочевыводящих путей, неуточненной локализации. Функциональное нарушение кишечника.

К.М.В. 6 месяцев

Жалобы: подъем температуры до 38

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита недостаточно. Носовое дыхание затруднено. Слизистая ротоглотки розовая, чистая. Десны отечны, воспалены. Миндалины не увеличены, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

План лечения: туалет носа теплым физ.раствором, гель Дантинормбеби между кормлениями 3 ра вдень, при температуре парацетамол Ѕ таблетки

Рекомендации: соблюдение лечебно-охранительного режима

Основной диагноз: Синдром прорезывания зубов.

19.06.2020

Первичный прием М.К.С 3 месяца

Жалобы: срыгивания, беспокойство ребенка

История заболевания: со слов мамы, через 1 час после кормления малыш начинает капризничать, сучить ножками, поджимать их к животу, вздутие живота, после отхождения газов и кала вздутие проходит. Стул жидкий зеленоватый. Обследован амбулаторно: гемеглобин- 133 г\л, лейкоциты-9.8, соэ-2.0мм\ч, ОАМ- лейкоциты-8, бактерии значительно, копрограмма- жидкой консистенции, слизь+++, реакция на скрытую кровь положительна, лейкоциты до 20-30 в поле зрения

Объективные данные: Вес - 5600кг, окр.головы- 36см

Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита недостаточно. Зев чистый. Носовое дыхание свободно. Лимфоузлы не увеличены. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул после каждого кормления жидкий зеленоватого оттенка, диурез в норме

Направление: осмотр хирурга

Рекомендации: госпитализация в детское отделение с целью дальнейшего обследования и лечения.

Диагноз: функциональное нарушение кишечника неуточненное

Контрольная явка диспансерного наблюдения

Б.С.А 10 мес

Основной диагноз: Умеренная белково-энергетическая недостаточность

Жалоб: нет

Объективные данные: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита недостаточно. Зев чистый. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Носовое дыхание свободное. Лимфоузлы не увеличены. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Рекомендации: режим дня, питание в соответствии с возрастом, ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Осмотр детей (справка в детсад с диагнозом здоров 4 человека)

Первичный осмотр детей (диагноз острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная, 2 человека)

Осмотр и заполнение формы 086-у(3 человека)

20.06.2020

Первичный осмотр П.К.А 16 лет

Жалоб активно не предъявляет.

История заболевания: 18.06.2020 подъем температуры до 38,6, слабость, недомогание. Вызов смп, от госпитализации отказались.

Со слов больного 2 недели назад - укус клеща, извлек самостоятельно, за помощью не обращался, клеща выбросил.

Живет в эндемичном районе. Летом 2019 года лежал в инфекционном отделении с диагнозом клещевой энцефалит.

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный. В зеве умеренная гиперемия. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 86. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Рекомендации: направлен к инфекционисту

Первичный осмотр П.В.А 2 года

Жалобы: течение из носа, кашель

Объективные данные: Температура 37, 6.Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Носовое дыхание затруднено. Слизистая ротоглотки гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Лечение: свечи виферон 150000 по 1 свече 2 раза в день, амбробене 2 раза в день, промывание носа физ раствором, називин по 1 капле 2 раза в день, при повышении температуры парацетомол, полоскание гола ромашкой 3 раза в день, орошение миромистином.

Работа с медицинскими картами

Дата

Содержание работы

Подпись

22.06.2020

Повторный прием Р. Максим 4 года

Жалобы: активно не предъявляет

История заболевания: считает себя больным с 19.06, подъем температуры до 37.5, течение из носа.

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание свободно. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 134. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Основной диагноз: Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Справка в детский сад.

Первичный прием П. Ксюша 5 лет

Жалобы: подъем температуры 20.06 до 38.3, заложенность носа

Объективные данные: Температура 36, 8. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание затруднено. В зеве гиперемия. Миндалины без налета, за небные душки не выходят. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 124. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Лечение: Питание по возврату, обильное питье, проветривание.

Ибупрофен при повышении температуры до 38.5, полоскание горла ромашкой, орошение мирамистином.

Рекомендации: лечебно- охранительный режим

Основной диагноз: Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Первичный прием Р. Маша 7 лет

Жалобы: активно не предъявляет.

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание свободно. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 118. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Рекомендации: АКДС-М разрешена

Диагноз: необходимость иммунизации против дифтерии, столбняка

Первичный прием П. Юра 14 лет оформление документов в санаторий. Справка 079-у

23.06.2020

Патронаж ребенка 12 месяцев

Жалоб нет.

Социальный анамнез: благополучный.

Ребенок находился на естественном вскармливании до 2 мес., затем на искусственном - адаптированной смесью, прикормы введены по возрасту. Проводилась профилактика анемии в течение 3 мес.

по Антропометрия: масса 10200 г (4 коридор) рост 75 см (4 коридор, О. гол. 46 см (3 коридор), О. гр 48 см (4 коридор)

НПР: Аз 12 мес Ас 12 месДо 12 мес. Др 12 мес. Рп 12 мес. Ра 22 мес. Н 10 мес. Бр закрыт, зубов - 6

Резистентность: на 1 году жизни ребенок перенес 3 острых заболевания: ОРВИ, острый ринофарингит, острый бронхит. Привита по плану, реакция Манту отрицательная. Осложнений вакцинации не было.

Объективные данные: поведение без отклонений. Состояние удовлетворительное. На осмотр реагирует положительно. Кожные покровы бледные, чистые, достаточной влажности. В области лба, левого века, затылочной области отмечаются гемангиомы размером 1,5 на 3 см. Подкожная клетчатка развита достаточно. Тургор тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 106 в мин. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 32 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме. Заключение: Физическое развитие - мезосоматическое, гармоничное. НПР - 2 группа, 1 степень темповой задержки. Резистентность хорошая.

Рекомендации: 1. режим 4

2. стол №15

3. ежедневные гигиенические ванны экстракт элеутерококка 1 кап. 2 раза в день.

4. разрешена вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита.

План наблюдения на втором году жизни:

1. осмотр педиатра 1 раз в 3 мес. До 2 лет

2. осмотр невропатолога в 1 г 3 мес., 1 г 6 мес.,1 г 9 мес., 2 года.

3. осмотр окулиста, стоматолога в 2 года.

4. общий анализ крови, общий анализ мочи, соскоб на энтеробиоз в 2 года.

5. НСГ в 1 г 3 мес.

6. вакцинация по календарю.

Патронаж ребенка в 1 месяц

Жалобы активно не предъявляют.

Акушерский диагноз матери: беременность 38-39 нед., срочные роды в переднем виде затылочного предлежания. Анемия легкой степени, первородящая в 30 лет. Состояние ребенка при рождении и в последующие дни удовлетворительное. К груди приложена сразу после рождения, сосет хорошо, не срыгивает, максимальная убыль массы тела 164 г. Выписана с диагнозом: Здоровая новорожденная, родившаяся через естественные родовые пути. Физическое развитие соответствует гестационному возрасту. Группа здоровья - II, группа риска по развитию патологии ЦНС, масса при выписке - 2957 г.

Антропометрия: вес - 3.800 г 4 12 баллов 2 рост - 52 см 3 окр. гол. -35 см 2 окр. груди - 34 см

Заключение: физическое развитие гармоничное, мезосоматический тип.

НПР: Аз сосредотачивает взгляд на неподвижных предметах, следит за движущимся предметом или за родителями.

Ас прислушивается к звукам, голосу взрослого

До свободные движения ручками, лежа на животе, пытается поднимать и удерживать головку

Э комплекс оживления при общении с ребенком

Заключение: психомоторное развитие соответствует возрасту 1 месяц.

Объективные данные: состояние удовлетворительное, положение активное, рефлексы вызываются. Находится на грудном вскармливании, молока у матери достаточно. Большой родничок 1,0 х1,0 см, края плотные, не выбухает. Кожные покровы розовой окраски, чистые. Слизистая зева бледно-розовой окраски, чистая, язык влажный, чистый. Дыхание через нос не затруднено, перкуторно - легочный звук, аускультативно - пуэрильное дыхание с обеих сторон, хорошо проводится по всем полям. Сердечные тоны отчетливые, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, мочеиспускание свободное. Стул кашицеобразного, желтого цвета, регулярный 2-3 раза в сутки. Менингеальных знаков нет.

Заключение: физическое развитие гармоничное, мезосоматический тип; психомоторное развитие соответствует возрасту 1 месяц. Диагноз: Здоровая новорожденная Группа здоровья - II. Рекомендации: - свободный режим вскармливания, объем пищи 1/5 от массы тела, - комплекс упражнений для 1,5 мес., первая группа закаливания: умывание водой 28 С, купание при температуре 37-38 С, воздушные ванны, прогулки на свежем воздухе, - неспецифическая профилактика рахита (водный раствор вит. Дз по 500 МЕ 1 раз в сутки под контролем пробы Сулковича); - диспансерное наблюдение и лечение невролога; - консультации специалистов в декретированные сроки

Патронаж ребенка 6 месяцев

Жалоб нет.

Оценка физического развития:

Рост - 65 см. (4 центильный интервал)

Масса тела - 7600 г. (4 центильный интервал)

Окружность груди - 44,6 см. (4 центильный интервал)

Окружность головы - 43 см. (4 центильный интервал)

Зубная формула 2/0

Заключение. Физическое развитие гармоничное. Мезосоматотип. НПР: 1. Зрительные ориентировочные реакции: видит не только крупные, но и мелкие игрушки. (Аз - 6 мес.) 2. Слуховые ориентировочные реакции: по разному реагирует на свое и чужое имя. (Ас - 6 мес.) 3. Эмоции и социальное поведение: дружелюбен. Эмоциональные реакции на игрушки. (Э - 6 мес.) 4. Движения руки и действия с предметами: свободно берет погремушку, перекладывает из одной руки в другую. (Др - 6 мес.) 5. Движения общие: садится при подтягивании за руки, сидит с минимальной поддержкой, переворачивается на живот, начинает ползать. (До - 6 мес.) 6. Понимание речи: показывает свои части тела. (Рп - 6 мес.) 7. Активная речь: произносит отдельные слоги, выговаривает более 2 звуков. (Ра - 6 мес.) 26 8. Навыки и умения: хорошо ест с ложки, снимает пищу с ложки, пьет из чашки. (Н - 6 мес.)

Заключение. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Оценка адекватности питания. Расчет питания ребенка по фактически съеденной пище. Масса тела, долженствующая - 2450 г. + 4800 г. = 7250 г. Масса тела фактическая - 7600 г. (4 центильный интервал). Со слов матери ребенок получает только грудное молоко 5 раз в день

Объективные данные: общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Настроение спокойное. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности. Видимые слизистые бледнорозовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Тургор тканей удовлетворительный. Дыхание через нос не затруднено, аускультативно проводится по всем отделам легких, везикулярное, частота дыхания 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 130 в минуту. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, эластичная, мягкая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая. Стул регулярный, оформленный.

Диагноз основной. Группа здоровья - (II).

Рекомендации на следующий эпикризный срок. 1. Режим дня № 3 (от 6 до 9 месяцев); 2. Гимнастический комплекс упражнений и массажа № 4 (от 6 до 10 мес.); 3. Закаливание: проветривание комнаты 4-5 раз в день; прогулки на свежем воздухе: зимой при температуре до - 12 градусов, в теплое время года ежедневно по 2-3 раза в день между кормлениями; воздушные ванны. 4. Ввести в рацион питания овощное пюре довести до 200,0 г., растительное масло 1-2 мл. и мясное пюре до 50,0. 5. Научить ребенка повторять за взрослым слоги, которые есть и которых нет в его лепете, учить стоять и ходить с поддержкой.

Патронаж ребенка 12 месяцев

Патронаж ребенка 9 месяцев

24.06.2020

Самостоятельная работа

25.06.2020

Повторный прием Ш. Ярослав 3 года

Жалобы: активно не предъявляет

История заболевания: считает себя больным с 23.06, подъем температуры до 37.3, заложенность носа, боли в горле.

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание затруднено. В зеве гиперемия. Миндалины не выходят за небные дужки. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 134. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Лечение: Питание по возврату, обильное питье, проветривание.

Ибупрофен при повышении температуры до 38.5, полоскание горла ромашкой, орошение мирамистином.

Рекомендации: лечебно- охранительный режим

Основной диагноз: Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Первичный прием Р.Саша 2 года

Жалобы: сухой кашель, заложенность носа

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание затруднено. В зеве чисто. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 134. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Лечение: питание по возрасту, гипоаллергенная диета. Зодак 2 раза в день 5 капель, Насобек, промывание носа физ.раствором.

Основной диагноз: Аллергический ринит.

Первичный прием Д.льяна 6 лет

Жалобы: боль при жевании, отечность десен.

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание свободно. В зеве чисто. Десны гиперемированы отечны. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 122. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Лечение: полоскание ротовой полости ромашкой, Нитрогилденте.

Рекомендации: консультация стоматолога.

Основной диагноз: Синдром прорезывания зубов.

Оформление форм 086у, 025у(4 человека)

26.06.2020

Первичный прием детей перед диагностическими тестами (9 человек)

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание не затруднено. Слизистая ротоглотки розовая, чистая. Миндалины не увеличены, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Рекомендации: разрешены диагностические и сенсибилизационные тесты.

Патронаж семьи, находящейся в соц. опасном положении

Девочка 2 месяцев

Уход за малышом хороший, предметы уходы имеются, в квартире тепло, прибрано.

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. На грудном вскармливании. Мышечный тонус физиологический. Носовое дыхание свободно. В зеве чисто. Миндалины не выходят за небные дужки. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 134. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам, диурез в норме.

Рекомендации: питание грудное свободный режим, ежедневные прогулки, ежедневный туалет, купание, Рекомендации пройти специалистов: невролог, хирург, офтальмолог, стоматолог.

Основной диагноз: рутинное обследование состояние здорового ребенка.

Контрольная явка диспансерного наблюдения Ш.Б.С 11 месяцев

Основной диагноз: Белково-энергетическая недостаточность

Жалобы активно не предъявляет.

Объективные данные: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание свободно. В зеве чисто. Миндалины не выходят за небные дужки. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 35 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 124. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам, диурез в норме.

Рекомендации: режим дня, питание с учетом возраста.

Дата следующей явки: 24.07.2020

Повторный прием девочка 8 месяцев

Жалобы активно не предъявляет

Объективные данные: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледные. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание несколько затруднено. В зеве чисто. Миндалины не выходят за небные дужки. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам, диурез в норме.

Рекомендации: госпитализация в детское отделение с целью дальнейшего лечения.

Основной диагноз: Железодефицитная анемия неуточненная 3 ст.

27.06.2020

Первичный прием М. Денис 10 месяцев

Жалобы: Высыпания на коже(мама дала помидоры), самостоятельно принимали супрастин, сухой кашель.Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы сухие, шелушение, покраснение(эритемы), видимые слизистые оболочки чистые, физиологической окраски; зев гиперемирован, миндалины не увеличены. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 115, дыхание жесткое, сухие хрипы. ЧДД = 28. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.Диагноз: ОРЗ, рецидивирующий обструктивный бронхит. Атопический дерматит, обострение.Назначения: обильное питье, Пульмикорт 250 мг (1 мл) в 1мл NaCl 2 р/д через небулайзер, Супрастин ј *3 р/д, Аквамарис орошение 4р/д

Мальчик Е, 6 лет

Повторный прием после ОРЗ

Жалобы на остаточный кашель.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, физиологической окраски, зев гиперемирован, миндалины не увеличены, покрыты белым налетом. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 95, дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы. ЧДД = 22. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

T тела = 36, 7

Диагноз: ОРЗ.

Назначения: обильное питье, Пульмикорт 1 мл в 1 мл NaCl на ночь 14 дней через небулайзер, Лазолван 1 мл в 1 мл NaCl через небулайзер

Работа с медицинскими картами

Дата

Содержание работы

Подпись участкового врача педиатра

29.06.2020

Прием в поликлинике:

Первичный прием: А.М.Н 3 года11 месяцев

Жалобы: активно не предъявляет

История заболевания: ДДУ не посещает. Девочка не говорит произносит отдельные слоги. Наблюдается у кардиолога с диагнозом: Минимальный стеноз легочной артерии. Данных за легочную гипертензию нет. Последний осмотр в ДОП 05,18г назначен контроль.

История жизни: ребенок от 1 беременности 1 родов. Вес 3500г По Апгар 8/9. Росла и развивалась по возрасту.

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание не затруднено. В зеве чисто. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 96. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Обследование: ОАК, ОАМ, ЭКГ

Рекомендации: плановая консультация кардиолога

Первичный смотр Ч.Ю.О 17 лет

Жалобы: активно не предъявляет

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые Носовое дыхание не затруднено. В зеве чисто. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные.

Обследования: ОАК, ОАМ, кровь на ВИЧ, RW, гепатиты В и С

Направления: ЭКГ в покое и при физнагрузке, рентген придаточных пазух носа

Основной диагноз: обследование в связи с поступленеим в учебные заведения.

Осмотр детей (справки в дет.сад с диагнозом здоров 2 человека)

И.В.А 1год

Жалобы: активно не предъявляют

Объективные данные:

вес 10500кг, рост 73 см, ох.груди 48 см. ох головы 46см,

Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено, реакция на осмотр адекватная. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный. Носовое дыхание свободное. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Рекомендации: Вакцинация корь, краснуха, паротит

Диагноз: необходимость иммунизации против кори краснухи паротита

Обследование детей перед диагностическими и сенсибилизационными тестами (5 человек с диагнозом здоров)

30.06.2020

Прием здорового ребенка

Осмотр ребенка

С.К.А 1мес

Жалобы: выпячивание пупка, беспокойство в течение 5 дней

Объективные данные:

вес 4100кг, рост 52 см, ох.груди 41 см. ох головы 38см

Аз- фиксирует взгляд на неподвижных предметах находясь в любом положении и следит за ними

Ас- вздрагивает при резком звуке

Э-первая улыбка

До- пытается держать голову лежа на животе

Группа здоровья 1

Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено, реакция на осмотр адекватная. На смешанном вскармливании. Двигательная активность достаточная. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита недостаточно. Носовое дыхание несколько свободное. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧДД 32 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 134. В пупочной области грыжевой дефект около 3 см. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Обследование: ОАК, ОАМ

Направление: вакцинация против гепатита В разрешена

Рекомендации: Питание грудное свободный режим, ежедневные прогулки не менее 2 часов. Ежедневный туалет, купание

Лечебно-оздоровительные мероприятия маме: соблюдение режима дня, полноценное питание, достаточный питьевой режим, обработка молочных желез до и после вскармливания. Проведена беседа о преимуществах грудного вскармливания.

Осмотр невролога, ЭХО-КС, УЗИ б/п, УЗИ тазобедренных суставов

Диагноз: Здоров гр здоровья 1 . Необходимость иммунизации против вирусного гепатита

Осмотр ребенка перед вакцинацией

Н.П.А 6 месяцев

Жалобы: активно не предъявляют

Объективные данные:

вес 7600кг, рост 67см, ох.груди 44 см. ох головы 41 см,

большой родничок 1.5-1.5 см, рубчик БЦЖ 3 мм,

Физическое развитие средне-гармоничное

До- поворачивается с живота на спину, ползает.

Др- свободно берет игрушку из разных положений

Ра- произносит слоги ма,ба

Н-снимает пищу губами с ложки при кормлении

Группа здоровья 1

НПР 2 группа

Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный. Носовое дыхание несколько свободное. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧДД 35 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 120. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Заключение: 2 вакцинация пневмококка разрешена

Рекомендации: Питание грудное свободный режим, ежедневные прогулки не менее 2 часов. Ежедневный туалет, купание

Лечебно-оздоровительные мероприятия маме: соблюдение режима дня, полноценное питание, достаточный питьевой режим, обработка молочных желез до и после вскармливания. Проведена беседа о преимуществах грудного вскармливания.

Диагноз: здорова группа здоровья 1. НПР 2 группа, Физическое развитие средне-гармоничное, резистентность хорошая.

Профилактические осмотр здоровых детей (9человек с диагнозом здоров)

Осмотр ребенка

К.С.К 1год 3 мес

Жалобы: активно не предъявляет.

Объективные данные:

вес 9500кг, рост 78 см, ох.груди 48 см. ох головы 45см

Ас- играя различает предметы по величине

До- ходит длительно меня положение, наклоняется приседает

Рп- увеличился запас понимаемых слов

Ра- пользуется лепетом и облегченными словами биби,авав

Н-самостоятельно ест густую пищу ложкой

Группа здоровья 1

Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный. Носовое дыхание свободное. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧДД 30 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 124. Живот мягкий, б/б.Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Рекомендации: Питание грудное свободный режим, ежедневные прогулки не менее 2 часов. Ежедневный туалет, купание

Лечебно-оздоровительные мероприятия маме: соблюдение режима дня, полноценное питание, достаточный питьевой режим, обработка молочных желез до и после вскармливания. Проведена беседа о преимуществах грудного вскармливания.

Диагноз: Здоров гр здоровья 1. НПР 2 группа, Физическое развитие средне-гармоничное, резистентность хорошая.

Осмотр детей (Основной диагноз: обследование в связи с поступленеим в учебные заведения.)

01.07.2020

Самостоятельная работа

02.07.2020

Вызов на дом

М.П.Е 4лет

Жалобы: насморк кашель подъем температуры до 37,8

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Двигательная активность достаточная. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание несколько затруднено. В зеве легкая гиперемия. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жестковатое дыхание, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 80. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

План лечения: Афлубин 7капель 3 раза в день, теплое питье, орошение горла мирамистином, при температуре свыше 38,5 нурофен по 1 чайной ложке 3 раза в день.

Рекомендации: домашний режим

Основной диагноз: Острый бронхит неуточненный

Б.С.А 1 год

Жалобы: сыпь на теле

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено, реакция на осмотр адекватная, девочка улыбается. Двигательная активность достаточная. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, теплые. На коже лба, щек, верхних конечностей- участки гиперемии с шелушением. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита достаточно. Носовое дыхание несколько свободное. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧДД 30 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 124. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

План лечения: Банеоцин присыпка на складки шеи, локтевые сгибы 3 раза в день, ежедневное использование увлажняющего крема, лечебной косметики ( Биодерма, Липикар), антигистаминные препараты фенистил по 5 капель 3раза в день 2 недели, бак-сет-бэби по 1 саше 1 раз в день 14 дней

Рекомндации: гипоаллергенный быт, ежедневный уход за кожей, одежда из б тканей, льна, ежедневное купание без мыла и трав. Для ухода за кожей не использовать средства содержащие отдушки. Для стирки использовать жидкие, а не порошковые моющие средства. Обеспечить оптимальный температурный режим 18-20градусов.

Диагноз: Атопический дерматит, младенческая эритематозная форма, неуточненная.

М.П.Е 4лет

Жалобы: насморк кашель подъем температуры до 38,3

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Носовое дыхание несколько затруднено. В зеве легкая гиперемия. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жестковатое дыхание, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 80. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

План лечения: Орвирем по 10 мл 1 раз в день, в нос сиалррино по 1 капле 3 раза в день, лазолван по 1 мл 2 раза в день, орошение зева мирамистином, полоскание ромашкой, при температуре выше 38,5 нурофен по 1 чайной ложке.

Рекомендации: домашний режим

Основной диагноз: Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.

К.А.Н 14 лет

Жалобы: периодический сухой кашель, затрудненное дыхание, одышка, кашель при физической нагрузке, контакте с пылью, с эффектом от беродуала.

История жизни: в анамнезе - бытовая сенсибилизация, проявляется приступами бронхоспазма, наблюдаются аллергологом, получила курс АСИТ, улучшение. Часто болеющая.

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. В зеве чисто. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

План лечения: Ингаляции с беродуалом 15 каель + 2 мл физр.р 2 дня,затем 1раз в день 3 дн , затем отменить , через 15 минут с будесонидм по 500 мкг 2 раза в день 5 дней затем базисная терапия сальметерол 25мкг по 1 дозе 2 раза в день. При БОС ингаляции с беродуалом, сальбутомолом. Курсы антигистаминных препаратов на 1-2 месяца.

Рекомендации: гипоаллергенный быт, подготовительная группапо физкультуре, пикфлоуметрия ежедневно с ведением дневника.

Основной диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, впервые установленная, ремиссия, ДН 0

Т.С.В 10 лет

Жалобы: нет, потеря сознания 25,06

История заболевания: Считает себя больной с 25,06 когда впервые произошла кратковременная потеря сознания. Вся обмякает, судорог нет, пены изо рта нет. О случившемся ничего не помнит.

Объективные данные: Темпертура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Рекомендации: консультация невролога с целью уточнения диагноза и лечения

Основной диагноз: Обморочные состояния неуточненные

03.07.2020

М.Л.А 2 лет

Жалобы: насморк кашель подъем температуры до 38,3

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Носовое дыхание несколько затруднено. В зеве легкая гиперемия. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жестковатое дыхание, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 80. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

План лечения: Орвирем по 10 мл 1 раз в день, в нос сиалррино по 1 капле 3 раза в день, лазолван по 1 мл 2 раза в день, орошение зева мирамистином, полоскание ромашкой, при температуре выше 38,5 нурофен по 1 чайной ложке.

Рекомендации: домашний режим

Основной диагноз: Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.

Осмотр и заполнение формы 086-у (3 человека)

Б.Г.А 1год

Жалобы: сыпь на теле. Со слов мамы ел йогурт.

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Кожные покровы физиологической окраски, на коже мелкая единичная розовая сыпь, умеренной влажности, теплые. Носовое дыхание не затруднено. В зеве чисто. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

План лечения: Гипоаллергенный быт, супрастин по ј 2 раза в день.

Основной диагноз: Дерматит, вызванный съеденной пищей.

Т.В.И 1год

Жалобы: насморк кашель подъем температуры до 37,3

Истрия заболевания: дома у брата ОРВИ

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Носовое дыхание несколько затруднено. В зеве легкая гиперемия. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

План лечения: Орвирем по 10 мл 1 раз в день, в нос сиалррино по 1 капле 3 раза в день, лазолван по 1 мл 2 раза в день, орошение зева мирамистином, полоскание ромашкой, при температуре выше 38,5 нурофен по 1 чайной ложке.

Рекомендации: домашний режим, обильное питье

Основной диагноз: Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.

Ш.А.К 3мес

Жалобы: активно не предъявляет.

Объективные данные:

вес 5200кг, рост 57 см, ох.груди 38 см. ох головы 37см

Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный. Носовое дыхание свободное. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧДД 30 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 137. Живот мягкий, б/б.Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Диагноз: здорова, рутинное обследование состояние здорового ребенка.

Осмотр детей после диаскина теста

Т.В.И 10 месяцев

Жалобы: активно не предъявляют

Объективные данные:

вес 8500кг.

Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено, реакция на осмотр адекватная. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный. Носовое дыхание свободное. В зеве спокойно. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Рекомендации: Вакцинация 2 против пневмококковой инфекции разрешена

Диагноз: необходимость иммунизации против пневмококковой инфекции

04.07.2020

Первичный осмотр К.Е.В 5лет

Жалобы: насморк кашель высыпание вокруг рта

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Кожные покровы физиологической окраски, на коже лица красные папулезные высыпания с шелушением, умеренной влажности, теплые. Носовое дыхание несколько затруднено. В зеве легкая гиперемия. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

План лечения: Анаферон капли первые сутки по 10 капель каждые 30минут. Со 2х суток по5 сутки по 10 капель 3 раза в день. Туалет носа. Отривин в нос. орошение зева мирамистином, полоскание ромашкой, при температуре выше 38,5 нурофен по 1 чайной ложке.Амбробене 1.5 мл 2 раза в день.

Рекомендации: консультация дерматолога

Основной диагноз: Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.

П.В.А 3 года

Жалобы: течение из носа, кашель

Объективные данные: Температура 37, 6.Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Носовое дыхание затруднено. Слизистая ротоглотки гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. ЧД 30, ЧСС 105.

Лечение: свечи виферон по 1 свече 2 раза в день, промывание носа физ раствором, називин по 1 капле 2 раза в день, при повышении температуры парацетомол, полоскание гола ромашкой 3 раза в день, орошение миромистином.

Диагноз: Другие острые инфекции верхних дыхательных путей.

Работа с медицинскими картами

С.Л.А 9 месяцев

Жалобы: подъем температуры до 38

Объективные данные: Температура 36, 6.Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые. Тургор тканей удовлетворительный ПЖК развита недостаточно. Носовое дыхание затруднено. Слизистая ротоглотки розовая, чистая. Десны отечны, воспалены. Миндалины не увеличены, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.